Сестринские вмешательства при одышке


Оценить изменения проблемы пациента и результат, который получен в результате сестринских вмешательств.

Таблица 1.

Карта сестринского процесса

Проблемы пациента Цели План сестринских вмешательств Реализация Оценка
Краткосрочные Долгосрочные    
           

Таблица 2.

Сестринский уход при терапевтическом заболевании.

Заболевание Сестринские вмешательства
  1. 2. 3. и т.д.

 

Осуществив сестринский уход при терапевтическом заболевании, студент должен оценить изменения в субъективном и объективном статусе, а также лабораторных и инструментальных обследованиях соответственно всем этапам сбора информации о больном: жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Также изменения в нарушении потребностей пациента и проблемах пациента.


В конце сестринской истории болезни студент должен поставить свою подпись.

ПРИМЕР НАПИСАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ.

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).

· Ф. И. О.: Иванов Сергей Петрович

· Возраст – 60 лет

· Пол — мужской

· Национальность — русский

· Образование — среднее

· Место регистрации –Киров, ул. Ленина, д.2, кв5.

· Место жительства- Киров, ул. Ленина, д.2, кв5.

· Место работы — пенсионер

· Профессия (должность) шофер

· Кем направлен пациент участковым врачом.

· Непереносимость лекарственных препаратов — нет

· Дата поступления 1.01.08.

· Дата выписки — 30.01.08.

Диагноз при поступлении: хронический бронхит, ДН II степени.

Клинический диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный смешанный бронхит (бронхитический и эмфизематозный вариант), средней степени тяжести, фаза обострения, ДН II степени. Хроническое легочное сердце, стадия компенсации, ХСН 0. Полицитемия.

ЖАЛОБЫ

Основные:

§ Кашель с отделением вязкой мокроты до 30 мл в сутки,


§ Одышка при незначительной физической нагрузке.

Общие: слабость, быстрая утомляемость, невозможность выполнять обычную физическую нагрузку, работать, самостоятельно, без помощи родственников гулять.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным более 20 лет, когда впервые после продолжительного курения закашлял по утрам. Этому не придал никакого значения. К врачу не обращался, не лечился, к советам жены прекратить курение не прислушивался. Через 6 лет присоединилась одышка, которая появлялась при значительной физической нагрузке: быстрой ходьбе по ровной поверхности на 300 метров. Продолжал курить. Начал часто простывать в связи с работой на улице. Считает, что в связи с простудными заболеваниями и частыми острыми бронхитами его состояние и ухудшилось. Усилился кашель по утрам и сохранялся в течение дня, увеличилось количество мокроты. Несмотря на это, больной продолжал курить до 2-х пачек в день. Одышка нарастала в течение последующих 2-х лет, и в прошлом году она стала появляться в покое.

Пациент обратился к терапевту, был обследован: рентгенография легких от 2007 года показала значительное расширение корней легких и повышение воздушности легочной ткани. Общий анализ мокроты показал: количество 30 мл, серая, без запаха вязкая, лейкоцитов до 5 в поле зрения, эритроциты не выявлены, атипичные клетки отсутствуют. При обследовании ФВД: ЖЕЛ- 3,4 л при норме 5,0 ОФвыд 1˝ — 2,2л (значительно уменьшен).


В 2007 году пациент лечился в пульмонологическом отделении. Северной городской клинической больницы дважды. Чем лечился не знает, документы предъявить не может. Со слов больного гормоны он не получает.

Последнее обострение 01.01.08 года, после ходьбы около 1 км усилился кашель и одышка. ЧДД была до 30 в минуту и сохранялась более 3 часов. Пациент принимал теофедрин 2 таблетки, 2 ингаляции сальбутамола, однако, состояние не улучшилось. Была вызвана скорая помощь, которая и доставила пациента в стационар.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в Кировской области, рос и развивался соответственно возрасту.

В армии служил 2 года в танковых войсках.

Бытовые условия хорошие, живет в благоустроенной квартире с женой и сыном, питается хорошо: еженедельно мясо, фрукты, овощи.

Работал шофером большегрузного автомобиля в течение 40 лет.

Среди перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания, в 1990 году перенес перелом 2-х ребер справа (5 и 6) в связи с падением.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез спокоен.

Гемотрансфузии отрицает.

Вредные привычки: курит с 17 лет по 1-1,5 пачки в день, последние 2 года до 2-х пачек в день. Спиртные напитки употребляет умеренно.

Психологический статус: отмечает чувство тревоги перед будущим в связи с усилением кашля и одышки.

Духовный статус: неверующий. Отдыхает пассивно, спортом не занимается, увлечен чтением художественной литературы, предпочитает исторические романы.


ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ

Состояние средней тя­жести. Сознание ясное.

Положение активное. Осанка сутулая.

Антропометрические данные вес 70кг, рост 180см.

Индекс Кетле = вес/рост2 (в м)=21,6.

Лицо одутловатое. Волосы седые.

Акроцианоз мочек ушей. Кожные покровы цианотичны.

Подкожно-жировой слой развит слабо.

Лимфотические узлы не увеличены. Отеки на ногах отсутствуют.

При осмотре грудная клетка эмфизематозная: переднее — задний размер приближается к боковому. Над- и подключичные ямки выбухают, ребра имеют горизонтальное направление, эпигастральный угол острый. Угол Людовика выражен.

Вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания, ЧДД 24 в 1 минуту. Дыхание глубокое.

Голосовое дрожание ослаблено, грудная клетка ригидна.

Перкуторный тон над симметричными участками легких коробочный.

Дыхание ослабленное везикулярное. Выдох свистящий, удлинен, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы.

Границы сердца: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя и левая границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент 2 тона над легочной артерией (2 межреберье слева). Над мечевидным отростком 1 тон ослаблен, выслушивается убывающий систолический шум. АД 125/80мм рт ст. Пульс 90 в 1 минуту.


Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови: эритроциты – 5,5 х 1012/л, Нв-170 г/л, лейкоциты 9,5 х 109/л, СОЭ 24 мм в час. Заключение: Синдром плеторы, лейкоцитоз увеличение СОЭ.

общий анализ мокроты: вязкая, серозная, лейкоциты 2-5 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

Рентгенография грудной клетки: корни легких расширены легочные поля повышенной прозрачности.

ФВД: ОФВ1/ФЖЕЛ) х 100%= 57% Тест Тиффно значительно снижен что соответствует тяжелой степени ДН.

ЭКГ: Отклонение оси сердца вправо. Амплитуда зубца Р =3мм, зубец Р остроконечный. В I отведении глубокий зубец S. В отведениях V1-V2 высокий зубец R.. Заключение: Р-pulmonale.

Ультразвуковое исследование сердца: давление в легочной артерии 30 мм.- повышено, что свидетельствует о формировании хронического легочного сердца.

Функциональные медикаментозные пробы: проба оценивается как отрицательная, т.к. ОФВ1 после применения м-холинолитика не изменился.

Бронхоскопическое исследование

Исследование газового состава крови: РаО2 = 56 мм рт. Ст. или SaO2=89%

II.2 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Источник: megalektsii.ru

Приоритетная проблема: головная боль в затылочной области.

Сестринский диагноз: головная боль в затылочной области вследствие повышенного артериального давления.

Краткосрочная цель: у пациента уменьшится головная боль через 4 дня лечения.

Долгосрочная цель: у пациента не будет головной боли к моменту выписки.

План сестринских вмешательств



План Мотивация
Независимые вмешательтва 1. Создать физический и психический покой. Для уменьшения действия раздражителей на ЦНС
2. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 5 г/сут. Для снижения АД
3. Обеспечить возвышенное положение в постели. Для уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу.
4. Провести беседы с пациентом: об устранении факторов риска (избыточный вес, соблюдение диеты, устранение вредных привычек), о значении систематического приёма гипотензивных препаратов и посещения врача. Для нормализации АД и профилактики осложнений.
5. Обучить пациента и его родственников определению АД, распознаванию первых признаков гипертонического криза и оказанию первой доврачебной помощи при гипертоническом кризе. Для динамического наблюдения и профилактики осложнений.
6. Контролировать суточный диурез и водный баланс. Для выявления задержки жидкости организме.
7. Обеспечить доступ свежего воздуха путём проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день. Для обогащения воздуха кислородом.
8. Вести наблюдение за состоянием пациента, внешним видом, величиной АД. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать биологический материал на лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Для диагностики состояния пациента
2. Подготовить пациента и сопроводить его на инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование АД). Для диагностики состояния пациента.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильный и своевременный приём антигипертензиных препаратов (диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы) по назначению врача.   Для эффективного лечения.

Приоритетная проблема: задержка жидкости (отёки, асцит).

Сестринский диагноз: задержка жидкости (отёки асцит) вследствие повышения давления в большом круге кровообращения.

Краткосрочная цель: у пациента уменьшится отёки на нижних конечностях и размеры живота к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент демонстрирует знания о диете, подсчёте суточного диуреза к моменту выписки.

План сестринских вмешательств



План Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 5 г/сут.и жидкости (суточный диурез +400 мл).   Для уменьшения отёков.
3. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня. Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме.
4. Контролировать суточный диурез и водный баланс Для контроля динамики отёков.
5. Обеспечить доступ свежего воздуха путём проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день. Для обогащения воздуха кислородом
6. Обеспечить уход за кожей и слизистыми. Для профилактики пролежней.
7. Провести беседы с пациентом: о необходимости соблюдения диеты, постоянного приёма лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, диуретиков, ингибиторов АПФ). Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений..
8. Обучить пациента и его родственников определению АД, пульса и контролю суточного диуреза, водного баланса. Для контроля состояния пациента и раннего выявления осложнений.
9. Вести наблюдение за состоянием пациента, внешним видом, пульсом, АД. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать биологический материал на лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Для диагностики состояния пациента
2. Подготовить пациента и сопроводить его на инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ). Для диагностики состояния пациента.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильный и своевременный приём лекарственных препаратов (диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды) по назначению врача. Для эффективного лечения.
2. Проводить оксигенотерапию 3 раза в день по 30 минут (по назначению врача) Для уменьшения гипоксии.

Приоритетная проблема: одышка.

Сестринский диагноз: одышка вследствие повышения давления в малом круге кровообращения.

Краткосрочная цель: у пациента уменьшится одышка через 3 дня лечения.

Долгосрочная цель: у пациента не будет одышки к моменту выписки.

План сестринских вмешательств


План Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 5 г/сут. и жидкости до 1 л. Для уменьшения одышки.
2. Обеспечить возвышенное положение в постели. Для уменьшения притока крови к сердцу.
3. Обеспечить частое проветривание палаты. Для обогащения воздуха кислородом, уменьшения гипоксии
4. Провести беседы с пациентом: о рациональном питании, о значении систематического приёма лекарственных препаратов и посещения врача. Для профилактики прогрессирования сердечной недостаточности.
5. Обучить пациента и его родственников определению АД, подсчёту пульса, ЧДД, измерению суточного диуреза. Для динамического наблюдения и профилактики осложнений.
6. Контролировать суточный диурез и водный баланс. Для коррекции водного баланса.
7. Вести наблюдение за состоянием пациента, внешним видом, величиной АД, пульсом, ЧДД. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать биологический материал на лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Для диагностики состояния пациента
2. Подготовить пациента и сопроводить его на инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ). Для диагностики состояния пациента.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильный и своевременный приём лекарственных препаратов (диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы) по назначению врача.   Для эффективного лечения.
2. Проводить оксигенотерапию Для уменьшения гипоксии

Источник: studopedia.ru

Транскрипт

1 Сызранский медицинский колледж «Сестринский процесс в уходе за пациентами при нарушении функций органов дыхания» Учебное пособие для самоподготовки студентов Составитель: Аминова А. И учебный год

2 «Сестринский процесс в уходе за пациентами при нарушении функций органов дыхания» Учебно-методическое пособие для самоподготовки студентов по дисциплине «Основы сестринского дела» Составитель: Аминова А. И. В данном учебном пособии рассматриваются анатомо-физиологические особенности органов дыхания, симптомы при нарушении функций органов дыхания и столь важный для сестринского дела вопрос, как сестринский процесс и его значение для ухода за пациентами. Рассмотрено и одобрено на заседании кафедры специальных дисциплин

3 Оглавление. 1. Краткие сведения о сестринском процессе. 2. АФО органов дыхания. 3. Сестринский процесс при нарушениях функции органов дыхания. 4. Перечень сестринских диагнозов. 5. Материал для самопроверки подготовленности к занятию 6. Используемая литература. 3

4 Сестринский процесс в работе медсестры. Сестринский процесс — это образ мышления и действия по отношению к объектам сестринского дела — людям, окружающей среде и здоровью. Этот метод организации и оказания медицинской помощи включает в себя пациента и медсестру. Главная задача медсестры помочь отдельным лицам, семьям и социальным группам населения, определить и реализовать их психологический, физический, социальный потенциал с учетом состояния здоровья. Сестринский процесс и призван помочь сестре решить главную задачу. Одним из преимуществ которого является универсальность. Цели сестринского процесса в работе медсестры: определение потребностей пациента; определение приоритетов по уходу; применение сестринской программы действий для осуществления плана; оценка эффективности сестринского ухода. Организационная структура сестринского процесса включает 5 этапов: сестринское обследование (сбор информации о состоянии здоровья); сестринский диагноз (анализ полученной информации); планирование сестринского ухода; осуществление плана сестринского ухода; оценка действий медсестры. 4

5 В совершенствовании сестринского дела в работе медсестры выделяют 3 типа сестринских вмешательств: I тип — зависимый, когда сестринское вмешательство выполняется на основании предписаний врача и под его наблюдением; Здесь медсестра выступает в роли сестры — исполнителя (например: выполнение инъекций, физиотерапевтические процедуры и т.д.) II тип — взаимозависимый, предусматривает совместную деятельность медсестры с врачом и другими специалистами — физиотерапевтом, диетологом, сотрудниками социальной помощи; III тип — независимый, предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями; Например: обучение пациента навыкам самоухода, советы пациенту по организации досуга, советы по питанию и т.д. Анатомо- физиологические особенности органов дыхания. Дыхание — основной жизненный процесс, обеспечивающий непрерывное поступление в организм кислорода и выделение углекислоты и водяных паров. Система органов дыхания включает носовые ходы, гортань, трахею, бронхи, легкие, плевру, которая окружает легкие тонкой, соединительно-тканной оболочкой. В легких, имеющих богатое кровоснабжение постоянно происходит газообмен, в результате чего кровь насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа. Легочная вентиляция обеспечивается благодаря ритмичным движениям грудной клетки — вдоху и выдоху. Вдох — сложный нервно — мышечный акт: возбуждения дыхательного центра ведет к сокращению дыхательных 5

6 мышц, грудная клетка увеличивается, легкие растягиваются, альвеолярные полости расширяются. Анатомия органов дыхания Гортань Трахея Бронх Альвеолы легкого Диафрагма Выдох — когда сокращение дыхательных мышц сменяется расслаблением, легкие спадаются, давление в альвеолах становится выше атмосферного происходит выдох. Частота дыхательных движений в 1 минуту у здорового взрослого человека от в минуту. У женщин на 2-4 движения чаще. У спортсменов ЧДД от 6-10 в минуту — брадипноэ. В положении стоя ЧДД чаще, чем в положение лежа. Тахипноэ — учащенное дыхание ; апноэ — отсутствие дыхания. 6

7 Полость альвеолы Легкое Внутренний листок плевры 7

8 Типы физиологического дыхания: Грудной Брюшной Смешанный (у женщин) (у мужчин) (у детей) Типы физиологического дыхания зависят от преимущественного участия в дыхании грудной клетки и живота (диафрагмы). Вдох Диафрагма Выдох 8

9 Типы патологического дыхания. Дыхание Биотта — характеризуется ритмичными глубокими дыхательными движениями, чередующиеся примерно через равные отрезки времени с продолжительными паузами (апноэ). Дыхание Чейна — Стокса — после апноэ появляется бесшумное, поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Дыхание Куссмауля — шумное, глубокое с продолжительными вдохами и выдохами дыхание, без апноэ. 9

10 Алгоритм действий медсестры при подсчете ЧДД. I. Подготовиться к процедуре: приготовить часы с секундомером, лист бумаги, ручку; вымыть руки. II. Выполнение: попросите пациента лечь, так, чтобы вы видели верхнюю часть передней поверхности грудной клетки; возьмите руки пациента, как для исследования пульса; смотрите на грудную клетку, вы видите как она поднимается; положите свою руку на грудь пациента; проведите подсчет ЧДД в 1 минуту; ЗАПОМНИТЕ! При подсчете наблюдайте за глубиной, ритмом дыхания. III. Окончание процедуры: помогите пациенту сесть удобнее; вымойте руки; запишите все данные в лист наблюдений пациента. Подсчет пульса и ЧДД. 10

11 Проблемы пациента при нарушении функции органов дыхания. 1. Одышка — субъективное ощущение затрудненного дыхания. Объективными признаками одышки является изменение глубины, ритма дыхания. Одышка Физиологическая Патологическая Эспираторная Инспираторная Смешанная ПРИЧИНЫ: стрессовые ситуации, физические нагрузки, заболевания органов сердца, дыхания и т.д. Для патологической одышки характерно: Вид одышки Вдох Выдох Инспираторная затрудненный N Экспираторная N затрудненный Смешанная затрудненный затрудненный 2. Удушье -резкая одышка с глубокими вдохами, выдохами, учащение дыхательных движений. Мучительное ощущение стеснения в груди, нехватке воздуха Астма — внезапно развивающийся приступ удушья. сердечная Астма по происхождению бронхиальная Независимо от происхождения приступа удушья пациентам требуется экстренная помощь. 11

12 Сестринский уход при внезапно развившемся приступе удушья. Цель ухода: купировать приступ одышки; облегчить состояние пациента. План ухода: оценить функциональное состояние; доложить врачу; оказать доврачебную помощь; выполнить назначения врача. Сестринские вмешательства: Независимые: 1. оценить функциональное состояние: подсчет ЧДД, исследовать пульс и АД; 2. доложить врачу; 3. придать возвышенное положение (положение Фаулера); 4. освободить от стесняющей одежды; 5. обеспечить доступ свежего воздуха; 6. приготовить лекарственные средства. Зависимые: 1. Выполнить назначения врача: введение парентерально лекарственных средств; провести оксигенотерапию; использовать карманный ингалятор. Взаимозависимые: 1. подготовить пациента к консультации: аллерголога, пульмонолога и т.д.; 2. подготовить пациента к сбору мокроты на различные виды анализов; 3. подготовить пациента к R — исследованиям органов дыхания и т.д. 12

13 3. Кашель — защитно- рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты или инородных тел. Кашель влажный (с выделением мокроты) сухой ( без выделения мокроты) Сестринский уход при сухом кашле. Цель ухода: облегчить состояние пациента; через 3-4 дня кашель будет влажным. План ухода: 1. оценить самочувствие пациента; 2. выполнять назначения врача; 3. обучить «технике кашля»; 4. обеспечить плевательницей. Независимые: Сестринские вмешательства. Доложить врачу. 1. Обеспечить плевательницей и ознакомить с правилами ее применения. 2. Обучить «технике кашля» а/ разъяснить цель: для откашливания мокроты; б/ продемонстрировать «технику кашля»: сделать глубокий вдох; задержать дыхание на 2-3 минуты; открыть рот и откашляться во время выдоха; в/ оценить процесс обучения; 4. Проконтролировать пациента о выполнении назначенного дренирующего положения. 13

14 Дренирующее положение тела 14

15 Зависимые: Выполнить: 1. Назначение врача: а/ проконтролировать прием щелочных растворов, отхаркивающих средств; б/ провести щелочные ингаляции; в/ поставить банки, горчичники и т.д.; г/ придать пациенту дренирующее положение (для естественного отхождения мокроты). Взаимозависимые: 1. Подготовить пациента к R-методам исследования органов дыхания. Мокрота — патологический секрет легких и дыхательных путей. Сам факт появления мокроты свидетельствует о заболеваниях. По характеру различают слизистую, серозную, гнойную, смешанную, кровянистую мокроту. Исследование мокроты проводят на атипичные клетки, на наличие туберкулезных палочек, на чувствительность к антибиотикам, на бактериологический анализ, на определение суточного количества. С целью профилактики заражения окружающих медсестра должна научить больного правильно обращаться с мокротой: не сплевывать мокроту в платок, т.к. она может попасть на одежду больного и во время стирки служить источником заражения других; не сплевывать мокроту на пол, т.к. высыхая она заражает воздух; стараться не кашлять, находясь в непосредственной близости от здоровых людей, если не удается задержать ка 15

16 шель, то прикрывать рот платком, чтобы частицы мокроты не попали на другого человека; собирать мокроту в плевательницу с плотно закрывающейся крышкой. Дезинфекция мокроты: плевательницу подают заполненную 1/4 объема 3% раствором хлорамина; мокроту спускают в канализационную сеть; мокроту туберкулезных пациентов дезинфицируют 5% раствором хлорамина минут или сжигают в печах, предварительно посыпав опилками. Дезинфекция плевательниц: ежедневно опорожняют; промывают в растворе 3% хлорамина (если наличие ВК, то применяют 5% раствор хлорамина); дезинфицируют в растворе 3% хлорамина — 1 час (при ВК — инфекция 5% раствор хлорамина минут). промывают под проточной водой; высушивают. Сестринский уход при влажном кашле. Цель ухода: улучшить отхождение мокроты; научить пациента правилам пользования плевательницей. План ухода: обеспечить плевательницей; обучить правилам пользования плевательницей; обучить технике кашля; выполнить назначения врача. 16

17 Сестринские вмешательства. Независимые: 1. Доложить врачу. 2. Обеспечить наличие плевательницей и ознакомить с правилами ее применения. 3. Обучить технике кашля. 4. Обеспечить обильным щелочным питьем (минеральная вода в любом виде. молоко с содой). 5. Рекомендовать фитотерапию (мать и мачеха, подорожник). Зависимые: 1. Выполнить назначения врача: а/ проведение отвлекающей терапии; б/ проведение щелочной ингаляции; в/ выполнение вибрационного массажа на грудную клетку; г/ обеспечение постурального дренажа; д/ подготовка пациента к сбору мокроту на различные виды анализов. Взаимозависимые: 1. Подготовить пациента к различным видам исследования. 4. Кровохарканье — наличие небольшого количества крови в мокроте. Кровохарканье любого происхождения может предшествовать легочному кровотечению. Для легочного кровотечения характерно — выделение алой пенистой мокроты. Цель ухода: Сестринский уход при кровохарканье. 17

18 оказать помощь при легочном кровотечении. План ухода: 1. Вызвать врача. 2. Оценить функциональное состояние пациента. 3. Приготовить аптечку для оказания экстренной помощи. 4. Оказать доврачебную помощь. Сестринские вмешательства: Независимые: 1. Оценить функциональное состояние: измерить АД и РS, ЧДД. 2. Создать физический и психологический покой. 3. Доложить врачу. 4. Придать полусидячее положение. 5. Обеспечить потоком, салфеткой. 6. Дать холодное питье. 7. Приготовить кровоостанавливающие средства: шприцы, тампоны и т.д. Зависимые: 1. Выполнить назначение врача.! Категорически запрещается ставить банки, горчичники, грелки на грудную клетку. После оказания медицинской помощи пациента можно кормить легкоусвояемой пищей в полужидком виде, малыми порциями. 5.Боль в грудной клетке — возникает при патологических процессах листков плевры. Следует учитывать: локализацию боли; интенсивность и характер боли; причину усиления или уменьшения боли. 18

19 Сестринский уход при болях в грудной клетке. Цель ухода: купировать боль. Реализация: Независимые: 1. Доложить врачу. 2. Придать пациенту положение для снижения чувства боли (уложить на больной бок, что несколько ограничивает трение листков плевры и боль уменьшается). 3. Объяснить и обучить пациента дышать поверхностно. Зависимые: 1. Выполнить назначение врача: введение обезболивающих средств; проведение отвлекающих процедур (постановка горчичников и т.д.). 6.Гипертермия -(повышение температуры), возникающая как активная защитно- приспособительная реакция организма в ответ на патогенные раздражители. К ним относятся микробы, токсины, вакцины, сыворотки и т.д. В развитии лихорадки различают 3 периода: I период — подъема температуры тела; II период — относительного постоянства; III период — снижения температуры тела постепенное снижение t 0 тела — лизис резкое снижение t 0 телакризис 19

20 Проблемы пациента в I периоде лихорадки: озноб; головная боль; слабость, недомогание. Цель ухода: облегчить состояние пациента. Сестринское вмешательство: Независимые: доложить врачу; уложить пациента в постель, тепло укрыть; к ногам грелку; убрать световые раздражители (свет, радио, телевизор и т.д.); дать выпить сладкий, горячий чай (или кофе, если нет противопоказаний); обеспечить предметами ухода (судно, мочеприемник и т.д.); регулярно оценивать функциональное состояние пациента; приготовить жаропонижающие средства; отметить данные функционального состояния в истории болезни больного. Проблемы пациента во II периоде лихорадки: чувство жара, головная боль; снижение аппетита; двигательное возбуждение (бред, галлюцинации); сухость во рту, образование трещин на губах; ломота во всем теле. Цель ухода: облегчить состояние пациента; предотвратить осложнения. 20

21 Сестринские вмешательства: Независимые: контролировать соблюдение режима двигательной активности; укрыть пациента легкой простыней; менять постельное и нательное белье; обтирать кожу сухой салфеткой; обрабатывать полость рта, смазать губы вазелином; давать обильное витаминизированное питье до 2,5-3 литров в сутки (морсы, компоты, соки и т.д.); кормить легкоусвояемой пищей малыми порциями (диета 13); поставить холодный компресс на лоб; периодически оценивать функциональное состояние организма: измерять АД, PS, t 0 тела; заносить данные в карту сестринского ухода; обеспечить предметами ухода; приготовить жаропонижающие средства; дезинфицировать предметы ухода. Зависимые: выполнять назначения врача; Проблемы пациента III периода лихорадки: обильное потоотделение; слабость; резкое снижение АД (коллапс). Цель ухода: предотвратить осложнения (коллапс); облегчить состояние. 21

22 Типы вмешательств Независимые измерять АД, PS, t 0 тела; доложить врачу; приподнять ножной конец кровати; убрать подушку и- под головы; обложить грелками; дать выпить крепкий чай, кофе и т.д.; приготовить лекарственные средства (камфора, сульфокамфокаин) выполнять назначения врача Зависимые Лизис менять нательное постельное белье; проводить туалет кожи; расширять режим двигательной активности; переводить на диету 15; контролировать АД, PS, t 0 тела; заносить данные в историю болезни. выполнять назначения врача Кризис 22

23 Перечень возможных проблем пациентов при нарушении функции органов дыхания. нежелание выполнять дыхательные упражнения; неумение использовать карманную плевательницу; страх смерти от удушья; нерегулярный прием назначенных медикаментов; сухой кашель; снижение аппетита; снижение физической активности; одышка, чувство стеснения в груди; нарушение сна; отсутствие в семье навыков оказания доврачебной помощи при одышке; при легочном кровотечении и т.д.; гипертермия; категорический отказ от приема лекарственных препаратов; незнание, неумение занять положение, уменьшающее одышку, боль и т.д.; страх перед возможными осложнениями; невозможность выполнения манипуляции в связи с изменениями состояния здоровья пациента. 23

24 СИТУАЦИЯ: Пациенту с хроническими заболеваниями органов дыхания назначена постановка банок. I этап процесса — сбор информации: Медсестра должна знать о пациенте: самочувствие пациента; t 0 тела пациента; психологический паспорт пациента; состояние кожи; аллергический анамнез; медицинский диагноз. Медсестра должна знать о манипуляции: показания, противопоказания к постановке банок; правила постановки банок; места постановки банок; механизм действия горчичников; осложнения при выполнении манипуляции и действия медсестры. II этап процесса — сестринская диагностика: Примеры сестринских проблем при выполнении данной процедуры: страх перед возможными осложнениями; нарушение целостности кожных покровов; невозможность выполнения данной манипуляции в связи с изменениями состояния пациента; преждевременное беспокойство; необоснованный отказ от процедуры; необходимость постановки банок пациенту с хроническими заболеваниями органов дыхания. В конце второго этапа необходимо выбрать приоритетную проблему. 24

25 III этап- планирование сестринского ухода. План сестринского вмешательства вырабатывается совместно и с ведома пациента, врача и родственников. Поставить банки и решить проблемы пациента. Цель: медсестра проводит беседу с пациентом о манипуляции; медсестра подготавливает все необходимое для манипуляции; медсестра выполняет манипуляцию; медсестра осуществляет наблюдение за пациентами во время и после проведения манипуляции. IV этап — реализация результатов. Медсестра выполняет зависимое вмешательство по составленному плану. V этап — оценка результатов. Проблема пациента решена, назначенная процедура выполнена. Поставленная цель достигнута. 25

26 Задание для самоконтроля. 1. Сестринский процесс это Типы патологического дыхания 1. Виды одышек 4. Сложный защитно-рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты или инородного тела называется Для какого типа патологического дыхания характерно равномерный, резкий, шумный вдох и усиленный выдох. а) Биотта б) Чейна-Стокса в) Куссмауля 6. Положение пациента при приступе бронхиальной астмы: а) вынужденное б) активное в) пассивное г) строго постельное 26

27 7. Способы введения кислорода — Ингаляционный 8. К какому виду вмешательства относится оказание первой доврачебной помощи при приступе удушья: а) зависимому б) независимому в) взаимозависимому 9. Укажите сестринские вмешательства, если пациента беспокоит сухой кашель: а) дать отхаркивающие средства б) поставить банки, горчичники в) применить ингалятор г) провести оксигентгерапию д) рекомендовать щелочное питье е) обучить методике «дренаж-положение» ж) дать холодное питье, небольшими порциями з) измерить АД, ввести кровоостанавливающие средства 10. Перечислите зависимые действия мс при легочном кровотечении: а) б) в) г) д) 27

28 11. Укажите проблемы пациента при нарушении функции органов дыхания: а) д) б) е) в) ж) г) Определите при каком состоянии пациента проводятся следующие мероприятия: а) усадить, обеспечить лотком б) на грудь полотенце в) доложить врачу г) измерить АД, ЧДД, пульс д) дать холодное питье малыми порциями II Ответив на выше поставленный вопрос, Вы должны дописать еще один пункт пропущенного мероприятия и обоснуйте его. 13. При каких состояниях пациента рекомендуется «дренажположение»: а) при воспалении листов плевры б) при сухом кашле в) при влажном кашле г) при приступе бронхиальной астмы д) при легочном кровотечении 14. Организационная структура сестринского процесса включает 5 этапов. Перечислите их? а) б) в) г) д) 28

29 15. Дезинфекцию мокроты проводят: а) 1 % р-ом хлорамина б) 2 % р-ом хлорамина в) 1 % р-ом Дезоксона г) 5 % р-ом хлорамина д) 3 "/о р-ом хлорамина е) тройным раствором 16. Плевательницы дезинфицируются: а) 1 % р-ом хлорамина б) 2 % р-ом хлорамина в) 1 % р-ом Дезоксона г) 5 % р-ом хлорамина д) 3 % р-ом хлорамина е) тройным раствором 17. В норме плевральная полость содержит жидкость: а) V = 50,0 б)у= 100,0 в) V = 5,0 г) V = 10,0 д)у= 500,0 18. Перечислите симптомы второго периода лихорадки: а) г) б) Д) в) е) 19. ЧДД при приступе бронхиальной астмы: а) увеличивается б) остается в норме в) уменьшается 29

30 20. ЧДД в норме: а) в мин. б) в мин. в) в мин. г) в мин. 21. При экспираторной одышке затруднен: а) вдох б) выдох в) вдох и выдох 22. У пациента приступ одышки. Перечислите независимые сестринские вмешательства. а) б) в) г) д) 30

31 Список литературы. 1. С. А. Мухина, И. И. Тарновская «Теоретические основы сестринского дела», Том II, г. Москва, 1998 г. 2. «Все по уходу за больными в больнице и дома», Медицина, г. Москва, 1998 г. 3. С. И. Двойников, Л. А. Карасева «Теоретические основы сестринского дела», г. Самара, 1998 г. 4. М. Я. Яровинский «Медицинский работник и пациент», журнал «Медицинская помощь», гг. 5. Г. М. Перфильева «Сестринское дело: эволюция понятий и развития теорий», журнал «Медицинская помощь» 4 выпуск, 1996 г. 31

Источник: docplayer.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.