Хроническая правожелудочковая недостаточность


Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Правожелудочковая сердечная недостаточность – это состояние, при котором изолированно происходит снижение функции правого желудочка, возникающее вследствие поражения сердечной мышцы правых отделов сердца и/или вследствие тяжелой бронхолегочной патологии (так называемое “легочное сердце”).

Механизм развития дисфункции правого желудочка

Обычно слаженная работа сердечных камер обеспечивается их поочередным сокращением, кровь при этом от всех внутренних органов двигается к правым отделам сердца и далее в легкие, и, получая кислород из альвеол, направляется в левые отделы.

При развитии патогенетических процессов в артериях легких, в самой легочной ткани или в миокарде правого желудочка, кровь невозможно полностью изгнать в легочную артерию, в связи с чем стенка правого предсердия растягивается, а сама камера переполняется кровью. Патогенез при этом обусловлен тем, что сначала повышается кровяное давление в мелких легочных сосудах, затем в крупных, а затем и в легочной артерии, отходящей от правого предсердия. Другими словами, сердце пытается протолкнуть кровь в легочную артерию с высоким внутрисосудистым давлением, и ему это не удается. Поэтому венозная кровь застаивается во внутренних органах (головной мозг, печень, почки, подкожно-жировая клетчатка).

Патогенез дисфункции правого желудочка можно изобразить в виде схемы:


Патогенез дисфункции правого желудочка

Варианты правожелудочковой недостаточности

В зависимости от причин, вызвавших данное состояние, выделяют острую и хроническую правожелудочковую недостаточность.

  1. Острое состояние обычно развивается в течение нескольких часов, реже дней, и характеризуется общим тяжелым состоянием пациента, требующим проведения неотложных мероприятий.
  2. Хронизация процесса при данном типе недостаточности происходит в тех случаях, когда у пациента длительно, на протяжении многих лет отмечаются хронические заболевания легких и бронхов, а также признаки перенесенных заболеваний сердца.

Если острая правожелудочковая недостаточность резко приводит к нарушениям гемодинамики и дестабилизирует состояние пациента, то хронический процесс исподволь подтачивает силы организма, приводя к формированию гипертрофии правого желудочка, затем и правого предсердия, а затем и к застою крови в левых отделах сердца.


звивается тяжелая хроническая сердечная недостаточность с поражением всех сердечных камер. При этом нормальное самочувствие и состояние больного редко удается сохранять даже с помощью постоянного приема лекарств, поэтому затягивать с лечением правожелудочковой недостаточности в том числе на ранних стадиях категорически нельзя. В противном случае тяжелая сердечная недостаточность вкупе с тяжелым основным заболеванием неминуемо приведет к гибели больного, а вот вопрос о времени, в течение которого это произойдет, индивидуален для каждого отдельного пациента.

Причины развития острой правожелудочковой недостаточности

Острое легочное сердце никогда не возникает просто так, само по себе, это состояние всегда является осложнением какого-либо из заболеваний, перечисленных ниже.

5468684648

1. Остро возникшие состояния или обострения хронических заболеваний бронхиального дерева и легочной ткани, при которых уже имеющаяся гипоксия (кислородное голодание), обусловленная дыхательной недостаточностью, усугубляет состояние правого желудочка:

  • Нарастание тяжести при затянувшемся приступе бронхиальной астмы, астматическом статусе – вызывают резкую перегрузку правого желудочка объемом и давлением, растяжение его стенок, что вкупе с гипоксией обуславливает тяжелые гемодинамические нарушения.

  • Тяжелое прогрессирование хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), приведшее к острому приступу бронхообструкции.
  • Тяжелое течение пневмонии, спровоцировавшее выраженную дыхательную недостаточность.
  • Сдавление легкого в плевральной полости воздухом или жидкостью (пневмо- или гидроторакс соответственно). В результате возрастают показатели кровяного давления в просвете легочных артерий здорового легкого, и нагрузка на правые отделы сердца увеличивается с уменьшением его сократительной способности.

2. Острые сердечно-сосудистые заболевания:

  • Резкая закупорка просвета легочной артерии тромботическими массами (тромбоэмболия), особенно массивное ее поражение с резким, внезапным развитием легочной гипертензии.
  • Острый миокардит (воспаление) с преимущественным поражением сердечной мышцы правого желудочка.
  • Трансмуральное поражение миокарда при остром инфаркте, локализованном преимущественно в правом желудочке.

Проявления острой формы

Появление признаков острого состояния у пациента измеряется несколькими минутами, часами или сутками от начала основного заболевания. Кроме симптомов со стороны бронхолегочной системы (удушье на фоне кашля с тяжело отходящей мокротой, сухих свистов при дыхании и др), у пациента резко и быстро нарастают одышка с учащенной частотой дыхательных движений вплоть до 30-40 в минуту и более, сухой надсадный кашель с кровохарканьем.


и венозном застое в системе печеночной вены отмечается болевой синдром в правой подреберной области и в животе, обусловленные повышенным кровенаполнением в печеночных сосудах.  Кожа пациента довольно быстро приобретает голубоватый цвет, особенно в области губ и носа, на кончиках пальцев и ушей. Артериальное давление может значительно снижаться, вплоть до коллапса и шока.

54684864486

При сердечных заболеваниях дополнительно отмечаются болевой синдром в проекции сердца справа или слева, повышенная температура тела при миокардитах и другие специфические признаки.

При легочной тромбоэмболии наряду с учащенным дыханием отмечаются интенсивные боли в грудной клетке, а при массивном поражении – посинение кожи лица, шеи и груди четко по условной линии, проведенной между сосками.

Диагностика

Несмотря на то, что основные клинические симптомы позволяют врачу практически сразу заподозрить диагноз, в большинстве случаев требуется дообследование пациента. Диагностика в таком случае должна проводиться параллельно с оформлением пациента в стационар в связи с необходимостью экстренной терапии.

Из методов диагностики, позволяющих быстро подтвердить диагноз еще на уровне скорой помощи и приемного отделения больницы, проводятся следующие:


  • Электрокардиограмма – позволяет определить признаки перегрузки правого желудочка (отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях и/или по нижней стенке левого желудочка), признаки полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса, а также критерии тромбоэмболии – “синдром SIQIII” (глубокий зубец S в I отведении и глубокий зубец Q в III отведении). Кроме этого, почти всегда на кардиограмме отражается перегрузка правого предсердия – Р pulmonale (пульмонале) – высокий, остроконечный зубец Р во всех отведениях.

5468468486846

  • Рентгенография органов грудной клетки с легкостью выявляет воспалительные процессы, гидроторакс и пневмоторакс, а при формировании острой недостаточности по правым и левым отделам одновременно – отек легких.
  • УЗИ внутренних органов информативно при застое крови в печени, когда болевой синдром под ребрами справа может оставаться единственным признаком надвигающейся острой правожелудочковой недостаточности.

После того, как пациент был госпитализирован в отделение кардиологии или пульмонологии (в зависимости от основного заболевания), а его состояние стабилизировалось, выполняются эхокардиоскопия, суточное мониторирование АД и ЭКГ, анализ крови на тропонины, креатинфосфокиназу и ее фракции (КФК, КФК-МВ при подозрении на острый инфаркт), анализ крови на Д-димеры (при подозрении на тромбоэмболию), а также исследование функции внешнего дыхания (ФВД) при бронхиальной астме или хроническом обструктивном бронхите.


В каждом случае дополнительное обследование для установления причины определяется индивидуально, но для подтверждения острой правожелудочковой недостаточности как синдромального диагноза в большинстве случаев достаточно клинического осмотра и первых двух методов диагностики.

Неотложная помощь при острой правожелудочковой недостаточности

Терапия данного заболевания будет успешной только тогда, если помимо симптоматического лечения проводится терапия основного заболевания.

До приезда бригады неотложной помощи больного необходимо усадить в комнате с открытым окном. Если пациент без сознания, можно придать ему лежачее положение с высоко поднятым головным концом или подложить под голову пару-тройку подушек. Если пациент в сознании и может ответить, чем он болел раньше – ему необходимо принять те препараты, которые он получает постоянно. Например, следует воспользоваться ингаляторами при приступе бронхиальной астмы (сальбутамол, беродуал и др).


5464884864864468

После приезда бригады начинается оксигенотерапия (подача кислорода через маску), при астме – вводится преднизолон и эуфиллин внутривенно, при инфаркте – наркотические анальгетики внутривенно, нитроглицерин сублингвально, при тромбоэмболии – введение гепарина и фибринолитиков (стрептокиназа и др).

В отделении реанимации, кардиологии или пульмонологии продолжается начатое лечение. Так, при пневмонии показано введение антибиотиков, а при пневмо- или гидротораксе зачастую осуществляется плевральная пункция – прокол кожи и межреберных мышц с целью эвакуации воздуха или жидкости. После стабилизации состояния больного осуществляется подбор оптимальной терапии в дальнейшем с целью предупреждения развития тяжелых стадий хронической недостаточности и профилактики формирования легочного сердца.

Этиологические факторы хронической формы правожелудочковой недостаточности

Патогенез хронической недостаточности правого желудочка немного отличаются от таковых при возникновении острого состояния. Так, к длительному формированию легочного сердца способны привести давно существующая хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма, частые бронхиты, рецидивирующие пневмонии, муковисцидоз с поражением легких, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз легких. Со стороны сердца причинными заболеваниями выступают давно существующие пороки аортального и трикуспидального клапанов, не подверженные хирургической коррекции, постинфарктный кардиосклероз, локализованный в правом желудочке, и постмиокардитический кардиосклероз.


Хроническая правожелудочковая недостаточность

Но наиболее частой причиной хронического легочного сердца является наличие систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, когда в результате прогрессирования хронической левожелудочковой недостаточности увеличивается застой крови по обоим кругам циркуляции крови (то есть кровь застаивается и в легких, и в других внутренних органах). Клинически это оценивается как наличие у пациента жалоб и на одышку, и на отеки по телу.

Таким образом, клиника хронического процесса характеризуется отеками на голенях, стопах, а по мере прогрессирования – на коже рук, бедер, наружных половых органов, лица и подкожно-жировой клетчатки живота.

Кроме скопления жидкости в коже, определяется увеличение живота – за счет кровенаполнения печени и за счет жидкостного выпота в брюшной полости (асцита). На тяжелых стадиях недостаточности развивается необратимое поражение печени – цирроз, со всей вытекающей отсюда симптоматикой, а именно – с желтухой, похудением, увеличением живота, кровоточивостью кожи и слизистых оболочек, с расширенными венами вокруг пупка (“голова медузы”) и т. д.


Вследствие высокого давления в притоках верхней полой вены у больного видны пульсирующие яремные вены на шее, а также характерны снижение памяти, интеллекта и нарушение когнитивных функций в результате плохого венозного оттока от головного мозга и его кислородного голодания.

В плане обследования при хронической дисфункции правого желудочка актуальными остаются ЭКГ, рентгенография легких и эхокардиоскопия. Последний метод располагает большей информативностью, потому что при помощи ультразвука определяются не только структурные особенности сердца, но и оцениваются параметры сократительной функции правого желудочка и его размеры. Исходя из этого, а также опираясь на результаты ЭХО-КС в динамике, врач сможет определить предположительный прогноз для пациента.

Кроме описанных методов диагностики, при вторичном поражении почек и печени показаны УЗИ внутренних органов с целью выявления изменений в их паренхиме, а также оценка функциональной их деятельности при помощи биохимического анализа крови (исследование уровня мочевины, креатинина, печеночных проб и билирубина).

Лечение правожелудочковой недостаточности

Как и при остро возникшем состоянии, основополагающим в лечении хронической недостаточности является терапия основного заболевания. Пациентам с бронхолегочной патологией необходимо скорректировать терапию таким образом, чтобы добиться как можно меньшего количества обострений в месяц или в год, а функцию легких улучшить с целью получения достаточного количества кислорода ко внутренним органам, и прежде всего, к головному мозгу.


5688686468

Пациентам с пороками сердца желательно выполнить операцию по их коррекции, уловив ту тонкую грань, когда операция уже показана, но еще не противопоказана. Такое оптимальное время определяется только кардиохирургом при наблюдении за пациентом в динамике.

Кроме этиологической терапии, пациенту с установленным диагнозом хронической сердечной правожелудочковой недостаточности показан пожизненный прием определенных препаратов. Пожизненный, потому что без их применения быстро наступает декомпенсация, из которой пациента можно вывести только в стационаре, но ухудшения функции сердца еще останутся. Из подобных препаратов наиболее оптимален прием мочегонных средств (фуросемид, верошпирон, диувер и др), антагонистов кальциевых каналов (верапамил, диалтиазем, амлодипин) и нитратов (нитросорбид, моночинкве). Эти лекарства не только снижают приток крови к правому предсердию, но еще и расширяют периферические сосуды, в том числе и сосуды легких, уменьшая тем самым легочную гипертензию.

Прогноз

На вопрос о том, сколько живут люди с установленным диагнозом правожелудочковой недостаточности, можно ответить – долго и счастливо, но только при условии своевременного оказания неотложной помощи в случае острого состояния и педантичного выполнения всех рекомендаций врача по приему лекарств в случае хронического процесса.

Конечно, прогноз в большей степени определяется характером основного заболевания, его тяжестью и длительностью. Например, при массивной тромбоэмболии легочной артерии прогноз остается сомнительным, но при успешном излечении дальнейший прогноз для жизни и здоровья благоприятен.

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность

ЭТИОЛОГИЯ. Основными причинами острой левожелудочковой сердечной недостаточности являются заболевания миокарда — острый миокардит, врожденный кардит, кардиомиопатии, острый ревмокардит.

ПАТОГЕНЕЗ. Остро возникшее ослабление сократительной способности миокарда левого желудочка вызывает уменьшение ударного и минутного объемов сердца (рис. 54). Сердце не в состоянии перекачать необходимый объем крови в периферические области тела.

Хроническая правожелудочковая недостаточность

Рис. 54.

Схема патогенеза острой сердечной недостаточности

Усугубляет течение острой левожелудочковой сердечной недостаточности то обстоятельство, что непораженный правый желудочек перекачивает кровь к левому, который не способен перевести венозный возврат крови в адекватный сердечный выброс. В полости левого желудочка остается остаточный диастолический объем крови, и по мере увеличения этого объема повышается диастолическое давление в левом желудочке. Повышение давления в полости левого желудочка ведет к повышению давления в левом предсердии и развитию застоя в венозной сосудистой части малого круга кровообращения (пассивная, венозная, ретроградная гипертензия в малом круге кровообращения). В переполненных кровью легочных венах и капиллярах резко повышается гидростатическое давление.

Патофизиологическими предпосылками к возникновению острой левожелудочковой сердечной недостаточности являются неблагоприятные условия кровотока по коронарным сосудам левого желудочка, когда он осуществляется только в фазу диастолы и имеет прерывистый характер, в отличие от кровотока по коронарным сосудам правого желудочка. В результате этого любое снижение сердечною выброса вызывает выраженное уменьшение коронарного кровотока и еше большее ослабление сократительной способности миокарда.

Уменьшение ударного объема крови левого желудочка обусловливает уменьшение системного кровотока и увеличение связанной с ним циркуляторной гипоксии, что служит пусковым механизмом активации симпатико-адреналовой системы, представляющей собой защитно-приспособительную реакцию на стрессовую ситуацию. Активация симпатико-адреналовой системы вызывает увеличение образования катехоламинов, в результате чего возникает генерализованная вазоконстрикция (повышается АД), усиливается сократительная способность миокарда, развивается тахикардия (компенсация уменьшенного минутного объема сердца). Все это обеспечивает поддержание кровообращения на определенном уровне. Этот защитный механизм обладает малыми резервными возможностями и быстро истощается.

Гипоксия не только является пусковым механизмом симпатико-адреналовой системы, но и активизирует высвобождение биологически активных веществ (гистамина, серотонина, хининов, простагландинов), под влиянием которых возникает спазм сосудов малого круга кровообращения, что еще больше повышает гидростатическое давление в них и увеличивает проницаемость капилляров.

Повышение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения способствует развитию сердечной астмы и отека легких.

Не менее важным защитным компенсаторным механизмом при острой и подострой сердечной недостаточности является увеличение сокращения миокарда согласно закону Франка—Старлинга, сущность которого заключается в том, что сила сердечных сокращений зависит от исходной длины миофибриллы, т.е. сила сокращения миокарда определяется степенью растяжения ее непосредственно перед началом сокрашения. Большое значение имеет этот механизм при увеличении преднагрузки (повышенном венозном возврате к сердцу).

КЛИНИКА. Отмечаются резкая бледность кожи (вазоконстрикиия периферических сосудов), тахикардия. Пульс нитевидный, легко сжимаемый или вообще плохо определяется.

Одышка при левожелудочковой сердечной недостаточности характеризуется учащением дыхания (тахипноэ) без заметных изменений его глубины и ритма. Как правило, одышка бывает сердечного происхождения — инспираторная, но при левожелудочковой сердечной недостаточности присоединяется экспираторный компонент. Перкуторно выявляют увеличение размеров сердца за счет левого желудочка (смещение левой границы сердца), что подтверждается рентгенологически. Аускультативно устанавливают резкое ослабление тонов, а над верхушкой сердца 1 тон не выслушивается. >

Этиология

Развитие острой сердечной недостаточности левого типа (левожелудочковой, левопредсердной) связано с заболеваниями, сопровождающимися повышенной нагрузкой на левые отделы сердца. Одним из таких наиболее частых заболеваний является митральный стеноз. При чистом митральном стенозе возникает левопредсердная сердечная недостаточность, при комбинированном митральном пороке (сочетание митрального стеноза и недостаточности митрального клапана)- левопредсердная и левожелудочковая недостаточность. Такая смешанная левого типа острая сердечная недостаточность может возникнуть также при недостаточности митрального клапана, хотя в этих случаях возможна только острая левожелудочковая сердечная недостаточность. Левопредсердная сердечная недостаточность может быть обусловлена наличием в левом предсердии шаровидного тромба (свободно плавающего или на ножке), опухоли (миксомы), которые приводят к частичному закрытию просвета левого предсердно-желудочко-вого отверстия и нарушению сократительной способности левого предсердия. Кроме того, левожелудочковая сердечная недостаточность может возникнуть вследствие аортальных пороков сердца (недостаточности аортальных клапанов и стеноза устья аорты).

Довольно часто острая левожелудочковая недостаточность развивается при гипертонической болезни, особенно во время гипертонических кризов, при симптоматических артериальных гипертензиях, которые, как правило, сопровождаются гипертрофией левого желудочка. Как известно, атеросклероз чаще и в большей степени поражает левую венечную артерию сердца, т. е. при коронарном атеросклерозе больше поражен левый желудочек, в котором рано или поздно развивается кардиосклероз. Коронарный атеросклероз с явлениями коронарной недостаточности и стенокардии, атеросклеротический кардиосклероз являются довольно частыми причинами сердечной астмы и отека легких как проявлений острой левожелудочковой сердечной недостаточности.

Нередко такого типа сердечная недостаточность развивается при инфаркте миокарда левого желудочка, особенно осложнившемся аневризмой сердца, инфаркте сосочковых мышц левого желудочка. Хотя при миокардитах, миокардическом кардиосклерозе, кардиомиопатиях часто развивается правожелудочковая сердечная недостаточность, однако в ряде случаев процесс локализуется преимущественно в левом желудочке и может привести к возникновению острой левожелудочковой недостаточности.

Возникновение острой сердечной недостаточности левого типа может быть связано с большей, чем обычно, физической и психоэмоциональной нагрузкой, ухудшением коронарного кровообращения при применении средств отрицательного инотропного действия (блокаторы бета-адренергических рецепторов и др.), внутривенным введением в больших количествах жидкости, увеличением нагрузки на сердце при использовании вазотонических средств, резкой брадикардией или выраженной тахикардией, инфекцией, интоксикацией и др.

Проф. А.И. Грицюк

«Причины возникновения острой левожелудочковой сердечной недостаточности» раздел Неотложные состояния

Дополнительная информация:

  • Проявления острой левожелудочковой сердечной недостаточности
  • Механизм развития острой левожелудочковой сердечной недостаточности
  • Вся информация по этому вопросу

Распространенные признаки

Как уже упоминалось, проявления сердечной недостаточности при наличии проблем с малым или большим кругом кровоснабжения будут отличаться. Однако есть и общие признаки, свидетельствующие о дисфункции в том или иной отделе миокарда, а именно:

  • болезные ощущения в области сердца, печени и других органов, свидетельствующие о застое крови и недостатке поступления кислорода;
  • изменение цвета кожи, в том числе губ, пальцев рук и ног;
  • ощущение слабости и быстрая утомляемость;
  • проблемы с дыханием (бронхоспазмы, одышка и т.д.).

Боль и другие проявления становятся тем сильнее, чем дальше развивается недостаточность, симптомы перед смертью при этом могут включать также остановку сердца, отсутствие дыхания из-за внутреннего отека и т.д.

Хроническая правожелудочковая недостаточность

Общая симптоматика

Патогенез заболевания

Одним из основных патогенетических моментов развития левожелудочковой недостаточности является нарастание гидростатического давления в капиллярном и венозном отделах малого круга кровообращения. В легочном интерстиции постепенно накапливается жидкость в избытке, что приводит к снижению эластичности органов. Легкие становятся более «жесткими», возникают рестриктивные расстройства. Затем отечная жидкость попадает в альвеолы, вследствие чего они перестают участвовать в газообмене.

Происходит дальнейшее ее распространение вдоль легочных серозных и бронхиальных стволов. Наблюдается инфильтрация серозной жидкостью периваскулярных и перибронхиальных пространств, что отражается на их непосредственном сопротивлении, ухудшении условий обмена.

В левом предсердии кровь из невентилируемых альвеол смешивается с насыщенной кислородом субстанцией. Это влечет за собой снижение общего артериального парциального напряжения кислорода, развитие гипоксемии. В начальной стадии последняя носит циркуляторный характер.

Левожелудочковая недостаточность обычно обусловлена серьезными перегрузками или поражениями соответствующих отделов сердца. Такое заболевание влечет за собой ухудшение кровообращения. Оно требует не только своевременной диагностики, но и грамотного лечения. При сочетании патологии с правосторонней сердечной недостаточностью увеличивается вероятность смерти больного.Хроническая правожелудочковая недостаточность

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность проявляется клиническими признаками сердечной астмы и отёка легких. Сердечная астма развивается на фоне левожелудочковой недостаточности, когда кровь застаивается в малом круге кровообращения. Первоначально развивается лёгочная венозная, а в последствии — лёгочная артериальная гипертензия. Повышенное кровенаполнение лёгких ведёт к повышению лёгочного капиллярного давления. Внесосудистый объём жидкости в лёгких увеличивается в 2–3 раза. На начальных стадиях развития острой левожелудочковой недостаточности, когда внесосудистый объём жидкости в лёгких увеличивается за счёт её накопления в интерстициальной ткани лёгких, развивается гипоксемия без гиперкапнии, которая легко устраняется ингаляцией кислорода. Гипоксемия на этой стадии развития патологического процесса связана с утолщением альвеолокапиллярной мембраны и нарушением проникновения через неё газов. В последствии, несмотря на ингаляцию кислорода, нарастают гипоксемия и гиперкапния, что связано уже с альвеолярным шунтированием крови.

Другой патофизиологический механизм дыхательной недостаточности при острой левожелудочковой недостаточности – рестриктивный. Для раскрытия жёстких, отёчных, переполненных кровью лёгких необходимо увеличение работы дыхательных мышц, в результате этого повышается кислородная цена дыхания. По мере нарастания гипоксии ещё сильнее увеличивается проницаемость альвеолокапиллярной мембраны. Катехоламинемия, связанная с гипоксией, блокирует лимфоотток, в результате жёсткость тканей лёгкого от этого увеличивается еще сильнее.

Симптомы острой левожелудочковой недостаточности

Приступ удушья при сердечной астме, эквивалентом которого может быть приступ кашля, обычно возникает в ночное время. Дыхание шумное, глубокое, несколько учащенное. Кожа и слизистые оболочки становятся цианотичными, наблюдается выраженный акроцианоз, холодный липкий пот. Примечательно, что в случаях когда у больных наблюдается тяжёлая одышка и сильный кашель, отсутствуют или скудно выражены катаральные явления в лёгких. Границы сердца расширены, тоны сердца приглушены, акцент II тона в проекции легочной артерии, иногда выслушивается ритм галопа. Кардиогенный отёк лёгких является следующим после сердечной астмы этапом развития острой левожелудочковой недостаточности. Это довольно опасное критическое состояние — порядка 17% больных с кардиогенным отёком лёгких умирают в больнице, а 40% выписавшихся – в течение следующего года.

К провоцирующим факторам развития отёка лёгких на фоне основного заболевания относят физическую нагрузку, эмоциональное напряжение, интеркуррентные заболевания и приём большого количества жидкости. Если при сердечной астме в основе патологического процесса лежат явления экспираторного закрытия дыхательных путей вследствие интерстициального отёка альвеол и бронхов, то при кардиогенном отёке развивается транссудация плазмы в альвеолы в результате резко возросшего капиллярного давления. В этом дыхательная недостаточность возникает в результате перекрытия дыхательных путей пеной, образующейся при вспенивании плазмы в альвеолах. Возникновению транссудации способствуют явления ишемии и гипоксии альвеолярной ткани.

Клиническая симптоматика отёка лёгких соответствует клинике сердечной астмы, однако протекает значительно тяжелее. Дыхание у больного клокочущее, наблюдается тахипноэ, упорный кашель с выделением пенистой мокроты желтовато розового цвета. Над лёгкими выслушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца глухие, отмечается тахикардия, возможен ритм галопа.

Исходя из показателей уровня артериального давления, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов, давления наполнения левого желудочка и других показателей гемодинамики при отёке лёгких различают два основных типа кровообращения:

  • гипокинетический — давление в легочной артерии нормальное или умеренно повышено, снижен сердечный выброс, артериальное давление снижено или нормальное;
  • гиперкинетический — давление в легочной артерии резко повышено, кровоток ускорен, увеличен сердечный выброс, артериальное давление повышено.

Причины

Причинами сердечной недостаточности могут быть различные заболевания самого миокарда, изменения работы клапанов или повышенное давление:

  1. Инфаркт занимает ведущее положение среди причин снижения насосной функции. При этом часть сердца просто выключается из работы.
  2. Аритмии, при которых мышечные волокна хаотически сокращаются. Из-за этого фракция изгнания значительно уменьшается.
  3. Миокардит – воспалительное поражение мышечной ткани, приводит к поражению некоторых отделов сердца.
  4. Кардиомиопатии различного происхождения (наследственные, алкогольные) вызывают расширение полостей сердца и застой крови.
  5. Поражение клапанного аппарата может быть врожденным и приобретенным (атеросклеротическое, ревматическое). При стенозе (сужении отверстия) существует серьезное препятствие току крови, несмотря на нормальное сокращение желудочка. При недостаточности клапана (неполном смыкании створок) большая часть крови возвращается обратно в левый желудочек, а в системный кровоток попадет лишь небольшое количество.

Хроническая правожелудочковая недостаточность Инфаркт — одна из самых частых причин сердечной недостаточности

Помощь при острой левожелудочковой недостаточности

Хроническая правожелудочковая недостаточность   При возникновении проблем с сердцем (особенно, если они возникли не впервые) нужно немедленно позвонить в Скорую помощь. Затем необходимо приступить к оказанию доврачебных мероприятий.

Первоочередно нужно расслабить стягивающую одежду и открыть доступ к свободному притоку свежего воздуха. Нужно придать человеку позу сидя либо полусидя с опущенными нижними конечностями.

Справочно. Можно дать больному лекарственное средство, которое он обычно принимает. К примеру, при повышенном АД показан каптоприл, при болях около сердца – нитроглицерин сублингвально, при частом неправильном сердечном ритме – бета-блокаторы.

Приехавшая бригада медиков осуществляет подачу увлажнённого кислорода путём наложения специальной маски, нередко данный газ перед подачей пропускают через этанол. После этого больному вводят:

  • антиаритмические препараты,
  • нитраты,
  • лекарственные средства, понижающие АД,
  • фуросемид.

Справочно. Чтобы уменьшить функционирование дыхательного центра и диспноэ вводят дроперидол.

В стационарных условиях проводят два типа терапии – первый преследует цель лечения болезни, вызвавшей возникновение острой ЛН, а второй – позволяет удалить излишек жидкости в лёгочном круге кровообращения.

Вначале назначают различные группы лекарств, учитывая этиологию болезни – антиаритмики, анальгетики и т.п. С целью купирования лишней жидкости назначаются диуретики (фуросемид). Препараты вводятся в венозную сеть поструйно.

Справочно. Стоит отметить, что рекомендована наименьшая возможная дозировка, чтобы лекарство не накопилось в лёгких. Чтобы разгрузить мышцу левого желудочка, врачи назначают приём одной таблетки нитроглицерина либо иных нитратов.

После того, как отёчность лёгких была устранена, пациенту назначается терапия главного заболевания, послужившего причиной развития острой формы левожелудочковой недостаточности.

Острая правожелудочковая недостаточность

Приступ острой правожелудочковой недостаточности развивается при чрезмерной нагрузке на правый желудочек и сопровождается резким повышением давления в малом круге кровообращения и застоем крови в большом круге.

Причины

Данное состояние может провоцироваться различными заболеваниями и состояниями или развиваться на фоне длительно протекающей левожелудочковой недостаточности. Спровоцировать его могут:

  • тромбоэмболия;
  • врожденные пороки клапанов сердца;
  • кардиомиопатии;
  • тромбоз легочной артерии;
  • тетрада Фалло;
  • аномалия Эбштейна;
  • правожелудочковый инфаркт миокарда;
  • острый диффузный миокардит;
  • синдром Эйзенменгера;
  • разрыв межжелудочковой перегородки во время инфаркта миокарда;
  • быстрая инфузия растворов или крови;
  • заболевания легких (пневмосклероз, эмфизема легких, долевая пневмония, длительный приступ астмы, большие ателектазы, спонтанный пневмоторакс).

Симптомы

Хроническая правожелудочковая недостаточность

У больного с острой правожелудочковой недостаточностью быстро проявляются признаки и симптомы застоя в большом круге кровообращения:

  • внезапная одышка;
  • сердцебиение;
  • тахикардия;
  • аритмия;
  • снижение артериального давления;
  • при выслушивании сердца определяется ритм галопа и характерный систолический шум в области мечевидного отростка;
  • цианоз;
  • симптом Плеша (набухание вен на шее);
  • патологическая пульсация в области брюшной полости;
  • боль в области печени;
  • увеличение размеров печени;
  • пастозность кожных покровов;
  • периферические отеки;
  • асцит.

Данные приступы могут сопровождаться несистемным головокружением, головными болями, усиливающимися при попытке наклонить голову или чихании, рвотой, апатией и бессонницей.

Появление острой сердечной недостаточности всегда является поводом для проведения мероприятий по неотложной помощи и экстренной госпитализации больного, а при наступлении терминальных состояний необходимо экстренное выполнение мероприятий по сердечно-легочной реанимации. Данное патологическое состояние может осложняться аритмиями, тромбозом или тромбоэмболией, синдромом диссеминированного внутреннего свертывания крови, почечной и печеночной недостаточностью, остановкой сердца и смертью больного.

Хроническая левожелудочковая недостаточность

Хроническая левожелудочковая недостаточность возникает вследствие тех же причин, что и острая, т. е. при заболеваниях, протекающих с преимущественной нагрузкой на левый желудочек. Однако при этом причина действует постепенно, длительно и не столь значительно, чтобы привести к развитию острой левожелудочковой недостаточности (гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии, клапанные пороки левых отделов сердца, в основном аортальные; атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии и др.). Патогенез такой же, как и острой левожелудочковой недостаточности. При этом хроническое нарушение сократительной способности миокарда левого желудочка приводит главным образом к венозному застою в легких.

Ранние признаки — постепенное нарастание одышки при привычных нагрузках и склонность к тахикардии. По мере прогрессирования сердечной недостаточности одышка может наблюдаться даже в покое. Обычно одышка усиливается в горизонтальном положении, поэтому больные предпочитают чаще (и даже ночью) занимать полусидячее положение со спущенными ногами. Бывает кашель с отделением серозной мокроты. Тахикардия появляется либо при физической нагрузке, либо носит постоянный характер. Изменение размеров и мелодия сердца соответствуют основному заболеванию. Наиболее часто отмечается выраженное расширение сердца влево, при аускультации иногда выслушивается трехчленный ритм (ритм галопа). При тяжелой левожелудочковой недостаточности может быть альтернирующий пульс. При аускультации легких в верхних отделах обычно обнаруживается усиленное везикулярное или жесткое дыхание, в самых нижних отделах дыхание ослаблено. Здесь же с обеих сторон выслушиваются незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. В результате отека и частичной обструкции бронхов иногда выявляются удлиненный выдох, жесткое дыхание и сухие хрипы.

При рентгенологическом исследовании подтверждается застой в легких. В результате определения показателей функции внешнего дыхания выявляются признаки дыхательной недостаточности; они могут существенно улучшаться после введения мочегонных средств и значительного диуреза, что имеет определенное диагностическое значение. На электрокардиограмме выявляются горизонтальная электрическая позиция сердца, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка.

У больных с хронической левожелудочковой недостаточностью нередко развивается острая лезожелудочковая недостаточность в виде сердечной астмы или отека легких.

Присоединение правожелудочковой недостаточности к левожелудочковой уменьшает признаки последней, самочувствие больных на некоторое время улучшается (уменьшается одышка).

Лечение хронической левожелудочковой недостаточности такое же, как и правожелудочковой. В периоды возникновения острой левожелудочковой недостаточности оно строится таким же образом, как описано выше при лечении кардиальной астмы и отека легких.

Хроническая правожелудочковая недостаточность часто присоединяется к левожелудочковой я тогда носит характер хронической тотальной сердечной (обоих желудочков) недостаточности. Изолированная хроническая правожелудочковая недостаточность возникает при бронхиальной астме, хронических неспецифических заболеваниях легких и некоторых пороках сердца, главным образом врожденных, сопровождающихся перегрузкой правого желудочка, при констриктивном перикардите. значительном ожирении, кифосколиозе и т. д. Хроническая правожелудочковая недостаточность проявляется главным образом застоем в венах большого круга кровообращения. Ранние симптомы: стойкая тахикардия, отечность или пастозность голеней, особенно к концу дня, проведенного на ногах, и увеличение печени. В дальнейшем в соответствии со стадиями хронической недостаточности кровообращения по Стражеско и Василенко развиваются постоянные отеки, анасарка, асцит, гидроторакс, гидроперикард, кардиальный цирроз печени, дистрофические изменения тканей и органов. Обычно обнаруживаются признаки значительного увеличения правого желудочка, соответствующие изменения рентгенологической картины и ЭКГ

Эта страница была опубликована 12.02.2015 в 20:38

Лечение при сердечной недостаточности

Терапия сердечной недостаточности проводится по двум направлениям. Острые формы требуют неотложной помощи. Хронические варианты подвергаются плановому лечению с коррекцией декомпенсаций и длительным приемом поддерживающих дозировок лекарств.

Первая помощь

Неотложная терапия включает догоспитальный этап, осуществляемый скорой помощью или врачом на амбулаторном приеме и стационарное лечение.

  • Купирование острой левожелудочковой недостаточности в форме отека легкого начинается с придания пациенту положения с приподнятым изголовьем. Проводятся ингаляции кислорода с парами спирта. Внутривенно вводится лазикс и изосорбида динитрат на 5% глюкозе. При кислородном голодании тканей пациента переводят на искусственную вентиляцию легких (интубируют трахею, предварительно введя сульфат атропина, дормикум, реланиум и кетамин).
  • Симптомы острой правожелудочковой недостаточности на фоне тромбэмболии легочной артерии включают оксигенотерапию, введение реополиглюкина и гепарина (при стабильном артериальном давлении). В случае гипотонии вводят допамин или адреналин. Если наступает клиническая смерть, проводят сердечно-легочную реанимацию.
Лечение хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность требует комплексного подхода. Лечение включает не только препараты, но предполагает диету с уменьшением жидкости (до 2,5 л в сутки) и соли (до 1 г на сутки). Терапия ведется с применением следующих групп лекарственных средств.

Они снижают венозный возврат к сердцу и позволяют справиться с отеками. Предпочтение отдается салуретикам (фуросемиду, лазиксу, торасемиду, индапамиду) и калийсберегающим (триампур, спиронолактон, верошпирон). Антагонисты альдостерона (верошпирон) — препарат выбора в лечении рефрактерных отеков.

Они снижают преднагрузку и застой в легких, улучшают почечный кровоток и ремоделируют сердечную мышцу, увенличивая сердечный выброс:

— Используются каптоприл (капотен), эналаприл (энап), периндоприл (престариум), лизиноприл (диротон).фозиноприл (моноприл), рамиприл (тритаце). Это основная группа, которой поддается хроническая сердечная недостаточность. Лечение проводится минимальными поддерживающими дозировками.

— Сердечные гликозиды среднего и длительного действия: дигоксин (цедоксин) и дигитоксин (дигофтон). Наиболее предпочтительны сердечные гликозиды, когда на фоне мерцательной аритмии есть сердечная недостаточность. Лечение III и IV функциональных классов также требует их назначения. Препараты увеличивают силу сокращений митокарда, урежают частоту сокращений, снижают размеры расширенного сердца.

уменьшают тахикардию и нуждаемость миокарда в кислороде. После двух недель адаптации к препаратам сердечный выброс увеличивается. Метопролола сукцинат (беталок ЗОК), бисопролол (конкор), небиволол (небилет).

Лечение сердечной недостаточности проводится длительно под наблюдение кардиолога и терапевта. При соблюдении всех рекомендаций специалистов удается компенсировать патологию, сохранять качество жизни и не допускать развитие декомпенсаций.

Острая недостаточность левого желудочка

Хроническая правожелудочковая недостаточностьОстрая недостаточность левого желудочка – это ситуация, которая может развиваться по двум вариантам (сердечной астме или отеку легких). Оба они характеризуются застойными явлениями в сосудах малого (легочного) круга.

Основа их – нарушенный коронарный кровоток, который боле менее адекватным остается только в момент расслабления сердечной мышцы (диастолу).

В момент сокращения (систолу) кровь не полностью поступает в аорту, застаиваясь в левом желудочке. Нарастает давление в левых отделах сердца, а правые переполняются кровью, провоцируя легочный застой.

Сердечная астма

Сердечная астма это, по сути, сердечно-легочная недостаточность. Симптомы ее могут нарастать исподволь:

  • Патология проявляется на ранних стадиях одышкой. Возникает вначале при физической нагрузке, толерантность к которой постепенно снижается. Одышка носит инспираторный характер и при ней, в отличие от бронхиальной астмы, затруднен вдох. При дальнейшем развитии процесса, одышка появляется в покое, заставляя пациентов спать на более высоких подушках.
  • Затем одышка сменяется эпизодами удушья, которые часто сопровождают ночной сон. При этом пациенту приходится садиться в кровати, занимать вынужденное положение со спущенными с кровати ногами и опорой на руки, чтобы дать возможность работать вспомогательной дыхательной мускулатуре.
  • Часто приступы сочетаются со страхом смерти, сердцебиениями и потливостью.
  • Кашель при сердечной недостаточности — со скудной, трудно отделяемой мокротой. Если посмотреть на лицо человека в момент приступа, то можно увидеть посинение носогубного треугольника на фоне бледной ли сероватой кожи. Также отмечаются и частые дыхательные движения грудной клетки, синюшность пальцев. Пуль чаще неритмичный и слабый, артериальное давление снижено.

Сравнительная характеристика удушья при сердечной и бронхиальной астме

Резкое ослабление дыхания. Свистящие хрипы

Отек легкого

Отек легкого – это значительный выпот жидкой части крови в ткань легкого. В зависимости от того, куда попадает эта жидкость, отек легкого делят на интерстициальный и альвеолярный. При первом выпот занимает всю легочную ткань, при втором – преимущественно альвеолы, которые забиваются кровянистой мокротой. Развивается отек легкого в любое время дня или ночи, как приступ резкого удушья. Состояние пациента быстро прогрессивно ухудшается:

  • нарастает нехватка воздуха, одышка,
  • синюшность конечностей и лица,
  • отмечается сердцебиение, холодный пот
  • нарушения сознания от двигательного и речевого возбуждения вплоть до обморока.
  • хриплое клокочущее дыхание слышно на расстоянии.
  • при альвеолярном отеке выделяется большое количество розовой пены.
  • если отек развивается на фоне снижения сердечного выброса (при инфаркте миокарда, миокардите), то есть риск развития кардиогенного шока.

Источник: Kashel.su

Причины возникновения правожелудочковой недостаточности

Механизм развития правожелудочковой недостаточности связан с такими изменениями:

  • легочной гипертензией, которая дает высокую нагрузку на правый желудочек. Он является более слабым, потому левожелудочковая недостаточность в таком случае не возникает;
  • характерно уменьшение притока крови к левому желудочку, что ведет к повышению нагрузки на правый;
  • бронхоспазм приводит к тому, что поток крови находит новые пути (справа налево) и создает нагрузку на правый желудочек.
Хроническая правожелудочковая недостаточность
Причины хронической сердечной недостаточности.

То есть патогенез синдрома включает в себя повышение нагрузки на желудочек и уменьшение просвета сосудов. Факторы, по которым возникает синдром, могут отличаться в зависимости от того, в острой или хронической стадии он находится.

Хроническая стадия

  • Разнообразные серьезные нарушения системы дыхания.
  • Патологии позвоночника или мышечной системы, которые приводят к ограничению движений грудной клетки.
  • Нарушение гемодинамики в малом круге, которое может быть связано с внутренним или внешним сдавливанием.
  • Наличие врожденного порока сердца или конструктивного перикардита.
  • Ожирение, которое ограничивает движения диафрагмы.

Острая стадия

  • Отрыв массивного тромба в легочной артерии.
  • Клапанный пневмоторакс.
  • Сильный, долго не купируемый, приступ бронхиальной астмы.
  • Острая обширная пневмония.
  • Миокардит.
  • Инфаркт тканей миокарда в правом желудочке, или левом с влиянием на правый.
  • Повреждения межжелудочковой перегородки.

Симптомы

Проявления правожелудочковой сердечной недостаточности начинаются с того, что появляются признаки застоя малого круга кровообращения и являются неизменными.

  • тахикардия;
  • понижение давления;
  • одышка, ощущение нехватки воздуха;
  • боль в грудной клетке, воспринимаемая как давление;
  • снижение температуры кожи;
  • синюшность конечностей и носогубного треугольника;
  • яремные вены становятся заметны, наблюдается их пульсация;
  • возможен обморок;
  • может возникнуть отек легкого.

Механизм развития недостаточности подразумевает усиление симптоматики. Подключается клиника застоя крови в большом круге, которой обычно сопровождается левожелудочковая недостаточность:

  • появляются боли в правом подреберье из-за увеличения печени;
  • отекают ноги, а в более тяжелых случаях, и брюшная стенка;
  • развиваются асцит и гидроторакс;
  • нарушается гемодинамика в почках, что может вызвать серьезные осложнения;
  • снижается количество вырабатываемой мочи.

Пациенту с таким симптомами требуется неотложная медицинская помощь.

Возможные виды

Существует несколько классификаций сердечной недостаточности. По характеру течения различают острый и хронический синдром.

  • Острая правожелудочковая недостаточность имеет выраженные признаки. Механизм ее развития быстрый, а клиника течения обычно крайне тяжелая. Лечение такой формы не всегда возможно. Часто заканчивается летальным исходом. Острая форма может проявиться в виде отека легких. Но гораздо чаще встречается левожелудочковая недостаточность.
  • Хроническая правожелудочковая недостаточность имеет более мягкий и продолжительный механизм развития.

По степени тяжести выделяют четыре вида:

  1. I — отсутствуют внешние симптомы недостаточности;
  2. II — наблюдаются небольшие хрипы, слабая степень;
  3. III — растет количество хрипов, более выраженная степень;
  4. IV — очень низкое давление, кардиогенный шок.

Есть еще одна классификация, которая делит механизм развития синдрома на три стадии:

  • HI — скрытая стадия. Физическая нагрузка вызывает одышку и сердцебиение. Снижается общая трудоспособность. Показатели гемодинамики в состоянии покоя не нарушены.
  • HII — нарушение гемодинамики наблюдается уже при незначительных нагрузках, а иногда и в состоянии покоя. Делится на два периода:
  • HIIA — при небольших физических нагрузках появляется одышка. Присутствуют проявления застоя в малом круге кровообращения: сухой кашель, наличие влажных хрипов и крепитации, случается кровохарканье. Ощущается сердцебиение и перебои в работе сердца. Вечерами начинают появляться нарушения большого круга кровообращения: незначительные отеки и увеличение печени. Трудоспособность резко падает.
  • HIIB — одышка возникает уже в покое. Все симптомы резко усиливаются. Появляются длительные боли, выраженная синюшность тканей, сердечная мышца работает с перебоями. Отеки    постоянны, печень увеличена. Такие больные полностью нетрудоспособны.
  • HIII — конечная стадия, которая не поддается лечению. Синдром вызывает необратимые изменения во внутренних органах. Нарушается обмен веществ, что приводит к полному истощению пациента.

Диагностика

Важными диагностическими критериями для определения правожелудочковой недостаточности являются:

  • изменения при объективном осмотре;
  • расширение границ сердца;
  • систолический шум, который усиливается на вдохе;
  •  тахикардия;
  • слабый пульс;
  • изменения в электрокардиограмме;
  • характерно затемнение на рентгене.

Если больному назначено серьезное лечение, то может понадобиться дополнительная диагностика:

  • проба 6-минутной ходьбы;
  • эхо-КГ;
  • измерение давления в легочной артерии;
  • доплер;
  • КТ и МРТ;
  • мониторинг работы правого желудочка.

Также должна быть проведена дифференциальная диагностика с тяжелыми заболеваниями легких, которые могут иметь сходный механизм развития.

Лечение

Неотложная медицинская помощь должна быть оказана пациентам, если присутствует право- или левожелудочковая недостаточность. Терапевтические мероприятия направлены на устранение симптомов и лечение основного заболевания. Если синдром находится в острой стадии, то необходимо немедленно убрать причину. Первая помощь должна быть оказана как можно быстрее:

  • ликвидировать тромб из легочной артерии;
  • снизить легочное давление ганглиоблокаторами и эуфиллином;
  • устранить шоковое состояния внутривенным вливанием растворов;
  • назначить антибиотики при пневмонии;
  • восстановить кровоток при инфаркте;
  • купировать приступ бронхиальной астмы кортикостероидами;
  • дренировать плевральную полость при пневмотораксе.

Если синдром приобрел хроническое течение, то лечение может быть следующим:

  • неотложная терапия мочегонными препаратами — это позволит снизить застойные явления;
  • антигипертензивная терапия легочной артерии:
  • антагонисты кальциевых каналов;
  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
  • нитраты;
  • адреноблокаторы.
  • сердечные гликозиды — помощь при мерцательной аритмии;
  • оперативное вмешательство по устранению порока, возможна пересадка сердца. В этом случае прийти на помощь может только кардиохирургическая клиника.

Источник: sigaretazlo.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.