Рекомендации по лечению ибс



Рабочая группа Европейского общества кардиологов
(сопредседатели – G. Montalescot, U. Sechtem)

Основные клинико-патогенетические характеристики хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) представлены в таблице 1.Рекомендации по лечению ибсДля определения генеза боли в грудной клетке необходимо провести клинический анализ следующих ее характеристик, которые нужно выяснить при сборе жалоб.Рекомендации по лечению ибсВ зависимости от количества диагностически значимых характеристик боль в грудной клетке классифицируют следующим образом (табл. 2).Рекомендации по лечению ибсТяжесть стенокардии напряжения по-прежнему следует определять, пользуясь классификацией Канадского сердечно-сосудистого общества (табл. 3).
Рекомендации по лечению ибс

Лабораторное обследование больных с хронической ИБС для определения тактики лекарственной терапии

1. При подозрении на возможность острого коронарного синдрома/дестабилизации клинического течения ХИБС для исключения некроза миокарда рекомендуется повторное определение уровня тропонина (желательно с использованием высоко- или ультрачувствительных методик) (I, A).
2. Всем больным рекомендуется проводить развернутый анализ крови, включающий определение уровня гемоглобина и количества лейкоцитов (I, B).
3. У больных с вероятной или установленной ХИБС для распознавания потенциально возможного сахарного диабета (СД) 2-го типа рекомендуется вначале определять уровень гликозилированного гемоглобина и глюкозы крови натощак. Если результаты этих исследований диагностически неопределенны, рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (I, B).
4. Всем больным рекомендуется определять уровень сывороточного креатинина и оценивать функцию почек (клиренс креатинина) (I, B).
5. Всем больным рекомендуется определять уровень липидов крови (в том числе холестерина липопротеинов низкой плотности) натощак (I, C).
6.
ем пациентам с верифицированным диагнозом ХИБС рекомендуется 1 раз в год проводить повторную оценку метаболизма глюкозы и определение в крови уровней липидов и креатинина (I, C).
7. Если возникает подозрение на заболевание щитовидной железы, рекомендуется оценить ее функцию (I, C).
8. Рекомендуется провести лабораторную оценку функции печени вскоре после начала приема статинов (I, C).
9. Определение уровня креатинкиназы рекомендуется проводить у пациентов, при- нимающих статины и при этом предъявляющих жалобы, которые могут указывать на развитие миопатии (I, C).
10. При подозрении на сердечную недостаточность следует рассмотреть необходимость определения в крови уровня мозгового натрийуретического пептида/ N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (IIa, C).

Инструментальные методы диагностики при стартовом обследовании пациентов с ХИБС

1. Электрокардиограмму (ЭКГ) в покое рекомендуется регистрировать всем больным с клиническими проявлениями ХИБС (I, C).
2. ЭКГ в покое рекомендуется регистрировать всем больным во время или непосредственно после приступа боли в грудной клетке, которая может быть проявлением дестабилизации клинического течения ХИБС (I, C).
3. Амбулаторное мониторирование ЭКГ рекомендуется проводить пациентам с ХИБС, у которых подозревают сердечную аритмию (I, C).
4. При подозрении на вазоспастическую стенокардию следует рассмотреть необходимость амбулаторного мониторирования ЭКГ (IIa, C).
5.
ансторакальную эхокардиографию в покое рекомендуется проводить всем больным для исключения прочих причин стенокардии; обнаружения локальной дискинезии стенки левого желудочка (ЛЖ) как признака ИБС; определения фракции выброса (ФВ) ЛЖ для стратификации риска; оценки диастолической функции ЛЖ (I, B).
6. Ультразвуковое исследование сонных артерий, выполненное специалистом, обладающим должной подготовкой, может быть рекомендовано для выявления утолщения комплекса «интима–медиа» и/или фиброатеромы у больных с подозрением на ХИБС, но без предшествующей верификации атеросклеротического поражения сосудов (IIa, C).
7. Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с атипичной клиникой либо подозрением на заболевание легких (I, B).
8. Целесообразность проведения рентгенографии органов грудной клетки может быть рассмотрена у больных с подозрением на сердечную недостаточность (IIa, C).

Нагрузочное ЭКГ-тестирование, проводимое для определения исходной тяжести стенокардии либо причины жалоб больного

1. Нагрузочное ЭКГ-тестирование рекомендуется как стартовый метод диагностики ХИБС у пациентов, не получающих антиишемической терапии, но имеющих клинику стенокардии и промежуточную претестовую вероятность (ПТВ) ХИБС (15–65%), при условии, что данные больные толерантны к физической нагрузке, а изменения, регистрируемые на ЭКГ в покое, не будут препятствовать верной трактовке полученных результатов (I, B).
2.
грузочное тестирование с использованием в начале диагностического процесса визуализирующих методов рекомендуется в том случае, если эти методы доступны и их проводит специалист, обладающий должной подготовкой (I, B).
3. Целесообразность проведения нагрузочного ЭКГ-тестирования может быть рассмотрена у больных, принимающих терапию, для оценки симптоматической и антиишемической эффективности последней (IIa, C).
4. Не рекомендуется проведение нагрузочного ЭКГ-тестирования с диагностической целью, если на ЭКГ в покое регистрируется депрессия сегмента ST ≥0,1 мВ или пациент принимает дигиталис (III, C).

Величины ПТВ у пациентов различных возрастных групп приведены в таблице 4.Рекомендации по лечению ибсВизуализирующие методы, комбинируемые с физической нагрузкой или введением фармакологических средств

1. Нагрузочное тестирование с использованием визуализации как стартового метода диагностики ХИБС рекомендуется пациентам с ПТВ 66–85% или при ФВ ЛЖ <50% (если отсутствует типичная стенокардия) (I, B).
2. Нагрузочное тестирование с визуализирующим методом рекомендуется проводить у тех пациентов, у которых изменения, регистрируемые на ЭКГ в покое, будут препятствовать верной трактовке результатов, полученных при нагрузочном ЭКГ-тестировании (I, B).
3.
сты с физической нагрузкой предпочтительнее тестов с введением фармакологических средств (I, C).
4. Целесообразность нагрузочного тестирования с визуализирующим методом рекомендуется рассматривать у пациентов с манифестной ХИБС, которым выполнена первичная реваскуляризация миокарда (чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование) (IIa, B).
5. Целесообразность нагрузочного тестирования с визуализирующим методом для оценки функционального статуса рекомендуется рассматривать у пациентов с промежуточной степенью повреждения сосудов по данным коронарографии (IIa, B).

Визуализация коронарных артерий с помощью компьютерной томографии для диагностики ХИБС

1. Если ПТВ ХИБС находится в пределах нижней границы промежуточного уровня, можно ожидать, что качество визуализации коронарных артерий окажется высоким. У таких пациентов визуализация коронарных артерий с помощью компьютерной томографии (КТ) рекомендуется рассматривать как альтернативу нагрузочному тестированию с визуализирующим методом (IIa, C).
2. Целесообразность проведения КТ-коронарографии рекомендуется рассматривать при сомнительных результатах нагрузочного ЭКГ- или визуализирующего тестирования в случаях, когда ПТВ ХИБС находится в пределах нижней границы промежуточного уровня (IIa, C).
3. Целесообразность проведения КТ-коронарографии рекомендуется рассматривать у пациентов с противопоказаниями к нагрузочному тестированию, когда ПТВ ХИБС находится в пределах нижней границы промежуточного уровня, вследствие чего ожидается диагностически приемлемое качество результатов КТ-коронарографии.
этом случае КТ-коронарография позволит избежать выполнения инвазивной коронарографии (IIa, C).
4. Для выявления стеноза коронарных артерий не рекомендуется проводить КТ-диагностику их кальцификации (III, C).
5. КТ-коронарографию не рекомендуется проводить у больных, которым была выполнена первичная реваскуляризация миокарда (III, C).
6. КТ-коронарографию не рекомендуется проводить как скрининговый тест при отсутствии симптомов, указывающих на возможность поражения коронарных артерий (III, C).

Операционные характеристики инструментальных методов, используемых для диагностики ХИБС, представлены в таблице 5.Рекомендации по лечению ибсПринципы обследования больных с подозрением на ХИБС представлены на рисунках 1 и 2.Рекомендации по лечению ибс Рекомендации по лечению ибс

Стратификация риска сердечно-сосудистых событий у больных ХИБС

1. Эхокардиография, проводимая в покое, рекомендуется для оценки функции ЛЖ у всех больных с подозрением на ХИБС (I, C).
2.
ратификацию риска рекомендуется проводить, основываясь на результатах клинической оценки и нагрузочного тестирования, которое проводили на этапе диагностики ХИБС (I, B).
3. Нагрузочные тесты с визуализирующими методами рекомендуется выполнять при сомнительных результатах нагрузочного ЭКГ-тестирования (I, B).
4. Стратификацию риска, основанную на результатах нагрузочного ЭКГ-тестирования (если пациент в состоянии выполнить физическую нагрузку, а изменения на ЭКГ в покое не помешают верной трактовке данных) или, лучше, нагрузочных тестов с использованием визуализирующих методов (если они доступны и их осуществляет специалист, обладающий должной подготовкой), рекомендуется проводить при значительном изменении симптоматики ХИБС (I, B).
5. Нагрузочное тестирование с применением визуализирующих методов рекомендуется для стратификации риска у пациентов с установленным диагнозом ХИБС и усугубляющейся клинической симптоматикой, если информация о локализации и степени ишемии может повлиять на выбор лечебной тактики (I, B).
6. Целесообразность проведения нагрузочного теста (эхокардиографии либо однофотонной эмиссионной КТ) с введением фармакологического препарата может быть рассмотрена у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса (IIa, B).
7. Проведение инвазивной коронарографии (с определением в случае необходимости фракционного резерва кровотока – ФРК) рекомендуется для стратификации риска у пациентов со стабильной стенокардией напряжения III функционального класса либо у больных, клинический профиль которых свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых событий, особенно если на фоне лекарственной терапии отсутствует адекватная динамика клинических симптомов (I, C).
8.
оведение инвазивной коронарографии (с определением в случае необходимости ФРК) рекомендуется пациентам, у которых на фоне лекарственной терапии симптоматика слабо выражена либо отсутствует и при этом неинвазивная стратификация риска указывает на высокую вероятность возникновения сердечно-сосудистых событий, а реваскуляризация миокарда, возможно, улучшит прогноз (I, C).
9. Целесообразность проведения инвазивной коронарографии (с определением в случае необходимости ФРК) может быть рассмотрена для стратификации риска у больных с сомнительными либо противоречивыми результатами неинвазивного обследования (IIa, C).
10. Если для стратификации риска проводится КТ-коронарография, следует учитывать возможность завышенной оценки тяжести стеноза в участках артерии с выраженной кальцификацией, особенно у больных с высокой промежуточной ПТВ. Перед тем как направить пациента со слабовыраженной симптоматикой либо ее отсутствием на инвазивную коронарографию, может понадобиться дополнительное проведение нагрузочного тестирования с использованием визуализирующего метода (IIa, C).

Принципы стратификации кардиоваскулярного риска у пациентов с ХИБС при- ведены в таблице 6.
Рекомендации по лечению ибс

Диагностика ХИБС у бессимптомных пациентов из группы риска

1. У бессимптомных взрослых лиц с артериальной гипертензией (АГ) либо СД для определения сердечно-сосудистого риска целесообразно рассмотреть необходимость регистрации ЭКГ в покое (IIa, C).
2. У бессимптомных взрослых лиц с умеренным риском (по шкале SCORE) для оценки сердечно-сосудистого риска целесообразно рассмотреть необходимость ультразвукового определения толщины комплекса «интима – медиа» (поиск атеросклеротических бляшек), лодыжечно-плечевого индекса или кальцификации коронарных артерий (с помощью КТ) (IIa, B).
3. У бессимптомных взрослых лиц в возрасте ≥40 лет, страдающих СД, для оценки сердечно-сосудистого риска целесообразно рассмотреть необходимость КТ-скрининга кальцификации коронарных артерий (IIb, B).
4. У бессимптомных взрослых лиц без АГ и СД целесообразно рассмотреть необходимость регистрации ЭКГ в покое (IIb, C).
5. У бессимптомных взрослых лиц со средним риском по шкале SCORE (в т. ч. у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, которым рекомендована программа лечебной физкультуры) для оценки сердечно-сосудистого риска (особенно при необходимости определения толерантности к физической нагрузке) можно выполнить нагрузочное ЭКГ-тестирование (IIb, В).
6. У бессимптомных взрослых лиц с СД или отягощенным по ИБС семейным анамнезом либо с высоким по данным предыдущего обследования риском ИБС (коронарный кальций-скоринг ≥400) для углубленной оценки сердечно-сосудистого риска возможно использование нагрузочного тестирования с визуализацией (перфузионные методики, стресс-эхокардиография, МРТ сердца) (IIb, C).
7.
взрослых бессимптомных лиц, имеющих при оценке по шкале SCORE низкий или промежуточный риск, для уточнения профиля сердечно-сосудистого риска нагрузочное тестирование с визуализацией не показано (III, C).

Повторное обследование больных ХИБС

1. Повторные осмотры рекомендуется проводить каждые 4–6 мес в первый год терапии, назначенной в связи с ХИБС. Осмотр должен выполнять врач общей практики, который в диагностически неопределенных случаях может направить пациента на консультацию к кардиологу. Во время осмотра необходимо тщательно собрать анамнез и назначить биохимическое обследование, объем которого определяется конкретной клинической ситуацией (I, C).
2. Рекомендуется ежегодная регистрация ЭКГ в покое. Дополнительно ЭКГ рекомендовано регистрировать при отрицательной динамике стенокардии, появлении симптомов, позволяющих заподозрить возможность сердечных аритмий, либо при таких изменениях в лекарственной терапии, которые могут привести к нарушениям внутрисердечной проводимости (I, C).
3. Нагрузочное ЭКГ-тестирование либо визуализирующие методики с нагрузкой рекомендуется проводить при рецидивировании симптоматики или появлении новых симптомов, требующих исключения дестабилизации ХИБС (I, C).
4. Целесообразность проведения повторной оценки прогноза с использованием нагрузочного тестирования следует рассматривать у бессимптомных лиц по истечении «гарантийного периода» – времени, на протяжении которого результаты предыдущего тестирования сохраняют свою валидность (IIb, C).
5. При отсутствии отрицательной клинической динамики необходимость повторного проведения нагрузочного ЭКГ-тестирования следует рассматривать не раньше чем через 2 года после предыдущего обследования (IIb, C).

Обследование пациентов с подозрением на микрососудистую стенокардию

1. Целесообразность эхокардиографии с физической нагрузкой или введением добутамина следует рассматривать в том случае, если необходимо установить, сопровождаются ли стенокардия и изменения сегмента ST региональной дискинезией стенки ЛЖ (IIa, C).
2. Трансторакальную допплерографию передней нисходящей артерии с измерением коронарного кровотока в диастолу на фоне внутривенного введения аденозина и в покое допустимо рассматривать как метод неинвазивной оценки резерва коронарного кровотока (IIb, C).
3. Во время коронарографии у лиц с визуально нормальными артериями допустимо рассмотреть целесообразность внутрикоронарного введения ацетилхолина и аденозина с последующей допплерографической оценкой эндотелий-зависимого и эндотелийнезависимого коронарного резерва, а также для провокации микроваскулярного/ эпикардиального вазоспазма (IIb, C).
4. Целесообразность интракоронарного провокационного тестирования следует рассматривать для идентификации спазма коронарных артерий у пациентов с ангиографической картиной неизмененных артерий либо артерий с необструктивным поражением, а также для определения топики и характера клинически манифестного коронароспазма (IIa, C).

Лекарственная терапия ХИБС

Общие вопросы

1. Оптимальная лекарственная терапия должна предусматривать назначение ≥1 антиишемического препарата и средств, предупреждающих развитие сердечно-сосудистых событий (I, C).
2. Рекомендуется информировать пациента о сущности его заболевания, факторах риска и принципиальных вопросах лечения (I, C).
3. Вскоре после начала лечения рекомендуется оценить приверженность к нему пациента (I, C).

Купирование стенокардии/ишемии

1. Рекомендуется назначение нитратов короткого действия (I, B).
2. В качестве препаратов выбора, контролирующих частоту сердечного ритма и предупреждающих появление симптомов, показаны бета-адреноблокаторы и/или антагонисты кальция (I, A).
3. Препаратами второго ряда, рекомендуемыми для дополнительного приема, являются длительно действующие органические нитраты, ивабрадин, никорандил и ранолазин. Выбор конкретного средства определяется частотой сердечного ритма, уровнем АД и переносимостью препарата (IІa, B).
4. Может быть рассмотрена целесообразность назначения триметазидина как препарата второго ряда (IIb, B).
5. У некоторых пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями и непереносимостью отдельных медикаментов в качестве средств выбора могут выступать препараты второго ряда (I, С).
6. У бессимптомных пациентов, имеющих обширную зону ишемии (>10%), следует рассмотреть целесообразность назначения бета-адреноблокаторов (IIa, C).
7. У пациентов с вазоспастической стенокардией следует рассмотреть целесообразность назначения антагонистов кальция и органических нитратов, тогда как приема бета-адреноблокаторов необходимо избегать (IIa, В).

Вторичная профилактика

1. Всем пациентам с ХИБС рекомендуется ежедневный прием низких доз аспирина (I, A).
2. При непереносимости аспирина в качестве альтернативного препарата показан клопидогрель (I, В).
3. Всем пациентам с ХИБС рекомендуется прием статина (I, A).
4. При наличии ряда сопутствующих заболеваний (например, сердечной недостаточности, АГ и СД) рекомендуется прием ингибиторов АПФ либо блокаторов рецепторов ангиотензина II (I, A).

Лечение больных с микроваскулярной стенокардией

1. Всем пациентам в целях вторичной профилактики рекомендуется прием медикаментозной терапии, в т. ч. аспирина и статина (I, В).
2. В качестве препаратов выбора рекомендуются бета-адреноблокаторы (I, В).
3. Прием антагонистов кальция рекомендован в том случае, если бета-адреноблокаторы не оказывают адекватного симптоматического эффекта либо отмечается его непереносимость (I, В).
4. Целесообразность приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или никорандила может быть рассмотрена у больных с симптомами, рефрактерными к терапии (IIb, B).
5. Целесообразность приема ксантиновых производных или назначения немедикаментозных методов терапии (например, нейростимуляции) может быть рассмотрена у больных с симптомами, которые рефрактерны к препаратам, указанным выше (IIb, B).

Реваскуляризация миокарда у больных ХИБС

Стентирование и связанный с ним прием антиагрегантов

1. Пациентам с ХИБС, которым проводят стентирование, рекомендуется устанавливать покрытые стенты, если отсутствуют противопоказания к длительному приему двойной антиагрегантной терапии (I, A).
2. При плановом стентировании рекомендован прием аспирина (I, В) и клопидогреля (I, A).
3. Следует рассмотреть целесообразность назначения прасугреля или тикагрелора у пациентов с тромбозом стента, развившегося на фоне приема клопидогреля, но без отмены последнего (IIa, С).
4. Целесообразность оценки тромбоцитарной функции либо проведения генетического анализа, если это обследование способно повлиять на тактику лечения, может быть рассмотрена в специфических популяциях больных, в т. ч. из группы риска (тромбоз стента в анамнезе, проблемы с комплаенсом, подозрение на резистентность, высокий риск кровотечений) (IIa, С).
5. Целесообразность назначения прасугреля или тикагрелора может быть рассмотрена в специфических случаях планового стентирования, сопряженного с высоким риском (стентирование основного ствола левой коронарной артерии, высокий риск тромбоза стента, СД) (IIb, С).
6. Если характер анатомического поражения коронарных артерий не известен, до проведения стентирования принимать клопидогрель не рекомендуется (III, A).
7. Ни до, ни после проведения планового стентирования не рекомендуется выполнять рутинную оценку тромбоцитарной функции для того, чтобы выбрать оптимальную тактику назначения клопидогреля или аспирина (III, A).
8. Не рекомендуется назначать прасугрель и тикагрелор при проведении планового стентирования низкого риска (III, C).

Определение ФРК, проведение внутрисосудистой сонографии и оптической когерентной томографии

1. ФРК рекомендуется определять для выявления гемодинамически значимого повреждения коронарных артерий в случаях, когда доказать наличие ишемии не представляется возможным (I, A).
2. Проведение реваскуляризации миокарда при ФРК <0,80 рекомендовано пациентам с приступами стенокардии либо положительными результатами нагрузочного тестирования (I, B).
3. Целесообразность проведения внутрисосудистой сонографии либо оптической когерентной томографии может быть рассмотрена для того, чтобы оценить характер поражения коронарных артерий (IIb, В) или улучшить дислокацию стента (IIb, В).
4. Не рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда тем пациентам со стенозом промежуточной степени (по данным ангиографии), у которых отсутствует ишемия миокарда, а ФРК ≥0,80 (III, B).

Показания к проведению реваскуляризации миокарда на фоне оптимальной лекарственной терапии

1. Стеноз основного ствола левой коронарной артерии составляет >50% его диаметра при верифицированной ишемии или ФРК <0,80 (для ангиографически подтвержденного стеноза, равного 50–90% диаметра артерии), – улучшение прогноза (I, A), симптоматическое улучшение (I, A).
2. Стеноз любого проксимального участка передней нисходящей артерии составляет >50% ее диаметра – улучшение прогноза (I, A), симптоматическое улучшение (I, A).
3. Поражение 2–3 артерий на фоне систолической дисфункции ЛЖ/сердечной недостаточности – улучшение прогноза (I, В), симптоматическое улучшение (IIa, В).
4. Стеноз единственного нестентированного сосуда составляет >50% его диаметра при верифицированной ишемии или ФРК <0,80 (для ангиографически подтвержденного стеноза, равного 50–90% диаметра), – улучшение прогноза (I, С), симптоматическое улучшение (I, A).
5. Наличие верифицированной обширной зоны ишемии по данным неинвазивных методов исследования – однофотонной эмиссионной КТ, МРТ, стресс-эхокардиографии (>10% площади ЛЖ) – улучшение прогноза (I, В), симптоматическое улучшение (I, В).
6. Любой гемодинамически значимый стеноз, который сопровождается симптомами, ухудшающими функциональный статус либо резистентными к лекарственной терапии, – улучшение прогноза (неизвестно), симптоматическое улучшение (I, A).
7. Одышка/сердечная недостаточность при наличии стеноза >50% и ишемии площадью >10% по данным неинвазивных методов исследования – однофотонной эмиссионной КТ, МРТ, стресс-эхокардиографии (>10% площади ЛЖ) – улучшение прогноза (IIb, В), симптоматическое улучшение (IIa, В).
8. Вмешательство не рекомендуется, если отсутствует симптоматика, ухудшающая функциональный статус, у пациентов с интактными основным стволом левой коронарной артерии, проксимальным отделом передней нисходящей артерии, единственной нестентированной артерии либо при наличии поражения артерии, которое вызывает ишемию <10% площади миокарда или обусловливает ФРК ≥0,80, – улучшение прогноза (III, A), симптоматическое улучшение (III, C).

Ведение пациентов после реваскуляризации миокарда

Общие рекомендации

1. Всем пациентам, перенесшим реваскуляризацию миокарда, рекомендуется проводить вторичную профилактику. Этим больным необходимы повторные врачебные осмотры (I, A). 2. Перед выпиской рекомендуется информировать пациента о том, как следует возвращаться к работе и восстанавливать предшествующую физическую активность. Больному нужно советовать незамедлительно обращаться за медицинской помощью в случае появления соответствующей симптоматики (I, C).

Антиагрегантная терапия

1. Рекомендуется неопределенно долгий прием антиагрегантов в качестве монотерапии, обычно аспирина (I, A).
2. Двойная антиагрегантная терапия показана на протяжении ≥1 мес пациентам, которым был установлен непокрытый металлический стент (I, A).
3. Двойная антиагрегантная терапия показана на протяжении 6–12 мес пациентам, которым был установлен покрытый стент второго поколения (I, В).
4. Двойную антиагрегантную терапию допустимо назначать на протяжении >1 года пациентам с низким риском кровотечения и высоким ишемическим риском (тромбоз стента, повторный острый коронарный синдром на фоне приема двойной антиагрегантной терапии, постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия) (IIb, B).
5. Двойную антиагрегантную терапию допустимо назначать на протяжении 1–3 мес пациентам с высоким риском кровотечений либо больным, которые нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве или приеме антикоагулянтов (IIb, C).

Применение визуализирующих методов

1. Симптомным больным предпочтительнее назначать не нагрузочное ЭКГ-тестирование, а стресс-тесты с визуализацией (стресс-эхокардиографию, МРТ, перфузионную сцинтиграфию миокарда) (I, C).
2. Больным с низкой вероятностью выявления ишемии посредством стресс-тестов с визуализацией (<5% площади миокарда) рекомендуется назначение лекарственной терапии (I, C).
3. Больным с высокой вероятностью выявления ишемии посредством стресс-тестов с визуализацией (>10% площади миокарда) рекомендуется проведение коронарографии (I, C).
4. Целесообразность позднего (через 6 мес после реваскуляризации миокарда) проведения нагрузочного тестирования с визуализацией может быть рассмотрена для того, чтобы выявить пациентов со стенозом стентированной артерии либо окклюзией шунта независимо от наличия симптоматики (IIb, C). Раннее проведение стресс-тестирования показано пациентам, профессиональная деятельность которых сопряжена с высоким риском (авиапилотам, водителям, водолазам), профессиональным спортсменам, а также лицам, образ жизни которых обусловливает высокое потребление кислорода.
5. После чрескожного коронарного вмешательства высокого риска (например, на основном стволе левой коронарной артерии) независимо от характера симптоматики может быть рассмотрена целесообразность контрольного проведения поздней (через 3–12 мес) ангиографии (IIb, C).
6. Не рекомендуется регулярное проведение контрольной ангиографии в ранние либо поздние сроки после чрескожного коронарного вмешательства (III, C).

Лечение рефрактерной стенокардии

1. Если приступы стенокардии, рефрактерные к оптимальной лекарственной терапии и реваскуляризации миокарда, снижают работоспособность, следует рассмотреть целесообразность усиленной наружной контрпульсации (IIa, B).
2. Целесообразность чрескожной электрической нейростимуляции можно рассмотреть для симптоматического облегчения у пациентов со снижающими работоспособность приступами стенокардии, рефрактерными к оптимальной лекарственной терапии и реваскуляризации миокарда (IIb, C).
3. Целесообразность спинномозговой стимуляции можно рассмотреть для симптоматического облегчения и улучшения качества жизни у пациентов со снижающими работоспособность приступами стенокардии, рефрактерными к оптимальной лекарственной терапии и реваскуляризации миокарда (IIb, C).
4. Трансмиокардиальная реваскуляризация не показана пациентам со снижающими работоспособность приступами стенокардии, рефрактерными к оптимальной лекарственной терапии и реваскуляризации миокарда (III, A).

Перевод с англ. Глеба Данина

«Здоровье Украины», тематический номер, ноябрь, декабрь 2013

Источник: health-kz.com

3. Диагностические критерии, определяющие необходимость реваскуляризации миокарда

Визуализирующие методики имеют решающее значение при выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда.

3.1. Неинвазивные диагностические методы обследования.

3.1.1. Оценка ишемии миокарда.

Пациенты, имеющие коронарную патологию и являющиеся кандидатами на реваскуляризацию миокарда, должны быть предварительно обследованы с использованием неинвазивных методов. В обязательном порядке необходимо определить выраженность ишемии и степень жизнеспособного миокарда ЛЖ у па­циентов с регионарными нарушениями его движения или уменьшенной ФВЛЖ. Функциональные пробы могут иметь решающее значение для оценки выраженности ишемии у пациентов со стабильной стенокардией для решения вопроса о целесообразности проведения инвазивных обследований. Учитывая, что ЭКГ-обследование имеет низкую чувствительность для клинической оценки пациентов с приступами стенокардии и при ОКС, в качестве теста первой линии рекомендуется применение неинвазивных визуализирующих методик: компью­терная томография (КТ) в коронарном режиме, а также КТ-обсле­дование и определение функционального перфузионного резерва. Определение большой площади ишемии миокарда с помощью функциональной визуализации позволяет выявить пациентов с плохим прогнозом и тех, кому реваскуляризация миокарда обязательна. В то же время на сегодня, несмотря на кажущуюся информативность этой методики, данных о ее клиническом значении для определения нарушения тканевой перфузии, обусловленной нарушением коронарного кровотока, недостаточно, что не дает права на ее широкое применение.

3.1.2. Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью и коронарной патологией.

Пациенты, у которых имеется регионарное нарушение движения стенки миокарда ЛЖ или глобальные нарушения его сократительной функции при сердечной недостаточности на фоне нарушения коронарной перфузии, могут иметь так называемый оглушенный, или спящий миокард. Проведение провокационных проб в этой ситуации может иметь наибольшее значение для выявления таких участков, определения их связи с нарушением коронарного кровотока и ожидаемой пользы от предстоящей реваскуляризации. Рекомендации использования провокационных неинвазивных тестов приведены в табл. 2.

3.2. Инвазивные методики определения патологии коронарного кровотока.

3.2.1. Градиент давления при фракционном измерении резервного коронарного кровотока.

Определение нарушения фракционного коронарного резерва (ФКР) у пациентов с промежуточной степенью стеноза коронарной артерии (40–90%), в том числе ствола ЛКА либо многососудистого поражения, при отсутствии выявленной ишемии миокарда по данным неинвазивного обследования является общепринятой методикой. С учетом того, что ФКР ≤0,80 хорошо коррелирует с величиной значимого стенотического сужения, это объективизирует показания к реваскуляризации. При определении показаний к реваскуляризации у пациентов со стволовыми поражениями необходимо учитывать также степень ФКР в огибающей и дистальной части передней нисходящей ветви коронарной артерии. Состояние тканевой КТ-перфузии и/или ФКР можно адекватно использовать для прогнозирования количества шунтов при реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением.

Определение ФКР также необходимо при многососудистом поражении у пациентов, которым планируется ПКВ. Его пороговое значение также составляет величину ≤0,80 и является показанием для вмешательства в выбранной зоне.

Пациентам, находящимся на медикаментозном лечении по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и имеющим нестабильные результаты, показано определение ФКР. При показателе ФКР ≤0,80 — показана реваскуляризация.

В то же время данные ФКР, подтверждающие промежуточное поражение коронарных артерий у пациентов, имеющих выраженный стеноз аортального клапана, — малоинформативны.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS)

IVUS представляет собой ультразвуковой метод внутрисосудистой визуализации с осевым разрешением около 150 мкм. IVUS-визуализация позволяет в режиме реального времени проводить осмотр просвета сосуда, определять площадь просвета, характер бляшек. По сравнению с оптической когерентной томографией (ОКТ) он имеет более ограниченное пространственное разрешение, но более высокую глубину проникновения и потенциальные преимущества в отношении размера сосуда. OКT обладает более высокой разрешающей способностью при осмотре внутрипросветных образований по сравнению с IVUS (15 против 150 мкм). Его недостатком является необходимость обеспечения просвета сосуда от кровотока при осмотре. Потенциальное клиническое применение внутрисосудистой визуализации для диагностической оценки у пациентов, принимающих участие в реваскуляризации миокарда, — это оценка тяжести стеноза при поражениях со средним уровнем стеноза, оценка морфологии поражений при неоднозначных характеристиках ангиографических показателей и структуры состава бляшек. Большинство существующих данных клинических исследований связаны с использованием внутрисосудистых визуализаций при ПКВ, а также при обрыве стента. Установлена корреляционная зависимость между величиной ФКР и значимой площадью сужения просвета. Оперативное вмешательство либо ПКВ показано при минимальной площади просвета коронарной артерии ≤6 мм2, у населения Азии — 4,5–4,8 мм2. Основные рекомендации проведения нагрузочных тестов и показаний к проведению внутрисосудистой визуализации приведены в табл. 3.

4. Принятие решения

4.1. Сроки реваскуляризации.

Пациенты, нуждающиеся в реваскуляризации миокарда, за время ожидания находятся в состоянии повышенного риска развития неблагоприятных событий. Как показано по данным метаанализа обсервационных исследований, период ожидания оперативного вмешательства для реваскуляризации миокарда на протяжении 3 мес сопровождается риском летального исхода с частотой 1 смерть на 80 пациентов, ожидающих операции. В табл. 4 приведены оптимальные сроки реваскуляризации в зависимости от клинического проявления и степени выраженности сужения и локализации поражения.

Особое значение имеет в этой связи междисциплинарный подход при обсуждении показаний и объема реваскуляризации у пациентов с патологией коронарных артерий «командой сердца». Это значительно снизит частоту случаев «умышленного невыполнения» реваскуляризации из-за субъективной оценки, что составляет 18–40%. При этом для ПКВ это составляет 10–15%, а для АКШ — 1–2%. Также отметим, что соотношение ПКВ и АКШ составляет 2,4:7,6, что также необходимо взвешено оценивать, помня, что 30% пациентов после ПКВ являются кандидатами на АКШ.

Учитывая, что ПКВ определяется как терапевтическое вмешательство, выполняемое в рамках той же процедуры, что и диагностическая коронарная ангиография, взвешенный подход к назначению процедуры значительно сократит расходы и повысит качество помощи пациентам с ИБС. Но данный подход неуместен для исключительной ситуации (ургентной), но вполне оправдан для сложных поражений коронарных артерий при стабильной стенокардии, если у пациента выполнен вышеописанный полный спектр обследований. Таким образом, Институциональные протоколы, разработанные «командой сердца» в соответствии с действующим руководством, дают инструмент однозначного и конкретного ответа на возникающие вопросы при выработке решения о предстоящей реваскуляризации в сложной ситуации.

5. Реваскуляризация при стабильной форме ИБС

5.1. Обоснование реваскуляризации.

Показаниями к реваскуляризации у пациентов со стабильной формой ИБС является сохраняющаяся клиника ишемии миокарда при соответствующем консервативном лечении. Доказано, что после реваскуляризации хирургическим или ПКВ-методом достигается более эффективное уменьшение ишемии миокарды, применения антиангинальных препаратов, улучшается физическая активность и качество жизни в ближайший и отдаленный периоды. Таким образом реваскуляризация при стабильной форме ИБС является оптимальным методом лечения при нарушении перфузии миокарда. Базовые критерии, определяющие показания для реваскуляризации миокарда, приведены в табл. 5.

Реваскуляризация миокарда сыграла свою значимую роль в улучшении качества лечения пациентов с ИБС, причем как выполненная хирургическим, так и ПКВ-путем. За последнее время значительно изменились возможности ПКВ в связи широким внедрением в медицинскую практику стентов с лекарственным покрытием, сделавшим возможным их применение в ситуациях, ранее доступных только для хирургического лечения — АКШ. И на сегодня для лечения пациентов со стабильной ИБС, требующих реваскуляризации, оба метода имеют равные права к использованию при условии соответствующей анатомии коронарных артерий. При наличии сопутствующей внесердечной патологии показано тщательное обсуждение метода вмешательства мультидисциплинарной командой (Heart Team). Основными критериями, влияющим на выбор того или иного метода лечения — ПКВ или АКШ, является: наличие предикторов высокого риска операционной летальности, анатомо-морфологические особенности поражения коронарного русла, а также эффект остаточного действия антитромбоцитарных препаратов. В случае наличия риска развития угрожающих жизни осложнений при ПКВ или АКШ (развитие цереброваскулярных осложнений, кровопотери, требующей переливания крови, почечной недостаточности, развития не существовавшей до операции аритмии, раневой инфекции) необходимо отдать предпочтение консервативной терапии. Вопрос о реваскуляризации следует отложить до более подходящего момента, что сохранит жизнь пациенту, предупредит развитие необоснованного ИМ и потребности в повторной ревас­куляризации. Для оценки хирургического риска смерти рекомендовано применять прогностические шкалы Euro­SCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) и STS (Society of Thoracic Surgeons), а для ПКВ — SYNTAX score. Обсуждения мультидисциплинарной командой также требуют пациенты с многососудистым поражением коронарных артерий или ствола ЛКА при стабильном состоянии и принятия решения о методе реваскуляризации (табл. 6–8).

Состояния, влияющие на выбор предпочтительной тактики, представлены ниже.

Предпочтительней ПКВ

  • Наличие выраженной коморбидной патологии.
  • Пожилой возраст, низкий жизненный тонус, прогнозируемая малая продолжительность жизни.
  • Двигательные расстройства или состояние, требующее постоянной реабилитации.
  • Многососудистое поражение, если SYNTAX score составляет 0–22.
  • Анатомические особенности, при которых возможна неполная АКШ-реваскуляризация или отсутствие подходящего шунта.
  • Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз.
  • Последствия радиационного облучения грудной клетки.
  • «Фарфоровая» аорта.

Предпочтительней АКШ

  • Наличие сахарного диабета.
  • Сниженная сократимость ЛЖ (ФВЛЖ ≤35%).
  • Противопоказание к двойной антитромбоцитарной терапии.
  • Повторные рестенозы стентов.
  • Многососудистое поражение при SYNTAX score ≥23.
  • Анатомические особенности, при которых возможна неполная ПКВ-реваскуляризация.
  • Выраженная кальцификация КА, препятствующая их расширению.
  • Необходимость одномоментного вмешательства на аорте или на сердце.

6. Реваскуляризация при ОКС без подъема сегмента ST

Рассматриваются только обновленные рекомендации.

Инвазивная стратегия стала стандартом лечения пациентов высокого риска с ОКС. Этот подход позволяет оперативно выявлять инфарктзависимую артерию, определять состояние бляшки, приведшей к катастрофе, выбрать оптимальную стратегию антитромбоцитарной терапии, а также определить анатомические особенности коронарной артерии и возможность проведения ПКВ или АКШ. На процесс принятия оказывают существенное влияние многочисленные факторы: общее состояние пациента, наличие сопутствующей патологии, когнитивные расстройства, ожидаемая продолжительность жизни, что требует стратификации риска вмешательства. Одним из инструментов для сбалансированного принятия решения является методика оценки риска реваскуляризации SYNTAX. Необходимо также принять ко вниманию, что при неосложненных ситуациях стандартно применяют радиальный доступ, стенты новой генерации с лекарственным покрытием, а также более действенные антитромбоцитарные препараты — ингибиторы P2Y12-рецепторов. При этом двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия после проведенного стентирования является обязательным условием на период до 12 мес. Особенно у пациентов с высоким риском ишемии и не подверженных риску кровотечения. В то же время у 5–10% пациентов с ОКС без элевации сегмента ST может возникнуть необходимость АКШ. Такие больные составляют группу повышенного риска по сравнению с теми, которые ожидают плановой операции АКШ. Как показывает опыт, применение антитромбоцитарной терапии в субооптимальной дозе вызывало повышение риска ишемии у <0,1% пациентов, в то время как интраоперационные кровотечения развивались у >10% пациентов. Поэтому АКШ в ургентном порядке следует выполнять у пациентов с нарастающей ишемией и гемодинамической неустойчивостью, не откладывая и не дожидаясь снижения эффекта от антитромбоцитарных препаратов. Стратегия принятия решения приведена на рис. 1, а оценка состояния и показаний к реваскуляризации в табл. 9.

7. Реваскуляризация при ОКС с элевацией сегмента ST

Поскольку рекомендации по лечению пациентов с ОКС прекрасно изложены в рекомендациях, изданных ESC в 2017 г., ниже приведены только те уточнения, которые существенно изменены в настоящем издании рекомендаций (рис. 2). Главным методом оказания эффективной помощи в данной ситуации остается ранняя реперфузионная тактика и связанная с этим тактика восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии. И это необходимо рассматривать как оптимальный вариант раннего инвазивного вмешательства. В то же время пациенты с многососудистым поражением по-прежнему относятся к группе повышенного риска.

Период, отведенный на восстановление кровотока по инфаркт­зависимой артерии от момента ее закупорки до восстановления кровотока, — главное препятствие на пути к успешной реперфузии. Каждые 10 мин, затраченные на реанимационные мероприятия, уменьшают эффективный период оказания квалифицированной помощи в промежутке 60–180 мин, что приводит к дополнительным 3,3 случая летального исхода на каждые 100 ПКВ у пациентов с кардиогенным шоком и 1,3 — при острой асистолии. При этом летальность у пациентов без кардиогенного шока и асистолии остается низкой и не превышает 0,3 смерти на каждые 100 ПКВ, выполненных в эти же временные промежутки. Поэтому пациенты в состоянии кардиогенного шока или при острой асистолии должны рассматриваться как наиболее тяжелые и приоритетные во всех ургентных ситуациях.

Тактику первичного ПКВ необходимо рассматривать как приоритетную и наиболее эффективную методику без предварительного применения фибринолитической стратегии. Эта тактика должна быть единственной, осуществляться в центрах по оказанию помощи пациентам с острым ИМ 24 часа в сутки 7 дней в неделю.

И только в тех ситуациях, когда первичное ПКВ не может быть осуществлено в отведенные временные рамки, фибринолитик необходимо ввести как можно быстрее. Если первичный контакт состоялся в больнице, тромболизис необходимо выполнить в лечебном учреждении перед доставкой в специализированный центр с наличием реперфузионной лаборатории в пределах 2–24 ч после введения, а также в случае неэффективного тромболизиса. При этом первичное ПКВ после проведенного тромболизиса необходимо рассматривать с позиции минимального риска развития угрожающих жизни состояний: геморрагического инсульта и больших кровотечений.

Отсроченную ангиографию в сроки 12–48 ч можно рассматривать при возврате симптоматики и признаков ишемии на фоне стабильной гемодинамики.

Для улучшения реперфузии и снижения риска дистальной эмболизации фрагментами тромботических масс и дериватами тромбоцитов полезно проведение тромбэкстракции перед или сочетанно с ПКВ.

Необходимо также рассматривать вопрос об ургентном выполнении АКШ у тех пациентов, у которых в силу разных обстоятельств первичное ПКВ было недостаточно эффективным либо малоперспективным для данного лечения. АКШ также может быть обосновано при многососудистом поражении на фоне острого инфаркта с сохранением ишемии миокарда после открытия инфарктзависимой артерии. Общие рекомендации лечебной стратегии при ИМ с подъемом ST приведены в табл. 10 и 11.

Список использованной литературы

  • Neumann F.-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. et al. (2018) 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. (00, 1–96 doi:10.1093/eurheartj/ehy394).

Источник: www.umj.com.ua

6. Диагноз и обследование

  6.1. Симптомы и признаки

  6.2. Неинвазивные методы исследования сердца 
 
 6.2.1. Базовое обследование
    6.2.1.1. Биохимические анализы
    6.2.1.2. Электрокардиография в покое
    6.2.1.3. Эхокардиография в покое
    6.2.1.4. Магнитно-резонансная томография сердца в покое
    6.2.1.5. Амбулаторное мониторирование ЭКГ
    6.2.1.6. Рентгенография грудной клетки
 
 6.2.2. Три основных этапа в процессе принятия решения 

 6.2.3. Принципы диагностического обследования 

 6.2.4. Нагрузочные пробы для диагностики ишемии
    6.2.4.1. Стресс-ЭКГ
    6.2.4.2. Методы визуализации при нагрузке
 
6.2.5. Неинвазивные методы оценки анатомии коронарных артерий
    6.2.5.1. Компьютерная томография
    6.2.5.2. МР-ангиография коронарных артерий
 
 6.3. Инвазивная коронарография
 
 6.4. Стратификация риска событий
 
6.4.1. Стратификация риска событий по данным клинического обследования
 
6.4.2. Стратификация риска событий по данным оценки функции левого желудочка 
 
 6.4.3. Стратификация риска событий на основании результатов нагрузочных проб
    6.4.3.1. ЭКГ при нагрузке
    6.4.3.2. Стресс-эхокардиография
    6.4.3.3.  Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой (однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография)
    6.4.3.4. Стресс-МРТ сердца 
 
 6.4.4. Стратификация риска событий по данным изучения коронарной анатомии
    6.4.4.1. КТ-ангиография коронарных артерий
    6.4.4.2. Инвазивная коронарная ангиография
 
 6.5. Аспекты диагностики у бессимптомного индивидуума без установленной ИБС
 
6.6. Аспекты лечения пациента с установленной ИБС 
 
6.7. Особые ситуации в диагностике: стенокардия при “нормальных” коронарных артериях
 
 6.7.1. Микрососудистая стенокардия 
    6.7.1.1. Клиническая картина
    6.7.1.2. Патогенез и прогноз
    6.7.1.3. Диагноз и ведение при коронарном микрососудистом заболевании 
 
6.7.2. Вазоспастическая стенокардия
    6.7.2.1. Клиническая картина
    6.7.2.2. Патогенез и прогноз
    6.7.2.3. Диагностика вазоспастической стенокардии 

7. Изменение образа жизни и фармакологическое лечение

  7.1. Факторы риска и устранение ишемии
 
 7.1.1. Общие принципы ведения пациентов со стабильной ИБС
 
7.1.2. Изменение образа жизни и контроль факторов риска
    7.1.2.1. Курение 
    7.1.2.2. Диета
    7.1.2.3. Физическая активность 
    7.1.2.4. Сексуальная активность
    7.1.2.5. Контроль массы тела
    7.1.2.6. Контроль липидов крови
    7.1.2.7. Артериальная гипертензия 
    7.1.2.8. Сахарный диабет и другие расстройства
    7.1.2.9. Психосоциальные факторы
    7.1.2.10. Кардиологическая реабилитация 
    7.1.2.11. Вакцинация против гриппа
    7.1.2.12. Заместительная гормональная терапия
 
 7.1.3. Фармакологическое лечение пациентов со стабильной ИБС 
    7.1.3.1. Цели лечения 
    7.1.3.2. Препараты
    7.1.3.3. Антиишемические средства 
    7.1.3.4. Пациенты с низким артериальным давлением
    7.1.3.5. Пациенты с низкой частотой сердечных сокращений
 
 7.2. Профилактика событий
  7.2.1. Антитромбоцитарные средства
    7.2.1.1. Аспирин в низкой дозе
    7.2.1.2. Ингибиторы рецепторов  P2Y12
    7.2.1.3. Комбинация антитромбоцитарных средств 
    7.2.1.4. Недостаточный ответ на антитромбоцитарные средства 
  7.2.2. Гиполипидемические средства 
  7.2.3. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
 
7.3. Другие препараты 
  7.3.1. Анальгетики
 
7.4. Стратегия 
 
7.5. Лечение особых форм СИБС
  7.5.1. Микрососудистая стенокардия 
  7.5.2. Лечение вазоспастической стенокардии 

8. Реваскуляризация 

8.1. Чрескожное коронарное вмешательство
 

8.2. Коронарное шунтирование
 

  8.3. Сравнение реваскуляризации с медикаментозной терапией

  8.4. Сравнение чрескожного коронарного вмешательства с коронарным шунтированием
 

  8.5. Шкалы и решения
  8.5.1. Шкалы
  8.5.2. Адекватное использование реваскуляризации 

9. Особые группы или ситуации 

  9.1. Женщины
  9.2. Пациенты с сахарным диабетом 
  9.3. Пациенты с хронической болезнью почек
  9.4. Пациенты пожилого возраста
  9.5. Пациенты после реваскуляризации
  9.6. Повторная реваскуляризация у пациентов с предыдущим коронарным шунтированием
  9.7. Хронические тотальные окклюзии 
  9.8. Рефрактерная стенокардия 
  9.9. Первичная помощь
  9.10. Пробелы в доказательствах
Литература

Скачать Рекомендации ESC по лечению стабильной ишемической болезни сердца (2013) (pdf, 0,7 Мб)

Источник: cardiolog.org

Определения и патофизиология

 

Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

 

Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

 

Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

  • обструкцию эпикардиальных артерий,
  • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
  • микроваскулярную дисфункцию,
  • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

 

Естественное течение и прогноз

 

В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

 

Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

 

Диагноз

 

Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

 

Симптомы

 

При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

 

Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

 

Неинвазивные методы исследования

 

Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

 

Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

 

Исследование тропонина рекомендовано у каждого больного, госпитализированного с симптомной ИБС, так как это позволяет выявить повреждение миокарда у нестабильных больных.

 

ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

 

Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

  • исключения альтернативной причины стенокардии;
  • выявления нарушений локальной сократимости;
  • измерения фракции выброса (ФВ);
  • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

 

Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

 

Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

 

Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

 

Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

 

Пошаговый подход к диагностике ИБС

 

В Рекомендациях обсуждается пошаговый подход к обследованию больного с подозрением на ИБС. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности ИБС (шаг 1).

 

Шаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

 

Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

 

Претестовая вероятность ИБС

 

Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

 

Претестовая вероятность ИБС

 

Принципы применения неинвазивных тестов

 

Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

 

Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска).

 

Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

 

Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.

 

Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

 

Стресс ЭКГ

 

ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

 

Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

 

Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

 

У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.

 

В Рекомендациях определены следующие показания для нагрузочных ЭКГ тестов:

  • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
  • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

 

Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

 

Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

 

Показания для стресс-ЭхоКГ:

  • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ <50% у больных без стенокардии (Класс I, уровень доказанности В);
  • для диагностики ишемии у больных с изменениями ЭКГ в покое, не позволяющими интерпретировать ЭКГ при нагрузочных пробах (Класс I, уровень доказанности В);
  • пробы с физической нагрузкой при стресс ЭхоКГ предпочтительнее, чем фармакологические (Класс I, уровень доказанности С);
  • у симптомных больных, которым проводилось чрескожное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ) (Класс IIА, уровень доказанности В);
  • для оценки функциональной значимости умеренных стенозов, выявленных при КАГ (Класс IIА, уровень доказанности В).

 

Перфузионная сцинтиграфия (БРЕСТ) с технецием (99тТс) позволяет выявить гипоперфузию миокарда во время нагрузки в сравнении с перфузией в покое. Возможна провокация ишемии физической нагрузкой или медикаментозная с применением добутамина, аденозина.

 

Исследования с таллием (201Т1) сопряжены с большей радиационной нагрузкой и используются в настоящее время реже. Показания для перфузионной сцинтиграфии аналогичны показаниям для стресс ЭхоКГ.

 

Позитронная эмиссионная томография (РЕТ) имеет преимущества перед БРЕСТ по качеству изображения, но менее доступна.

 

Неинвазивные методы для оценки коронарной анатомии

 

КТ может выполняться без введения контраста (определяется отложение кальция в коронарных артериях) или после внутривенного введения контрастного йодсодержащего препарата.

 

Отложение кальция является следствием коронарного атеросклероза за исключением больных с почечной недостаточностью. При определении коронарного кальция используется индекс Agatston. Количество кальция коррелирует с тяжестью атеросклероза, но корреляция со степенью стеноза плохая.

 

Коронарная КТ ангиография с введением контрастного вещества позволяет оценить просвет сосудов. Условиями являются способность больного задерживать дыхание, отсутствие ожирения, синусовый ритм, ЧСС менее 65 в минуту, отсутствие выраженного кальциноза (индекс Agatston < 400).

 

Специфичность снижается с увеличением коронарного кальция. Проведение КТ ангиографии нецелесообразно при индексе Agatston > 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

 

Коронароангиография

 

КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.

 

КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.

 

КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

 

Микроваскулярная стенокардия

 

Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.

 

Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

  • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
  • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
  • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

 

Вазоспастическая стенокардия

 

Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

 

Енисеева Е.С.

2013 г.

Источник: www.ambu03.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.