Геморрагические осложнения


Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа

Геморрагический синдром представляет собой сборное понятие, характеризующее нарушение свертываемости крови в сторону повышения кровоточивости по причине изменений в системе гемостаза. Причиной может стать как расстройство со стороны сосудистой стенки, так и патология самих клеток крови.

Геморрагический синдром можно считать довольно частым клиническим проявлением самой разнообразной патологии. Некоторые из возможных его причин диагностируются часто, другие же — чрезвычайно редки. В последние годы значительную роль в этиологии геморрагического синдрома стали играть лекарственные препараты, уже никого не удивить и психогенными формами патологии.

Не глядя на многообразие причин, проявления геморрагического синдрома довольно стереотипны, разницу составляет лишь степень их выраженности. У кого-то нарушение гемостаза ограничится едва заметной сыпью на коже, у других же возможны крупные гематомы и массивные кровотечения.

Геморрагический синдром практически всегда свидетельствует о глубоких изменениях со стороны свертывающей и противосвертывающей систем, поэтому оставлять без внимания даже слабо выраженные его формы нельзя. В каждом случае требуется тщательная диагностика причин и наблюдение за пациентом во избежание серьезных осложнений.


Причины геморрагического синдрома

Причины геморрагического синдрома довольно разнообразны:

  • Расстройство свертывания крови как врожденные, так и возникшие на протяжении жизни (коагулопатии);
  • Изменения со стороны тромбоцитов — уменьшение в количестве, изменения в морфологии (тромбоцитопении и -патии);
  • Нарушение целостности сосудистых стенок (васкулиты как инфекционного, так и неинфекционного генеза);
  • Сочетанная патология — болезнь Виллебранда;
  • Вторичные формы — при опухолях кроветворной ткани, патологии печени.

В зависимости от преобладающей причины и механизма развития принято выделять две большие группы разновидностей геморрагического синдрома:

  1. Врожденные формы.
  2. Приобретенные типы патологии.

Геморрагические осложнения

Среди наследственных причин геморрагического синдрома — известное многим заболевание гемофилия. Это врожденная коагулопатия, при которой не хватает каких-либо факторов свертывающей системы крови. Заболевание встречается с частотой примерно 1 на 50 тыс новорожденных.


Другое наследственное заболевание с геморрагическим синдромом — болезнь Виллебранда. Она связана с генетическим дефектом фактора, принимающего участие в агрегации тромбоцитов. Врожденные телеангиэктазии характерны для болезней Рандю-Ослера, Луи-Бар, наследственного ангиоматоза.

Геморрагический синдром вследствие приобретенных причин развивается при тромбоцитопатии, ДВС-синдроме, васкулитах, спровоцированных вирусами, злоупотреблением лекарствами (сульфаниламиды, хинин), травмах, различных шоках, гемотрансфузиях и др. Приобретенные тромбоцитопении со снижением количества кровяных пластинок и геморрагическим синдромом развиваются также при патологии кроветворения, некоторых аутоиммунных заболеваниях, опухолях.

Приобретенная избыточная кровоточивость обычно связана с изменениями сосудистых стенок на фоне воспаления, травмы, иммунного или токсического действия, то есть возникает васкулит. Нарушение агрегационных и структурных свойств тромбоцитов (тромбоцитопатия) провоцирует продолжительный прием лекарств (антиагрегантов). Кроме того, тромбоцитопатию способны вызвать метаболические расстройства.

Наследственные разновидности геморрагического синдрома могут появляться в связи с несколькими патогенетическими механизмами, но для них всегда свойственно обнаружение той или иной генетической мутации или специфического гена. Генетическая аномалия может влиять на все или только отдельные звенья свертывания — нарушения со стороны тромбоцитов, факторов, стенок сосудов.


Коагулопатии — это нарушения свертывания, связанные с изменением количества или структуры факторов свертывания. При геморрагическом синдроме имеет место гипокоагуляция, то есть коагулопатия со сниженной свертываемостью крови. Такое нарушение прослеживается при наследственных заболеваниях — гемофилия, болезнь Виллебранда. Патогенез геморрагического синдрома при коагулопатиях связан с сильным снижением выработки плазменных факторов свертывания и увеличением активности системы фибринолиза.

Вазопатия — это патология сосудистых стенок, сопровождающаяся повышением их проницаемости и формированием телеангиэктазий. Она чаще всего диагностируется у детей и подростков в виде кожных изменений.

Важно знать, что геморрагический синдром может проявляться не только на коже. На слизистых и серозных оболочках, во внутренних органах и под их капсулой, в клетчатке забрюшинного пространства и в полостях признаками избыточной кровоточивости будут плоскостные кровоизлияния, гематомы в виде полостей, свободное скопление крови (гемоторакс, например). Иногда проявления на коже значительно уступают по масштабу и угрозе для здоровья невидимым глазом внутренним проявлениям.

Разновидности геморрагического синдрома

В зависимости от клинических особенностей принято выделять пять разновидностей геморрагического синдрома:


  • Гематомный — при недостатке некоторых факторов свертывания, характерен для наследственных форм патологии (гемофилия). Проявляется крупными внутритканевыми кровоизлияниями, вызывающими болезненность, нарушение функции опорно-двигательного аппарата и др.
  • Петехиально-пятнистый тип — при недостатке II, V, Х факторов свертывающей системы, количественном и качественном нарушении со стороны тромбоцитов, недостатке фибриногена.
  • Смешанный вариант — при глубоком дефиците отдельных факторов свертывания, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке препаратов с антикоагулянтным и тромболитическим действием. Проявляется мелкими внутрикожными кровоизлияниями, крупными болезненными гематомами во внутренних органах. Суставы поражаются крайне редко.
  • Васкулито-пурпурный тип — при воспалении сосудистой стенки инфекционного или иммунного генеза, он легко переходит в диссеминированное внутрисосудистое свертывание, проявляется сыпью, краснотой, возможны нефрит и кровотечение из кишечника.
  • Ангиоматозный вариант — развивается при телеангиоэктазиях, сосудистых опухолях, мальформациях, проявляется очаговыми кровоизлияниями в зоне сосудистых нарушений.

Проявления геморрагического синдрома

Характерными клиническими признаками геморрагического синдрома считаются:

  1. Кожная сыпь — петехии, экхимозы;
  2. Кровотечения наружные и внутренние;
  3. Кровоизлияния в суставы, внутренние органы (гематомы), мягкие ткани, клетчатку;
  4. Анемический синдром.

Одним из наиболее частых и постоянных клинических признаков геморрагического синдрома считается кожный синдром, который очень разнообразен в зависимости от причины и глубины расстройств гемостаза.

Наиболее тяжелым в плане состояния больного считается гематомный тип (при гемофилии), сопровождающийся образованием крупных внутритканевых кровоизлияний (гематом) в межмышечных прослойках, полостях суставов (гемартроз). Эти кровоизлияния протекают с сильным болевым синдромом.

Геморрагические осложнения

Характерным клиническим признаком гематомного типа геморрагического синдрома является продолжительное нарушение подвижности в одном или целой группе сочленений. Внутрисуставные гематомы появляются чаще после травматических повреждений, но при тяжелых формах гемофилии они могут появиться сами по себе, среди полного здоровья.

Гемартроз, как правило, затрагивает крупные сочленения рук и ног. Пациенты жалуются на резкую болезненность, отеки околосуставных тканей, резкое ограничение или полную потерю способности совершать активные движения. Если в полости сустава находится много свежеизлившейся крови, то возможен симптом флюктуации (волнообразное движение кожи вследствие колебания жидкости при прощупывании сустава).


Осложнением гемартроза на фоне геморрагического синдрома может стать присоединение вторичной инфекции с синовитом и деструкцией хрящевых тканей, которые чреваты деформациями и анкилозами с обездвиживанием суставов.

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости характерен для патологии числа и формы тромбоцитов. При этом у больного будет проявляться склонность к небольшим внутрикожным кровоизлияниям (петехии и экхимозы) при незначительных механических воздействиях или даже без оных. К примеру, пациенту измерили артериальное давление, а на месте наложения манжетки остались небольшие красные пятнышки или точки.

Геморрагические осложнения

Петехии образуются внутри кожи, имеют маленькие размеры (не более 3 мм), окрашены ярко в темно-красный или багровый цвет, при надавливании не исчезают. Они могут быть обнаружены на коже туловища, руках, ногах, половых органах.

Петехиально-пятнистая сыпь легко образуется не только на кожных покровах, но и на слизистых и серозных оболочках. Невооруженным глазом ее можно заметить в конъюнктиве глаз, посредством эндоскопии или после вскрытия погибшего больного — на плевре, брюшине, перикарде, в слизистых трахеи и бронхов, желудке, кишечнике и других органах.


Помимо внутритканевых гематом и мелких кровоизлияний, геморрагический синдром сопровождается наружными и внутренними кровотечениями. В частности, для болезни Верльгофа характерны рецидивирующие носовые кровотечения, приводящие к анемии. Помимо носовых, возможны желудочные и кишечные, десневые, маточные кровотечения.

При смешанном типе геморрагического синдрома у больных появляются как внутрикожные гематомы, петехии и экхимозы, так и кровоизлияния в межмышечные пространства. В отличие от гематомного варианта патологии, при смешанном типе не происходит кровоизлияний в суставы.

Геморрагические осложнения

Васкулито-пурпурный тип кровоточивости возникает при повреждениях или воспалении сосудистых стенок, при этом пациенты жалуются на кожную сыпь распространенного характера в виде пурпуры — неправильной формы темно-красные пятна с четкими границами, размером от нескольких миллиметров до сантиметра и более. Пурпура проявляется в местах поврежденных сосудов и слегка возвышается над кожей. Отличие пурпуры при васкулитах от других видов геморрагических высыпаний — это наличие характерной пигментации кожи даже после того, как острые признаки патологии исчезнут.

Геморрагические осложнения

Ангиоматозный тип патологии гемостаза возникает при аномалиях сосудов, часто — врожденных (аневризмы, телеангиэктазии, мальформации). Эта патология сопровождается кровотечениями конкретной локализации, соответствующей расположению сосудистого дефекта, она никогда не проявляется кровоизлияниями в кожу или мягкие ткани и суставы вне мальформаций.


Геморрагические осложнения

Классическая клиника геморрагического синдрома может включать не только кровотечения и кровоизлияния, но и неспецифические признаки, связанные с причинной патологией (полиорганная недостаточность при ДВС-синдроме, например).

В последние годы все чаще описывают случаи геморрагического синдрома при действии психогенных факторов и вегетативной дисфункции (вегето-сосудистой дистонии). Этот вид повышенной кровоточивости более свойственен людям молодым, впечатлительным, мнительным, с приступами панических атак и вегетативными кризами.

Геморрагический синдром у новорожденных

Патология свертывания крови встречается не только у взрослых, но и у новорожденных малышей, у которых риск ее возникновения несколько выше в связи с несовершенством кроветворения и многих других органов и систем.

Геморрагические осложнения


Для детей первых дней жизни свойственна повышенная сосудистая проницаемость, сниженная свертываемость и незрелость системы гемостаза, однако эти особенности считаются физиологическими и не способствуют геморрагическому синдрому.

Если в первые часы и дни жизни у малыша проявляется и быстро нарастает геморрагический синдром, то, скорее всего, он связан с генетическими нарушениями. Предрасполагать к повышенной кровоточивости в период новорожденности также могут лекарственные препараты, которые беременная женщина принимала до родов (салицилаты), гипоксия во время беременности, состояние недоношенности.

Часто признаки геморрагического синдрома обнаруживаются спустя неделю после рождения малыша, когда он уже выписан домой, поэтому дальнейшее наблюдение и установление причины патологии гемостаза лежит в зоне ответственности педиатра.

Классическими симптомами геморрагического диатеза у новорожденных детей считаются замедленное заживление пупочного кольца с кровоточивостью, носовые кровотечения, выделение крови из половых путей у девочек, наличие крови в кале и моче. Тяжелые формы патологии протекают с внутримозговыми и внутрижелудочковыми кровоизлияниями, поражением легких и желудочно-кишечного тракта.

Лечение и профилактика геморрагического синдрома

Независимо от формы геморрагических нарушений, врачу предстоит выяснить точную их причину и определить тактику лечения, которое должно быть направлено на патогенетические механизмы патологии и устранение негативной симптоматики.

Объем лечения, применяемые способы и его продолжительность зависят от разновидности геморрагического синдрома и могут сильно различаться для разных пациентов. Используются:


  • Препараты свертывающей системы крови, полученные от доноров;
  • Свежезамороженная плазма;
  • Гепарин при ДВС-синдроме;
  • Солевые и коллоидные кровезаменители;
  • Цитостатики и иммунодепрессанты;
  • Аскорбиновая кислота, рутин, комбинированные препараты (аскорутин).
  • Хирургические операции — удаление селезенки, пункция гематом, перевязка кровоточащих крупных сосудов, выскабливание полости матки и др.;
  • Препараты железа в случае анемизации на фоне кровопотерь.

Гемофилии и заместительная терапия

При наследственных коагулопатиях единственным способом устранить кровоточивость считается трансфузия отсутствующих или недостающих факторов свертывания, то есть заместительная терапия. Она проводится при гемофилии, болезни Виллебранда и других заболевания. Применяется криопреципитат, содержащий различные факторы свертывания крови, а также фактор Виллебранда и фибриностабилизирующий фактор. В настоящее время получены синтетические аналоги факторов, однако применение их ограничено высокой стоимостью.

Геморрагические осложнения

Восьмой фактор свертывания достаточно быстро выводится из организма, поэтому при лечении гемофилии его и свежезамороженную плазму вводят три и более раз в сутки в количестве 10 мл/1 кг массы тела. Запрещено смешивать препараты от гемофилии с другими компонентами крови и трансфузионными средами, вводить их следует в вену струйно.

При наличии кровоизлияний в суставы и межмышечные пространства показано более интенсивное лечение средствами от гемофилии. Если диагностированы лишь наружные не слишком сильные кровотечения, достаточно применить местные кровоостанавливающие средства (тромбопластин, гемостатические губки).

Внутрисуставные кровоизлияния могут потребовать хирургической операции, состоящей в пункции сустава и извлечении жидкости с последующим введением в полость глюкокортикостероидов. В последующем пациенту предстоит восстанавливать двигательную функцию посредством специальных упражнений, исключающих повторное кровоизлияние.

При коагулопатиях назначается викасол в количестве 30 мг ежесуточно. При геморрагиях на фоне продолжительного лечения антикоагулянтами в больших дозах первым делом производится их отмена. Не повредит прием рутина или его производных для укрепления сосудистых стенок.

ДВС-синдром

Одной из наиболее опасных форм геморрагического синдрома считается диссеминированное внутрисосудистое свертывание, которое требует ранней диагностики и дифференцированного подхода в лечении с точным расчетом доз и выбором составов инфузионных растворов.

Гиперкоагуляция в начальной стадии ДВС-синдрома предполагает применение гепарина для остановки массивной внутрисосудистой агрегации форменных элементов. В фазу гипокоагуляции нарастает кровоточивость, требующая введения антипротеаз (контрикал), свежезамороженной плазмы, факторов свертывания, фибриностата, коллоидных и кристаллоидных растворов.

Применение глюкокортикоидов

Наследственная иммунная тромбоцитопеническая пурпура лечится глюкокортикостероидными гормонами, в тяжелых случаях необходима операция по удалению селезенки (спленэктомия). Если заболевание не поддается лечению гормонами, а геморрагии продолжаются даже после спленэктомии, назначаются цитостатики и иммунодепрессанты (циклоспорин А).

Длительность гормональной терапии определяется ее эффективностью в отношении симптоматики и числа тромбоцитов в крови. Если при уменьшении дозы преднизолона развивается рецидив, то дозировку снова повышают.

Телеангиэктазии не поддаются вышеперечисленным способам лечения. В части случаев снизить кровоточивость помогают препараты половых гормонов, а также средства эстетической медицины — лазер, эндоваскулярная коагуляция и т. д.

При наружных кровотечениях применяют консервативные и хирургические способы их остановки: носовые тампонады, гемостатические губки после экстракции зуба, выскабливание полости матки при неэффективности других методов. В сложных случаях пациентам удаляют участки желудка или кишечника, ушивают кровоточащие крупные сосуды.

Симптоматическое лечение

Следует учитывать, что излишняя кровоточивость рано или поздно может привести к развитию анемического синдрома, поэтому пациенты должны регулярно сдавать общий анализ крови для контроля уровня гемоглобина и эритроцитов.

С целью устранения анемии показаны препараты железа (феррум-лек, сорбифер дурулес, тардиферон) и коррекция питания в сторону белковых продуктов, мяса красных сортов, железосодержащих фруктов и овощей. Показаны поливитаминные комплексы, антигипоксанты и антиоксиданты.

Профилактика

Профилактика геморрагического синдрома начинается еще в роддоме. Предотвратить геморрагии у недоношенных новорожденных призван витамин К, вводимый малышам с целью профилактики в минимальной дозе (1 мг) сразу после рождения.

В целях предупреждения гемофилии в семьях, где случаи заболевания имели место быть, будущим родителям следует посетить генетика для расчета риска рождения больного ребенка.

При наличии повышенной кровоточивости, приеме кроверазжижающих препаратов, пациент обязан сообщать об этих обстоятельствах стоматологам, хирургам и другим специалистам, действия которых могут повлечь кровотечения.

Видео: лекция о геморрагических заболеваниях

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Почему возникают геморрагии?

Причиной кровотечений зачастую выступает высокая проницаемость стенки сосуда или его нарушение. Нарушение целостности сосуда происходит вследствие механических травм. Причинами же, по которым кровь просачивается через стенки сосудов, являются:

-врожденные генетические патологии (гемофилия);

-приобретенная патология кровеноской системы (тромбоцитопатия, нарушение свертывания крови, ДВС-синдром и гемморагический васкулит);

-заболевания дерматологического характера, такие как псориаз и хронические дерматозы.

Практически все виды геморрагий имеют тесную связь с психологической напряженностью, депрессией и приемом гормональных лекарственных средств.

Виды геморрагии по причинам возникновения

В зависимости от причин возникновения геморрагии делятся на три вида:

-кровотечение, возникшее из-за механического повреждения сосуда;

-кровотечение, которое возникло в ледствие уменьшения толщины стенок сосуда;

·кровотечение, вызванное нарушением целостности стенок кровеносных сосудов вследствие воздействия некоторых химических веществ или инфекций.

Виды геморрагии по местоположению

Геморрагии можно условно поделить на:

·внутренние (кровоизлияние в органы и ткани);

·внешние;

·паренхиматозные (кровотечение из тканей, образующих органы);

·артериальные (интенсивное вытекание крови из поврежденных артерий);

·венозные (более спокойное кровотечение из поврежденных вен);

·капиллярные (кровотечение из мелких сосудов).

Основные симптомы внутреннего кровотечения

Проявления геморрагии зависят от вида кровотечения и его локализации. В то время, как внешнее кровотечение обнаружить довольно просто, внутреннее кровотечение довольно часто неощутимо. Выявить его можно по ряду специфических симптомов, таких как:

  • общее недомогание;
  • головокружение и обморочное состояние;
  • неестественная бледность кожи;
  • апатия, сонливость;
  • тахикардия;
  • снижение артериального давления.

Это общие симптомы внутренних кровотечений. Существует и ряд специфических признаков, характерных для отдельных видов геморрагий.

Геморрагии в месте инъекции. Что это?

Очень часто после инъекции в процессе лечения случаются осложнения. Возникающие вследствие внутримышечных инъекций геморрагии — это локальное кровотечение, возникающее по причине повреждения тканей. Как правило, со временем образовавшееся кровяное пятно проходит само, но в некоторых случаях врач назначает прием водорастворимых препаратов. Кровотечение вследствие внутривенных инъекций возникает из-за сквозного прокалывания сосуда и не так ярко выражается, как при уколах в мышцу.

Почему возникают кожные геморрагии?

В большинстве случаев геморрагии на коже возникают из-за кровоизлияния или просачивания крови через стенку сосуда в кожные ткани. Они выглядят как пятна кровяного оттенка на коже. На протяжении всего времени заболевания геморрагии на поверхности кожи имеют свойство менять свой цвет с ярко-красного до зеленовато-желтого. Особого лечения в этом случае не предусмотрено. Со временем эти пятна рассасываются сами. К числу кожных геморрагий можно отнести гематомы.

Геморрагии желудочно-кишечного тракта

В случае поражения органов желудочно-кишечной системы часто возникают кровотечения, так называемые подслизистые геморрагии. Этот вид кровоизлияний являет собой особую опасность, так как имеет свойство некоторое время протекать без видимых симптомов. У человека, столкнувшегося с этим видом кровотечения, в первую очередь появляются общее недомогание, беспричинная тошнота, головокружение. В данном случае пациент должен находиться под присмотром врача и пройти специально назначенный курс медикаментозного лечения.

Почему геморрагии опасны?

Геморрагии — это довольно коварное явление. Его серьезность напрямую зависит от площади поврежденного участка и интенсивности кровотечения. И хотя такие мелкие травмы, как правило, рассасываются сами, бывают случаи, когда место кровоизлияния нагнаивается, что требует хирургического вмешательства. Иногда геморрагии могут разрушать ткани, что тоже может привести к тяжелым последствиям. В этом случае очень опасны кровоизлияния в мозг, легкие и сердце.

К какому врачу пойти?

Какой бы характер не носили геморрагии, причины их возникновения должны быть выявлены в кратчайшие сроки. С этой проблемой вам поможет разобраться ваш участковый терапевт, а также врачи более узкого профиля, например гематолог, эндокринолог, дерматолог или инфекционист.

Как проходит диагностика? Правильная постановка диагноза

Врач может поставить вам диагноз даже после осмотра. Но для более точной диагностики нужно будет сдавать общий анализ крови и исследовать ее на свертываемость (коагулограмма). В отдельных случаях врач может назначить проведение бактериологического исследования крови, и уже на основе этих исследований решить вопрос с лечением.

Первая медицинская помощь при кровотечении

Как мы уже выяснили, геморрагии — это вытекание крови из кровеносных сосудов вследствие их повреждения. Поэтому первое, что можно сделать при незначительном кровоизлиянии — это приложить к травмированному месту что-то холодное,что поможет снизить интенсивность кровотечения. Дальнейшая помощь должна проводиться в зависимости от вида кровотечения.

Венозное кровотечение легко определить по цвету вытекаемой крови — она будет тёмно-красного бордового цвета. Течь такая кровь будет медленно, но непрерывно. Первая помощь при травме — наложение жгута ниже 10-15 см от раны и тугая повязка. Обязательно необходимо пометить время наложения жгута, вложив бумажку с помеченным временем наложения. Если рана небольшая, то вместо жгута можно рану обмотать повязкой, так как венозные сосуды имеют возможность спадать и самозатягиваться.

Артериальное кровотечение

Оно отличается от венозного. Кровь из такой раны ярко-красного цвета и будет бить фонтаном. Необходимо немедленно наложить жгут, так как без остановки кровотечения человек может умереть буквально за минуту. Жгут накладывают выше раны на 10-15 см, а на рану нужно поместить повязку. Жгут накладывается на 1-2 часа. Через это время его необходимо приспустить на 3-5 минут, чтобы кровь проциркулировала по конечности, иначе застоявшаяся кровь накопит токсины и при снятии жгута человек рискует получить шок и умереть.

Что касается капиллярных кровотечений, то они серьезной опасности не несут (кроме травм у людей, страдающих плохой свертываемостью крови). В таком случае рану необходимо обработать и перевязать.

Также для остановки подобных кровотечений можно использовать современные кровоостанавливающие средства вроде «Целокса» и «Гемостопа». Гранулы порошка помогают свернуть кровь, создавая подобие желе. Но лечить подобную рану будет тяжелее.

Внутреннее кровотечение одно из самых тяжёлых: здесь нужно обязательно обратиться в больницу. На месте можно только приложить холод к больному месту и немедленно отправить пострадавшего в больницу или вызвать «Скорую помощь». До приезда врачей больной должен находиться в спокойном положении и как можно меньше двигаться.

Как избавиться от геморрагий

Лечение геморрагия проводится после детального медицинского обследования. При установлении диагноза и назначении лечения доктор должен учитывать тот факт, что некоторые формы заболевания склонны к развитию неприятных осложнений. Именно поэтому каждый этап лечения должен проходить под присмотром врача. При осложнениях могут возникать воспалительные процессы, способные в некоторых случаях привести даже к летальному исходу.

Чтобы не усугублять проблему, нужно сразу обратиться за медицинской помощью. И только после окончательного вывода врача назначается лечение.

В зависимости от состояния больного, клинической формы геморрагии и склонности к осложнениям, устанавливается целесообразность лекарственного лечения проблемы. К примеру, при незначительных подкожных кровоизлияниях часто не применяется медикаментозное лечение. А вот при кожных геморрагиях больших размеров используют местное лечение в виде нанесения гепариновой или троксевазиновой мази на пораженные участки два раза в сутки.

Источник: FB.ru

Комментарии Ответственное использование Ксарелто® Антикоагулянтная терапия, несомненно, снижает заболеваемость и смертность от венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.1 Однако, все антикоагулянты могут вызвать кровотечение, поэтому при лечении этими препаратами необходимо добиваться сбалансированной антикоагуляции, чтобы с одной стороны, предупредить тромбоэмболические осложнения, а с другой стороны, избежать геморрагических осложнений.

В данной статье обсуждается ответственное применение новых пероральных антикоагулянтов (НОАК), включая Ксарелто® (ривароксабан), который является прямым ингибитором фактора Ха. Приведены практические рекомендации, позволяющие принять необходимые меры с целью профилактики кровотечений и выделить пациентов, которые нуждаются в более тщательном наблюдении во время антикоагулянтной терапии.

Кровотечения – общая проблема

Геморрагические осложнения – это общая проблема для всех антикоагулянтов, которые сегодня используются в клинической практике2–4 . Кровотечение может возникнуть на любом препарате — парентеральных антикоагулянтах, таких как нефракционированный гепарин (НФГ) 5, низкомолекулярных гепаринах (НМГ) 6–8, пероральных антикоагулянтах, таких как варфарин9 или НОАК (дабигатран, 10 апиксабан11 и Ксарелто®).12

Как добиться баланса при лечении варфарином?

Обеспечивать баланс между эффективной антикоагуляцией и риском кровотечений особенно сложно при лечении «старыми» антикоагулянтами, в частности, антагонистом витамина К варфарином, который имеет очень узкое терапевтическое окно.

При лечении варфарином необходимо поддерживать международное нормализованное отношение (МНО) в диапазоне 2-3. Это часто оказывается трудной задачей вследствие различий метаболизма антагонистов витамина К у разных людей (например, быстрый или медленный метаболизм) и многочисленных взаимодействий варфарина с пищевыми продуктами и другими лекарственными средствами. Соответственно, даже при регулярном мониторировании МНО и тщательном наблюдении риск кровотечения при лечении варфарином остается достаточно высоким. 2

Напротив, при назначении НОАК нет необходимости в регулярном мониторировании показателей свертывания крови, так как они обладают предсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Более того, НОАК оказывают быстрое действие (максимальные концентрации в крови достигаются через несколько часов после приема) и обладают относительно коротким периодом полувыведения. 10–12

Что понимают под “ответственным использованием антикоагулянтов”?

Ответственное применение предполагает, что больные, нуждающиеся в применении антикоагулянтов, должны получать наиболее адекватное лечение. Одновременно необходимо учитывать возможный риск, связанный с антикоагуляцией, и принимать меры с целью профилактики геморрагических осложнений как до, так и во время терапии.

Некоторые пациенты требуют более тщательного наблюдения вследствие более высокого риска кровотечения. Например, варфарин может взаимодействовать с различными пищевыми продуктами и лекарствами, что усложняет его применение. Во время лечения варфарином следует ограничивать потребление овощей с зелеными листьями, которые содержат много витамина К (например, капуста, шпинат и брокколи). Пациентов необходимо предупредить о том, что им следует посоветоваться с врачом перед началом приема любых пищевых добавок или безрецептурных препаратов, которые могут изменить метаболизм варфарина и, соответственно, риск кровотечения.

Другие факторы, влияющие на риск кровотечения: 2,13

  • Возраст: у пожилых людей риск кровотечения выше, чем у молодых.
  • Сопутствующие заболевания: некоторые заболевания, в частности нарушение функции почек и печени, могут увеличить риск кровотечения.
  • Алкоголь: злоупотребление алкоголем может увеличить риск развития кровотечения при лечении некоторыми антикоагулянтами.
  • Приверженность: пациенты должны иметь представления о пользе и риске лечения и понимать, почему приверженность имеет ключевое значение для поддержания эффективной антикоагуляции и, соответственно, профилактики инсульта при фибрилляции предсердий и ВТЭО.

Ответственное применение Ксарелто® Ксарелто® имеет ряд преимуществ перед другими антикоагулянтами:

  • Предсказуемая фармакокинетика и фармакодинамика
  • Отсутствие необходимости в мониторирования показателей свертывания крови
  • Применение 1 раз в день по показаниям: профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и вторичной профилактики рецидивов ВТЭО12
  • Высокая эффективность и благоприятный профиль безопасности, доказанный в клинических исследованиях III фазы

Тем не менее, перед началом лечения Ксарелто® необходимо взвесить возможную пользу от применения препарата и риск развития кровотечений.

Риск геморрагических осложнений при приеме Ксарелто® выше в некоторых группах пациентов, которые нуждаются в более тщательном наблюдении.

  • Пациенты с нарушением функции почек:
    у больных со среднетяжелой (клиренс креатинина [CrCl] 30–49 мл/мин) или тяжелой (CrCl 15–29 мл/мин) почечной недостаточностью, принимающих Ксарелто по показанию профилактика инсульта при ФП неклапанного генеза, дозу следует снизить до 15 мг в день. См. инструкцию по применению. Ксарелто® не рекомендуется назначать пациентам с CrCl Пациенты с нарушением функции печени:
    Ксарелто® противопоказан больным с заболеваниями печени, сопровождающимися коагулопатией и высоким риском кровотечений, в том числе пациентам с циррозом печени класса В и С по Чайлд-Пью.
  • Пациенты, принимающие некоторые лекарства:
    системные противогрибковые препараты из группы азолов (кетоконазол, итраконазол, вориконазол и позаконазол) или ингибиторы протеазы ВИЧ (например, ритонавир): применение Ксарелто® не рекомендуется. При лечении препаратами, влияющими на гемостаз, такими как нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота, другие блокаторы агрегации тромбоцитов или другие антитромботические препараты, следует соблюдать осторожность и контролировать возможные кровотечения.
  • Пациенты с другими факторами риска кровотечений
    • Неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония
    • Сосудистая ретинопатия
    • Внутричерепное кровотечение в анамнезе
    • Бронхоэктазы или легочное кровотечение в анамнезе

При лечении таких пациентов следует соблюдать особую осторожность. Антикоагулянты можно назначать, только тщательно взвесив возможную пользу лечения и риск геморрагических осложнений. Лечение Ксарелто противопоказано также при следующих состояниях: имеющаяся или недавно перенесенная желудочно-кишечная язва, аневризмы сосудов или патология сосудов головного или спинного мозга, недавно перенесенные операции на головном или спинном мозге или глазах.

Что должны знать пациенты?

Пациенты должны иметь представление о риске и пользе антикоагуляции в целом и информацию о конкретном антикоагулянте (например, Ксарелто®). В частности, они должны знать, что нужно делать в определенных ситуациях, когда может повыситься риск кровотечения, и как распознать симптомы кровотечения на фоне терапии антикоагулянтами. Всем пациентам, получающим Ксарелто®, следует выдать паспорт пациента, в котором рассматриваются важные аспекты лечения, в том числе признаки кровотечения.

Ответственное лечение антикоагулянтами

Таким образом, принципы ответственного назначения антикоагулянтов следующие:

  • Пациентам необходимо рассказать о важности и пользе постоянной антикоагулянтной терапии;
  • Следует осознавать, что все антикоагулянты могут вызвать кровотечение;
  • Необходимо соблюдать осторожность у пациентов, относящихся к группе риска;
  • Пациенты должны уметь распознавать симптомы кровотечения.

Такой подход поможет получить максимальную пользу от антикоагулянтной терапии.

Литература

1. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Old and new oral anticoagulants for venous thromboembolism and atrial fibrillation: A review of the literature. Thromb Res 2012;129:392–400.
2. Landefeld CS, Beyth RJ. Anticoagulant-related bleeding: clinical epidemiology, prediction, and prevention. Am J Med 1993;95:315–328.
3. Haas S. New oral Xa and IIa inhibitors: updates on clinical trial results. J Thromb Thrombolysis 2008;25:52–60.
4. Levi M, Eerenberg E, Kamphuisen PW. Bleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulants. J Thromb Haemost 2011;9:1705–1701.
5. Heparin sodium Solution for injection or concentrate for solution for infusion (without preservative) summary of product characteristics. Wockhardt UK Ltd, 2010.
6. Clexane summary of product characteristics. sanofi-aventis, 2014.
7. Fragmin treatment of VTE summary of product characteristics. Pfizer, 2014.
8. Arixtra summary of product characteristics. GlaxoSmithKline UK, 2014.
9. Warfarin summary of product characteristics. Goldshield Group Limited, 2014.
10. Eliquis® summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb-Pfizer, 2014.
11. Pradaxa® summary of product characteristics. Boehringer Ingelheim Limited, 2014.
12. Xarelto® summary of product characteristics. Bayer Pharma AG, 2014.
13. Fitzmaurice DA, Blann AD, Lip GY. Bleeding risks of antithrombotic therapy. BMJ 2002;325:828–831.

Источник: medi.ru

Этиопатогенез

Геморрагический синдром — результат нарушения звеньев системы гемостаза. Обычно поражаются стенки сосудов, изменяется строение и число тромбоцитов, нарушаются процессы коагуляции.

Геморрагические осложнения

Согласно этиопатогенетической классификации существуют две основные формы синдрома:

  • Наследственная или первичная форма является генетически детерминированной: у больного имеется дефектный ген, кодирующий работу всей системы гемостаза или ее отдельных элементов — тромбоцитарных клеток, плазменных факторов и эндотелия сосудов. К наследственным формам относятся тромбоцитопатии, гемофилия, болезнь Виллебранда-Диана.
  • Приобретенная или вторичная форма — следствие воспаления аутоиммунного происхождения, поражающего сосудистую стенку, а также различных травм, метаболических расстройств или тяжелой лекарственной интоксикации. У больных чаще всего диагностируют вторичную тромбоцитопению и тромбоцитопатию, ДВС-синдром. Сюда же относят лекарственную и психогенную формы. Первая связана с приемом препаратов, подавляющих процесс агрегации тромбоцитов и их коагуляции — слипания мелких частиц в более крупные. Вторую форму больные сами вызывают у себя вследствие расстройства психики.

Существует целый ряд заболеваний, проявляющихся признаками синдрома. К ним относятся:

  1. гепатит,
  2. онкопатология,
  3. острые инфекции вирусной этиологии,
  4. цирроз печени,
  5. лейкозы,
  6. васкулиты,
  7. геморроидальный синдром.

Спровоцировать развитие патологии могут частые гемотрансфузии, травматическое повреждение, шок.

У новорожденных детей недуг развивается в результате следующих причин:

  • применение беременной женщиной лекарств из группы салицилатов, фенобарбитала, антибиотиков, противотуберкулезных средств,
  • патологическая беременность,
  • кислородное голодания плода в утробе матери,
  • недоношенность,
  • неопластическое поражение соединительнотканных волокон,
  • недостаток витамина К,
  • синдром мальабсорбции,
  • наличие у матери заболеваний из группы риска.

Геморрагический синдром у новорожденного может проявиться клинически в первый день жизни, но чаще симптомы возникают на 5-7 сутки.

Патогенез

Патогенетические основы синдрома:

  1. Вазопатии возникают преимущественно у подростков, характеризуются поражением стенки сосудов и сопровождаются вторичным развитием тромбоцитарных нарушений и дисфункции всей свертывающей системы.
  2. Гипокоагуляция — патологическое состояние, обусловленное пониженной выработкой плазменных факторов и повышенной активностью системы фибринолиза. Этот процесс лежит в основе синдрома, возникающего при наследственных коагулопатиях.
  3. Тромбоцитопения и тромбоцитопатия — результат интенсивной деструкции тромбоцитов или дисфункции костного мозга. Такой механизм развития синдрома характерен для приобретенных гематологических болезней, аутоиммунных расстройств, бактериальных и вирусных инфекций, онкопатологии, последствий радиационного излучения. При тромбоцитопатии нарушаются функции тромбоцитов, а их количество не изменяется. Тромбоцитопеническая форма возникает при резком падении тромбоцитарных клеток в крови. При этом функции их остаются неизменными.

В основе патогенеза геморрагического синдрома может лежать один или несколько патологических процессов:

  • нарушение свертываемости,
  • изменение строения коллагенового волокна и свойств фибриногена,
  • угнетение трофической функции ЦНС,
  • подавление продукции новых тромбоцитарных клеток или их чрезмерная деструкция,
  • разжижение крови,
  • изменение нормальной структуры и функции стенок микрососудов,
  • гипопродукция факторов плазмы или их избыточное потребление,
  • увеличение активности системы фибринолиза.

Симптоматика

Клиника патологии включает признаки, объединенные в несколько синдромов:

  1. Кожный синдром характеризуется появлением на коже мелких точечных красных кровяных высыпаний — петехий, крупных кровоподтеков — экхимозов и гематом.
  2. Внутренние и наружные кровотечения — носовые, десневые, пищеводные, маточные, желудочно-кишечные.
  3. Кровоизлияния в суставную полость и межмышечное пространство, частично или полностью обездвиживающее больного.
  4. Болевой синдром различной степени выраженности.
  5. Анемический синдром — результат кровопотери.

Существуют различные клинические варианты патологии: гематомный, петехиально-синячковый, смешанный и другие. Все они имеют разную симптоматику и этиологию.

  • Геморрагические осложненияГематомный вариант очень тяжело переносится больными. Он возникает при гемофилии и характеризуется обильным излитием крови в мышцы и суставы. Происходит это самопроизвольно или под воздействием даже незначительного травмирующего фактора. В наибольшей степени поражаются тазовые, коленные, плечевые и локтевые суставы. Основными проявлениями недуга являются: резкая боль, отек околосуставных тканей, деформация и дисфункция сустава, ограничение физической активности больного. Во время диагностики определяется положительный симптом флюктуации, указывающий на наличие жидкости в замкнутой суставной полости — крови. Гемартроз всегда сопровождается появлением больших гематом на коже. Последствия гематомной формы – хронический синовит, деструкция хрящей и костей, деформирующий артроз.
  • Геморрагические осложненияПетехиально-пятнистый вариант развивается, когда изменяется структура и число тромбоцитарных клеток. Деформированные тромбоциты или их дефицит — причины нарушения свертываемости крови. Данный тип расстройства проявляется небольшими ярко-красными пятнами, возникающими на любом участке тела и не исчезающими при давлении. Даже незначительное травмирование больного приводит к внутрикожным кровоизлияниям и точечным геморрагиям.
  • Смешанный вариант характеризуется кровоизлияниями в межмышечное пространство и внутрь кожи с появлением на ней крупных гематом и точечных петехий. При этом внутрисуставные кровоизлияния и признаки гемартроза отсутствуют. Синяки обычно обширные, болезненные и плотные.
  • Геморрагические осложненияВаскулитно-пурпурный вариант сопровождается появлением ярко-красной или синюшной сыпи на пигментированной коже ног. Ее элементы имеют небольшие размеры и плотную консистенцию. Они окружены пигментированным ободком, возвышаются над кожным покровом, постепенно отмирают и покрываются корками. Эта форма обусловлена аутоиммунным или инфекционным воспалением эндотелия микрососудов — капилляров, артериол и венул.
  • Геморрагические осложненияАнгиоматозный вариант обусловлен поражением сосудистой стенки и имеет специфическую симптоматику. Отличительные черты этого типа – повторяющийся, упорный характер кровотечений, дисплазия сосудов, отсутствие подкожных кровоизлияний. Чаще всего больные жалуются на течение крови из носа, которое считается в данном случае опасным для жизни. Возможны желудочные, кишечные, легочные кровотечения.
  • Отечно-геморрагический вариант синдрома развивается у новорожденных, испытывавших внутриутробно гипоксию, и характеризуется изменениями в легочной ткани. У только что родившихся детей появляются признаки дыхательной недостаточности в виде выделения кровавой пены из респираторного тракта. Больные дети погибают сразу после рождения.

Приобретенная форма синдрома – проявление различных заболеваний. Именно поэтому его клиническая картина включает неспецифические симптомы, характерные для первичного патологического процесса.

У новорожденных синдром проявляется:

  1. гематурией,
  2. выделением крови из влагалища,
  3. постоянным появлением крови из пупочной ранки,
  4. частыми носовыми кровотечениями,
  5. кровоизлиянием в мозг.

Диагностические мероприятия

Диагностика синдрома направлена на установление его причины для ее дальнейшего устранения в ходе лечения. Она заключается в правильной оценке клинических признаков и результатов лабораторно-инструментальных исследований. Специалисты начинают диагностику с тщательного сбора анамнеза, выслушивания жалоб пациента и внимательного осмотра его кожных покровов.

Геморрагические осложнения

  • Во время опроса врачи интересуются наличием и характером кровотечений, а во время осмотра изучают сыпь на коже и гематомы около суставов.
  • Сбор анамнеза необходим для выяснения первичного или вторичного характера заболевания, наличия сопутствующих патологий, времени возникновения основных симптомов.
  • В коагулограмме определяют факторы свертывания, тромбоцитарный и коагуляционный компоненты гемостаза, уровень фибриногена и протромбина.
  • В общем анализе крови подсчитывают число тромбоцитов, выявляют признаки воспаления, а в иммунограмме — уровень иммуноглобулинов каждого вида.
  • Ультразвуковое исследование, стернальная пункция и гистологический анализ биоптата костного мозга проводятся по показаниям.

Если больной поступает в стационар с острой формой патологии, ему требуется неотложная помощь – остановка кровотечения и восстановление гемостаза. Таким больным диагностику проводят после экстренного лечения, когда их состояние станет стабильным.

Лечебный процесс

Чтобы справиться с геморрагическим синдромом, необходимо определить его причину. Тактику лечения синдрома выбирают в зависимости от его варианта, стадии, степени тяжести процесса и наличия сопутствующих расстройств.

Всех больных госпитализируют в медицинское учреждение, останавливают кровотечение, восполняют недостаток витамина K, а затем приступают к медикаментозному лечению, целью которого является восстановление полноценной работы свертывающей системы крови. Лечащий врач назначает лекарства и подбирает терапевтические манипуляции индивидуально каждому больному. Во время проведения медицинских процедур необходим непрерывный мониторинг показателей давления, температуры, пульса и дыхания.

Геморрагические осложнения

Схема лечения гемофилии:

  1. Гемотрансфузионная терапия – переливание крови напрямую от донора, введение свежезамороженной плазмы;
  2. Коагулянты прямого действия – хроматографически очищенные лиофилизированные препараты человеческой плазмы крови, содержащие фактор свертывания VIII и комплексный фактор IX, а также рекомбинантный препарат фактора VII;
  3. Кровоостанавливающие препараты — прямые гемостатики «Фибриноген», «Тромбин», косвенные коагулянты «Менадион»;
  4. Введение кортикостероидов «Кеналога» или «Дипроспана» в полость сустава после аспирации крови;
  5. Во время ремиссии — ЛФК, магнитотерапия, электрофорез и прочие рассасывающие физиотерапевтические процедуры,
  6. При осложнениях – хирургическое вмешательство.

Общая схема лечения коагулопатии:

  • Антигеморрагические средства – «Викасол», «Дицинон», «Контривен»;
  • Ингибиторы фибринолиза – «Апротинин», «Аминокапроновая кислота», «Транексамовая кислота»;
  • Стимулятор адгезии и агрегации тромбоцитов – «Этамзилат»;
  • Инфузионное введение плазмы, тромбоцитарной или эритроцитарной массы, кровезаменителей, коллоидных и кристаллоидных растворов;
  • «Соматотропный гормон».

Лечение ДВС-синдрома:

  1. «Гепарин» в стадии гиперкоагуляции,
  2. «Контрикал» в стадии гипокоагуляции.

При тромбоцитопенической пурпуре назначают больным:

  • Гормонотерапию кортикостероидами – «Преднизолоном»,
  • Химиотерапию цитостатиками – «Циклоспорином»,
  • Плазмаферез,
  • Удаление селезенки.

Геморрагические телеангиэктазии лечат консервативно путем проведения малоинвазивных методик — склеротерапии или озонотерапии, а также оперативно — с помощью лазерной коррекции, электрокоагуляции, криодеструкции жидким азотом или радиоволновой хирургии.

Всем больным, независимо от варианта синдрома и его первопричины, назначают железосодержащие препараты – «Тардиферон», «Хеферол», «Ферронат».

Профилактика и прогноз

Мероприятия, позволяющие избежать развития синдрома:

  1. Употребление продуктов с высоким содержание белка и витамина К,
  2. Исключение травматических повреждений,
  3. Генетическое консультирование супружеских пар перед зачатием,
  4. Регулярное обследование больных,
  5. Диспансеризация здоровых людей.

Геморрагический синдром легкой степени имеет благоприятный прогноз при условии, что будет проведено своевременное и правильное лечение. Если синдром обнаружили поздно и сразу не стали лечить, возникают тяжелые осложнения, нередко приводящие к смерти больного. К ним относятся: обильные кровопотери, кровоизлияния в головной мозг, нарушение работы сердца и почек, дисфункция надпочечников, гиповолемический шок. Чтобы избежать развития негативных последствий синдрома, следует при первых симптомах патологии сразу же обратиться к врачу.

Источник: sindrom.info


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.