Субарахноидальное кровоизлияние в мозг


Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это патология, которая сопровождается скоплением крови в пространстве между двумя оболочками мозга: паутинной и мягкой. Эта патология является одним из видов инсульта и наблюдается в 1-10% случаев острых нарушений мозгового кровообращения.

Кровоизлияние в мозг

Попадание крови в субарахноидальную полость сопровождается характерными неврологическими симптомами и часто приводит к летальному исходу.

Причины

Кровоизлияние в субарахноидальное пространство является отдельным подтипом геморрагического инсульта. Патогенез нарушения заключается в увеличении объема жидкости в подпаутинном промежутке за счет крови, излившейся из разорванного сосуда. Это приводит к сильному раздражению мягкой мозговой оболочки. В ответ на потерю крови возникает ангиоспазм, который провоцирует ишемию других участков мозга и может вызвать транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт.

Причинами субарахноидального кровоизлияния головного мозга становятся следующие явления:


  • Аневризмы головного мозга. Наличие аневризмы (выпячивания стенки) крупных сосудов мозга является этиологическим фактором САК в 70-85% случаев. Наиболее часто причиной кровоизлияния становится разрыв мешотчатой аневризмы. Инсульты аневризматического генеза отличаются менее благоприятным прогнозом, чем спонтанные неаневризматические кровотечения.
  • Расслоение крупных артерий (позвоночной, сонной). В большинстве случаев к попаданию крови в пространство между оболочками мозга приводит расслоение стенки позвоночной артерии в шейном отделе. Более редким этиологическим фактором является расслоение внутренней сонной артерии. Наиболее частыми причинами расслоения сосуда считаются сильное смещение шейных позвонков, хлыстовая травма, остеопатические и хирургические манипуляции.
  • Черепно-мозговая травма. Перелом черепа, открытые ЧМТ, ушиб и компрессия головного мозга вызывают повреждения крупных мозговых сосудов, что приводит к разлитию крови между оболочками мозга. Подтипом данного фактора является родовая травма новорожденного, которая может возникнуть при узком тазе роженицы, аномалиях развития и крупном размере плода, а также патологиях беременности (внутриутробных инфекциях, переношенности, стремительных и ранних родах). Травматическую этиологию имеют менее чем 15% клинических случаев САК.

  • Другие причины (встречаются менее чем в 5% случаев). К ним относятся церебральные и спинальные новообразования, вторичные очаги злокачественных опухолей (например, миксомы сердца), васкулиты, ангиопатии амилоидозного генеза, нарушения состава крови и гемодинамики (коагулопатия, серповидноклеточная анемия), гипофизарное кровоизлияние, разрыв циркумферентной артерии в области ствола мозга и др.

Аневризмы головного мозга

Примерно у 10% пациентов кровоизлияние в подпаутинное пространство имеет неясную этиологию. Для данной патологии, которая называется неаневризматическим перимезэнцефалическим кровоизлиянием, характерно отсутствие точного источника кровотечения, слабая выраженность симптомов инсульта и благоприятный прогноз. Предполагается, что такие кровоизлияния могут быть вызваны разрывом стенок мелких сосудов, что обуславливает возможность закрытия места разрыва за счет ресурсов организма.

В редких случаях кровоизлияние может возникнуть вследствие сосудистых патологий (артериовенозных мальформаций и фистул). При данной этиологии болезни наблюдается преимущественно смешанное (субарахноидальное и паренхиматозное) кровоизлияние.

Сопутствующими заболеваниями основной причины возникновения кровоизлияния (мешотчатой аневризмы) являются следующие патологии:


  • генетические расстройства, которые приводят к нарушению формирования соединительной ткани, кожи и сосудов (синдромы Элерса-Данлоса, Гренблада-Страндберга и Марфана, недостаточность альфа-антитрипсина и др.);
  • наследственная предрасположенность;
  • аномалии развития артерий виллизиева круга;
  • нейрофиброматоз;
  • почечный поликистоз;
  • расширение мелких сосудов (телеангиэктазия);
  • артериально-венозные мальформации;
  • коарктация аорты;
  • болезнь Моямоя.

Почечный поликистоз

Факторами риска развития САК являются:

  • артериальная гипертензия;
  • злоупотребление алкоголем;
  • прием наркотических веществ (наиболее часто — кокаина и других стимуляторов);
  • атеросклероз и высокая концентрация липопротеидов низкой плотности в крови;
  • ожирение;
  • курение;
  • заместительная гормональная терапия и прием КОК;
  • беременность и роды.

Симптомы

К симптомам субарахноидального кровоизлияния относятся следующие явления:

  • сильная головная боль (наиболее часто — на фоне сильного стресса или напряжения);
  • болевой синдром в области шеи (только при расслоении позвоночной артерии в шейном отделе);
  • угнетение или потеря сознания (в зависимости от объема крови в субарахноидальном пространстве и локализации поражения этот симптом может варьироваться от легкого оглушения до стремительного впадения в кому);
  • менингеальный синдром (рвота, напряжение затылочных мышц, повышенная чувствительность, непереносимость звуков и света);
  • эпилептические припадки (в 10% случаях);
  • психомоторное возбуждение, преобладание тонуса симпатической нервной системы;
  • офтальмологические нарушения (снижение остроты зрения, офтальмоплегия, кровоизлияние в глазную сетчатку, нистагм и др.);
  • расстройства дыхательной деятельности (при аневризмах нижнего сегмента мозговой артерии).

Сильная головная боль

Характер, сочетание и выраженность симптоматики зависят от локализации источника кровотечения. Признаками, которые отличают САК от кровоизлияния в мозг, являются характер и время развития болевого синдрома: при попадании крови в подпаутинный промежуток неврологические симптомы развиваются в течение нескольких минут.


При аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии симптомы неврологической патологии могут наблюдаться в течение нескольких недель до разрыва слабого участка сосуда. Это явление характерно для крупных аневризм.

У каждого третьего пациента с САК наблюдается атипичное течение патологии: признаки кровоизлияния могут походить на клиническую картину острого психоза, воспаления мозговых оболочек, гипертонического криза, шейного радикулита и мигрени.

Как диагностируется

Заподозрить наличие САК у пациента невролог может по характерной клинической картине патологии. Однако для постановки точного диагноза недостаточно информации о том, что такое субарахноидальное кровоизлияние и как оно проявляется в зависимости от локализации поражения. Помимо внешних признаков, врач должен располагать результатами лабораторных и аппаратных исследований.

К наиболее информативным методам диагностики относятся:

  • Компьютерная томография. КТ мозга является наиболее точным методом исследования при подозрении на САК. Томография позволяет выявить отек мозга, кровотечение в желудочки и подпаутинную оболочку, очаги ишемии и др. В 1-2 сутки после инсульта чувствительность метода составляет более 95%, на 2-3 сутки — 80-85%, а спустя 6 дней после кровоизлияния — менее 30%. При отсроченной диагностике САК более информативным методом является магнитно-резонансная томография мозга.

  • Транскраниальное ультразвуковое и дуплексное исследование мозговых сосудов. Катетерная диагностика церебральных сосудов позволяет установить источник кровотечения, диагностировать ангиоспазм и определить необходимость срочного хирургического вмешательства. Если источник не удалось обнаружить при первом обследовании, рекомендуется повторное УЗИ сосудов через 20-28 дней после САК.
  • МРТ-ангиография. При наличии противопоказаний к проведению внутрисосудистого исследования церебральных артерий выполняется неинвазивная ангиография методами компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При тяжелой степени патологии исследование проводится после стабилизации состояния пациента.
  • Пункция спинномозговой жидкости (ликвора). Характерными признаками САК является красноватый или ксантохромный цвет спинномозговой жидкости, высокая концентрация эритроцитов (более 100 000 ед./мл), повышение уровня белка и лейкоцитов (нейтрофилов). Проба ликвора необходима в тех случаях, когда отсутствует возможность провести КТ или томография не показывает церебральных изменений на фоне характерной неврологической картины. При высоком риске дислокации (смещения) мозга эта манипуляция запрещена.

Компьютерная томография

Методы лечения


Лечение патологии подразделяется на первую помощь, консервативную терапию, хирургическое вмешательство и реабилитацию. Все этапы терапии направлены на нормализацию функции мозга, коррекцию биохимических показателей и предупреждение осложнений кровоизлияния.

Первая помощь

Первая помощь и лечение субарахноидального кровоизлияния должны проводиться в условиях медицинского стационара. При возникновении симптомов САК (сильной головной боли, потере сознания и др.) у находящегося рядом человека необходимо сразу вызвать бригаду скорой помощи и наблюдать за пострадавшим до приезда врачей, чтобы исключить перекрытие дыхательных путей.

Медицинская бригада оказывает пациенту неотложную помощь для купирования эпилептических припадков и других симптомов, а после транспортирует его в реанимационное отделение или неврологический стационар.

Медикаменты

Лечение субарахноидального кровоизлияния предполагает использование таких препаратов, как:

  • Нимодипин;
  • эпсилон-аминокапроновая кислота;
  • антиагреганты;
  • противорвотные средства (Церукал);
  • слабительные препараты и диуретики (Маннитол, Фуросемид);
  • антиконвульсанты (Диазепам, вальпроевая кислота);
  • корректоры мозгового кровообращения (Кавинтон, Актовегин);
  • седативные средства (Дроперидол) и др.

Нимодипин медикамент

Консервативная терапия предназначена только для устранения последствий кровоизлияния: уменьшения отека мозга, предупреждения ангиоспазма, ишемии и тромбирования сосудов, а также купирования симптомов патологии.

Во время лечения обязательно соблюдение постельного режима.

Операция

В первые 3 суток после развития САК возможно хирургическое устранение патологии. Оно проводится методом клипирования шейки аневризмы или заполнения сосуда с помощью баллон-катетера (эндоваскулярной окклюзии). Оба метода направлены на исключение участка с аневризмой из мозгового кровотока.

Целью операции может быть также уменьшение отека мозга и предупреждение его дислокации. В этих случаях выполняется вентрикулярное дренирование или трепанация черепа.

Реабилитационные процедуры

Реабилитация после субарахноидального кровоизлияния мозга длится не менее полугода. Пациенту назначаются ноотропы, корректоры кровообращения, витамины группы В, препараты для поддержания нормального артериального давления и гемодинамики.


Для профилактики повторных нарушений и восстановления функций мозга рекомендуется коррекция образа жизни (отказ от курения, алкоголя, наркотиков), соблюдение диеты и физиотерапия.

Источник: MedicalOk.ru

Общие сведения о проблеме и причины ее развития

Субарахноидальным кровоизлиянием называют острый патологический процесс, при котором происходит нарушение мозгового кровообращения, открывается мозговое кровотечение, вследствие чего в подпаутинных пространствах церебральных оболочек главного человеческого органа скапливается кровь.

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга является частным случаем геморрагического инсульта, ведь оно происходит вследствие нарушения целостности кровеносных сосудов в голове. В большинстве случаев речь идет о самопроизвольном разрыве аневризмы, реже причиной спонтанного кровоизлияния становится микотическая или атеросклеротическая аневризма.

Образование аневризм носит приобретенный или врожденный характер, однако обсуждаемый патологический процесс чаще дает о себе знать во взрослом или преклонном возрасте, то есть у людей от 45 до 85 лет. Но встречаются случаи более ранних «ударов», например, у людей, не достигших тридцатилетия.

Если говорить о наиболее вероятных причинах в общем, субарахноидальное кровоизлияние в мозг происходит под воздействием следующих факторов:


  • Артериальная аневризма;
  • Сосудистые мальформации;
  • Определенная наследственная предрасположенность, при которой наблюдаются патологии соединительных тканей;
  • Дистрофия сосудистых стенок либо нарушение их целостности ввиду различных воспалительных процессов;
  • Инфекционные заболевания, затрагивающие отделы головного и спинного мозга;
  • Онкологические заболевания, сопровождающиеся образованием опухолей;
  • Нарушения свертываемости крови, в том числе под воздействием употребляемых препаратов;
  • Одной из частых причин САК являются травмы головы.

Независимо от того, что именно послужило началу субарахноидального кровоизлияния, последствия всегда несут серьезную угрозу жизни человека, в речь идет о резком повышении внутричерепного давления, развития отека мозга, неврологических расстройствах и прочем.

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга

Виды патологии

Обсуждаемому патологическому процессу в медицине присвоено несколько видов, в зависимости от которых могут даже отличаться причины развития проблемы. Чтобы иметь полное представление об нарушении, стоит рассмотреть эти разновидности отдельно.

Спонтанный

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев развивается ввиду резкого скачка внутриартериального давления, послужить которому может чрезмерная физическая нагрузка (например, поднятие тяжести), сильный эмоциональный всплеск, а также надрывный кашель или даже потуги во время родов.

Если говорить о причинах и предрасполагающих факторах, способствующих спонтанному типу патологии, среди них выделяют следующие:

  • Различные формы аневризмы;
  • Васкулит;
  • Сосудистые опухоли;
  • Токсические или грибковые поражения сосудистых стенок;
  • Заболевания кровеносной системы;
  • Тромбоз вен в мозгу;
  • Врожденные сосудистые патологии;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Вредные привычки в виде курения и алкогольной зависимости;
  • Употребление гормональных препаратов.

Несмотря на обилие предрасполагающих факторов, в 75-80% случаев спонтанное субарахноидальное кровоизлияние происходит именно из-за разрыва аневризмы, которая чаще всего локализуется в сонной артерии, передней мозговой и соединительных, а также средней артериях или «произрастает» из базилярной артерии.

Кроме того, нельзя списывать со счетов генетический, то есть наследственный фактор развития аневризм в мозгу, ведь в таком случае вероятность их появления с последующим разрывом значительно повышается.

Травматический

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние встречается несколько реже, а причины его возникновения всегда очевидны и едины: черепно-мозговая травма или сильный ушиб головы.

Иными словами, данный тип патологии развивается только ввиду физического воздействия на голову, при этом часто наблюдается сильное сотрясение мозга, механические повреждения могут иметь как внешний, так и внутренний характер, с разрывом тканей и ушибом мозга, из-за чего последствия только усугубляются.

Сотрясение головного мозга

Однако обязательным фактором диагностирования САК травматического типа является повреждения сосудов, локализующихся непосредственно в подпаутинном пространстве. Если в большинстве случаев САК диагностируется у лиц старше 40 лет, то в данном случае картина в корне меняется, ведь травмы головы чаще получают дети и подростки из-за случайных падений занятий травматичными видами спорта и драк.

Симптомы и проявления патологии

В подавляющем большинстве случаев развитие патологического процесса происходит бессимптомно вплоть до того момента, как случается непосредственно само субарахноидального кровоизлияния. Как только САК произошло, симптомы развиваются стремительно и по нарастающей:

  1. Пострадавший сразу ощущает острую головную боль, которая постоянно усиливается и достигает апогея в течение 1-2 часов;
  2. В момент разрыва аневризмы или удара (в зависимости от того, что послужило причиной САК) человек может потерять сознание, кратковременные обмороки способны случаться систематически;
  3. Больной проявляется крайнюю обеспокоенность, этому состоянию характерны различные эмоциональные всплески (страх, агрессия, паника и прочее), налицо явные признаки неврологических проблем;
  4. Подобный геморрагический инсульт, а ведь именно о его частном случае идет речь, сопровождается судорогами и припадками.

Формы субарахноидального кровоизлияния

Дальнейшее развитие симптоматики занимает определенное время, обычно не менее суток, пациент сталкивается со следующими проблемами:

  1. Дают о себе знать сильные приступы тошноты, которые часто доходят до рвоты;
  2. Диагностируются изменения в частоте сердцебиения (тахикардия или брадикардия) и учащенное дыхание;
  3. Развивается зрительная симптоматика, выраженная в непереносимости яркого света, ухудшении зрения, расплывчатости или неясности образов, болезненность глаз;
  4. Повышается температура тела, лихорадка, это прямое следствие поражения мозга;
  5. Длительные бессознательные состояния свидетельствуют о том, что кровоизлияние было серьезным изначально или приняло более тяжелый характер, имеет место заполнение желудочковой системы кровью;
  6. В наиболее тяжелых случаях у пациентов проявляются нарушения дыхательной функции и деятельности сердечной системы.

Ярчайшим признаком субарахноидального кровоизлияния является так называемый менингеальный синдром, которому свойственны затвердение мышц шеи и затылка, светобоязнь, запрокидывание головы и поджимание ног. При САК также выделяют очаговые признаки поражения головного мозга, в таком случае подпаутинным кровоизлияниям сопутствуют расстройства речевых и глотательных функций, частичный паралич, поражения нервной системы.

Чем грозит субарахноидальное кровоизлияние?

Разумеется, тяжесть последствий после САК зависит от того, насколько обширным был патологический процесс, а также более индивидуальных факторов, так как возраст пациента или оперативность оказанной помощи и правильность последующего лечения.

Самые тяжелые последствия обсуждаемой патологии вызываются сосудистым вазоспазмом с последующим развитием ишемических повреждений главного органа. Если данное осложнение принимает тяжелый характер повышается вероятность летального исхода.

Еще одним осложнением является скопление церебральной жидкости в желудочках головного мозга, что приводит к гидроцефалии. Кроме того, можно выделить менее опасные и значительные ухудшения состояния, которые поддаются лечению:

  • Систематическая усталость;
  • Нарушения памяти;
  • Рассредоточенность, проблемы с вниманием;
  • Психоэмоциональные и неврологические расстройства.

Все это касается тех случаев, САК нетравматическое, в противном же случае присоединяются отягощающие факторы в виде физических повреждений разной степени тяжести, этом могут быть ушибы, гематомы, нарушения целостности тканей и т.д. В подобных ситуациях количество осложнений возрастает.

Источник: insultinform.ru

Причины субарахноидального кровоизлияния

В 70-85% случаев субарахноидальное кровоизлияние является следствием разрыва сосудистой аневризмы. При наличии аневризмы сосудов головного мозга вероятность ее разрыва составляет от 1% до 5% в год и от 10% до 30% в течение всей жизни. К заболеваниям, часто сопровождающимся наличием церебральной аневризмы, относятся: синдром Элерса — Данлоса, факоматозы, синдром Марфана, аномалии виллизиева круга, коарктация аорты, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, поликистоз почек и др. врожденные заболевания. Артериовенозные мальформации головного мозга (церебральные АВМ) обычно приводят к кровоизлиянию в желудочки мозга или паренхиматозно-субарахноидальному кровотечению и редко бывают этиофактором изолированного САК.

Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза происходит при ЧМТ и обусловлено ранением сосудов при переломе черепа, ушибе головного мозга или его сдавлении. Примером подобного САК может служить субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное родовой травмой новорожденного. Факторами риска САК новорожденного являются узкий таз у роженицы, стремительные роды, переношенная беременность, внутриутробные инфекции, крупный плод, аномалии развития плода, недоношенность.

Субарахноидальное кровоизлияние может возникать вследствие расслоения позвоночной или сонной артерии. В подавляющем большинстве случаев речь идет о расслоении экстракраниальных отделов позвоночной артерий, распространяющемся в ее интрадуральный участок. Редкими факторами САК выступают миксома сердца, церебральная опухоль, васкулит, ангиопатия при амилоидозе, серповидно-клеточная анемия, различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.

Наряду с непосредственными причинами возникновения САК выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию, алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение. В 15-20% САК установить причину кровоизлияния не удается. В таких случаях говорят о криптогенном характере САК. К таким вариантам относится неаневризматическое перимезэнцефалическое доброкачественное субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровотечение происходит в цистерны, окружающие средний мозг.

Классификация субарахноидального кровоизлияния

В соответствии с этиофактором субарахноидальное кровоизлияние классифицируется на посттравматическое и спонтанное. С первым вариантом зачастую сталкиваются травматологи, со вторым — специалисты в области неврологии. В зависимости от зоны кровоизлияния различают изолированное и сочетанное САК. Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

В мировой медицине широко применяется классификация Фишера, основанная на распространенности САК по результатам КТ головного мозга. В соответствии с ней выделяют: класс 1 — кровь отсутствует, класс 2 — САК толщиной менее 1мм без сгустков, класс 3 — САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков, класс 4 — преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Предвестники САК наблюдаются у 10-15% больных. Они обусловлены наличием аневризмы с истонченными стенками, через которые просачивается жидкая часть крови. Время возникновения предвестников варьирует от суток до 2 недель перед САК. Некоторые авторы выделяют его как догеморрагический период. В это время пациенты отмечают преходящие цефалгии, головокружения, тошноту, транзиторную очаговую симптоматику (поражение тройничного нерва, глазодвигательные расстройства, парезы, нарушения зрения, афазию и пр.). При наличии гигантской аневризмы клиника догеморрагического периода имеет опухолеподобный характер в виде прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматики.

Субарахноидальное кровоизлияние манифестирует остро возникающей интенсивной головной болью и расстройствами сознания. При аневризматическом САК наблюдается необычайно сильная, молниеносно нарастающая цефалгия. При расслоении артерий головная боль носит двухфазный характер. Типична краткосрочная потеря сознания и сохраняющаяся до 5-10 суток спутанность сознания. Возможно психомоторное возбуждение. Продолжительная потеря сознания и развитие его тяжелых нарушений (комы) свидетельствуют в пользу тяжелого кровотечения с излитием крови в церебральные желудочки.

Патогномоничным признаком САК выступает менингеальный симптомокомплекс: рвота, ригидность мышц затылка, гиперестезия, светобоязнь, оболочечные симптомы Кернига и Брудзинского. Он появляется и прогрессирует в первые сутки кровоизлияния, может иметь различную выраженность и сохраняться от нескольких дней до месяца. Присоединение очаговой неврологической симптоматики в первые сутки говорит в пользу сочетанного паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния. Более позднее появление очаговых симптомов может являться следствием вторичного ишемического поражения мозговых тканей, что наблюдается в 25% САК.

Обычно субарахноидальное кровоизлияние протекает с подъемом температуры до фебрилитета и висцеро-вегетативными расстройствами: брадикардией, артериальной гипертензией, в тяжелых случаях — расстройством дыхания и сердечной деятельности. Гипертермия может иметь отсроченный характер и возникает как следствие химического действия продуктов распада крови на церебральные оболочки и терморегуляторный центр. В 10% случаев возникают эпиприступы.

Атипичные формы САК

У трети пациентов субарахноидальное кровоизлияние имеет атипичное течение, маскирующееся под пароксизм мигрени, острый психоз, менингит, гипертонический криз, шейный радикулит. Мигренозная форма САК протекает с внезапным появлением цефалгии без потери сознания. Менингеальный симптомокомплекс проявляется спустя 3-7 дней на фоне ухудшения состояния больного. Ложногипертоническая форма САК зачастую расценивается как гипертонический криз. Поскольку проявляется цефалгией на фоне высоких цифр АД. Субарахноидальное кровоизлияние диагностируется на дообследовании пациента при ухудшении состояния или повторном кровотечении. Ложновоспалительная форма имитирует менингит. Отмечается цефалгия, фебрилитет, выраженные менингеальные симптомы. Ложнопсихотическая форма характеризуется преобладанием психосимптоматики: дезориентации, делирия, выраженного психомоторного возбуждения. Наблюдается при разрыве аневризмы передней мозговой артерии, кровоснабжающей лобные доли.

Осложнения САК

Анализ результатов транскраниальной допплерографии показал, что субарахноидальное кровоизлияние практически всегда осложняется спазмом церебральных сосудов. Однако клинически значимый спазм отмечается, по различным данным, у 30-60% пациентов. Церебральный ангиоспазм обычно развивается на 3-5 сут. САК и достигает максимума на 7-14 сутки. Его степень прямо коррелирует с объемом излившейся крови. В 20% случаев первичное субарахноидальное кровоизлияние осложняется ишемическим инсультом. При повторном САК частота церебрального инфаркта в 2 раза выше. К осложнениям САК также относят сопутствующее кровоизлияние в паренхиму головного мозга, прорыв крови в желудочки.

Примерно в 18 % случаев субарахноидальное кровоизлияние осложняется острой гидроцефалией, возникающей при блокаде оттока цереброспинальной жидкости образовавшимися кровяными сгустками. В свою очередь, гидроцефалия может привести к отеку мозга и дислокации его структур. Среди соматических осложнений возможны обезвоживание, гипонатриемия, нейрогенный отек легких, аспирационная или застойная пневмония, аритмия, инфаркт миокарда, декомпенсация имеющейся сердечной недостаточности, ТЭЛА, цистит, пиелонефрит, стрессовая язва, ЖК-кровотечение.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

Заподозрить субарахноидальное кровоизлияние неврологу позволяет типичная клиническая картина. В случае атипичных форм ранняя диагностика САК представляется весьма затруднительной. Всем пациентам с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние показана КТ головного мозга. Метод позволяет достоверно установить диагноз в 95% САК; выявить гидроцефалию, кровотечение в желудочки, очаги церебральной ишемии, отек мозга.

Обнаружение крови под паутинной оболочкой является показанием к церебральной ангиографии с целью установления источника кровотечения. Проводится современная неинвазивная КТ или МРТ-ангиография. У пациентов с наиболее тяжелой степенью САК ангиография осуществляется после стабилизации их состояния. Если источник кровотечения не удается определить, то рекомендуется повторная ангиография через 3-4 нед.

Люмбальная пункция при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние производится при отсутствии КТ и в случаях, когда при наличии классической клиники САК оно не диагностируется в ходе КТ. Выявление в цереброспинальной жидкости крови или ксантохромии служит показанием к ангиографии. При отсутствии подобных изменений ликвора следует искать иную причину состояния пациента. Транскраниальная УЗДГ и дуплексное сканирование церебральных сосудов позволяют выявить ангиоспазм в ранние сроки САК и вести наблюдение за состоянием мозгового кровообращения в динамике.

В ходе диагностики субарахноидальное кровоизлияние следует дифференцировать с прочими формами ОНМК (геморрагическим инсультом, ТИА), менингитом, менингоэнцефалитом, окклюзионной гидроцефалией, черепно-мозговой травмой, мигренозным пароксизмом, феохромоцитомой.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Проводится базисная терапия, на фоне которой осуществляется специфическое лечение. Базисная терапия САК представляет собой мероприятия по нормализации сердечно-сосудистой и дыхательной функций, коррекции основных биохимических констант. С целью уменьшения гидроцефалии при ее нарастании и купирования церебрального отека назначается мочегонная терапия (глицерол или маннитол). При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании отека мозга с угрозой дислокационного синдрома показана декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование.

В базовую терапию также входит симптоматическое лечение. Если субарахноидальное кровоизлияние сопровождается судорогами, включают антиконвульсанты (лоразепам, диазепам, вальпроевую к-ту); при психомоторном возбуждении — седативные средства (диазепам, дроперидол, тиопентал натрия); при многократной рвоте — метоклопрамид, домперидон, перфеназин. Параллельно осуществляют терапию и профилактику соматических осложнений.

Пока субарахноидальное кровоизлияние не имеет эффективных консервативных способов специфического лечения, позволяющих добиться остановки кровотечения или ограничения количества излившейся крови. В соответствии с патогенезом специфическая терапия САК направлена на минимизацию ангиоспазма, предупреждение и терапию церебральной ишемии. Стандартом терапии является применение нимодипина и ЗН-терапия. Последняя позволяет поддерживать гиперволемию, управляемую гипертензию и гемодилюцию, в результате чего оптимизируются реологические свойства крови и микроциркуляция.

Специфическое хирургическое лечение САК оптимально в первые 72 ч. Оно проводится нейрохирургом и направлено на исключение разорвавшейся аневризмы из кровотока. Операция может состоять в клипировании шейки аневризмы или эндоваскулярном введении заполняющего ее полость баллон-катетера. Эндоваскулярная окклюзия предпочтительней при нестабильном состоянии пациента, высоком риске осложнений открытой операции, раннем ангиоспазме. При декомпенсации церебрального ангиоспазма возможно стентирование или ангиопластика спазмированного сосуда.

Источник: www.krasotaimedicina.ru

Причины развития

Основной причиной субарахноидального кровоизлияния (80%) является внезапный разрыв мешотчатой или расслаивающейся аневризмы сосудов мозга или сосудистой мальформации (4 -5% случаев) при артериовенозных каверномах и фистулах, возникающих самопроизвольно (спонтанное субарахноидальное кровоизлияние) или в результате ЧМТ (часто у детей и подростков).

Другие причины САК в общей сложности составляет от 5 до 10% – разрыв патологически измененного церебрального сосуда при васкулитах или васкулопатиях, опухолях (гемангиомы, лейкозы), инфекционно-токсических или грибковых артериитах и диабетических ангиопатиях, болезнях крови (геморрагические диатезы, тромбоцитопатии, гемофилия), тромбозах мозговых синусов и вен. В 8 — 10 % случаев этиологию заболевания установить не удается.

Предрасполагающие факторы

Главным предрасполагающим фактором при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии считается резкое повышение артериального давления на фоне сильного и внезапного физического напряжения при подъемах тяжести, сильном кашле, дефекации, при крайнем эмоциональном перенапряжении и длительных стрессовых ситуациях. Также развитие субарахноидального кровоизлияния могут спровоцировать — выраженное ухудшение венозного оттока с выраженными поражениями церебральных сосудов атеросклеротическим процессом во время ночного сна, при стойких артериитах при быстро наступающей декомпенсации заболеваний крови и при прорыве в подпаутинное пространство поверхностно расположенных крупных внутримозговых кровоизлияний. Единственным предрасполагающим фактором при развитии травматического субарахноидального кровоизлияния является травматическое повреждение головного или спинного мозга при ЧМТ или патологически протекающих родах (как родовая травма у новорожденных детей).

Патогенез развития заболевания

На сегодняшний день установлено, что кровоизлияние возникает вследствие полного разрыва поврежденного патологическим процессом сосуда или частичного надрыва стенки мозговой оболочечной артерии, который приводит к полному нарушению целостности церебрального сосуда или постепенному формированию аневризм, разрывающихся на фоне резких подъемов АД или врожденной патологии сосудов (врожденные аневризмы или сосудистые мальформации). Врожденные аневризмы чаще локализуются в области бифуркационного разветвления крупных артерий основания мозга.

В основном излившаяся кровь накапливается преимущественно в области базальных цистерн субарахноидального пространства – базальное субарахноидальное кровоизлияние в головной мозг. При разрыве аневризмы кровь быстро распространяется в спинномозговой жидкости с последующим возникновением выраженного спазма мозговых артерий с развитием отека мозга с последующей гибелью нейронов.

Патогенез осложненного течения кровоизлияний

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг Базальное субарахноидальное кровоизлияние, развивающееся в связи с разрывом аневризмы, запускает церебральный ангиоспазм отсрочено — на 3 — 5 сутки после возникновения САК с достижением максимума на 6-10 сутки, а затем регрессирует в течение 2 недель, или заканчивается летальным исходом. Распространенность и выраженность спазма и степени сужения церебральных артерий зависит от локализации, количества сгустков крови и длительности воздействия крови (сдавливание структур мозга) и продуктов ее распада на стенки мозговых сосудов. При длительном спазме артерий происходят необратимые структурные изменения эндотелия сосудов с изменениями коллагена и развитием фиброза гладкомышечных клеток, что приводит к выраженному изменению эластических свойств артерий. Поэтому в 50 — 64% случаев формируется вторичная ишемия мозговой ткани и неврологические симптомы в зависимости от локализации и степени ишемического повреждения. Головной мозг пациента поражается значительно при развитии прорыва крови в желудочки мозга или при сочетании субарахноидального кровоизлияния с паренхиматозным поражением нейронов (внутримозговым кровоизлиянием).

Периоды клинического течения аневризм

Аневризмы головного мозга всего встречаются мешотчатые аневризмы, имеющие вид сосудистого мешка с дном, телом и шейку с размерами в поперечнике от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров и гигантских аневризм – более 2 сантиметров в диаметре.

Выделяют бессимптомные аневризмы (у 0,5% общего населения планеты), неразорвавшиеся аневризмы – диагностированные клинически и инструментально (7-8% всех случаев заболевания) и разрывы аневризм с развитием субарахноидального, субдурального или внутримозгового кровоизлияния в зависимости от локализации сосуда – 91% случаев.

Также классифицируют единичные и множественные (20%), врожденные и приобретенные аневризмы.

Выделяют основные периоды течения аневризм: догеморрагический, геморрагический (после разрыва), постгеморрагический (последствия и остаточные явления после разрыва аневризмы в головной мозг или его подпаутинную оболочку).

Симптомы догеморрагического периода

У 50% больных с аневризмами заболевание протекает бессимптомно. У остальных пациентов эта патология сосудов проявляется частой локальной головной болью в области глазниц и лба (по типу мигрени), а также эпизоды выраженной головной боли, сопровождающейся менингеальными симптомами (от нескольких часов до двух суток).

Другими проявлениями наличия аневризм с вероятностью их кровоизлияния в мозг являются:

  • эпилептические припадки неясного генеза;
  • преходящие нарушения функций близлежащих нервов (диплопия, анизокория косоглазие, лицевой гемиспазм);
  • снижение остроты зрения и выпадения полей зрения.

Геморрагический период

Разрыв аневризмы в большинстве случаев происходит в области ее дна и длится от трех до пяти недель после кровоизлияния в мозг.

Симптомы спонтанного субарахноидального кровоизлияния:

  • острая интенсивная головная боль с ощущением жара;
  • кратковременная потеря сознания в связи с полным спазмом поверхностных церебральных сосудов с выключением функций ретикулярной формации и гипоталамуса, реже с развитием мозговой комы;
  • тошнота, рвота, головокружение, брадикардия и замедление дыхания;
  • эпилептические приступы;
  • менингеальные симптомы, которые выявляются через день после субарахноидального кровоизлияния;
  • на 5-10 день повышается температура тела;
  • очаговые и проводниковые симптомы — парезы, расстройства памяти, речи, зрения, нарушения психики.

Клиническая картина отличается по локализации разорвавшейся аневризмы – наиболее сложный прогноз для жизни при разрыве аневризмы вертебрально-базилярной системы с субарахноидальным кровоизлиянием в мозг с прогрессирующими мозжечковыми симптомами, поражением каудальной группы черепно-мозговых нервов и вторичным ишемическим кровоизлиянием в ствол мозга с нарушением дыхания и летальным исходом.

Особенности лечения субарахноидальных кровоизлияний

Лечение субарахноидального кровоизлияния заключается в хирургическом удалении основной массы крови из подпаутинного пространства и базисной терапии, направленной на нормализацию дыхания, сердечной деятельности и гомеостаза, а также симптоматическое лечение отека мозга и основных патологических синдромов.

От своевременности оказания первой помощи и правильности назначенного патогенетического лечения зависит прогноз для жизни пациента и его адаптация в обществе после перенесенного кровоизлияния в мозг.

Особенности постгеморрагического периода

Постгеморрагический период определяется наличием остаточных неврологических проявлений после перенесенного кровоизлияния в мозг. Последствия кровоизлияния в подпаутинное пространство и его влияние на головной мозг зависят от причины САК и возможности ее скорейшего устранения (остановка внутримозгового кровотечения), своевременности госпитализации и адекватности назначенного лечения (консервативное или хирургическое). А также от возраста (более тяжелые кровоизлияния в мозг у детей и пожилых пациентов) и массивности кровотечения (более выраженный процесс наблюдается при разрыве крупного артериального сосуда).

Дополнительными факторами, определяющими прогноз данного заболевания, являются – развитие отека мозга с резкими нарушениями ликвороциркуляции с последующим формированием острой окклюзионной гидроцефалии, вторичные множественные ишемические очаги с нарастанием очаговой симптоматики или развитие комы, обусловленной различными типами массивных кровоизлияний в мозг.

Субарахноидальное кровоизлияние при травмах

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние развивается в результате ЧМТ при сильном ударе головой и разрыве пиальных артерий и вен (сосудов, которые непосредственно расположены в подпаутинном пространстве) с ушибом мозга. Чаще травматический генез данного вида кровоизлияния в мозг развивается у лиц молодого возраста, подростков и детей при падении с высоты, драках, при спортивных и уличных травмах, дорожно-транспортных авариях.

Последствия и прогноз травматического кровоизлияния в мозг зависят от калибра сосуда и его типа и определяются количеством излившейся крови и массивностью кровотечения, сложностью полученной ЧМТ, возрастом пациента (сложнее протекают кровоизлияния в мозг у детей), своевременностью диагностики и возможностью скорейшей госпитализации пациента. Также прогноз для жизни и дальнейшей трудоспособности определяется наличием осложнений (отека мозга, поражения ствола, развитием острой внутренней гидроцефалии, прорывом крови в желудочки мозга) и возможностью их коррекции.

Субарахноидальное кровоизлияние при родовой травме

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг Кровоизлияния в мозг (субарахноидальное или внутрижелудочковое) у новорожденных детей считается тяжелейшей родовой травмой, которое развивается при повреждении черепа ребенка при патологическом течении родов в результате разрыва церебральных кровеносных сосудов.

Причинами субдурального кровоизлияния в мозг у детей в период новорожденности является в первую очередь несоответствие размеров головки новорожденного и родовых путей матери и неправильно выполненные акушерские вмешательства:

  • на фоне недоношенной или переношенной беременности;
  • при стремительных или затяжных родах;
  • при тяжелом течении беременности на фоне внутриутробных инфекций, гипоксии, выраженной соматической патологии у матери, при сформированных пороках развития головного мозга, церебральных сосудов и черепа у детей.

Симптомы кровоизлияния в мозг при родовой травме

Субарахноидальное кровоизлияние у детей в связи с родовой травмой имеет разнообразные проявления – менингеальный и гипертензионно-гидроцефальный синдромы, а также очаговые симптомы в зависимости от локализации кровоизлияния в мозг, которые проявляются сразу после рождения или в первые дни после родов.

Умеренные кровоизлияния в подпаутинное пространство у большинства доношенных новорожденных детей протекают малосимптомно или выявляются на вторые сутки. Симптомы кровоизлияния в мозг у детей проявляются в виде:

  • беспокойства, общего возбуждения;
  • судорог;
  • мозгового крика;
  • инверсии сна;
  • повышения двигательной активности при минимальном раздражении;
  • усилении врожденных рефлексов;
  • гиперестезий;
  • повышения мышечного тонуса;
  • желтуха;
  • выбухание родничков и расхождение швов.

Своевременная диагностика и патогенетическое лечение значительно снижают риск формирования органической патологии головного мозга у детей, способствуют их скорейшей реабилитации и минимализации негативных последствий ЦНС, приводящих к развитию и прогрессированию ДЦП у детей раннего возраста.

Источник: medinsult.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.