Бессимптомная ишемия миокарда


Безболевая ишемия миокарда — это патологическое состояние, при котором признаки нарушения кровоснабжения сердечной мышцы не сопровождаются болевым синдромом. Заболевание выявляется при проведении аппаратных диагностических процедур. Несмотря на отсутствие симптомов, ББИМ приводит к развитию опасных осложнений, поэтому ее нужно правильно лечить.

Кардиограмма работы сердечной мышцы

Причины

Возникновению бессимптомной ишемии миокарда способствуют следующие причины:

  • Курение. Табачный дым содержит токсичные вещества, к которым относится и никотин. Это химическое соединение повышает свертываемость крови и сужает просветы сосудов. Ишемическое поражение сердца возникает из-за замедления кровотока и закупорки коронарной артерии.

  • Неправильное питание. Употребление жирной пищи и алкогольных напитков повышает вероятность развития сердечно-сосудистых патологий. При неправильном питании повышается уровень холестерина, по этой причине возникает атеросклероз, приводящий к ишемии.
  • Сахарный диабет. Нарушение процессов переработки питательных веществ приводит к возникновению воспалительных процессов и холестериновых отложений на стенках сосудов.
  • Малоподвижный образ жизни. Тонус сердечной мышцы снижается, из-за чего орган перестает выполнять свои функции.
  • Особенности психики. Исследования показали, что безболевая ишемия чаще всего возникает у сильных и энергичных людей. Причинами заболевания также могут стать раздражительность, агрессия и привычка сдерживать гнев.
  • Частые стрессы. Риск развития атеросклероза и ишемии является высоким у людей, склонных к переживаниям.
  • Генетическая предрасположенность. Если ишемическая болезнь сердца имелась у родителей пациента, вероятность ее развития оценивается в 50%.

Симптоматика

Отличительным признаком безболевой формы ИБС является отсутствие болевого синдрома.

Боль в области желудка

Заподозрить наличие патологии помогают симптомы сопутствующих нарушений:


  • изменение частоты сердечных сокращений;
  • нарушение ритма сердцебиения;
  • снижение тонуса мышц левой руки;
  • боли в области желудка, изжога;
  • бледность и синюшность кожных покровов;
  • артериальная гипотония (низкое давление);
  • одышка, чувство нехватки воздуха;
  • чувство распирания в грудной клетке.

Как диагностируют заболевание

Безболевая ишемия сердца требует детального обследования пациента.

Процесс УЗИ сердца

В план диагностики входят следующие процедуры:

  • Сбор анамнеза. Врач выявляет возможные причины возникновения ишемии — хронические заболевания, вредные привычки, особенности образа жизни.
  • УЗИ. Диагностика ишемии этим методом основывается на обнаружении изменений состояния сосудов и сердечной мышцы. При нарушении кровоснабжения обнаруживается увеличение левого желудочка, сократительная способность сердца снижается.
  • ЭКГ. Кардиография направлена на определение частоты и ритма сердечных сокращений. С помощью этого метода выявляют стенокардию, сопровождающую ИБС. Диагностика осложняется тем, что изменения на кардиограмме появляются только во время приступа.

  • Суточный мониторинг работы сердца. Пациент ведет привычный образ жизни, при этом регистрируются показатели функционирования сердечной мышцы.
  • Исследование с нагрузкой. Искусственно создается стрессовая ситуация, что помогает убедиться в нормальной работе сердца в любых условиях. Пациенту предлагают занятия на велотренажере, быструю ходьбу или спуск по лестнице. Если по причине сопутствующих патологий физические нагрузки противопоказаны, применяются препараты, влияющие на работу сердца.
  • Ядерное сканирование. Анализ результатов процедуры помогает отличить ишемическое безболезненное поражение от других патологий. Внутривенно вводится контрастное вещество, делающее кровь видимой в рентгеновских лучах. Это позволяет оценить скорость кровотока. При наличии ишемии на снимке обнаруживается затемнение, представляющее собой кровяной сгусток.
  • Лабораторные исследования. Общий анализ крови отражает повышение СОЭ и количества лейкоцитов. Биохимическое исследование направлено на определение уровня холестерина и триглицеридов. Отличить недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы от других заболеваний, вызванных атеросклерозом, помогает определение уровня инсулина в крови.

Лечение

При таком заболевании, как безболевая ишемия, способ лечения подбирается на основании результатов диагностических процедур.

Консервативное

Консервативная терапия начинается с изменения образа жизни.

Дедушка гуляет с внуком

Врач дает следующие рекомендации:


  • Физическая активность. В распорядок дня нужно включить не только специальные упражнения, но и прогулки на свежем воздухе. Гимнастику выполняют в любое удобное время, особенно если работа подразумевает длительное пребывание в сидячем положении. Добираться до офиса рекомендуется пешком.
  • Правильное питание. Полностью отказываются от продуктов быстрого приготовления, жирных и острых блюд, копченых и маринованных изделий. Рацион должен обеспечивать потребность организма в питательных веществах и не способствовать повышению уровня холестерина.
  • Необходимо пересмотреть взгляды на жизнь и постараться избавиться от негативных мыслей и эмоций. Для достижения целей требуется крепкое здоровье, поэтому рекомендованы регулярные обследования.

Медикаментозное

Схема медикаментозного лечения бессимптомной ишемии включает следующие лекарственные средства:

  • Антикоагулянты (Гепарин). Препараты снижают вязкость крови, восстанавливая кровоснабжение сердечной мышцы. В период лечения антикоагулянтами нужно контролировать свертываемость крови.

  • Антиагреганты. Аспирин Кардио содержит профилактическую дозу ацетилсалициловой кислоты, разжижающей кровь и растворяющей тромбы.
  • Спазмолитики (Дротаверин). Снимают сосудистый спазм, расширяя просветы артерий и восстанавливая кровообращение.
  • Антигипоксанты (Мексидол). Препараты снижают потребность миокарда в кислороде, повышая устойчивость сердечной мышцы к нагрузкам.
  • Статины (Сувардио). Лекарственные средства нормализуют уровень холестерина в крови, снижая риск образования атеросклеротических бляшек.

Хирургическое

Хирургические методы лечения помогают восстановить кровоток путем реконструкции поврежденных сосудов.

Выполнение операции на сердце

Применяются следующие виды операций:

  • Коронарная ангиопластика. Малоинвазивное вмешательство подразумевает введение стента, который имеет вид баллона. После проникновения в суженный участок сосуда устройство расширяется, растягивая стенки артерии. Для сохранения нужного диаметра просвета устанавливается проволочный каркас.
  • Коронарное шунтирование. Эта сложная операция проводится на открытом сердце. Она применяется при неэффективности других способов лечения. Во время вмешательства создается обходной путь, позволяющий доставлять кровь в пораженные участки сердечной мышцы.

Прогноз

При отсутствии лечения безболевая ишемия имеет неблагоприятный прогноз. У половины пациентов со стабильным течением заболевания развиваются коронарные осложнения:

  • инфаркт миокарда;
  • приступы стенокардии;
  • стеноз аорты;
  • острая сердечная недостаточность.

Летальный исход наступает в 20% случаев возникновения инфаркта на фоне безболевого ишемического поражения сердца.

Источник: MedicalOk.ru

Клиническая картина

Все многообразие безболевой ишемии можно условно разделить на 4 группы.

Больные первой группы не ощущают ни ишемию миокарда, ни инфаркт. Нередко инфаркт миокарда обнаруживается ретроспективно по изменениям ЭКГ или при проведении нагрузочных проб перед операциями. Во Фреймингемском исследовании 12,5% перенесенных инфарктов миокарда протекало бессимптомно. Первым проявлением инфаркта миокарда в этом случае могут стать аритмии или внезапная смерть.

Для второй группы характерна безболевая ишемия, но инфаркты миокарда протекают с болевым синдромом. Из-за отсуствия жалоб ишемия может долго не выявляться. Ее нердко обнаруживают при проведении нагрузочных проб или при холтеровском мониторинге ЭКГ. Возможно, у больных этой группы повышен болевой порог.


3. Третья группа — самая большая. У этих больных безболевая ишемия сочетается с обычной стенокардией. Безболевая ишемия выявляется у 20-40% больных со стенокардией. При этом в среднем 75% приступов ишемии протекает без боли и только 25% сопровождаетя стенокардией.

 

4. Четвертая группа считается малочисленной, но сейчас таких больных выявляют все чаще. Это больные с безболевой ишемией без инфаркта миокарда в анамнезе. У них ишемию выявляют при нагрузочных пробах во время углубленного профилактического обследования. В связи со все более широким применением сложной техники в медицине число больных в этой группе будет возрастать. Холтеровский мониторинг редко используется в качестве предварительного метода диагностики, однако в скором времени он, возможно, войдет в набор стандартных методов при высоком риске ИБС.

Диагностика

В большинстве случаев диагноз безболевой ишемии миокарда ставится ретроспективно или не ставится вообще. В исследовании ACIP было показано, что частые приступы безболевой ишемии указывают на высокий риск поражения коронарных артерий, в том числе трехсосудистого.

Патогенез

A. Причины отсуствия боли при явных признаках ишемии миокарда остаются неясными.


B. Безболевую ишемию и безболевые инфаркты миокарда при сахарном диабете объясняют диабетической нейропатией. Повышение болевого порога может быть сопряжено с возрастом и увеличением содержания в крови β-эндорфина. Возможно, восприятие боли обусловлено состоянием барорецепторов. Это может объяснить связь между повышением систолического АД, снижением болевого порога при ишемии и возможностью купировать стенокардию с помощью массажа каротидного синуса. В одном исследовании* было показано, что безболевая ишемия может быть вызвана подавлением болевых импульсов на уровне таламуса. Обычно при стенокардии происходит активация коры нижней части лобной доли, поясной извилины и левого височного полюса; при безболевой ишемии активация коры отмечалась только в правой лобной доле. Относительно третьей группы больных существует предположение, что без боли у них протекают просто более короткие и менее интенсивные приступы ишемии по сравнению с теми, которые вызывают стенокардию.

*(Ahluwalia G, Jain P, Chugh SK,et al. Silent myocardial ischemia in diabetes with normal autonomic function. Int.J. Cardiol, 1995, 25 1507-1512)

Лечение

  • Безболевая ишемия устраняется теми же средствами, что и стенокардия, то есть нитратами, антагонистами кальция и β-адреноблокаторами. В одном исследовании метопролол при безболевой ишемии оказался эффективнее дилтиазема. Он уменьшал число и среднюю продолжительность приступов ишемии. Сочетание антагониста кальция и β-адреноблокатора оказалось эффективнее каждого препарата в отдельности.

  • Возникновение ишемии (в том числе безболевой) на фоне терапии при нестабильной стенокардии или после инфаркта миокарда — плохой прогностический признак. В подобных случаях показана экстренная коронарная ангиография с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием.
  • Цель лечения остается неясной. В частности непонятно, ориентироваться на ишемию или на стенокардию. Исследование ACIP показало, что это не важно. Однако вместе с тем оказалось, что реваскуляризация миокарда улучшала двухлетний прогноз у этих больных по сравению с медикаментозным лечением независимо от того, на что оно было направлено: на устранение стенокардии или ишемии. Для подтверждения пользы реваскуляризации миокарда при безболевой ишемии необходимы более крупные и продолжительные исследования, особенно с учетом имеющегося на сегодняшний день лечения, включая ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы.

Прогноз

Безболевая ишемия — плохой прогностический признак независимо от того, есть стенокардия или нет. В какой мере лечение улучшает прогноз, пока не ясно.


Ишемия миокарда ухудшает прогноз больных с ИБС независимо от того, безболевая она или нет. Частые эпизоды депрессии сегмента ST при холтеровском мониторинге ЭКГ, особенно если их частота со временем увеличивается, указывают на повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений. Прямых доказательств того, что безболевая ишемия – независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, пока не получено, хотя на это есть множество указаний.

Нерешенные вопросы

  • Больные с безболевой ишемией по данным холтеровского мониторинга ЭКГ представляют собой весьма разнородную группу. Безболевая ишемия может указывать на наличие нестабильной осложненной бляшки или всего лишь на микроциркуляторные нарушения. Исследование ACIP показало, что у большинства больных с безболевой ишемией имеются проксимальное поражение коронарных артерийй или осложненные стенозы. В более крупных исследованиях эти данные пока что не проверялись.
  • Роль холтеровского мониторинга ЭКГ в диагностике ишемии миокарда пока еще не определилась. Его диагностическую ценность не сравнивали с более распространенными неинвазивными методами, в частности со сцинтиграфией миокарда с таллием-201. Для уяснения этой роли необходимо получить данные холтеровского мониторинга ЭКГ у самых разных групп больных.
  • Медикаментозное лечение направлено на устранение ишемии. Сравнительная эффективность медикаментозного лечения и реваскуляризации миокарда изучена недостаточно.

Бессимптомная ишемия миокарда

Литература:

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008

2. М.Фрид, С.Грайнс «Кардиология» М. 1996

3. В.Н. Коваленко «Руководство по кардиологии» К. 2008

4. Textbook of Cardiovascular Medicine (March 2002): By Eric J Topol MD, Robert M Califf MD, Jeffrey Isner MD, Eric N Prystowsky MD, Judith Swain MD, James Thomas MD, Paul Thompson MD, James B Young MD, Steven Nissen MD By Lippincott Williams & Wilkins

Источник: cardiolog.org

Безболевая ишемия миокарда: почему возникает, как лечить

Ишемия миокарда является основой ишемической болезни сердца и сопровождается существенным ухудшением кровообращения и развитием гипоксии в тканях сердечной мышцы. Такое состояние может провоцировать возникновение стенокардии. инфаркта миокарда и даже наступление внезапной коронарной смерти .

По данным статистики, ишемическая болезнь сердца наблюдается почти у 50% мужчин пожилого возраста и у 1/3 женщин. В 30% случаев она приводит к смерти больного. Обычно она сопровождается появлением болей за грудиной, но примерно у 20-40% больных протекает в безболевой (или немой, транзиторной) форме.

Бессимптомная ишемия миокарда

При безболевой форме ишемии сердечной мышцы при обследовании пациентов нередко выявляется уже выраженный атеросклероз коронарных сосудов, проявляющийся в их сужении на 50-70% и более. Эти изменения способны длительное время никак не проявлять себя и обнаруживаются случайно только при проведении ЭКГ или других обследований сердца.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, проявлениями, способами диагностики и лечения безболевой ишемии миокарда. Эта информация поможет вам понять суть такого патологического состояния и необходимость его своевременного выявления для начала эффективного лечения.

Безболевая ишемия миокарда нередко имеет место у лиц пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией

Специалисты выделяют две основные формы безболевой ишемии миокарда:

  • полная безболевая форма ишемии – боли никогда не возникают;
  • безболевая форма ишемии с эпизодами боли – боли возникают эпизодически.

Такое течение ишемии может наблюдаться как у людей, которые ранее никогда не переносили приступы стенокардии, так и у лиц, уже перенесших инфаркт миокарда или страдающих от вариантной, нестабильной или стабильной стенокардии. Чаще безболевая ишемия сердечной мышцы наблюдается у второй категории пациентов.

При проведении ЭКГ или ЭКГ по Холтеру в профилактических целях или при обследовании по поводу другого заболевания у таких пациентов могут выявляться частые экстрасистолы.

Безболевая ишемия может проявляться разнообразными признаками, и специалисты выделяют четыре основных варианта течения этого состояния.

Такое течение безболевой ишемии сердечной мышцы наблюдается наиболее часто. У пациентов она протекает на фоне стенокардии и выявляется примерно у 20-40% больных. При этом почти 75% стенокардических приступов не сопровождаются болевым синдромом, а остальные 25% выражаются в кардиалгиях. характерных для этого заболевания.

II вариант

Пациенты никак не ощущают присутствие ишемии сердечной мышцы или признаки наступившего инфаркта миокарда. Их не беспокоят боли в сердце, и нередко уже наступивший некроз миокарда выявляется у них только после проведения ЭКГ.

Бессимптомная ишемия миокарда

Первыми признаками инфаркта миокарда у таких больных могут становиться аритмии или наступление внезапной коронарной смерти. По данным некоторых исследований, подобное течение безболевой ишемии, приводящей к некрозу сердечной мышцы, наблюдается у 12,5% пациентов.

III вариант

У таких больных эпизоды ишемии миокарда протекают бессимптомно, и только при наступлении инфаркта они ощущают боли в сердце. Такое нарушение кровообращения сердечной мышцы может длительное время оставаться незамеченным или случайно выявляется при выполнении ЭКГ по Холтеру или нагрузочных проб. Специалисты предполагают, что такое клиническое проявление ишемии может быть связано с повышением болевого порога и больные попросту не ощущают менее выраженные боли в области сердца.

IV вариант

В такой форме безболевая ишемия протекает нечасто, однако в последнее время количество таких пациентов кардиолога стало возрастать. У них признаки недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы выявляются только при проведении углубленного профилактического осмотра с применением нагрузочных проб.

ББИМ в кардиологии является одним из вариантов ишемии, при котором имеется объективное подтверждение заболевания миокарда, но отсутствуют какие-либо клинические проявления. Наблюдают эту патологию у пациентов, страдающих разными формами ишемии, и даже у лиц без ранее диагностированных коронарных патологий. Распространенность этого заболевания составляет около пяти процентов среди населения.

Возрастает шанс заболеть безболевой ишемией миокарда у пациентов с отягощенной наследственностью, наличием эссенциальной гипертензии, ожирения, гиподинамии, диабета и вредных привычек. Признаки ББИМ могут быть выявлены на электрокардиограмме у каждого восьмого обследуемого, который старше пятидесяти пяти лет. Далее перейдем к рассмотрению причин описываемой патологии и выясним, что является провоцирующими факторами.

Патогенез развития безболевой ишемии миокарда

Бессимптомная ишемия миокарда

Патогенетические механизмы развития болевой и безболевой ишемии миокарда во многом схожи. Ишемия миокарда любой формы развивается вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и недостаточным коронарным кровоснабжением, не позволяющим полностью обеспечить достаточно высокий уровень насыщения тканей кислородом.

Наиболее часто приступы ББИМ наблюдаются в вечернее время или утром, что соотносится с циркадным ритмом сердца. Увеличение количества приступов утром во многом связано с физиологическими изменениями, наблюдающимися сразу после выхода из сна, в том числе:

  • увеличением артериального давления;
  • увеличением ЧСС;
  • существенной активизацией тромбоцитов;
  • повышением уровнем катехоламинов.

У всех больных, страдающих от ББИМ, наблюдается множественное повреждение коронарных артерий, причем преимущественно главного ствола левой или правой артерии, и большая протяженность коронарного стеноза. В настоящее время нет точных данных касательно причин отсутствия болевого синдрома у больных с ББИИ.

Бессимптомная ишемия миокарда

Снижение чувствительности нервных окончаний в сердце может иметь массу разнообразных механизмов, полностью зависящих от причин появления патологии. К примеру, при сахарном диабете может наблюдаться повреждение нервных волокон, проводящих сигналы, вследствие токсического воздействия ряда цитостатиков.

Помимо всего прочего, сравнительно недавно у больных с ББИМ было выявлено повышение активности антиноцицептивной (обезболивающей) системы, при которой наблюдается уменьшение болевых ощущений из-за повышения влияния ЦНС. Вследствие этих процессов значительно повышается болевой порог. Учитывая, что болевые ощущения в области сердца при ишемии наблюдаются только при достижении ими определенного порога интенсивности, выходит, что при ББИМ болевой синдром не достигает нужно порога, для того чтобы проявиться явным симптомом.

Причины

Основная причина заболевания – это атеросклероз сосудов. Бляшки, разрастаясь по стенкам, сужают просветы, нарушая кровоснабжения и затрудняя свободное движение крови. Кроме этого, медики выделяют и другие причины:

  • спазмы коронарных сосудов;
  • артериальную гипертензию;
  • сахарный диабет;
  • избыток холестерина;
  • стрессы;
  • ожирение или избыточный вес;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • сидячий образ жизни;
  • неправильное питание;
  • возраст;
  • пол, чаще мужской;
  • наследственный фактор.

Это неслучайно, ведь именно с годами происходят необратимые изменения в сосудах. Но в последнее время заметна тенденция к тому, что заболевание значительно «помолодело». Часто патологию диагностируют у молодых мужчин до 40 лет, проживающих в крупных мегаполисах.

В женском организме своеобразную защитную роль выполняют эстрогены. Но после семидесяти лет, когда менопауза переходит в стойкую стадию, они попадают в ту же самую группу риска. Представители мужского пола не имеют этих гормонов. Этим обусловлено их предрасположенность.

Существует множество причин возникновения ББИМ. Основной из них является атеросклероз. Он выражается в сильном поражении сосудов. Они уменьшаются в диаметре до аномальных размеров. Это значительно препятствует нормальному кровоснабжению миокарда. Сужение сосудов обуславливается во многом образованием злокачественных бляшек. Основной причиной их образования можно назвать большое содержание такого вещества, как холестерина, в крови.

К основным предпосылкам к стремительному развитию ИБС относят:

  • Спазм сосудов.
  • Неправильное питание.
  • Наличие вредных привычек.
  • Излишний вес.
  • Малоактивный образ жизни.
  • Переизбыток сахара и холестерина в крови.
  • Стресс.
  • Гипертония и т. д.

Степень тяжести и скорость развития ИБС может зависеть от:

  • Генов. Данное заболевание часто передается от близких родственников по наследству.
  • Уровня холестерина в крови. Большой процент содержания в организме липопротеидов низкой плотности в большинстве случаев приводит к образованию бляшек. Они значительно замедляют кровообращение и обеспечение кислородом, витаминами и минералами как саму сердечную мышцу, так и органы. При этом снижается уровень содержания «полезного» липопротеида, который выполняет ряд важных функций. Он ускоряет обмен веществ, улучшает их усвоение и т. д.
  • Частое употребление табака. Употребление табака в абсолютно любом виде негативно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы в целом.
  • Черты характера больного. Чрезмерная вспыльчивость, агрессивность, эмоциональность и стремление к постоянному соперничеству могут стать одной из причин развития ИБС.
  • Пол. Мужчины страдают от данного заболевания в несколько раз чаще, чем женщины.
  • Возраст. В среднем и уже старческом возрасте увеличивается риск возникновения этого недуга.

Значительно повлиять на течение и развитие ИБС могут характерные для каждого пациента особенности к восприятию болевых ощущений. Многие больные не воспринимают болевые ощущения даже на самых последних стадиях заболевания. На стиль восприятия боли могут повлиять многие факторы: от физиологических особенностей до условий воспитания.

Бессимптомная ишемия миокарда

Специалисты выделяют и феномен отрицания. Больной, боясь принять факт наличия заболевания, старается всячески его отрицать. Многие лица с ишемической болезнью не признают у себя данного диагноза, не приступают к лечению недуга. На этом фоне снижаются болевые ощущения и степень их восприятия. Опасность заключается в том, что развитие ИБС не останавливается. История болезни пациента может закончиться летально из-за отсутствия своевременного вмешательства специалистов.

Ведущей причиной снижения объема кровоснабжения миокарда является уменьшение диаметра просвета сосудов, питающих сердечную мышцу. Это происходит как в результате изменений постоянного характера (например, при образовании атеросклеротических бляшек на стенке сосуда), так и преходящего — при спазме. Причиной, приводящей к полному прекращению кровотока по сосуду, может быть эмбол (жировая или воздушная частичка) или тромб (группа слипшихся друг с другом кровяных клеток — тромбоцитов).

При тромбоэмболии просвет сосуда полностью перекрывается, и клетки миокарда, не получающие питания, гибнут. Гибель части ткани именуется некрозом. Некроз миокарда, возникающий в результате острой ишемии, называется инфарктом. В зависимости от размеров пораженного участка, происходит либо формирование на месте распавшейся мышечной ткани рубца из соединительной ткани, либо — прекращается работа сердца, что приводит к смерти.

Наиболее распространённая причина безболевой ишемии — атеросклеротическое поражение сосудов. Атеросклеротические бляшки аномально сужают сосуд, тем самым нарушая кровоснабжение сердечной мышцы. Также ишемия может появляться на фоне спазма коронарных сосудов, изменяющего активность коронарных артерий. Спазм чаще всего также возникает из-за атеросклероза артерий.

Врачи выделяют несколько факторов риска, которые в совокупности могут привести к атеросклерозу и спазму, а в дальнейшем и к безболевой ишемии. К таковым можно отнести:

  1. сахарный диабет;
  2. артериальную гипертензию;
  3. высокое содержание холестерина в крови;
  4. частые эмоциональные потрясения;
  5. ожирение;
  6. сидячий образ жизни;
  7. табакокурение;
  8. злоупотребление алкоголем;
  9. пожилой возраст;

Про симптомы, которые характерны для безболевой ишемии миокарда, читайте ниже.

На сегодняшний день точные причины, которые приводят к формированию безболевой формы ишемической болезни сердца, неизвестны. Но есть предположение, что такие нарушения могут возникать на фоне состояний, для которых характерна полная или частичная потеря чувствительности нервных рецепторов. Например:

  1. Преклонный возраст.
  2. Артериальная гипертония.
  3. Избыточный вес.
  4. Алкоголизм и табачная зависимость.
  5. Сахарный диабет.
  6. Генетические нарушения.
  7. Высокое содержание холестерина в крови.
  8. Низкая физическая активность.
  9. Частые стрессы.

Точные причины безболевого течения ишемии до конца не выявлены. Есть предполагаемые состояния, при которых наблюдается такая патология.

  • изменение уровня порога болевых ощущений;
  • сахарный диабет, при котором поражается вегетативная нервная сердечная система, что может привести к безболевой ишемии;
  • артериальная гипертония;
  • аортокоронарное шунтирование;
  • факторы сердечно-сосудистого риска;
  • атеросклероз венечных артерий.

Выделяют два вида безболевой формы ишемии:

  1. Полная безболевая ишемия миокарда (ББИМ).
  2. Сочетание первого вида с болевыми эпизодами.

Кроме того, можно выделить еще несколько типов такого заболевания, которые еще больше описывают состояние организма пациента.

  1. ББИМ, наблюдающаяся у людей с обструктивной ИБС, что означает наличие стенизированных главных коронарных артерий. Приступы стенокардии отсутствуют полностью.
  2. ББИМ, встречающаяся у пациентов, которые ранее официально перенесли инфаркт миокарда. Этот тип является более распространенным, чем первый.
  3. ББИМ, присутствующая у людей с вариантной, нестабильной и стабильной стенокардией. Этот тип самый распространенный.

Бессимптомная ишемия миокарда

Безболевая ишемия – патологическое явление, развивающееся в области миокарда. Главное отличие заболевания от обычной ишемической болезни сердца (ИБС) заключается в отсутствии характерных для поражения сердечной мышцы симптомов. На фоне патологии нарушаются кровоснабжение и обменные процессы в тканях, что влияет на электрическую активность органа.

Главным провоцирующим фактором ишемии считается атеросклероз. При таком нарушении ухудшается кровоснабжение миокарда, вследствие чего развивается дефицит кислорода и питательных веществ. Мышца постепенно слабеет, что приводит к сердечной недостаточности или острой патологии в виде инфаркта. Развитие атеросклероза возникает из-за нарушения проходимости сосудов вследствие образования на их стенках жировых отложений.

Вторая по распространенности причина ишемии – сосудистый спазм. Он является реакцией на определенный внешний раздражитель. Из-за спазмирования нарушается активность сосудов, питающих миокард, что приводит к патологическим изменениям.

Развитию ишемии способствуют следующие факторы:

  • пожилой возраст,
  • регулярное употребление алкоголя,
  • наличие диабета,
  • стрессовая гиперчувствительность,
  • злоупотребление жирной пищей,
  • низкая физическая активность,
  • хроническая гипертензия,
  • избыточный вес.

Таким образом, главная причина безболевой ишемии заключается в недостаточном снабжении миокарда кровью, что приводит к дефициту питательных веществ и кислорода.

Безболевая ишемия миокарда развивается преимущественно на фоне атеросклеротических поражений коронарных сосудов, связанных со снижением эластичности и гибкости сосудистых стенок, а также значительным сужением артериального просвета из-за бляшек атеросклеротического происхождения. Атеросклеротические бляшки являются образованиями, которые состоят из жировой смеси, содержащей преимущественно холестерин, кальций и прочие вещества.

Образование в сосудах бляшек приводит к нарушению кровообращения и кровоснабжения миокарда. Нередко причиной скрытой ишемической формы является сосудистый спазм, возникающий при переохлаждении, стрессе и прочей гиперчувствительности к внешним факторам. К развитию безболевой ишемической формы часто склонны люди с сахарным диабетом.

Немаловажное значение имеет индивидуальная чувствительность к боли. Пациенты с ишемией отличаются пониженной тактильной и болевой чувствительностью, поэтому иногда явные болевые признаки просто не воспринимаются пациентом. У некоторых людей независимо от патологии отмечается довольно-таки высокий болевой порог, поэтому болевой синдром, характерный для ишемического приступа, ими просто не ощущается.

Этиология безболевой ишемии миокарда

Безболевая ишемия миокарда протекает почти незаметно для больного. Причины появления безболевого инфаркта миокарда очень схожи с предрасполагающими факторами для болевой формы. К таким причинам относятся:

  • атеросклероз;
  • неправильное питание;
  • отсутствие необходимых физических нагрузок;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • вредные привычки;
  • ожирение;
  • сахарный диабет;
  • психосоциальные причины.

Причины отсутствия болевого синдрома во время ишемии миокарда сегодня изучены не достаточно полно. Выделяют несколько вероятных причин развития такого варианта течения болезни, в том числе:

  • поражение нервных волокон при сахарном диабете;
  • снижение болевого порога;
  • атеросклероз венечных артерий;
  • артериальная гипертония;
  • нарушение проводимости нервных волокон в миокарде.

Выделяются 2 основных вида течения безболевой ишемии миокарда. В первом случае наблюдается полное отсутствие болевого синдрома. При 2 варианте течения болезни ишемия миокарда проявляется редкими слабоинтенсивными болевыми приступами, которые быстро проходят. Сравнительно недавно было подмечено, что есть определенная зависимость между имеющимися у людей патологиями сердца и безболевым течением инфаркта миакарда.

Нередко безболевая ишемия миокарда наблюдается у людей, имеющих стенозированные главные коронарные артерии, причем явных признаков стенокардии у человека также может и не быть. Кроме того, нередки случаи появления безболевой ишемии миокарда у людей, которые в недавнем прошлом перенесли инфаркт, причем имевшийся ранее эпизод протекал с типичной клинической картиной. Помимо всего прочего, безболевая ишемия миокарда нередко наблюдается у людей с нестабильной или стабильной стенокардией.

Клиническая картина

Для выявления болезни требуется узконаправленная диагностика безболевой ишемии миокарда. Определить наличие патологии самостоятельно невозможно, так как выраженные симптомы отсутствуют. Немногочисленные клинические проявления, возникающие при безболевой ишемии, часто характерны для других патологий сердечно-сосудистой системы.

К распространенным симптомам относят следующие:

  1. Аритмия. Некоторые формы представленного расстройства проявляются при ИБС. У больного возникает ощущение перебоев сердечного ритма, отмечаются неравномерные паузы между фазами сокращения и расслабления. Приступы, как правило, кратковременны.
  2. Тахикардия. Характерным симптомом ишемии, в том числе безболевой, является учащение сердечного ритма. Однако повышение частоты сокращений может быть вызвано естественными, а не патологическими причинами, например, усиленной физической нагрузкой. Кроме этого, при ишемии часто отмечается обратный симптом – замедление сердечного ритма.
  3. Низкое давление — одно из последствий ишемии, возникающее на фоне ослабления миокарда. Как правило, отмечается одновременно со снижением ЧСС.
  4. Одышка наблюдается у пациентов с сердечно-сосудистыми поражениями, при которых ухудшается снабжение миокарда кровью. Недостаток кислорода провоцирует ускорение дыхательного рефлекса, а также ощущение нехватки воздуха, кратковременные приступы удушья. Возможно появление головокружения.

Следует помнить о том, что симптомы безболевой ишемии миокарда возникают крайне редко. В большинстве случаев аномалия не сопровождается какими-либо признаками до тех пор, пока не разовьются осложнения.

Классификация безболевой ишемии миокарда

Безболевую ишемию принято разделять по классификации Cohn от 1993 года на несколько типов:

  • Первый. Появляется у людей с установленным коронарографией стенозом, однако, при условии, что они не страдали в прошлом приступами стенокардии, инфарктом миокарда, нарушениями сердечных ритмов и застойной сердечной недостаточностью.
  • Второй. Диагностируется у людей, перенёсших инфаркт миокарда, однако, не страдающих приступами стенокардии.
  • Третий. Проявляется у пациентов со стенокардией.

Бессимптомная ишемия миокарда

Если упростить, то ко второму и третьему типу относятся больные, в анамнезе которых присутствует ишемическая болезнь сердца.

В целях правильного оценивания тяжести самочувствия пациента на момент обращения и отслеживания динамики патологии в кардиологии используют классификацию, основанную на данных анамнеза, а кроме того, на эпизодах ишемии и клинической картине. Согласно ей выделяется три типа безболевого типа ишемии:

  • Первый тип. Развитие безболевой ишемии среди пациентов с доказанным с помощью коронароангиографии явным стенозом сердечной артерии. У таких больных отсутствуют приступы стенокардии, патологии сердечного ритма и застойной недостаточности сердца.
  • При втором типе в истории болезни пациента фиксируется ишемия без стенокардии, но с инфарктом миокарда.
  • На фоне третьего типа возникает тихая ишемия у пациентов со стенокардией. Каждые сутки у таких больных отмечаются случаи безболевых и болевых приступов ишемии.

В практической медицинской деятельности специалистами широко используется классификация, которая включает два типа болезни: при первом отмечается ББИМ, протекающая без явных симптомов, которые свойственны ишемии миокарда, и второй вид — это когда немая ишемия сочетается с болевыми стенокардическими эпизодами и прочими формами ИБС.

Бессимптомная ишемия миокарда

Имеются ли симптомы при безболевой ишемии миокарда?

Пациенты пожилого возраста – основной контингент кардиологических отделений. Это не случайно, ведь с возрастом происходят дистрофические процессы в сосудах, усугубляются обменные нарушения, присоединяется сопутствующая патология. Стоит отметить, что последнее в время ишемия проявляет явные признаки «омоложения», особенно, у жителей больших городов.

Женщины в силу гормональных особенностей менее подвержены ишемии сердца, так как эстрогены оказывают своего рода защитное влияние, однако примерно к 70 годам, когда наступает стойкая менопауза, показатели заболеваемости у них приравниваются к таковым у мужчин. Отсутствие эстрогенов предопределяет более раннее развитие атеросклероза и, соответственно, ишемического повреждения сердца у мужчин.

Нарушение жирового обмена вызывает отложение на стенках артерий липидных образований, затрудняющих кровоток и приводящих к кислородному голоданию тканей сердца. Эти явления значительно усугубляются при общем ожирении и сахарном диабете. Гипертония с кризами способствует повреждению внутренней выстилки артерий и циркулярному отложению в них жиров, что вызывает значительный дефицит кровотока.

Разновидности ишемии миокарда согласно Международной классификации болезней таковы:

  1. Стенокардия.
  2. Инфаркт миокарда.
  3. Нарушения ритма сердца.
  4. Внезапная коронарная смерть.
  5. Кардиосклероз вследствие перенесенного ранее инфаркта сердца.
  6. Сердечная недостаточность.

Стенокардия – наиболее частая форма ишемии сердца, которая диагностируется у большинства пожилых людей, даже не предъявляющих жалоб (бессимптомная форма). Отсутствие боли не должно успокаивать, особенно, у лиц, имеющих предрасполагающие к атеросклерозу сопутствующие заболевания и подверженных факторам риска.

Инфаркт – это некроз миокарда, когда острая нехватка кислорода приводит к гибели кардиомиоцитов, нарушению сердечной деятельности с высоким риском смертельного исхода. Инфаркт – одно из наиболее тяжелых и необратимых проявлений ишемии. После заживления очага некроза в месте повреждения остается плотный рубец (постинфарктный кардиосклероз).

При значительном объеме некротизирования говорят о крупноочаговом инфаркте, часто он проникает на всю толщину мышцы сердца (трансмуральный инфаркт). Небольшие очаги некроза могут находиться под оболочками сердца. Субэпикардиальная ишемия возникает под внешней оболочкой (эпикардом), субэндокардиальная – кнутри, под эндокардом.

Особую форму заболевания составляет так называемая транзиторная, или безболевая, немая, ишемия сердечной мышцы. Она встречается примерно у половины пациентов с ИБС, не дает никаких симптомов, однако изменения в клетках миокарда все-таки происходят и выявить их можно, к примеру, при помощи ЭКГ.

Преходящая ишемия сердца достоверно чаще встречается среди гипертоников, курильщиков, больных с застойной недостаточностью сердца. У всех без исключения пациентов с немой формой патологии отмечается поражение магистральных сосудов сердца, множественный тяжелый атеросклероз, большая протяженность участков сужения.

Симптомы и признаки безболевой ишемии миокарда

Несмотря на то, что заболевание серьезное, симптомы его не проявляются. Приступ протекает безболезненно, но есть косвенные признаки, на которые стоит обратить внимание:

  • брадиаритмия или тахикардия;
  • синюшность кожных покровов;
  • частые экстрасистолы;
  • резкое снижение артериального давления;
  • появление одышки;
  •  возникновение изжоги;
  • слабость или отсутствие функционирования левой руки.

Симптомы безболевой ишемии миокарда

Заболевание не без основания носит название – «Безболевая ишемия миокарда», так как развивается и прогрессирует, не проявляя симптомов. При заболеваниях сердца боль, головокружения – это основные симптомы. Но при ББИМ они не проявляются. Отмечаются другие характерные признаки:

  • посинение кожных покровов;
  • низкое артериальное давление;
  • слабость левой руки;
  • неровные сердечные сокращения (экстрасистолы);
  • одышка;
  • изжога.

Большинство таких проявлений заболевания люди не связывают с тяжелой патологией сердца и не придают этому большого значения. Мужчины вообще уверены, что ночной полноценный отдых устранит неприятные ощущения. Но заболевание при всей его безболезненной симптоматике прогрессирует, приближая неприятную ситуацию, не всегда заканчивающуюся положительно.

Безболевая ишемия, как уже было сказано выше, отличается отсутствием болевых ощущений у больного. Но существуют некоторые менее явные симптомы, которые позволяют определить наличие данного заболевания. К ним относятся:

  • Одышка.
  • Головокружения.
  • Утомляемость.
  • Слабость.
  • Неработоспособность.
  • Изжога.

Бессимптомная ишемия миокарда

Пациенты редко уделяют особое внимание данным симптомам. Они списывают их на чрезмерную нагрузку, хроническую усталость и т. д.

Отличительной чертой болезни является связь ее проявлений с уровнем нагрузки на сердечную мышцу. Чем более развито нарушение коронарного кровоснабжения, тем ниже функциональные возможности миокарда. Как только нагрузка достигает предельной (индивидуально для каждого больного) величины — возникают проявления болезни (симптомы). До достижения определенного уровня нагрузки (постоянно уменьшающегося по мере прогрессирования болезни) у больного нет никаких жалоб.

Болезнь известна с древнейших времен. Само название самой распространенной формы ибс — стенокардии, происходящее от древнегреческого «сдавливание, сжатие сердца», подтверждает это. Позже, когда языком медицины стала латынь, заболевание называлось angina pectoris (болезнь груди, сжатие груди, грудная болезнь).

Симптоматика ишемии миокарда исчерпывающе отражена древним названием. Больные жалуются на возникновение при физической нагрузке чувства тяжести, сжатия, стеснения или острой боли в груди, заставляющего их замереть и создающего ощущение нехватки воздуха и невозможности сделать полный вдох. Характерной особенностью приступа ишемических болей является их исчезновение после прекращения нагрузки.

Особенность безболевой ишемии в том, что пациент чувствует себя удовлетворительно. Болевая симптоматика отсутствует полностью, поэтому больной вплоть до развития осложнений может не знать о своей проблеме.

Часто заболевание сопровождается общими симптомами, например, быстрой утомляемостью, слабостью и головокружением, чему многие пациенты не придают внимания. О том, как происходит диагностика и лечение при безболевой ишемии миокарда, читайте далее.

Главным симптомом безболевого инфаркта миокарда является отсутствие характерного для этого состояния болевого синдрома. Учитывая, что наличие сильной боли в груди в большинстве случаев заставляет больного обратиться к врачу, при ББИМ диагностика патологии существенно затруднена и отсрочена по времени.

  • тахикардия или брадикардия;
  • частые экстрасистолы;
  • падение артериального давления;
  • цианоз кожных покровов;
  • изжога;
  • одышка;
  • значительная слабость в левой руке.

Все эти симптомы могут проявляться не в полной мере и даже в разной степени интенсивности. Учитывая, что болевой синдром отсутствует или присутствует в виде малозаметных кратковременных приступов, большинство людей не обращают на них внимания.

Само название подобной ишемической формы указывает на бессимптомность, поэтому самые первые симптомы обуславливаются полным отсутствием какой-либо боли, характерной для сердечно-сосудистых патологий. Практика показывает, что у пациентов встречаются различные варианты течения подобной патологии. Некоторые пациенты совершенно не чувствуют наступления инфаркта или ишемии, а наличие подобных патологических состояний обнаруживается у них совершенно случайно при прохождении ЭКГ либо при проведении предоперационной нагрузочной пробы. Первые симптомы у таких пациентов могут проявиться в виде разных аритмий или коронарной внезапной смерти.

У другой группы пациентов подобная ишемическая форма протекает без болевого синдрома, но при наступлении приступа инфаркта характерная боль все же появляется. При таком клиническом течении заподозрить патологию весьма сложно, поэтому о патологии пациент обычно узнает случайно при проведении ЭКГ. Ситуация еще больше усложняется, если при таком течении ишемии у пациента высокий болевой порог, поскольку это чревато скрытым инфарктом.

Бессимптомная ишемия миокарда

Коварство безболевой ишемии состоит в полной безболезненности ее эпизодов. Имеется всего два показателя, согласно которым больной или доктор может заподозрить развитие патологии: наличие диагностированной стенокардии и ишемии в анамнезе и прямое обнаружение ББИМ в рамках профилактического исследования функций сердца с фиксацией характерного изменения на кардиограмме.

Как болит сердце? Симптомы у женщин и мужчин, которые формируют клиническую картину заболевания, могут протекать типично и атипично.

У дам при заболеваниях сердца приступы менее острые, боль часто отдает в шею, руки, спину. Часто на фоне этого наблюдается тошнота и рвота, причем гораздо чаще, чем у мужчин, бывает кашель и одышка.

Общими признаками сердечных патологий можно считать:

  • одышку, сильную усталость от обычных действий;
  • тошноту, боль в верхнем отделе желудка;
  • отечность нижних конечностей к вечеру;
  • учащенное мочеиспускание по ночам;
  • пульсирующую головную боль;
  • боль в локтевых суставах и запястье;
  • боль в груди.

Теперь мы знаем, как болит сердце. Симптомы у женщин и мужчин важно распознать своевременно.

Диагностика

Выявление данной ишемической патологии часто происходит случайно. Обычно заболевание выявляют после прохождения профилактического осмотра или же в процессе диагностических мероприятий абсолютно другой болезни. Поэтому большинство врачей рекомендуют регулярно делать ЭКГ, чтобы своевременно установить диагноз и начать лечение. Данное заболевание, как и большинство других, хорошо поддается лечению только при своевременной диагностике.

После того как патология была выявлена, назначаются лабораторные и инструментальные обследования:

  • анализ мочи;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • эхокардиограмма для определения структуры сердечной мышцы, размера сердца, степени атеросклероза;
  • кардиограмма по Холтеру.

Иногда по решению лечащего врача может быть назначен целый ряд других обследований. Необходимость этого покажет расшифрованная кардиограмма. Диагностика и лечение во многом будут опираться на данные обследований.

Обнаруживается данное заболевание в большинстве случаев чисто случайно. При подозрениях о наличии у пациента безболевой ишемии проводится ряд процедур, направленных на диагностику заболевания.

Сначала специалист проводит консультацию с пациентом. Изучаются жалобы, история болезни. Врач задает пациенту ряд вопросов о его образе жизни, количестве физических нагрузок в повседневной жизни, проявлениях боли в области груди и сердца, наличии утомляемости и слабости, уровне сахара и холестерина в крови и т. д. Вся полученная информация используется для первичной диагностики заболевания.

Далее врач изучает анамнез жизни. Специалист выявляет те факторы, которые могут повлиять на возникновение и стремительное развитие заболевания. Это могут быть образ жизни, культура питания и т. д.

Далее анализируется наследственность. Изучаются истории болезни родственников пациента, чтобы выявить риск передачи ишемии по наследству.

После производится первичный осмотр пациента. Врач проводит ряд стандартных процедур: определение наличия хрипа в легких, скорости сокращения сердечной мышцы, уровня артериального давления и т. д.

Бессимптомная ишемия миокарда

Наиболее распространенным методом диагностики является анализ крови. Его используют для определения множества различных заболеваний. Общий анализ крови выявляет наличие и развитие воспалительных процессов в организме, определяет наличие заболеваний и недугов, которые могут привести к возникновению ишемии миокарда. Биохимический же анализ крови определяет уровень сахара, холестерина, инсулина в крови.

На сегодняшний день существует множество инновационных методов диагностики. К одним из таких относится электрокардиография. Основным объектом исследований с помощью данного аппарата является левый желудочек сердца. Изучается его общее состояние и основные отличительные признаки ишемии.

ЭхоКГ изучает общее состояние сердца, сосудов, сердечной мышцы. Исследуется скорость сокращения миокарда.

Многочасовое мониторирование относится к очень эффективным методам диагностики. Для его проведения используют портативное устройство, которое регистрирует самочувствие больного при воздействии на него самых различных факторов. Запись осуществляется минимум в течение суток.

https://www.youtube.com/watch?v=F3rlXSuS4O4

Источник: serdtse24.ru

Ишемия миокарда — надежный показатель физиологически значимой ишемической болезни сердца (ИБС). В течение последних двух десятилетий, по данным эпидемиологических исследований и проспективного наблюдения, было установлено, что бессимптомная ишемия миокарда (БИМ), обнаруживаемая на ЭКГ, является неблагоприятным прогностическим фактором,  так же как и у пациентов с доказанной ИБС. Результаты этих работ выявили настолько высокую прогностическую значимость ишемии миокарда у бессимптомных пациентов, что Американская ассоциация сердца и Американская коллегия спортивной медицины рекомендовали до начала программ интенсивных физических тренировок у мужчин с 45 лет и у женщин с 55 лет  без явных заболеваний сердца и даже без факторов риска их развития проводить максимальный тест с физической нагрузкой на тредмиле.

Несмотря на эти рекомендации, вопрос о целесообразности проведения рутинных скрининговых исследований у практически здоровых лиц  с целью выявления ишемии миокарда остается дискуссионным. Это связано с тем, что у практически здоровых лиц ишемию миокарда нередко диагностируют во время нагрузочного теста только по изменению сегмента ST, но без сопутствующих болей в грудной клетке. Отсутствие симптоматики явилось основанием для предположения о том, что изменения сегмента ST во время теста с физической нагрузкой, не сопровождающиеся болями в грудной клетке, не всегда отражают ишемические изменения миокарда и могут быть источником ложноположительных данных. Подобные сомнения возникли вследствие неправильного отбора пациентов для стресс-теста, при котором большинство обследованных исходно имели низкую вероятность диагноза ИБС. В то же время при правильном отборе на исследование (лица с высокой вероятностью ИБС) безболевая депрессия сегмента ST при нагрузке позволяет выделить группу пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий и кардиальной смерти.

Диагностика

Преходящая ишемия миокарда наиболее часто бывает субэндокардиальной. Эпизоды субэндокардиальной ишемии обычно диагностируют с помощью ЭКГ-мониторирования по горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST >1 мм на расстоянии 0,06-0,08 с от точки J продолжительностью не менее 1 минуты.

Преодолев первоначальные технические трудности правильного воспроизведения низкочастотных ЭКГ-сигналов, современная технология позволяет достоверно воспроизводить положение сегмента ST с помощью устройств для ЭКГ-мониторирования. Возможность выявления ишемии миокарда с помощью ЭКГ-мониторирования увеличилась за счет использования двухполюсных грудных отведений. При этом одним из отведений обязательно должно быть модифицированное отведение V5 — CM-V5, так как оно обладает наибольшей чувствительностью для выявления депрессии сегмента  ST независимо от локализации ишемии. В настоящее время появились ЭКГ-мониторы, позволяющие делать запись от 3 и даже 12 отведений. Однако вопрос о целесообразности использования более 2 отведений для улучшения диагностики субэндокардиальной ишемии пока не решен.

Отсутствие стенокардии во время ишемии миокарда в некоторых случаях можно объяснить незначительной продолжительностью и/или небольшой выраженностью ишемии. При значительной выраженности и продолжительности ишемии отсутствие болевого синдрома могут обусловливать несколько механизмов. Вероятно, причины отсутствия стенокардии различны: у пациентов с сочетанием болевых и безболевых приступов, у пациентов с преимущественно безболевыми приступами и у больных сахарным диабетом.

Сочетание эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда.  Импульсы, проводимые по кардиальным афферентным нервным волокнам, модулируются в ганглиях сердца, ганглиях средостения и грудной клетки (афферентные волокна сердца, проходящие в симпатических нервах) или в ядрах  tractus solitarius (афферентные волокна сердца, проходящие в парасимпатических нервах). Затем модуляция импульсов осуществляется в сером веществе головного мозга, расположенном около сильвиева водопровода, в гипоталамусе и таламусе. После этого импульсы билатерально подходят к различным участкам коры головного мозга, где и могут трансформироваться в болевые ощущения.

Реакция внутренних ганглиев сердца изменяется в возбуждающих и тормозящих синапсах. Местное воздействие на внутренние кардиальные нейроны ряда факторов (субстанция Р, брадикинин, окситоцин, ацетилхолин, никотин, аденозин и АТФ) приводит  к изменению активности внутренних нейронов сердца. Установлено, что аппликация этих факторов на эпикардиальную поверхность сердца изменяет активность нейронов узловых ганглиев продолжительностью до 45 минут.  Инфузия очень низких доз аденозина может уменьшить выраженность стенокардии, вызванной физической нагрузкой. Эти данные свидетельствуют о том, что восприятие ишемических болей в грудной клетке зависит не только от выработки сигналов, инициируемых ишемией миокарда, но и от модуляции их во внутренних ганглиях сердца, ганглиях средостения и грудной клетки.

Дальнейшее изменение импульсов, вызванных ишемией, может происходить в ЦНС на спинальном или супраспинальном уровне. Однако после достижения ЦНС афферентные импульсы проводятся в спиноталамическом тракте совместно с другими висцеральными и соматическими афферентными нервными импульсами. Маловероятно, что на этом уровне возможно избирательное подавление ишемических болей в грудной клетке, имеющих одинаковую продолжительность и выраженность. Таким образом, точный механизм отсутствия болевого синдрома у пациентов с сочетанием болевых и безболевых приступов ишемии остается неизвестным.

Отсутствие стенокардии у пациентов с БИМ. У лиц, которые никогда не испытывали ангинозных болей даже при развитии выраженной, продолжительной ишемии или у которых возникают преимущественно безболевые эпизоды, отсутствие болей может быть обусловлено психологическими факторами, стойко подавляющими восприятие боли. Это предположение подтверждается генерализованным нарушением восприятия боли. Действительно, пациенты с БИМ имеют более высокий порог и толерантность к болевым стимулам по сравнению с лицами с болевой ишемией. Эти данные подтверждаются при использовании следующих типов стимуляции: ишемия предплечья, холодовое воздействие, внутривенное введение аденозина, раздражение зубной пульпы и т.д. Изучение личностных особенностей пациентов с бессимптомной ишемией также выявляет более низкие показатели нервозности и возбудимости и более высокие показатели мужественности и меньшую предрасположенность к жалобам.

Существует предположение о роли эндогенных опиоидов в патогенезе БИМ. Известно три группы эндогенных опиоидов, происходящих от трех разных молекул-предшественников: 1) эндорфины, которые секретируются  в основном гипофизом; 2) энкефалины, секретируемые надпочечниками; 3) динорфины, источник которых пока не известен. Эндогенные опиоиды действуют центрально, вызывая селективное подавление ноцицептивных нейронов. Вместе с тем, по данным позитронной эмиссионной томографии, у пациентов с БИМ  по сравнению с пациентами со стенокардией оказалась значительно меньшей активация коры головного мозга во время ишемии миокарда.

Клиническая и прогностическая значимость БИМ при стабильном течении ИБС. Оценка суточного ритма эпизодов ишемии миокарда при стабильном течении ИБС выявляет пик их возникновения в утренние часы, особенно в течение первых часов после пробуждения и начала трудовой активности, то есть в период, которому соответствует максимальная симпатическая активация с соответствующим повышением потребности миокарда в кислороде и тонуса коронарных артерий. По данным амбулаторного ЭКГ-мониторирования (АЭКГМ),  у пациентов со стабильным течением ИБС наличие бессимптомных эпизодов ишемии миокарда во время обычной повседневной активности может указывать на неблагоприятный прогноз. Так, при 24-часовом ЭКГ-мониторировании  D.Tzivoni и соавт. среди 224 больных со стабильным течением ИБС после инфаркта миокарда у 33% выявили эпизоды безболевой ишемии миокарда. В течение 28-месячного наблюдения частота сердечно-сосудистых событий (смерть, повторный инфаркт, госпитализация по поводу стенокардии, баллонная ангиопластика или АКШ) составила 51% среди больных с эпизодами ишемии по сравнению с 12% среди пациентов без подобных изменений (p<0,0001). По данным мониторирования, ишемия миокарда оказалась более значимым неблагоприятным прогностическим фактором  по сравнению с ишемией, выявляемой при тесте с физической нагрузкой (P<0,001).

Данные о более высокой прогностической значимости выявления ишемии миокарда при АЭКГМ по сравнению с тестом толерантности к физической нагрузке (ТТФН) подтверждены и в исследовании Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study.  Были установлены достоверные прямые корреляции между индексами ишемии по данным ТТФН (число отведений ЭКГ с депрессией сегмента ST, время нагрузки до развития депрессии сегмента ST, сохранение депрессии сегмента  ST в восстановительном периоде, максимальная глубина депрессии сегмента ST) и наличием и частотой бессимптомной ишемии по данным АЭКГМ. Несмотря на наличие корреляций между ТТФН и АЭКГМ в установлении факта ишемии, корреляции между индексами выраженности ишемии во время ТТФН и АЭКГМ оказались низкими.

В исследовании Angina and Silent Ischemia Study Group (ASIS) не было получено достоверных корреляций между числом эпизодов ишемии миокарда при АЭКГМ и продолжительностью нагрузки до появления депрессии сегмента ST. Таким образом, хотя ТТФН оказался полезен для выявления больных с высокой вероятностью ишемии миокарда при АЭКГМ, частота ишемических эпизодов, выявляемых при АЭКГМ, не отражала выраженность ишемии по данным ТТФН. Поскольку прогноз больных со стабильной стенокардией может определяться не только тяжестью ишемии миокарда при ТТФН, но и наличием и частотой бессимптомных эпизодов ишемии при АЭКГМ, мониторирование представляет дополнительную и независимую прогностическую информацию.

Амбулаторное ЭКГ-мониторирование оказывает существенную диагностическую помощь в оценке больных с так называемым кардиологическим синдромом Х (ангинозные боли, положительный ТТФН, нормальные коронарные артерии при коронароангиографии), который считают проявлением микрососудистой коронарной болезни. Анализ эпизодов депрессии сегмента ST при этом выявил их сходство с таковыми у больных со стабильным течением ИБС. Было также показано, что АЭКГМ выявляет эпизоды депрессии сегмента ST у части больных (до 50%) со стенокардией и нормальными коронарными артериями, но отрицательным ТТФН, что может свидетельствовать о вазомоторных микроциркуляторных нарушениях в генезе болевого синдрома и у этой категории больных, так же  как и при классическом синдроме Х.

У больных ИБС, которые перенесли операцию (не на сердце), наличие эпизодов ишемии миокарда в послеоперационном периоде (97% из них безболевые) высоко коррелирует с неблагоприятным исходом вследствие кардиальных осложнений.

Клиническая и прогностическая значимость БИМ при острых коронарных синдромах. Острый коронарный синдром, включающий нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q, характеризуется очень высоким риском развития инфаркта миокарда с зубцом Q или смерти. Важным прогностическим признаком при острых коронарных синдромах считается преходящая ишемия миокарда, определяемая по изменению сегмента ST при длительном мониторировании ЭКГ.

Еще в 1986 г. S.O.Gottlieb и соавт. на основании анализа 24-часового ЭКГ-мониторирования у больных, госпитализированных с нестабильной стенокардией, установили, что инфаркт миокарда развивается у 16% пациентов с эпизодами преходящей ишемии, но только у 3% — без них (p=0,005). При этом увеличение времени ишемии >60 минут за 24 часа повышало прогностическую ценность развития коронарных событий, включая процедуры реваскуляризации. A.Rebuzzi и соавт. при обследовании 102 больных с нестабильной стенокардией выявили, что  при мультивариационном анализе преходящая ишемия миокарда по данным 24-часового ЭКГ-мониторирования оказалась наиболее сильным предиктором неблагоприятных кардиальных событий. Прогностическая ценность выявляемой при суточном мониторировании ЭКГ депрессии сегмента ST у больных с нестабильной стенокардией увеличивается при одновременном изучении частотных показателей вариабельности ритма сердца.

Подробный анализ особенностей ишемии миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом был проведен в исследовании D.J.Patel и соавт. У 256 больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без зубца Q проводилось 48-часовое ЭКГ-мониторирование на фоне максимальной медикаментозной терапии. В течение 10 629 часов мониторирования у 44 пациентов (17,2%) развилось 176 эпизодов преходящей ишемии. Средняя ЧСС в момент развития ишемии составляла 68 ударов в минуту, причем она  во время бессимптомной ишемии миокарда достоверно не отличалась от пульса во время болевой ишемии. Более половины эпизодов ишемии миокарда развивалось без предшествующего повышения ЧСС. 

Большая часть эпизодов ишемии (64%) развивалась в период с 22 часов до 8 часов. Время возникновения и характер эпизодов ишемии не различались у больных с инфарктом миокарда без зубца Q и нестабильной стенокардией, но при инфаркте миокарда эпизоды ишемии возникали чаще по сравнению с нестабильной стенокардией  (27,3% и 15,1% соответственно) и были более длительными (в среднем 20 минут и 13,5 минуты соответственно, p<0,01). Таким образом, при острых коронарных синдромах имеется низкий порог возникновения преходящей ишемии, которая возникает без повышения потребности миокарда в кислороде, чаще в ночной период, а не в утренние часы. Это отличает ишемию миокарда при острых коронарных синдромах от ишемии, возникающей при стабильном течении ИБС.

Прогностическая значимость БИМ при остром инфаркте миокарда и после него. В нескольких исследованиях было показано прогностическое значение БИМ во время ЭКГ-мониторирования перед выпиской из стационара больных, перенесших острый инфаркт миокарда.  J.B.Gill и соавт. на основании исследования 406 пациентов установили, что одногодичная летальность составляет 11,6% среди пациентов с признаками преходящей ишемии при 48-часовом ЭКГ-мониторировании и только 3,9% среди пациентов без ишемических эпизодов (p=0,009). Такая же тенденция отмечена и в отношении комбинированной конечной точки смерти или повторного инфаркта: 23,2% и 9,6% соответственно в группе больных с эпизодами ишемии и без них (p=0,001).

При наблюдении более 2 лет за 239 пациентами, перенесшими инфаркт миокарда, было установлено, что среди больных с ишемией миокарда при ЭКГ-мониторировании перед выпиской у 29% отмечены смерть или повторный инфаркт, а среди пациентов без ишемии эти события произошли лишь у 8% (p<0,01). При мультивариационном анализе безболевая ишемия оказалась единственным независимым предиктором повторного инфаркта.

Считается, что безболевая ишемия миокарда как прогностический фактор приобретает дополнительную ценность в подгруппе пациентов высокого риска, включая тех, у кого проведение ТТФН противопоказано, и у больных с низкой сократимостью левого желудочка.

По-видимому, прогностическое значение БИМ снижается по мере увеличения срока после перенесенного инфаркта. A.J.Moss и соавт. изучали роль ТТФН и стресс-теста с оценкой перфузии миокарда с помощью АЭКГМ у 966 больных через 1-6 месяцев после острого инфаркта миокарда и не выявили прогностического значения БИМ по данным АЭКГМ в отношении повторных ишемических событий, а стресс-тест имел только пограничную статистическую значимость в отношении прогноза этих событий.

В исследовании G.Casella и соавт., включавшем 766 больных пациентов со стабильным течением ИБС после инфаркта миокарда (средний срок после инфаркта составлял 2,8+0,75 года), было установлено, что безболевая ишемия во время ТТФН указывала на менее выраженную ишемию миокарда. Так, у пациентов с безболевой ишемией была больше продолжительность выполнения нагрузки, выше ишемический порог и короче период до нормализации сегмента ST по сравнению с пациентами, имеющими болевую ишемию миокарда (p<0,001 для всех показателей). На основании полученных данных авторы приходят к заключению о том, что пациенты со стабильным течением ИБС после перенесенного инфаркта миокарда представляют собой категорию низкого риска, а бессимптомный характер ишемии миокарда у этих больных не является неблагоприятным прогностическим фактором.

Безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом. Больные сахарным диабетом имеют достоверно повышенный риск развития коронарного атеросклероза и могут переносить бессимптомный инфаркт миокарда, не сопровождающийся болями в грудной клетке.  Исходя из этих предпосылок, можно было бы ожидать более высокую частоту выявления бессимптомной ишемии миокарда у пациентов с ИБС на фоне сахарного диабета по сравнению с больными ИБС, но без диабета.

Бессимптомное течение ИБС у больных сахарным диабетом некоторые авторы объясняют наличием автономной нейропатии с вовлечением афферентных нервов сердца. I.Fearman и соавт. при исследовании сердца 5 больных с сахарным диабетом, умерших от БИМ, установили, что интрамиокардиальные нервы имеют морфологические изменения, характерные для диабетической нейропатии (четкообразное утолщение нервных  волокон, их веретенообразное изменение, фрагментация волокон, снижение количества нейронов).

Niakan и соавт. изучали зависимость между наличием периферической нейропатии и частотой развития безболевого инфаркта миокарда у 73 пациентов. Установлено, что у больных с признаками нейропатии БИМ развился в 20% случаев, у больных без признаков автономной дисфункции — только в 4% случаев.

Однако данные о распространенности безболевой ишемии миокарда (по данным ТТФН и АЭКГМ) среди больных с сахарным диабетом и ИБС по сравнению с больными ИБС, но без диабета, неоднозначны. Одни авторы указывают на большую частоту БИМ у больных сахарным диабетом, другие не отмечают достоверных различий в распространенности бессимптомной ишемии миокарда во время ТТФН в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета.

Попытки ответить на вопрос о распространенности безболевой ишемии миокарда были предприняты с помощью анализа данных уже упоминавшегося выше исследования ACIP. Сравнивали частоту возникновения и характеристики ишемии миокарда во время ТТФН и 48-часового ЭКГ-мониторирования у 77 пациентов с ИБС и сахарным диабетом, контролируемым гипогликемическими препаратами или инсулином,  и у 481 пациента с ИБС, но без диабета. Многососудистое поражение коронарных артерий чаще встречалось у больных с сахарным диабетом по сравнению с пациентами без диабета (87% и 74% соответственно, p=0,01). Процент больных без стенокардии во время ТТФН был почти одинаков в группе пациентов с диабетом и без диабета (36% и 39% соответственно). Время до появления депрессии сегмента ST (1 мм) и время до развития приступа стенокардии достоверно не различалось между группами. Доля пациентов, которые имели только бессимптомные депрессии сегмента ST при 48-часовом АЭКГМ, также была почти одинакова в группе пациентов с диабетом и без диабета (94% и 88% соответственно). В то же время в группе больных с диабетом по сравнению с пациентами без диабета  отмечены меньшая общая продолжительность ишемии за 24 часа, меньшая средняя продолжительность одного эпизода ишемии, а также меньшая глубина депрессии сегмента ST. Таким образом, исследование ACIP позволило установить одинаковую частоту возникновения бессимптомной ишемии миокарда по данным ТТФН и 48-часовом АЭКГМ у больных с ИБС на фоне сахарного диабета и пациентов с ИБС без диабета, несмотря на более выраженное и диффузное поражение коронарных артерий у первой группы больных.

Некоторые авторы оспаривают правомочность выводов исследования ACIP об отсутствии достоверных различий в распространенности безболевой ишемии миокарда у больных ИБС на фоне сахарного диабета и  у больных ИБС без диабета, подчеркивая отсутствие данных о частоте автономной дисфункции среди обследованных пациентов с сахарным диабетом.

Несмотря на теоретические предпосылки, данные о том, что диабетическая автономная нейропатия является основной причиной бессимптомного течения ИБС у многих пациентов с сахарным диабетом, пока не нашли строгих доказательств в клинических или эпидемиологических исследованиях. Большую частоту бессимптомного течения ИБС у пациентов с сахарным диабетом чаще объясняют более высокой распространенностью ИБС среди этих больных и более выраженным коронарным атеросклерозом, при котором возрастает частота выявления ишемии миокарда, включая и бессимптомную.

Лечение

Общей терапевтической стратегией у пациентов с установленным диагнозом ИБС являются изменение факторов риска и использование дезагрегантов. Этот подход рекомендуется применять у всех пациентов, независимо от наличия или отсутствия бессимптомной ишемии.

Получены данные о том, что снижение уровня холестерина плазмы может уменьшить выраженность безболевой ишемии миокарда у больных с доказанной ИБС. В небольшом рандомизированном исследовании, включавшем 40 пациентов с доказанной ИБС и эпизодами депрессии сегмента ST при АЭКГМ, на фоне диеты и терапии ловастатином через 4-6 месяцев отмечено полное исчезновение эпизодов ишемии миокарда у 65% больных, в то время как в контрольной группе только у 10%. Снижение выраженности ишемии в группе лечения по сравнению с контрольной оказалось статистически достоверным (p<0,001). Уменьшение частоты БИМ на фоне терапии статинами связывают с улучшением функции эндотелия.

Методы лечения, непосредственно направленные на уменьшение ишемии миокарда, включают фармакологические (терапия бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция и нитратами) и инвазивные методы (ангиопластика коронарных артерий и аортокоронарное шунтирование). 

Atenolol Silent Ischemia Study Trial (ASIST) — первое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование, в котором была доказана способность бета-адреноблокаторов уменьшать частоту возникновения эпизодов бессимптомной ишемии миокарда и улучшать клинические исходы пациентов. В этом исследовании 306 больных с доказанной ИБС и признаками ишемии миокарда при АЭКГМ рандомизированы в группу лечения атенололом в дозе 100 мг/сут или плацебо. После 4 недель терапии атенололом уменьшились количество эпизодов ишемии (в среднем с 3,6+4,4 до 1,7+4,6; p<0,001)  и их продолжительность (с 30+3,3 до 16,4+6,7 минут) по данным 48-часового ЭКГ-мониторирования. Выживаемость без кардиальных событий в группе атенолола оказалась выше по сравнению с группой плацебо (p <0,0066). Наиболее сильным предиктором выживаемости без кардиальных событий оказалось отсутствие ишемии при АЭКГМ через 4 недели от начала лечения.

В исследовании Circadian Anti-ischemia Program in Europe (CAPE) 315 больных со стабильным течением ИБС и наличием более 4 эпизодов ишемии миокарда при 48-часовом ЭКГ-мониторировании рандомизировали в группы приема амлодипина или плацебо. Две трети больных в каждой группе получали бета-адреноблокаторы. По сравнению с плацебо амлодипин достоверно снижал частоту возникновения и продолжительность эпизодов ишемии (p=0,025).

В исследовании Canadian Amlodipine/Atenolol in Silent Ischemia Study (CASIS) у 100 пациентов со стабильным течением ИБС и ишемией миокарда при ТТФН на тредмиле и АЭКГМ сравнивали терапию амлодипином с плацебо, атенололом с плацебо, а также оценивали комбинированную терапию атенололом и амлодипином. Амлодипин был более эффективен для уменьшения ишемии, вызванной физической нагрузкой, в то время как атенолол  оказался эффективнее для предупреждения ишемии, выявляемой при АЭКГМ. Комбинированная терапия амлодипином и атенололом оказывала более выраженное антиишемическое действие по сравнению с монотерапией каждым из препаратов.

Исследование Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) включало 330 больных со стабильной стенокардией, положительным ТТФН и при наличии более 2 эпизодов ишемии миокарда при суточном ЭКГ-мониторировании. В группу лечения бисопрололом был включен 161 пациент, в группу лечения длительно действующей формой нифедипина — 169 больных. Бисопролол и нифедипин достоверно уменьшали среднее количество эпизодов ишемии. Однако бисопролол оказался эффективнее нифедипина в отношении уменьшения частоты и продолжительности ишемии.

В исследовании Total Ischemic Burden European Trial (TIBET) 682 больных со стабильной  стенокардией рандомизированы в группы лечения атенололом, нифедипином или их комбинацией. До рандомизации и на фоне лечения больным проводили ТТФН и АЭКГМ. Уменьшение ишемии было отмечено во всех трех группах. В группе комбинированной терапии степень уменьшения ишемии была выражена больше, чем в каждой их групп монотерапии. Ежегодная частота возникновения первичной конечной точки (смерть или нефатальное сердечно-сосудистое событие) не различалась между двумя группами.

Одним из наиболее значимых исследований бессимптомной ишемии миокарда является Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study, в котором сравнивали различные стратегии лечения больных с ИБС и БИМ. В исследование были включены 558 больных с ангиографически доказанной ИБС и коронарной анатомией, допускающей реваскуляризацию. Рандомизацию осуществляли в одной из трех групп: 1) лечение стенокардии с титрованием доз антиангинальных препаратов до ее исчезновения (n=183); 2) лечение стенокардии  и ишемии под контролем АЭКГМ (n=183); 3) реваскуляризация с помощью ангиопластики или аортокоронарного шунтирования (n=192; из них 49% проведена ангиопластика, 41%  — аортокоронарное шунтирование и 10% — без вмешательств). Медикаментозную терапию в первых двух группах проводили атенололом, комбинацией атенолола с нифедипином, дилтиаземом или комбинацией дилтиазема с изосорбидом динитратом. Ишемия миокарда при АЭКГМ через 12 недель от начала лечения не регистрировалась у 39% группы лечения стенокардии, у 41% больных группы лечения стенокардии и ишемии и у 55% группы реваскуляризации. Все три стратегии лечения приводили к уменьшению среднего количества эпизодов ишемии и общей продолжительности периодов депрессии сегмента ST при АЭКГМ. Однако самым важным результатом исследования ACIP считают более благоприятный показатель выживаемости без кардиальных событий в группе реваскуляризации по сравнению с группами медикаментозной терапии через 1 год наблюдения. При этом 65% больных в группе реваскуляризации не нуждались в медикаментозной терапии. Сравнение медикаментозной терапии выявило более эффективное подавление ишемии миокарда в подгруппе лечения атенололом и/или нифедипином по сравнению с подгруппой лечения дилтиаземом и/или изосорбидом динитратом.

 Нитраты в виде пероральных или чрескожных форм часто применяют для лечения  больных со стабильным течением ИБС. Быстрое развитие толерантности ограничивает эффективность применения длительно действующих нитратов. Для уменьшения толерантности рекомендуется делать 8-12-часовые перерывы в приеме нитратов, но в течение этого периода пациенты остаются без медикаментозной защиты.

S.B.Freeman и соавт. в плацеборандомизированном контролируемом перекрестном исследовании у 52 больных со стабильной стенокардией сравнивали эффективность бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и пластырей с нитроглицерином. Для оценки ишемии миокарда использовали АЭКГМ. В течение одной недели пластыри с нитроглицерином или плацебо накладывали в 8 часов и снимали в 22 часа (период, свободный от нитратов, составлял 10 часов в сутки). В течение последних 48 часов каждого периода проводили ЭКГ-мониторирование для оценки ишемии. Средняя продолжительность ишемии в этот период оказалась одинаковой на фоне активного лечения и плацебо. 88% ишемических эпизодов были бессимптомными. В период, свободный от применения пластыря с нитроглицерином, продолжительность ишемии по сравнению со временем ишемии при применении пластыря без активного препарата увеличивалась соответственно до 46,9+17,9 мин и до 22,5+ 9,2 мин за сутки. Обратная закономерность выявлена в период воздействия пластыря с нитроглицерином или плацебо: эпизоды ишемии продолжались соответственно 27,5+14 мин в сутки  и 34,5+11 мин в сутки. Хотя различия в продолжительности ишемии на фоне отмены нитроглицерина или плацебо не достигали статистической значимости, выявленные тенденции указывают на развитие синдрома отмены в виде увеличения периодов ишемии при интермиттирующей терапии трансдермальными формами нитроглицерина.

Увеличение эпизодов ишемии по данным АЭКГМ в период отмены пластырей с нитроглицерином по сравнению с отменой плацебо-пластырей были подтверждены в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом перекрестном исследовании Second Transdermal Intermittent Dosing Evaluation Study (TIDES-II), включавшем 72 пациента со стабильной стенокардией. Исследование проводили на фоне терапии бета-блокаторами, антагонистами кальция или их комбинацией. Частота возникновения эпизодов ишемии была ниже после отмены плацебо-пластырей по сравнению с периодом после отмены пластырей с нитроглицерином соответственно, в то время как в период аппликации пластырей частота ишемии была ниже в группе нитроглицерина по сравнению с плацебо соответственно. Действительно, синдром отмены ограничивает эффективность использования длительно действующих нитратов для лечения пациентов с БИМ.

Несмотря на официальную регистрацию метаболического цитопротективного препарата триметазидина для лечения ИБС, до настоящего времени нет доказательств его эффективности при лечении бессимптомной ишемии миокарда. В частности,  M.S.Ulgen и соавт., оценивавшие эффективность триметазидина у 64 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, не выявили его достоверного влияния на БИМ по данным ЭКГ-мониторирования.

Результаты рандомизированных клинических исследований указывают на важность лечения бессимптомной ишемии миокарда, хотя единая стратегия терапии не выработана. Опубликованные данные основаны на исследованиях относительно небольшого числа больных с доказанной ИБС. Их результаты  не могут быть применены у пациентов без четких доказательств поражения коронарных артерий. Лишь небольшую часть пациентов, включенных в исследование, составляли женщины. Также  малое число пациентов с ИБС на фоне сахарного диабета. Нет данных о пороговом уменьшении БИМ, при котором возможно улучшение прогноза. В исследовании ACIP даже на фоне реваскуляризации удавалось полностью подавить ишемию только у 55% больных, но прогноз после реваскуляризации через 12 месяцев оказался существенно лучше по сравнению с медикаментозной терапией.

В работах, посвященных оценке лечения пациентов с БИМ, отсутствуют данные об экономической эффективности вмешательств. Хотя общепризнана целесообразность ЭКГ-мониторирования для выявления БИМ и нестабильной стенокардии, вопрос о роли скринингового ЭКГ-мониторирования у больных со стабильным течением ИБС или после процедур реваскуляризации пока не решен.

Появились сообщения о том, что скрининговое исследование с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии (ЭЛКТ) среди лиц без клинических проявлений ИБС позволяет выявлять пациентов с высоким риском бессимптомной ишемии миокарда. Преимуществом  ЭЛКТ является высокая чувствительность, достигаемая за счет выявления коронарного атеросклероза и выраженности кальциноза коронарных артерий. Эти данные коррелируют с результатами коронароангиографии.

Zuo-Xiang He и соавт. в течение 2,5 года проспективно обследовали 3895 лиц, не имеющих клинических проявлений ИБС. У всех исследуемых проводили ЭЛКТ, а у 411 выполняли стресс-тест с перфузионной томографией миокарда (stress myocardial perfusion tomography) и тредмил стресс-тест. Полученные данные совпадали с показателями шкалы кальциноза коронарных артерий, основанной на результатах ЭЛКТ. Бессимптомная ишемия миокарда выявлена у 22% исследуемых с признаками патологии коронарных артерий по данным ЭЛКТ. Среди лиц со значением шкалы кальциноза коронарных артерий <10 ишемия миокарда не выявлялась, со значением шкалы от 11 до 100 выявлена в 2,6%, от 101 до 399 — в 11,3%, а при значении шкалы около 400 — в 46% случаев (p<0,0001). Показатели шкалы кальциноза коронарных артерий предсказывали риск выявления БИМ независимо от возраста и пола пациентов. Считается, что скрининговое исследование с помощью ЭЛКТ среди бессимптомных лиц с высоким риском ИБС является экономически эффективным.

Итак, бессимптомная ишемия миокарда — распространенный феномен, причины которого изучены недостаточно. Установлено ее высокое прогностическое значение у больных с острым коронарным синдромом и острым крупноочаговым инфарктом миокарда. Во всех других клинических ситуациях данные о роли БИМ в стратификации риска пациентов с ИБС противоречивы и нуждаются в уточнении.

Владимир ОРЛОВ,

заведующий кафедрой клинической

фармакологии и терапии, профессор.

Сергей  ГИЛЯРЕВСКИЙ,

Профессор кафедры.

Российская медицинская академия последипломного образования.

Источник: www.rusmedserv.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.