Актовегин при рассеянном склерозе


Пациенты с рассеянным склерозом — очень разные. Я видела много сохранных людей, которые продолжали работать и жить почти нормальной жизнью. Видела мужчину с небольшим, в общем-то, стажем болезни — 10 лет, и — уже в терминальном состоянии. У него были частые генерализованные судорожные припадки, не двигались руки и ноги, не мог говорить и потихоньку начиналось самое страшное — стал поперхиваться при глотании и периодами «странно» дышать. Это в полный голос заявлял о себе ствол мозга, отсчитывая жизнь пациента — днями.
Не получится написать бодрый текст с универсальными рекомендациями для больных рассеянным склерозом. Как и большинство заболеваний нервной системы, болезнь эта настолько разнообразно себя проявляет, что врачу приходится составлять индивидуальный план действий для каждого пациента. Адаптировать его к новой жизни. 

Актовегин при рассеянном склерозе

Зачем нужны родственники


Медсестра на одной из моих прошлых работ, с которой мы работали вместе три года, больна рассеянным склерозом. У нее не самый лучший, но и не худший вариант течения болезни. Примерно 1-2 раза в год начинается обострение. Медленно, но неуклонно нарастает неврологический дефицит: страдают равновесие, слабеют руки и ноги, сдает зрение, ухудшается память. К счастью, все это происходит очень медленно. 

Она упорно отказывается от кортикостероидов во время обострений. Два года подряд мы с коллегой-неврологом пытались ее переубедить на разные лады, но она остается неуклонной — «это гормоны, к ним привыкают.» Таким же образом она отказалась от интерферонов в кабинете рассеянного склероза. Но там разговор был совсем короткий: не хочешь? А и ладно! 

По итогам мы имеем печальный анекдот. Медсестра, работающая с двумя неврологами, из лечения получает мексидол и актовегин курсами раз в полгода. И постоянно пьет бетагистин, потому что без него ходить совсем не получается, а так — хоть по стеночке. То есть из лечения мы имеем фуфломицин, фуфломицин и бетагистин.

Эта история — картинка нашей медицинской действительности. Больные с рассеянным склерозом часто бывают до нелепости упрямы. Принудительной терапии рассеянников у нас нет, поэтому нередко оказывается так, что люди сами загоняют себя в условия, наихудшие для своего здоровья. 

Они бросаются в народную медицину, ходят на иглоукалывание и занимаются прочей ерундой на фоне безразличия медработников (что логично, потому что каждый сам хозяин своему здоровью, а переубеждать упрямца на каждом приеме — желающих нет). Это важно иметь в виду родственникам. Иногда только близкие люди могут помочь правильно расставить приоритеты в лечении. Об этом нужно помнить.


Что такое РС

Рассеянный склероз — это война между собственной иммунной системой организма и нервной системой. По каким-то не до конца понятным причинам происходит так, что барьер, защищающий головной мозг от проникновения иммунных клеток — Т-лимфоцитов, оказывается бессильным. И организм посредством своего же иммунитета атакует нервные клетки, точнее — миелиновую оболочку нервных волокон. «Электропроводка» организма повреждается. Начинаются неполадки то там, то тут.

РС протекает очень по-разному. 20% счастливчиков (среди них будет больше счастливиц, то есть женщин) получают доброкачественный вариант течения болезни. Такие пациентки будут годами наблюдаться у невролога, и все у них будет более или менее хорошо. Симптомы год за годом будут одни и те же. А 15% пациентов окажутся в самой грустной ситуации, у них будет первично-прогредиентное течение болезни, с быстрым нарастанием неврологического дефицита. Им будут плохо помогать или совсем не помогать интерфероны и копаксон. Врачи будут разводить руками. Болезнь — с каждым месяцем будет брать свое. Остальные попадают в группу вторично-прогрессирующего течения и ремиттирующего течения. У этих пациентов все не так плохо, есть реальные шансы повоевать и отвоевать у болезни свое здоровье. 


Почему возникает РС? Известно, что есть генетические механизмы, которые запускают войну между собственным иммунитетом организма и его нервной системой. Очень часто дебют РС происходит после тяжелой инфекционной болезни — оттого, что начинаются перекрестные механизмы аутоиммунного реагирования. Иммунитет «путает» — где свое, а где чужое. Где бактериальный или вирусный антиген, а где родной белок миелин. 

Известно, что чаще болеют женщины. Зато они реже ловят худшие варианты течения РС. Если женщина заболела в юном возрасте — согласно статистике, у нее больше всего шансов дожить до преклонных лет с не таким уж страшным неврологическим дефицитом. А если болезнь дебютировала у мужчины в возрасте 35-40 лет — прогнозы менее утешительные. Но полезно помнить, что это всего лишь статистика, и жизнь оказывается куда хитрей и разнообразней.

Что нужно знать пациенту

Не буду рассказывать про симптомы РС. Во-первых, они могут быть любыми — от неожиданно возникших выпадений полей зрения до слабости в конечностях. Пациенту важно знать, что РС — одно из самых частых заболеваний центральной нервной системы, которое выявляют у молодых пациентов.

Это значит, что если резко ухудшилось зрение, появились непонятные нарушения координации, периодические онемения или слабость в руке — не надо сидеть на попе и ждать свиста представителя семейства ракообразных. Надо идти к неврологу и делать МРТ головы. 


Про реабилитацию

Один из самых часто задаваемых вопросов пациентов: что делать для реабилитации после РС? Ответ на него такой: это заболевание — хроническое. Это не инсульт и не черепно-мозговая травма, когда все самое плохое произошло, а потом мы как-то пытаемся вытащить человека из последствий. РС невозможно вылечить. Лекарства лишь помогают сдерживать, насколько возможно, прогрессирование болезни.

Поэтому надо не заниматься реабилитацией, а учиться жить с этой болезнью. Что намного сложнее.

Физическая активность

Почему в поликлиниках медработники, будто вольные сеятели, направо и налево раздают буклеты с рекомендациями по лечебной физкультуре пациентам с болью в спине, но почему-то никто не выпустил таких рекомендаций для пациентов с РС? 

Потому что не получится все свести к общему знаменателю. Вспомним пациентов, о которых я рассказывала в начале: лежачий пациент в терминальном состоянии и относительно сохранная женщина с нормальной силой в руках и ногах. Именно поэтому рекомендации пациентам относительно физической активности сводятся к следующему: ориентируйтесь на свое самочувствие. Двигаться — необходимо. Движение помогает активировать свойство нейропластичности, образование новых нейронных связей. Движение помогает улучшить кровоток куда лучше самого дорогого фуфломицина «для сосудиков». Регулярные занятия помогут поддерживать нормальную координацию, что очень актуально для пациентов-рассеянников. 


Ограничений практически нет. Исключены травматичные виды спорта, например, бокс и разные виды борьбы. Черепно-мозговые травмы рассеяннику ни к чему, надеюсь, это понятно. Очень хорошо, если пациент находит время на плавание, йогу, занятия ЛФК со специалистом или другие виды не очень утомительной активности, которые гармонично воздействуют на все тело.

Питание

Стандартные рекомендации сводятся к растительно-молочной диете. Однако на мой взгляд, это очень неоднозначная рекомендация. Считается, что рассеянникам лучше не увлекаться простыми углеводами, животными жирами, красным мясом. Некоторые специалисты советуют радикально подойти к проблеме: отказаться от молочных продуктов, потому что их белки-де негативно сказываются на иммунной системе, раздражают ее почем зря.

Все это пока на уровне гипотез и догадок. На мой взгляд, не стоит бросаться в сыроедение или безуглеводные диеты. Скорей пересмотреть свой рацион в пользу уменьшения «мусорной» еды и увеличения — простой и вкусной: фруктов, овощей, молочных продуктов нормальной жирности (не обезжиренных), белого мяса и рыбы и так далее.

Вредные привычки

Всем же понятно, что курить при РС не надо, да?

Алкоголь не рекомендуется тоже. Даже полбокала сухого красненького по вечерам — не для рассеянников. Нервная система и так нагружена по самое некуда, и создавать седативный эффект, замедлять и без того замедленную передачу нервных импульсов — ни к чему.


Стрессы

Стрессовые ситуации могут провоцировать обострения РС. Поэтому от ночных смен, тяжелой физически и психически работы лучше отказаться. Но вместе с тем — не запираться в четырех стенах, как сделала одна моя пациентка. Дело кончилось тем, что она ударилась в веру, от лечения отказалась и стала потихоньку сходить с ума.

Очень хорошо, если работа приносит пациенту радость и удовлетворение. Это мотивирует жить и бороться за свое здоровье. 

У пациентов с РС часто бывают депрессии. Об этом важно помнить родственникам. Сам пациент редко обладает достаточной критикой к своему состоянию, чтобы сообщить, что ему тоскливо, плохо и жить не хочется. Поэтому при подозрении на депрессию полезно поговорить с больным, посоветовать ему сообщить неврологу о симптомах бессонницы, тревоги или грусти. Часто это оказывается не блажью и не капризами, а вполне себе настоящей депрессией. И подбор антидепрессантов здорово улучшает качество жизни.

Другие стороны жизни

Пациенту с РС не рекомендуется делать прививки. Ни к чему провоцировать иммунную систему, она и без того крайне подозрительна и в любой момент готова начать очередную атаку на нервную систему.

Беременность — это дополнительные риски обострений и ухудшения состояния пациентки. Лучше не рисковать.


Важно по максимуму избегать инфекций. Любой грипп или банальная простуда могут спровоцировать обострение РС. Поэтому — не стесняться носить маску в периоды эпидемий (и не забывать почаще ее менять).

И не забывайте регулярно посещать невролога. Это действительно важно.

UPD по поводу беременности. Современная позиция врачей такая: рассеянный склероз и беременность — совместимы. Но надо тщательно все взвесить, спланировать и обдумать. С учетом конкретной ситуации: прежде всего, типа течения заболевания. Сама по себе беременность обычно не провоцирует обострений: на фоне физиологической иммуносупрессии, которая защищает ребенка от «нападения» собственного иммунитета, пациентки с РС чувствуют себя лучше. А вот потом часто начинается прогрессирование заболевания. Относительно сохранная женщина может слечь с тетрапарезом. А может — чувствовать себя вполне нормально.

Врач обязан проинформировать об этом пациентку, а не улыбаться в 32 зуба и заверять, что все будет хорошо и врачи цивилизованного мира не видят связи между беременностью и течением заболевания. Это иллюзии. Связь — есть. 

На мой взгляд, женщина должна быть осведомлена о рисках и самостоятельно взвешивать все «за» и «против». Учитывая не самые радужные реалии российской медицины.

Источник

Источник: polonsil.ru

Комментарии


Опубликовано в журнале:
ConsiliumMedicum »» Том 4/N 2/2002

М.Л.Демина, Н.Ф.Попова
Московский городской центр рассеянного склероза; кафедра неврологии и нейрохирургии (зав. – акад. РАМН проф. Е.И.Гусев) РГМУ, Москва

Своевременное и адекватное назначение симптоматической терапии при рассеянном склерозе (PC) имеет не менее важное значение, чем патогенетическое лечение. Основными задачами симптоматической терапии являются: уменьшение выраженности остаточных неврологических симптомов при различных типах течения PC или полная компенсация этих симптомов, иными словами — уменьшение инвалидизации; предупреждение осложнений (пролежни, вторичные инфекции, образование контрактур, вегетативно-трофических нарушений); максимально долгое сохранение способности больного к профессиональной деятельности или самообслуживанию в быту, к социальной активности, привычному образу жизни.

Симптоматическая терапия является одним из разделов комплексной медицинской реабилитации больных PC — медикаментозная реабилитация. Главными принципами СТ являются, на наш взгляд, во-первых, индивидуальный подход (выбор лекарственного препарата, дозы, схемы введения); во-вторых, комплексность (сочетание симптоматических препаратов с немедикаментозными методами реабилитации); в-третьих, обеспечение обязательного необходимого контроля за проводимым лечением (клинические, инструментальные и лабораторные методы).

Симптоматическая терапия назначается при выявлении у больного неврологических или других симптомов, оказывающих существенное негативное влияние на повседневную жизнь больного или могущих принести вред здоровью больного в будущем. Наиболее часто требуют коррекции следующие симптомы:


    1. Нарушение двигательных функций (параличи, спастичность, тремор, атаксия и др.).

    2. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности. Боль.

    3. Нарушение функций тазовых органов и сексуальные расстройства.

    4. Пароксизмальные состояния.

    5. Головокружения.

    6. Нарушения высших психических функций, расстройства эмоционально-волевой сферы.

    7. Синдром хронической усталости.

    8. Нарушение эндокринных функций. Остеопороз.

    9. Болезни внутренних органов и крови.

    10. Артрозы, контрактуры.

    11. Вегетативно-трофические нарушения.

В данной статье мы остановимся на основных, наиболее изученных и часто встречающихся синдромах нарушения функций нервной системы, требующих коррекции у больных РС.

Симптоматическое лечение нарушений двигательных функций

Симптоматическое лечение нарушений двигательных функций (парезов, спастичности, атаксии) включает комплекс медикаментозных и физических средств. Проведение курсов патогенетической терапии, включающей сосудистые и метаболические препараты, способствует улучшению проведения нервных импульсов по демиелинизированным волокнам и уменьшению двигательных нарушений.


и препараты хорошо известны: пирацетам, пиритинол, церебролизин, отдельные аминокислоты (глютаминовая кислота, митионин, глицин). При этом очень важны адекватные суточные курсовые дозы. Назначают также ангиопротекторы и антиагреганты, ингибиторы протеолиза. В последние годы стал широко применяться препарат корнитина хлорид 10 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора 1 раз в день. Всего проводится 2 курса по 10 капельниц с интервалом между курсами в 2 нед. Положительный эффект оказывают курсы антиксидантных препаратов, таких как препараты альфа-липоевой кислоты, витамина Е и др.

В комплекс лечения включаются средства, стимулирующие процессы тканевого обмена, – витамины группы В, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, бета-каротин, поливитамины, биогенные стимуляторы (солкосерил).

Имеются публикации, в которых показано уменьшение выраженности двигательных нарушений при использовании блокаторов кальциевых каналов: 4-аминопиридина и 3,4-диаминопиридина, но одновременно отмечается высокий процент побочных эффектов (головокружение, атаксия).

Положительное влияние на двигательные пирамидные расстройства оказывает даларгин (синтетический аналог лейэнкефалина) в дозе 1 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, однако он усиливает мозжечковые дисфункции.

Тяжелым ослабленным больным с нарушением функций дыхания и глотания, с выраженной гипотрофией мышц возможно назначение анаболических стероидов: ретаболил 1,0 мл 5% раствора (50 мг) 1 раз в 2 нед, на курс 8–10 инъекций. Этой же категории больных при отсутствии выраженной спастичности и гиперкинезов можно назначать прозерин и другие антихолинэстеразные препараты (амбенония хлорид) внутрь или подкожно в небольших дозах: прозерин внутрь 10 мг 2 раза в день или 0,5 мл 0,05% раствора подкожно.

Всем больным РС независимо от глубины неврологического дефицита и длительности заболевания необходимы занятия лечебной физкультурой. Комплекс упражнений и число процедур в день подбираются индивидуально с учетом степени инвалидизации больных.

Спастичность

О лечении спастичности при РС написано много, но, к сожалению, в арсенале врача остается до настоящего времени ограниченное число препаратов:

  • толперизон – миорелаксант центрального действия в таблетках или внутримышечно;
  • тизанидина гидрохлорид – агонист альфа2-адренорецепторов;
  • баклофен – структурный аналог GABA – медиатора ЦНС ингибиторного действия.

Больным РС с повышенным по спастическому типу мышечным тонусом назначается один из указанных препаратов в индивидуальной дозе. Подбор дозы осуществляется в течение 2–3 нед, начиная с наименьшей (1/2 часть суточной дозы), с постепенным увеличением до появления клинического эффекта, т.е. когда мышечный тонус снижается, но при этом не нарастает слабость в паретичных мышцах.

При отсутствии эффекта от максимальных суточных доз можно сочетать миорелаксанты с препаратами других фармакологическх групп: транквилизаторами, препаратами бензодиазепинового ряда (обязательно уточнять совместимость препаратов!). В нетяжелых случаях последнюю группу можно применять самостоятельно. И, напротив, у тяжелых, обездвиженных больных с высоким мышечным тонусом возможно применение препаратов периферического мышечного действия, таких как, например, дантролен в индивидуальной дозе, варьирующей от 50 до 300–400 мг в сутки.

С 1985 г. применяется токсин ботулизма типа А. Он является блокатором высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны холинергических синапсов: при внутримышечном (в спазмированную мышцу) введении препарат блокирует нервно-мышечную передачу, оказывая локальное миорелаксирующее действие. Основными показаниями к его применению являются гемифасциальный спазм и фокальные дистонии (блефароспазм, цервикальная дистония – спастическая кривошея, писчий спазм и др.). В настоящее время показания к применению ботокса расширены и спастичность при РС является одним из них.

Сегодня проходит III стадия клинических испытаний двойным слепым плацебо-контролируемым методом ботулотоксин А для лечения спастичности приводящих мышц бедра у больных РС.

И, безусловно, каждому больному РС со спастичностью назначается лечебная физкультура. Упражения должны быть направлены на расслабление и растяжение мышц.

Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности у больных РС

Нарушение поверхностной или глубокой чувствительности больных РС встречаются в 65–92% случаев, которые могут носить самый разнообразный характер, быть постоянными и непостоянными. Нарушения поверхностной чувствительности возможны по типу гипестезий, гиперестезий, дизестезий. Очень часто больные не могут правильно описать свои ощущения и нарушения чувствительности обозначают словом «онемение», а при детальном анализе выясняется, что под этим термином подразумеваются такие состояния, как дизестезии в стопах и конечных фалангах пальцев рук либо гиперестезии по типу «стягивания», «покалываний», а тактильную гипестезию обозначают следующим образом: «ощущение, будто рука в перчатке или покрыта тонкой бумагой». Значительно реже выявляются истинные выпадения поверхностной чувствительности.

Боль – нередкий синдром при PC. Чаще больные жалуются на боль в различных отделах позвоночника, что может быть связано с остеохондрозом, темпы прогрессирования которого нарастают при нарушении и перераспределении тонуса мышц осевого скелета на фоне параличей и спастики. Болезненными ощущениями в мышцах и суставах может сопровождаться спастичность, а также приступы унилатеральных тонических спазмов. Таким образом, при жалобах больного на боль, в каждом случае необходимо уточнить генез этого синдрома.

Нарушения глубокой чувствительности проявляются снижением суставно-мышечного чувства в подавляющем большинстве случаев в нижних конечностях, редко – в верхних, а также снижением вибрационной чувствительности.

Какого-либо специфического лечения чувствительных нарушений в настоящее время нет. Однажды возникнув, этот симптом может сохраняться длительное время, и больные постепенно к нему адаптируются; в других случаях нарушения чувствительности носят приходящий характер и могут полностью регрессировать под влиянием патогенетического лечения. Нарушения поверхностной чувствительности существенно уменьшаются на фоне курсов сосудисто-метаболической терапии. Имеются работы, в которых показан регрес симптомов нарушения поверхностной чувствительности (гипо- и гиперестезии) в результате применения тиоктовой кислоты 600 мг в сутки внутривенно капельно в течение 20 дней.

Пароксизмальные состояния при рассеянном склерозе

Пароксизмальные состояния при PC встречаются, по данным различных авторов, у 5–17% больных. Условно их разделяют на пароксизмальные состояния эпилептического и неэпилептического генеза. Подобное разделение на эти группы связано с морфологией поражения мозга. Большинство исследователей этого вопроса считают, что эпилептические пароксизмы у больных PC возникают при близком расположении бляшки к коре головного мозга и ее влиянии на кору. Неэпилептические пароксизмы – при нарушении функционального состояния осевого цилиндра демиелинизированного нервного волокна.

Клиническая картина пароксизмальных состояний при РС характеризуется следующими симптомами:

  • унилатеральные тонические болезненные спазмы;
  • гемифасциальные спазмы и лицевые миоклонии;
  • острые эпизоды дизартрии с атаксией;
  • пароксизмальная потеря слуха;
  • острые сенсорные пароксизмы;
  • хореоартетоз при движении;
  • нарколепсия;
  • пароксизмальный кашель;
  • пароксизмы, зуды, дизестезии, парестезии;
  • невралгия тройничного нерва;
  • пароксизмальный конвергенционный спазм;
  • нетипические невралгические боли;
  • эпилептические припадки.

Провоцирующим моментом этих состояний могут быть эмоциональное и двигательное напряжение. Общим для этих симптомов является их кратковременность. У большинства больных каждый пароксизм продолжается от 30 с до 1–2 мин с последующим полным восстановлением возникшего симптома. Как правило, пароксизмальные состояния неэпилептического генеза наблюдаются у больных с неглубокой выраженностью неврологического дефицита в виде умеренной мозжечковой или пирамидной недостаточности. Пароксизмальные состояния эпилептического генеза по клинической картине идентичны генерализованным или парциальным судорожным эпилептическим припадкам. У части больных припадки диагностируются до развития клинической картины и постановки диагноза РС. В других случаях припадки появляются у больных с достоверным РС в различные сроки от начала заболевания.

Болезненные тонические спазмы клинически проявляются как кратковременные тонические сокращения мышц конечностей, сопровождающиеся интенсивной болью. При этом происходит сгибание в локтевом и лучезапястном суставах и приведение руки к туловищу и разгибание в бедренном и коленном суставах ноги. Иногда вовлекается лицевая мускулатура. Изолированные тонические спазмы мышц лица обозначаются как гемифасциальные спазмы и лицевые миоклонии. Как правило, тонический спазм бывает односторонним, реже – с двух сторон.

Острая пароксизмальная дизартрия с атаксией – это приступ кратковременной потери речи по типу мозжечковой дизартрии, сопровождающийся статической или динамической атаксией.

Пароксизмальный конвергенционный спазм – тоническое сокращение глазодвигательных мышц с установкой глазных яблок по типу сходящегося косоглазия. Остальные неэпилептические пароксизмальные состояния связаны с дисфункцией органов чувств: потеря слуха, острые сенсорные пароксизмы, кашель, зуд, дизестензии, парестезии и др.

До сегодняшнего дня остается дискутабельным вопрос, расценивать ли невралгию тройничного нерва у больных PC как синдром PC или как самостоятельное сопутствующее заболевание. По своей сути это – пароксизмальное состояние, поэтому мы посчитали возможным упомянуть его в данном разделе симптоматической терапии PC.

Для лечения пароксизмальных состояний успешно применяются противосудорожные препараты, чаще других – карбамазепин 0,2–0,4 г 1–2 раза в день. Обычно этого бывает достаточно и через 6–8 нед лечения приступы не возобновляются, однако части больным приходится принимать препарат более длительно.

При неэффективности данной терапии можно применять другие противосудорожные препараты.

Эпилептические пароксизмальные состояния при PC лечатся как эпилепсия. Больной должен наблюдаться у эпилептолога, доза антиконвульсантов подбирается индивидуально с учетом вида и частоты возникновения припадков.

Остеопороз

Больные PC относятся к группе риска развития остеопороза по нескольким причинам: преобладание женского пола, ограничение двигательной активности, частые падения и, что наиболее важно, частое использование кортикостероидных гормонов.

При PC остеопороз изучен недостаточно. Имеется лишь несколько отдельных сообщений, посвященных этому вопросу. Известно также, что одним из факторов развития остеопороза является дефицит витамина D3. Сам витамин D3 является биологически инертной молекулой. В процессе его гидроксилирования в печени, а затем в почках он превращается в активный гормон 1,25-дигидроксивитамин D3. Процесс преобразования неактивного витамина D3 в активный гормон связан с кальцием и фосфором. Исследования уровня гормонов 25-гидроксивитамина D3 и 1,25-дигидроксивитамина D3 у женщин, больных РС, выявило дефицит витамина D3 у 1/3 больных (<25 nmol/1) и недостаток еще у 1/3 больных (25–50 nmol/1). При этом минеральная плотность костей позвоночника и шейки бедра была наименьшей именно у пациентов с дефицитом витамина D3.

Показано также увеличение частоты переломов костей у больных PC преимущественно в первые 5 лет после курсов стероидной терапии. Данные исследования указывают на то, что само заболевание PC со временем приводит к снижению костной плотности, а использование стероидов ее ускоряет, как и прогрессирующее с годами ограничение двигательной активности. Кроме того, женщины, больные PC, старше 40 лет и получавшие курсы кортикостероидной терапии, являются особой группой риска в плане развития постменструального остеопороза и требуют дополнительного внимания. Это диктует необходимость исследования состояния костной ткани и маркеров костного метаболизма у больных PC, получающих частные курсы кортикостероидной терапии, и проведения профилактического лечения с целью предупреждения развития остеопороза.

Для первичной профилактики остеопороза необходимо полноценное питание с достаточным потреблением продуктов, содержащих кальций; исключение вредных привычек (курение, кофе, алкоголь), физическая активность; назначение витамина В и добавок кальция; сохранение регулярного менструального цикла в репродуктивном возрасте, при необходимости назначение препаратов кальция.

Лечение остеопороза представляет собой трудную задачу, так как эта патология имеет гетерогенную природу, требуется тщательное предварительное обследование больного. Патогенетическое лечение остеопороза складывается из применения препаратов нескольких групп:

    1. Препараты с преимущественным угнетением костной резорбции. Это эстрогены и эстроген-гестагенные препараты, кальцитонины, бисфосфонаты (синтетические аналоги неорганического пирофосфата).

    2. Препараты с преимущественным стимулирующим действием на костное образование – соли фтора.

    3. Препараты с многоплановым действием на оба процесса костного ремоделирования – препараты витамина D.

    4. Соли кальция.

Лечение остеопороза следует назначать с учетом ведущих патогенетических механизмов у данного конкретного пациента и под контролем лабораторных методов оценки плотности костной ткани, под наблюдением специалиста, компетентного в этом вопросе.

Нарушение функции тазовых органов

Среди расстройств функций тазовых органов нарушения функций нижних мочевых путей наблюдаются, по данным разных авторов, у 60–96% больных. Эти нарушения тяжело переносятся больными, препятствуют их нормальной жизни и в большинстве случаев являются причиной воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, почек, развития почечной недостаточности, уросепсиса, который может привести к смерти больного.

Нарушения функций нижних мочевых путей при PC различны и зависят от уровня поражения нервной системы. Выделяют церебральный, надкрестцовый и крестцовый уровни поражения.

Клинические симптомы поражения центра мочеиспускания – это снижение или утрата контроля над мочеиспусканием, учащенное мочеиспускание, императивные позывы, недержание и неудержание мочи, что обозначается термином «гиперрефлексия детрузора».

При локализации уровня поражения в шейном и грудном отделах позвоночника у больных наблюдается учащенное затрудненное мочеиспускание вялой прерывистой струей, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря – детрузорно-сфинктерная диссинергия. Этот тип нарушений встречается наиболее часто у больных PC.

При крестцовом уровне поражения отмечаются отсутствие позывов к мочеиспусканию, затрудненное мочеиспускание тонкой струей, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, хроническая задержка мочи, гипорефлексия и арефлексия детрузора.

Для оценки уровня поражения нервной системы и последующею адекватного назначения симптоматической терапии необходимо комплексное обследование больного урологом. Такое обследование включает дневник мочеиспусканий, лабораторные методы, оценивающие функциональное состояние мочевого пузыря и почек, наличие и выраженность воспалительного процесса (УЗИ мочевого пузыря и почек, урофлоуметрия по показаниям цистометрия, профилометрия и др.).

В повседневной работе с пациентом врач должен подобрать больному адекватный комплекс лекарственных препаратов и методов, соответствующий определенному типу расстройств функций мочевого пузыря.

При гиперактивном мочевом пузыре назначают один из антихолинергических препаратов:

    1. Оксибутинина гидрохлорид.

    2. Пропантелина бромид.

    3. Толтеродин L-тартрат.

    4. Метантелина бромид.

Препараты вызывают уменьшение сократимости детрузора, подавление позывов и уменьшение частоты мочеиспускании.

Доза препаратов подбирается индивидуально и зависит от выраженности побочных эффектов, главными из которых являются гипосаливация (сухость во рту), тахикардия, сонливость, угнетение секреции эндокринных желез, торможение перистальтики. Введение оксибутинина непосредственно в мочевой пузырь имеет также побочные эффекты (риск инфекции мочевых путей, увеличение объема остаточной мочи).

В среднем терапевтические хорошо переносимые дозы для оксибутинина гидрохлорида составляют 2,5 мг 2 раза в день; толтеродин L-тартрата – 2 мг 2 раза в день; пропантелина бромида – 30 мг 4 раза в день; метантелина бромида – 50 мг 4 раза в день.

Из этой группы препаратов выделяется толтеродин L-тартрат, специально разработанный для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Особенностью препарата является его избирательное действие на мочевой пузырь по сравнению со слюнными железами.

Толтеродин L-тартрат и оксибутинин обладают сравнимой клинической активностью, однако оксибутинин имеет более выраженные побочные эффекты и большинство пациентов не могут из-за этого получать препарат длительно. Толтеродин уменьшает тяжесть симптомов расстройств мочеиспускания, учащения на 20% и на 43% – число эпизодов неудержания мочи. Препарат также увеличивает среднюю емкость мочевого пузыря. Оптимальная доза составляет 1–2 мг 2 раза в сутки, не требуется титрования дозы, препарат может применяться на фоне симптомов воспаления нижних мочевыводящих путей. Остальные из указанных препаратов значительно уступают по эффективности и безопасности толтеродину и оксибутинину.

В тяжелых случаях антихолинолитические препараты сочетают с препаратами других фармакологических групп: трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин; дозы подбираются индивидуально), которые способствуют повышению емкости мочевого пузыря и снижению сократительной способности, но также имеют побочные эффекты: слабость, тремор, аритмия, сексуальные расстройства.

Сочетанным применением антихолинолитиков с трициклическими антидепрессантами достигается одновременное снижение тонуса детрузора и повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря. В нетяжелых случаях эффективным может быть назначение одних антидепрессантов.

Спазмолитический эффект на гладкую мускулатуру антагонистов кальция также используется в комплексной терапии нарушений функций мочевого пузыря, как и центральных миорелаксантов (толперизон, баклофен, тизанидин) – дозы индивидуальны.

При преобладающем механизме недостаточности сфинктеров мочевого пузыря наиболее эффективно использование a-адреноблокаторов: альфузозин, доксазозин, тамсулозина гидрохлорид.

Расстройства сексуальных функций у больных РС в настоящее время обозначается как эректильная дисфункция (ЭД). Она обычно сочетается с нарушением функций тазовых органов и встречается так часто, что предложена «триада» симптомов для постановки диагноза РС у 30-летних мужчин: недержание мочи, запор, импотенция. Причинами ЭД при РС являются органические и психогенные. Органические причины – наличие очагов демиелинизации в спинальных и супраспинальных центрах головного и спинного мозга, регулирующих тазовые и половые функции. Психологические причины – стрессовая реакция на диагноз, депрессия.

Для симптоматического лечения ЭД применяется препарат силденафила цитрат. Все исследователи этого препарата подтверждают его эффективность при ЭД любого генеза. Однако больным РС рекомендуется ограничить частоту его применения: не чаще 1 раза в неделю.

Показана высокая эффективность простагландина Е1 при интракавернозном его введении.

Применение для симптоматического лечения ЭД у больных РС гомеопатических препаратов: «Сабаль» и «Туя-композит» показало эффективность у 40% больных, а блокатор альфа2-адренорецепторов йохомбин оказался практически неэффективен у больных РС.

Головокружение

Жалобы на головокружение у больных РС встречаются очень часто. При появлении такой жалобы прежде всего необходимо выяснить причину этого симптома. В первую очередь необходимо исключить серьезную органическую патологию, связанную с заболеванием внутреннего уха или другими органическими поражениями мозга. При анализе жалоб больного нужно выяснить, не подразумевает ли больной под этой жалобой нарушение равновесия, как например, неустойчивость, пошатывание в сторону, чувство дурноты. Большое значение имеет длительность приступов головокружения: при дисфункции лабиринта уха приступы длятся в течение нескольких часов или дней и напоминают ощущение, будто все предметы вращаются вокруг головы больного, а пол, на котором стоит пациент, уплывает из-под ног.

В других случаях головокружения могут быть связаны с положением туловища и головы в пространстве и усиливаться при наклонах и поворотах головы: так называемое доброкачественное позиционное пароксизмальное вертиго. Приступообразное вертиго, сопровождающееся снижением слуха, ощущением шума и заложенности уха, может быть проявлением синдрома Меньера.

Головокружения, сопровождающиеся неврологическими симптомами, могут быть связаны с ишемическим поражением сосудов вертебрально-базилярной системы, мозжечка, опухолями мозга, демиелинизирующими процессами, остеохондрозом шейного отдела позвоночника, плохим зрением, а также с побочными эффектами некоторых лекарственных средств.

Таким образом, до назначения лечения больной должен быть тщательно обследован с целью исключения причин головокружения, не связанных с РС.

Для лечения головокружений применяется препарат гидрохлорид бетагистина 16 мг 3 раза в день либо 24 мг 2 раза в день. Клинический эффект этого препарата у больных РС объясняется, вероятно, тем, что бетагистин повышает уровень серотонина в стволе головного мозга, который в свою очередь снижает активность вестибулярных ядер.

Одновременно больному можно рекомендовать специальные упражнения по вестибулярной адаптации. В ряде случаев пациентам помогают седативные препараты.

Источник: medi.ru

Причины

Причина возникновения рассеянного склероза точно не выяснена. На сегодняшний день наиболее общепринятым является мнение, что рассеянный склероз может возникнуть в результате случайного сочетания у данного человека ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов.

К неблагоприятным внешним факторам относятся

  • частые вирусные и бактериальные инфекции;
  • влияние токсических веществ и радиации;
  • особенности питания;
  • геоэкологическое место проживания, особенно велико его влияние на организм детей;
  • травмы;
  • частые стрессовые ситуации;
  • генетическая предрасположенность, вероятно, связанная с сочетанием нескольких генов, обусловливающих нарушения прежде всего в системе иммунорегуляции.

У каждого человека в регуляции иммунного ответа принимает участие одновременно несколько генов. При этом количество взаимодействующих генов может быть большим.

Исследованиями последних лет подтверждено обязательное участие иммунной системы – первичное или вторичное – в развитии рассеянного склероза. Нарушения в иммунной системе связаны с особенностями набора генов, контролирующих иммунный ответ.

Наибольшее распространение получила аутоиммунная теория возникновения рассеянного склероза (распознавание нервных клеток иммунной системой как «чужих» и их уничтожение).

Учитывая ведущую роль иммунологических нарушений, лечение этого заболевания в первую очередь основывается на коррекции иммунных нарушений.

При рассеянном склерозе в качестве возбудителя рассматривается вирус НТУ-1 (или родственный ему неизвестный возбудитель). Полагают, что вирус или группа вирусов вызывают в организме больного серьезные нарушения иммунной регуляции с развитием воспалительного процесса и распадом миелиновых структур нервной системы.

Проявления рассеянного склероза

Симптомы рассеянного склероза связаны с поражением нескольких различных отделов головного и спинного мозга.

Признаки поражения пирамидного пути могут выражаться повышением пирамидных рефлексов без снижения или с незначительным снижением мышечной силы либо появлением утомляемости в мышцах при выполнении движений, но при сохранении основных функций.

Признаки поражения мозжечка и его проводников проявляются дрожанием, нарушением координации движений.

Степень выраженности этих признаков может варьироваться от минимальной вплоть до невозможности выполнения каких-либо движений.

Типичным для поражения мозжечка является снижение мышечного тонуса.

У больных рассеянным склерозом могут выявляться поражения черепно-мозговых нервов, наиболее часто – глазодвигательных, тройничного, лицевого, подъязычного нервов.

Признаки нарушения глубокой и поверхностной чувствительности выявляются у 60 % больных. Наряду с этим может выявляться чувство покалывания и жжения в пальцах рук и ног.

Частыми признаками рассеянного склероза являются нарушения функций тазовых органов: экстренные позывы, учащения, задержки мочи и стула, на более поздних стадиях – недержание.

Возможно неполное опорожнение мочевого пузыря, что часто бывает причиной мочеполовой инфекции. У некоторых больных могут возникать проблемы, связанные с половой функцией, которые могут совпадать с нарушением функции тазовых органов или быть самостоятельным симптомом.

У 70 % больных выявляются симптомы нарушения зрительных функций: снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, нечеткость изображения предметов, потеря яркости видения, искажение цветов, нарушение контрастности.

Нейропсихологические изменения при рассеянном склерозе включают снижение интеллекта, нарушение поведения. Чаще у больных рассеянным склерозом преобладает депрессия. При рассеянном склерозе эйфория часто сочетается со снижением интеллекта, недооценкой тяжести своего состояния, расторможенностью поведения.

Около 80 % больных рассеянным склерозом на ранних стадиях заболевания имеют признаки эмоциональной неустойчивости с многократной резкой сменой настроения за короткий промежуток времени.

Ухудшение состояния пациента при повышении температуры окружающей среды связано с повышенной чувствительностью пораженных нервных клеток к изменению электролитного баланса.

У части больных может наблюдаться болевой синдром:

  • головная боль,
  • боль по ходу позвоночника и межреберных промежутков в виде «пояса»,
  • мышечные боли, вызванные повышением тонуса.

В типичных случаях рассеянный склероз протекает следующим образом: внезапное среди полного здоровья появление признаков заболевания.

Ими могут быть зрительные, двигательные или любые другие нарушения, степень выраженности которых колеблется от едва заметных до грубо нарушающих функции организма.

Общее состояние остается благополучным. Вслед за обострением наступает ремиссия, во время которой больной чувствует себя практически здоровым, затем вновь обострение.

Оно протекает уже тяжелее, оставляя после себя неврологический дефект, и так повторяется до тех пор, пока не наступит инвалидность.

Диагностика

Диагностика рассеянного склероза основывается на данных опроса пациента, неврологического осмотра и результатах дополнительных методов обследования.

На сегодняшний день наиболее информативными принято считать магнито-резонансную томографию головного и спинного мозга и наличие олигоклональных иммуноглобулинов в ликворе.

Учитывая ведущую роль иммунологических реакций в развитии рассеянного склероза, особенно важное значение для наблюдения за заболеванием приобретает регулярное исследование у больных крови — так называемый иммунологический мониторинг.

Он необходим для сравнения показателей иммунитета с предыдущими показателями того же больного, но не здоровых людей.

Источник: www.diagnos.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.