Сердечная недостаточность прогноз жизни


Прогноз при хронической сердечной недостаточности

Прогноз у пациентов с хронической сердечной недостаточности является одним из самых плохих, хотя это редко хорошо осознается практикующими врачами. Примерно половина пациентов с хронической сердечной недостаточности умирает в течение первых 4—5 лет с момента постановки диагноза, а в случае тяжелой сердечной недостаточности столько же пациентов умирает в течение первого года. 5-летняя смертность, ассоциируемая с застойной ХСН, сравнима с таковой при некоторых наиболее злокачественных формах рака (например, рак легкого III b стадии). Пациенты с асимптоматической дисфункцией миокарда в целом также имеют неблагоприятный отдаленный прогноз.
Прогноз у больных с сердечной недостаточностью, пусковой механизм которой известен и устраняется каким либо образом (включая активное лечение), более благоприятен, чем у больных, у которых непосредственную причину установить не удалось. В случае невозможности адекватной коррекции заболевания, лежащего в основе ХСН вне зависимости от ее стадии, прогноз является неблагоприятным.


r /> В последние десятилетия, несмотря на широкое внедрение в повседневную практику новых групп лекарственных препаратов. Так за весь период наблюдения за пациентами в рамках Фремингемского исследования и Рочестерского проекта не было выявлено сколько-нибудь значимого улучшения ситуации относительно прогноза. В Шотландском сообщении, наоборот, указывается на некоторое увеличение выживаемости больных с хронической сердечной недостаточности за период с 1986 по 1995 г. .
В 1999 г. R. S. Vasan и соавт. обобщили литературные данные о прогностической значимости диастолической ХСН и сообщили, что прогноз у больных с этим синдромом в целом лучше, чем у пациентов с систолической дисфункцией. Следует отметить, что смертность больных с «классической» систолической ХСН постепенно снижается, в то время как у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью — из года в год остается на одном уровне. Это, по мнению Ю. Н. Беленкова с соавт., связано с отсутствием эффективных средств лечения диастолической сердечной недостаточности. Прогностическое значение диастолической дисфункции у больных с застойной сердечной недостаточностью было подчеркнуто в работе С. S. Rihal и соавт.. Наблюдая за группой пациентов с дилатационной кардиомиопатией в течение нескольких лет, эти исследователи обнаружили, что если диастолическая дисфункция сочеталась с систолической недостаточностью, то выживаемость была явно ниже, чем при изолированной систолической ХСН.

более позднем исследовании 3 и 12-месячная смертность у пожилых и старых больных с систолической и диастолической застойной сердечной недостаточностью была идентична. При этом независимыми предикторами смерти в течение года оказались низкое систолическое артериальное давление, высокий функциональный класс по NYHA и низкая ежедневная активность пациентов.
Ниже представлены основные предикторы неблагоприятного прогноза, отражающие степень дисфункции ЛЖ, ограничения физической активности, нейрогормональной активации, а также выраженность метаболических расстройств :

Глобальная дисфункция левого желудочка Низкая фракция выброса Увеличение КДР ЛЖ Функциональные нарушения Выраженные симптомы (Сердечная кахексия указывает на неблагоприятный прогноз Низкая толерантность к физической нагрузке (пройденная в течение 6 мин дистанция менее 300 м указывает на неблагоприятный прогноз) Снижение максимального потребления кислорода (величина V02max меньше 10 млхкг’Чмин’1 указывает на высокий риск неблагоприятного исхода) Нейрогормональная и вегетативная дисфункция Высокий уровень норадреналина в плазме крови Высокий уровень МНП Депрессия вариабельности ритма сердца Желудочковые аритмии (например, желудочковая тахикардия по данным Холтеровского мониторирования электрокардиограммы) Электролитные расстройства, дисфункция почек и печени Метки:ХСН
Ещё по теме:

    Что такое хроническая сердечная недостаточность? Смысл нейро-гуморальной активации при хронической сердечной недостаточности Патофизиологические механизмы хронической сердечной недостаточности Механизмы прогрессирования сердечной недостаточности Каковы эффекты натрийуретических пептидов?

Сердечная недостаточность

При сердечной недостаточности происходит нарушение функционирование деятельности данной системы. Большое значение в ее появление имеет недостаточность кровоснабжения мышцы сердца. Сердечная деятельность прекращает свое функционирование под влиянием многих факторов.

Сердечная недостаточность прогноз жизни

Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. При острой сердечной недостаточности имеют значения заболевания сердечного характера. В том числе инфаркт миокарда, перикардиты.

При хронической сердечной недостаточности патологический процесс связан преимущественно с недостаточностью кровообращения. В развитии хронической сердечной недостаточности большое значение имеют три стадии заболевания. На первой стадии существенны признаки приспособляемости сердца к физической нагрузке.

Вторая стадия хронической недостаточности связана с преобладанием определенных патологических признаков после физической нагрузке. Третья стадия хронической сердечной недостаточности связана с необратимыми изменениями в организме.

Что это такое?

Сердечная недостаточность – острое или хроническое заболевание, вызванное патологическими изменениями в миокарде, застойными явлениями кровообращения. Осложнением острой сердечной недостаточности может стать отек легких и кардиогенный шок. Также острая стадия заболевания ведет к хронической стадии сердечной недостаточности.


Сердечная недостаточность прогноз жизни

Хроническая сердечная недостаточность характеризуется более серьезной симптоматикой. Данный патологический процесс может длиться на протяжении всей жизни больного. Требует принятия мер по профилактике тяжелых последствий для организма в целом.

Среди заболевших сердечной недостаточностью выделяют людей с превышенным порогом смертности. Также сердечная недостаточность может привести к инвалидности. Что также сопровождается снижением качества жизни.

Какова же основная этиология сердечной недостаточности? К основным причинам сердечной недостаточности относят патологии сердечно-сосудистой системы. В том числе причинами сердечной недостаточности являются:

    инфаркт миокарда; ишемическая болезнь сердца; ревматические пороки; повышенное артериальное давление; сахарный диабет.

Также следует отметить, что имеются предрасполагающие факторы к развитию сердечной недостаточности. При их устранении можно добиться снижения риска утяжеления болезни. К данным провоцирующим факторам относят:

Спровоцировать сердечную недостаточность может прием определенных лекарственных препаратов. Ожирение может спровоцировать болезнь. В том числе провоцируют сердечную недостаточность вредные привычки, инфекционное поражение внутренней оболочки сердца.

Каковы же основные клинические признаки заболевания? К основным симптомам сердечной недостаточности относят приступы. Причем приступы развиваются как ответ на фактор, способствующий им. Например, стресс провоцирует приступ.


Сердечная недостаточность прогноз жизни

Приступ проявляется определенным набором симптоматики. К примеру, удушье, которое в основном возникает в ночное время суток. Больной при этом просыпается ночью в страхе.

Сердечной недостаточности свойственна симптоматика сердечной астмы. При этом различают группу клинических признаков. Клинические признаки проявляются следующим образом:

    нехватка воздуха; тахикардия; кашель; слабость; холодный пот.

Для больного при симптомах сердечной астмы характерен определенный внешний вид. Кожа больного бледная. Выступает холодный пот, характерна одышка. При измерениях пульса прослеживается следующая тенденция:

    слабый пульс; частое наполнение пульса.

Отмечаются сердечные тона глухого характера. К тому же артериальное давление может снижаться. В легких отмечается жесткое дыхание, как весомый признак нарастающего отека легких.

Острая сердечная недостаточность может характеризоваться наличием отеков. Даже болевые ощущения локализуются в правом подреберье. Наблюдается пульсация шейных вен. Может присутствовать одышка, цианоз.

Хроническая сердечная недостаточность также включает набор определенных симптомов. Нередко возможно проявление одышки, удушья. А также отмечается цианоз кожных покровов, сухой кашель. Больной может ощущать повышенную утомляемость.

За более подробной информацией обращайтесь на сайт: bolit. info

Данный сайт является ознакомительным!

Диагностика


Диагностика обязательно должна быть своевременной. Так как сердечная недостаточность является вторичным признаком различных патологий. Преимущественно патологий, связанных с сердечно-сосудистыми нарушениями.

Диагностика в большинстве случаев основывается на сборе анамнеза. Анамнез включает сбор необходимых сведений, касающихся основного заболевания. Также рассматриваются клинические признаки и возможные причины, приведшие к данному состоянию.

Сердечная недостаточность прогноз жизни

Аускультация занимает не последнюю роль в диагностике сердечной недостаточности. При этом выслушиваются тоны сердечной деятельности, отмечается их ослабление. Диагностика также включает следующую методику:

    измерение газового состава крови; измерения уровня мочевины; измерение креатинина

Нередко прибегают к электрокардиограмме. Данное исследование позволяет определить недостаточность кровоснабжения миокарда. Для установления возможных причин сердечной недостаточности широко применяется эхокардиограмма.


Для более подробного исследования сердечной недостаточности применяют МРТ сердца. При этом нередко обнаруживается ишемическая болезнь сердца. А также диагностируются врожденные и приобретенные пороки сердца, которые приводят к хронической сердечной недостаточности.

Для выявления патологии дыхательной системы, например, при отеке легких используют рентгенографию. Обнаруживаются застойные явления. Рентгенография обычно органов грудной клетки.

Если сердечная недостаточность развивается с наиболее тяжелым течением, то целесообразно применить ультразвуковую диагностику органов брюшной полости. В том числе проводиться диагностика печени, поджелудочной железы. На выявление патологических изменений.

Диагностика основана на консультации у специалистов. Это поможет не только поставить точный диагноз, но определить в дальнейшем тактику лечения. Лечение обязательно должно назначаться специалистом. В данном случае назначает лечение кардиолог.

Профилактика

Можно ли предупредить развитие сердечной недостаточности? Конечно, можно. Для этого необходимым условием профилактики сердечной недостаточности является устранение основного заболевания. В данном случае различные болезни, связанные с сердечной деятельностью.

Важным условием профилактики является устранение предрасполагающих факторов. Например, эмоциональное и физическое перенапряжение. Имеет значение образ жизни больного.

Сердечная недостаточность прогноз жизни


Для формирования здорового образа жизни необходимо отказаться от вредных привычек. Чрезмерное употребление алкоголя строго запрещено. Усиленное курение также необходимо исключить.

Для предупреждения сердечной недостаточности требуется целесообразное использование лекарственных препаратов. То есть бесконтрольное их применение располагает к заболеванию. Следует ознакомиться с препаратами, ведущими к сердечной недостаточности.

Также профилактика направлена на коррекцию веса. Именно избыточный вес может привести к сердечной недостаточности. Особенно, если уже имеются определенные болезни сердечного характера.

Широко применяется в профилактике также метод предупреждения определенных состояний. Например, при инфекционном поражении внутренней оболочки сердца, анемии. Следует исключить данное состояние.

Физическая нагрузка должна быть умеренной. По возможности важно ограничить тяжелый физический труд. Занятие лечебной физкультурой показано, однако, только под контролем специалиста.

Важным условием профилактики сердечной недостаточности является наблюдение у кардиолога. Больной уже имеющий признаки сердечной недостаточности должен наблюдаться у кардиолога. Во избежание тяжелых осложнений.

Для больных, имеющих признаки сердечной недостаточности целесообразно соблюдать методику лечебной терапии. Ни в коем случае не игнорировать ее! Также профилактика включает диспансеризацию.

Лечебная терапия при сердечной недостаточности направлена на лечение основной патологии. Прежде всего, необходимо вылечить основное заболевание. Если же выявлены пороки сердца, то прибегают к хирургическому лечению.

При тяжелой острой и хронической недостаточности показан постельный режим. В том числе необходимо соблюдать физический и психический покой. Лечение также может быть направлено на соблюдение умеренных нагрузок.


Сердечная недостаточность прогноз жизни

Важным условием лечебной терапии является ограничение потребляемой жидкости. Следует также ограничить употребление соли. Обязательным условием является диета. Важно употреблять витамины и микроэлементы.

В особенности для сердца применяют магний и калий. Данные элементы способствуют улучшению сердечного функционирования. В том числе устраняют факторы, приведшие к заболеванию.

Широко используют в лечебной терапии медикаментозные препараты. К данным препаратам относят:

    сердечные гликозиды; вазодилататоры; нитраты; мочегонные; адреноблокаторы; препараты, препятствующие образованию тромбов; препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде.

Сердечные гликозиды улучшают функцию миокарда. Вазодилататоры понижают тонус сосудов. Нитраты улучшают кровенаполнение желудочков. Мочегонные необходимо использовать для уменьшения отеков.

Если развивается приступ сердечной недостаточности, то больного необходимо госпитализировать. При этом оказывают неотложную помощь:

Если развивается массивное скопление жидкости в брюшной полости, то прибегают к плевральной пункции. При наличии кислородного голодания назначают лечение кислородом. А именно, оксигенотерапию.

У взрослых


Сердечная недостаточность у взрослых является наиболее тяжелым заболеванием. Развивается болезнь одинаково, как и у мужчин, так и у женщин. Сердечная недостаточность чаще всего диагностируется у лиц пожилого возраста.

Пожилые люди наиболее склонны к приступам сердечной недостаточности. Также к сердечной недостаточности склонны люди с повышенным артериальным давлением. Сердечная недостаточность у взрослых может быть следствием инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца.

Также в этиологии сердечной недостаточности у взрослых выделяют образ жизни. Преимущественно образ жизни с преобладанием вредных привычек. Например, чрезмерного употребления алкоголя, курения.

Также спровоцировать сердечную недостаточность могут некоторые факторы. В том числе лекарственные препараты. А также чрезмерные физические нагрузки. Обычно данные факторы касаются лиц мужского пола.

У женщин сердечная недостаточность может быть спровоцирована сильным эмоциональным стрессом. Так как именно женщины наиболее подвержены стрессовым ситуациям. Какова же симптоматика сердечной недостаточности у взрослых? К основным симптомам при данном состоянии относятся следующие признаки:

К тому же болезнь у взрослых может усугубляться отеком легких и признаками сердечной астмы. Что в данном случае ведет к определенной симптоматике. При этом требуется оказание неотложной помощи.

Сердечная недостаточность у детей определяется в зависимости от тяжести симптомов. В свою очередь симптоматика зависит от возраста ребенка, длительности приступа. А также от локализации патологического процесса.

Сердечная недостаточность прогноз жизни

К сердечной недостаточности у детей ведет врожденная патология. Например, пороки сердца. Это наиболее встречаемая причина заболевания. К провоцирующим факторам, вызывающим болезнь у детей относят:

    употребление жидкости в большом количестве; стрессы в школе; физические нагрузки.

Также отмечают определенную симптоматику у детей различных возрастов. Детям свойственны следующие клинические признаки:

    утомляемость; одышка; потемнение в глазах; головокружение; бледность кожных покровов кашель; тахикардия.

К тому же следует отметить, что ребенок при данном заболевании обеспокоен. Новорожденные дети склонны к срыгиваниям. Могут наблюдаться отеки. Также болезнь со временем усугубляется у детей.

Если вначале одышка наблюдалась только при физической нагрузке, то впоследствии одышка появилась в состоянии покоя. Наиболее тяжело протекает болезнь у новорожденных. У маленьких детей чаще диагностируются смертельные исходы.

У новорожденных детей отмечаются также определенные симптомы. К наиболее частым симптомам у детей относят:

При сердечной недостаточности прогноз чаще неблагоприятный. Это связано с развитием осложнений. В том числе с явлениями сердечной астмы и отека легких.

На прогноз при сердечной недостаточности оказывает влияние течение болезни. А также оказывают влияния методы лечения и образ жизни больного. Прогноз зависит и от профилактики осложнений.

Нередко сердечная недостаточность может быть связана с провоцирующими факторами. Поэтому необходимо устранить данные факторы. Это способствуют улучшению прогнозов.

Смертельные исходы не редкость при сердечной недостаточности. Они наблюдаются в большинстве случаев. Летальность при данном заболевании связана с тяжелым поражением не только сердца, но и других органов.

Выздоровление наблюдается крайне редко. Исход болезни может быть связан с переходом острой сердечной недостаточности в хроническую сердечную недостаточность. Это обычно связано с неправильным лечением.

На исход болезни оказывает влияние своевременная диагностика. В том числе имеет значение назначенная лечебная терапия. Лечение должно быть комплексным, включать методы диетотерапии.

Продолжительность жизни

При сердечной недостаточности значительно сокращается длительность жизни. Это связано не только со смертельными исходами. Но и с переходом болезни в хроническую форму.

Хроническая стадия сердечной недостаточности ведет не только к инвалидности. Но и к различным последствиям для всего организма человека. Поэтому при хроническом течении длительность жизни сокращается.

Продолжительность жизни увеличивается, если больной соблюдает лечебный процесс. Строго следует методам диетотерапии. И, конечно же, соблюдает здоровый образ жизни!

Источник: imedic.club

Стадии сердечной недостаточности

Стадия А – означает высокий риск более тяжелого течения заболевания благодаря тому, что кто-то из членов семьи страдает от диабета, высокого кровяного давления, ранней ишемической болезни сердца или семейного анамнеза кардиомиопатии – заболевания сердечной мышцы. Профилактические меры предусматривают изменение питания, ограничение потребления соли, алкоголя, увеличение уровня физических нагрузок и, при необходимости, прием препаратов для снижения артериального давления или других лекарств.

Стадия В – ранняя стадия, наличие изменений, способных привести к сердечной недостаточности. Классические симптомы отсутствуют. Часто ей предшествует инфаркт миокарда или заболевание клапанной системы сердца. Лечение включает меры, указанные для стадии А, а также возможные оперативные вмешательства по устранению блокады коронарных артерий или хирургия клапанного аппарата.

Стадия С – поставлен диагноз сердечной недостаточности, наличие симптомов: одышка, невозможность выполнения физических нагрузок, отечность ног, одышка в состоянии покоя. При хорошем соблюдении схемы лечения такие пациенты могут иметь качественную и продолжительную жизнь.

Стадия D – тяжелые проявления болезни. Этим пациентам показана пересадка сердца или паллиативная терапия. Возможности лечения обсуждаются врачом отдельно с каждым пациентом.

Очень важно обратиться за помощью к специалисту при любой стадии сердечной недостаточности. Предварительно можно написать список вопросов, которые нужно задать врачу, не лишним также будет прийти на прием с кем-то из членов семьи, кто оказывает поддержку. Нередко они могут дать больше информации о симптомах – усталости, одышке – когда сам пациент о них забывает.

Сердечная недостаточность прогноз жизни

Сердечная недостаточность – хроническое прогрессирующее заболевание, поэтому улучшений или обратного его развития не наступает. Однако современное лечение помогает частично уменьшить симптомы или замедлить прогрессирование болезни.

Заболевания, которые могут привести к сердечной недостаточности:

— ишемическая болезнь сердца или инфаркт миокарда

— высокое кровяное давление

— дефекты сердечных клапанов

— повреждение сердечной мышцы (кардиомиопатия)

— врожденные пороки сердца

— нарушение сердечного ритма (аритмии)

— другие хронические заболевания (диабет, ВИЧ, заболевания щитовидной железы).

Жизнь с сердечной недостаточностью

При таком диагнозе следует изменить некоторые моменты в образе жизни, но это не значит, что нужно прекратить делать то, что приносит удовольствие.

Сердечная недостаточность прогноз жизни

Важно поддерживать физическую активность: ходьба, велосипед, плаванье, легкие упражнения, однако некоторых вещей следует все же избегать – откидывать снег на морозе, бегать, когда слишком жарко, поднимать тяжелые грузы. Что можно и чего нельзя, лучше всего знает лечащий врач. Также скорее всего он посоветует изменить кое-что в питании для уменьшения отечности. Это может быть ограничение соленого, а также уменьшение объема выпиваемой жидкости.

Замедлить прогрессирование сердечной недостаточности могут следующие изменения в образе жизни:

— отказ от курения и алкоголя

— здоровый вес

— контроль артериального давления

— уменьшение факторов стресса.

Некоторым пациентам может потребоваться прием таких препаратов, как ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы и блокаторы альдостерона. Среди назначаемых препаратов могут быть также диуретики, вазодилататоры, препараты наперстянки или противоаритмические средства. Если лечение препаратами улучшает состояние пациентов, врач может назначить их пожизненно, так как с их помощью увеличивается продолжительность жизни пациентов.

 

Источник: kardiomag.com

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — это завершающая стадия любой кардиологической патологии. Как и в случае с инсультами, лучше не допустить развитие сердечной недостаточности. Пятилетняя выживаемость при наличии сердечной недостаточности сопоставима с некоторыми онкологическими заболеваниями. В подавляющем большинстве случаев сердечная недостаточность — это естественный исход многих заболеваний сердца и сосудов (клапанные пороки сердца, ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатии, артериальная гипертензия и др.). Лишь изредка сердечная недостаточность является одним из первых проявлений сердечного заболевания, например, дилатационной кардиомиопатии.

При гипертонической болезни может пройти много лет от возникновения заболевания до появления первых симптомов сердечной недостаточности. Тогда как в результате, например, острого инфаркта миокарда, сопровождающегося гибелью значительной части сердечной мышцы, это время может составить несколько дней или недель. Помимо сердечно-сосудистых заболеваний появлению или усугублению проявлений сердечной недостаточности способствуют:

  • лихорадочные состояния,
  • малокровие,
  • повышенная функция щитовидной железы (гипертиреоз),
  • злоупотребление алкоголем и др.

Сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность, которая развивается молниеносно (от нескольких минут до нескольких часов). Ее проявления: отек легких, сердечная астма и кардиогенный шок. Острая сердечно-сосудистая недостаточность возникает при инфаркте миокарда, разрыве стенки левого желудочка, острой недостаточности митрального и аортального клапанов.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (в отличие от острой) формируется медленно и развивается на протяжении недель, месяцев или даже лет. Вызвать хроническую сердечную недостаточность могут такие заболевания, как:

  • порок сердца,
  • гипертоническая болезнь,
  • хроническая дыхательная недостаточность,
  • затяжная анемия.

Симптомы сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность всегда связана с нарушением насосной функции сердца. В кровеносной системе человека существует два круга кровообращения: большой и малый. По малому кругу происходит обогащение крови кислородом в легких, по большому – питание всех органов и тканей. При сердечной недостаточности кровь может застаиваться как в каждом из этих кругов по отдельности, так и во всей кровеносной системе.

Основными клиническими симтомами сердечной недостаточности являются:

  • Одышка (нехватка воздуха);
  • Отеки;
  • Слабость;
  • Сухой кашель;
  • Боль в правом подреберье.

Одышка при сердечной недостаточности

Одышка – один из первых признаков застоя крови в малом круге кровообращения. Изначально одышка проявляется только при физической нагрузке, а затем и в покое, особенно в ночное время. Следует помнить, что одышка может возникать и при патологии дыхательной системы. Основным отличительным признаком сердечной одышки служит усиление ее в положении лежа. Это происходит в связи с тем, что в горизонтальном положении отток крови от легких затрудняется и происходит пропотевание жидкой фракции крови в ткань легких. Крайним проявлением недостаточности кровообращения по малому кругу служит отек легких, требующий немедленной госпитализации в блок интенсивной терапии.

Отеки при сердечной недостаточности

Отеки – признак недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения. Изначально отеки появляются на ногах, на тыльной поверхности ступней и лодыжках. При прогрессировании сердечной недостаточности отеки разрастаются, поднимаясь в область бедра и даже живота. Крайним проявлением недостаточности кровообращения по большому кругу является анасарка (скопление жидкости под кожой большей части поверхности тела). По мере проявления симптомов сердечной недостаточности на ногах могут формироваться язвы и пигментные пятна, являющиеся проявлением нарушения питания кожи этих областей. Не стоит забывать, что при хронической венозной недостаточности также будут наблюдаться отеки нижних конечностей. Разбираться в причине отеков должен врач после получения результатов обследования.

Слабость при сердечной недостаточности

Слабость является неспецифическим симптомом сердечной недостаточности, связанным с нарушением кровоснабжения мышц.

Сухой кашель при сердечной недостаточности

Сухой кашель при сердечной недостаточности возникает в связи с отеком легочной ткани из-за застоя крови в малом круге кровообращения. Следует отличать этот кашель, от кашля, возникающего при простуде, или как побочный эффект некоторых препаратов, применяемых при лечении кардиологических больных. Кашель при сердечной недостаточности усиливается в горизонтальном положении.

Боль в правом подреберье при сердечной недостаточности

Боль в правом подреберье возникает при застое крови в печени. Так как оболочка печени не растяжима, то наполненная кровью ткань печени давит на нее, вызывая при этом тупые, ноющие боли.

Диагностика сердечной недостаточности

Поскольку сердечная недостаточность является вторичным синдромом, развивающимся при известных заболеваниях, диагностические мероприятия должны быть направлены на ее раннее выявление, даже при отсутствии явных признаков. При сборе клинического анамнеза следует обратить внимание на утомление и диспноэ, как самые ранние признаки сердечной недостаточности; наличие у пациента ИБС, гипертензии, перенесенных инфаркта миокарда и ревматической атаки, кардиомиопатии.

Выявление отеков голеней, асцита, учащенного низкоамплитудного пульса, выслушивание III тона сердца и смещение границ сердца служат специфическими признаками сердечной недостаточности. При подозрении на сердечную недостаточность проводят определение электролитного и газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, мочевины, креатинина, кардиоспецефических ферментов, показателей белково-углеводного обмена.

Электрокардиография по специфическим изменениям помогает выявлять гипертрофию и недостаточность кровоснабжения (ишемию) миокарда, а также аритмии. На основе электрокардиографии широко применяются различные нагрузочные тесты с использование велотренажера (велоэргометрия) и «бегущей дорожки» (тредмил). Такие тесты с постепенно возрастающим уровнем нагрузки позволяют судить о резервных возможностях функции сердца. С помощью ультразвуковой эхокардиографии возможно установить причину, вызвавшую сердечную недостаточность, а также оценить насосную функцию миокарда.

С помощью ЭхоКГ успешно диагностируются ИБС, врожденные или приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия и др. заболевания. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при сердечной недостаточности определяет застойные процессы в малом круге, кардиомегалию. Радиоизотопная вентрикулография у пациентов сердечной недостаточностью позволяет с высокой степенью точности оценить сократительную способность желудочков и определить их объемную вместимость. При тяжелых формах сердечной недостаточности для определения поражения внутренних органов проводят УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы.

Лечение сердечной недостаточности

В отличие от прошлых лет, в настоящее время достижения современной фармакологии позволили не только продлить, но и улучшить качество жизни больных сердечной недостаточностью. Однако до начала медикаментозного лечения сердечной недостаточности необходимо устранить все возможные факторы, провоцирующие ее появление (лихорадочные состояния, анемию, стресс, избыточное употребление поваренной соли, злоупотребление алкоголем, а также прием препаратов, способствующих задержке жидкости в организме и др.). Основной акцент в лечении сердечной недостаточности делается как на устранении причин заболевания, так и на коррекцию ее проявлений.

Среди общих мероприятий по лечению сердечной недостаточности следует отметить покой. Это не означает, что больному необходимо все время лежать. Физическая нагрузка допустима и желательна, однако она не должна вызывать значительной усталости и неприятных ощущений. Если переносимость нагрузок значительно ограничена, то больному следует по возможности больше сидеть, а не лежать. В периоды отсутствия выраженной одышки и отеков рекомендуют прогулки на свежем воздухе. Следует помнить о том, что выполнение физической нагрузки у больных сердечной недостаточностью должно быть лишено каких-либо элементов соревнований.

Спать больным сердечной недостаточностью удобнее с приподнятым головным концом кровати или на высокой подушке. Больным с отеками ног кроме того рекомендуют спать со слегка приподнятым ножным концом кровати или подложенной под ноги тонкой подушкой, что способствует уменьшению выраженности отеков. Диета должна быть с пониженным содержанием соли, готовую пищу не следует досаливать. Очень важно добиться снижения избыточного веса, так как он создает значительную дополнительную нагрузку на больное сердце.

Хотя при далеко зашедшей сердечной недостаточности вес может снижаться сам по себе. Для контроля веса и своевременного выявления задержки жидкости в организме следует проводить ежедневное взвешивание в одно и то же время суток. В настоящее время для лечения сердечной недостаточности применяют следующие лекарственные средства, способствующие: повышению сократимости миокарда; снижению тонуса сосудов; уменьшению задержки жидкости в организме; устранению синусовой тахикардии; профилактике тромбообразования в полостях сердца.

Среди лекарственных средств, повышающих сократимость миокарда, можно отметить используемые уже в течение нескольких веков так называемые сердечные гликозиды (дигоксин и др.). Сердечные гликозиды увеличивают насосную функцию сердца и мочеотделение (диурез), а также способствуют лучшей переносимости физических нагрузок. Среди основных побочных действий, наблюдаемых при их передозировке, отмечу тошноту, появление аритмий, изменение цветового восприятия. Если в прошлые годы сердечные гликозиды назначали всем больным сердечной недостаточностью, то в настоящее время их назначают прежде всего больным сердечной недостаточностью в сочетании с так называемой мерцательной аритмией.

К лекарственным средствам, понижающим тонус сосудов, относят так называемые вазодилататоры (от латинских слов vas и dilatatio – «расширение сосуда»). Существуют вазодилататоры с преимущественным воздействием на артерии, вены, а также препараты смешанного действия (артерии + вены). Вазодилататоры, расширяющие артерии, способствуют снижению сопротивления, создаваемого артериями во время сердечного сокращения, в результате чего сердечный выброс увеличивается. Вазодилататоры, расширяющие вены, способствуют увеличению венозной емкости.

Это означает, что объем вмещаемой венами крови увеличивается, вследствие чего давление в желудочках сердца снижается и увеличивается сердечный выброс. Сочетание воздействия артериальных и венозных вазодилататоров уменьшает выраженность гипертрофии миокарда и степень дилатации полостей сердца. К вазодилататорам смешанного типа относят так называемые ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Назову некоторые из них: каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл. В настоящее время именно ингибиторы АПФ являются основными препаратами, применяемыми для лечения хронической сердечной недостаточности.

В результате действия ингибиторов АПФ значительно увеличивается переносимость физической нагрузки, улучшается кровенаполнение сердца и сердечный выброс, усиливается мочеотделение. Наиболее часто отмечаемым побочным эффектом, связанным с применением всех ингибиторов АПФ, является сухой раздражающий кашель («как будто кисточкой в горле щекочут»). Этот кашель не свидетельствует о какой-либо новой болезни, но может беспокоить больного. Кашель может пройти после кратковременной отмены препарата. Но, к сожалению, именно кашель является самой частой причиной прекращения приема ингибиторов АПФ.

Как альтернатива ингибиторам АПФ в настоящее время используются так называемые блокаторы рецепторов ангиотензина II (лосартан, валсартан и др.). Для улучшения кровенаполнения желудочков и увеличения сердечного выброса у больных с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с ИБС применяют препараты нитроглицерина – вазодилататора, воздействующего преимущественно на вены. Кроме того, нитроглицерин расширяет и артерии, кровоснабжающие само сердце – коронарные артерии. Для уменьшения задержки избытка жидкости в организме назначают различные мочегонные препараты (диуретики), отличающиеся по силе и продолжительности действия.

Так называемые петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота) начинают действовать очень быстро после их приема. За счет применения фуросемида, в частности, можно избавиться от нескольких литров жидкости за короткое время, особенно при его внутривенном введении. Обычно выраженность имевшейся одышки уменьшается прямо «на глазах». Основным побочным действием петлевых диуретиков является снижение концентрации ионов калия крови, что может вызывать слабость, судороги, а также перебои в работе сердца. Поэтому одновременно с петлевыми диуретиками назначают препараты калия, иногда в сочетании с так называемыми калий-сберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен и др.).

Спиронолактон нередко применяется и самостоятельно при лечении хронической сердечной недостаточности. К мочегонным препаратам среднего по силе и продолжительности действия, используемым при лечении хронической сердечной недостаточности, относят так называемые тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид и др.). Тиазидные препараты нередко комбинируют с петлевыми диуретиками для достижения большего мочегонного эффекта. Поскольку тиазидные диуретики так же, как и петлевые диуретики, уменьшают содержание калия в организме, может потребоваться его коррекция.

Для уменьшения частоты сердечных сокращений применяют так называемые (бета)-адреноблокаторы. За счет оказываемого этими препаратами воздействия на сердце улучшается его кровенаполнение, а, следовательно, повышается сердечный выброс. Для лечения хронической сердечной недостаточности создан адреноблокатор карведилол, назначаемый поначалу в минимальных дозах, в конечном итоге способствующий повышению сократительной функции сердца. К сожалению, побочное действие некоторых адреноблокаторов, в частности, способность вызывать сужение бронхов и повышать содержание глюкозы в крови, может ограничивать их применение у больных с бронхиальной астмой и сахарным диабетом. Для профилактики тромбообразования в камерах сердца и развития тромбоэмболий назначают так называемые антикоагулянты, угнетающие активность свертывающей системы крови.

Обычно назначают так называемые непрямые антикоагулянты (варфарин и др.). При использовании этих препаратов необходим регулярный контроль показателей свертывающей системы крови. Это связано с тем, что при передозировке антикоагулянтов могут возникать различные внутренние и наружные (носовые, маточные и др.) кровотечения. Лечение приступа острой левожелудочковой недостаточности, в частности, отека легких, проводят в стационаре. Но уже врачами «скорой медицинской помощи» могут быть введены петлевые диуретики, налажена ингаляция кислорода и проведены другие неотложные мероприятия. В стационаре начатая терапия будет продолжена. В частности, может быть налажено постоянное внутривенное введение нитроглицерина, а также препаратов, повышающих сердечный выброс (дофамин, добутамин и др.).

Хирургическое лечение сердечной недостаточности

При неэффективности имеющегося в настоящее время арсенала лекарственных средств, используемого для лечения хронической сердечной недостаточности, может быть рекомендовано хирургическое лечение. Суть операции кардиомиопластики состоит в том, что хирургическим путем выкраивают лоскут из так называемой широчайшей мышцы спины больного. Затем этим лоскутом для улучшения сократительной функции окутывают сердце самого больного. В дальнейшем производят электростимуляцию пересаженного мышечного лоскута одновременно с сокращениями сердца больного. Эффект после проведения операции кардиомиопластики проявляется в среднем через 8-12 недель.

Еще одной альтернативой является имплантация (вшивание) в сердце больного аппарата вспомогательного кровообращения, так называемого искусственного левого желудочка. Подобные операции являются дорогостоящими и малораспространенными в России. И, наконец, в настоящее время созданы и используются специальные электрокардиостимуляторы, способствующие улучшению кровенаполнения желудочков сердца прежде всего за счет обеспечения синхронной их работы. Таким образом, современная медицина не оставляет попыток вмешаться в естественное течение сердечной недостаточности

Прогноз при сердечной недостаточности

Пятилетний порог выживаемости пациентов с сердечной недостаточностью составляет 50%. Отдаленный прогноз вариабелен, на него оказывают влияние степень тяжести сердечной недостаточности, сопутствующий фон, эффективность терапии, образ жизни и т. д. Лечение сердечной недостаточности на ранних стадиях может полностью компенсировать состояние пациентов; худший прогноз наблюдается при III стадии сердечной недостаточности.

Профилактика сердечной недостаточности

Мерами профилактики сердечной недостаточности служит предотвращение развития вызвающих ее заболеваний (ИБС, гипертонии, пороков сердца и др.), а также факторов, способствующих ее возникновению. Во избежание прогрессирования уже развившейся сердечной недостаточности необходимо соблюдение оптимального режима физической активности, приема назначенных препаратов, постоянное наблюдение кардиолога.

 

Обсуждение на форуме

Вопросы и ответы

Вопрос: Возраст мужчины 56 лет, постоянный кашель в лежачем положении, именно на спине с выделением мокроты, появляется отдышка, усиление пульса и ритма сердца.

Ответ: Здравствуйте. Из вашего письма можно сделать предположение, что причиной кашля, одышки и учащения пульса является сердечная недостаточность. При сердечной недостаточности возникновение кашля в положении лежа объясняется увеличением возврата крови к сердцу и застоем крови к сосудах легких. Кашель обычно сухой, мучительный, сопровождается ощущением нехватки воздуха. Мокрота при таком кашле выделяется в малых количествах и может быть пенистой, иногда розового цвета. Подобные симптомы (кашель одышка) могут возникать и при физической нагрузке. Повторим что наше предположение опирается сугубо на факты изложенные в вашем письме. Не исключено, что больной страдает каким-либо заболеванием дыхательной системы (например, бронхит), однако для того чтобы предположить это у нас недостаточно информации. Рекомендуем проконсультироваться у специалиста кардиолога.

Вопрос: Здравствуйте. У моего отца в январе было два инфаркта, с промежутком в три дня. Ему 56 лет. Отлежал месяц в больнице. После выписки дома находился месяц,началась отдышка при малейшем движении и кашель,появились отеки ног, до инфаркта курил около 30 лет и сейчас резко бросил,сейчас вновь попал в больницу с изменениями в экг, со слов лечащего врача сердце работает всего на 35%. Дайте, пожалуйста, совет как можно восстановить сердце? Может ли что-нибудь помочь?

Ответ: Здравствуйте. Очевидно после перенесенных инфарктов у вашего отца развилась сердечная недостаточность, однако вам не стоит отчаиваться, так как при условии того что инфаркт больше не повторится его сердце скоро начнет постепенно приспосабливаться и сердечная недостаточность пойдет на убыль.Однако никаких специальных рецептов по восстановлению работы сердца нет. К сожалению, не возможно восстановить участки сердечной мышцы погибшие во время инфаркта. В данном случае все надежды нужно связывать с адаптацией сердца и поддерживающим лечением. Строго соблюдайте указания врачей кардиологов, занимающихся лечение больного.

Вопрос: Озноб, потливость, но при этом ребенок холодный, утомляемость, усталость, сонливость, бледный цвет лица могут ли быть это признаки сердечной недостаточности, если с рождения шумы в сердце (клапан закрывается не до конца и одна хорда приросла в неположенном месте).

Ответ: Да, описанные вами симптомы могут быть признаком сердечной недостаточности, вызванной врожденным пороком сердца.

Вопрос: Здравствуйте! Подскажите пожалуйста, как лучше избавиться от житкости в легких, ногах, животе, при сердечной недостаточности 3 степени. Какое нужно примянять средство для сна? Женщина 70 лет.

Ответ: Здравствуйте. Развитие отеков при сердечной недостаточности говорит о декомпенсации состоянии больной. В подобных случаях больных необходимо лечить в стационаре, или дома под наблюдением лечащего врача. Состояние вашей больной опасной, так как в любой момент у нее может развиться отек легких. Относительно снотворных средств: прием большинства снотворных препаратов противопоказан при сердечной недостаточности, однако качественное кардиологическое лечение может не только улучшить общее состояние больной но и восстановить ее сон.

Вопрос: Доброго дня! У моего ребенка, 3 года, появились вокруг рта как бы небольшие кровоподтеки, или это еще похоже на лопнутые капиляры или синяк. Хотя, в остальном поведение и состояние не изменилось. Он так же активен, подвижен, ни на что не жалуется. Могут ли эти пятна быть свидетельством сердечной недостаточности?

Ответ: По всей вероятности ваши подозрения на сердечную недостаточность ложны, так как эта болезнь проявляется не только периоральной синюшностью, но и многими другими симптомами. Однако мы рекомендуем показать ребенка врачу педиатру (чтобы исключить патологию сердца, достаточно просто прослушать сердце ребенка и сделать УЗИ сердца). При пороках сердца синюшность усиливается во время плача — заметили ли вы такое у вашего ребенка?

Вопрос: Мне 36 лет, не замужем, детей нет. Вот уже 3 года часто повышается АД. Мах 240/160, в основном 200/130. Травмы или серьезными заболеваниями не болела. С рождения предосположенна к полноте. Теперь начались боли в области сердца, одышка, отеки, слабость.

Ответ: Описанные вами симптомы говорят о неблагоприятном течении болезни (возможно на фоне артериальной гипертонии у вас развилась сердечная недостаточность и стенокардия). Лечение подобных случаев гипертонии нельзя проводить дома! Вам нужно как можно скорее обратиться в кардиологический стационар и пройти курс лечения. Лечение дома вы сможете начать только после стабилизации болезни. Не теряйте времени зря — для вас это может быть вопросом жизни!

Вопрос: Добрый день! Мне 23 года. В 10-12 лет мне поставили диагноз брадикардия (44 удара в минуту), потом при Экг, соответственно она каждый раз обнаруживалась. Последнее время у меня напряженная работа, помимо этого занимаюсь спортом уже лет 6 (3-4 раза в неделю) дома — веллотренажер и Йога. С 2 года у меня неприятные ощущения при дыхании (не могу полностью вздохнуть, как бы не до конца, словно зеваешь, а зевнуть не можешь), иногда давит от этого в грудине, не сильно, иногда просыпаюсь от этого ночью, от того, что не могу вздохнуть. И как — то последнее время странные ощущения в груди — словно чувствую сердце, иногда слегка давит, но терпимо. Скажите пожалуйста — всё это признаки нарастающей сердечной недостаточности?

Ответ: Нет, описанные вами симптомы не могут быть признаком сердечной недостаточности. Вам следует проконсультироваться у кардиолога и невропатолога. Описанные вами симптомы могут наблюдаться при вегето-сосудистой дистонии.

Вопрос: Добрый день! Моему сыну 7 лет. В замкнутых помещениях и в помещениях с большим скоплением людей он начинает зевать, причем очень часто, практически без остановок. В последнее время к зевоте добавился сухой кашель. Иногда сын жалуется на боль в области левого подреберья. Все эти симптомы появились в течение последнего года. Раннее наблюдались у невропатолога по причине повышенного внутречерепного давления. Полтора года назад были на приеме у кардиолога: ничего выявлено не было. Подскажите, пожалуйста, могут ли эти симптомы быть признаками сердечной недостаточности? К какому специалисту нам следует обратиться?

Ответ: Учитывая тот факт, что ранее у ребенка не было выявлено никаких признаков патологии сердца и то, что с тех пор он не перенес серьезных заболеваний которые могли бы сказаться на сердечной мышце (по крайней мере вы о них не упоминаете) можно с большой долей уверенности сказать что у вашего ребенка нет сердечной недостаточности и что описанные вами симптомы связаны с чем-то иным. Возможно причиной зевоты и кашля является недостаток кислорода в помещениях большим количеством людей (дети ощущают кислородное голодание острее взрослых). Рекомендуем обратиться к врачу общей практики (терапевту), сдать анализ крови (нужно исключить анемию), и сделать УЗИ внутренних органов.

Источник: belmed.by

   Смертность больных с выраженной ХСН сравнима с летальностью от осложненного рака легкого. По данным В.В.Герасимовой, анализировавшей течение ХСН у больных, наблюдавшихся в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова в 1977 — 1986 гг., 3-летняя выживаемость пациентов с ХСН составила лишь 27%. Поэтому столь много внимания уделяется в последнее время воздействию проводимой терапии на выживаемость больных с ХСН.
   Специальное 16-летнее исследование выживаемости больных с ХСН в двух группах (1977 — 1986 гг., 323 больных и 1987 — 1992 гг., 141 больной) имело своей целью оценить изменение прогноза пациентов в соответствии с изменением взглядов на тактику лечения декомпенсации. Больные двух групп не различались по возрасту (50,2 ± 13,4 года против 48,7 ± 12,4 года), преобладанию мужчин (67,5% против 78,7%), длительности декомпенсации (45,8 ± 6,3 мес против 42,3 ± 7,5 мес) и тяжести ФК ХСН (3,58 ± 0,48 против 3,59 ± 0,62). Около половины пациентов имело мерцательную аритмию (47,7% в период с 1977 по 1986 г. и 52,5% в период с 1987 по 1992 г.), около 70% — желудочковые нарушения сердечного ритма (69,6% и 70,6% соответственно), средняя ФВ составила 20,2% и 20,6% соответственно.
   Изменение тактики лечения ХСН за годы наблюдения привело к заметным различиям в назначении основных лекарственных средств пациентам двух групп. Все больные, учитывая тяжесть , регулярно получали лечение мочегонными средствами. Из остальных препаратов мы проанализировали динамику назначения сердечных гликозидов (в нашем исследовании в 97% случаев это был дигоксин), ингибиторов АПФ (в нашей группе 96% пациентов лечились каптоприлом), отрицательных ино- и хронотропных препаратов, к которым мы отнесли амиодарон и
b-адреноблокаторы, а также вазодилататоров (в большинстве случаев нитраты и нифедипин). Результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1. Назначение основных лекарственных средств (в %) у пациентов двух групп

Препарат

1977 — 1986 гг. (n = 323)

1987 — 1992 гг. (n =141)

Дигоксин

96,3

90,8

Каптоприл

4,3

58,2

Амиодарон

10,2

24,8

b-Блокаторы

1,2

9,8

(-) Ино и хронотропные

11,4

34,6

Вазодилататоры

66,4

65,0

   Как видно из табл. 1, основные различия выявились в резком (более чем в 13 раз) увеличении частоты назначения каптоприла, значительном росте использования амиодарона или b-блокаторов (в 3 раза) и некотором снижении частоты назначения дигоксина. В последнем, подвергнутом анализу 1992 г., дигоксин применялся у 82,1% пациентов и у такого же процента больных использовались ИАПФ.
   Анализ кривых дожития больных в двух группах выявил очевидные различия (рис. 1).
   Как видно из рис. 1, достигнуто существенное улучшение выживаемости больных, леченных в 1987 — 1992 гг. Через 1 год лечения умерло 33% больных, через 2 года — 43% и через 3 года наблюдения — 53% (в группе сравнения 37, 53 и 64% соответственно). Снижение риска смерти составило 20%, расхождение кривых становилось достоверным, начиная с 39-го месяца.
   Особенно выражено улучшение в группе пациентов с ДКМП, в ней снижение риска смерти составило 49%, расхождение кривых было достоверным, начиная с 15-го месяца. Смертность через 1, 2 и 3 года составила соответственно 36, 39 и 52%, в то время как в группе 1977 — 1986 гг. эти показатели были значительно хуже (52, 70 и 81% соответственно). Однако в группе пациентов с ишемической этиологией ХСН расхождения кривых выживаемости практически не было и снижение риска смерти составило только 2%. Очевидно, что летальность пациентов с ИБС и ХСН зависит не только от прогрессирования декомпенсации, но и от возможного обострения коронарной недостаточности. Поэтому реальным вкладом в улучшение прогноза этой категории больных может быть не только изменение медикаментозной терапии, но и мероприятия, направленные на реваскуляризацию миокарда.
   Анализ влияния каждого из компонентов проводимой терапии был призван выявить "вклад" каждого из видов лечения ХСН в изменение прогноза больных с ХСН.
   Дигоксин. Анализ выживаемости в группах больных, получавших и не получавших лечение дигоксином, показал очень малые различия. Суммарное снижение риска смерти было недостоверным и составило 5%. Годичная смертность составила 36% в обеих группах, двухгодичная — 49% в группе дигоксина и 56% — без дигиталиса, трехгодичная — 60 и 64% соответственно. Эти результаты были подтверждены в крупном многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании DIG, в котором наблюдали влияние дигоксина на прогноз больных с ХСН и синусовым ритмом (7788 больных, пять лет наблюдения). Результаты этого исследования подтвердили, что дигиталис не влияет на прогноз больных с ХСН. Риск смерти при использовании дигоксина увеличился на 1%, что, конечно, не значимо, в то же время лечение дигоксином позволило достоверно уменьшить (на 28%) число госпитализаций, связанных с обострением ХСН. Современный взгляд на роль дигоксина при лечении ХСН заключается в следующем: дигиталис позволяет улучшить симптоматику и снизить частоту обострений декомпенсации, но не улучшает прогноза больных с ХСН. Особенно осторожным должно быть назначение дигоксина у больных с постинфарктным кардиосклерозом при сохраненном синусовом ритме.
   Диуретики. Специальных исследований по влиянию диуретиков на прогноз больных с ХСН не проводилось, так как создать группу плацебо из декомпенсированных больных с одышкой и гипергидратацией невозможно с этической точки зрения. Тем не менее известны многие побочные проявления применения диуретиков, которые могут негативно влиять на прогноз больных — активация нейрогормонов и электролитные нарушения. Поэтому принцип назначения мочегонных препаратов у больных с ХСН — только по показаниям, в минимальных действующих дозах и вместе с ингибиторами АПФ, блокирующими большинство негативных реакций от действия мочегонных препаратов.
   Ингибиторы АПФ. В нашем исследовании был использован каптоприл, ставший "золотым стандартом" в лечении ХСН. Анализ кривых дожития проводили в группах больных, получавших или не получавших лечение каптоприлом. Эффект от назначения препарата был выражен как в группе в целом, так и во всех подгруппах пациентов с разной этиологией ХСН.
   Как видно из рис. 2, снижение риска смерти при применении каптоприла составило 39%, причем достоверное расхождение кривых отмечалось уже через 6 мес после начала лечения.
   Смертность через 1, 2 и 3 года лечения в группе, получавшей каптоприл, составила 24, 31 и 46% соответственно, что заметно ниже показателей у больных, не получавших ингибиторы АПФ (39, 54 и 64% соответственно). Каптоприл оказался единственным из исследованных нами препаратов, который достоверно снижал риск смерти у больных с ИБС (на 26%). У больных же с ДКМП использование каптоприла в буквальном смысле изменило жизнь — снижение риска смерти составило 60%.
   Прослеживается определенная закономерность в частоте применения ингибиторов АПФ и смертности больных с ХСН. Так, в исследовании, проводившемся по заказу Института Здоровья США в 1994 г., было показано, что в группах больных, имеющих плохой прогноз (умершие внезапно или от прогрессирования ХСН), назначение ингибиторов АПФ было осуществлено достоверно реже, чем у пациентов, имевших благоприятный прогноз.
Таблица 2. Влияние основных классов лекарственных препаратов на клинику, качество жизни и прогноз больных с ХСН.

ПрепаратПрогноз      
Дигиталис

+

0

0

Мочегонные

+

?-

?

ИАПФ

+

+

+

b-Блокаторы*

+

?

+

Амиодарон*

0

?

?+

Вазодилататоры*

+

0

?

БМКК*

+

?

?+

П р и м е ч а н и е. * — "сверху" (дополнительно) на ингибиторы АПФ.

   Однако необходимо напомнить, что согласно современным требованиям "медицины, основанной на доказательствах", невозможно распространение данных, полученных при применении одного из препаратов на всю группу лекарственных средств. К настоящему времени лишь шесть ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл и зофеноприл) доказали свое положительное влияние на прогноз больных с декомпенсацией (большинство исследований перечислено в статьях публикуемых в этом номере журнала).
   Положительное влияние ингибиторов АПФ на прогноз больных с ХСН отмечено практически во всех исследованиях. Именно это свойство ингибиторов АПФ и позволило им стать "краеугольным камнем" в лечении декомпенсации.
   Препараты с отрицательным ино- и хронотропным действием. К этой категории препаратов относятся прежде всего
b-адреноблокаторы и амиодарон. Вопросы, связанные с применением b-адреноблокаторов и их влиянием на прогноз больных с ХСН, подробно рассмотрены в специальной статье в этом номере журнала. Наши данные свидетельствуют о том, что использование b-адреноблокаторов дополнительно к ингибиторам АПФ, мочегонным препаратам и гликозидам приводит к снижению риска смерти больных на 61%. Как уже указывалось выше, сегодня b-адреноблокаторы становятся полноправным четвертым препаратом для комплексного лечения ХСН.

Рис. 1. Выживаемость больных с ХСН в периоды с 1977 по 1986 г. и с 1987 по 1992 г.

Рис. 1. Выживаемость больных с ХСН в периоды с 1977 по 1986 г. и с 1987 по 1992 г.

   Менее однозначен вопрос о целесообразности применения амиодарона в комплексной терапии ХСН. Результаты многоцентровых иисследований во многом противоречивы. Метаанализ всех известных исследований по использованию амиодарона в комплексной терапии больных с симптомами ХСН свидетельствует о способности этого препарата снижать риск смерти на 13%. Однако окончательный ответ на вопрос о полезности и безопасности применения амиодарона в комплексной терапии ХСН требует дальнейших исследований.
   Наши данные свидетельствуют, что амиодарон снижал риск смерти больных с выраженной ХСН на 34%, однако в группе больных с ишемической этиологией сердечной недостаточности эффект амиодарона был недостоверным и снижение риска смерти составило лишь 11%.

   Поэтому сегодня можно говорить о целесообразности применения амиодарона (или b-блокатора со свойствами антиаритмика III класса — соталола) для лечения больных с ХСН, имеющих опасные для жизни желудочковые нарушения сердечного ритма. Именно в этих случаях амиодарон (соталол) наиболее вероятно может снижать риск смерти, преимущественно внезапной.
Рис. 2. Выживаемость больных с ХСН в зависимости от применения каптоприла

Рис. 2. Выживаемость больных с ХСН в зависимости от применения каптоприла

   Периферические вазодилататоры. Вопрос о влиянии вазодилататоров на прогноз больных с ХСН достаточно противоречив. В давнем исследовании J.Cohn и соавт. было продемонстрировано, что комбинация изосорбида динитрата (нитросорбида) с гидралазином (апрессином), добавленная к комплексной терапии гликозидами и мочегонными, несколько снижала риск смерти декомпенсированных больных. Этот эффект без достаточных доказательств был отнесен к положительному действию нитрата. Никогда больше подобные результаты повторены не были. Более того, та же группа исследователей через 5 лет показала, что комбинация нитросорбида с апрессином достоверно уступает по влиянию на прогноз больных ингибитору АПФ эналаприлу. Наши данные свидетельствуют о способности нитратов недостоверно ухудшать прогноз больных с ХСН.
Рис. 3. Выживаемость больных с ИБС и ХСН III - IV ФК в зависимости от применения нифедипина

Рис. 3. Выживаемость больных с ИБС и ХСН III — IV ФК в зависимости от применения нифедипина

   Учитывая крайне высокую популярность ингибиторов АПФ в лечении ХСН, вопрос о назначении вазодилататоров больным с ХСН в последние годы рассматривается лишь в контексте их комбинации с одним из ингибиторов АПФ. И с точки зрения наших сегодняшних взглядов, такая комбинация должна использоваться как можно реже и лишь при очевидных показаниях (например, приступы стенокардии достоверно урежающиеся при применении длительно действующих нитратов).
   Блокаторы медленных кальциевых каналов. Вопрос о влиянии кальциевых антагонистов на прогноз больных с ХСН также весьма сложен. К сожалению, специальных многоцентровых исследований с верапамилом (исследования DAVIT I и DAVIT II предполагали включение больных, не имеющих признаков декомпенсации), позволяющих проанализировать его воздействие на прогноз больных с ХСН, не проводилось. В отношении дилтиазема известно, что у больных с ФВ менее 40% этот препарат достоверно ускоряет развитие декомпенсации и, хотя и недостоверно, но увеличивает смертность с 22 до 35% (р = 0,055). Остаются препараты группы дигидроперидинов. О негативных свойствах короткодействующей формы нифедипина в последнее время говорится достаточно много. На рис. 3 представлены полученные нашей группой кривые дожития больных с ишемической этиологией ХСН, леченных или не леченных нифедипином.
   Как видно из рис. 3, повышенный риск смерти больных с ИБС и ХСН, которым назначается нифедипин, отмечается в первые полгода лечения (максимальное расхождение кривых регистрируется через 2 мес терапии). В дальнейшем кривые идут параллельно, т.е. больные, которые "переживают" первые месяцы лечения нифедипином, в дальнейшем переносят этот препарат вполне удовлетворительно.
   Как известно, основные побочные реакции и осложнения от назначения блокаторов медленных кальциевых каналов группы дигидроперидинов при ХСН связаны с их способностью активировать нейрогуморальные системы организма. Ситуация может быть изменена двумя путями: назначением новых препаратов длительного действия, в меньшей степени активирующих нейрогормоны, а также назначением дигидроперидинов "сверху" на ингибиторы АПФ, блокирующие активность нейрогормональных систем организма.
   Подобная попытка была сделана в исследовании PRAISE, в котором с успехом был применен амлодипин. На данных более 1000 пациентов было продемонстрировано недостоверное снижение риска смерти на 16%. И если в группе больных с ишемической этиологией ХСН прогноз пациентов, к сожалению, не менялся, то у пациентов с ДКМП снижение риска смерти с высокой достоверностью составило 55%. Следует предположить, что антагонисты кальция нового поколения (амлодипин) могут иметь хорошие перспективы для лечения ХСН ("сверху" на ингибиторы АПФ).
Рис. 4. Средняя длительность дожития больных с ХСН при разных видах терапии

Рис. 4. Средняя длительность дожития больных с ХСН при разных видах терапии 

  В заключение представим данные о влиянии основных классов лекарственных препаратов на симптомы ХСН, качество жизни и прогноз больных с ХСН (табл. 2).
   Пользуясь представленной таблицей, можно выбрать оптимальный для каждой клинической ситуации препарат.
   Однако, как хорошо известно, лечение ХСН это вопрос комплексной терапии. Мы выделили четыре основных вида комплексной терапии ХСН и оценили их влияние на длительность жизни пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности (рис. 4).
   Как видно, использование комбинации гликозидов с диуретиками, бывшей "золотым стандартом" в 60-е годы, обеспечивает среднюю продолжительность жизни больного с выраженной ХСН до 20,5 мес. Добавление к терапии вазодилататоров и переход к "золотому стандарту" 70-х годов, позволяет увеличить продолжительность жизни до 24,1 мес. Использование в качестве третьего препарата ингибитора АПФ, что стало "золотым стандартом" 80-х годов, позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни больных до 31,9 мес. И, наконец, применение четверной терапии — гликозиды + диуретики + ингибиторы АПФ + b-блокаторы позволяет увеличить продолжительность жизни больных с ХСН еще больше — до 36 мес. Именно эту комбинацию можно назвать "золотым стандартом" 90-х годов, ее применение позволяет оптимально улучшать прогноз декомпенсированных больных.   

Литература:

   1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью.// Москва, Инсайт, 1997, 77 с.
   2. Stevenso
n WG, Stewenson LW, Middlekauf HR, et al. Improving survival for patients with advanced heart failure: a study of 737 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1995;26:1417-23.
   
   

Источник: www.rmj.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.