Сердечные гликозиды при сердечной недостаточности


После первого клинического применения английским врачом W.Whithering в 1785 г., препараты дигиталиса на протяжении более 200 лет занимали ведущее место в лечении хро-нической сердечной недостаточности (ХСН). Правда, в конце XX века, появились сомнения в их эффективности и безопасности. Многочисленные исследования указывали на преимущественное действие гликозидов на качество жизни, кратковременное улучшение клинического статуса пациентов, неблагоприятные гуморальные сдвиги, истощение миокардиальных энер-гетических резервов. Пришлось вновь доказывать истину о пользе сердечных гликозидов при хронической сердечной недостаточности. В исследованиях PROVED и RADIANCE отмена дигоксина привела к ухудшению клинического состояния больных, которое до этого было стабилизировано на фоне сочетания дигоксина с мочегонными препаратами или ингибиторами АПФ. Позже, в исследовании DIG, был снят главный вопрос всех дискуссий — о безопас-ности лечения сердечными гликозидами. Оказалось, что у пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненным синусовым ритмом дигоксин значительно улучшал состояние и не влиял на показатели общей смертности. Целесообразность же лечения дигоксином больных с ХСН и мерцательной аритмией под сомнение не ставилась никогда.


Терапевтическое действие сердечных гликозидов (СГ) обусловлено, прежде всего, положительным инотропным эффектом (повышение силы и скорости сокращения миокарда), что определяет основное показание к их использованию – несостоятельность сократительной функции миокарда. Сердечное сокращение делается более коротким и экономичным в энер-гетическом отношении. Этот же эффект ограничивает использование СГ при митральном стенозе.

Отрицательный хронотропный эффект (снижение функции автоматизма синусового узла), больше выраженный у неполярных СГ, ведет к полноценной диастоле, улучшению энергетического и электролитного обмена в миокарде, но этот эффект сдерживает применение СГ при выраженной брадикардии и при недостаточности клапанов аорты (увеличение перегрузки сердца объемом).

Отрицательный дромотропный эффект (увеличение эффективного рефрактерного пе-риода АВ соединения) позволяет купировать или урежать наджелудочковые тахикардии и тахиаритмии (исчезновение дефицита пульса). Напротив, при синдроме WPW СГ противопо-казаны, так как, замедляя АВ-проводимость, они провоцируют развитие пароксизмальной та-хикардии.

Положительный батмотропный эффект (повышение возбудимости миокарда) проявляется только в субтоксических дозах или при гипокалиемии и гиперкальциемии.


Применяемые в настоящее время СГ классифицируются по своим физико-химическим свойствам, в значительной мере определяющим особенности их фармакотерапевтического действия и фармакокинетики. Гликозиды подразделяются на: полярные (гидрофильные) — Строфантин, Коргликон; неполярные (липофильные) — Дигитоксин; относительно полярные – Дигоксин, Ланатозид-С. Биодоступность неполярного препарата — дигитоксина — 90-100%, относительно полярного дигоксина — 50-80%, ланатозида — 15-45%, а полярных –строфантина и коргликон — не более 5%. Биодоступность пероральных СГ зависит от кислотности желудочного сока (при гиперацидных состояниях большая часть их разрушается) и моторики кишечника.

Полярные СГ практически не проникают в соединительную ткань, что снижает объем их распределения и обуславливает более высокую их концентрацию в крови у лиц пожилого возраста и с ожирением. Они практически полностью выводятся с мочой, поэтому при нарушенной функции почек предпочтительно назначение дигитоксина. Неполярные СГ абсорбируются в кишечнике и метаболизируются преимущественно в печени, поэтому при гепатитах, циррозах, почечно-печеночном блоке препаратом выбора являются полярные гликозиды.

У больных ХСН, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, преобладают опосредованные вазодилатирующие влияния СГ на артериолы и вены, поэтому внутривенное их введение вызывает уменьшение периферического сопротивления сосудов (посленагрузки) и давления в легочных капиллярах (преднагрузки), что сопровождается существенным увеличением сердечного выброса, несмотря на уменьшение ЧСС.


Благоприятный клинический эффект СГ при длительном применении у больных ХСН связан также со способностью подавлять повышенную активность симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. В терапевтических дозах СГ повышают активность парасимпатической вегетативной нервной системы и снижают активность симпатической. В токсических дозах повышают активность симпатической нервной системы, что проявляется усиленным высвобождением норадреналина.

Дигоксин (ланикор, ланоксин, диголан, цедоксин) получают из листьев наперстянки шерстистой. Установлена линейная зависимость между клиренсами препарата и креатинина, поэтому при почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин) дозу дигоксина необходимо уменьшить. С целью получения терапевтического эффекта достаточно назначить препарат по 0,25-0,5 мг/сут в течение 7-10 дней. Обычные поддерживаю-щие дозы дигоксина для приема внутрь составляют от 0,125 до 0,5 мг/сут.

Ланатозид-С (изоланид, целанид, цедиланид) получают из листьев наперстянки шерстистой. В связи с худшей всасываемостью ланатозида его насыщающая и поддерживающая дозы при приеме внутрь примерно в 2 раза выше, чем дигоксина.

Строфантин представляет собой гликозиды из семян строфанта Комбе. Он в мень-шей степени, чем другие СГ, влияет на ЧСС и АВ-проводимость, и меньше кумулируется в организме.


Дигитоксин (кардитоксин, кардигин) получают из листьев наперстянки пурпуровой. После в/в введения других СГ для перевода на пероральный прием в течение 2 дней назначают удвоенную дозу дигитоксина (0,1-0,3 мг/сут), затем переходят на обычные поддерживающие дозы (0,12 мг). Напротив, после длительной пероральной терапии дигитоксином необходимо делать двухдневный перерыв, прежде чем перейти на поддерживающие дозы дигоксина.

Коргликон содержит сумму гликозидов из листьев ландыша. По характеру действия близок к строфантину.

Следующие факторы повышают чувствительность к СГ: пожилой возраст; уменьшение размеров функционирующего миокарда (ишемия и острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомегалия); электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниеми, гиперкальциемия); легочная; почечная (для дигоксина и ланатозида) и тяжелая печеночная недостаточность (для дигитоксина); гипотиреоз; совместное применение препаратов (диуретики, симпа-томиметические амины, бета-адреноблокаторы, эуфиллин, хинидин, октадин, амиодарон, пропафенон, верапамил, дилтиазем, нифедипин, клонидин, диазепам, индометацин, ибупрофен, анаболические стероиды, витамины В1, В2, В6, метилурацил, АТФ, тетрациклин, эритромицин, циклоспорин).

Факторы, снижающие чувствительность к СГ включают: гипертиреоз; совместное применение препаратов (антациды, холестирамин, фенобарбитал, дифенин, гидралазин, активированный уголь, отруби, блеомицин, винкристин, доксорубицин, циклофосфан, цитарабин, неомицин, рифампицин, сульфасалазин) лучевая терапия.


В связи с многообразием и изменчивостью факторов, определяющих чувствительность к СГ, для длительного приема целесообразно использование внутрь малых доз препаратов — не более 0,25 мг/сут дигоксина или эквивалентные дозы других средств. При этом полностью проявляется их экстракардиальное нейромодуляторное действие (снижается активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и увеличивается плотность бета-2-адренорецепторов лимфоцитов) и не выражено инотропное и противо-аритмическое влияние, что позволяет значительно снизить частоту токсических побочных эффектов у больных ХСН. Это тем более оправдано, так как зависимость положительного инотропного эффекта СГ от дозы препарата не является линейной — 2/3 кардиотонического эффекта полной дозы препарата достигается при назначении его половинной дозы.

Абсолютными противопоказаниями к назначению СГ являются: гликозидная интоксикация (или подозрение на нее) и атриовентрикулярная блокада I-III ст. Относительные противопоказания желудочковые аритмии; синдром слабости синусового узла; выраженная синусовая брадикардия (ЧСС< 50); мерцательная аритмия с редким ритмом желудочков; АВ-блокада I ст.; синдром WPW (риск ускорения антеградного проведения по дополнительному пучку с развитием желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков); гипертоническое сердце при фракции выброса > 40%; постинфарктный период при отсутствии фибрилляции предсердий (фракция выброса >35%); гипокалиемия; гиперкальциемия; почечная недостаточность; легочно-сердечная недостаточность III ст.


и терапевтических концентрациях дигоксина в крови электроимпульсная терапия не увеличивает риска возникновения аритмий по сравнению с больными, не получающими СГ. Лишь при гликозидной интоксикации электроимпульсная терапия предрасполагает к развитию желудочковой тахикардии.

Оценка эффективности дигиталисной терапии

Показателями оптимального насыщения гликозидами является субъективное улучшение состояния, уменьшение размеров застойной печени и отеков, увеличение диуреза. Снижение ЧСС до 60-70 уд/мин не является надежным критерием эффективности дигиталисной терапии ни при мерцательной аритмии, ни у больных с синусовым ритмом, так как влияние СГ на синусовый и АВ- узлы зависит, в основном, от соотношения между симпатической и парасимпатической активностью и не коррелирует с их инотропным действием.

Одной из задач лечения ХСН является повышение толерантности к физической нагрузке, поэтому оценивать эффективность СГ следует по величине ЧСС в условиях покоя, а также по выраженности клинических проявлений ХСН на высоте умеренной дозированной физической нагрузки (при ЧСС не более 120 в мин).

Несмотря на двухвековой опыт клинического использования сердечных гликозидов для лечения ХСН, не существует общепринятых критериев оценки их клинической и гемодинамической эффективности.


менения ЭКГ в виде удлинения PQ, уменьшение амплитуды зубца T, снижение сегмента ST, укорочение интервала QT и особенно появление типичной «корытообразной» формы конечной части желудочкового комплекса считаются признаками остаточного насыщения сердечных гликозидов. Характерная корытообразная депрессия сегмента ST лучше всего регистрируется в отведениях ЭКГ с высоким зубцом R. При исходно неизмененной до лечения гликозидами кардиограмме вышеперечисленные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ лучше всего выявляются обычно в левых грудных, а также в отведениях от задней стенки левого желудочка. Но надо сказать, что удовлетвори-тельный терапевтический эффект может быть получен в результате длительного применения небольших доз СГ и при отсутствии этих признаков. «Гликозидные» изменения ЭКГ трудно распознать у больных с гипертрофией левого желудочка или с блокадой левой ножки пучка Гиса. Вместе с тем характерная вогнутость сниженного сегмента ST может указывать на то, что пациент принимает сердечные гликозиды. Нормализация интервала QT у больных с гипертрофией левого желудочка или с блокадой левой ножки пучка Гиса также может свиде-тельствовать о приеме препаратов наперстянки, так как при этой патологии интервал QT обычно удлинен.

Принципы применения СГ

Лечение СГ состоит из 2 этапов: введение препарата в количестве, достаточном для получения гемодинамического и клинического эффекта (дигитализация) и проведение поддерживающей терапии.


Выделяют быструю, умеренно быструю и медленную дигитализацию.

Быстрая дигитализация часто приводит к гликозидной интоксикации (в 40-50% случаев), а необходимость в ней возникает крайне редко.

Умеренно быстрая дигитализация осуществляется путем введения в течение трех суток – два дня по 50% насыщающей дозы, на третий день — оставшейся части (с учетом экс-креции гликозида). Эта методика используется для лечения больных с тяжелой ХСН. Примером ее является назначение внутрь дигоксина, средняя насыщающая доза которого составляет 1,8 мг (см. фармакокинетические параметры СГ).

В 1-й день назначают 1 мг (дважды по 0,5 мг) дигоксина, что составляет чуть больше 50% средней насыщающей дозы. С учетом суточной экскреции 0,33 мг препарата (33%) ко 2-м суткам в организме остается 0,67 мг дигоксина (введенная доза минус суточная экскреция).

На 2-й день вновь назначают 1 мг препарата. Экскреция за 2-е сутки составляет 0,56 мг (33% от 1.67 мг). К началу 3-го дня в организме остается 1,11 мг (1,67–0,56) дигоксина.

На 3-й день больному дают 0,75 мг препарата. Суммарная доза при этом составляет 1,86 мг (1,11+0,75), что практически соответствует средней насыщающей дозе. В дальнейшем для поддержания насыщающей дозы необходимо назначать поддерживающую дозу равную суточной экскреции – 0,6 мг (33% от 1,86 мг) дигоксина.


Дигитализация медленным темпом, наиболее распространенная, удобная и наименее опасная в плане развития аритмий. Больной получает ежедневно постоянную (фиксирован-ную) дозу сердечных гликозидов и через 5 периодов полувыведения (Т½) суточная экскреция вводимого препарата становится равной ежедневно вводимой фиксированной дозе, которая автоматически становится поддерживающей. При этом содержание сердечных гликозидов в крови стбилизируется при выбранной ежедневной фиксированной дозе. Если через 5 Т½ ожидаемый эффект не возникает, дальнейшее применение препарата в прежней дозе бессмысленно и его суточную дозу нужно увеличить. После ее увеличения максимальный клинический эффект достигается также через 5 Т½. При этом наибольший риск гликозидной ин-токсикации будет наблюдаться в течение 5 Т½ выбранного препарата.

Сложность поддерживающего лечения СГ состоит в том, что фиксированная поддерживающая доза не может быть постоянной из-за меняющегося функционального состояния пациента и изменений его чувствительности к препарату. Кроме того, чувствительность больных к СГ зависит от сочетания их с другими лекарствами.

Смена способа введения сердечных гликозидов

Наибольшие трудности возникают при назначении внутривенно вводимых строфантина и коргликона в случае обострения ХСН на фоне предшествующего перорального лечения СГ (опасность дигиталисной передозировки). Перед сменой способа введения следует сделать перерыв в терапии СГ, длительность которого зависит от свойств и дозы препарата, принимаемого внутрь. Первые дозы строфантина или коргликона должны быть минималь-ными и вводиться под контролем ЭКГ.

При переходе от гликозида, вводившегося внутривенно, к препарату, принимаемому больным внутрь, необходимо действовать по следующему алгоритму:


  • определить, какой процент от средней поддерживающей дозы составляет индивидуальная поддерживающая доза внутривенно вводимого препарата;
  • определить индивидуальную поддерживающую дозу выбранного СГ для приема внутрь (она должна составлять ту же часть средней поддерживающей дозы, что и доза, вводимая внутривенно);
  • назначить пероральный препарат на следующий день после отмены внутривенного введе-ния гликозидов.

Например, оптимальный терапевтический эффект у больного достигнут при использовании строфантина в дозе 0,125 мг (0,25 мл 0,05% раствора), что составляет 50% от средней поддерживающей дозы. Для поддерживающего лечения выбран целанид в дозе 0,4 мг, (его средняя поддерживающая доза — 0,8 мг). Целанид следует принять на следующий день после отмены строфантина.

Изложенный способ прост и позволяет практически полностью устранить риск развития гликозидной интоксикации. Однако при подобной тактике со 2 по 6 день лечения дигоксином и целанидом и со 2 по 14 день приема дигитоксина будет отмечаться некоторое уменьшение суммарного содержания СГ в крови и, возможно, ухудшение клинического состояния больного, но эти явления преходящи и редко вызывают стойкое нарастание ХСН.

Гликозидная интоксикация наблюдается у 5-15% стационарных больных, получающих СГ. Характерные для терапии сердечными гликозидами изменения ЭКГ (удлинение PQ и корытообразная форма конечной части QRS) нельзя безоговорочно отнести ни к терапевтическим, ни к токсическим эффектам. По современным представлениям, эти изменения следует считать признаками чрезмерной и иногда опасной дигитализации, например, у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда.

Типичными для гликозидной интоксикации считаются желудочковые экстрасистолы по типу би- или тригеминии, политопная (полиморфная) желудочковая экстрасистолия, непароксизмальная тахикардия из АВ-узла, АВ-блокада любой степени. Вообще, в результате интоксикации сердечными гликозидами могут возникнуть практически любые нарушения ритма (редко — трепетание предсердий и блокады ножек пучка Гиса). Причем у одного и того же больного на протяжении короткого периода времени могут возникать разные нарушения ритма и проводимости сердца. Следует помнить, что если на ЭКГ одновременно отмечаются признаки усиления автоматизма и нарушения проводимости, то в первую очередь необходимо заподозрить интоксикацию сердечными гликозидами. Отметим, однако, что интоксикация сердечными гликозидами – это клинический диагноз и по одним лишь данным ЭКГ его не верифицируют.

Почти у половины больных экстракардиальные признаки служат единственным проявлением гликозидной интоксикации. Это желудочно-кишечные (анорексия, тошнота, рвота, понос, боли в животе, нарушения всасывания) и неврологические (головная боль, слабость, расстройства зрения, бессоница, судороги, спутанность сознания, заторможенность, потеря ориентации, делирий) расстройства.

Лечение дигиталисной интоксикации требует, прежде всего, отмены СГ. Далее следует назначить 50-100 г активированного угля или 4-8 г холестирамина, определить содержание электролитов (калия, натрия, кальция) в крови, проводить непрерывное мониторирование ЭКГ. Препаратами выбора для лечения гликозидной интоксикации являются фенитоин и лидокаин. При назначении препаратов калия необходимо соблюдать осторожность. Внутривенное их введение показано больным с подозрением на гликозидную интоксикацию, при падении уровня калия в крови ниже 4 мэкв/л, а при наличии АВ-блокады II степени — лишь больным с уровнем калия ниже 3 мэкв/л. При брадиаритмиях назначают атропин, а в случае его неэффективности прибегают к временной электрической стимуляции сердца.

Специфическим антидотом являются Fab-фрагменты специфических антител к дигоксину, получаемых путем иммунизации баранов (препараты «Дигибид» или «Дигиталис-Антидот ВМ»). Они способны связываться с дигоксином и дигитоксином с образованием иммунного комплекса, выводимого почками.

Место сердечных гликозидов в лечении ХСН

С появлением петлевых диуретиков, периферических вазодилататоров и негликозидных инотропных средств, пригодных для внутривенного введения, показания к внутривенному введению СГ для купирования сердечной астмы и отека легких значительно сузились. Единственным патогенетически обоснованным показанием для этого остаются наджелудочковые тахиаритмии. При этом препаратом выбора является дигоксин, в меньшей степени ла-натозид.

Из-за высокого риска развития опасных для жизни аритмогенных побочных эффектов внутривенное введение СГ противопоказано в остром периоде инфаркта миокарда и при хроническом легочном сердце.

При решении вопроса о целесообразности назначения СГ внутрь важно учитывать не столько выраженность клинических проявлений ХСН, сколько основной механизм ее развития у данного больного. В качестве кардиотонических средств СГ не следует назначать больным с ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией левого желудочка, и при состояниях с высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, анемия, ожирение, цирроз печени). Спорным остается вопрос о целесообразности длительной терапии гликозидами больных с ХСН при системной и легочной АГ, аортальном стенозе (клапанном, надклапанном и подклапанном), аортальной или митральной регургитаци, дефекте межжелудочковой перегородки, от крытом артериальном протоке, хроническом легочном сердце при отсутствии мерцательной аритмии.

По современным представлениям, патогенетически обоснованным можно считать назначение СГ внутрь больным с умеренной или тяжелой ХСН, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка (постинфарктный кардиосклероз, дилятационная кардиомиопатия, миокардит).

Общепризнано, что СГ особенно эффективны у больных с ХСН II-IV ФК по NYHA в сочетании с мерцательной аритмией. В этом случае они увеличивают сократимость миокарда левого желудочка и улучшают его наполнение за счет замедления сердечного ритма и увеличения продолжительности диастолы.

При стабильном течении ХСН многие больные с синусовым ритмом могут обходиться без приема СГ внутрь, если они получают адекватную терапию диуретиками и периферическими вазодилататорами (как правило, это комбинация тиазидового диуретика и ингибитора АПФ или добавление к этой схеме изосорбида динитрата или гидралазина).

Целесообразно назначать гликозиды больным с синусовым ритмом при ХСН III-IY ФК, фракцией выброса левого желудочка меньше 35% и при наличии ритма галопа, когда не удается достигнуть стабилизации состояния с помощью комбинации диуретика и ИАПФ.

Алгоритм выбора медикаментозной терапии у больного с ХСН при синусовом ритме можно представить следующим образом. (Каждое последующее назначение предусматривает неэффективность предыдущего.)

При ХСН с преимущественно нарушенной систолической функции миокарда.

1. При ХСН I и II функциональных классов:

  • ингибиторы АПФ
  • диуретики
  • сочетание ингибиторов АПФ с диуретиками

Дополнительно:

  • а) при АГ – альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазозин)
  • б) при ИБС — нитраты

При стойком сохранении симптомов ХСН или при плохой переносимости ингибиторов АПФ:

  • а) сочетание изосорбида динитрата с гидралазином и диуретиками
  • б) сердечные гликозиды

2. При ХСН III и IV функциональных классов:

  • сочетание диуретиков с ингибиторами АПФ и СГ
  • сочетание диуретиков с ингибиторами АПФ и СГ + нитраты
  • сочетание диуретиков с ингибиторами АПФ и СГ + нитраты+ гидралазин
  • сочетание диуретиков с ингибиторами АПФ и СГ + нитраты + бета-адреноблокаторы в малых дозах

3. При выраженной артериальной гипотензии

  • диуретики и СГ
  • малые дозы ингибиторов АПФ (после повышения АД)

4. При выраженной почечной недостаточности с нормальным или повышенным АД

  • гидралазин с нитросорбидом и диуретиками
  • петлевые диуретики

5. При дилатационной кардиомиопатии

  • вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия) при контроле за ОЦК и со-держаниемм натрия
  • ингибиторы АПФ
  • бета-адреноблокаторы (преимущественно при тахикардии на фоне идиопатиче-ской кардиомиопатии)
  • сердечные гликозиды (преимущественно при тахисистолической форме мерцательной аритмии)

При преимущественно нарушенной диастолической функции миокарда

1. При ХСН I и II функциональных классов:

  • Диуретики

СГ не показаны.

2. При ХСН III и IV функциональных классов:

  • диуретики
  • ингибиторы АПФ
  • блокаторы кальциевых каналов
  • бета-адреноблокаторы в малых дозах
  • нитраты

СГ не показаны, если нет фибрилляции предсердий или наджелудочковой тахикардии.

3. При гипертрофической кардиомиопатии — бета-адреноблокаторы (при противопоказаниях к их применению — верапамил или дилтиазем)

В заключение, целесообразно подчеркнуть, что согласно современным рекомендациям по лечению сердечной недостаточности (ACC/AHA, 2001) сердечные гликозиды целесообразно назначать больным с ХСН стадии С (пациенты с морфологичесими изменениями сердца, сочетающимися с клиническими и инструментальными проявлениями левожелудочковой недостаточности) и стадии D (рефрактерная, конечная стадия ХСН с выраженными необратимыми морфологическими изменениями и частично-обратимыми функциональными изменениями). При этом, в соответствии с современными представлениями доказательной медицины рекомендации по назначению СГ соответствуют I классу и уровню очевидности «А», что свидетельствует о научной и практической обоснованности их применения, доказанной в нескольких многоцентровых, плацебо-контролируемых исследованиях. Согласно приводимым в цитируемом документе данным, СГ не только улучшают качество жизни и клинические симптомы у больных с ХСН, но и существенно снижают комбинированный риск смертности и частоты госпитализаций. В тактическом отношении рациональны комбинации СГ с ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторми. Несмторя на то, что многие СГ используются в повседневной практике, лишь дигоксин является наиболее широкоприменяемым в США препаратом и единственным гликозидом, оцененным в плацебо-контролируемых исследованиях.

Литература:

  1. Бобров Л.Л., Гайворонская В.В., Куликов А.Н., Обрезан А.Г., Филиппов А.Е., Щербак Ю.А. Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (учебно-методическое пособие) С.Пб.: ВМедА.- 2000 — 365 c.
  2. The Merck Manual of diagnosis and therapy (seventeenth edition) // Ed. by M.H. Beers and R. Berkow. – USA, Phyladelphia, Pensilvania: National Publishing Company. – 1999. – 2833 p.
  3. Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine / Ed. E.Braunwald. – 4th ed. — Philadelphia.: Sounders. – 1992. — 1874, Xl.IV p.
  4. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult // Journal of the American College of Cardiology. 2001. – December, N11.

Источник: Обрезан А.Г., Свистов А.С., Щербак Ю.А., Николин К.М.. Практические основы применения сердечных глико-зидов при хронической сердечной недостаточности (Часть 1) // Terra Medica. — 2002. — № 2 (26). — C. 3-6.

Источник: www.medsovet.info

Что это за препараты

В качестве первых лекарств с подобным действием служили вытяжки растений – ландыша, наперстянки и строфанта.

Все они имеют одинаковую химическую структуру: содержат несахаристую часть (агликон) и гликон. Последний представлен такими сахарами, как дигитоксоза, глюкоза, цимароза, рамноза и др. Иногда к этой части присоединяется остаток уксусной кислоты.

Фармакологические свойства и продолжительность клинического действия каждого гликозида существенно отличаются.

Больным сердечной недостаточностью нужно знать, что это такое – сердечные гликозиды, каков их механизм действия.

В каких растениях содержатся гликозиды

Их в своем составе имеют:

  1. Горицвет (весенний, летний, осенний).
  2. Желтушник раскидистый.
  3. Наперстянка (красноцветная и пурпуровая).
  4. Олеандр.
  5. Ландыш.
  6. Строфант.
  7. Бересклет.
  8. Купена.
  9. Вороний глаз.
  10. Каланхоэ.

Список лекарств-гликозидов

Ниже представлен список препаратов, часто применяющихся при патологиях сердца:

  • Дигоксин. По праву он находится первым в этом списке, так как назначается чаще всего. Гликозид получают из листьев наперстянки шерстистой. Дигоксин обладает продолжительным действием, но в то же время он не вызывает интоксикации и редко дает побочные эффекты. Дигоксин выпускается в виде таблеток или раствора для инъекций.
  • Строфантин. Относится к препаратам быстрого действия. Почти не накапливается в теле. Полностью выводится из организма в течение суток. Используется инъекционно.
  • Дигитоксин применяется несколько реже. Это объясняется тем, что он обладает некоторым кумулятивным эффектом, из-за чего подобрать нужную дозировку препарата бывает достаточно трудно. Используется в таблетках, уколах или свечах.
  • Целанид выпускается в виде таблеток и жидкости для инъекций.
  • Коргликон производится только для внутривенного применения.
  • Медилазид используется в таблетированной форме.

Классификация средств этой группы

Все рассматриваемые названия препаратов из перечня имеют такую классификацию:

  1. Пролонгированного действия. Активность начинается только через 8 ч и продолжается до 10 суток. После внутривенной инъекции этого препарата его действие начинается только спустя полчаса и сохраняется до 16 ч. Такими свойствами обладает препарат Дигитоксин.
  2. Средней продолжительности. После того как лекарство попадает в организм, оно активизируется только через 6 часов и работает еще в течение 2 или 3 суток. При внутривенном введение действие начинается примерно через 10 минут и длится до 3 ч. Эти эффекты наблюдаются при использовании препарата Дигоксин.
  3. Быстрого действия. Эти лекарственные средства применяются для оказания экстренной помощи. Их вводят только внутривенно. Эффект наблюдается уже через несколько минут и длится до суток. Такие свойства имеет препарат Строфантин.

Фармакологическое действие

Работа указанной группы препаратов направлена на:

  • усиление сокращений сердца;
  • уменьшение систолы во времени из-за соответствующего влияния на сердце;
  • повышение количества выделяемой мочи;
  • увеличение продолжительности диастолы;
  • замедление сердечного ритма;
  • увеличение объема крови, приходящей к желудочкам;
  • снижение чувствительности проводящей системы.

Гликозиды действуют и на больное сердце, и на здоровое. Лекарства заметно увеличивают темп и наполненность систолы. В небольших дозах они снижают, а в повышенных – повышают степень автоматизма предсердий. Эти нюансы обязательно нужно учитывать при назначении гликозидов и их приеме.

Особенности действия лекарств при разных патологиях сердца

Существуют некоторые различия в действии препаратов в зависимости от патологий и состояний:

  • при инотропном воздействии систола увеличивается;
  • при хронотропном действии ритм сокращений сердца уменьшается;
  • при повышенной возбудимости сердечной мышцы снижается этот ее показатель;
  • употребление медикаментов рассматриваемой группы приводит к притеснению проводящей системы;
  • лекарства увеличивают объем кровотока;
  • снижают венозное давление;
  • нормализует работу внутренних органов.

Применение препаратов дает такие эффекты:

  1. Положительный инотропный. Это происходит из-за повышения ионов кальция в клетках мышц.
  2. Отрицательный хронотропный. Препараты возбуждают блуждающий нерв и барорецепторы.
  3. Отрицательный дромотропный. Это означает, что прохождение импульсов по атриовентрикулярному соединению блокируется.
  4. Положительный баротропный. Это нежелательный эффект, так как он приводит к аритмии. Проявляется при нарушении дозировки.

Показания к приему

Препараты данного типа имеют такие показания к применению:

  1. Мерцательная аритмия. При таком заболевании сердечные гликозиды являются препаратами выбора, потому что эффективно снижают частоту сокращений сердца и повышают силу сердечной мышцы.
  2. Декомпенсированная стадия сердечной недостаточности.
  3. Хронически повышенная частота сокращений сердца.
  4. Трепетание предсердий.
  5. Тахикардия наджелудочкового типа.

Разные случаи назначения гликозидов

Препарат Дигитоксин, получаемый из наперстянки пурпуровой, обладает длительным эффектом. Его целесообразно назначать при хронической сердечной недостаточности. Причем показано длительное лечение этим средством.

Средства быстрого действия (такие, как Строфантин) плохо всасываются из ЖКТ. Их используют при острой сердечной недостаточности при декомпенсированных пороках, инфаркте. Настойка ландыша стимулирует активность сердца и успокаивает нервную систему.

Правила приема

Разрешены только хорошо усваиваемые препараты, такие как Дигоксин, Дигитоксин. Следует быть особенно осторожными при внутреннем приеме, потому что они раздражают желудок.

Врач назначает принимать таблетки через час после еды. Строфантин и Конваллятоксин вводятся внутривенно из-за их плохой всасываемости.

При сердечной недостаточности предпочтительно внутривенное использование препарата. Прежде чем вводить лекарство, его нужно растворить в 10 или 20 мл раствора хлорида натрия.

Поскольку отдельные гликозиды обладают кумулятивным эффектов, врач подбирает такие дозы, при которых оказывается максимальный эффект и в то же время снижается риск побочных действий. Это так называемая средняя полная доза. Она составляет:

  • для препаратов наперстянки – 2 мг;
  • для гликозидов строфантинового ряда – 0,6-0,7 мг;
  • для Дигитоксина – 2 мг.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями для применения являются такие заболевания:

  • атриовентрикулярная блокада (вторая и третья степени развития патологии);
  • аллергии;
  • интоксикация гликозидами;
  • брадикардия.

Относительные противопоказания к применению:

  • атриовентрикулярная блокада первой степени;
  • слабость синусового узла;
  • низкочастотное мерцание предсердий;
  • острый инфаркт миокарда;
  • понижение содержания в крови калия и кальция;
  • недостаточность легких и сердца.

Препараты не рекомендуется назначать при таких состояниях:

  • амилоидоз миокарда;
  • недостаточность аорты;
  • гиперфункция щитовидки;
  • кардиомиопатии различного генеза;
  • анемии любого типа;
  • перикардит.

Побочные действия и передозировка

Пациентам, принимающим сердечные гликозиды, нужно быть особенно осторожными, потому что даже однократное нарушение дозировки или режима приема может спровоцировать тяжелое отравление. То же относится и к случаям возникновения побочных эффектов. 

Наиболее часто встречающиеся на фоне лечения гликозидами такие:

  • боли в области головы;
  • увеличение грудных желез у мужчин;
  • нарушение ритма сокращений сердечной мышцы;
  • падение аппетита;
  • омертвение разных отделов кишечника;
  • расстройства сна;
  • нарушения сознания;
  • галлюцинации;
  • носовые кровотечения;
  • снижение остроты зрения и слуха;
  • понос;
  • депрессия.

Передозировка

При неправильном применении у пациента могут возникать такие симптомы передозировки:

  • аритмия различной степени серьезности, вплоть до развития фибрилляции;
  • диспептические явления и возникающая на их фоне тошнота и сильная рвота;
  • изменения на кардиограмме;
  • нарушения атриовентрикулярного соединения вплоть до полной остановки сердца.

При инъекционном применении гликозидов необходимо медленно вводить препараты. Так можно избежать передозировки.

Лечение отравлений

При поступлении в кровь высоких доз нужно немедленно принять активированный уголь и промыть желудок. Необходимо вызвать неотложную скорую помощь.

На клиническом этапе лечения применяют антидоты:

  • препараты калия (оротат калия, Панангин, калия хлорид) для быстрого возмещения недостатка ионов этого металла в миокарде;
  • антагонисты гликозидов (Унитиол и Дифенин);
  • соли цитраты;
  • антиаритмические препараты (Анаприлин, Дифенин и другие).

Атропин назначают очень осторожно, потому что при аритмиях он строго противопоказан.

Итак, гликозиды – это препараты, которые назначаются при разных видах сердечно-сосудистых заболеваний. Они применяются строго в назначенной дозировке и только в тех случаях, которые определил врач. Самолечение этими сильнодействующими лекарствами очень опасно.

Источник: prososud.ru

Механизм действия и сфера применения

Фармацевтический эффект сердечных гликозидов сложный и комплексный.

Именно такая широкая способность влиять на кардиальные структуры и ценится в лекарствах данного типа, но именно она же и имеет обратные последствия при неправильном приеме.

Среди механизмов действия:

  • Нормализация питания и дыхания миокарда. Ключевое отличие гликозидов заключается в пути, которым эффект достигается.

Если прочие препараты расширяют коронарные артерии, восстанавливают кровоток, эти влияют на метаболические процессы.

В нормальных условиях коэффициент полезного действия энергетического обмена (говоря примерно, такой термин тут не вполне уместен) довольно мал.

Благодаря применению сердечных гликозидов он растет. Потому основу эффекта составляет снижение потребности в количестве крови, кислорода и питательных соединений за счет максимального использования того объема, что есть.

  • Увеличение сократительной способности сердца. Также двойственный процесс.

Действительно, насосная функция мышечной структуры растет, но одновременно с этим сокращается продолжительность собственно самого удара (систолы), что в определенных условиях, при некоторых формах недостаточности может быть опасным.

При применении препаратов в высоких дозировках эффект особенно заметен, что требует тщательного наблюдения за состоянием больного.

  • Частично гликозиды обладают способностью восстанавливать тонус сосудов в области сердца и прочих органов. Но это не первостепенное действие по важности, потому оно рассматривается как дополнительное.
  • Диуретическое влияние. Мягкое, обуславливает стремительное выведение лишней жидкости из организма, благодаря чему снижается нагрузка на миокард.

При необходимости могут назначаться специализированные препараты, но нужно учитывать совместимость с гликозидами.

  • Антиаритмический механизм. Заключается в снижении интенсивности выработки электрического импульса в кардиальных структурах и замедлении проведения таковых.

Также гликозиды обладают частичным эффектом, присущим бета-блокаторам. Снижают чувствительность особых рецепторов к адреналину, что сводит к минимуму вероятность тахикардии.

Фармакологические эффекты сердечных гликозидов обуславливаются метаболическими процессами, которые активизируются при приеме.

Вырабатывается больше актина и миозина, они ответственны за нормальную сократительную способность миокарда.

Осуществляется прямое воздействие на блуждающий нерв, благодаря чему происходит рефлекторное снижение количества сердечных сокращений в минуту. Расширяются почечные, мозговые артерии.

Также гликозиды нарушают накопление калия в клетках благодаря сложным реакциям, что и обуславливает выравнивание работы кардиальных структур.

При всем сказанном, полезные эффекты наблюдаются только при грамотном применении препаратов.

Медикаменты названной группы несут большие риски, что делает их непригодными для самовольного использования, врачи же проявляют максимум внимания в ходе проведения терапии.

Внимание:

При передозировке или неправильной схеме обязательно развиваются обратные эффекты, присутствует большая вероятность смерти, требуется срочная медицинская помощь.

Классификация

Классификация проводится по характеру фармакологического эффекта, соответственно выделяют медикаменты быстрого и пролонгированного действия.

Между ними есть ключевое отличие — это продолжительность полезного влияния на сердечнососудистую систему.

Средства короткого эффекта

Это медикаменты на основе растительных компонентов: ландыша и строфанта. Выпускаются в форме растворов для внутривенного введения.

Характерными чертами названной группы является быстрое достижение терапевтического эффекта, однако результат держится так же недолго. Порядка нескольких часов, после чего сходит на нет.

Причина в низкой биодоступности — препарат не всасывается в кишечнике.

С другой стороны это положительная черта. Потому как вероятность передозировки при правильном исходном подборе нулевая.

Кумулятивности то есть способности накапливаться нет. Соответственно, средства указанного подвида идеально подходят для кратковременного использования или купирования неотложных состояний.

Коргликон

Основу состава составляет ландыш. Считается наиболее безопасным средством среди всех прочих наименований.

67868

Обладает преимущественно кардиотоническим эффектом. То есть повышает сократительную способность миокарда не влияя на частоту ударов в минуту.

Передозировку не провоцирует даже в высоких концентрациях, практически не вызывает побочных эффектов, не считая необоснованно продолжительного применения.

Имеет смысл назначать Коргликон в относительно легких случаях сердечной недостаточности когда ситуация еще под контролем самого организма (субкомпенсация или первая стадия во избежание дальнейшего прогрессирования патологического процесса).

Несмотря на положительное описание препарата, есть и существенный минус.

При высокой безопасности медикамента, он значительно слабее аналогов, потому для применения в сложных клинических ситуациях не подходит.

Придется использовать высокие дозы. При сомнительном результате риск побочных эффектов существенно повышается. Это делает применение Коргликона во многих случаях недопустимым и сужает перечень показаний.

Строфантин

В основе состава находится одноименное лекарственное растение. В отличие от «собрата» по подгруппе характеризуется более продолжительным действием, порядка 5-8 часов. Плюс-минус, зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и концентрации лекарственного средства.

Выпускается в форме раствора для внутривенного введения. Имеет смысл применять Строфантин только в неотложных случаях, потому как он считается мощным препаратом.

675

Среди конкретных показаний к использованию — острая сердечная недостаточность или приступы кардиальной дисфункции в рамках декомпенсированного расстройства.

Внимание:

Вероятность передозировки высокая, потому нужно тщательно подбирать концентрацию.

При необходимости медикамент вводят дополнительно, во избежание опасных последствий искусственно для подстраховки использовать больший объем нельзя.

Имеет смысл вводить препарат медленно, потому как при стремительном вливании развиваются тяжелые побочные эффекты, которые могут быть опасны для здоровья и жизни, а также усиливают дискомфорт.

Средства пролонгированного действия

Это препараты на основе наперстянки. Еще одно лекарственное растение. В отличие от медикаментов с малой продолжительностью влияния, эти работают больше суток, некоторые по три дня (однако они сегодня не производятся, потому как выявлялись массовые случаи передозировки).

При этом имеет место накопительный, кумулятивный эффект. Полного выведения действующего компонента не происходит. Концентрация увеличивается по мере дальнейшего применения и также медленно снижается, даже после отмены.

Это делает лечение особенно ответственной задачей.

Внимание:

Есть риск неочевидной передозировки. Показан регулярный динамический контроль, чтобы избежать негативных явлений.

Препараты выпускаются в форме растворов для внутривенного введения и таблеток.

Эффект наступает несколько медленнее, если сравнивать с Коргликоном и Строфантином, примерно через 1-4 часа. Потому для экстренной помощи медикаменты, названные ниже не подходят. Это средства для продолжительного использования.

Дигоксин

Основной в деле терапии сложной декомпенсированной сердечной недостаточности. Имеет смысл применять его в крайних случаях.

67976

Средство слишком тяжелое для приема в легких клинических ситуациях, необходим точный, «аптечный» расчет концентрации и дозировки у конкретного пациента, чтобы не навредить.

Обычно врачи начинают с минимального объема, с одной стороны это позволяет титровать средство (то есть постепенно увеличивать концентрацию, чтобы организм привык и не случилось побочных эффектов), с другой дает возможность постепенно добраться ровно до той концентрации, когда будет достигнут полезный эффект.

Потом, при необходимости, дозу снижают, снова наблюдая за ответом организма. Задача крайне непростая даже для врача, не говоря о самостоятельном ее решении.

Дигоксин выпускается в форме инъекций и таблеток. Струйное или капельное введение практикуется в запущенных случаях, при неотложных состояниях (в некоторых ситуациях доктора решаются на назначение наименования).

253

Если все сделать верно, будет только польза без осложнений и побочных эффектов. Но это требует предельной концентрации от врача, что бывает сравнительно редко.

Потому внимание на самочувствие должен обращать и пациент. Особенно в амбулаторных условиях. При любых изменениях рекомендуется немедленно идти к специалисту.

Целанид

Таблетированная форма, не выпускается в растворе.

89797

Существенно отличается от Дигоксина. Потому как влияет более мягко, значительно реже вызывает передозировку или опасные осложнения.

Имеет смысл назначать его при субкомпенсированной сердечной недостаточности или начальных фазах критической дисфункции, если врач посчитает возможным.

Однако это крайне редкие ситуации. Основное показание — умеренные нарушения.

Изначально Целанид создавался для продолжительного использования, потому риски значительно ниже. Но это не причина расслабляться.

Подытожим

Список сердечных гликозидов невелик. Ранее существовали пролонгированные аналоги, вроде Дигитоксина и некоторых схожих по названию.

До сих пор на сайтах с устаревшей информацией можно найти рекомендации по применению таковых.

Они действовали около 3-х суток, однако часто провоцировали передозировку, что и стало причиной снятия с производства. Сейчас найти такие тяжелые препараты невозможно.

Названия препаратов определяет только врач. Как видно из описаний, все сердечные гликозиды, это средства на основе растительных компонентов.

Показания

Основания для применения столь сложных в использовании препаратов всегда серьезные. Примерный перечень можно представить таким образом:

  • Хроническая сердечная недостаточность развитых стадий (суб- и декомпенсация, 2-3 степени соответственно). При неэффективности прочих препаратов или в рамках системной терапии с назначением других фармацевтических групп медикаментов.
  • Острая кардиальная дисфункция. При оказании неотложной помощи.
  • Недостаточность кровообращения 2-4 стадий с выраженными нарушениями дыхания, асцитом (накоплением жидкости в брюшной полости) и прочими опасными явлениями.
  • Наджелудочковые аритмии. Фибрилляции и иные. Такие как множественная экстрасистолия (когда обнаруживаются лишние, внеочередные сокращения органа в период предполагаемой диастолы, когда изолиния спокойна), пароксизмальная тахикардия. В этом случае гликозиды «глушат» избыточную электрическую активность кардиальных структур.

наджелудочковая экстрасистолия

В первоочередном порядке препараты данного типа не используют, потому, как всегда присутствует вероятность инфаркта. Приступить к введению можно только после исключения некроза тканей.

Меры предосторожности при лечении гликозидами

Каких-либо особых правил применения медикаментов, если речь идет о средствах короткого действия, нет. Достаточно соблюдать описанную дозировку с учетом состояния пациента.

Вопросы начинаются при использовании пролонгированных форм с накопительным эффектом, они работают долго, потому требуется четкая схема.

  • На начальном этапе постепенно увеличивают концентрацию до тех пор, пока не будет достигнут положительный эффект. На это может потребоваться время.

Случаи неотложных состояний, когда врачи решают использовать средства продолжительного действия, не рассматриваются. Тут счет идет на минуты, потому большая роль отводится опыту и пониманию ситуации.

  • Далее наступает этап поддерживающей терапии. Если и дальше продолжать применение лекарства в прежней концентрации, велик риск передозировки.

Потому как действующее вещество будет накапливаться и далее. Необходимо понемногу снижать объемы использования до стойкого результата. Опять же стремительная отмена недопустима, как и необоснованное занижение дозировки. Возможно схождение всего достигнутого успеха на нет.

Ключевое правило для пациента — сердечные гликозиды используются только с назначения врача и строго по описанной схеме.

Самодеятельность в большой вероятностью закончится смертью от осложнений или тяжелой инвалидностью. Любые изменения в самочувствии также требуют повторной консультации у кардиолога.

Противопоказания

Основания для отказа от применения:

  • Острый инфаркт миокарда.
  • Почечная недостаточность в декомпенсированной фазе.
  • Индивидуальная непереносимость препарата.
  • Поливалентная (системная) аллергия на многие медикаменты. Требует осторожного использования.
  • Нарушения электролитного обмена, концентрации некоторых микроэлементов и их ионов (низкий калий при высоком кальции крови).
  • Брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений до 55 ударов и менее).
  • Блокада атриовентрикулярная, нарушение работы проводящей системы сердца.

Побочные эффекты

В основном представлены кардиальными и неврологическими моментами.

Среди таковых можно назвать боли в грудной клетке, голове, замедление ритма, падение артериального давления, дискомфорт в животе, нарушение ориентации в пространстве, тошнота, редко рвота, прочие.

Однако при правильном использовании вероятность нежелательных явлений минимальна. Они не возникают вообще или стремительно исчезают после нескольких дней применения.

Что делать при передозировке

Чрезмерная концентрация препарата приведет к триаде проблем: аритмия, падение частоты сердечных сокращений, усугубление кардиальной недостаточности до критических отметок. Все это факторы наступления скорого летального исхода.

При передозировке гликозидов в обязательном порядке вызывают скорую помощь, восстановление показано в стационаре, в амбулаторных условиях сделать можно крайне мало.

Уже в больнице предпринимают такие меры:

  • Препарат отменяется.
  • Внутривенно вводятся средства на основе калия (Аспаркам, Панангин или прочие).
  • Сам медикамент нейтрализуется Унитиолом.
  • Аритмия устраняется Хинидином или Амиодароном, при необходимости другими наименованиями.
  • Вводятся сорбенты.
  • Также требуется нормализация проведения электрических импульсов. В этом случае поможет Эпинефрин, Атропин.

К счастью, при правильно подобранном курсе или разовой дозировке столь опасные ситуации встречаются редко.

В заключение

Гликозиды сердечные — препараты крайне серьезные, они не терпят непрофессионализма со стороны врача и исключают применение самим пациентом без консультации кардиолога.

При правильном и грамотном использовании имеют огромный терапевтический потенциал.

Потому пренебрегать ими нельзя, нужно проявить осмотрительность и понимание. Как лечащему специалисту, так и самому пациенту.

Источник: CardioGid.com

Механизм действия

Активность мышцы миокарда на клеточном уровне зависит от такого фактора, как расщепление аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Процесс распада АТФ отвечает за мембранный транспорт кислорода и питательных веществ. Если эта взаимосвязь нарушается, то сердечная деятельность приобретает патологические черты. Особенно страдает сократительная функция сердца.

Механизм действия гликозидов построен на том, что при связывании их с атомами аденозинтрифосфорной кислоты способность к расщеплению уменьшается, соответственно, электролитный обмен замедляется. Это приводит к тому, что клеткам становится необходимо намного меньше энергетического ресурса для нормального функционирования и более эффективного сокращения органа.

Препараты описываемой группы не стимулируют напрямую работу сердечной мышцы, так как миокард при ХСН не имеет возможности полноценно сокращаться и выталкивать нужные объемы крови. В результате распада лекарства образуются такие вещества, как гликоны и агликоны, оказывающие следующее влияние на функционирование органа:

  • снижение частоты сокращений мышцы, но при этом увеличение их интенсивности;
  • предотвращение развития отечных и застойных состояний;
  • нормализация показателей давления.

Сердечные гликозиды при недостаточности помогают контролировать сократительную функцию желудочков и существенно снижают риски развития осложнений заболевания в виде желудочкового трепетания.

Классификация сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды для лечения хронической сердечной недостаточности имеют несколько форм и разделяются на три типа согласно скорости возникновения эффекта и продолжительности его сохранения.

Обзор средств пролонгированного действия

Препараты длительного действия относятся к числу средств с наиболее долгим сохранением результата. Данная эффективность обосновывается способностью медикаментов накапливаться в организме. Препараты в таблетках начинают работать через 7–8 часов с момента приема, лекарства в капельной или инъекционной форме — через полтора часа. Продолжительность результата работы средства с пролонгированным действием составляет до трех недель. Производят препараты данной группы на основе наперстянки пурпурной.

Самым ярким представителем «долгих» гликозидов является «Дигитоксин». Это продукт, оказывающий сильное кардиотоническое действие, он обладает яркими кумулятивными свойствами, снижает частоту сердечных сокращений. Препарат выпускается в форме свечей и таблеток, которые быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте. Максимальный эффект достигается через 12 часов с момента приема лекарства.

Препараты со средней продолжительностью действия

Вторая группа – медикаменты, эффект от которых имеет среднюю интенсивность и продолжительность. Результат зависит от способа и формы получения гликозидов организмом. Наиболее быстрый и действенный – внутривенные инъекции, их оптимальная концентрация в крови достигается по истечении четверти часа, а эффект длится несколько дней.

При приеме гликозидов среднего действия в форме таблеток положительного изменения состояния можно ожидать через 4–5 часов, что может сохраняться от двух до трех суток. Показать то, что конкретный фармакологический продукт относится к препаратам средней продолжительности, может состав: такие медикаменты производят на основе наперстянки ржавой и горицвета.

В список продуктов данной группы входят:

  • «Дигоксин» – гликозид средней длительности действия, обладающий кардиостимулирующими и антиаритмическими свойствами. Средство увеличивает систолический и ударный объем сердечной мышцы, снижает атриовентрикулярную проводимость и частоту сердцебиений. Среди фармакологических свойств следует выделить выраженный диуретический и сосудорасширяющий эффект. Медикамент предотвращает развитие отеков и застойных явлений.
  • «Медилазид» – гликозид средней продолжительности, позволяющий сократить частоту сердечных сокращений в совокупности с повышением их эффективности. Улучшает качество ритма, снижает артериальное давление, обладает тромботическим свойством. Всасывается уже через 10–15 минут после попадания в организм, имеет высокую продолжительность действия, интенсивность которого увеличивается за счет кумуляции вещества в крови при прохождении курса.

Экстренная помощь

Третья группа гликозидов для сердца – средства для оказания срочной помощи, обычно на основе ландыша и строфанта. Их особенность в быстро наступающем, но кратковременном эффекте, что позволяет справиться с острым приступом. Внутривенная инъекция дает результат в среднем через 5 минут и сохраняет его до 2 суток. Для получения большей продолжительности врачом может быть введена увеличенная доза.

К данной категории относятся:

  • «Коргликон» выпускается в форме раствора для внутривенного введения в ампулах. Активный компонент представлен очищенным гликозидом из листьев майского ландыша. Препарат предназначен лечить аритмию мерцательного типа, трепетание предсердий, состояние ХСН, острую недостаточность левого желудочка. Раствор назначается для медленного (на протяжении 3–4 минут) внутривенного введения по 0,5–1 мл дважды в день.
  • «Строфантин» – препарат на основе растения строфант, выпускаемый в форме раствора для внутривенного введения. Требует медленного, постепенного попадания в кровоток. Одну инъекцию делают до 4 минут, так как быстрая реализация процедуры может привести к шоку. В числе показаний к использованию – экстренная помощь при острых нарушениях сердечного ритма, мерцательной аритмии и запущенной стадии сердечной недостаточности.

Показания к использованию

Группа препаратов сердечных гликозидов применяется с целью улучшения состояния и качества жизни пациентов с проблемами  недостаточности функции сердца в хронической форме. Общее назначение средств обуславливает перечень конкретных диагнозов, при которых врачи прописывают терапию:

  • сердечная недостаточность, спровоцированная или сопровождающаяся аритмией в мерцательной форме, трепетанием предсердий;
  • дополнение лечения диуретиками и ингибиторами АПФ при колебаниях синусового ритма;
  • нарушение сократительной функции левого желудочка при недостаточности терапии другими препаратами.

В прочих случаях терапия ХСН гликозидами на сегодняшний день не используется из-за потенциальных опасностей. Назначение начинается с минимальной дозировки и под контролем лечащего врача. При необходимости производится постепенное увеличение количества препарата.

При назначении сердечных гликозидов кардиолог опирается на ряд параметров состояния пациента:

  • возраст и вес,
  • наличие аритмии,
  • состояние фильтрующей функции мочевыводящей системы,
  • присутствие дополнительных заболеваний, помимо ХСН.

Существующие противопоказания

Отказаться от использования рассматриваемых средств необходимо при наличии у пациента следующих противопоказаний:

  • гиперкалиемия,
  • малокровие,
  • зоб щитовидной железы,
  • аллергия на компоненты состава,
  • несвоевременные сокращения сердца или отдельных его камер,
  • патологическое сужение сосудов и полостей сердца,
  • состояния тяжелых функциональных отклонений работы почек и печени,
  • АВ-блокада сердца (нарушение проведения электрического импульса из предсердий в желудочки).

Конкретные препараты могут иметь дополнительные противопоказания, которые также учитываются в терапии.

Источник: SosudInfo.com

Общая структура

Общая структура сердечных гликозидов состоит из стероидной молекулы, присоединенной к сахару (гликозиду) и R-группы. Стероидное ядро состоит из пяти конденсированных колец, к которым могут быть присоединены другие функциональные группы, такие как метил, гидроксил и альдегидные группы, влияющие на биологическую активность всей молекулы.

Сердечные гликозиды варьируют в группах, прикрепленных на обоих концах стероида. В частности, различные сахарные группы, с прикрепленным на конце стероидом сахара, могут изменять растворимость и кинетику молекулы; однако лактонный фрагмент на конце R-группы необходим только для выполнения структурной функции.

Структура кольца, присоединенного к R-концу молекулы, позволяет классифицировать сердечные гликозиды на два класса:

  1. Карденолиды.
  2. Буфадиенолиды.

Карденолиды отличаются от буфадиенолидов наличием “енолида”, пятичленного кольца с одной двойной связью на конце лактона. С другой стороны, буфадиенолиды содержат “диенолид” — шестичленное кольцо с двумя двойными связями на конце лактона.

Хотя соединения обеих групп могут применяться для воздействия на сердечный выброс сердца, карденолиды чаще используются в медицине. Это в основном связано с доступностью сырьевого материала, из которого они производятся.

Сердечные гликозиды при сердечной недостаточности

Классификация

Сердечные гликозиды могут быть более конкретно классифицированы на основе растений, из которого они производятся. Подобное распределение представлено в списке ниже. Например, карденолиды были в основном получены из растений наперстянки Digitalis purpurea и Digitalis lanata, тогда как буфадиенолиды походят из яда тростниковой жабы Bufo marinus. Из названия рептилии они получают часть своего медицинского определения. Ниже приведен полный список растений, из которых могут быть получены сердечные гликозиды.

Растения, из которых получают карденолиды:

  • Конвалия обычная или Convallaria majalis (растение): конваллотоксин.
  • Анчар или Antiaris toxicaria (вечнозеленые деревья и кустарники): антиарин.
  • Строфант Комбе или Strophanthus kombe (Strophanthus vine): оуабаин (g-строфантин) и другие строфантины.
  • Наперстянка ланата и наперстянка пурпурная или Digitalis lanata и Digitalis purpurea: дигоксин, дигитоксин.
  • Олеандр обычный или Nerium oleander: олеандрин.
  • Ваточник или Asclepias: олеандрин.
  • Горицвет весенний или Adonis vernalis: адонитоксин
  • Каланхоэ Дегремона или Kalanchoe daigremontiana и другие виды каланхоэ.
  • Пустырник сердечный или Leonurus cardiaca: сцилларенин.
  • Морской лук или Drimia maritima: просцилларидин A.

Организмы, из которых получают буфадиенолиды:

  • Bufo marinus (тростниковая жаба): различные буфадиенолиды

Механизм действия

  1. Сердечные гликозиды подавляют действие натриево-калиевого насоса в кардиомиоцитарной сарколеме. Таким образом, они увеличивают внутриклеточную концентрацию натрия и кальция, тем самым оказывая положительный инотропный эффект, увеличивая силу сокращений. Воздействие на сосуды и сердце оказывается прямое и косвенное, при этом контроль проводится симпатической и парасимпатической нервной системой.
  2. Сердечные гликозиды влияют на парасимпатическую систему, активируя ее. Стимуляция блуждающего нерва оказывает супрессивное действие на синусовый узел и атрио-вентрикулярный узел (отрицательный дромотропный эффект), за счет чего снижается сердечный ритм (отрицательный хронотропный эффект). Косвенный эффект активации блуждающего нерва также приводит к уменьшению сократимости миокарда предсердий, сокращению рефрактерного периода и ускорению проводимости импульсов в предсердиях. Гликозиды увеличивают сократимость предсердной мышцы, продлевая рефрактерный период и способствуя проводимости импульсов. Кроме того, СГ увеличивают автоматику предсердий.
  3. Увеличение секреции норадреналина сокращает период рефракции волокон Пуркинье и увеличивает их автоматизм. Такое же прямое действие на волокна Пуркинье оказывают гликозиды. Эффект норадреналина и гликозидов на мышцы желудочка одинаков — увеличивается сократимость сердца, сокращается период рефракции мышечных волокон и увеличивается автоматизм сердечной мышцы.
  4. Сердечные гликозиды повышают чувствительность барорецепторов.
  5. Сердечные гликозиды уменьшают активность симпатической нервной системы, снижая сопротивление периферических артериол. Прямой эффект гликозидов противоположный и увеличивает сопротивление.

Сердечные гликозиды при сердечной недостаточности

Предполагаемый механизм действия СГ, где а-в — этапы их действия; минус — угнетающее действие; (↑) — повышение содержания ионов; (↓) — снижение содержания ионов.

Фармакокинетика

Дигоксин и дигитоксин могут быть назначены для приема в виде таблеток. Дигоксин выводится через почки с периодом полураспада 1,5 дня, а дигитоксин главным образом печенью и желчью с последующим выведением через кишечник (энтерогепатическое кровообращение), что обуславливает период полураспада в 7 дней. Поэтому, ввиду потенциальной токсичности, дигоксин обычно является предпочтительным.

Дигоксин не должен использоваться при почечной недостаточности, в то время как дигитоксин противопоказан только при комбинированной печеночной и почечной недостаточности.

Строфантин вводится внутривенно из-за плохой абсорбции в кишечнике, но в настоящее время не имеет клинической / терапевтической значимости. Он также выводится через почки. Длительный период полураспада приводит к тому, что для насыщения требуется более высокая первоначальная доза, чем последующая ежедневная поддерживающая доза.

Фармакокинетические параметры

Препарат  Время полужизни препарата, в часах Скорость абсорбции, в % Связывание белка, в % LD50 в мг / кг KG
Дигитоксин 170 100 90 0,45
Дигоксин 35 75 30 0,25
Строфантин 15 <5 10 0,15

   Примечание: LD50 KG = смертельная доза, для кошки, внутривенная.

Поскольку на активность сердечных гликозидов могут влиять многие наркотические вещества, колебание концентрации электролита, также они имеют лишь ограниченный терапевтический диапазон, их использование должно проводиться в индивидуальных дозах при тщательном контроле формулы крови. Это относится, в частности, к гликозидам наперстянки (дигоксину, дигитоксину), в которых терапевтическая и токсическая области иногда могут перекрываться.

Клиническое значение

Сердечные гликозиды долгое время являлись основным средством лечения застойной сердечной недостаточности и сердечной аритмии. Это связано с влиянием этих заболеваний на силу сокращения миокарда при одновременном снижении частоты сердечных сокращений.

Сердечная недостаточность характеризуется невозможностью прокачать достаточный объем крови для поддержания организма. Это может быть связано с уменьшением объема крови или снижением сократительной силы миокарда. Лечение этого состояния фокусируется на снижении артериального давления, чтобы сердцу не нужно было прикладывать много сил для прокачивания требуемого количества крови. Также может быть напрямую увеличена сократительная сила сердца, что позволяет ему преодолеть возникшую нагрузку.

Сердечные гликозиды, такие как дигоксин и дигитоксин, помогают повысить сократительные возможности сердца из-за их положительной инотропной активности.

Сердечная аритмия — это изменение частоты сердечных сокращений в сторону увеличения (тахикардии) или замедления (брадикардии). Тактика лечения этого состояния направлена в первую очередь на устранение тахикардии или фибрилляции предсердий за счет замедления сердечного ритма, как это делают сердечные гликозиды.

Все же из-за вопросов токсичности и дозировки сердечные гликозиды были заменены синтетическими препаратами, такими как ингибиторы АПФ и бета-блокаторы. Они больше не используются в качестве первичной медицинской помощи при аритмии и сердечной недостаточности. Однако, в зависимости от тяжести состояния, они все еще могут назначаться в сочетании с другими видами препаратов.

Показания и противопоказания

Показания

  • Хроническая сердечная недостаточность с мерцанием или трепетанием предсердий и быстрым желудочковым ритмом (препарат выбора).
  • Пациенты с хронической сердечной недостаточностью, синусовым ритмом, III классом по классификации NYHA.
  • Пациенты с сердечной недостаточность соответственно II классу NYHA с синусовым ритмом, у которых улучшилось состояние и они перешли на более низкий класс NYHA после лечения гликозидами.

Противопоказания

  • Аритмии с брадикардией.
  • Атриовентрикулярные блокады II и III степени.
  • Синдром слабости синусового узла.
  • Желудочковая тахикардия.
  • WPW-синдром.
  • Острый инфаркт миокарда.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Синдром каротидного синуса.
  • Амилоидоз сердца.

Токсичность сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды чаще всего используются с лечебной целью, но при этом их токсичность широко признана. Например, американские токсикологические центры сообщили о 2632 случаях, связанных с токсичностью дигоксина, и 17 случаев смерти от дигоксина в 2008 году. [1 — Bronstein, Alvin C.; Spyker, Daniel OiA.; Cantilena, Louis R.; Green, Jody L.; Rumack, Barry H.; Giffin, Sandra L. (2009-12-01). «2008 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 26th Annual Report». Clinical Toxicology. 47 (10): 911–1084]

Сердечные гликозиды влияют на сердечно-сосудистую, нервную и желудочно-кишечную системы, поэтому они могут использоваться для определения эффектов токсичности. Влияние этих соединений на сердечно-сосудистую систему может стать поводом для беспокойства, поскольку они непосредственно воздействуют на функцию сердца посредством оказания инотропного и хронотропного эффекта.

  • Благодаря инотропной активности чрезмерная доза сердечного гликозида приводит к увеличению сердечных сокращений, поскольку кальций высвобождается из сердечно-мышечных клеток.
  • Токсичность также приводит к изменениям сердечной хронотропной активности, что вызывает множественные виды аритмии и потенциально смертельной желудочковой тахикардии. Эти аритмии являются следствием притока натрия и снижения порога покоя мембранного потенциала в клетках сердечной мышцы. Когда они выходят за пределы узкой дозировки, характерной для каждого сердечного гликозида, эти соединения могут быстро стать опасными.

В общем, прием сердечных гликозидов может помешать фундаментальным процессам, которые регулируют мембранный потенциал. СГ токсичны для сердца, головного мозга и кишечника в дозах, которые могут быть очень быстро достигнуты.

Со стороны сердца наиболее распространенным побочным эффектом является преждевременное сокращение желудочков.

Симптомы гликозидной интоксикации

Хотя острая и хроническая токсичность из-за неправильного приема сердечных гликозидов трактуется одинаково, их некардиологические (внесердечные) клинические проявления различаются.

При острой интоксикации симптомы обычно развиваются в течение нескольких минут до нескольких часов, являются неспецифическими и включают тошноту, рвоту и боль в животе.

Неврологические симптомы — часто неспецифичны и включают слабость и измененный психический статус (например, дезориентация, спутанность сознания, летаргия).

При хронической интоксикации признаки довольно обманчивы, что затрудняет диагностику. Симптомы гликозидной токсичности неспецифичны и включают следующее:

  • Анорексия.
  • Тошнота.
  • Рвота.
  • Понос.
  • Боль в животе
  • Потеря веса.

Неврологические симптомы включают следующее:

  • Растерянность.
  • Сонливость.
  • Дезориентация.
  • Состояние бреда.
  • Головная боль.
  • Галлюцинации.

Визуальные нарушения проявляются следующим образом:

  • Светобоязнь.
  • Нечеткое зрение.
  • Скотомы.
  • Снижение остроты зрения.
  • Аберрации цветного зрения (например, хромопсия, ксантопсия).

Кардиологические симптомы сходны как при острой, так и при хронической токсичности и включают следующее:

  • Сердцебиение.
  • Давление в груди.
  • Одышка.
  • Головокружение.
  • Слабость.

Объективные признаки

В ходе физического обследования основное внимание уделяется сердечно-сосудистой, неврологической и пищеварительной системам. По жизненно важным признакам наблюдается брадикардия или тахикардия. При отсутствии приема внутрь алкоголя и других лекарств, воздействия окружающей среды, расстройства щитовидной железы или основной инфекции больной обычно является нормотермическим (температура не повышена).

Результаты объективного обследования по конкретным системам заключаются в следующем:

  • Легкие. Чаще всего патологические изменения отсутствуют, хотя могут быть зарегистрированы хрипы.
  • Сердце — брадиаритмия или тахиаритмия могут возникать, как правило, на фоне повышенного автоматизма и пониженной проводимости; импульсы могут быть слабыми, иногда нерегулярными.
  • Живот — брюшная стенка, как правило, мягкая; может наблюдаться рвота и диарея; рвота может содержать растительные составляющие.
  • Кожа — может быть бледной, с повышенным потоотделением и прохладной.
  • Неврологические проявления обычно нефокальные, при этом зрачковые рефлексы, чаще всего, не нарушены. В аномальных случаях могут определяться следующие симптомы гликозидной интоксикации:
    • Измененный уровень сознания.
    • Мышечная гипотония.
    • Гипорефлексия.
    • Дизартрия.
    • Атаксия.
    • Горизонтальный нистагм.
    • Общие судороги.

В редких случаях симптомы настолько незначительны, что через какое-то время проходят самостоятельно.

На электрокардиограмме могут быть характерные для дигиталисной интоксикации изменения:

  1. Зубец Т двухфазный или ассиметричный отрицательный.
  2. Сегмент RS-T смещается ниже изолинии и принимает корытообразную форму.
  3. Экстрасистолия или тахикардия желудочков, мерцание желудочков или суправентрикулярная тахикардия.
  4. Синусовая брадикардия.
  5. Блокада АВ-узла или замедление проводимости через АВ-узел.

Сердечные гликозиды при сердечной недостаточности

Прогноз и осложнения

Каждый год сообщается о тысячах смертей из-за приема сердечных гликозидов, поэтому частота смертельно больных пациентов составляет от 5% до 10%. Эти показатели могут быть значительно выше в странах или сообществах, где часто употребляются народные или лекарственные травы, имеющие в своем составе сердечные гликозиды.

Статистика гликозидной интоксикации по возрастам

Данные Американской ассоциации центров борьбы с ядами (AAЦБЯ) за 2015 года показывают следующие возрастные расстройства из-за воздействия сердечный гликозидов:

  • Младенцы и дети до 6 лет — 57%.
  • Дети в возрасте от 6 до 19 лет — 18%.
  • Пациенты старше 19 лет — 22%.

Прогноз

Употребление без тайных умыслов растений, содержащих СГ, редко приводит к смерти. Однако другие растения, вызывающие развитие подобного синдрома сердечной токсичности (например, аконит), приводят к смерти после своего употребления. Летальные исходы чаще всего связаны с тяжелыми формами аритмии и рефрактерной гиперкалиемией. Выраженность гиперкалиемии предсказывает общий исход и тяжесть осложнений.

Осложнения токсичности при использовании растительного сердечного гликозида являются вторичными по отношению к нарушению тканевой перфузии, вызванной гипотензией, лихорадкой. Чаще всего возникает:

  • Припадки гипоксемии.
  • Ишемический инсульт.
  • Ишемия миокарда.
  • Энцефалопатии.
  • Острый трубчатый некроз.

Смертность / заболеваемость

Факторы, способствующие повышению заболеваемости и смертности, сходны с факторами, оказывающими влияние на пациентов с отравлением дигоксином. Они в общих чертах разделяются на категории, специфичные для человека и растения.

Предрасполагающие факторы, связанные с человеком:

  • Преклонный возраст.
  • Наличие сопутствующего заболевания, как вот почечная недостаточность, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипоксия и нарушение электролитного состава (например, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия).

Предрасполагающие факторы, специфичные для растений:

  • Вид растения, содержащего сердечный гликозид.
  • Часть, попавшая в организм.
  • Специфика разновидности гликозидного составляющего, содержащегося в растении.
  • Концентрация сердечных гликозидов.

Смертность встречается редко, но случаи болезни, свидетельствующие о смертельных исходах от олеандра, наперстянки, шквала и других родственных растений, существуют. В 2015 году, несмотря на то, что AAЦБЯ сообщила о 2 смертях из 1370 случаев, связанных с гликозидосодержащими растениями, за тот же период было зарегистрировано 18 смертей из 1253 случаев воздействия фармацевтическими сердечными гликозидами

AAЦБЯ отметила умеренно-значительную заболеваемость менее чем на 2% от растительных кардиогликозидов. Напротив, умеренная и серьезная заболеваемость наблюдалась у 48% фармацевтических сердечных гликозидов. Частично это может отражать более низкие концентрации биоактивных сердечных гликозидов в растениях. Кроме того, фармацевтические воздействия обычно чаще всего проявляется у более старшего населения (после 60 лет) и в основном из-за преднамеренного приема внутрь.

Большинство растительных воздействий приходится на детей в возрасте до 6 лет и обычно являются непреднамеренными и не связаны со значимой токсичностью. Более серьезная токсичность возникает при преднамеренных приемах среди подростков и взрослых.

Антидоты сердечных гликозидов

Терапевтические варианты лечения сердечной гликозидной токсичности основаны на следующих действиях:

  • Использовании фармакологических антагонистов брадикардии.
  • Аннулировании ингибирования Na + -K + -АТФазы.
  • Усиленном выведении сердечных гликозидов.

У 40% пациентов с тяжелой кардиотоксичностью на фоне лечения желтым олеандром может восстановиться синусовый ритм через несколько часов без специального лечения, но невозможно точно определить, у кого это наверняка произойдет.

Спонтанное разрешение из-за острого отравления дигоксином реже сообщалось, поскольку подобные данные ограничены. Роль противоядия для лечения хронического отравления дигоксином до конца не выяснена. Ключевые антидоты представлены ниже в таблице.

Показания Лечение Доза
Известная или потенциальная токсичность Несколько таблеток активированного угля 50 г первый раз, затем по 25 г каждые 2-4 ч в течение 24 ч, но также используются другие режимы.
Гиперкалиемия, почечная недостаточность, брадикардия, не реагирующая на атропин, при желудочковой аритмии. Анти-дигоксин Fab
  • Два флакона (по 80 мг) в соответствии с клиническим ответом при остром отравлении дигоксином.
  • Один флакон (40 мг) при хроническом отравлении дигоксином, можно повторить, если потребуется, через 1 час.
  • 20-30 флаконов (800-1200 мг) при отравлении острым желтым олеандром.
Гиперкалиемия Внутривенный инсулин и декстроза 50 мл 50% декстрозы, а затем 10 единиц инсулина короткого действия i.v.
Брадикардия Внутривенно атропин 0,5-1 мг.
Брадикардия (и, возможно, гиперкалиемия) Внутривенный изопротеренол (изопреналин) или оральный сальбутамол
Брадикардия и блокада проводимости Временная сердечная стимуляция Согласно обычным правилам.

Ключевые моменты

  • Сердечные гликозиды — это препараты органического происхождения, которые за счет особенностей своей структуры могут увеличивать силу сердечного выброса без повышения частоты сокращений сердца.
  • Наиболее широко используется дигоксин, дигитоксин, относительно часто — строфантин, другие гликозидные препараты менее доступны широкому кругу населения.
  • Терапевтическое окно у сердечных гликозидов очень узкое, порой пересекается с токсичностью, именно поэтому они все чаще заменяются синтетическими средствами по типу адреноблокаторов.
  • При определении симптомов передозировки обязательно проводится лечение антидотами (атропином, анти-дигоксином Fab, изопротеренолом), хотя в некоторых случаях прояввления интоксикации проходят самостоятельно.
  • В тяжелых случаях прием сердечных гликозидов может спровоцировать развитие энцефалопатии, инфаркта миокарда, инсульта, острого трубчатого некроза.

Видео: Почему кардиологи не любят не назначать гликозиды

Источник: arrhythmia.center


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.