Аорто бедренное шунтирование послеоперационный период


Заболевание периферических артерий обычно связано с закупориванием сосудов ног холестериновыми бляшками. Для восстановления кровообращения во избежание худших последствий назначают операцию по шунтированию. Ее цель – создать новый кровоток из собственных сосудов или искусственных аналогов.

Показания к шунтированию

Особенности аорто-бедренного шунтирования

При отсутствии результата от консервативного и медикаментозного лечения на помощь больному приходит сосудистая хирургия.

Закупоренные артерии – результат выраженного атеросклероза. К нему могут приводить такие проблемы, как:

  • повышение в крови уровня холестерина и других липидов;
  • сахарный диабет;
  • избыточный вес;
  • болезнь Бюргера;
  • аутоиммунные васкулиты;
  • курение.

При отсутствии медицинского наблюдения данные болезни часто приводят к сужению сосудистого просвета в ведущей артерии нижних конечностей.

Скопление бляшек на внутренних стенках приводит к:

  • ослабленному кровообращению;
  • кислородному голоданию;
  • болевому синдрому;
  • образованию некротических язв.

Если купировать процесс не удается, то операция – единственный способ предотвратить начало гангрены и последующую ампутации ног.

Лазерное лечение вен также может дать осложнение в виде закупорки.

Когда операция невозможна, хирург принимает решение о полном удалении пораженного сосуда.

Подвздошно-бедренное шунтирование применяется при односторонней закупорке артерии в тазу.

При закупорке обеих подвздошных артерий выполняют подмышечно-бедренное шунтирование.

При синдроме Лериша или поражении брюшной аорты — аорто-бедренное шунтирование.

Техника выполнения

Процедура практикуется уже много лет, а современные методы исследования и использование передового оборудования помогают избежать многих осложнений.

Подготовка к процедуре

Особенности аорто-бедренного шунтирования

Перед операцией врач анализирует состояние здоровья пациента, принимая решение о возможности проведения шунтирования артерии. Обычно назначаются:

  • общий анализ крови;
  • ЭКГ;
  • анализ мочи;
  • ультразвуковое исследование сосудов;
  • коагулограмма.

Перед операцией всем пациентам обязательно бреют ноги, так как попадание инородного тела в надрез может спровоцировать развитие инфекции.

За неделю лечащий врач пересматривает схему приема препаратов, отменяя те, что влияют на свертываемость крови. Дополнительный курс антибиотиков снижает риск возникновения абсцесса.

Накануне следует ограничиться легким ужином без хлеба, сырых фруктов и овощей, молочных продуктов.

Анестезия

Чаще используют полный наркоз, который заглушает боль и погружает пациента в сон.

Спинальная анестезия – более легкий вариант для тех, кому противопоказан первый способ. Анестезиолог делает инъекцию в спину в районе позвоночника. В результате оперируемый не чувствует ничего ниже грудного отдела.

Описание процедуры
Шунт бывает двух видов:

  • синтетический (использование протеза);
  • аутовенозный (выделяется участок подкожной вены).

Порядок действий следующий:

  1. Хирург разрезает кожу на ноге.
  2. Вынимает и анализирует состояние вен, принимая решение, их или искусственные сосуды (протезирование) он будет использовать для обхода закупоренного участка.
  3. Разрез в паховой области помогает достичь бедренной артерии, за коленом – подколенной. Специальные зажимы в ходе операции избавят от лишней кровопотери.
  4. Начало обходного сосуда скрепится с бедренной артерией, а конец – с подколенной.
  5. Хирург проверяет отсутствие утечек, пробно пропуская кровь по новому пути.

Иногда врач не извлекает бедренную артерию, а использует часть ее в качестве трансплантата.

Сразу после процедуры

Особенности аорто-бедренного шунтирования

Следующие сутки или двое пациент проводит в реанимации под постоянным наблюдением врачей и приборов.

При необходимости ставят капельницу с обезболивающим, так как отхождение от наркоза сопровождается неприятными ощущениями. В редких случаях показано ношение кислородной маски сроком до 12 часов.

Сколько времени займет процедура?

Операция длится от 1 часа до 3, в зависимости от глубины расположения вен и артерий.

Противопоказания и возможные осложнения

Неожиданности во время или после шунтирования возникают крайне редко и обычно связаны либо с фоновыми заболеваниями, либо с общим неудовлетворительным состоянием организма.

Врачу и пациенту следует быть готовым к возникновению таких проблем, как:


  • Тромбоз шунта. Закупорка может случиться как в процессе операции, так и через долгое время после. Это значит, что остальные сосуды нижних конечностей нездоровы. Резкое ухудшение кровоснабжения сопровождается болью и является показанием к срочной операции. В редких случаях, когда шунтирование невозможно, ногу спасти не удается.
  • Чрезмерная потеря крови. Назначается переливание и повтор процедуры.
  • Проблемы с сердцем. Наркоз и постороннее вмешательство добавляет сердцу нагрузки, что может быть фатальным при поражениях сердечных сосудов. Такие больные уже после проводят несколько дней в реанимации.
  • Почечная недостаточность. Сама по себе возникает крайне редко. Обычно фоном идут уже имеющиеся заболевания. Хирург решает проблему диализом.
  • Лимфорея. Паховая область богата на лимфатические сосуды, функция которых – обеспечить вены межтканевой жидкостью. Истечение лимфой грозит возникновением на месте разреза очаговых инфекций. Процесс может длиться до нескольких недель и лечится локально.
  • Отечность. После вмешательства приток крови к ноге усиливается и провоцирует появление отека.
  • Нарушение кожной чувствительности. Операционный порез травмирует нервные окончания в кожных покровах, что приводит к частичному онемению верха бедра, а также прооперированных зон. Обычно со временем проходит само и никак не влияет на способность двигаться.
  • Гной и нарушение целостности швов замедляет выздоровление и способствует образованию неэстетичных рубцов.

Реабилитационный период

Среднее время пребывания в больнице

После операции пациент находится под пристальным наблюдением врачей до 10 дней.

Особенности аорто-бедренного шунтирования

Уход после бедренно-подколенного шунтирования

Больничные процедуры

До выписки пациенту могут назначаться:

  • Холодные двадцатиминутные компрессы в области разрезов. Оказывают анестезирующий эффект и снимают отечность.
  • Специализированная обувь и чулки препятствуют возникновению тромбоза.
  • Спирометр восстанавливает легкие, провоцируя кашель и учащенное дыхание.
  • Регулярное обследование швов предупреждает инфекции и любые деформации.

Домашний уход

Правильное отношение к собственному организму в домашних условиях ускорит послеоперационное выздоровление и поможет быстрее восстановить нормальный образ жизни.

Несколько важных правил:

  • В течение месяца противопоказано вождение. Боль отвлекает на себя внимание, а отек препятствует нормальному функционированию ноги.

  • По совету врача обязателен ежедневный пеший моцион. Время прогулки постепенно увеличивается. Такая «зарядка» восстанавливает общий тонус и ускоряет обменные процессы, которые в свою очередь положительно влияют на регенерацию.
  • Физиотерапевт подскажет, какие процедуры восстанавливают кровообращение.
  • Во время сна или отдыха полезно подкладывать под ноги валики или подушки для дополнительного оттока крови и снятия отека.
  • Насчет купания лучше посоветоваться с врачом. Он проинструктирует о том, можно ли мочить шов.
  • Обязателен отказ от курения и алкоголя.

Рекомендации по восстановлению

Доказано, что положительный настрой способствует повышению иммунитета, что особенно необходимо при реабилитации после хирургического вмешательства.

Операция шунтирования не ликвидирует основное заболевание, приведшее к закупорке артерии, а лишь спасает конечность от ампутации. Поэтому необходимо и дальше продолжать лечиться.

Особенности аорто-бедренного шунтирования

Рекомендуется:

  • Принимать средства, разжижающие кровь (Аспирин, Плавикс). Они препятствуют образованию тромбоза как в родных артериях, так и в протезированных.

  • Лечить высокое давление.
  • При избыточном весе сесть на диету и снизить уровень жира в рационе. Вредный холестерин – главный компонент бляшек, закупоривающих сосуды. Он содержится в основном в продуктах животного происхождения. В растительном масле его нет вообще.
  • Нельзя позволять себе вести сидячий образ жизни. Умеренная активность принесет только пользу. Сосуды прекрасно срастаются, и человек может не бояться разрыва артерий от сокращения мускулатуры.

Тревожные симптомы, требующие немедленного обращения к врачу:

  • Повышение температуры.
  • Резкая боль в ногах или онемение. Внешне ноги кажутся бледными, даже синими.
  • Любые аномалии в разрезе (краснота, выделения).
  • Нарушения в функционировании ЖКТ или проблемы при мочеиспускании.
  • Рвота или тошнота.
  • Безрезультативность анальгетиков.
  • «Сердечный» кашель, неприятные ощущения в груди.
  • Слабость.
  • Головокружение.
  • Отек нижних конечностей.

Шунтирование бедренной артерии – частая операция, направленная на обход закупоренных артерий. Результат зависит не только от профессионализма врачей, но и ответственности самого пациента. Здоровый образ жизни и выполнение всех рекомендаций снизят риск возникновения осложнений и помогут нормализовать кровообращение.


Источник: NogiNashi.ru

Показания к аорто-бедренному шунтированию

Аорто бедренное шунтирование послеоперационный периодАорто-бедренное шунтирование показано при следующих патологических состояниях:

  • хроническая артериальная недостаточность, вызванная окклюзией (закупориванием просвета) брюшной аорты;
  • окклюзия просвета подвздошных артерий в том случае, если эндоваскулярное вмешательство невозможно;
  • аневризма брюшной аорты;
  • наличие незаживающих трофических язв нижних конечностей;
  • импотенция сосудистого генеза.

Операция направлена на восстановление кровотока и устранение обширной ишемии нижних конечностей, которая несет в себе риск развития гангрены, ампутации и инвалидизации пациента.

Протезирование бедренной артерии может выполняться как метод лечения уже развившегося синдрома Лериша, а также в профилактических целях при наличии атеросклероза брюшных сосудов для предотвращения осложнений, связанных с критической ишемией.

Противопоказания и возможные осложнения

Операция по шунтированию бедренной артерии представляет собой технически сложное и сопряженное с определенными рисками хирургическое вмешательство, которое выполняется с применением общей анестезии. По этой причине процедура имеет целый ряд противопоказаний, основными из которых являются:


  • выраженные нарушения сердечной проводимости и сердечного ритма у пациента;
  • перенесенные в недавнем прошлом инсульт или инфаркт миокарда;
  • выраженная дисфункция печени и/или почек;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • нарушения свертываемости и другие заболевания крови;
  • наличие любых злокачественных новообразований;
  • хроническая обструктивная болезнь легких в декомпенсированной форме;
  • анатомически обусловленная невозможность доступа к аорте (например, при наличии сильно выраженного фиброза тканей брюшины, колостоме, подковообразной почке).

Операция не может быть выполнена, если русла подвздошных артерий сильно  закупорены, и установление шунта не поможет нормализовать кровоток. Когда по определенным причинам протезирование бедренной артерии не представляется возможным, проводятся эндоваскулярные (внутривенные) операции, к примеру, стенирование сосудов.

Как и любая другая операция этого уровня сложности, шунтирование бедренной артерии сопряжено с риском развития осложнений. Одно из наиболее часто встречающихся и полностью обратимых осложнений – скопление лимфатической жидкости в области вмешательства и сильный отек тканей.

В отдельных случаях может потребоваться удаление жидкости. Как правило, отек проходит через 7-10 дней после операции.

Аорто бедренное шунтирование послеоперационный периодК более опасным осложнениям можно отнести:


  • развитие инфаркта миокарда или инсульта;
  • кровотечения;
  • формирование ложных аневризм;
  • нагноение протеза с последующим развитием сепсиса;
  • окклюзию сосудистого протеза.

Преимущества метода

К преимуществам операции по протезированию бедренной артерии можно отнести:

  • Долговечность протеза и его объем, позволяющий быстро восстановить кровоснабжение нижних конечностей и предотвратить развитие осложнений (при эндоваскулярных операциях установка протеза, полноценно компенсирующего объем сосуда, невозможна).
  • Возможность избавить пациента от перемежающейся хромоты и импотенции, имеющей сосудистую природу.

Подготовка к процедуре

Чтобы свести к минимуму риски возможных осложнений, необходимо получить полное представление о состоянии здоровья пациента, в частности, о состоянии его сердечно-сосудистой системы, выделительной системы, печени и легких. Необходимо точно выявить уровень поражения аорты и подвздошных артерий,  а также оценить состояние сосудов нижних конечностей. Для определения тактики лечения патологии используются такие диагностические методы:

  • физикальный осмотр и сбор анамнеза;
  • ангиография сосудов;
  • ультразвуковое исследование сосудов и тканей брюшины;
  • компьютерная томография с применением контрастного вещества;
  • МРТ сердечно-сосудистой системы.

На основании полученных данных с учетом оценки общего состояния больного определяется тактика проведения операции.

За 7-10 дней пациент должен прекратить принимать любые дезагрегантные препараты (средства, ослабляющие функцию свертывания крови), чтобы снизить риск кровотечений во время операции. Если у пациента существует жизненная необходимость в приеме подобных препаратов, ему временно назначают прямые антикоагулянты.

Ход операции аорто-бедренного шунтирования

На этапе подготовки выполняется премедикация, а также профилактическое введение антибиотиков, подавляющих естественную сапрофитную флору.

Аорто бедренное шунтирование послеоперационный периодДля доступа к аорте традиционно используют два метода – лапаратомия либо забрюшинный разрез по Робу. Последний метод используется наиболее часто, так как позволяет не травмировать кишечник и снижает риск повреждения бедренных нервов.

После того как доступ к артерии обеспечен, в свободный от атеросклеротических отложений участок вшивается шунт, выполненный из инертных материалов. По диаметру шунт подбирается сообразно просвету артерии. Другой конец шунта вшивается в продольные разрезы в бедренной артерии. Если шунт соединяет аорту и одну из бедренных артерий, речь идет об аорто-бедренном шунтировании; в том случае, если шунт соединяет аорту сразу с двумя бедренными артериями, операция классифицируется как аорто-бедренное бифуркационное шунтирование.

Послеоперационный период и восстановление

Первые 1-2 суток пациент вынужден сохранять неподвижность, затем, если не возникло осложнений, разрешают вставать. Как правило, выписка происходит на 7-8 день после оперативного вмешательства, а через 14 дней снимают швы.

На этапе восстановления рекомендуется прием препаратов, помогающих нормализовать обмен веществ и снизить уровень холестерина. Очень важным является соблюдение принципов здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, исключение из рациона продуктов, содержащих жиры, сахар и соль в высоких дозах.

Цены на операции аорто-бедренного шунтирования

Протезирование бедренной артерии входит в список процедур, предусмотренных ОМС, и выполняется бесплатно по показаниям врача. Но так как шунтирование представляет собой технически очень сложную операцию, далеко не во всех медицинских учреждениях есть специалисты, обладающие достаточной квалификацией для её выполнения. Операции по шунтированию также проводят медицинские центры, предоставляющие платные услуги.

Цены зависят от множества факторов, в том числе от места расположения учреждения, и колеблются в диапазоне от 45 до 200 тысяч рублей.

Источник: NogoStop.ru

Вопросы-ответы

Операция на артерию нижних конечностей.

Добрый день! Можно у вас сделать операцию на артерию нижних конечностей по ОМС? Прописка Волгоградская область.

Ответ: Добрый день! В настоящий момент операцию по полису ОМС в нашей клинике могут получить жители Московской области. Жители других регионов могут обратиться за оказанием специализированной медицинской помощи либо по месту…

инсульт и ампутация

Добрый вечер! Пожалуйста, прочтите и посоветуйте! Сегодня с свекровью были на приеме у сосудистого хирурга. Решение доктора: ампутация выше колена! Файл с описанием прикладываю, но прочесть ничего не могу.Спасибо.С уважением,Ольга….

Ответ: Добрый день. Пришлите, пожалуйста, файлы по электронной почте [email protected]

гангрена

Добрый день! У папы сухая гангрена пятки, внешней стороны стопы и пальцы. Можно ли ему помочь? Ему 91 год, но сердце крепкое.

Ответ: Пришлите фотографии на [email protected]

Можно ли спасти ногу

Моему мужу 48лет.провели операцию на восстановление кровотока левой нижней конечности.почернела стопа ноги.советуют пройти курс лечения по месту жительства сказали нужно время понаблюдать за стомой.боюсь дело может затянуться и будет ампутация.что…

Ответ: Здравствуйте. Вам необходимо в срочном порядке прислать данные выписного эпикриза, данные ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей до и после операции, выполненной Вашему мужу, фотографии ноги (сфотографировать стопу с разных…

Интоксикация от гангрены конечности

Можно ли обойтись без ампутации

Ответ: Все зависит от объема поражения конечности. Срочно пришлите фото ноги в нескольких проекциях при хорошем освещении и данные исследования сосудов ноги (УЗИ, КТ-ангиография, ангиография) по почте [email protected] В большинстве случаев…

Опухла рука

Здравствуйте. Порезал сильно руку. Наложили швы. Прошло месяц. Рука болит, опухла около раны немало все. Подскажите что это может быть

Ответ: Возможны инфекционные осложнения, например, флегмона. Я уточнения диагноза срочно обратитесь к хирургу.

дуплексноесканирование, метод лечения

Игорь Анатольевич , отправляю Вам выписки и хочу уточнить для себя- в том ли направление у меня лечение, так как за 3 года- стеноз- стал вместо 20%…

Ответ: Здравствуйте. Отправьте данные ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей в раздел «переписка с доктором»…

чем лечиться?

Игорь Анатольевич, я в основном — хочу- как правильно лечиться, о оперативном вмешательстве- даже и думать не могу и не хочу… а ноги очень беспокоят- подошва горит ближе к…

Ответ: Необходимо полное заключение ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей.

о стенозе

придуплексном сканировании выявлено- атеросклероз нижних конечностей Стенозправой ОБА 48 % испугалась- проценты- больше чем в банках… на сколько это опасно у меня диабет 2 ст и также- гипертония…

Ответ: Здравствуйте! Такой процент стеноза не показание к оперативному лечению. Другой вопрос как Вас беспокоят ноги? Для определения тактики лечения пациента с деабетической ангиопатией необходимо как минимум знать клиническую картину (жалобы)…

Инсульт

Добрый день. Скажите пожалуйста у вас в клинике оказывается помощь пациентам перенёсшим ишемический инсульт? ИИ в бассейне левой СМА от 2015г. КТ артерий шеи и основания головного мозга 2018 г….

Ответ: Добрый день. Пришлите, пожалуйста, запись самого исследования по почте [email protected]

Источник: gangrena.info

Определение: создание отдельного пути кровотока между аортой и подвздошными   кровеносными артериальными сосудами, при атеросклеротической закупорке этого сегмента артерий.

Показания:  атеросклеротическое поражение сосудов, приводящее к нарушению кровообращения

Риск оперативного вмешательства возрастает при:

1. Возраст старше 60 лет.

2. Алкоголизм, наркомания, ожирение, курение

3. Хронические заболевания печени, почек, сердца и сосудов, легких

4. Длительное употребление антигипертензивных средств, траквилизаторов, снотворных средств, бета-блокаторов, кортизона, инсулина, слабительных средств.

Специализация хирурга: сосудистый хирург, общий хирург

Место проведения операции: стационар

Дооперационное обследование:   клинический и биохимический анализ крови, артериография (контрастное рентгеновское исследование артериальных сосудов).

Обезболивание: общая анестезия (эндотрахеальный наркоз)

Краткое описание операции:

1. Выполняют разрез кожи, апоневроза, брюшины передней брюшной стенки, открывают брюшную полость. Находят сосуды.

2. Сосуд, пораженный атеросклерозом, выделяют и накладывают на него мягкие зажимы.

3. Один конеч специально изготовленного сосудистого протеза вставляют и фиксируют к брюшной аорте, а другой конец в подвздошную артерию.

4. Раную живота зашивают.

Возможные осложнения:

1. Кровотечение.

2. Инфекция раны живота, инфекция протеза.

3. Повреждение мочеточника во время операции.

4. Послеоперационная  грыжа передней брюшной стенки.

5. Импотенция.

6. Закупорка сосудистого протеза.

Длительность нахождения в стационаре: 10-14 дней при неосложненном послеоперационном периоде, а также проведенных диагностических исследованиях в условиях амбулатории.

Результаты:

Как правило, кровообращение восстанавливается. Воостановление через 6 недель после операции.

Рекомендации в послеоперационном периоде:

1. В первые дни после операции необходимо четко следовать инструкциям врача: заниматься дыхательной гимнастикой, поворачиваться с боку на бок.

2. Ноги должны находится в возвышенном положении во избежание образования тромбов в венах.

3. В случае незначительных болей можно принимать (после выписки из стационара) средства, отпускаемые без рецепта — парацетамол, анальгин.

4. В течение 6 недель после операции необходимо избегать тяжелой и средней физической нагрузки.

К врачу обратиться при:

1. Рвоте, болях в животе, нарушении отхождения стула и газов.

2. Покраснение раны, болях в ране, появлении гнойных выделений.

3. При появлении общих симптомов инфекции — головной боли, повышенной температуры, болях в мышцах.

4. При появлении симптомов, которые не были обсуждены с врачом.

Источник: www.nedug.ru

1.Кровотечение.
После реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей оно возникает примерно у 1-3% больных. Источником кровотечения чаще всего служат сосудистые анастомозы,ветви аутовенозного шунта, а также мелкие сосуды операционной раны или искусственного канала, в котором проходит сосудистый протез. Не редко кровотечение возникает в ложе, образовавшемся после взятия большой подкожной вены. Причиной кровотечения являются в основном погрешности хирургической техники:недостаточная герметичность анастомоза при наложении сосудистого шва, не аккуратная перевязка боковых притоков аутовены в процессе приготовления шунта(используется слишком толстые нити, которые чаще ведут к соскальзыванию),плохой гемостаз в операционных ранах. Кровотечение может также возникнуть в результате разрыва варикозного узла на шунте, который не был предварительно ушит. Хотя и реже, кровотечение может быть следствием передозировки гепарина и гипокоагуляции.
Послеоперационное кровотечение обычно проявляется гематомой в области операционной раны или промоканием повязки кровью, просачивающеся сквозь швы и не представляет трудности для диагноза. При этом может быть значительная кровопотеря (до 1 литра и больше), особенно в межмышечном пространстве на бедре. Диагностические трудности могут возникнуть при кровотечении в забрюшинное пространство или брюшную полость после операций на аорто-подвздошном сегменте. Его диагностика основывается на общих симптомах кровотечения: анемии, падении АД, тахикардии, снижении Нb и Нt.Иногда можно прощупать гематому в боковых отделах живота. Кровотечение, вызванное коагулопатией, распознают с помощью лабораторных методов (время свертываемости, частичное тромбопластиновое время).
Значительное кровотечение требует срочной повторной операции, выяснения причины и остановки. Но и при спонтанной остановке кровотечения, большие скопления сгустков крови в послеоперационной ране требуют ревизии раны и эвакуации гематомы. Это служит профилактикой раневой инфекции.

2.Острый тромбоз артерий и сосудистых протезов.
Он развивается в ближайшие 7 суток послеоперационного периода. Частота острого тромбоза после восстановительных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей варьирует от 5 до 3О%. Реже это осложнение возникает после аорто-подвздошных,чем бедренно-подколенных реконструкций. Справедливо считается, что главной причиной острого тромбоза являются хирургические ошибки. Все хирургические ошибки можно разделить на концептуалные и технические. В разряд концептуальных ошибок относится прежде всего недооценка морфологического и функционального состояния артерий за пределами реконструируемого сегмента (пути оттока и притока). Так известно, что тяжелое окклюзирующее поражение артерий голени резко увеличивает количество тромбозов после бедренно-подколенного или -берцового шунтирования. Вероятность тромбоза повышается при шунтировании в изолированный сегмент подколенной или берцовой артерий, как и при аорто-бедренном шунтировании у больных с многоэтажными окклюзиями. Сюда же можно отнести неправильный выбор объема реконструктивной операции. К примеру, если при аорто-бедренном шунтировании одновременно не корригируется имеющийся стеноз ГБА,то вероятность острого тромбоза возрастает.Другим примером может служить использование неадекватных по параметрам аутовены или по своим качествам аллопротезов. Наконец, следует упомянуть и превышении показаний к восстановительным сосудистым операциям. Попытка улучшить кровообращение конечности при отсутствии реальных условий местной операбельности почти неминуемо заканчивается тромбозом.
Ошибки хирургической техники представляют самую частую причину острого тромбоза. Они разнообразны и не всегда поддаются учету. По данным некоторых авторов в 3О% всех случаев острого тромбоза не удается точно установить причину. Чаще всего встречаются следующие ошибки: стеноз сосудистых анастомозов, повреждение сосудистой стенки зажимами, оставление интимального клапана при эндартерэктомии, неполная дезоблитерация артерии, перегиб сосудистого протеза, скручивание его по оси или сдавление в канале, чрезмерное натяжение сосудистого протеза, ведущее к деформации анастомозов, нарушение геометрии сосудистого анастомоза,оставление сгустков крови в просвете сосудистого протеза после включения в кровоток, ошибки в приготовлении аутовенозного трансплантата.
Сужение сосудистого анастомоза может быть обусловлено различными причинами: несоответствием артериотомии и диаметра сосудистого протеза; слишком большого захвата в шов краев сшиваемых сосудов; при сшивании толстостенной артерии и малокалиберной вены. Чтобы избежать слишком больших гемодинамических нарушений в зоне сосудистого анастомоза, следует избегать большой разницы в диаметрах сшиваемых сосудов; при анастомозе типа "конец в бок" оптимальным считается угол в 45 градусов, а поперечник артериотомии должен приближаться к диаметру сосудистого протеза. Отслоенная и свободно провисающаяся в просвет артерии интима нарушает кровоток и ведет к тромбозу. Поэтому после дезоблитерации артерии следует обязательно убедиться в отсутствии интимального клапана и при необходимости фиксировать интиму швами. Отслойка интимы может произойти во время наложения анастомоза, если она не зхватывается надежно в шов. После пропитывания сосудистых протезов кровью, в них могут остаться сгустки. Они должны быть тщательно удалены до включения кровотока. Перегибу сосудистых протезов в искусственных каналах способствует их недостаточное натяжение, а скручиванию по оси — не внимательное отношение к осевой метке на сосудистом протезе. Чтобы избежать скручивания аутовены при бедренно-подколенном шунтировании, ее проводят по каналу на бедре в заполненном состоянии. Слишком большое натяжение сосудистого протеза также вредно, так как приводит к его сужению и к нарушению правильной конфигурации анастомозов. Дополнительное напряжение на швы анастомоза может привести к их прорезыванию. Много ошибок допускается в процессе приготовления аутовенозного трансплантата. Так, слишком большое давление при гидравлическом растяжении вены приводит к незамеченному разрыву интимы с последующим тромбообразованием на этом месте; перевязка венозных притоков вплотную к основному стволу может привести к захвату его стенки и локальному сужению,а оставление длинной культи притоков ведет к образованию слепого мешка как очага тромбообразования; оставление перетяжек из периадвентициальной ткани также стенозирует просвет вены;грубое манипулирование при выделении вены, как и использование сильных раздавливающих зажимов, приводит к повреждению эндотелия и созданию благоприятных условий для тромбоза. Наконец, причинами острого послеоперационного тромбоза, хотя и редкой, могут служить нарушение сердечной деятельности и центральной гемодинамики (гипотония при инфаркте иокарда, аритмия), гиповолемия или неадекватная гепаринизация.
Диагностика острого тромбоза сосудистых протезов в большинстве случаев не представляет трудности. Уже при физикальном обследовании можно поставить правильный диагноз. При этом диагноз должен быть поставлен как можно раньше, так как от него во многом зависит прогноз. Обследование начинается со сравнительного осмотра, при котором устанавливается разница в окраске кожных покровов: на стороне тромбоза кожа будет иметь бледную или мраморную окраску, спавшиеся подкожные вены или замедленное их заполнение кровью после сдаивания. Отмечается заметное снижение температуры пораженной конечности, отсутствует пульс на сосудистом протезе или периферических артериях. Если больной уже проснулся после наркоза, то он жалуется на боль в ноге, онемение. Определяется снижение тактильной и болевой чувствительности, иногда затруднение движений. Диагноз подтверждается допплерографией: отсутствие шума кровотока на шунте, снижение регионарного систолического давления до предоперационного значения или ниже.
Поскольку основной причиной острого тромбоза сосудистых протезов являются хирургические ошибки, то требуется повторная операция, которая заключается в тромбэктомии и устранении причины тромбоза. Показание к срочной тромбэктомии имеется в преобладающем большинстве случаев, как только установлен диагноз острого тромбоза. Однако из этого правила имеются исключения. У тяжелых больных с нестабильной гемодинамикой или инфарктом миокарда, острой дыхательной недостаточностью реоперация может оказаться непереносимой. Тогда, разумеется, дилемма "конечность или жизнь" решается в пользу последней. Следует также отказаться от тромбэктомии у тех больных, у которых нет условий для восстановления кровотока (плохой отток) и показания к операции у них были завышены.

3.Острая почечная недостаточность.
Это частое и грозное осложнение, которое может развиться после всех сосудистых операций, но чаще всего после операций на аорте. После плановых сосудистых операций частота ОПН колеблется от 1 до 8%, а после экстренных от 8 до 46%.При этом летальность достигает 4О%.Она может быть следствием уже имеющейся в анамнезе хронической почечной недостаточности или возникнуть вновь. Вероятность развития ОПН повышают такие частые у сосудистых больных факторы риска, как гипертония, сахарный диабет, стенозирование почечных артерий. В зависимости от локализации поражения мочевыделительной системы ОПН бывает почечного и внепочечного происхождения, а последняя дополнительно подразделяется на преренальную и постренальную. Такая дифференциация позволяет эффективнее бороться с этим осложнеием. Под ренальным типом ОПН понимают повреждение почечной паренхимы (острый канальцевый некроз как следствие тяжелой ишемии почки, блокада канальцев миоглобином при постишемическом синдроме конечностей, токсинами или токсическими медикаментами). Преренальная почечная недостаточность возникает в результате снижения перфузии почек кровью, как это часто наблюдается при супраренальном пережатии аорты при операциях на ней, гипотензии. Нарушение эвакуаторной функции мочевыделительных путей ведет к постренальной ОПН (травма мочеточников или незамеченная перевязка их во время операции, сдавление).Она легче диагностируется, чем другие типы ОПН. Диагноз ОПН основывается на таких признаках, как прогрессирующая олигурия (выделение мочи меньше 2О мл/час),повышение уровня креатинина и мочевины в крови, задержка воды в организме и гиперкалиемия. Не всегда легко отличить ренальный тип ОПН от преренального. Критерием отличия может иногда служить концентрация Nа в моче. Снижение концентрации Nа в моче характерно для преренальной почечной недостаточности, так как при ней нарушается клубочковая фильтрация, а канальцевая функция не страдает. При повышается осмолярность мочи (> 5ОО мосм/кг воды). Уровень Nа в моче обычно бывает меньше 15 млэкв/л. Напротив, при ренальном типе ОПН (некроз канальцев) содержание Nа в моче увеличивается и обычно бывает выше 6О млэкв/л.
Лечение ОПН следует начинать как можно раньше. Вначале рекомендуется назначение лазикса в небольших дозах (4О мг).В последующем доза может быть увеличена до 2ОО мг. Если функция почек в ближайшее время не восстанавливается, то прибегают к почечному диализу. При постренальном типе ОПН необходимо срочное хирургическое вмешательство (катетеризация, шов мочеточника и др.).

4.Острая сердечная недостаточность.
Инфаркт миокарда возникает во время или после операции в 8 раз чаще у тех больных,у которых уже имелись различные заболевания сердца.Послеопрационная смертность от инфаркта миокарда у сосудистых больных очень высокая,она колеблется в пределах 65-83%.В этой связи приобретает огромное значение предоперационная оценка состояния сердечной функции. Разработаны различные методы такой оценки с использованием анализа многих факторов риска. В частности, во многих клиниках США применяется для этой цели регрессионный многофакторный анализ, учитывающий 9 основных признаков, присутствие которых может привести к угрожающим жизни сердечным осложнениям. К ним относятся: наличие сердечных шумов или гипертензии в яремных венах; перенесенный в предшествующие 6 мес. инфаркт миокарда; более 5 желудочковых экстрасистол в минуту; любое нарушение ритма или предсердные экстрасистолы на ЭКГ; возраст выше 7О лет; внутриполостные операции, операции на аорте;срочные операции; стеноз аортального клапана; плохое общее состояние. В соответствие с указанными факторами риска устанавливается бальная оценка больных, которые подразделяются на 4 класса:1 класс содержит от О до 5 баллов, а 4 — до 25.При ретроспективном исследовании по этой системе оценки оказалось, что смерть от инфаркта миокарда наступила у 55% больных 4 класса и только у О,2% 1 класса. Однако предоперационная оценка сердца на основании только клинических данных оказывается недостаточной. В настоящее время она обязательно дополняется анализом центральной гемодинамики, транспорта кислорода и параметров метаболизма, полученных на автоматизированной системе. Для этого за сутки до операции больного помещают в отделение интенсивной терапии, где ему через катетер Сван-Ганса мониторируется центральная гемодинамика, ЭКГ, прямое измерение АД. Базовые данные для компьтерной обработки содержат: рост и вес, температуру тела, напряжение газов артериальной и смешанной венозной крови, рН, частоту сердечных сокращений, системное АД, давление в полостях сердца и давление заклинивания в легочной артерии, сердечный выброс, гемоглобин и гематократ. Полученные результаты представляются графически, что позволяет быстро оценить имеющиеся нарушения. Также графически представляется функция левого желудочка, определяемая по соотношению ударной работы левого желудочка к давлению заклинивания в легочной артерии. Определение функции левого желудочка как выражения сократительной способности миокарда является самым важным критерием. Сердечный выброс определяется 4 факторами: преднагрузкой, постнагрузкой, частотой сердечных сокращений и сократительной способностью миокарда. Указанное исследование позволяет выявить отклонения в них и соответственно корригировать. Отклонения в преднагрузке корригируются объемом жидкостей, диуретиками или вазоактивными медикаментами; снижение постнагрузки — альфалитическими или бетастимулирующими препаратами; нарушение ритма сердца — хронотропными или антиаритмическими медикаментами (иногда возникает необходимость в искусственном водителе ритма);снижение сократительной способности миокарда — инотропными агентами. Как показали исследования физиологического профиля, из всех сосудистых больных, готовящихся на операцию, для улучшения сердечной деятельности 27% из них нуждались в увеличении преднагрузки и 4О% в снижении постнагрузки и фармакологической корректировке сердечного ритма и сократительности миокарда. Следует отметить, что клинические методы обследования не обнаруживали этих изменений.

5.Острая дыхательная недостаточность.
Дыхательная недостаточность различной степени тяжести развивается примерно у 1О% больных после сосудистых операций. Острая дыхательная недостаточность встречается значительно реже, но представляет особую опасность для жизни. О наличие острой дыхательной недостаточности принято говорить в тех случаях, которые сопровождаются нарушением двух или более механических факторов дыхания, трех параметров оксигенации и по одному вентиляционному и перфузионному. Частой причиной острой дыхательной недостаточности служит острая левожелудочковая недостаточность. Она ведет к увеличению венозного объма и давления в легких, что в свою очередь сопровождается расширением порв эндотелиальном покрове капилляров. В результате происходит накопление интерстициальной жидкости с пониженной концентрацией колоидов. Накопление перивльвеолярной жидкости приводит к отеку бронхиол, уменьшению их просвета и поверхности, что ограничивает транспорт газов. При отеке легких комплаенс легочной ткани снижается до 1/5 от нормы, а дыхательное сопротивление в 3 раза. Спадение альвеол и патологическое шунтирование вызывают прогрессирующую гипоксемию. Нарастает одышка и потребность в дополнительной работе дыхания. Нарушение вентиляционно-перфузионного равновесия проявляется гиперкапнией. Ацидоз дыхательных мышц за счет накопления в них лактата, способствует быстрой их утомляемости, особенно у пожилых больных. Полная декомпенсация легочной функции, требующая искусственной вентиляции, наступает при напряжении кислорода в артериальной крови ниже 6О мм Нg и pCO2 выше 6О мм Hg.
Лечение острой дыхательной недостаточности представляет большую трудность. Она требует адекватной искусственной вентиляции, поддержания стабильной гемодинамики и сердечной деятельности, регулярной лечебной бронхоскопии, иногда высокочастотной вентиляции или ИВЛ с увеличенным давлением в конце вдоха. Успешная борьба с этим осложнеием возможна только при постоянном контроле и своевременной коррекции всех главных составляющих легочной функции, а именно: дыхательной механики, оксигенации, вентиляции и перфузии.

6.Специфические осложнения
Большинство из них возникает уже во время самой операции, но остаются незамеченными и проявляются в раннем послеоперационном периоде.
Характерным осложнением после операций на брюшной аорте является ишемия левой половины толстой кишки. По литературным данным частота ишемического колита колеблется от О,2 до 1О %,составляя в среднем 2%.Однако следует учесть, что легкие формы не всегда проявляются клинически и диагностируются. Колоноскопия в послеоперационном периоде позволила выявить ишемические изменения в толстой кишке у 4,3% больных с окклюзией брюшной аорты и у 7,4% с аневризмой. Летальность при этом осложнении находится в пределах от 5О до 9О%. В зависимости от тяжести ишемии и глубины поражения кишечной стенки принято различать 3 формы ишемического колита: проходящая ишемия слизистой оболочки кишки; ишемия слизистого и мышечного слоев, переходящая в фиброз с образованием стриктуры; необратимая трансмуральная ишемия с гангреной и перфорацией кишки. Более 6О% всех опубликованных случаев относятся к гангрене кишки.
Причиной ишемического колита чаще всего служит перевязка нижней брыжеечной артерии, которая кровоснабжает левую половину толстой и верхний отдел прямой кишок. Хорошо развитые анастомозы с верхней брыжеечной и внутренней подвздошной артериями в большинстве случаев компенсируют выключенный кровоток по нижней брыжеечной артерии. Однако в 1О-12% случаев компенсация бывает недостаточной и развивается ишемия кишки. Имеется ряд условий, при которых риск развития ишемии толстой кишки после перевязки артерии очень велик. К ним относятся: абдоминальная ангина в анамнезе, разрыв аневризмы аорты, проходимая нижняя брыжеечная артерия, слабый или отсутствие ретроградного кровотока в пересеченной нижней брыжеечной артерии, давление в культе артерии ниже 4О мм Hg, снижение или отсутствие кровотока в мелких артериях кишки после перевязки нижней брыжеечной артерии, имеющийся переток из НБА в ВБА, когда последняя окклюзирована.
Поскольку эффективность лечения этого осложнения во многом зависит от раннего диагноза, то к его постановке должны быть приложены все усилия. К сожалению, даже при гангрене и перфорации сигмы он ставится поздно (между 6 и 13 днями по данным Оттингера). Определенная настороженность оперирущего хирурга помогает в постановке диагноза. Яркость клинических проявлений зависит от формы поражения. Типичным симптомом является диаррея, иногда с примесью крови. Обычно она появляется на 2-3 сутки после операции. При гангрене кишки появляется боль в левой половине живота, вздутие живота, перитониальные симптомы. Указанным симптомам обычно предшествуют резкое ухудшение общего состояния, прогрессирушщющая олигурия, гипертермия, лейкоцитоз до 2О-3О тыс., метаболический ацидоз и другие признаки тяжелой интоксикации. Для подтверждения диагноза применяется колоноскопия. При легком колите находят отек и кровоизлияние в слизистую обычно по всей окружности кишки. Наличие эрозий и язв свидетельствует о более глубоком поражении. При гангрене видна желто-зеленая некротизированная, без признаков сокращения поверхность кишки. Даже при минимальном поражении слизистой колоноскопия должна производиться ежедневно, так как возможно прогрессирование ишемии.
При легких формах ишемического колита проводится консервативное лечение, включающее осторожную ректальную декомпрессию, трансфузии жидкостей, антибиотики широкого спектра. При таком лечении обычно в течение 7-1О дней наступает улучшение: нормализуется общее состояние, данные лабораторных исследований, прекращается диаррея, нормализуется стул. Если диаррея сохраняется свыше 2 недель или переходит в кровавую, а также при эндоскопических данных за гангрену кишки, то показано оперативное лечение. Оно состоит в резекции всей пораженной кишки последующей колостомией (по типу операции Гартмана). Сложность операции состоит в том, чтобы избегнуть контаминации сосудистого протеза.
В основе уменьшения количества этого осложнения лежит профилактика. Существует несколько объективных методов оценки кровообращения в левой половине толстой кишки. При всяком подозрении на недостаточность кровоснабжения кишки, перевязанная нижняя брыжеечная артерия должна быть вновь включена в кровоток.
Острая ишемия тонкой кишки встречается значительно реже, но почти в 1ОО% cлучаев приводит к смерти. Самой частой причиной служит эмболия верхней брыжеечной артерии, которая может возникнуть во время выделения аневризмы аорты или пережатия аорты при высокой тромботической окклюзии. Клинически проявляется сильнейшей болью в животе, гиотонией, гиперлейкоцитозом. Диагноз в большинстве случаев запаздывает и приходится прибегать к тотальной резекции тонкой и правой половины толстой кишок.
В заключение следует упомянуть еще об одном тяжелом осложнении — острой ишемии спинного мозга. Она встречается примерно у О,2% всех оперированных на брюшной аорте больных. Но при резекции аневризмы брюшной аорты ее частота увеличивается в 1О раз (1,9%).Причинами ишемии спинного мозга служат высокое пережатие брюшной аорты (чаще необходимое при резекции аневризы), большая кровопотеря и длительная гипотония, отклонения в вариантах кровообращения спинного мозга. Низкое расположение большой корешковой артерии (Адамкевича), которая в норме идет от аорты на уровне Т X1 к передней спинальной артерии, способствует ее пережатию при резекции аорты. К ишемии мозга может привести также пережатие инфраренальных корешковых артерий. Нарушение иннервации чаще всего наблюдается на уровне Т 1О — L2.Неврологический дефицит выражается от частичной до полной потери чувтсвительности и движения в нижней половине тела (параплегия). В зависимости от глубины неврологических расстройств исход бывает различным. При полной параплегии она остается у 76% больных, а при частичной — только у 24%. Профилактика этого осложнения заключается в бережном отношении ко всем межреберным, поясничным и корешковым артериям при операциях на аорте.

Источник: www.hospsurg.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.