Патогенез одышки


 

Одышка, или диспноэ – это нарушение глубины, частоты и ритма дыхания с субъективным компонентом ощущения недостатка воздуха или затруднением дыхания.

В условиях патологии одышку могут вызвать следующие причины:

1. Снижение оксигенации крови (рО2 менее 90 мм рт.ст., особенно в диапазоне 80-20 мм рт.ст.), альвеолярного воздуха (рАО2 менее 100 мм рт.ст.) или нарушения кровообращения в легких;

2. Нарушения транспорта газов крови (анемии, шунты, недостаточность кровообращения);

3. Ограничение подвижности грудной клетки и диафрагмы, что требует излишнего напряжения дыхательной мускулатуры;

4. Гипоксия, гиперкапния, ацидоз;

5. Повышенный обмен веществ в организме;

6. Функциональные и органические поражения ЦНС.

 

Патогенез одышки окончательно не изучен, однако в формировании одышки имеют значения следующие факторы:

1. Усиленная импульсация хеморецепторов вследствие ацидоза и стимуляция ею дыхательного центра;


2. Возбуждение надбульбарных структур (кора, гипоталамус, лимбика, т.к. формирование одышки осуществляется в коре больших полушарий);

3. Усиленная импульсация с механорецепторов трахеобронхиального дерева (медленно адаптирующихся, быстро адаптирующихся и J-механорецепторов). Стимуляция быстро адаптирующихся и J-рецепторов стимулирует развитие частого поверхностного дыхания).

4. Усиленная импульсация с проприорецепторов дыхательных мышц во время их значительного напряжения;

5. Усиленная импульсация с механо- и хеморецепторов верхних дыхательных путей во время кашля, бронхоспазма и т.п.;

6. Усиленная импульсация с прессо- и барорецепторов сосудистого русла, а также терморецепторов и болевых рецепторов.

 

Крайняя степень одышки носит название удушье, а приступы удушья называют астмой.

 

Виды одышек:

1. По преобладанию фазы вдоха или выдоха:

-Инспираторная — затруднение прохождения воздуха на вдохе, встречается при сужении проксимальных дыхательных путей — трахея, крупные бронхи, например, в первой стадии асфиксии;

— Экспираторная — затруднение прохождения воздуха на выдохе, встречается при сужении просвета дистальных дыхательных путей — мелких бронхов, например при бронхиальной астме;

 

По глубине и частоте:

— Тахипноэ – частое поверхностное дыхание (при пневмониях, плевритах и других заболеваниях легких).


— Брадипноэ – редкое глубокое дыхание (стенотическое дыхание при сужении трахеи и верхних дыхательных путей);

— Гиперпноэ – частое глубокое дыхание (встречается при анемизации мозга, сильном болевом раздражении и т.д.).

— Тепловая одышка (термическое полипноэ);

 

Периодическое дыхание — это групповой ритм дыхания с появлением пауз — апноэ.

В патогенезе такого дыхания в отличие от одышек лежат органические нарушения в нейронах дыхательного центра, во время паузы происходит увеличение уровня углекислоты в крови и новое возбуждение заторможенного дыхательного центра.

дыхание Чейн-Стокса возникает в случаях, когда гипоксемия сопровождается снижением раСО2 ниже порога возбудимости хеморецепторов и дыхательного центра

-в условиях высокогорья,

-у здоровых людей во сне,

-при кровоизлияниях в область ствола мозга,

-после угнетения дыхательного центра большими дозами морфина,

-у недоношенных детей с незрелой системой регуляции дыхания.

Характеризуется периодами волнообразного дыхания, состоящими из 5-9 циклов, в течение которых дыхательные движения сначала нарастают по глубине, затем убывают, и перемежающимися длительными паузами (апноэ до 5-10 сек).


Периодический характер дыхания обусловлен гипокапнией или повышением порога возбудимости дыхательного центра (например, в старческом возрасте).

В этой ситуации гипоксемический раздражитель вызывает несколько сильных вдохов. Гипоксемия устраняется, и стимуляция дыхательного центра недостатком кислорода прекращается.

Поскольку раСО2 остается ниже порога возбудимости дыхательного «центра», то роль углекислого газа в его активации отсутствует.

Наступает период апноэ, который в последующем сменяется несколькими вдохами, после которых вновь наступает период апноэ;

 

дыхание Биотанаблюдается у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга (травмы, кровоизлияния, менингиты, энцефалиты, опухолевый процесс и др.), сопровождающимися тяжелой гипоксией продолговатого мозга.

При этой форме диспноэ каждый дыхательный период включает 5-8 дыхательных циклов, имеющих постоянную амплитуду и период апноэ, длительность которого широко варьирует.

Механизмы формирования патологических типов дыхания связаны со следующими процессами:

а) снижением возбудимости дыхательного центра;

б) органическими и функциональными нарушениями в дыхательном центре;

в) нарушениями в системе проводящих путей из супрабульбарных структур мозга.

Терминальные типы дыхания:

дыхание Куссмауля – большое, шумное, глубокое дыхание («дыхание загнанного зверя»).

-у больных с диабетической комой, уремией, отравлением метиловым спиртом,


-у спортсменов после чрезмерно больших нагрузок вследствие глубокой гипоксии мозга, ацидоза и токсического действия метаболитов и токсинов на клетки мозга.

Глубокие шумные вдохи с участием основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры сменяются активным форсированным выдохом;

дыхание Люмсдена – апнейстическое дыхание.

-при хронической анемии и гипоксии головного мозга.

Характеризуется медленным вдохом, инспираторной задержкой с последующим коротким выдохом.

Причиной этого типа дыхания является снижение тонуса структур дыхательного центра в области варолиева моста, а также полного или частичного блокирования эфферентной импульсации, поступающей в дыхательный центр по блуждающему нерву.

 

Гаспинг-дыханиевозникает в самой терминальной фазе асфиксии.

-у недоношенных детей,

-повреждения головного мозга.

Единичные, редкие, убывающие по силе вдохи с длительными (10-20 сек) задержками дыхания на выдохе.

В акте дыхания участвует не только диафрагма, дыхательные мышцы грудной клетки, но и мускулатура шеи и рта.

 

 

 

Источник: studopedia.net

ОДЫШКА (dyspnoe) — затрудненное, измененное дыхание, проявляющееся как субъективными ощущениями стеснения дыхания, недостатка воздуха, так и объективными изменениями основных показателей функции внешнего дыхания (ФВД), в частности глубины и частоты дыхания и их соотношений, минутного объема и ритма дыхания, усилением работы дыхательных мышц.


Нек-рые клиницисты (М. М. Губергриц, 1939; В. X. Василенко, 1974, и др.) различают физиол, и патол. О., понимая под физиол. О. увеличение частоты и глубины дыхания у здоровых лиц, адекватное физической нагрузке. Патологическая О. наблюдается при ряде заболеваний, а у здоровых лиц — лишь в необычных условиях, в частности при снижении парциального давления кислорода (pO2) или повышении парциального давления углекислого газа (pCO2) во вдыхаемом воздухе, при повышении температуры окружающей среды (тепловая О.), а также при физической нагрузке, превышающей возможности организма. Во всех этих случаях резко усиливается возбуждение дыхательного центра и работа дыхательных мышц. Я. Шик и А. В. Гринберг (1935) указывают, что при чрезвычайной физической нагрузке (в отличие от физиол, углубления и учащения дыхания при адекватной физической нагрузке), дыхание становится поверхностным и частым, а объем легких уменьшается; на определенном, индивидуально различном уровне увеличения минутного объема дыхания (гиперпноэ) появляется тягостное ощущение недостатка воздуха.

По мнению Навратила (М. Navratil) с соавт. (1967), ощущение затрудненного или недостаточного дыхания как у здоровых, так и у больных людей является сигналом тревоги, вынуждающим прекратить физическую нагрузку.


екватность физической нагрузки возможностям организма определяется не только степенью этой нагрузки, но и состоянием здоровья, а главное — уровнем функц, состояния организма человека, ее выполняющего. Это дало основание использовать изменение функции внешнего дыхания, т. е. объективные показатели степени О., возникающей под влиянием стандартной нагрузки, как для определения уровня функц, состояния, так и для оценки степени дыхательной и сердечной недостаточности и выявления скрытой дыхательной недостаточности и т. п.

По характеру наблюдаемых при О. изменений ФВД в диагностической практике выделяют различные проявления О.: гиперпноэ, или поли-пноэ,— увеличение минутного объема дыхания за счет глубины и частоты; тахипноэ (см.) — резкое учащение дыхания (св. 40 в 1 мин.); бати-пноэ — углубление дыхания; брадипноэ (см.) — урежение дыхания; олигопноэ, или малое дыхание,— уменьшение минутного объема дыхания за счет урежения и уменьшения частоты; апноэ — остановка дыхания; ортопноэ — очень резкое нарушение дыхания, требующее вынужденного положения больного для его облегчения. Распространено также выделение нек-рых наиболее типичных нарушений ритма дыхания: волнообразное дыхание, Чейна — Стокса дыхание (см.), биотовское дыхание (см.), Куссмауля дыхание (см.).

По отношению к отдельным фазам внешнего дыхания различают три вида О.— инспираторную (затруднение вдоха), экспираторную (затруднение выдоха) и смешанную.


спираторная О. наблюдается при поражениях диафрагмы, плевральных выпотах, фиброзе легких, при сердечной недостаточности, осложненной асцитом, а также при сужении трахеи и крупных бронхов любого происхождения, когда затрудненный вдох сопровождается иногда шумом — стридорозное дыхание (см. Стридор). Экспираторная О. наблюдается гл. обр. при сужении просвета мелких бронхов (скопление секрета в них, набухание слизистой оболочки, спазм бронхов и т. д.). Крайнюю степень О. называют удушьем, а приступы удушья — астмой (см.).

Субъективные и объективные признаки О. не всегда сочетаются. При медленном нарастании нарушений ФВД больные могут не чувствовать постепенно увеличивающихся затруднений дыхания. При постоянно существующей О. больной как бы привыкает к ней, перестает ее ощущать и на нее не жалуется, хотя объективно определяются иногда значительные нарушения ФВД, и уже при осмотре больного выявляется О. (больной задыхается, часто переводит дыхание при разговоре). По Б. Е. Вотчалу (1969), это чаще наблюдается у больных, которым не надо спешить, подниматься по лестнице и т. п. С другой стороны, в нек-рых случаях больные жалуются на ощущение нехватки воздуха при отсутствии каких-либо изменений ФВД, газового и химического состава крови, болезней сердца и других причин и признаков О. (ложное ощущение О.), что подчеркивает важность объективных признаков для выделения О. как симптома определенных заболеваний.


Понимание О. как феномена, характеризующегося и субъективными, и объективными признаками, наиболее распространено; оно присуще, в частности, многим видным советским клиницистам (Д. Д. Плетневу, 1933; Г. Ф. Лангу, 1935; М. М. Губергрицу, 1939; А. Л. Мясникову, 1951; Б. Е. Вотчалу, 1973; В. X. Василенко, 1974) и ряду зарубежных ученых. В то же время в мед. литературе представлены и крайние точки зрения на О.— либо как на только субъективный признак, либо как на только объективное явление.

Существование различных подходов к определению О. объясняется разными причинами, среди к-рых немалое значение имеет то обстоятельство, что на современном уровне знаний еще не все вопросы регуляции дыхания, причины возникновения и оценка различных нарушений ФВД достаточно выяснены. Тем не менее единство клин, подхода к пониманию О. как феномена с субъективными и объективными признаками представляется весьма важным для практики, ибо жалоба на О. и характеристика О.— важные симптомы определенных заболеваний; кроме того, О. является основным критерием, используемым для классификации различных степеней сердечной и дыхательной недостаточности.

Патогенез одышки во многом неясен, поэтому все существующие теории ее происхождения не безупречны. Непосредственные причины возникновения О.: 1) гуморальные факторы — изменение газового состава крови (повышение содержания углекислого газа, понижение содержания кислорода) и изменение pH со сдвигом в кислую сторону; эти изменения оказывают непосредственное влияние как на бульбарные центры, так и периферические хеморецепторы сосудистого русла и хеморецепторы продолговатого мозга (центральные); 2) импульсация от рецепторов дыхательного аппарата (бронхолегочной и дыхательной мускулатуры), поступающая в дыхательный центр; 3) центральные, в частности корковые, влияния на дыхательный центр (напр., при истерической О.).


Существует представление, что уменьшение pH и гиперкапния способствуют углублению и учащению дыхания, в то время как гипоксемия — только его учащению. Однако прямого соответствия между степенью изменений газового состава крови и ФВД может не быть. В действительности все эти соотношения значительно сложнее, и выраженные гуморальные изменения могут вызывать также противоположные реакции. Так, напр., резко выраженная гиперкапния угнетает дыхательный центр (см.), длительно держащаяся гиперкапния вызывает адаптацию дыхательного центра к углекислому газу и т. д. Большое значение при оценке всех этих влияний имеет функц, состояние дыхательного центра.

Существенное влияние на функц, состояние дыхательного центра оказывает температура омывающей его крови: показатели ФВД изменяются как при гипотермии, так и при гипертермии. При гипотермии вследствие понижения возбудимости дыхательного центра дыхание урежается и становится более поверхностным, при гипертермии возникает так наз. тепловая О.— учащение и углубление дыхания.

До сих пор окончательно не выяснены причины гипернноэ при мышечной нагрузке и влияние метаболической активности тканей и органов на ФВД.


шение этого вопроса осложняется тем, что при адекватном увеличении легочной вентиляции (см.) вследствие умеренной физической нагрузки никаких изменений в газовом составе и pH артериальной крови установить не удается, хотя вентиляция иногда увеличивается в 10—15 раз и более. У больных с дыхательной недостаточностью (см.) гипервентиляция в определенных пределах также поддерживает нормальный уровень этих показателей.

Вместе с тем известно, что для того, чтобы увеличить вентиляцию в 15 раз, нужно вдыхать воздушную смесь, концентрация углекислого газа в к-рой ок. 10%. Предположение о наличии мышечных хемо рецепторов, реагирующих на повышение содержания углекислого газа, опровергается серией опытов с перегрузкой мышц венозной кровью, в к-рую добавлен углекислый газ. При этом изменений вентиляции не происходит. Это указывает на компенсаторный характер увеличения вентиляции при работе, направленный на поддержание нормального газового состава крови, но остается неясным, что же вызывает эту компенсаторную реакцию, если нет изменений в содержании кислорода и углекислого газа, а также показателей pH артериальной крови. Представление о ведущей неврогенной регуляции ФВД при работе, к-рое отстаивают D’Анджело и Торелли (E. D’Angelo, G. Torelli, 1971), Енсен (J. I. Jensen) с соавт. (1972), по мнению большинства исследователей, не может быть принято как единственное, хотя отрицать наличие этого компонента нельзя. Лакур, Фландруа (J. Lacour, R. Flandrois, 1977) считают, что изменения вентиляции при физической нагрузке связаны с факторами двух типов: первый — это быстрые неврогенные реакции, второй — более медленные гуморальные. Периферические стимулы индуцируются повторными изменениями длины мышц и движением суставов. М. Е. Маршак (1958) придавал большое значение ироприоцептивным дыхательным рефлексам, возникающим при мышечной работе. Именно на их базе формируются условнорефлекторные механизмы регуляции дыхания при мышечной работе. Увеличение вентиляции при физической нагрузке обеспечивается также воздействием стимулов, исходящих из моторных центров. Повышению чувствительности центров даже к незначительным, не поддающимся измерению колебаниям гуморальных факторов, в первую очередь углекислого газа, способствует возрастающий в крови уровень адреналина при физической работе. Как показал В. Колычев (1961), малые дозы адреналина усиливают рефлекторную реакцию на экстероцеитивные и проприоцептивные раздражения, вдвое увеличивая легочную вентиляцию. Значительный интерес представляют данные Вассермана (К. Wasserman, 1977), согласно к-рым увеличение вентиляции при физической нагрузке обусловлено увеличением содержания углекислого газа в венозной крови, притекающей в легкие от активно работающих тканей. По его данным, в системе легочной артерии до легочных капилляров существуют активные, чувствительные к углекислому газу хе-морецепторные механизмы. Это представление находит подтверждение в работах, показавших, что при увеличении содержания углекислого газа в венозной крови вентиляция увеличивается, в то время как рС02 артериальной крови не меняется. Допущение существования хеморецепторов легочной артерии, реагирующих на изменение притекающей венозной крови, позволяет объяснить гипервентиляцию, возникающую у больных с дыхательной недостаточностью тогда, когда еще нет никаких изменений газового состава артериальной крови. Однако в ряде экспериментальных работ не удалось доказать наличие в системе легочной артерии хемо рецепторов, чувствительных к углекислому газу. Нельзя также исключить влияние повышения температуры тела при работе. На одну из возможных причин гипо pi пню при физической нагрузке указывает JI. JI. Шик (1968). Он считает, что большинство теорий регуляции дыхания основано на представлении о регулировании по отклонению путем обратной связи от различных по локализации рецепторов, воспринимающих отклонения рС02, р02 и pH. На этОхМ же принципе обратной связи основана так наз. ос-цидляторная теория, согласно к-рой решающую роль в регуляции дыхания играют возникающие в разных фазах дыхательного цикла колебания газового состава артериальной крови от среднего уровня, а не сам средний уровень. Очевидно, что регуляция вентиляции по отклонению не может объяснить гипервентиляцию при физической работе и в нек-рых других случаях. По мнению JI. JI. Шика, в регуляции вентиляции существенное значение принадлежит импульсации, поступающей в дыхательный центр, обусловленной не изменениями состава артериальной крови, а от рецепторов двигательного и дыхательного аппаратов, сигнализирующих о возникающих возмущениях, к-рые могут привести к отклонению рС02 и р02. Следовательно, помимо регулирования по отклонению, происходит и регулирование по возмущению. Хотя регулирования только по возмущению и недостаточно, но выработка адекватного изменения вентиляции происходит в этом случае путем самообучения, направленного на предупреждение или уменьшение возможных отклонений в газовом составе артериальной крови. Этот тезис подтверждается и нек-рыми экспериментальными данными. По данным Э. Ш. Ай-рапетьянца и А. В. Погребковой (1956), существует аппарат кортикального уровня, обеспечивающий информацию и интеграцию процессов, развивающихся в дыхательной системе, улавливающий минимальные колебания состава газовой среды и превентивно пускающий в ход гиперкап-ническую реакцию. Э. Ш. Айрапеть-янц считает, что в структуре дыхательной системы есть аппарат, осуществляющий функцию дыхательного анализатора. Что же касается влияния рецепторного аппарата на возникновение О., то еще не ясно, те ли это рецепторы, к-рые обусловливают нормальный процесс дыхания, но с измененным характером импульсации, или это другие рецепторы; не известно также, где находятся эти рецепторы (в тканях, окружающих дыхательные пути, в альвеолах, легочной паренхиме, в дыхательных или других мышцах) и каков их тип; наконец, не выяснено, идут ли афферентные пути от рецепторов в составе блуждающего, симпатических или соматических нервов.

В вопросе о причинах субъективных ощущений при О. также нет единства мнений. Существует представление, что накопление продуктов метаболизма при резком усилении работы дыхательных мышц возбуждает их чувствительные нервные окончания. Райт и Бранскомб (G. Wright, В. Branscomb, 1954) считают, что субъективные ощущения О. являются следствием интенсификации и пролонгирования разрядки медуллярных инспиратор-ных нейронов при очень интенсивных и продолжительных бомбардировках дыхательного центра соответствующими импульсами. Кемпбелл и Хауэлл (Е. Campbell, J. Howell) ощущение О. связывают с тем, что нервно-мышечные усилия не соответствуют тому уровню гиперпноэ, к-рое фактически достигается. Такое разбалансирование системы, контролирующей и регулирующей вентиляцию, воспринимается высшими отделами ц. н. с. как ощущение затруднения дыхания. По мнению С. Й. Франкштейна (1974), Л. Л. Шика (1975) и др. ощущение О. всегда возникает в результате чрезмерного возбуждения дыхательного центра, к-рое передается не только в спинной мозг и дыхательные мышцы, но и в головной мозг, в частности в лимбические структуры, где формируется ощущение недостатка воздуха, страха, тревоги. Локальное повышение чувствительности или раздражения этих структур может дать субъективную О. без всяких объективных ее проявлений.

По мнению А. Г. Дембо (1957), ощущение О. появляется при несоответствии между требованиями к увеличению объема вентиляции и возможностями аппарата внешнего дыхания к их удовлетворению. Она возникает тогда, когда потребность в увеличении вентиляции для обеспечения нормального газового состава артериальной крови превышает функц, возможности аппарата внешнего дыхания, от к-рых зависит степень гиперпноэ. Если они не позволяют ее увеличить, никакие воздействия на дыхательный центр этого увеличения вызвать не могут. Существенное значение в ограничении возможностей увеличения гиперпноэ имеет состояние самого вентиляционного аппарата (способность грудной клетки расширяться, подвижность диафрагмы и др.) и факторы, влияющие на механику дыхания, лежащие вне системы внешнего дыхания (застойная печень, асцит, вздутие живота и др.). Очевидно, что чем ниже функц, возможности системы внешнего дыхания, тем быстрее наступает ощущение О. как при физической работе, так и при патол, состояниях.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg

Одним из наиболее частых функциональных проявлений патологии дыхания является одышка (dyspnoë) — нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, сопровождающееся субъективным ощущением недостатка кислорода.

Причины и механизмы одышки:

1. Гиперкапния — повышение содержания CO2 в артериальной крови. В норме парциальное давление (pCO2) составляет 38-40 мм рт. ст. и является очень постоянной величиной, как и pH крови. Повышение pCO2 артериальной крови всего на 2 мм рт. ст. ведет к увеличению легочной вентиляции на 10 л/мин, и нормализации pCO2.

2. Снижение pO2 в крови ведет к гипоксии и возбуждению дыхательного центра — гипервентиляции и вымыванию CO2 из крови. При этом чувствительность дыхательного центра к CO2 резко повышается. В результате при возвращении к условиям нормального атмосферного давления возникает стадия одышки. Такое явление может быть после искусственной гипервентиляции на ИВЛ при реанимации. Еще более важным этиологическим фактором в механизме одышки является гипоксемия, вызывающая резкое возбуждение дыхательного центра. Одновременно возникает нарушение функции коры головного мозга. В результате поступающая в кору головного мозга импульсация из дыхательного центра оценивается неадекватно, извращенно.

Виды одышки:

1) полипноэ — частое и глубокое дыхание при болевом раздражении, мышечной работе. Имеет компенсаторное значение.

2) тахипное — частое, но поверхностное дыхание при раздражении альвеол легких, при пневмонии, отеке и застойных явлениях.

3) брадипноэ — глубокое и редкое дыхание (стенотическое) при затруднении прохождения воздуха через верхние дыхательные пути, трахею, бронхи. Альвеолы заполняются медленно, раздражение их слабое и медленно наступает смена вдоха на выдох (замедление рефлекса Геринга-Брейера).

4) апноэ — остановка дыхания.

Если при одышке затруднен вдох — инспираторная — при затруднении прохождения воздуха через ВДП (истинный круп при дифтерии, закупорка бронха).

При затруднении выдоха — экспираторная — характерна при поражении легочной ткани, особенно при потере ее эластичности (эмфизема легких).

Нередко одышка бывает смешанная — когда затруднен вдох и выдох.

3. Лейкозы –опухолевые заб-я системы крови.

Этиология: теории 1. вирусно-генетическая (Зильберт), вирус рептецирует и клетка трансформир в лейкозную 2. канцерогенная – хинины,лек пр-ты и срендства. 3. радиационная – изменение генома клетки под воздействием радиации 4. Е-бактериальная теория, теория о механич факторах повреждения. 5.наследственная 6.современная онкогшенная теория

В каждой клетке есть протоонкоген (спящий ген)., коорый при определ условиях «просыпается» и превращ в онкоген. Функции его: 1.отвечает за вызревание клеток. 2.контроль кол-ва делений. 3. обеспечивает home – чувство дома. (homing). Трансформация – при действии на клетку определенных факторов (онкогенных+предраполож-ть—протоонкоген — онкоген —опухолевая клетка. Ее функции: перестает вызревать, бесконечно делится, теряется чувство хоум, мигрирует по организму, приживается в различных тканях, повышение кол-ва Ле в периф крови.).

80-90% — хронические Лейк у детей, чаще острые. Из хронич л. 90 % — миелолейк. Хронич формы возникают когда трансформируются

бласты. Если первые 3 класса – то развиваются острые лейкозы (недифференцированные), нежизнеспособные (4 класс не образуется – «нет крови»), есди трансформируется бласт, то – дифференцированные. Быают острые и хронические. Острота течения зависит от степени повреждения ростка, от масштаба трансформации

Остр.недиф.лейкозы (с клетками предшеств 3 класса)

1. Клетка-предшественник миелопоэза. – острые миелобластные – острые промиелоцитарные – острый эритромиелоз

2. КОЕк – или клетка предшеств миелопоэа — острый монобластный лейк – остр миеломонобластный

3. Кл.предш.лимфопоэза — остр.лимфобластный

4. Тромбопоэтин чувствит Кл. – остр.мегакариобластн лейк

5.Кл.предш. б-лимфоцитов — остр.плазмобластный лейк

,Хронические лейк

1. Кл. предшеств миелопоэза — хр.миелолейк — хр.эритромиелоз — эритремия (б-нь Вакеза) — хр.мегакариоцетарный лейкоз

2. Кл.предш лимфопоэза — хр.лимфолейкоз

3.Кл.предш б-лимфоц -волосатоклет лейк

4.Кл.предш Т-лимф — б-нь Сезари

5.КОЕк — хр.моноцитарные и миеломоноцитарные лейк

Классификация по кол-ву лейкоцитов:

1. от 0-4000 – лейкопеническая форма

2. от 4000-20000 – алейкемическая форма

3. 20000-50000 – сублейкем.

4. больше 50 тыс. – лейкемическая

Патогенез: Мутаген вызывает мутацию (повреждение ДНК и нарушение генетт кода) одной из клеток предш 3 класса гемопоэза – нарушается информация деления и дифференцировки клеток, это приводит к безудержному размножению определенной разновидности клеток (субстрат опухоли – моноклональнольное потомство,первоначальномутировавшей клетки).В процессе развития лейкоза происходят качетсвенные изменения клеток, обусловл нестабильностью их генетического аппарата. Эти изменения ведут к появлению новых клонов клеток и в рез-те развив поликлоновость – опухоль становится злокачественной.

Билет № 9

1. Анафилактический шок отличается тем, что пусковым механизмом в его патогенезе является реакция антиген-антитело, в результате чего активируются протеазы крови, высвобождаются из тучных клеток гистамин, серотонин и другие вазоактивные вещества, вызывающие первичную дилатацию резистивных сосудов, понижение периферического сопротивления и артериальную гипотензию.

К анафилактическому близок гемотрансфузионный шок, где основным механизмом является взаимодействие антигенов чужеродных эритроцитов (несовместимых по системе AB0 с антителами сыворотки крови) — в итоге агглютинация эритроцитов, их гемолиз + высвобождение вазоактивных веществ → дилатация сосудов + блокада микроциркуляторного русла агглютинированными эритроцитами + повреждение эпителия паренхиматозных органов продуктами гемолиза.

Принципы патогенетической терапии шока (по Неговскому). Борьба с шоком должна быть комплексной, одновременной и направленной на восстановление трех систем:

1) нервной — снять боль — блокады, наркоз, краниоцеребральная гипотермия,

2) восстановление кровообращения — инфузия лекарств только в сосуды или сердце и никаких пероральных введений (торможение всасывательной функции и моторики ЖКТ). Улучшить питание нервных клеток, предотвратить декортикацию.

3) Дыхание — борьба с метаболическим ацидозом, обильная оксигенация + гипербарическая оксигенация, обязательно учитывать состояние пострадавшего.

Анафилактический шок протекает в целом стандартно: короткая эректильная стадия, через несколько секунд — торпидная.

● у морской свинки — преимущественно спазм бронхов (астматический тип шока),

● у собак — спазм сфинктеров печеночных вен, застой крови в печени и кишечнике — коллапс,

● у кролика — преимущественно спазм легочных артерий и застой крови в правой половине сердца,

● у человека — все компоненты: падение АД из-за перераспределения крови и нарушения венозного возврата, приступ удушья, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, кожные проявления: крапивница (urticaria), отек (oedema), зуд (pruritus).

2.В 18 веке Цельс описал 4 основных клинических признака воспаления: краснота (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor) и повышение температуры (calor). Гален добавил пятый признак — нарушение функции (functio laesa). Rubor, tumor, dolor, calor et functio laesa symptomata inflammationis sunt.

Общая реакция организма на воспаление зависит от локализации, причины, степени повреждения органа, возникновения недостаточности функции органа, реактивности и резистентности организма, иммунитета, состояния желез внутренней секреции, питания,конституции, пола, возраста, ранее перенесенных заболеваний.

Методы оценки функциональной оценки фагоцитов:

а) определение функциональной активности лейкоцитов:

1. % фагоцитоза — это экстенсивный показатель % фагоцитирующих клеток на 100 потенциальных фагоцитов,

2. фагоцитарное число — это количество объектов фагоцитоза, захваченных этими 100 фагоцитами,

3. фагоцитарный индекс — или интенсивность поглощения — это количество захваченных объектов фагоцитоза, которое приходится на долю каждого фагоцитирующего лейкоцита,

4. суммарная интенсивность поглощения — это количество объектов фагоцитоза, захваченных фагоцитами, содержащимися в 1 мм3,

5. завершенность фагоцитоза,

6. конгоротовый индекс — скорость исчезновения из крови крупнодисперсной краски при внутривенном введении после повторного исследования венозной крови через 15-20 мин,

7. для оценки степени вакцинации определяют титр антител,

8. Исследуется клеточный состав экссудата,

9. Определение общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

Зависимость воспалительной реакции от общего состояния — реактивности и резистентности, которые обеспечивают появление, развитие, течение и исход воспаления.

Воспаление может быть:

● нормэргическое — при хорошей реактивности у здоровых лиц,

● гиперэргическое (очень бурное) — при аллергии или у холериков,

● гипоэргическое — как положительная гипо- и анергия при иммунитете и отрицательная гипо- и анергия при низкой реактивности, голодании, истощении регуляторных систем (нервной и эндокринной).

3.К травматическому шоку близок по механизму шок при электротравме: если только не возникла фибрилляция желудочков при действии электрического тока. При электрической травме выражена короткая эректильная фаза с последующей длительной торпидной. Пусковой фактор — раздражение током рецепторов и нервных стволов, что ведет к первоначальному спазму сосудов и перераспределению крови. В результате развиваются типичные расстройства кровообращения и снижение МОС, артериальная гипотензия, расстройства дыхания и обмена веществ.

Билет № 10

1. Патофизиология –наука,изучающая общие закономерности протекания болезней, пат процессов в их физиологическом выражении.

Раньше возникла патанатомия, позже Клод Бернар (основоположник) начал изучать физиологию больного организма, родоначальник эксперимента.

В России впервые 1874 году появилась кафедра патфизиологии.

выделяют 4 периода развития пат.физиологии:

1 период 1542-1863.Фернель: связь физиологии и патологии, термин пат.физа применил Галиот, с этого периода начинается преподавание пат.физиологии,появляются руководства,учебники. К концу этого периода сформир-сь 2 принципа: 1. умение видеть во всем разнообразие симптомов разл заб-й, общие ключевые мех-мы. 2. необх-ть использования эксперимент подходов при изуч мех-в и выявлении закономерн-тей развития пат.процессов.

2 период. 1863-1924. Физиология и патфиза отделяются в отдельные предметы для преподавания, появляются школы,кафедры, учебники. В Москве – 1 кафедра в универе, в начале 20 века 13 кафедр.Пашутин в Казанском универе, изучал вопросы лихорадки, голодания и обмена веществ. Фохт А.Б, изучал пат.физу ССС. Окончательное представление о пат.физиол.эксперименте. Цель – определение законов физиол и патологич явлений, чтобы получить возможность управлять проявлением этих феноменов. И.И. Мечников заложил основы сравнительно-эволюционного подхода к исследованию пат.процессов, в частности воспаления, иммунных реакций. И.П. Павлов. В 1909 году образуется 1 НО патологов России, которая состоит из патофизиологов,патанатомов.

3 период. 1924 – 1950. В 1924 году по предложению академика А.А.Богомольца и проф.С.С.Халатова кафедры общ.патологии универов были переименованы в кафедры патофизиологии.Происходит «отпочкование» наук.

4 период. 1950 – по настоящее время. В 19709 первый всесоюзный съезд физиологов. В 1991 году организуется международное общество патофизиологов, в рез-те этого она становится международно-признанной наукой.

2. Печеночная недостаточность (ПН) характеризуется снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма. ПН делится на виды по следующим признакам:

1) по числу нарушенных функций — на парциальную и тотальную,

2) по течению — на острую и хроническую,

3) по исходу — летальную и нелетальную.

Причины печеночной недостаточности.Можно выделить две группы причин печеночной недостаточности.

К первой группе относятся патологические процессы, локализующиеся в печени и в желчевыделительных путях, а именно:

а) гепатиты — вирусные, бактериальные, токсогенные;

б) дистрофии (гепатозы);

в) циррозы;

г) опухоли печени;

д) паразитарные поражения ее;

е) генетические дефекты гепатоцитов;

ж) камни, опухоли, воспаления желчевыделительных путей с выраженным холестазом.

Ко второй группе причин относятся патологические процессы вне печени, а именно:

а) шок, в том числе послеоперационный;

б) сердечная недостаточность;

в) общая гипоксия;

г) почечная недостаточность;

д) белковое голодание;

е) гипоавитаминоз E;

ж) дефицит селена;

з) эндокринопатии — в частности, острая недостаточность надпочечников;

и) метастазы опухолей в печень.

Патогенез печеночной недостаточности.Общий патогенез ПН может быть представлен в виде следующей цепи изменений: действие повреждающего фактора → 1) изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов → 2) усиление свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) → 3) частичная или полная деструкция мембран + повышение их проницаемости → 4) выход из лизосом их гидролаз, что потенцирует повреждение мембран клеток → 5) освобождение поврежденными макрофагами некрозогенного фактора и интерлейкина 1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в печени → 6) образование аутоантител и аутосенсибилизированных T-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов.

Каждое из перечисленных патогенетических звеньев может стать на определенной стадии развития печеночной недостаточности доминирующим, что должно быть учтено при выборе ее терапии.

Проявления и механизмы печеночной недостаточности:

1. Нарушение участия печени в углеводном обмене. Оно заключается в снижении способности гепатоцитов, с одной стороны, превращать глюкозу в гликоген, а с другой — расщеплять гликоген до глюкозы. Это обусловливает характерный признак ПН — неустойчивый уровень сахара крови. После приема пищи развивается гипергликемия, а натощак — гипогликемия.

2. Нарушение участия печени в липидном обмене. Оно характеризуется снижением способности гепатоцитов:

а) превращать более атерогенную форму холестерина (свободный холестерин) в менее атерогенный холестерин-эстер и

б) образовывать фосфолипиды, обладающие антиатерогенным действием.

Оба эти изменения ведут к увеличению в крови уровня свободного холестерина и к снижению антиатерогенных фосфолипидов, что способствует отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза.

3. Нарушение участия печени в белковом обмене. Включает три вида изменений:

а) снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что ведет к гипоальбуминемии и гипоонкии крови, а на стадии развития портальной гипертензии способствует развитию асцита;

б) уменьшение биосинтеза ферментов и белков — прокоагулянтов (протромбина, проакцелерина, проконвертина), что обусловливает развитие коагулопатий, характеризующихся склонностью к кровоточивости. Этому способствует также уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина K, поскольку ПН сочетается с нарушением желчеобразовательной и желчевыделительной функций печени;

в) снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака, что ведет к снижению в крови содержания мочевины.

4. Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов. Заключается в уменьшении секреции гепатоцитами в кровь образуемых ими ферментов (холинэстеразы, НАД и др.). Кроме того, повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением выхода из них в кровь внутриклеточных ферментов: аланинаминотрансферазы и глютаматаминотрансферазы.

5. Расстройство обмена витаминов. Состоит в:

а) снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, E, K;

б) уменьшении способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, каротин в витамин A);

в) торможении процесса образования из витаминов коферментов (например, из пантотеновой кислоты — ацетил коэнзим A, из витамина B1 — кокарбоксилазы пирувата).

Все перечисленные изменения ведут к развитию эндогенных (печеночных) гиповитаминозов.

6. Нарушение антитоксической ("барьерной") функции печени. Оно характеризуется снижением обезвреживания печенью:

а) кишечных ядов — фенольных ароматических соединений (фенола, индола, скатола), биогенных аминов (кадаверина, путресцина, тирамина), аммиака;

б) ядовитых метаболитов: низкомолекулярных жирных кислот (валериановой, капроновой), метилированных и аминных производных серусодержащих аминокислот (тауриновой, цистамина, метионина), токсического производного пирувата — ацетонина;

в) экзогенных ядов (грибкового, микробного, паразитарного происхождения, ядохимикатов и др.); снижается также инактивация купферовскими (зведчатыми) клетками коллоидальных частиц и микробов.

7. Нарушение образования и секреции печенью желчи, что ведет к развитию желтух.

Финалом нарастающей печеночной недостаточности является печеночная кома.

3. Анемии вследствие нарушения кровообразования.

B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия — это анемии связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B12 и фолиевой кислоты.

Этиология.

1. Недостаток витамина в пище.

2. Неусвоение витамина B12 в желудке, что может быть связано с нарушением функции фундального отдела желудка, который вырабатывает гастромукопротеин (витамин B12 усваивается в комплексе с гастромукопртеином). Нарушение функции обкладочных клеток вызывается воздействием на них аутоантител (пернициозная анемия или Аддисона-Бирмера или злокачественное малокровие). Кроме того, подобное состояние может возникнуть после резекции желудка.

3. Неусвоение витамина B12 в кишечнике (при резекции тонкой кишки, опухоли, спру, дифиллоботриозе, алкоголизме).

4. Повышенное расходование витаминов при беременности.

5. Нарушение депонирования витаминов в печени при ее диффузном поражении.

Патогенез. Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Замедление репликации ДНК прежде всего заметно в тканях, где в норме деление клеток происходит наиболее часто — в клетках крови и эпителия желудочно-кишечного тракта. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1.0).

Обычное физиологическое слущивание эпителия ЖКТ из-за нарушения клеточного деления не восстанавливается. Поэтому развиваются атрофически-воспалительные процессы в эпителии всего ЖКТ. При этом всасывание витаминов еще более нарушается.

В результате недостатка витамина B12 в организме накапливается метилмалоновая кислота, которая токсична для нервных клеток. Кроме того, при дефиците витамина B12 в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы.

Картина крови. B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия — это анемии мегалобластические, гиперхромные, макроцитарные. В мазке крови появляются мегалоциты — клетки патологической регенерации костного мозга и мегалобласты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которой характерна раняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов:пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбо — и лейкоцитопения с атипическими клетками.

Дефицит витамина B12 (цианкоболамина) → :

1. Нарушение перехода: фолиевая кислота → тетрагидрофолиевая кислота → тимин → ДНК. Нарушение клеточного деления, при котором страдают активно размножающиеся клетки:

а) кроветворной ткани (анемия);

б) ЖКТ (воспалительно-атрофические процессы в слизистой).

2. Нарушение перехода метилмалоновой кислоты в янтарную → накопление метилмалоновой кислоты, которая оказывает токсическое действие на нервную систему;

3. Синтез жирных кислот с измененной структурой → нарушение образования миелина.

Билет № 11

1. Общий патогенез аллергических реакций: 3 стадии:

1.Иммунологическая (образование АТ),

2.Патохимическая ( выделение субстратов БАВ) и

3.Патофизиологическая (клинические проявления).

Иммунологическая стадия — при попадании аллергена вырабатываются и накапливаются аллергические АТ в течение 2-3 недель — активная сенсибилизация. И может быть пассивная (при введении готовых АТ с сывороткой нужно не менее двух часов для фиксации АТ на ткань), сохраняется 2-4 недели. Аллергия строго специфична.

Все АТ появляются неодновременно — сначала IgE — "реагины"- основные аллергические АТ. IgE имеют большое сродство к коже и тканям. Блокирующие АТ — IgG — появляются в период выздоровления, легко соединяются с АГ в крови и блокируют его контакт с реагинами — выполняют защитную роль. По титру гемагглютининов IgG судят о титре реагинов, т.к. имеется определенная зависимость.

Реагиновый тип повреждения тканей (I тип): иммунологическая стадия: Реагины своим концом Fс (constant fragment) фиксируются на соответствующих рецепторах тучных клеток и базофилов; нервных рецепторах сосудов, гладких мышцах бронхов кишечника и форменных элементах крови. Другой конец молекулы Fаb antigen-binging fragment вариабельной части выполняет антительную функцию, связываясь с АГ, причем 1 молекула IgE может связать 2 молекулы АГ. Т.к. IgE синтезируются в лимфатической ткани слизистых оболочек и лимфоузлов (пейеровы бляшки, мезентериальные и бронхиальные), поэтому при реагиновом типе повреждения шоковыми органами являются органы дыхания, кишечник, конъюнктива = атипичная форма бронхиальной астмы, поллинозы, крапивницы, пищевая и лекарственная аллергии, гельминтозы. Если в организм поступает тот же антиген, или он находится после первичного попадания, то происходит связывание его с IgE-АТ как циркулирующими, так и фиксированными на тучных клетках и базофилах.

Происходит активация клетки и переход процесса в патохимическую стадию. Активация тучных и базофильных клеток (дегрануляция) приводит к высвобождению различных медиаторов.

Медиаторы аллергии немедленного типа:

1. Гистамин.

2. Серотонин.

3. Медленно реагирующая субстанция (медленно действующее вещество — МДВ).

4. Гепарин.

5. Тромбоцитактивирующие факторы.

6. Анафилотоксин.

7. Простагландины.

8. Эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии и высокомолекулярный нейтрофильный хемотаксический фактор.

9. Брадикинин.

Патофизиологическая стадия.Установлено, что в основе действия медиаторов имеется приспособительное, защитное значение. Под влиянием медиаторов повышается диаметр и проницаемость мелких сосудов, усиливается хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов, что приводит к развитию различных воспалительных реакций. Увеличение проницаемости сосудов способствует выходу в ткани иммуноглобулинов, комплемента, обеспечивающих инактивацию и элиминацию аллергена. Образующиеся медиаторы стимулируют выделение энзимов, супероксидного радикала, МДВ и др., что играет большую роль в противогельминтозной защите. Но медиаторы одновременно оказывают и повреждающее действие: повышение проницаемости микроциркуляторного русла ведет к выходу жидкости из сосудов с развитием отека и серозного воспаления с повышением содержания эозинофилов, падения артериального давления и повышения свертывания крови. Развивается бронхоспазм и спазм гладких мышц кишечника, повышение секреции желез. Все эти эффекты клинически проявляются в виде приступа бронхиальной астмы, ринита, конъюнктивита, крапивницы, отека, кожного зуда, диарреи.

Таким образом, с момента соединения АГ с АТ заканчивается 1-я стадия. Повреждение клеток и выброс медиаторов — 2-я стадия, а эффекты действия медиаторов 3-я стадия. Особенности клиники зависят от преимущественного вовлечения органа-мишени (шок-органа), что определяется преимущественным развитием гладкой мускулатуры и фиксации АТ на ткани.

Анафилактический шок протекает в целом стандартно: короткая эректильная стадия, через несколько секунд — торпидная.

● у морской свинки — преимущественно спазм бронхов (астматический тип шока),

● у собак — спазм сфинктеров печеночных вен, застой крови в печени и кишечнике — коллапс,

● у кролика — преимущественно спазм легочных артерий и застой крови в правой половине сердца,

● у человека — все компоненты: падение АД из-за перераспределения крови и нарушения венозного возврата, приступ удушья, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, кожные проявления: крапивница (urticaria), отек (oedema), зуд (pruritus).

Атопия — отсутствие места контакта, в естественных условиях встречается только у человека и имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность. Здесь не нужен предварительный контакт с аллергеном, готовность к аллергии уже сформирована: бронхиальная астма, поллинозы, крапивница (к цитрусовым), отек Квинке, мигрень. Патогенез этих заболеваний сходен. Особенности клиники зависят от преимущественного вовлечения органа-мишени (шок-органа), что определяется преимущественным развитием гладкой мускулатуры и фиксации АТ на ткани.

Бронхиальная астма (asthma bronchiale)- приступ удушья с затруднением выдоха — спазм бронхов, отек слизистой, обильное выделение слизи и закупорка бронхов.

Поллинозы (pollinosis от pollen пыльца): аллергический ринит и конъюнктивит, отек слизистой, слезотечение, нередко зуд на пыльцу растений.

Кожные проявления: отек Квинке на косметику и пищевые аллергены (поражаются глубокие слои кожи лица) и крапивница (при поражении поверхностных слоев кожи — на кремы, мази, порошки).

Мигрень (hemicrania): периодическая сильная головная односторонняя боль — аллергический отек одной половины мозга на пищевые продукты, реже — лекарства.

II тип поврежденияцитотоксический: образовавшиеся к АГ клеток АТ присоединяются к клеткам и вызывают их повреждение или даже лизис, поскольку клетки организма приобретают аутоаллергенные свойства под действием различных причин, например химических веществ, чаще лекарств за счет:

1) конформационных изменений АГ клетки,

2) повреждения мембраны и появления новых АГ,

3) образования комплексных аллергенов с мембраной, в которых химическое вещество играет роль гаптена. Аналогично действуют на клетку лизосомальные ферменты фагоцитирующих клеток, бактериальные энзимы и вирусы.

Образующиеся АТ относятся к классам IgG или IgM. Они соединяются своим Fab концом с соответствующими АГ клеток. Повреждение может быть вызвано 3 путями:

1) за счет активации комплемента — комплементопосредованная цитотоксичность, при этом образуются активные фрагменты, которые повреждают клеточную мембрану,

2) за счет активации фагоцитоза клеток, покрытых опсонинами-антителами G4,

3) через активацию антителозависимой цитотоксичности.

После соединения с клеткой происходят конформационные изменения в области Fс конце антитела, к которому присоединяются К-клетки (киллеры Т-лимфоциты и нулевые клетки).

В патохимическую стадию активируется система комплемента (система сывороточных белков). Лизис клеток-мишеней развивается при совместном действии компонентов от С до С9. В процессе участвуют супероксидный анион-радикал и лизосомальные ферменты нейтрофилов.

Патофизиологическая стадия. В клинике цитотоксический тип реакции может быть одним из проявлений лекарственной аллергии в виде лейкоцитопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, при аллергических гемотрансфузионных реакциях, при гемолитической болезни новорожденных в связи с образованием у резус-отрицательной матери резус-положительных IgG к эритроцитам плода.

Однако действие цитотоксических АТ не всегда заканчивается повреждением клеток — при малом количестве АТ можно получить феномен стимуляции (антиретикулярная цитотоксическая сыворотка А.А. Богомольца для стимуляции иммунных механизмов, панкреотоксическая сыворотка Г.П. Сахарова для лечения сахарного диабета). С длительным стимулирующим действием естественно образовавшихся аутоантител к щитовидной железе связывают некоторые формы тиреотоксикоза.

Повреждение иммунными комплексами (АГ + АТ) – III тип — (синонимы — иммунокомплексный, тип Артюса). На АГ, имеющий растворимую форму, в организме образуется АТ G и M — классов (преципитирующие) способные in vitro образовывать преципитат при соединении с АГ. В организме постоянно происходят иммунные реакции с образованием комплекса АГ+АТ, т.к. в организм постоянно попадают какие-то АГ из-вне или образуются эндогенно, но эти реакции являются выражением защитной или гомеостатической функции иммунитета и не сопровождаются повреждением. Однако при определенных условиях комплекс АГ+АТ может вызвать повреждение и развитие заболевания через активацию комплемента, освобождение лизосомальных ферментов, генерацию супероксидного радикала и активацию калликреин-кининовой системы.

В образовании иммунных комплексов участвует множество экзо- и эндогенных антигенов и аллергенов: антибиотики, сульфаниламиды, антитоксические сыворотки, гомологичные гамма-глобулины, пищевые продукты, ингаляционные аллергены, бактерии и вирусы. Образование иммунного комплекса зависит от места поступления или образования АГ. Повреждающее действие оказывают обычно комплексы, образованные в небольшом избытке антигена с молекулярной массой 900000 — 1 млн дальтон.

Патохимическая стадия. Под влиянием комплекса и в процессе его удаления образуется ряд медиаторов для фагоцитоза и переваривания комплекса: это комплемент, лизосомальные ферменты (кислая фосфатаза, рибонуклеаза, катепсины, коллагеназа, эластаза); кинины, вызывающие спазм гладких мышц бронхов, расширение сосудов, хемотаксис лейкоцитов, болевой эффект, повышение проницаемости микроциркуляторного русла. Так же может происходить активация фактора Хагемана (XII) и (или) плазминовой системы и выделение гистамина, серотонина, тромбоцитактивирующего фактора, вызывающего агрегацию тромбоцитов на эндотелии и выделение из тромбоцитов гистамина и серотонина.

Патофизиологическая стадия : циркулирующие иммунные комплексы откладываются всего в сосудах клу- бочков почек и вызывают различные виды гломерулонефритов, в легких — альвеолиты, в коже — дерматиты. В выраженных случаях воспаление может принимать альтеративный характер с некрозом тканей, частичного или полного тромбоза, геморрагии. Вначале в очаге преобладают нейтрофилы, активно фагоцитирующие иммунные комплексы, выделяя при этом лизосомальные ферменты и факторы повышения проницаемости и хемотаксиса для макрофагов. Макрофаги накапливаются в очаге воспаления и фагоцитируют разрушенные клетки, очищая участок поражения. Воспаление завершается пролиферацией клеточных элементов.

Третий тип иммунного повреждения является ведущим в развитии сывороточной болезни, экзогенных аллергических альвеолитов, некоторых случаев лекарственной и пищевой аллергии, ряда аутоиммунных заболеваний (красная волчанка, ревматоидный артрит). При значительной активации комплемента может развиваться системная анафилаксия в виде анафилактического шока.

Сывороточная болезнь — аллергическое заболевание немедленного типа, вызываемое введением гетерологичных или гомологичных сывороток или сывороточных препаратов и характеризуется преимущественным воспалительным повреждением сосудов и соединительной ткани, которое развивается через 7-12 дней после введения чужеродной сыворотки.

В ответ на введение АГ в организме образуются различные классы АТ, в основном, преципитирующие. Образуются иммунные комплексы, которые подвергаются фагоцитозу, как при обычной иммунной реакции. Но в силу определенных условий (определенная величина комплекса аллерген/АТ, небольшой избыток аллергена, и другие факторы), этот комплекс откладывается в сосудистой стенке, повышается ее проницаемость, активируется комплемент, выделяются медиаторы. Симптомы сывороточной болезни развиваются через 6-8-12 дней: начинается повышение температуры тела, появляются папуло-везикулярные высыпания на коже (крапивница) вплоть до геморрагических, чаще на месте введения АГ. Сыпь сопровождается сильным зудом, расстройством гемодинамики. Иммунные комплексы чаще откладываются в клубочках почек (гломерулонефрит) с набуханием и пролиферацией эндотелиоцитов и мезангиоцитов и сужением или облитерацией просвета клубочковых капилляров. Нередко увеличение селезенки, поражение сердца (от приступов стенокардии до ИМ), легких (эмфизема, острый отек). В крови — лейкопения с относительным лимфоцитозом, иногда тромбоцитопения, глипогликемия. Лечение зависит от формы заболевания: при тяжелом течении в виде анафилактического шока требуется неотложная помощь, назначают стероидные гормоны, антигистаминные препараты, при отеках — мочегонные и т.д.

 

2. Инфаркт миокарда (ИМ) (infarctus myocardii) — острое заболевание, обусловленное развитием одного или нескольких очагов некроза в серд. мышце, проявляющиийся различными нарушениями сердечной деятельности и клиническими синдромами, связанными с развитием острой ишемии и некроза миокарда. Некроз может быть и не сосудистого происхождения — электролитно-стероидный. Различают крупноочаговый и мелкоочаговый ИМ с указанием зоны поражения (перегородка, стенка…). В зависимости от распространения некроза по толщине стенки выделяют:

а) трансмуральный (поражение распространяется на всю толщину миокарда и прилежащие эндокард и перикард),

б) интрамуральный — некроз развивается внутристеночно,

в) субэпикардиальный — некроз в слое миокарда, прилежащем к висцеральному листку перикарда и

г) субэндокардиальный — у эндокарда.

Наиболее частой причиной ИМ является прекращение притока крови к участку миокарда в

Источник: cyberpedia.su


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.