Чрескожное коронарное вмешательство


Актуальность

Под контраст-индуцированной нефропатией (КИН) понимают развитие острого почечного повреждения после введения контрастного агента и в отсутствии альтернативных причин для ухудшения функции почек.

Данные о частоте встречаемости КИН сильно варьируются. Так, в зависимости от исходных характеристик при проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) КИН сопровождает от 3.3% до 14.5% интервенций.

Наиболее высок риск КИН у пациентов с уже скомпрометированной функцией почек. Согласно некоторым данным, практически треть процедур ЧКВ у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1.73м2 сопровождается КИН, что примерно в 3 раза выше, чем в общей популяции.

Несмотря на относительно широкую распространенность, эффективных методов профилактики КИН практически не существует. Обсуждаются положительные эффекты объемной нагрузки и профилактической терапии статинами. В связи с чем актуальным является разработка методов, направленных на снижение риска КИН, при этом, по мнению некоторых специалистов, учитывая предыдущие неудачи, наиболее перспективным является попытка отказа от агента, вызывающего КИН, – контрастного вещества.


 

Методы

Анализ данных об участниках проспективного регистра для пациентов с хронической болезнью почек IVи Vстадий, которым было выполнено ЧКВ в период с января 2015 по декабрь 2018 г. Исходы оценивались через 1 год.

 

Результаты

  • В общей сложности в анализ было включено 82 пациента, средний возраст которых составил 65 лет, а средняя скорость клубочковой фильтрации – 22 мл/мин/1.73м2. 68% из них страдали сахарным диабетом, а 40% перенесли ЧКВ по поводу острого коронарного синдрома.

  • Лучевой доступ использовался в 34% случаев. В 18% случаев ЧКВ выполнялось в момент диагностической коронароангиографии, тогда как в оставшихся (82%) – отсрочено.

  • В 72% случаев операторам удалось обойтись вообще без контрастного агента – использовались функциональные методы оценки коронарных артерий (фракционный резерв кровотока), а также внутрисосудистый ультразвук. В тех же случаях, когда контраст все же использовался, его количество оказывалось минимальным – 1.3 ±2.8 мл (против 50-100 мл при стандартной коронароангиографии/ЧКВ).

  • Обращает внимание, что относительно большое количество вмешательств оказывались «сложными». Так, в 16% случаев выполнялась эндатерэктомия, в 6% — вмешательство на стволе левой коронарной артерии, в 5% — на шунтах. Несмотря на это все процедуры, как сообщают авторы, оказались успешными.

  • Однако спустя 328 дней наблюдения у 21% пациентов отмечалось прогрессирование хронической болезни почек, потребовавшее заместительной почечной терапии.


 

Заключение

Результаты представленного исследования демонстрируют выполнимость и определенную безопасность ЧКВ без использования контрастного агента даже при сложных поражениях у пациентов с нарушением функции почек.

Однако важно, что в докладе исследования на TCT 2019 авторы подчеркнули необходимость достаточной квалификации оператора для выполнения подобных вмешательств.

Несмотря на безопасность ЧКВ без контраста, у пятой части пациентов наблюдалось прогрессирование хронической болезни почек до терминальной стадии за 1 год, что, по-видимому, отражает естественное неблагоприятное течение заболевания, не зависящее от способа визуализации артерий при ЧКВ.

Источники:

1.      Almendarez M, Gurm H, Mariani J, Montorfano M, Brilakis E, Mehran R, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2019. doi: 10.1016/j.jcin.2019.04.055. [Epub ahead of print].

2.      Rahim H, Flattery E, Gkargkoulas F, Chen S, Crowley A, Kirtane A, et al. JACC. 2019;74(13):Suppl. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.059.


Источник: internist.ru

Существует ряд теоретических предпосылок для положительного влияния ЧКВ на прогноз пациентов со стабильной ИБС. Доказана четкая связь степени выраженности каждого отдельного гемодинамически значимого стеноза при коронароангиографии (КАГ), а также количества пораженных артерий и риска развития отдаленных неблагоприятных событий (табл. 2) [4].
Выявление ишемии миокарда у больных с подтвержденной или предполагаемой ИБС увеличивает риск общей и сердечно–сосудистой смертности, частоты развития ИМ, даже при отсутствии стенокардии. Проведение реваскуляризации у бессимптомных больных со значительной массой ишемизированного миокарда приводит к улучшению их отдаленного прогноза. С другой стороны, отрицательный тест на ишемию при нагрузочной сцинтиграфии миокарда даже при наличии болевого синдрома в грудной клетке является маркером благоприятного отдаленного прогноза. Кроме того, ишемия миокарда является пусковым механизмом, запускающим полиморфную желудочковую тахикардию/фибрилляцию желудочков и, соответственно, приводит к развитию внезапной смерти. Поэтому неудивительно, что степень поражения коронарного русла коррелирует с выживаемостью в отдаленном периоде. Учитывая указанные теоретические предпосылки, были проведены несколько клинических исследований, в которых сравнивались консервативная – оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) и инвазивная тактики, при которой наряду с ОМТ проводилось ЧКВ.


r /> Современная ОМТ
В соответствии с рекомендациями по лечению больных ИБС для снижения риска развития осложнений используются такие классы препаратов, как антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), липидснижающие (статины и др.), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β–блокаторы (после перенесенного ИМ).
Для лечения стенокардии применяются препараты, направленные либо на увеличение доставки кислорода к сердечной мышце, либо на уменьшение потребности в нем миокарда (табл. 3). Препараты, традиционно используемые для этих целей, – β–блокаторы, антагонисты кальция и нитраты, оказывают свое антиангинальное/антиишемическое действие через изменение гемодинамических параметров деятельности сердца (ЧСС, коронарный кровоток, пред– и постнагрузка и др.) и АД, а также средства метаболического или цитопротективного действия.
β–блокаторы уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений по данным ЭКГ. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55–60 уд./мин. Антагонисты кальция обычно назначаются при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или β–блокаторов. Этот класс препаратов обладает различным гемодинамическим эффектом (группа дигидропиридинов и препараты с ритм–замедляющими эффектами – верапамил и дилтиазем) и, соответственно, спектром побочного действия, что необходимо учитывать при выборе препарата.

тагонисты кальция, в основном верапамил и дилтиазем, особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии. При применении нитратов уменьшаются частота и тяжесть приступов стенокардии, однако назначение длительно действующих нитратов после перенесенного ИМ не приводит к улучшению прогноза. При развитии толерантности к нитратам ухудшается контроль за приступами стенокардии.
Ивабрадин – ингибитор If–тока клеток синусового узла, рекомендуется для клинического применения как антиангинальное средство у больных стабильной стенокардией с синусовым ритмом как при непереносимости или противопоказаниях к применению β–блокаторов, так и для совместного применения с β–блокаторами, если последние не контролируют ЧСС, а увеличение их дозы невозможно.
Активатор калиевых каналов – препарат никорандил – одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ–зависимые калиевые каналы. Никорандил расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования.
Миокардиальный цитопротектор триметазидин в монотерапии и в комбинации с любым из антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и число потребляемых таблеток нитроглицерина, но и достоверно увеличивает время физической нагрузки на велоэргометре и тредмиле, объем выполненной работы, толерантность к физической нагрузке.

иметазидин может с успехом применяться у лиц пожилого и молодого возраста, с нарушениями углеводного обмена и при сопутствующей недостаточности кровообращения. Получены данные о том, что триметазидин до и после процедур реваскуляризации миокарда может оказать благоприятное влияние на ишемическое повреждение миокарда и быть эффективным в лечении стенокардии, возобновившейся после ЧКВ.
Первые исследования по изучению влияния ЧКВ на отдаленный прогноз у больных стабильной ИБС
В исследовании ACME [5] пациенты с одно– и двухсосудистым поражением и верифицированной ишемией миокарда или перенесенным ИМ в анамнезе при наличии подходящих для ЧКВ стенозов были рандомизированы к медикаментозной терапии, или им выполнялась транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА). При анализе больных с однососудистым поражением оказалось, что в группе ТБКА через 6 мес. было достоверно больше пациентов без приступов стенокардии (64 против 46%), что сопровождалось большей толерантностью к физической нагрузке. Вместе с тем достоверной разницы при длительном наблюдении отмечено не было. Через 3 года наблюдения преимущество ТБКА перед медикаментозной терапией по приступам стенокардии сохранялось, и также без влияния на прогноз. В подгруппе пациентов с двухсосудистым поражением через 6 мес. ТБКА и медикаментозная терапия были одинаково эффективны в плане избавления от стенокардии, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни.
В крупном исследовании RITA–2 (1018 участников) пациенты со стенозами коронарных артерий, подходящими для проведения ЧКВ, были рандомизированы в группу медикаментозного лечения, или им дополнительно проводилась ТБКА [6].

значительного числа включенных больных было многососудистое поражение (40%), в том числе у 34% – гемодинамически значимое поражение проксимального сегмента передней нисходящей артерии. Через 3 мес. у пациентов в группе инвазивного лечения на 16,5% реже встречалась стенокардия II–IV ФК (р=0,001), достоверно выше (на 35 с) было общее время нагрузки при повторном проведении нагрузочной пробы, а также выше качество жизни. В группе медикаментозной терапии 23% пациентов потребовалось проведение ТБКА вследствие неэффективности медикаментозного лечения. Однако через 2,7 лет наблюдения в группе ТБКА суммарная частота смерти/ИМ была достоверно выше (6,3 против 3,3%) в группе консервативной терапии за счет частоты перипроцедуральных ИМ; разница по частоте стенокардии снизилась до 7,6%, хотя и сохранялась достоверность в пользу ТБКА. При более длительном (7–летнем) наблюдении частота смерти/ИМ между группами уже достоверно не различалась.
В исследовании MASS (у пациентов с поражением проксимального отдела передней нисходящей артерии) и MASS II (у пациентов с многососудистым поражением) ТБКА была также более эффективной в плане уменьшения симптомов стенокардии и показателей нагрузочных проб как через 12 мес., так и при длительном наблюдении (4–5 лет).

и этом достоверной разницы по частоте развития смерти/ИМ между группой медикаментозной терапии и ТБКА отмечено не было [7,8]. У пожилых больных в исследовании TIME (старше 75 лет) лечение с помощью ЧКВ снова оказалось более эффективным, чем медикаментозная терапия в плане уменьшения приступов стенокардии и улучшения качества жизни. Указанная разница сохранилась и после 4 лет наблюдения [9].
Все ранее описанные исследования были проведены до внедрения в клиническую практику стентов и современных стандартов медикаментозного лечения. Кроме того, число включенных больных не позволяло сделать точный вывод при сравнении влияния ЧКВ и медикаментозной терапии на отдаленный прогноз.
Современные исследования
по изучению влияния ЧКВ на прогноз при стабильной ИБС
Наиболее современными и крупными из завершенных на данный момент исследований являются COURAGE, BARI 2D, JSAP. В исследование COURAGE было включено 2287 пациентов с ишемией миокарда, доказанной при проведении нагрузочных проб, и гемодинамически значимыми стенозами, выявленными во время КАГ [10]. После заключения экспертов о том, что выявленные стенозы подходят для проведения ЧКВ, больные были рандомизированы к ОМТ, или помимо ОМТ им дополнительно проводилось ЧКВ. ОМТ включала в себя антиангинальные препараты, антиагреганты, агрессивную липидснижающую и гипотензивную терапию.

жной особенностью исследования было частое (90%) применение стентов, хотя стенты с лекарственным покрытием использовались менее чем в 3% случаев. В течение длительного периода наблюдения (в среднем 4,6 лет) достоверной разницы по частоте смерти, развития ИМ, инсульта, потребности в госпитализации из–за развития ОКС отмечено не было. Как и ожидалось, ЧКВ оказалось более эффективным в плане избавления от стенокардии (табл. 4), а также повышения качества жизни (согласно различным опросникам), однако через 5 лет разница и по уровню качества жизни, и доле пациентов без стенокардии между группами не различалась, во многом за счет высокой частоты внеплановой реваскуляризации в группе исходно медикаментозного лечения вследствие развития рефрактерной стенокардии (33% в группе ОМТ и 21% в группе ЧКВ, р<0,001).
Надо отметить, что в исследование COURAGE не включались пациенты высокого риска. Так, в частности, критериями исключения в нем было сохранение стенокардии IV ФК, несмотря на проведение антиангинальной терапии, не включались также пациенты, у которых во время нагрузочной пробы отмечалась резко положительная проба (выраженная депрессия сегмента ST или падение АД на первой стадии нагрузки), пациенты с недавно перенесенным ИМ, у которых сохранялись приступы покоя, пациенты со сниженной ФВ, а также больные, у которых в предшествующие 6 мес. проводилось ЧКВ или КШ, больные с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА.

стота включения больных с 3–сосудистым поражением также была низкой – 30%. Кроме того, рандомизация проводилась после проведения КАГ, что снизило число пациентов с критическими стенозами, т.к. врачам–исследователям психологически было трудно их рандомизировать в исследование, где с 50% вероятностью они могли попасть в группу медикаментозного лечения.
Интересные данные были получены при отдельном анализе небольшой группы (n=300) пациентов, участвовавших в исследовании COURAGE, которым проводилась сцинтиграфия миокарда. Оказалось, что у небольшой группы пациентов (n=100) с большой и умеренной областью ишемии (с 10% и более объемом ишемизированного миокарда, согласно данным исходной сцинтиграфии миокарда) проведение ЧКВ привело к более выраженному снижению объема ишемизированного миокарда, что сопровождалось достоверным снижением смертности и частоты ИМ.
В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих СД 2 типа [11]. Пациенты были рандомизированы к ОМТ, или помимо ОМТ им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или коронарного шунтирования (КШ) на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно–сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, в группе больных СД 2 типа проведение ЧКВ также не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с ОМТ.
В относительно небольшом рандомизированном исследовании JSAP (Japanese Stable Angina Pectoris), проведенном в Японии, 384 пациента со стабильной ИБС низкого риска, направляемые лечащими врачами на инвазивное лечение, были рандомизированы к проведению ОМТ, или наряду с ОМТ им выполнялось ЧКВ [12]. Через 3,3 года наблюдения частота смерти достоверно не различалась между группами (2,9% в группе инвазивного лечения против 3,9% в группе ОМТ), однако частота комбинированной конечной точки (смерть + ОКС) достоверно реже встречалась в группе инвазивного лечения (7,9 и 14,9%, p=0,018). Недостатком данного исследования является небольшое число включенных пациентов, а также использование внутрисосудистого ультразвукового исследования при всех ЧКВ. Этим объясняется увеличение частоты первоначального успеха ЧКВ в исследовании JSAP (99,5%) по сравнению с COURAGE (93%), что, возможно, и является причиной различий в полученных результатах.
Результаты метаанализов
После публикации результатов исследований COURAGE, BARI 2D, JSAP был выполнен ряд метаанализов по той же тематике. В ряде из них были получены противоречащие COURAGE результаты. Так, в метаанализе A. Schomig и соавт., в который вошли данные 17 исследований, было выявлено 20% снижение общей смертности при проведении ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией [13]. Однако в указанный метаанализ был включен ряд исследований, в которых участвовали пациенты с недавно перенесенным ИМ, где ЧКВ, как было указано выше, улучшает прогноз пациентов, а также исследования пациентов с безболевой ишемией миокарда. Поэтому правомочность указанного метаанализа по отношению к больным со стабильной стенокардией вызывает сомнения. В метаанализ A. Jeremias был включен 13 121 пациент из исследований, где сравнивались реваскуляризация миокарда (ЧКВ или КШ) и медикаментозная терапия [14]. Согласно данным этого метаанализа, у больных после реваскуляризации миокарда отмечено снижение общей смертности, но не частоты ИМ. Указанный эффект был более выраженным в группе КШ по сравнению с ЧКВ (OP=0,62 95% CI 0,5–0,77 против OP=0,82 95% CI 0,68–0,99). При этом даже после исключения больных с недавним ИМ указанные различия сохранялись. В 2012 г. был выполнен еще ряд метаанализов, где были получены несколько иные результаты. В метаанализе, выполненном Stergiopoulos, проведение ЧКВ не только не привело к снижению смертности, ИМ и потребности в экстренной реваскуляризации, но и не оказалось более эффективным в плане снижения частоты стенокардии по сравнению с ОМТ [15]. Однако в данный метаанализ были включены не все исследования со стабильной ИБС, кроме того, в некоторые из них также были включены пациенты со стенокардией после перенесенного ИМ. Этого недостатка лишен метаанализ Pursnani, куда были включены исследования, в которых участвовали только пациенты со стабильной стенокардией и не включались больные с ОКС. Строгие критерии отбора больных только со стабильной ИБС, исключение пациентов с КШ, включение в анализ данных по длительности последующего наблюдения за больными делают данный метаанализ самым лучшим на данный момент [16]. Согласно полученным результатам, частота ССС при применении ЧКВ не снижается по сравнению с ОМТ, однако оно действительно на 20% снижает долю пациентов без стенокардии, при этом указанная разница сохранялась во всех проанализированных временных точках 1, 1–5 лет и 5 лет. Была выявлена также интересная временная закономерность: по мере включения более современных исследований, где чаще применялись стенты и более агрессивная медикаментозная терапия, влияние ЧКВ на улучшение прогноза уменьшалось.
После публикации данных исследования COURAGE, BARI 2D, JSAP, а также указанных метаанализов во всем мире отмечается снижение частоты инвазивных вмешательств у больных со стабильной ИБС. Какие же тенденции наблюдаются в нашей стране? Согласно данным статистики, в РФ наблюдается непрерывный рост числа выполняемых ЧКВ [17]: с 2001 по 2011 г. отмечено 16–кратное увеличение числа выполняемых ЧКВ на 1 млн населения (рис. 1). Несмотря на это, мы все еще отстаем по данному показателю от многих стран Европы. Кроме того, доля ЧКВ, проводимых при ОКС, составляет всего 40,1% от всех ЧКВ при ИБС, что ниже среднеевропейского уровня, который составляет 60%. Т.е. в нашей стране сохраняется парадоксальная ситуация, когда в условиях ограниченного финансирования ЧКВ чаще применяется у больных со стабильной ИБС, где его прогностическая роль не ясна.
В то же время наблюдается рост приверженности пациентов к лечению препаратами, положительное влияние большинства из которых при стабильной ИБС не вызывает сомнений. Хотя надо отметить, что мы и по этим показателям отстаем от лучших центров США, где проводилось исследование COURAGE (табл. 5).
Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных, что проведение ЧКВ у больных со стабильной ИБС, получающих ОМТ, приводит к снижению общей, сердечно–сосудистой смертности, нефатального ИМ или потребности в экстренной реваскуляризации. В то же время проведение ЧКВ приводит к значительному снижению выраженности стенокардии по сравнению с медикаментозной терапией. Следует отметить, что дискуссия о прогностическом влиянии ЧКВ продолжается. Критики исследования COURAGE утверждают, что незначительная частота использования СЛП, отсутствие СЛП нового поколения, которые, как было показано в ряде исследований, не только снижают частоту рестеноза стента, но и снижают частоту ИМ по сравнению с непокрытыми стентами и СЛП первого поколения, недостатки дизайна (в частности рандомизация после КАГ и нечеткие критерии ишемии), данные подысследования пациентов с большим объемом ишемизированного миокарда, не позволяет заключить, что данное исследование дало окончательный ответ на вопрос о влиянии ЧКВ на прогноз больных со стабильной ИБС. Кроме того, как уже отмечалось ранее, за последнее время произошел качественный скачок как в медикаментозном лечении, так и технике и фармакологии инвазивного лечения. Поэтому было инициировано крупнейшее исследование International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), в котором ЧКВ + ОМТ и ОМТ будут сравниваться у больных с верифицированной, по крайней мере умеренной, ишемией. При этом будет использоваться весь арсенал современной медикаментозной и инвазивной терапии (в частности СЛП). Планируется включить как минимум 8000 пациентов, что позволит определить даже небольшую разницу в исходах [20].

Таблица 1. Основные изменения в области лечения стабильной ИБС
Таблица 2. Прогностическое значение степени поражения анатомии коронарного русла
Таблица 3. Препараты для лечения стенокардии – антиангинальные средства
Таблица 4. Доля пациентов без стенокардии в исследовании COURAGE в различные временные интервалы наблюдения
Таблица 5. Интенсивность медикаментозной терапии у больных со стабильной стенокардией в различных клинических исследованиях
Рис. 1. Количество процедур коронарной ангиопластики на 1 млн населения в РФ (2001–2011 гг.)

Литература
1. The World Health Organization the top ten causes of death fact sheet. 2004. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ index.html. Accessed February 2, 2012.
2. Ribeiro E.E., Silva L.A., Carneiro R. et al. Randomized trial of direct coronary angioplasty versus intravenous streptokinase in acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. Vol. 22. P. 376–380.
3. The Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) Investigators. Invasive compared with non–inva–sive treatment in unstable coronary–artery disease: FRISC–II prospective randomised multicentre study // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 708.
4. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions // Circulation. 2011. Vol. 124(23). P. e574–e651.
5. Folland E.D., Hartigan P.M., Parisi A.F. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical therapy for stable angina pectoris: outcomes for patients with double–vessel versus single–vessel coronary artery dis–ease in a Veterans Affairs Cooperative randomized trial. Veterans Affairs ACME InvestigatorS // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 29. P.1505–1511.
6. Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA2) trial // Lancet. 1997. Vol. 350. P. 461468.
7. Hueb W.A., Soares P.R., Almeida De Oliveira S. et al. Five–year follow–op of the medicine, angioplasty, or surgery study (MASS): A prospective, random¬ized trial of medical therapy, balloon angioplasty, or bypass surgery for single proximal left anterior descending coronary artery stenosis // Circulation. 1999. Vol. 100(19 Suppl). P. II107–II113.
8. Hueb W., Lopes N.H., Gersh B.J. et al. Five–year follow–up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease // Circulation. 2007. Vol.115. P.1082–1089.
9. Pfisterer M. Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients Investigators. Long–term outcome in elderly patients with chronic an¬gina managed invasively versus by optimized medical therapy: four–year follow–up of the randomized Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients (TIME) // Circulation. 2004. Vol. 110. P.1213–1218.
10. Boden W.E., O’Rourke R.A., Teo K.K. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. P. 15031516.
11. Dagenais G.R., Lu J., Faxon D.P. et al. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation2 Diabetes (BARI 2D) Study Group. Effects of optimal medical treatment with or without coronary revascularization on angina and subsequent revascularizations in patients with type 2 diabetes mellitus and stable ischemic heart disease // Circulation. 2011. Vol. 123. P.1492–1500.
12. Nishigaki K., Yamazaki T., Kitabatake A. et al. Japanese Stable Angina Pectoris Study Investigators. Percutaneous coronary intervention plus medical therapy reduces the incidence of acute coronary syndrome more effectively than initial medical therapy only among patients with low–risk coronary artery disease a randomized, comparative, multicenter study // JACC Cardiovasc. Interv. 2008. Vol. 1. P. 469–479.
13. Schomig A., Mehilli J., de Waha A. et al. A meta–analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention–based strategy in patients with stable coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52.
14. Jeremias A., Kaul S., Rosengart T.K. et al. The impact of revascularization on mortality in patients with nonacute coronary artery disease // Am. J. Med. 2009. Vol. 122. P. 152–161.
15. Stergiopoulos K., Brown D.L. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease // Arch. Intern. Med. 2012. Vol. 172. P. 312–319.
16. Pursnani S., Korley F., Gopaul R. et al. Coronary Intervention Versus Optimal Medical Therapy in Stable Coronary Artery Disease. A Systematic Review and Meta–Analysis of Randomized Clinical Trials. // Circ. Cardiovasc. Interv. 2012. Vol. 5. P. 476–490.
17. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации – 2011 год.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012.
18. Карпов Ю.А., Самко А.Н., Буза В.В. Коронарная ангиопластика и стентирование. – М.: Медицинское информационное агентство, 2010.
19. Karpov Y., Buza V. Pre–procedure C–reactive Protein and Erythrocyte Sedimentation Rate but not Lipoprotein–associated Phospholipase A2 Predict Clinical Outcomes after Drug–eluting Stents Implantation in Patients with Stable Coronary Disease on Chronic Statin Therapy .. AHA 2012. Abstract Poster Board Number: 2026.
20. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) home page. 2012. Available at: https://www.ischemiatrial.org. Accessed June 11, 2012.

Источник: www.rmj.ru

ЧКВ в кардиологии — что это такое

Расшифровка ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, оно применяется в кардиологии для восстановления проходимости артерии сердца. Рекомендуется при атеросклерозе сердечных сосудов – стенокардии, инфаркте миокарда. Чрескожным называется потому, что в сосуд проникает катетер, введенный через кожу. Для этого обычно используется бедренная артерия, а ход инструментария отслеживается при помощи рентгенографии.

чкв

Существует 3 способа ЧКВ – баллонная ангиопластика, стентирование и лазерная реваскуляризация. В первом случае просвет расширяется при помощи раздувающегося баллона, он раздавливает бляшку, во втором дополнительно в эту зону ставят стент (каркас из металла), а в третьем лучи лазера разрушают скопления холестерина.

Показания к ЧКВ

К показаниям для проведения операции ЧКВ относятся:

  • инфаркт миокарда;
  • стенокардия с нестабильным течением или предынфарктным состояниям (приступы становятся чаще и сильнее, есть нарушения ритма, типичные изменения ЭКГ, ферментов крови, сердечная недостаточность);
  • стабильная стенокардия при устойчивости к медикаментам или противопоказаниях для их постоянного применения;
  • нестабильная атеросклеротическая бляшка (опасная в отношении инфаркта), обнаруженная при обследовании;
  • сужение просвета сосуда после операции аортокоронарного шунтирования или уже проведенном ранее стентировании.

инфаркт миокарда

Противопоказания к проведению

Невозможно провести ЧКВ только при обширном кровотечении (нельзя принимать потом противосвертывающие препараты) и распространенном поражении сосудистой сети, когда катетер сложно завести в место сужения. Все остальные противопоказания к ангиопластике врач оценивает только в индивидуальном порядке, сопоставляя риск от операции и ее отсутствия:

  • просвет артерии до 3 мм, а участок сужения более 20 мм;
  • множественные изменения коронарных сосудов;
  • низкая свертывающая активность крови, анемия;
  • поражение сосудов в конечностях (особенно бедренной), через которые будет вводиться катетер;
  • невозможность провести коронарографию из-за непереносимости контрастных веществ;противопоказания к тренировкам
  • артериальная гипертензия, которую не удается контролировать медикаментами;
  • высокая температура тела, инфекция, обострение воспаления;
  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • противопоказания для применения препаратов для разжижения крови после операции (помимо кровотечения);
  • недостаточность функции почек, печени;
  • нарушение кровообращения в мозговых артериях;
  • болезни психики;
  • новообразования;
  • поражение клапанов сердца;
  • бактериальный эндокардит;
  • ревматизм, миокардит.

Методики выполнения ЧКВ

ЧКВ проводится несколькими способами, при этом многие подходы одинаковые:

  1. подготовка – коронарография, анализы крови: общий, биохимия с почечными и печеночными тестами, сахар, холестерин, свертывание, на инфекции (вирусный гепатит, ВИЧ, сифилис), ЭКГ, УЗИ сердца и сосудов конечностей;
  2. местное обезболивание в области проекции бедренной артерии, разрез 2-3 мм;
  3. введение проводника и контрастного вещества;
  4. определение участка сужения;
  5. приближение катетера к месту расположения бляшки.

В дальнейшем, в зависимости от способа восстановления кровотока, расширяется баллончик и раздавливается холестериновая бляшка, устанавливается стент или разрушается атероматозные отложения лучами лазера.

баллонная ангиопластика

После того, как восстановлен коронарный кровоток, инструментарий извлекают и накладывают давящую повязку на бедро.

Как проводят ЧКВ со стентированием

Если ЧКВ проходит со стентированием, то после раздувания баллоном в просвет сосуда устанавливают металлическую конструкцию – стент. Он вначале проходит в свернутом виде, а потом расправляется в месте сужения. Его установка не дает спадаться стенкам артерий, а также медикаментозное покрытие предупреждает повторную закупорку.

ЧКВ со стентом может быть методом лечения инфаркта миокарда, тогда его проводят в экстренном порядке в первые 6 часов, реже на протяжении 12. Если целью является предупреждение сосудистой катастрофы, то операция будет плановой, после углубленного обследования, что помогает избежать многих осложнений.

коронарография схема
Коронарография сосудов сердца

Стентирование занимает около 2 часов. На протяжении ЧКВ бывают боль или неприятные ощущения в сердце, жжение за грудиной. По окончании всех манипуляций больной поступает в послеоперационную палату для постоянного наблюдения – контроля ЭКГ, артериального давления, пульса, ему проводят анализы крови и мочи для исключения нарушений коронарного кровообращения.

Через сутки при плановой и через 2-3 дня при экстренной операции можно находиться в обычной палате, при отсутствии осложнений выписывают пациента для реабилитации по месту жительства.

Преимущества первичного чрескожного коронарного вмешательства в отличие от обычной операции

К преимуществам чрескожного коронарного вмешательства (по сравнению с шунтированием) относятся:

  • не нужен общий наркоз, вентиляция легких, переход на искусственное кровообращение, вскрытие грудины;
  • не требуется длительного восстановления;
  • эффективность в отношении нормализации кровотока сопоставима – прекращаются боли в сердце или появляются реже;
  • ниже риск нарушений кровотока мозга, послеоперационной пневмонии.

Но при ЧКВ чаще бывает закупорка стента или повторное сужение места расширения, что требует еще одной операции. Это осложнение встречается у каждого пятого пациента через 6-9 месяцев.

Используемые аппараты

Проводится операция стентирования сосудов сердца при помощи такого оборудования:

  • рентгенологический аппарат;
  • мониторы для отображения движения инструментов по сосудам;
  • проводник с катетером и расширяющимся баллончиком или излучателем лазерных лучей;
  • стенты – каркасы из металла, обычные или с лекарственным покрытием, инертными материалами.

Смотрите на видео о стентировании сосудов сердца:

Виды стентов

Существует несколько разновидностей стентов:

  • обычные металлические без покрытия – дешевле остальных, сделаны из стали или кобальтовых, никелевых сплавов, танталовые, широко используются, а многие кардиохирурги признают их точно такими же по конечному эффекту, как и более дорогие;
  • покрытые медикаментами – лекарства предупреждают воспаление, образование тромбов и нарастание ткани на стент;
  • инертные – имеют напыление золота, титана или карбида кремния, не вступают в реакцию с кровью и стенками артерий;
  • с двойным покрытием – одновременно предупреждают закупорку и разрастание мышечного слоя;
  • саморассасывающиеся – через 36 месяцев растворяются, постепенно выделяют в кровь препараты, препятствующие закупорке сосуда.
стент
Виды стентов

Антикоагулянтная терапия

Всем без исключения пациентам после ЧКВ необходимо принимать препараты для снижения свертывания крови – антикоагулянты (Варфарин), тормозящие соединение тромбоцитов – антиагреганты (Плавикс, Кардиомагнил). Обычно их назначают на 1 месяц, а затем пациент проходит обследование, включающее ЭКГ с нагрузочными пробами, анализы крови, мочи, осмотр гастроэнтеролога и других специалистов при необходимости.

По полученным результатам изменяется доза, схема приема. В дальнейшем ежемесячно необходимо контролировать коагулограмму, а остальные методы диагностики рекомендуют раз в 3-6 месяцев. Препараты для разжижения крови в поддерживающей дозе нужно принимать не менее 1 года.

В медикаментозную терапию также включают таблетки для:

  • снижения уровня холестерина – Крестор, Вазилип;
  • нормализации тонуса сосудов и давления крови – Престариум, Диротон;
  • улучшения обменных процессов в сердечной мышце – Милдронат, Предуктал.

Возможные риски

Основной риск после проведения ЧКВ – это рестеноз. Так называется повторная закупорка коронарного сосуда. Она может стать причиной возобновления боли в сердце и даже развития инфаркта. Установлены категории больных, у которых вероятность рестеноза высокая:

  • курящие;
  • страдающие алкоголизмом;
  • женщины;
  • с сахарным диабетом;
  • нарушающие рекомендации по диете и физической активности;
  • в возрасте от 65 лет;
  • с избыточным весом тела;
  • перенесшие ранее инфаркт.

факторы риска инфаркта миокарда

Осложнения после

После операции стентирования возможны такие осложнения (помимо рестеноза):

  • повышение температуры – считается нормой рост до 37,3 градусов в первые 2-3 дня, потом это признак инфицирования;
  • кровотечение из бедренной артерии, где был заведен катетер;
  • нарушение функции почек из-за введения контраста – боли в пояснице, учащенное мочеиспускание;
  • травмирование сосуда катетером;
  • аритмия, остановка сокращений сердца, инфаркт (частота ниже 1%).

причины осложнений после стентирования

Они, как правило, проявляются в ранний послеоперационный период, пока пациент находится в стационаре. После выписки опасными симптомами, требующими срочного обращения к врачу, являются:

  • лихорадка,
  • озноб,
  • сильная боль в грудной клетке,
  • жжение за грудиной,
  • ощущение перебоев ритма,
  • внезапная слабость,
  • потливость.

Результаты проведения

В результате установки стента:

  • останавливается распространение уже возникшего инфаркта или предупреждается его появление при предынфарктном состоянии;
  • течение стенокардии становится легче – приступы возникают при более высокой физической нагрузке, они короче по времени, снимаются меньшей дозой медикаментов;
  • у больного возрастает качество жизни, так как увеличивается активность, есть шанс полностью восстановить трудоспособность;
  • понижается риск смертельного исхода от инфаркта, аритмии и сердечной недостаточности.

до и после стентирования сосудов

Жизнь после

После операции на первое время устанавливают ограничения:

  • на первые сутки не рекомендуется чрезмерная физическая активность, управление автомобилем;
  • на 7-10 дней под запретом ванна, подъем тяжести от 3 кг, быстрый подъем по лестнице, занятия спортом (полезна размеренная ходьба, но без появления усталости), половые контакты;
  • на 30-45 дней противопоказано загорание, пребывание в сауне, переохлаждение, резкая смена климата.

В первый месяц происходит восстановление организма, необходимо постепенное расширение физической активности. Рекомендуется дозированная ходьба и лечебная, дыхательная гимнастика по 30-45 минут в день.

Питание после ЧКВ

Диета является одним из обязательных условий реабилитационного периода, нужно исключить из рациона:

  • жирное мясо (свинина, баранина, утка), субпродукты;
  • все колбасные изделия;
  • полуфабрикаты;
  • консервы;
  • копчения, соления, маринады;
  • магазинные соусы;
  • маргарин, сметанные и сырные продукты;
  • жирные сливки, сметану и творог выше 9% жира, сливочное масло (можно до 20 г);
  • нектары, сладкую газировку;
  • торты, пирожные.

примерный рацион на день схема

Разрешены:

  • первые блюда из овощей и круп (без мяса и рыбы);
  • отварные, паровые, запеченные овощи;
  • нежирная курица и рыба (нельзя обжаривать или тушить с маслом);
  • овощной салат с заправкой из трав и лимонного сока, чайной ложки растительного масла;
  • фрукты, ягоды;
  • цельнозерновой хлеб и с отрубями, каши, хлебцы;
  • свежеприготовленные кисломолочные напитки без сахара, творог 2-5%, 1-2 столовые ложки сметаны 10% в день;
  • яйца для омлета, пашот, отварные – 3 желтка в неделю, белок можно каждый день;
  • бобовые – фасоль, чечевица, горох;
  • семечки и орехи, мед – 1-2 столовые ложки.

Стоимость процедуры

Для каждого пациента цена стентирования будет установлена в зависимости от числа и вида стентов. В среднем установка одного составляет 74 000 рублей. Эта стоимость может меняться в зависимости от необходимости дополнительного обследования и категории клиники.

ЧКВ в кардиологии нужна для восстановления просвета коронарной артерии. Операция малотравматичная, катетер в сердце проводится через бедренную артерию. Восстановительный период длится около месяца. Есть опасность повторной закупорки через полгода.

Источник: CardioBook.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.