Антагонисты апф


АПФ – фермент, который превращает гормон ангиотензин I в ангиотензин II. Именно получающийся ангиотензин II повышает у человека давление. Вещество сужает кровеносные сосуды и стимулирует высвобождение альдостерона. Альдостерон задерживает в организме соль и жидкость. Это действие может провоцировать отеки.

Ингибиторы АПФ – группа лекарств от гипертонии. Механизм их действия сводится к тому, что они блокируют ангиотензин-превращающий фермент. Эти препараты защищают не только сердце, но и почки. Современные лекарства из данной группы препаратов имеют в основном положительные эффекты на здоровье человека, защищают сердце и почки.

Исследования

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента используют более 30 лет. Проводилось исследование, где сравнивали по влиянию на давление диуретик, бета-блокатор и ингибитор АПФ — каптоприл. Существенных различий не было выявлено, но действие каптоприла лучше предупреждало осложнения при сахарном диабете.

Другое исследование заключалось в выявлении лучших препаратов по предотвращению осложнений на сердечно-сосудистую системы. Сравнивали диуретик, ингибитор АПФ, антагонист кальция и бета-блокатор. Результаты у этих препаратов были примерно одинаковы.

В 2003 году было проведено исследование, при котором сравнили две комбинации препаратов на предмет лучшего предупреждения мозговых и сердечных событий:


  • ингибитор АПФ и антагонист кальция;
  • бета блокатор и тиазидный диуретик.

Применение ингибиторов АПФ показало хороший эффект для пациентов.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II – наиболее эффективные средства для снижения риска сахарного диабета.

Классификация

Таблетки от гипертонии

Ингибиторы АПФ делятся на препараты, которые содержат группы:

  • сульфгидрильную;
  • фосфинильную;
  • карбоксильную.

Классификация по группам соответствует трем поколениям препаратов.

Эти лекарства имеют разное химическое строение, периоды и способы выведения из организма, а также и другие характеристики.

Другая классификация подразумевает деление действующих веществ на природные и синтетические.

Список препаратов

С сульфидной группой, то есть ингибиторы первого поколения:

  • Зофеноприл;
  • Каптоприл;
  • Беназеприл.

С карбоксильной группой, то есть ингибиторы второго поколения:

  • Эналаприл;
  • Лизиноприл;
  • Цилазаприл;
  • Квинаприл;
  • Периндоприл;
  • Трандолаприл;
  • Рамиприл;
  • Спираприл.

С фосфинильной группой, то есть ингибиторы третьего поколения: Фозиноприл.

К препаратам нового поколения относят Зофеноприл, который достаточно принимать один раз в сутки, и Фозиноприл, который хорошо подходит для пациентов с почечной недостаточностью.

Показания

Показания к приему ингибиторов АПФ:

  • повышение давления по любой причине – вторичная или эссенциальная артериальная гипертензии;
  • сочетание гипертензии с нефропатией;
  • ренопаренхиматоные и реноваскулярные артериальные гипертензии.

В сравнении с другими препаратами (диуретик, бета-блокатор, блокатор рецепторов в ангиотензину 2, блокатор кальциевых каналов) сильных отличий выявлено не было. Конкретную группу препаратов выбирают по анализу полной клинической ситуации.

Есть некоторые дополнительные показания, по которым врач подбирает препарат.

Перечень причин, при которых чаще всего назначают применение ингибиторов АПФ:

  • сахарный диабет;
  • сердечная недостаточность;
  • гипертрофия левого желудочка;
  • ренопаренхимная артериальная гипертензия;
  • бессимптомная дисфункция левого желудочка;
  • атеросклероз сонных артерий;
  • перенесенный инфаркт миокарда;
  • метаболический синдром;
  • повышенная активность ренин-ангиотензинной системы;
  • фибрилляция предсердий;
  • недиабетическая нефропатия;
  • протеинурия / микроальбуминурия.

Противопоказания и побочные эффекты

Перечень сопутствующих болезней и состояний, при которых не рекомендуется применение ингибиторов АПФ, постоянно дополняется. В основном, это:

  • стеноз артерии почки, если функционирует только одна;
  • тяжелая почечная недостаточность;
  • двусторонний стеноз почечных артерий;
  • выраженная гиперкалиемия;
  • беременность;
  • детский возраст;
  • индивидуальная чувстсительность (ангионевротический отек или сухой кашель).

Осторожности требует назначение лекарств этой группы при наличии:

  • умеренной почечной недостаточности;
  • умеренной гиперкалиемии;
  • цирроза печени;
  • хронического активного гепатита;
  • распространенного атеросклероза с поражением сонных и коронарных артерий;
  • облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Препарат с осторожностью назначают женщинам детородного возраста, если есть вероятность беременности. Возможно неблагоприятное влияние препарата на развитие плода.


Подбор препарата должен осуществляться специалистом, даже если все показания к его приему обнаружены самостоятельно.

Применение в комбинированной терапии

Группы препаратов для лечения гипертонии индивидуально подбирает врач. Эффекты лекарств из разных групп дополняют друг друга и обеспечивают нормальное давление.

Комбинированные препараты делят на группы по их эффективности. Такая классификация подразделяет их на:

  • нерациональные;
  • возможные;
  • рациональные (доказанные).

К рациональным комбинированным препаратам относят сочетания:

  • «диуретик и ингибитор АПФ»;
  • «блокатор рецепторов к ангиотензину II и диуретик»;
  • «блокатор рецепторов к ангиотензину II и блокатор кальциевых каналов»;
  • «ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов».

Возможен прием лекарств каждого типа в виде отдельной таблетки, либо сочетание действующих веществ в одном препарате. Например, ингибитор АПФ и антогонист кальция есть в лекарстве «Экватор».

Сочетание «диуретик и ингибиторы АПФ» быстро обеспечивает нормальное артериальное давление, но возможно и чрезмерное его снижение.

Комбинация «ингибиторы АПФ и антагонист кальция» помогает достигнуть похожего результата в случае, когда есть противопоказания к приему диуретика.

Терапия только ингибиторами АПФ дает хороший эффект только примерно у половины больных.

Сочетание «каптоприл и диуретик» наиболее популярно и чаще всего дает хорошие эффекты.

Рациональные сочетания по данным на 1999 год


Ингибитор АПФ Антагонист кальция Альфа адреноблокаторы Диуретики
Антагонист кальция Бета адреноблокаторы Ингибиторы АПФ
Бета адреноблокаторы Диуретики Альфа адреноблокатооры Антагонист кальция (дигидропиродиновые производные)
Альфа адреноблокаторы Бета адреноблокаторы Ингибиторы АПФ
Диуретики Ингибиторы АПФ Антагонист А II рецепторов Бета адреноблокаторы
Антагонист А II рецепторов Диуретики

Механизм действия препаратов других групп

Бета-адреноблокаторы

Препараты, которые относятся к этой группе, блокируют бета-1 адренергические рецепторы сердца. За счет этого лекарство снижает силу и частоту сокращений сердца. Когда блокируются бета-2 рецепторы в бронхах может быть спровоцирован бронхоспазм. Сейчас существуют селективные препараты, механизм действия которых не влияет на рецепторы бета-2. Неселективные адреноблокаторы постепенно перестают использовать. Новые лекарства влияют только на рецепторы бета-1.

Блокаторы препятствуют связыванию эпинефрина и других гормонов, которые отвечают за мобилизацию организма при сильном стрессе, с рецепторами. Это ослабляет эффекты стресса. Блокаторы этой группы часто используют для предотвращения повторного инфаркта миокарда.


Миотропные спазмолитики

Механизм действия сводится к блокировке вхождения кальция в клетку. Такие препараты назначают при начальной стадии гипертонической болезни.

Нитраты

Препараты этой группы снижают тонус вен, что уменьшает работу сердца. Действующие вещества – Нитроглицерин и его производные. Снижение давления может быть резким, что ухудшает самочувствие. Препараты незаменимы при повышении артериального давления на фоне инфаркта миокарда и стенокардии.

Блокаторы кальциевых каналов

Действие ионов кальция вызывает сокращение гладких сосудистых мышц. Это вызывает вазоконстрикцию и повышение давления.

Блокаторы кальциевых каналов используют не только при высоком давлении, но и при стенокардии. Механизмы действия препарата приводят к блокированию специфических каналов, по которым в волокна гладких мышц происходит поступление кальция. В некоторых случаях применение лекарства из этой категории вызывает тахикардию. Блокаторы кальциевых каналов чаще всего используют в комплексе с другими препаратами.

Альфа адреноблокаторы

Альфа адреноблокаторы блокируют альфа адренорецеторы в артериолах. Таким образом, устраняется их спазм. Препраты не подходят пациентам с глаукомой и тяжелыми неврологическими и сердечными патологиями. Адреноблокаторы делятся на две группы – блокаторы только альфа-1 или альфа-1 и альфа-2. Их эффект непродолжителен.


Мочегонные средства

Лекарства выводят ионы натрия и воду. Специалист может назначить диуретик отдельно, либо как дополнение к другому лекарству. При серьезных отклонениях давления от нормальных значений диуретик обычно дает недостаточные эффекты без использования других лекарств.

Осмотические средства

Препараты этой группы не назначают при высоком давлении, поскольку в начале лечения они повышают его. Салуретики выводят ионы калия вместе с ионами натрия, что плохо влияет на работу сердца.

Сартаны

Препарат может также называться «антагонист ангиотензина II» или «блокаторы рецепторов к ангиотензину II». Механизм действия лекарств сводится к тому, что они блокируют ангиотензиновые рецепторы сердца, чем защищают его от воздействия ангиотензина II. Препараты этой группы относятся у одним из самых эффективных и редко вызывают побочные эффекты. Они почти не влияют на работу сердца.

Отзывы

Виталий, 52 года

От ингибиторов АПФ у меня был постоянный кашель, даже препарат пришлось сменить. Лучше обратиться к врачу по поводу гипертонии, чтобы он выбрал лекарство и все про него рассказал. Например, я не знал, что некоторые блокаторы кальциевых каналов взаимодействуют с веществами, которые содержатся в грейпфруте и соке из него. Оказалось, что от этого фрукта лучше отказаться на время лечения. Блокаторы мне подошли, давление не поднимается даже в стрессовых ситуациях.


Аркадий, 58 лет

Использую ингибитор АПФ (каптоприл) и диуретик. Давление держится в пределах нормального, главное – не забывать принимать таблетки. Побочные эффекты из инструкции к препарату не проявились.

Анна, 44 года

Мне прописали каптоприл. Родственнику назначили бета блокаторы и диуретик – есть такие комбинированные препараты. Маме был назначен антагонист ангиотензина II, который подошел прекрасно. Подбор лекарства очень индивидуален и требует большого опыта у врача. Далекий от медицины человек правильно себе препарат точно не подберет.

Источник: davnorma.ru

Фармакологическое действие иАПФ

Ингибиторы АПФ блокируют действие ангиотензин-превращающего фермента, необходимого для превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Последний способствует спазму сосудов, за счет которого увеличивается общее периферическое сопротивление, а также продукции альдостерона надпочечниками, который вызывает задержку натрия и жидкости. Как следствие этих изменений возрастает артериальное давление.

546848486

Ангиотензин-превращающий фермент в норме содержится в плазме крови и в тканях. Плазменный фермент обуславливает быстрые реакции сосудов, например, при стрессе, а тканевый отвечает за долговременные эффекты. Препараты, блокирующие АПФ, должны инактивировать обе фракции фермента, то есть важной характеристикой их будет способность проникать в ткани, растворяясь в жирах. От растворимости в конечном счете зависит эффективность лекарства.


При нехватке ангиотензин-превращающего фермента не запускается путь образования ангиотензина II и не происходит увеличения давления. Кроме того, иАПФ приостанавливают распад брадикинина, необходимого для расширения сосудов и снижения давления.

Длительный прием препаратов из группы иАПФ способствует:

  • Уменьшению общего периферического сопротивления сосудистых стенок;
  • Снижению нагрузки на сердечную мышцу;
  • Уменьшению артериального давления;
  • Улучшению кровотока в коронарных, мозговых артериях, сосудах почек и мышц;
  • Снижению вероятности развития аритмий.

Механизм действия ингибиторов АПФ включает защитное действие в отношении миокарда. Так, они предотвращают появление гипертрофии сердечной мышцы, а если она уже есть, то систематическое употребление этих лекарств способствует ее обратному развитию с уменьшением толщины миокарда. Также они препятствуют перерастяжению камер сердца (дилатация), которое лежит в основе сердечной недостаточности, и прогрессированию фиброза, сопровождающего гипертрофию и ишемию сердечной мышцы.

Оказывая благоприятное действие на сосудистые стенки, иАПФ тормозят размножение и увеличение размеров мышечных клеток артерий и артериол, препятствуя спазму и органическому сужению их просветов при длительной гипертонии. Важным свойством этих препаратов можно считать усиление образования оксида азота, который противостоит атеросклеротическим отложениям.


Ингибиторы АПФ улучшают многие показатели обмена. Они облегчают связывание инсулина с рецепторами в тканях, нормализуют обмен сахара, повышают концентрацию калия, необходимого для правильной работы мышечных клеток, и способствуют выведению натрия и жидкости, избыток которых провоцирует подъем артериального давления.

Важнейшей характеристикой любого гипотензивного средства является его влияние на почки, ведь примерно пятая часть больных гипертензией умирают в конечном итоге от их недостаточности, связанной с артериолосклерозом на фоне гипертонии. С другой стороны, при симптоматической почечной гипертензии пациенты уже имеют ту или иную форму почечной патологии.

Ингибиторы АПФ обладают неоспоримым преимуществом — они лучше всех остальных средств защищают почки от губительного действия повышенного давления. Это обстоятельство и послужило причиной их столь широкого распространения для лечения первичной и симптоматической гипертензии.

Видео: базисная фармакология ИАПФ

Показания и противопоказания к иАПФ

Ингибиторы АПФ применяются в клинической практике на протяжении тридцатилетия, на постсоветском пространстве они стремительно распространились в начале 2000-х, заняв прочную лидирующую позицию среди других гипотензивных средств. Главный повод к их назначению — артериальная гипертензия, а одно из весомых преимуществ — эффективное снижение вероятности осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

546886468

Основными показаниями к применению ингибиторов АПФ считают:

  1. Эссенциальную гипертензию;
  2. Симптоматическую гипертензию;
  3. Сочетание гипертонии с сахарным диабетом и диабетическим нефросклерозом;
  4. Почечную патологию с высоким давлением;
  5. Гипертензию при застойной сердечной недостаточности;
  6. Недостаточность сердца со сниженным выбросом из левого желудочка;
  7. Систолическую дисфункцию левого желудочка без учета показателей давления и наличия или отсутствия клиники нарушения сердечной деятельности;
  8. Острый инфаркт миокарда после стабилизации давления или состояние после перенесенного инфаркта, когда фракция выброса левого желудочка менее 40% или есть признаки систолической дисфункции на фоне инфаркта;
  9. Состояние после перенесенного инсульта при высоком давлении.

Долговременное применение иАПФ приводит к значительному уменьшению риска цереброваскулярных осложнений (инсульты), инфаркта сердца, сердечной недостаточности, а также сахарного диабета, что выгодно отличает их от антагонистов кальция или диуретиков.

Для длительного приема в качестве монотерапии вместо бета-адреноблокаторов и мочегонных, иАПФ рекомендованы следующим группам пациентов:

  • Тем, у кого бета-блокаторы и мочегонные вызывают выраженные побочные реакции, не переносятся либо неэффективны;
  • Лицам, предрасположенным к диабету;
  • Больным с уже установленным диагнозом диабета типа II.

В качестве единственного назначенного лекарства ингибитор АПФ эффективен на I-II стадиях гипертонии и у большинства молодых больных. Однако эффективность монотерапии составляет около 50%, поэтому в ряде случаев возникает необходимость дополнительного приема бета-адреноблокатора, антагониста кальция или мочегонного. Комбинированная терапия показана на III стадии патологии, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и в пожилом возрасте.

Перед тем, как назначить средство из группы иАПФ, врач проведет детальное исследование для исключения заболеваний или состояний, которые могут стать препятствием к приему этих лекарств. При их отсутствии выбирается тот препарат, который у данного больного должен быть наиболее эффективным исходя из особенностей его метаболизма и пути выведения (через печень либо почки).

Дозировка иАПФ подбирается индивидуально, опытным путем. Сначала назначается минимальное количество, затем доза доводится до среднетерапевтической. При начале приема и весь этап корректировки дозы следует регулярно измерять давление — оно не должно превышать норму или стать слишком низким в момент максимального действия лекарства.

В целях избежать больших колебания давления от гипотонии до гипертонии прием препарата распределяется на протяжении суток таким образом, чтобы давление по возможности не «прыгало». Снижение давления в период максимального действия лекарства может превышать его уровень в конце периода действия принятой таблетки, но не более, чем в два раза.

Специалисты не рекомендуют принимать максимальные дозы ингибиторов АПФ, так как в этом случае существенно возрастает риск побочных реакций и снижается переносимость терапии. При неэффективности средних доз лучше добавить в лечение антагонист кальция или диуретик, сделав схему терапии комбинированной, но без увеличения дозы иАПФ.

546886846

Как к любым лекарственным средствам, к ингибиторам АПФ есть противопоказания. Эти средства не рекомендуются к приему беременными женщинами, так как возможно нарушение кровотока в почках и расстройство их функции, а также возрастание уровня калия в крови. Не исключено негативное воздействие на развивающийся плод в виде пороков, выкидышей и внутриутробной гибели. Учитывая выведение препаратов с грудным молоком, при их применении в период лактации кормление грудью нужно прекратить.

В числе противопоказаний также:

  1. Индивидуальная непереносимость иАПФ;
  2. Стеноз обеих почечных артерий или одной из них при единственной почке;
  3. Тяжелая стадия почечной недостаточности;
  4. Повышение калия любой этиологии;
  5. Детский возраст;
  6. Уровень систолического артериального давления ниже 100 мм.

Особую осторожность нужно соблюдать больным циррозом печени, гепатитом в активной фазе, атеросклерозом венечных артерий, сосудов ног. Ввиду нежелательного лекарственного взаимодействия, иАПФ лучше не принимать одновременно с индометацином, рифампицином, некоторыми психотропными препаратами, аллопуринолом.

Не глядя на хорошую переносимость, иАПФ все же могут вызывать побочные реакции. Наиболее часто пациенты, длительно их принимающие, отмечают эпизоды гипотонии, сухой кашель, аллергические реакции, расстройства в работе почек. Эти эффекты называют специфическими, а к неспецифическим относят извращение вкуса, нарушение пищеварения, сыпь на коже. В анализе крови возможно обнаружение анемии и лейкопении.

Видео: опасное сочетание — иАПФ и спиронолактон

Группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента

Наименования препаратов для снижения давления широко известны большому числу пациентов. Кто-то длительно принимает один и тот же, кому-то показана комбинированная терапия, а часть пациентов вынуждены менять один ингибитор на другой на этапе подбора эффективного средства и дозы для снижения давления. К ингибиторам АПФ относятся эналаприл, каптоприл, фозиноприл, лизиноприл и др., отличающиеся между собой фармакологической активностью, временем действия, способом выведения из организма.

В зависимости от химического строения выделяют различные группы ингибиторов АПФ:

  • Препараты с сульфгидрильными группами (каптоприл, метиоприл);
  • Дикарбоксилат-содержащие иАПФ (лизиноприл, энам, рамиприл, периндоприл, трандолаприл);
  • иАПФ с фосфонильной группой (фозиноприл, церонаприл);
  • Препараты с гиброксамовой группой (идраприл).

5468684846

Список препаратов постоянно расширяется по мере того, как накапливается опыт применения отдельных из них, а новейшие средства проходят клинические испытания. Современные иАПФ имеют небольшое число побочных реакций и хорошо переносятся абсолютным большинством пациентов.

Ингибиторы АПФ могут выводиться почками, печенью, растворяться в жирах или воде. Большинство из них превращаются в активные формы только после прохождения по пищеварительному тракту, но четыре препарата сразу представляют собой активное лекарственное вещество — каптоприл, лизиноприл, церонаприл, либензаприл.

По особенностям метаболизма в организме иАПФ делятся на несколько классов:

  • I — растворимые в жирах каптоприл и его аналоги (альтиоприл);
  • II — липофильные предшественники иАПФ, прототип которых — эналаприл (периндоприл, цилазаприл, моэксиприл, фозиноприл, трандолаприл);
  • III — гидрофильные препараты (лизиноприл, церонаприл).

Препараты второго класса могут иметь преимущественно печеночный (трандолаприл), почечный (эналаприл, цилазаприл, периндоприл) пути выведения либо смешанный (фозиноприл, рамиприл). Эта особенность учитывается при назначении их пациентам с расстройствами работы печени и почек для исключения риска поражения этих органов и серьезных побочных реакций.

Ингибиторы АПФ не принято делить на поколения, но все же условно это деление происходит. Новейшие препараты практически не отличаются по строению от более «старых» аналогов, но кратность приема, доступность для тканей могут отличаться в лучшую сторону. Кроме того, усилия фармакологов направлены на уменьшение вероятности побочных эффектов, и новые препараты в целом переносятся больными лучше.

Одним из наиболее давно применяемых иАПФ является эналаприл. Он не обладает пролонгированным действием, поэтому пациент вынужден его принимать несколько раз в сутки. В связи с этим многие специалисты считают его устаревшим. Вместе с тем, эналаприл и по сей день показывает прекрасный терапевтический эффект при минимуме побочных реакций, поэтому он по-прежнему остается одним из самых назначаемых средств этой группы.

К ингибиторам АПФ последнего поколения можно отнести фозиноприл, квадроприл и зофеноприл.

Фозиноприл содержит фосфонильную группу и выводится двумя путями — через почки и печенью, что позволяет назначать его больным с нарушением работы почек, которым иАПФ из других групп могут быть противопоказаны.

Зофеноприл по химическому составу близок к каптоприлу, но обладает пролонгированным действием — его нужно принимать один раз в сутки. Длительный эффект дает зофеноприлу преимущество перед другими иАПФ. Кроме того, этот препарат оказывает антиоксидантное и стабилизирующее в отношении мембран клеток действие, поэтому прекрасно защищает сердце и сосуды от неблагоприятных влияний.

Другим пролонгированным препаратом является квадроприл (спираприл), который хорошо переносится больными, улучшает работу сердца при застойной его недостаточности, снижает вероятность осложнений и продлевает жизнь.

5468468468648

Преимуществом квадроприла считают равномерный гипотензивный эффект, сохраняющийся весь период между приемом таблеток благодаря длительному периоду полувыведения (до 40 часов). Эта особенность практически исключает вероятность сосудистых катастроф в утренние часы, когда действие иАПФ с более коротким полувыведением заканчивается, а больной еще не принял очередную дозу лекарства. К тому же, если пациент забудет принять очередную таблетку, гипотензивный эффект будет сохранен до того момента следующих суток, когда он про нее все же вспомнит.

Благодаря выраженному протективному эффекту в отношении сердца и сосудов, а также длительному действию, зофеноприл многие специалисты считают лучшим для лечения пациентов с сочетанием гипертонии и ишемии сердца. Часто эти заболевания сопутствуют друг другу, а изолированная гипертензия сама по себе способствует ишемической болезни сердца и ряду ее осложнений, поэтому вопрос одновременного воздействия сразу на оба заболевания очень актуален.

К ингибиторам АПФ нового поколения, помимо фозиноприла и зофеноприла, относят также периндоприл, рамиприл и квинаприл. Их главным преимуществом считают пролонгированное действие, которое очень облегчает пациенту жизнь, ведь для поддержания нормального давления достаточно лишь однократного приема препарата ежедневно. Стоит также отметить, что масштабные клинические исследования доказали их положительную роль в увеличении продолжительности жизни больных гипертонией и ишемической болезнью сердца.

При необходимости назначения ингибитора АПФ перед врачом стоит нелегкая задача выбора, ведь препаратов насчитывается более десятка. Многочисленные исследования показывают, что более старые препараты не имеют существенных преимуществ перед новейшими, а эффективность их практически одинакова, поэтому специалист должен опираться на конкретную клиническую ситуацию.

Для длительной терапии гипертензии подойдет любой из известных препаратов, кроме каптоприла, который и по сей день применяется только для купирования гипертонических кризов. Все остальные средства назначаются для постоянного приема в зависимости от сопутствующих заболеваний:

  • При диабетической нефропатии — лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, трандолаприл, рамиприл (в уменьшенных дозах из-за более медленного выведения у больных со сниженной почечной функцией);
  • При патологии печени — эналаприл, лизиноприл, квинаприл;
  • При ретинопатии, мигрени, систолической дисфункции, а также для курильщиков препарат выбора — лизиноприл;
  • При сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка — рамиприл, лизиноприл, трандолаприл, эналаприл;
  • При сахарном диабете — периндоприл, лизиноприл в сочетании с мочегонным (индапамид);
  • При ишемической болезни сердца, в том числе — в остром периоде инфаркта миокарда назначаются трандолаприл, зофеноприл, периндоприл.

Таким образом, нет большой разницы, какой именно ингибитор АПФ выберет врач для долгосрочного лечения гипертонии — более «старый» или последний из синтезированных. К слову, в США наиболее часто выписываемым остается лизиноприл — один из первых препаратов, применяемых уже около 30 лет.

Пациенту важнее понять, что прием иАПФ должен быть систематическим и постоянным, даже пожизненным, а не в зависимости от цифр на тонометре. Для того, чтобы давление поддерживалось на нормальном уровне, важно не пропускать очередную таблетку и не менять самостоятельно ни дозировку, ни наименование препарата. При необходимости, врач назначит дополнительно мочегонные или антагонисты кальция, но ингибиторы АПФ при этом не отменяются.

Видео: урок по ингибиторам АПФ

Источник: sosudinfo.ru

Эффективность ингибиторов АПФ для лечения гипертонии

Ингибиторы АПФ успешно применяются для лечения гипертонии уже более 30 лет. В исследовании 1999 года оценивали влияние ингибитора АПФ каптоприла на снижение артериального давления у больных гипертонией в сравнении с диуретиками и бета-блокаторами. Различий между этими препаратами в отношении снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности не было выявлено, однако каптоприл значительно эффективнее предупреждал развитие осложнений у больных сахарным диабетом.

Посмотрите также видео о лечении ИБС и стенокардии.


Результаты исследования STOP-Hypertension-2 (2000 года) также показали, что ингибиторы АПФ по эффективности предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с гипертонией не уступают диуретикам, бета-блокаторам и антагонистам кальция.

Ингибиторы АПФ существенно уменьшают у пациентов смертность, риск развития инсульта, инфаркта, всех сердечно-сосудистых осложнений и сердечной недостаточности как причины госпитализации или смерти. Подтверждением этому стали также результаты европейского исследования 2003 года, показавшего преимущество ингибиторов АПФ в комбинации с антагонистами кальция по сравнению с комбинацией бета-блокатора и тиазидного диуретика в предупреждении сердечных и мозговых событий. Позитивное действие ингибиторов АПФ на пациентов превысило ожидаемый эффект от одного только снижения артериального давления.

Ингибиторы АПФ, наряду с блокаторами рецепторов ангиотензина II, являются также наиболее эффективными препаратами в отношении снижения риска развития сахарного диабета.

Классификация ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ по своему химическому строению делятся на препараты, содержащие сульфгидрильную, карбоксильную и фосфинильную группу. Они имеют различные периоды полувыведения, способ выведения из организма, по-разному растворяются в жирах и накапливаются в тканях.

Ингибитор АПФ — название Период полувыведения из организма, часов Выведение почками, % Стандартные дозы, мг Доза при почечной недостаточности (клиренс креатина 10-30 мл/мин) , мг
Ингибиторы АПФ с сульфгидрильной группой
Беназеприл 11 85 2,5-20, 2 раза в сутки 2,5-10, 2 раза в сутки
Каптоприл 2 95 25-100, 3 раза в сутки 6,25-12,5, 3  раза в сутки
Зофеноприл 4,5 60 7,5-30, 2 раза в сутки 7,5-30, 2 раза в сутки
Ингибиторы АПФ с карбоксильной группой
Цилазаприл 10 80 1,25, 1 раз в сутки 0,5-2,5, 1 раз в сутки
Эналаприл 11 88 2,5-20, 2 раза в сутки 2,5-20, 2 раза в сутки
Лизиноприл 12 70 2,5-10, 1 раз в сутки 2,5-5, 1 раз в сутки
Периндоприл >24 75 5-10, 1 раз в сутки 2, 1 раз в сутки
Квинаприл 2-4 75 10-40, 1 раз в сутки 2,5-5, 1 раз в сутки
Рамиприл 8-14 85 2,5-10, 1 раз в сутки 1,25-5, 1 раз в сутки
Спираприл 30-40 50 3-6, 1 раз в сутки 3-6, 1 раз в сутки
Трандолаприл 16-24 15 1-4, 1 раз в сутки 0,5-1, 1 раз в сутки
Ингибиторы АПФ с фосфинильной группой
Фозиноприл 12 50 10-40, 1 раз в сутки 10-40, 1 раз в сутки

Основной мишенью для ингибиторов АПФ является ангиотензинпревращающий фермент в плазме крови и тканях. Причем АПФ плазмы участвует в регуляции кратковременных реакций, в первую очередь — в повышении артериального давления в ответ на определенные изменения внешней ситуации (например, стресс). Тканевой АПФ имеет существенное значение в формировании длительных реакций, регулировании ряда физиологических функций (регуляция объема циркулирующей крови, баланса натрия, калия и др.). Поэтому важной характеристикой ингибитора АПФ является его способность влиять не только на АПФ плазмы крови, но и на тканевый АПФ (в сосудах, почках, сердце). Эта способность зависит от степени липофильности препарата, т. е. насколько хорошо он растворяется в жирах и проникает в ткани.

Хотя больные гипертонией с высокой активностью ренина в плазме более резко понижают артериальное давление при длительном лечении ингибиторами АПФ, корреляция между этими факторами не очень значительна. Поэтому ингибиторы АПФ применяют у больных гипертонией без предварительного измерения активности ренина в плазме.

Ингибиторы АПФ имеют преимущества в таких случаях:

  • сопутствующая сердечная недостаточность;
  • бессимптомная дисфункция левого желудочка;
  • ренопаренхимная АГ;
  • сахарный диабет;
  • гипертрофия левого желудочка;
  • перенесенный инфаркт миокарда;
  • повышенная активность ренин-ангиотензинной системы (в том числе односторонний стеноз почечной артерии);
  • недиабетическая нефропатия;
  • атеросклероз сонных артерий;
  • протеинурия/микроальбуминурия
  • фибрилляция предсердий;
  • метаболический синдром.

Преимущество ингибиторов АПФ состоит не столько в их особой активности по снижению артериального давления, а в уникальных особенностях по защите внутренних органов пациента: полезном воздействии на миокард, стенки резистивных сосудов мозга и почек и т. д. К характеристике этих эффектов мы и переходим.

Как ингибиторы АПФ защищают сердце

Гипертрофия миокарда и стенок кровеносных сосудов является проявлением структурной адаптации сердца и сосудов к повышенному артериальному давлению. Гипертрофия левого желудочка сердца, как неоднократно подчеркивалось, — важнейшее следствие гипертонии. Она способствует возникновению диастолической, а затем и систолической дисфункции левого желудочка, развитию опасных аритмий, прогрессированию коронарного атеросклероза и застойной сердечной недостаточности. Из расчета на 1 мм рт. ст. понизившегося артериального давления ингибиторы АПФ в 2 раза интенсивнее сокращают мышечную массу левого желудочка по сравнению с другими лекарствами от гипертонической болезни.  При лечении гипертонии этими препаратами происходит улучшение диастолической функции левого желудочка, уменьшение степени его гипертрофии и усиление коронарного кровотока.

Гормон ангиотензин II усиливает рост клеток. Подавляя этот процесс, ингибиторы АПФ способствуют предотвращению или торможению ремоделирования и развития гипертрофии миокарда и мышц сосудов. В реализации антиишемического эффекта ингибиторов АПФ имеет значение также уменьшение ими потребности миокарда в кислороде, снижение объема полостей сердца, улучшение диастолической функции левого желудочка сердца.

Посмотрите также видео.

Как ингибиторы АПФ защищают почки

Важнейший вопрос, от ответа на который зависит решение врача, применять ли ингибиторы АПФ у больного гипертонией, — их влияние на функцию почек.  Так вот, можно утверждать, что среди препаратов для снижения кровяного давления ингибиторы АПФ защищают почки лучше всех. С одной стороны, около 18 % больных гипертонией умирают от почечной недостаточности, развившейся вследствие повышения давления. С другой стороны, у значительного числа больных с хронической патологией почек развивается симптоматическая гипертония. Считают, что в обоих случаях имеет место повышение активности локальной ренин-ангиотензиновой системы. Это приводит к повреждению почек, постепенному их разрушению.

Объединенный национальный комитет США по артериальной гипертензии (2003) и Европейское общество гипертонии и кардиологии (2007) рекомендует назначать ингибиторы АПФ больным с гипертонией и хроническими заболеваниями почек для замедления прогрессирования почечной недостаточности и снижения кровяного давления. Ряд исследований продемонстрировал высокую эффективность ингибиторов АПФ в снижении частоты развития осложнений у больных гипертонией  в сочетании с диабетическим нефросклерозом.

Ингибиторы АПФ лучше всего защищают почки у больных со значительным выделением белка в моче (протеинурией более 3 г/сут). В настоящее время считают, что главным в механизме ренопротекторного эффекта ингибиторов АПФ является их влияние на факторы роста почечной ткани, активируемые ангиотензином II.

Установлено, что длительное лечение этими препаратами улучшает почечную функцию у ряда больных с признаками хронической почечной недостаточности, если не происходит резкого понижения артериального давления. В то же время, изредка можно наблюдать на фоне лечения ингибиторами АПФ обратимое ухудшение почечной функции: повышение концентрации креатинина в плазме, зависящее от устранения воздействия ангиотензина-2 на эфферентные почечные артериолы, поддерживающие высокое фильтрационное давление. Здесь уместно указать, что при одностороннем стенозе почечной артерии АПФ-ингибиторы могут углублять нарушения на больной стороне, но это не сопровождается приростом уровня креатинина или мочевины плазмы до тех пор, пока вторая почка функционирует нормально.

При реноваскулярной гипертонии (т. е. болезни, вызванной повреждением почечных сосудов) АПФ-ингибиторы в сочетании с диуретиком достаточно эффективны для контроля артериального давления у большинства больных. Правда, описаны единичные случаи развития тяжелой почечной недостаточности у больных, имевших одну почку. Такой же эффект могут вызывать и другие вазодилататоры (сосудорасширяющие препараты).

Применение ингибиторов АПФ в составе комбинированной лекарственной терапии гипертонии

Врачам и пациентам полезно иметь сведения о возможностях комбинированной терапии гипертонической болезни ингибиторами АПФ и другими лекарствами от давления. Сочетание АПФ-ингибитора с диуретиком в большинстве случаев обеспечивает быстрое достижение уровня артериального давления, близкого к нормальному. При этом надо учитывать, что диуретики, понижая объем циркулирующей плазмы крови и артериальное давление, смещают регуляцию давления от так называемой Na-объемной зависимости к вазоконстрикторному ренин-ангиотензиновому механизму, на который воздействуют ингибиторы АПФ. Это иногда приводит к чрезмерному снижению системного АД и почечно-перфузионного давления (почечного кровоснабжения) с ухудшением функции почек. У больных, уже имеющих такие нарушения, диуретики вместе с ингибиторами АПФ следует применять с осторожностью.

Отчетливый синергический эффект, сопоставимый с действием диуретиков, дают антагонисты кальция, назначаемые вместе с ингибиторами АПФ. Антагонисты кальция поэтому можно назначать вместо диуретиков, если к последним есть противопоказания. Как и ингибиторы АПФ, антагонисты кальция усиливают растяжимость крупных артерий, что особенно важно для пожилых больных гипертонией.

Терапия ингибиторами АПФ в качестве единственного лекарства от гипертонии дает хорошие результаты у 40—50% больных, возможно, даже у 64% больных с легкой и средне-тяжелой формами заболевания (диастолическое давление от 95 до 114 мм рт. ст.). Этот показатель хуже, чем при лечении таких же больных антагонистами кальция или диуретиками. Надо иметь в виду, что меньшей чувствительностью к ингибиторам  АПФ  отличаются  больные  с гипорениновой формой гипертонической болезни и пожилые люди. Таким лицам, а также больным в III стадии заболевания с тяжело протекающей гипертонией, иногда приобретающей злокачественный характер, следует рекомендовать сочетанное лечение ингибиторами АПФ с диуретиком, антагонистом кальция или бета-блокатором.

Комбинация каптоприла и диуретика, назначаемого с определенной периодичностью, нередко бывает чрезвычайно эффективной, т. е. артериальное давление снижается практически до нормального уровня. С помощью такой комбинации лекарств часто можно  достигнуть полного контроля за артериальным давлением у очень тяжелых больных. При комбинации АПФ-ингибиторов с диуретиком или антагонистом кальция нормализация артериального давления достигается более чем у 80% больных в далеко зашедшей стадии гипертонии.

См. также статью “Ингибиторы АПФ: побочные эффекты“.

Источник: lechenie-gipertonii.info


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.