Чтка со стентированием


Как выполняется коронарная ангиопластика?

Через артерию бедра или предплечья к месту сужения сосуда продвигается катетер (гибкая пластиковая трубка). На конце катетера находится небольшой баллон, который с помощью смеси физиологического раствора и рентгеноконтрастного вещества расширяется в месте сужения. В результате бляшки (отложения кальция) прижимаются сильнее к стенке сосуда. Сосуд снова расширяется и кровоток восстанавливается.

Для того чтобы предотвратить повторное сужение пораженного сосуда, во многих случаях устанавливают стент. Стент представляет собой трубчатую металлическую структуру, которая используется для расширения полых органов. Поскольку у некоторых пациентов происходит врастание рубцовой ткани в стент, в таких случаях используют стенты, покрытые лекарственными средствами. Они выделяют специальное вещество, которое предотвращает повторное сужение сосуда через рубцовую ткань.

Каковы прогнозы и восстановление после проведения чрескожной коронарной ангиопластики?


После операции начинается процесс заживления. Это проявляется в образовании слоя ткани вокруг стента. При этом может образоваться, как и в любом случае с инородными веществами, тромб (кровяной сгусток). Чтобы предотвратить данное осложнение, пациенты принимают антикоагулянты, такие как гепарин или аспирин.

Для долгосрочного успешного лечения необходимо пройти тщательное обследование примерно через шесть месяцев после процедуры. В таком случае исключается риск сужения стента. При обследовании помимо ЭКГ и ЭКГ с нагрузкой проводят повторную ангиографию. Если во время ангиографии обнаружено сужение стента, в ближайшее время проводится повторная баллонная дилатация. При повторном проведении процедуры риск сужения сводится к минимуму.

В настоящее время ЧТКА и стентирование являются обычной хирургической процедурой с низким риском осложнений. Тем не менее, следует учитывать определенные факторы, такие как сопутствующие заболевания или преклонный возраст, которые обсуждаются с врачом перед процедурой.

Источники:

Герольд Герд: Внутренняя медицина. Кёльн, самиздат 2012

Араште K.; Бэнклер, Х.-В. ; Бибер, C .; и др:. Внутренняя медицина. Штутгарт, изд. Георг Тиме KG 2009.

Источник: www.primomedico.com

Что такое ангиопластика?

При повышенном количестве холестерина в крови, он постепенно откладывается на стенках сосудов, сужая его просвет и нарушая нормальный ток крови.

Вследствие этого происходит нарушения питания отдельных тканей и органов, влекущее к кислородному голоданию (головного мозга).


Такой процесс, со временем приводит к постепенному отмиранию тканей, что может являться угрозой для жизни человека.

Основной целью данного вида малоинвазивного хирургического вмешательства является восстановление формы и эластичности сосуда.

Ангиопластика стала применяться еще с шестидесятых годов прошлого столетия. На сегодняшний день такая разновидность борьбы с атеросклеротическими отложениями широко распространена и отличается эффективностью до девяноста пяти процентов.

Данная разновидность оперирования может применяться, также, и для сосудов нижних конечностей. Ангиопластика является более эффективным методом лечения сосудов ног, нежели шунтирование.

Применение такого способа оперирования для сосудов ног, позволило значительно сократить количество ампутаций при эффективном лечении трофических язв в зоне стоп.

Такое хирургическое вмешательство, все чаще применяется для расширения просвета сонной артерии. А наибольшего своего эффекта она достигает в сопутствии стентирования.

Подробнее про хирургические методы лечения сонных артерий.

Основными преимуществами ангиопластики являются:

  • Большой показатель эффективности;
  • Малоинвазивное вмешательство, без больших разрезов;
  • Местная анестезия;
  • Быстрое восстановление на постоперационном этапе;
  • Отсутствие шрамов после операции.

Ангиопластика
Ангиопластика

Какие есть разновидности метода?

Выделяется несколько разновидностей данного метода оперирования, приведенных ниже.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА)

При проведении данного метода оперирования, производится введение малоразмерного гибкого катетера в коронарную артерию сердца. В большинстве случаев, введение производится через бедренную артерию, но в отдельных случаях, может вводиться и через артерии, пролегающие на руках.

Такая ангиопластика позволяет восстановить просвет сосуда, который питает сердечную мышцу – коронарной артерии, и предотвратить отмирание её тканей.


Весь процесс происходит под контролем рентгена, который отображает продвижение катетера по сосудам, что помогает применить его точно в необходимом месте.

Транслюминальная ангиопластика (ТЛАП)

Полным названием в медицине является чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика. Именно такое название в наибольшей форме объясняет методику проведения данного операционного вмешательства.

Вмешательство производится через малоразмерный прокол в коже, при помощи гибкого инструмента, а для возобновления нормального просвета используется катетер с баллоном, который подводится к месту сужения и расширяется.

Транслюминальная ангиопластика
Транслюминальная ангиопластика

Ангиопластика со стентированием


Помимо этого, баллонная ангиопластика имеет характерный недостаток – расширенный просвет может снова сузиться. Для фиксирования просвета, после раздувания баллона, в современной медицине, применяют стентирование.

Для этого используют катетер с металлическим стентом на конце.

При достижении места сужения, баллон раздувается, оставляя на месте поражения каркас из металлического стента, который поддерживает просвет в нормальном состоянии.

На сегодняшний день в медицине существует большое количество стентов, которые отличаются по конструкции, металлу, форме ячеек и системе перемещения к пораженному месту.

Лазерная ангиопластика

В современной медицине, одним из наиболее эффективных способов противостояния холестериновым бляшкам является удаление её лазером. Для этого в сосуд вводят не катетер с баллоном, а гибкую кварцевую нить.

При достижении нитью пораженного участка сосуда, включается лазер, которые воздействует на атеросклеротическое отложение при помощи высокой температуры. Постепенно происходит деформация холестерина и его испарение, просвета сосуда освобождается.


Лазерная ангиопластика
Данный метод является наиболее эффективным и простым.

Какие показания и противопоказания к оперированию?

Данный вид хирургического вмешательства рекомендуется не всем пациентам. Для точного назначения проводится предварительная ангиография (рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества) для определения пораженных сосудов.

После обследования одна треть пациентов направляется на ангиопластику, остальным показано аортокоронарное шунтирование, или терапия лекарственными препаратами.

Помимо этого, показаниями к назначению ангиопластики является наличие следующих факторов:

  • Сужение сонной артерии;
  • Стеноз жизненно важных сосудов;
  • Недостаточные поставки крови к отдельному органу;
  • Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей;
  • Болевые ощущения в нижних конечностях в состоянии покоя, язвочки, гангрены.

Существует ряд состояний, при которых ангиопластика запрещена:

  • Отечность легкого;
  • Сбой в системе свертывания крови;
  • Заболевания инфекционного характера;
  • Сужение сосудов сердца;
  • Перенесенное отмирание тканей сердечной мышцы;
  • Явно выраженное сужение просвета, за счет атеросклеротической бляшки;
  • Анемические состояния;
  • Аллергические реакции на йод, что является составляющей контрастных веществ;
  • Воспалительное поражение эндокарда.
ангиопластика сонных артерий со стентированием
Ангиопластика сонных артерий со стентированием

Как правильно подготовиться?


Оперирования такой разновидности производится в специализированных ангиографических лабораториях. Прежде всего, пациента госпитализируют в лечебное учреждение. После этого врачи получают письменное соглашение.

Далее пациенту проводятся предварительные исследования:

  • Клинический анализ крови – для определения общего состояния основных составляющих крови;
  • Коагулограмма – определяется свертываемость крови;
  • Ангиография сосудов – рентгеновское исследование с применением контрастного вещества, которое помогает определить локализацию атеросклеротических отложений;
  • Ультразвуковое исследование сосудов – помогает определить структуру сосудов и обнаружить сужение и его степень.

Если пациент употребляет какие-либо лекарственные средства – следует, в обязательном порядке, сообщить об этом врачу.

Непосредственно в день оперирования рекомендуется не завтракать. Необходимо заблаговременно приберечь два литра воды – это поможет быстрее вывести контрастное вещество из организма.

При введении катетера, или нити через бедренную артерию, требуется сбрить волосы в паховой зоне. Непосредственно перед ангиопластикой, пациенту вводят седативные и обезболивающие препараты.

После этого, к конечностям оперируемого присоединяют электрокардиограмму для того, чтобы, на протяжении всей операции, контролировать работу сердечной мышцы.


В вену верхней конечности устанавливают катетер, необходимый для введения лекарственных средств.

ангиопластика сосудов нижних конечностей
Ангиопластика сосудов нижних конечностей

Как проводится оперирование?

Процедура происходит под местным наркозом. Разрез на коже делается не более двух миллиметров. В сосуд помещается продолговатая прозрачная трубка, которую продвигают в полости сосуда к месту поражения.

После этого через трубочку подается контрастное вещество, необходимое для точного определения места сужения, которое определяют на экране.


После того, как атеросклеротическая бляшка определена, к ней подводят проволочный буж, который имеет покрытие для наибольшего скольжения.

Далее, проводник отыскивает в бляшке место для баллона, после чего к суженному месту подается катетер с практически незаметным резервуаром на его окончании. Баллон проскальзывает в узкое место, после чего его раздувают. Увеличиваясь в размерах, баллон разрушает холестериновую бляшку, восстанавливая проход сосуда.

В момент увеличения баллона, врач просит задерживать дыхание на пару секунд, а пациент ощущает болевые ощущения в области грудной клетки.

Для проверки полость снова заполнять контрастным веществом.

Порядок проведения операции
Продолжительность ангиопластики составляет около одного-двух часов, зависимо от сложности оперирования.

После извлечения трубочки из тела пациента, на место раны накладывают сдавливающую повязку, с постельным режимом на 24 часа. Если рану зашивают – всего шесть часов.

Постоперационный период

После проведения ангиопластики, пациента отвозят в палату интенсивной терапии. Первые двадцать четыре часа он должен быть подключен к электрокардиограмме, для того чтобы отследить нормальную активность сердца.

Сгибание ноги, в которой осуществили прокол, запрещено. Место надреза замещается тугой повязкой, и ставиться груз для сдавливания кровоточащего сосуда.

Человека оставляю в отделении стационара, до тех пор, пока не остановится кровотечение. На следующий, после ангиопластики, день разрешается вставать. Уже спустя семь дней человек может вернуться к повседневной жизни.

Жизнь после стентирования
Первый месяц не допускается вождение авто, или поднятие тяжелых предметов.

Какие могут быть осложнения?

Характерно то, что практически в пятидесяти процентах случаев, после ангиопластики у пациентов происходит спазм коронарных артерий. Снять его помогают лекарственные препараты.

Второй наиболее распространённой проблемой является кровоизлияние и болевые ощущения в области разреза. В отдельных случаях, при введении катетера отмечается надрыв внутреннего слоя сосуда.

При малоразмерном повреждении организм сам борется с ним, но при масштабных повреждениях требуется врачебное вмешательство. Для купирования надрыва производят стентирование.

Также, одним из наиболее опасных осложнений, является тромбирование установленного стента. Тромб формируется вследствие взаимодействия стента с компонентами крови. Формирование тромба может привести к пагубным последствиям и требует срочного квалифицированного вмешательства.

На этапах до и после оперирования пациенту прописывают препараты, противодействующие формированию тромбов (Аспирин, Плавикс, Зилт и т.д.).

При появлении одышки, повышенной температуры, болевых ощущений в нижней конечности, онемении, или кровоизлиянии в месте надреза требуется сразу обратиться к врачу.

Такая симптоматика может указывать на следующие отягощения:

  • Аллергическая реакция на контрастное вещество;
  • Смешение стента;
  • Повреждение, или расслоение сосудистой стенки;
  • Формирование гематомы в месте надреза;
  • Отмирание тканей сердечной мышцы;
  • Нарушения сердечного ритма;
  • Перекрытие сосуда ниже от стента.
Установка стента
Большая часть из прогрессирующих отягощений происходит в первые тридцать дней после ангиопластики.

Риск прогрессирования отягощений растет, если пациент малоподвижен, курит, имеет лишний вес и высокий показатель артериального давления.

Профилактика

Для того чтобы максимально эффективно поддерживать организм на этапе после оперирования и не допустить формирование атеросклеротических бляшек снова, требуется придерживаться следующих действий:

  • Правильное питание. В первую очередь необходимо соблюдать низкохолестериновую диету, что поможет восстановить нормальные показатели холестерина. Исключите из рациона фаст-фуд, сладкие газированные напитки, жирное мясо и рыбу, снеки, консервы, жаренное, соленое, пряное и т.д. Необходимо больше потреблять растительных продуктов питания, свежих овощей и фруктов (или приготовленных на пару/сваренных), и продуктов питания насыщенных большим количество витаминов и питательных веществ;
  • Поддерживайте водный баланс. Выпивайте не менее двух литров чистой питьевой воды в сутки, это поможет поддерживать нормальные обменные процессы;
  • Соблюдайте режим дня. Важно умело балансировать между работой и полноценным отдыхом и сном;
  • Ведите более подвижный образ жизни. Рекомендуется большей двигаться, выделять не менее одного часа в день на пешие прогулки на свежем воздухе (проходить не менее 7-10 км), а также заниматься активным спортом (йога, плавание, бег и т.д.) – это поможет поддерживать ваши мышцы и сосуды в тонусе и предотвратить оседание вредного холестерина на стенки сосудов;
  • Если имеется лишний вес – рекомендуется его сбросить;
  • Исключить курение, спиртные напитки и наркотики, которые только повышают риск заболеваний;
  • Проходите регулярные обследования – это поможет заблаговременно диагностировать возможные заболевания.
сбросить вес
Рекомендуется сбросить лишний вес

Какова стоимость процедуры?

Цена определяется тем, в какой клинике будет проводиться оперирование, степени сложности ангиопластики, выраженности поражения и количества пораженных сосудов. Основным компонентом, который влияет на стоимость оперирования, является цена устанавливаемого стента.

В Москве цены могут отличаться от цен в Санкт-Петербурге, или Киеве.

Примерная ценовая политика приведена в таблице ниже.

Город Вид оперирования Ценовая политика
Москва Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий От 80.000 до 190.000 рублей.
Цена стентов от 40.000 до 130.000 рублей
СПБ Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий От 40.000 до 320.000 рублей.
Киев Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий Около 10.000 грн. + стоимость баллона

Какой прогноз?

Прогнозирование при проведении ангиопластики делается в каждом индивидуальном случае. При соблюдении всех предписаний и правил подготовки, проведения и реабилитации прогноз благоприятен. Так как вмешательство малоинвазивное – пациент быстро восстанавливается.

Если не соблюдать правила, или оперировать при наличии противопоказаний, могут прогрессировать серьезные осложнения, которые обернуться летально.

Именно поэтому пациенту необходимо находится несколько дней под присмотром врачей. И на протяжении месяца регулярно отмечаться на обследовании.

Заключение

Такой способ хирургического вмешательства, как ангиопластика является малоинвазивным и практически безопасным, так как пациенту не производят больших разрезов. Помимо этого, он является очень эффективным в противостоянии атеросклеротическим бляшкам.

Для улучшения эффективности производится ангиопластика с установкой стента, либо лазерная ангиопластика, которая является наиболее современной разновидностью оперирования.

При обнаружении малейших симптомов – обращайтесь к врачу.

Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы!

Источник: moyakrov.info

Авторы: д-р Джулиан М. Арести, д-р Дональд Катлип, д-р Гордон Сапериа
Перевод с английского: доктор Заев Виктор

Введение: Существует два основных метода лечения больных стенокардией (сердечные боли в груди), вызванной атеросклерозом сосудов сердца: медикаментозный (с помощью лекарственных препаратов) и инвазивный (открытие просвета или шунтирование в обход суженных артерий сердца). Целями этих методов является улучшение качества жизни пациента, облегчение симптомов (боли в груди). В определенных случаях лечение может приостановить развитие заболевания и, таким образом, увеличить продолжительность жизни.

В данной статье обсуждается один из инвазивных методов лечения, называемый ангиопластикой.

Что такое ангиопластика? Ангиопластика, известная также как чрезкожное транслюминальное коронарное вмешательство (PTCI), это процедура с использованием гибкого пластикового катетера с раздувающимся баллоном на кончике для расширения суженной сердечной артерии. Часто данная процедура включает также установку металлического стента в просвет артерии для предотвращения ее повторного сужения (стеноза). Таким образом, ангиопластика позволяет восстановить кровоснабжение сердечной мышцы.

Для чего необходима ангиопластика ? Боли в груди, источником которых является сердечная мышца, называются стенокардия (сердечная ангина). Стенокардия является признаком того, что сердечная мышца (миокард) не получает достаточного кровоснабжения, особенно достаточно кислорода. Недостаток кислорода называется ишемией. Наиболее частой причиной снижения кровотока является атеросклероз коронарных (сердечных) артерий, приводящий к сужению кровеносных сосудов, питающих миокард.

Сужение артерий происходит вследствие отложений кальция и холестерина в стенке сосуда, называемых бляшками.

Больной с суженными коронарными артериями может жаловаться на боли в груди (стенокардию) при физической нагрузке или при другом физическом или психическом стрессе, которые увеличивают потребность миокарда в кровотоке. Стенокардия может быть стабильной и нестабильной. Нестабильная стенокардия характеризуется изменением в привычном характере болей — например, изменения в частоте, тяжести, длительности приступов или изменение ситуации при которой возникают боли. Нестабильная стенокардия может привести к повреждению сердечной мышцы (инфаркт миокарда). Термин острый коронарный синдром относится к пациентам с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда; эти состояния требуют немедленного обследования в стационаре. В тяжелых случаях, сердечный приступ может привести к сердечной недостаточности или внезапной кардиальной смерти.

Показания к проведению ангиопластики. Ангиопластика может быть рекомендована в дополнение к медикаментозной терапии двум группам пациентов со стабильной стенокардией:

Больным с постоянными или непереносимыми симптомами, несмотря на адекватную лекарственную терапию. Больным с определенными вариантами стеноза артерий и высоким риском инфаркта или смерти.

Эффективность ангиопластики зависит от степени сужения коронарных сосудов. Эта процедура обычно рекомендована, когда имеется умеренное или тяжелое сужение или когда одна или две коронарных артерии значительно сужены. Ангиопластика может быть менее эффективна у больных сахарным диабетом, которым более показана операция аортокоронарного шунтирования, особенно если поражены две или три артерии.

Больные с выраженным атеросклерозом коронарных артерий, включая большое количество суженных кровеносных сосудов или сужение левой главной коронарной артерии со снижением функции левого желудочка сердца, имеют большую продолжительность жизни после операции аортокоронарного шунтирования, чем на фоне медикаментозного лечения.

Преимущества ангиопластики. Ангиопластика облегчает приступы стенокардии и увеличивает переносимость физических нагрузок. Однако множество индивидуальных факторов влияют на возможность получения положительного эффекта от инвазивного лечения и его продолжительность. Поэтому необходимо обсудить с врачом реальные ожидаемые результаты такой процедуры.

Описание процедуры.

Подготовка. Перед проведением ангиопластики обычно требуется проведение анализов крови и снятие электрокардиограммы. Эти обследования помогают убедиться перед проведением процедуры, что другие возможные медицинские проблемы выявлены и находятся под контролем.

Коронарная ангиография. Перед проведением ангиопластики необходимо точно определить, какие артерии сердца сужены, и какова степень тяжести сужения. Такое обследование называется катетеризацией коронарных артерий или коронарной ангиографией. Обследование проводится в стационаре и обычно непосредственно перед ангиопластикой.

Большинству пациентов необходимо воздержаться от приема пищи и воды за 6-8 часов до проведения процедуры. Больным сахарным диабетом нужно посоветоваться с лечащим врачом по поводу приема лекарств перед обследованием. Доза антикоагуляционных препаратов, таких как варфарин, может быть снижена или их прием временно прекращен перед процедурой, в зависимости от причины лечения данными препаратами.

Больной получает успокаивающее и иногда обезболивающее лекарство перед операцией. Вследствие влияния этих лекарств большинство людей не помнят самой процедуры. Тонкий катетер вводится в артерию ноги (бедренную артерию) или артерию на руке (лучевую артерию). Катетер продвигается по кровеносным сосудам к сердцу. Коронарные артерии визуализируются при помощи введения контрастного вещества через катетер и использования флюороскопа (тип рентгеновского аппарата).

На основании результатов этого обследования иногда проводится одномоментная ангиопластика если тип стеноза поддается лечению и было получено предварительное согласие пациента.

В некоторых случаях возможно одномоментное проведение ангиопластики непосредственно после коронарной ангиографии. В других случаях может быть рекомендовано продолжение лекарственного лечения или проведение аортокоронарного шунтирования.

Ангиопластика обычно проводится в стационаре в специализированном отделении, называемом ангиографической лабораторией. Процедура занимает около одного-двух часов. Пациент получает успокаивающие и обезболивающие препараты и в результате не помнит самой процедуры.

Для открытия суженной артерии длинный, тонкий катетер со спущенным баллончиком на конце вводится в артерию ноги (бедренную артерию) или артерию на руке (лучевую артерию). Катетер продвигается по кровеносным сосудам к пораженной сердечной артерии и проводится в место сужения. Местоположение катетера контролируется на экране рентгеновского аппарата (флюороскопа) после введения контрастного вещества через катетер.

Затем баллончик на конце катетера раздувается, что и расширяет суженную артерию. Часто на этом этапе производится установка стента (расширяемый цилиндрик из металлической проволоки) для снижения риска повторного сужения в будущем. Некоторые стенты покрыты специальными лекарствами, чтобы предотвратить чрезмерный рост тканей в районе вмешательства. Этот рост призван «вылечить» стентированный сосуд, однако, с течением времени этот процесс заживления может привести к сужению и даже полной закупорке коронарной артерии.

Осложнения ангиопластики. Осложнения при проведении ангиопластики относительно редки. Наиболее частым являются боли и кровотечение в месте пункции артерии – месте введения катетера.

Иногда ангиопластика приводит к небольшому разрыву (диссекции) внутреннего слоя коронарной артерии. Обычно такой разрыв незначителен и заживает самостоятельно. Если разрыв более значителен и вызывает блокаду кровотока или кровотечение, то требуется немедленное лечение. Чаще всего это повторная ангиопластика и стентирование, в редких случаях необходимо проведение экстренного аортокоронарного шунтирования.

Во многих случаях анализы крови указывают на очень небольшое повреждение сердечной мышцы вследствие ангиопластики. Однако у менее одного процента больных возможно развитие значительного инфаркта миокарда.

Ограничения ангиопластики. Хотя процедура позволяет восстановить кровоток и облегчить симптомы стенокардии более чем у 90 процентов больных, существует риск возврата заболевания в течение первых 6 месяцев, обычно в результате повторного сужения (рестеноза) артерии. Значительный рестеноз может произойти у:

30% больных, перенесших баллонное расширение артерии без установки стента. Примерно 15% больных после установки металлического стента Примерно у 10% больных после установки стента с лекарственным покрытием.

Определенные участки коронарных артерий более склонны к рестенозу, чем другие. Кроме того некоторые состояния повышают риск рестеноза:

Сахарный диабет Курение Повышенное кровяное давление Мелкие артерии Повышенный уровень «плохого» (ЛПНП) холестерина Сужение крупной артерии, расположенное близи отхождения боковой ветви

Повторные симптомы могут появиться в результате нового сужения других сосудов сердца. Некоторые мелкие артерии, артерии с длительно существующим стенозом или с наличием кальцифицированной (твердой) бляшки вообще не могут быть достаточно расширены.

Послеоперационное лечение. После окончания ангиопластики катетер удаляется из артерии и применяется местное давление для остановки кровотечения.

Пациент должен находиться в постели и не двигаться в течение нескольких часов, чтобы снизить риск кровотечения. В это время пациент находится в послеоперационной палате под пристальным наблюдением. По мере необходимости с уменьшением воздействия успокаивающих лекарств, назначаются обезболивающие препараты.

Большинство больных госпитализируются на ночь для наблюдения после процедуры. В большинстве случаев пациент может ходить на следующий день и вернуться к обычной жизни, включая работу, через неделю. В течение нескольких дней после процедуры не разрешается вождение и поднятие тяжестей.

Лекарства, предотвращающие образование тромбов. Одно из наиболее серьезных осложнений после установки стента это образование сгустка крови (тромба) внутри стента — тромбоз стента. Причиной считается взаимодействие между металлом, из которого изготовлен стент, и компонентами крови.

Тромбоз стента может привести к остановке кровотока в артерии и вызвать инфаркт миокарда и даже привести к смерти. Тромбоз может произойти до года после процедуры, хотя большинство эпизодов происходят в первые 30 дней.

Для предотвращения тромбоза стента применяется лечение аспирином и клопидогрелем (Plavix®). Эти препараты назначаются до и после установки стента.

В каких случаях необходимо обратиться за помощью. После проведения ангиопластики необходимо немедленно обратиться за врачебной помощью, если:

возникает боль в груди и не проходит после приема одной дозы нитроглицерина место пункции (место введения катетера) воспаляется – появляется отек, покраснение, боли, гнойные выделения – или появляется значительное кровотечение поднимается температура выше 38°C

Дополнительные меры для замедления развития или лечения болезней сердца. Всем больным сердечнососудистыми заболеваниями нужно соблюдать следующие рекомендации для снижения риска ухудшения течения болезни.

Лечение гипертонии Тщательный контроль уровня холестерина в крови Прекращение курения Снижение избыточного веса Избегать стрессовых ситуаций Регулярные физические упражнения Использование нитроглицерина для профилактики

Все права защищены ©IMS Group – Медицинские услуги в Израиле
Источник: © 2011 UpToDate, Inc. All rights reserved.


IMS Group — Ваш компас в мире медицины Израиля!
Диагностика и лечение в Израиле! Индивидуальный подход к каждому пациенту — персональная программа обследования и лечения, постоянное медицинское наблюдение, сопровождение и координация на всех этапах Вашего пребывания в Израиле. Профессиональное представление ВАШИХ интересов в медицинских учреждениях.
Консультации и лечение у ведущих специалистов!
Эл. почта: [email protected]
Сайт: http://medisrael.org

Источник: www.medcentre.com.ua

Наименование Цена, руб.
со скидкой с доп. скидкой для пенсионеров, участников войн, инвалидов
Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий ( одной артерии, 1 стент без лекарственного покрытия)*с использованием системы для имплантации саморассасывающегося стентирующего каркаса)* 220 390
Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий (двух артерий, 2 стента с лекарственным покрытием- катетер балонный и стент- импортное производство)* 418 990
Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий (двух артерий, 2 стента без лекарственного покрытия)* 275 600
Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий (двух артерий, 2 стента с лекарственным покрытием- катетер балонный и стент- производство РФ)* 285 000
Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий ( одной артерии, 1 стент с лекарственным покрытием- катетер балонный и стент- импортное производство)* 235 990
Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий ( одной артерии, 1 стент без лекарственного покрытия)* 154 200
Транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий ( одной артерии, 1 стент с лекарственным покрытием- катетер балонный и стент- производство РФ)* 152 000
Транслюминальная балонная ангиопластика коронарных артерий (двух артерий) 174 000
Транслюминальная балонная ангиопластика коронарных артерий (одной артерии) 87 000
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование сосудистой стенки (при ТБКА) 99 990

Источник: www.infarkta.net

Тромболизис

Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда появилась в 1970-ых с наблюдения Rentrop, показавшим что внутрикоронарное введение стрептокиназы обеспечило эффективный тромболизис инфаркт-зависимой артерии. С середины 1980-ых, внутривенная тромболитическая терапия начала широко применяться в клинике, поскольку было доказано, что своевременная назначение тромболитических средств уменьшает размер инфаркта, сохраняет функцию левого желудочка, и улучшает выживаемость пациентов с острым инфарктом миокарда. Тромболитические средства активируют превращение профибринолизина в активный фермент плазмин, который растворяет компонент фибрина в тромбе. Они могут быть разделены на две группы — специфические и неспецифические активаторы фибринолиза. Первая включает тканевые активаторы плазминогена и их производные, вторая – неспецифические протеазы: стрептокиназу (SK), урокиназу (UK) и анистреплазу (APSAC).

Несмотря на неопровержимое свидетельство эффективности этого метода, до настоящего времени остаются спорными проблемы выбора определенного препарата, потребность в дополнительной терапии, включая антагонисты IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов или других антиагрегантов и низкомолекулярных гепаринов.

Стрептокиназа — тромболитический белок, который преобразовывает профибринолизин в плазмин. Как продукт β-гемолитического стрептококка стрептокиназа может привести к аллергическим реакциям, особенно у пациентов с недавними стрептококковыми инфекциями. Рекомендованная доза — 1,5 миллиона единиц обычно достаточна, чтобы преодолеть эффект нейтрализации антител и привести к системному фибринолизу. Период полувыведения стрептокиназы — 30 минут, но снижение уровня фибриногена обычно длится в течение 24 часов. Антитела развиваются спустя 4 суток после введения препарата и сохраняются в течение 6 месяцев, поэтому не рекомендуется, повторно использовать стрептокиназу в течение этого времени.

Тканевые активаторы плазминогена (t-PA) — естественная серин-протеаза, которая является неаллергенной и может использоваться повторно. В отличие от стрептокиназы она является относительно специфичной для фибрина и больше подходит для местного тромболизиса. Период полувыведения препарата составляет 5 минут. Первоначально рекомендованная доза — 100 мг за 3-часовой период (60, 20, и 20 мг за 1, 2, и 3 часы соответственно). В последующем предложена ускоренная схема введения t-PA: болюсом 15 мг и повторно 50 мг в первые 30 минут, и остаток (35 мг) за следующие 60 минут. Этой дозой достигается снижение в фибриногена на 50%, вследствие чего образуется меньше продуктов деградации фибриногена. Геморрагические осложнения отмечены только у больных с небольшой поверхностью тела (< 1,65 м2). В сравнении со стретокиназой t-PA более эффективен, как тромболитический препарат, но является в 5-10 раз более дорогостоящим.

APSAC — активный ферментативный участок профибринолизина стрептокиназы, защищенный ацилированием, имеет продленное фибринолитическое действие (период полувыведения 90 минут). и может быстро вводится внутривенно. Весь болюс препарата вводится в течение 2-5 минут. APSAC не превосходит другие препараты в улучшении желудочковой функции или снижения смертности.

Урокиназа — протеолитический фермент, произведенный из эмбриональной почечной ткани человека. Доза вводится болюсом 1,5 миллионов единиц с последующим назначением еще 1,5 миллионов ед. в течение часа. Клинические исследования показали, что после внутривенного введения урокиназы тромболизис наступает у 50-70% больных. По сравнению со стрептокиназой урокиназа намного менее аллергена.

Показания

Все пациенты с острым инфарктом миокарда являются кандидатами на внутривенную тромболитическую терапию, если после появления признаков инфаркта прошло меньше 6 часов и отсутствуют потенциальные источники возможного кровотечения. Поскольку степень миокардиального повреждения зависит от фактора времени, наибольшее снижение смертности отмечено у пациентов с максимально ранним использованием тромболитических средств, хотя благоприятное влияние доказано и при более позднем (спустя 12 часов) начале лечения. Пациенты с системной артериальной гипертнзией, так же как и больные в возрасте старше 75 лет, имеют увеличенный риск внутричерепного кровоизлияния и других геморрагических осложнений. Кроме того, больным с депрессией ST- сегмента тромболитическая терапия может фактически быть вредной. В этой связи указанным группам пациентов проведение тромболизиса противопоказано.

Исследование Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) показало, что более высокая летальность после проведения тромболизиса отмечена у больных с низким артериальным давлением, высоким классом Killip, учащенным ритмом, передним инфарктом и возрастом более 75 лет. Эти 5 факторов на 90% определяют прогноз. Независимо от вида тромболитического препарата, 30-дневная летальность была существенно ниже (4,4% против 8,9%), чем у пациентов с нераскрытой связанной с инфарктом артерией.

Ангиопластика и тромболитическая терапия

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) часто выполняется у пациентов с острым Q инфарктом миокарда после тромболитической терапии или вместо тромболизиса. По результатам Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) исследования было показано, что агрессивная терапия после внутривенной тромболитической терапии с рекомбинантным активатором профибринолизина не привела к ожидаемому улучшению функции левого желудочка и выживаемости. Более того, агрессивный подход был связан с большим количеством осложнений и летальностью. Другие исследования выявили, что первичная ЧТКА может быть более предпочтительна, чем тромболитическая терапия в лечении острого инфаркта миокарда, так как снижает частоту повторного инфаркта миокарда, внутричерепного кровоизлияния и смерти. Однако, согласно принятой медицинской практике, для коронарной ангиопластики требуется наличие опытной хирургической бригады в пределах учреждения для выполнения при необходимости аортокоронарного шунтирования.

Последние работы Stone с соавт. показали, что использование стентов с или без использования абциксимаба, превосходит ЧТКА при лечении острых инфарктов миокарда с подъемом ST-сегмента. В течение 6-месячного периода наблюдения смерть повторный инфаркт миокарда или реваскуляризация миокарда отмечены у 20% пациентов после ЧТКА, 16,5% после сочетанного применения ЧТКА и абциксимаба, 11,5% после стентирования и у 10% после стентирования и использования игибитора IIbIIIa рецепторов тромбоцитов (p <.001). Рестеноз ангиографически выявлен у 40,8% после ЧТКА и 22% после стентирования (p <.001). Госпитальная летальность после тромболизиса у женщин была в 3,3 больше, чем у мужчин (9,3% против 2,8%, p = .005). Напротив, после первичной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, женщины и мужчины имели приблизительно одинаковую госпитальную летальность (4,0% против 2,1%, соответственно). Объединенные данные трех рандомизированных исследований предполалагают, что первичная ангиопластика может уменьшить смертность на 63% без увеличения стоимости лечения.

Первоначально чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика использовалась при поражении одной коронарной артерии при неэффективности терапии. В настоящее время показания значительно расширились она успешно применяется у больных с многососудистым поражением, стенозом ствола левой коронарной артерии, как первичная терапия для пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом ST-сегмента и при остром инфаркте миокарда с зубцом Q.
Острый инфаркт миокарда с окклюзией правой коронарной артерии и результат ангиопластики
Острый инфаркт миокарда с окклюзией правой коронарной артерии и результат ангиопластики

Решение использовать ЧТКА или стентирование зависит от нескольких критериев: классификации повреждения, числа стенозов и пораженных артерий и клинического статуса пациента. Американская ассоциация кардиологов и Американская ассоциация сердца приняли систему классификации для пациентов, подвергающихся ЧТКА, основанную на вероятности успешного выполнения процедуры.

Характеристика поражений типа A, B, и C
Тип А (минимально сложный)
Дискретный (длина <10 мм)
Концентрический
Хорошо доступный
Отсутствие или изгиб <45°
Гладкий контур
Небольшой или отсутствие кальциноза
Неполностью окклюзирующий
Расположенный вне устья
Не вовлекающий боковые ветви
Отсутствие тромба
Тип В (умеренно сложный)
Трубчатый (длина 10-20 мм)
Эксцентричный
Умеренная извилистость проксимального сегмента
Умеренный изгиб > 45° <90°
Негладкий контур
Умеренный или тяжелый кальциноз
Окклюзия более 3-х месяцев
Локализация в устье
Бифуркационный, требующий использования двойного проводника
Наличие тромба
Тип C (особо сложный)
Диффузный (длина > 2 см)
Чрезмерная извилистость прокимального сегмента
Выраженный изгиб > 90 °
Полная окклюзия более 3-х месяцев иили наличие коллатералей
Невозможность защитить главные боковые ветви
Дегенеративные венозные шунты с рыхлыми повреждениями

Кроме того, Ryan TJ, совместно с Американским комитетом по ЧТКА в 1993 г. предложили выделить следующие факторы, прогнозирующие неблагоприятные исходы чрескожной транслюминальной ангиопластики и стентирования.

Факторы, прогнозирующие внезапную окклюзию сосуда, повышающие летальность при чрескожной транслюминальной ангиопластики и стентировании

До ЧТКА После ЧТКА
Клинические факторы: Диссекция интимы >10 мм
Женский пол Остаточный стеноз >50%
Нестабильная стенокардия Преходящая окклюзия
Инсулин-зависимый диабет Остаточный трансстенотический градиент 20 мм рт.ст.
Неадекватная антиагрегантная терапия
Ангиографические факторы:
Интракоронарный тромб
Стеноз >90%
Длина стеноза в 2 раза > диметра сосуда
Стеноз в области боковой ветви
Стеноз в области изгиба 45°
Стеноз правой коронарной артерии

Показания к выполнению ангиопластики и стентирования

Таким образом, в соответствии с классификацией приоритетности выбора метода лечения, сформированы показания к выполнению ангиопластики и стентирования.

Показания для выполнения чрескожного коронарного вмешательства у больных с бессимптомной ишемической болезнью сердца и стабильной стенокардией

Класс І

  • пациенты, не получающие лечение по поводу диабета, с бессимптомной ишемией или стенокардией I функционального класса, имеющие ≥ 1 значительных стеноза в 1-2 коронарных артериях, доступных для ангиопластики, у которых высока вероятность успешного результата и низкий риск осложнений (смерти). Сосуд, который планируется дилатировать должен кровоснабжать значительную массу жизнеспособного миокарда.

Класс ІІA

  • те же клинические и анатомические критерии, что для класса І, за исключением того, что сосуд кровоснабжает среднюю массу миокарда или пациент имеет диабет, требующий лечения.

Класс ІІB

  • пациенты с бессимптомной ишемией или стенокардией I функционального класса, имеющие 2-3 стеноза коронарных артерий, доступных для чрескожного коронарного вмешательства, высокую вероятность успешной дилатации и низкий риск осложнений. Стенозированные сосуды, которые планируется дилатировать, должны кровоснабжать по крайней мере умеренную по величине массу жизнеспособного миокарда. Должны быть объективные свидетельства ишемии миокарда по данным нагрузочного теста с электрокардиографией, суточного мониторирования электрокардиограммы, радиоизотопного или ультразвукового исследования.

Класс ІІІ

  • пациенты с бессимптомной ишемической болезнью сердца или стенокардией I функционального класса, у которых отсутствуют критерии, перечисленные для классов І и ІІ, и которые имеют:

Показания для проведения ангиопластики после тромболизиса

Класс І

  • при наличии объективных свидетельств рецидивирующего инфаркта миокарда или ишемии (спасительная ангиопластика).

Класс ІІA

  • кардиогенный шок или гемодинамическая нестабильность.

Класс ІІB

  • рецидивирующая стенокардия без объективных признаков ишемии/инфаркта;
  • ангиопластика стеноза на инфаркт-связанной артерии в течение 48 часов после успешного тромболизиса у бессимптомных пациентов, которые в настоящее время не имеют клинических и/или индуцируемых признаков ишемии миокарда.

Класс ІІІ

  • рутинная ангиопластика в течение 48 часов после неуспешного тромболизиса;
  • рутинная ангиопластика стеноза инфаркт-связанной артерии немедленно после тромболитической терапии.

Показания для выполнения ангиопластики у пациентов после предшествующего аортокоронарного шунтирования

У части больных с рецидивом стенокардии после проведенного ранее шунтирования симптомы стенокардии могут быть в значительной степени уменьшены при помощи стентирования шунтов специальными стентами.
Класс І

  • пациенты с ранним рецидивом ишемии (обычно в течение 30 дней) после аортокоронарного шунтирования.

Класс ІІA

  • пациенты с ишемией, возникшей в течение 1-3 лет после операции при наличии сохранной функции левого желудочка и отдельных (недиффузных) стенозов в шунтах;
  • инвалидизирующая стенокардия (III-IV функциональный класс) вследствие новых стенозов в собственных коронарных артериях. Если проявлением ишемии является атипичная стенокардия, то требуется объективное подтверждение тяжести ишемии;
  • пациенты со значительными стенозами венозных шунтов через 3 года и более после аортокоронарного шунтирования.

Класс ІІІ

  • ангиопластика хронической полной окклюзии венозного шунта.
  • пациенты с многососудистым поражением или окклюзией множественных венозных шунтов и нарушенной функцией левого желудочка.

Однососудистое поражение

Пациенты с болезнью одной коронарной артерии — все еще одна из наибольших групп, подвергающихся ангиопластике. В этой группе пациентов, успех достигается у 90-95% пациентов. Исследование Affairs Angioplasty Compared with Medical Therapy (ACME) показало, что ЧТКА предлагает более раннее и более полное избавление от стенокардии, чем медикаментозная терапия.

Недостатки чрескожной транслюминальной ангиопластики — начальные более высокие затраты и более высокая потребность в повторной процедуре. Использование стентов улучшило эффективность ангиопластики, уменьшило частоту возникновение рестеноза, требующего повторного вмешательства до 15-20%. Еще позже, использование «покрытого» рапамицином стента (Sirolimus) уменьшило риск развития рестеноза до 5%.

Многососудистое поражение

Роль ангиопластики в последнее время увеличивается, однако нет абсолютных доказательств ее преимущества перед хирургической реваскуляризаций миокарда.. Коронарная хирургия предполагает более полную реваскуляризацию независимо от коронарной анатомии, но более рискованна, из-за вынужденного использования общей анестезии, механической вентиляции легких, искусственного кровообращения и длительного периода реабилитации. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика напротив, имеет более высокий риск острой окклюзии артерии и ранних рестенозов и не гарантирует полную реваскуляризацию во время процедуры. Как отмечено выше, использование покрытых стентов с течением времени сделают ЧТКА еще более привлекательным методом реваскуляризации миокарда. Рандомизированные исследования, сравнивающие результаты коронарной ангиопластики и АКШ показали, что чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика не столь же эффективна в долгосрочной перспективе, как хирургия и часто требует повторной ангиопластики или хирургии. Покрытый стент может увеличить эффективность ЧТКА, позволяя ее более успешное использоваться с лучшими долгосрочными результатами у большого количества пациентов с многососудистым поражением. Определяющими критериями преимущества различных способов реваскуляризации являются функциональный статус, качество жизни, трудоспобность пациента и затраты здравоохранения.

По результатам исследований Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI), Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA), German Angioplasty Bypass Surgery Investigation (GABI) исследований не было выявлено существенных различий между ЧТКА и АКШ в выживаемости больных. Повторная реваскуляризация, инфаркт миокарда, и смерть были более обычны среди пациентов ЧТКА (38%) по сравнению с хирургической группой больных (11%), а повторная коронарная ангиография в четыре раза чаще проводилась у пациентов ЧТКА (31% против 7%). По данным Coronary Artery Bypass Revascularization Investigation (CABRI) повторная реваскуляризация оказалась выше в группе PTCA — 11,4 % против 1,1 %.

Осложнения ангиопластики

Процедурный успех в ангиопластике зависит от возраста, пола и клинических данных (наличие диабета, предшествующего инфаркта миокарда или АКШ и сниженной функции левого желудочка). Прогнозом также являются ангиографические особенности стеноза. Риск острой окклюзии коронарной артерии и раннего рестеноза должен быть тщательно взвешен.

Острая окклюзия сосуда

Острая ишемия может развиться у 3-7% пациентов, подвергающихся коронарной ангиопластике. Больше чем у половины этих пациентов основной причиной окклюзии являются диссекция интимы и тромбоз. Прогнозом этого осложнения являются мягкая бляшка, de novo стеноз, повышенная извилистость сосуда, кальциноз, большая протяженность и степень (80-99%) стеноза, дегенеративные изменения стенки вены, т.е. изменения в коронарных артериях, отнесенных к поражениям типа В и С.
 
Несмотря на различные способы профилактики, используемые для предотвращения острой окклюзии, развитие этого осложнения часто остается непредсказуемым. Использование стентов снизило частоту окклюзии до 1,8% по сравнению с стандартной ангиопластикой. Большинство клиник для профилактики тромбозов коронарных артерий применяет аспирин в комбинации с клопидогрелем до- и после ЧТКА и гепарин в течение 12-24 часов после ангиопластики. У пациентов с высоким риском окклюзии получило широкое распространение использование ингибитора IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Внутрикоронарная визуализация внутрисосудистым ультразвуком может помочь выявить важные особенности, которые идентифицируют повреждения опасные для развития острой окклюзии.

Рестеноз

Рестеноз может быть описан как хроническое повторное сужение расширенного сосуда в ответ на воздействие баллона или стента, которое происходит в течение 3-6 месяцев после процедуры. В 1992 среднее число рестенозов составляло 30%. Последовательная ангиографическая оценка после успешной ЧТКА показала, что у 11% пациентов рестеноз развивался в течение первого месяца, у 39% — в конце первых 3 месяцев и дополнительно 6% больных будут иметь рестеноз спустя 3-6 месяцев после ангиопластики.

Повторное сужение в течение первых нескольких дней после того, как процедура ангиопластики завершена, обычно оценивается как острая окклюзия, часто вызываемая тромбозом вследствие диссекции интимы. Некоторые исследования показали, что приблизительно 25% пациентов несмотря на развитие рестеноза остаются бессимптомными. Примечательным фактом является то, что среди больных с рецидивом стенокардии до 44 %, не имеют рестеноза.

Несмотря на то, что рестеноз не приводит к увеличению смертности (у пациентов с рестенозом развивается стенокардия, а не инфаркт миокарда или внезапная смерть), появление этого осложнение ведет к необходимости повторной реваскуляризации, и, таким образом, увеличивает заболеваемость и затраты. Использование стентов уменьшило риск рестеноза на 30-50%, а применение рапамицин-покрытых стентов привело к снижению частоты рестеноза до 5% в течение первого года после процедуры.

Механизм рестеноза

Рестеноз является местным сосудистым проявлением общего ответа на повреждения эндотелия. В течение нескольких секунд после ангиопластики или имплантации стента развивается повреждение, привходящее к гибели эндотелиальных клеток, переастяжению и разрыву гладких мышц стенки коронарной артерии. В течение следующих нескольких минут после этого происходит фиксация тромбоцитов к месту повреждения и местная стимуляция коагуляционного каскада. В течение нескольких дней после процедуры происходит пролиферация эндотелия, гладких мышц и миграция макрофагов. Через несколько недель происходит синтез, созревание и сокращение внеклеточной матрицы и формирование повторного сужения сосуда.

Артериальное ремоделирование

Согласно Currier и Faxon о рестенозе можно думать не просто как о формировании неоинтимы, но и как артериальном ремоделировании. Компенсационная дилатация и хроническое сужение представляют два аспекта артериальной модернизации в ответ на ангиопластику. В этой связи терапевтическая стратегия изменяющая артериальное ремоделирование в сочетании с предотвращением формировании неоинтимы может уменьшать развития рестеноза после коронарных вмешательств.

Профилактика рестенозов

Использование ангиографии, чтобы предсказать долгосрочный успех или отказ от ЧТКА имеет ограниченную ценность, так как эти изображения обеспечивают только ограниченную визуализацию артериального просвета и не дают представления о морфологических особенностях атеросклеротической бляшки. Внутрисосудистый ультразвук используется с большим успехом, так как обеспечивает информацию о морфологических особенностях атеромы и ее состава и вследствие этого интервенционная стратегия может быть изменена для достижения оптимального результата.

Раневой процесс после ангиопластики начинается в течение минут или спустя 2 часа после процедуры и может продолжаться в течение многих недель или месяцев. Этот процесс зависит от выброса цитокинов и стимуляции факторов роста. Поэтому терапия должна быть направлена как уменьшение раннего воспалительного процесса, так и поздней пролиферативной реакции. Применение липид-снижающей терапии не в состоянии уменьшить риск рестеноза.

Ингибиторы тромбоцитов

Изменение потока крови после ангиопластики, происходит в результате агрегации тромбоцитов на участках повреждения эндотелия, поэтому пациентам обычно назначаются аспирин, нитраты, антагонисты кальция и гепарин. Согласно результатам исследования Prevention of Ischemia Complications (EPIC) ингибиторы тромбоцитов (абциксимаб) способны снизить частоту рестенозов, так как блокируют гликопротеин IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов, препятствуя их агрегации. Однако при этом увеличивается количество геморрагических осложнений
 Острый инфаркт миокарда и результат реваскуляризации
Острый инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка и результат прямой с имплантацией стентов и использованием абциксимаба

Последние исследования показали, что определенные типы стенозов можно более эффективно лечить другими более новыми технологиями, типа внутрисосудистых стентов атероэктомией и т.д.. Эти устройства, более эффективны чем обычная ангиопластика в лечении кальцинированного, эксцентричного или устьевого стеноза.

Коронарное стентирование

Стимулом к использованию сосудистых эндопротезов или стентов стало достаточно большое количество осложнений при выполнении чрескожной коронарной ангиопластики. В 1986 г. во Jaquеs Puel провел первую имплантацию коронарного стента. В течение последующих десятилетий появилось большое количество модификаций и конструкций стентов.
 Интракоронарные стенты
Модификации современных интракоронарных стентов

Факторами, определяющими необходимость имплантации стента, являются диссекция интимы, острая окклюзия, остаточный стеноз или тромбоз коронарной артерии, рестеноз. Опыт последних лет показывает, что стентирование может быть привилегированной терапией острого инфаркта миокарда с подъемом ST-сегмента или без подъема ST-сегмента, но с повышенным уровнем тропонина I. Увеличивается частота применения стентов и при Q-инфаркте миокарда.
Стент на баллоне в закрытом и открытом положении
Стент на баллоне в закрытом и открытом положении

Модификации стентов

В настоящее время все разновидности стентов подразделяются на две больших группы – пассивные и активные. Первая группа стентов представляет собой каркас из нержавеющей стали марки 316 L с толщиной металлической нити 130-140 мкм без какого-либо покрытия. Частота внутристеновых рестенозов составляет 13-16% в год. Вторая группа представлена покрытыми стентами, для чего используется паклитаксел (действующее вещество из группы токсинов, полученных экстрагированием их коры тисового дерева TAXUS brevifolia), который способствует полимеризации тубулина в стабильные микротрубочки и блокирует клеточный цикл в фазе М. Другим препаратом является рапамицин, блокирующий клеточный цикл в фазе G1 (стент CYPHER). Такое воздействие значительно снижает воспалительную реакция в месте имплантации стента и уменьшает частоту рестенозов до 4-8% в год. 

TAXUS, изготавливающихся на основе стентов EXPRESS, а стенты CYPHER – на основе BxVelocity. Для фиксации действующего вещества используются полимерные носители. Полимер, использующийся в стентах TAXUS, является нерассасывающимся эластомером матричного типа, который обеспечивает более медленное высвобождение препарата, чем полимер, использующийся в стентах CYPHER. Через 8 дней с поверхности стента CYPHER высвобождается половина препарата, а через 30 дней – 4/5 всей дозы. При этом 1/5 дозы препарата остается на поверхности стента, в то время как стенты TAXUS обеспечивают высвобождение лишь небольшой дозы препарата, при этом большая его часть остается связанной с полимером. Ретроспективный анализ и рандомизированные исследования не выявили достоверных различий между результатами использования стентов TAXUS и CYPHER (по показателям летальности и частоты инфаркта миокарда). 

 Ангиопластика и коронарное стентирование
Диссекция интимы правой коронарной артерии после ангиопластики и восстановление проходимости артерии после имплантации стентов

 Стентирование огибающей ветви левой коронарной артерии
Стентирование огибающей ветви левой коронарной артерии

 Стентирование передней межжелудочквой ветви левой коронарной артерии
Стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии
 Стентирование венозного шунта 
Стентирование аутовенозного шунта в переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии

Проблема тромбоза, связанного с ангиопластикой не решается с помощью использования стента, так как последний сам обладает тромбогенными свойствами и требует специальной терапии. Исследование BENESTENT II, в котором оценивались результаты стентирования гепарин- и рапамицин-покрытых стентов показали, что в целях профилактики ранних тромбозов стентов необходимо применение антиагрегантов. В клинической практике оптимальным признано сочетание аспирина с клопидогрелем. Комбинированная антитромбоцитарная терапия позволяет предотвратить острый/подострый тромбоз стента. В качестве альтернативы клопидогрелю можно использовать его предшественник – тиклопидин (тиклид).

Ацетилсалициловия кислота – (аспирин): 325 мг внутрь однократно, затем в дозе 75-160 мг/сут неопределенно долго.

Клопидогрель (плавикс): первый прием – 300 мг однократно (т.е. 4 таблетки) за 6 часов до стентирования. Первую дозу можно увеличить до 600 мг при необходимости экстренного выполнения ангиопластики (для скорейшего наступления эффекта). Далее пациент продолжает принимать препарат в дозе 75 мг/сутки в течение 1 месяца (и вплоть до 9-12 месяцев) в сочетании с аспирином. Через 7-10 дней от момента начала терапии следует выполнить общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.
Тиклопидин (тиклид): при проведении плановой ангиопластики прием начинают за несколько дней (3-5 дней) до процедуры в дозе 250 мг х 2 раза в сутки, т.к. для развития эффекта требуется несколько суток. Затем пациент принимает тиклопидин (250 мг 2 раза/сутки) в сочетании с аспирином 75-160 мг/сутки на протяжении 1 месяца, а затем – изолированный прием аспирина. Тиклопидин может вызвать снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Поэтому на фоне приема тиклопидина следует периодически выполнять общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов (каждые 7-10 дней).

Одно из редких осложнений — потеря стента с системы доставки в периферическое сосудистое русло. В таких случаях ЯМР-томография может быть полезным исследованием для определения местонахождение устройства. Другим моментом является более высокая стоимость лечения при стентировании по сравнению ангиопластикой. Исследование Stent Re-Stenosis Study (STRESS) показало, что полное 1-летнее медицинское обслуживание пациента стоит приблизительно на $800 дороже по сравнению с обычной ангиопластикой. Продолжающееся совершенствование дизайна стентов и их обработки, режимов антикоагуляции могут снизить это различие стоимости и уменьшить стент-связанные сосудистые осложнения и длительность лечения.

Прямая коронарная атерэктомия 

Прямая коронарная атерэктомия была предложена в 1986 г. как альтернатива чрескожной коронарной ангиопластике. Цель – уменьшение объема атеросклеротической бляшки для восстановления проходимости коронарной артерии. Для этого используется специальное устройство в виде металлического цилиндра с боковым окном, располагающимся на кончике катетера. Устройство подводится к бляшке и вращающийся нож вырезает атероматозный материал с последующим его размещением в металлическом цилиндре.
 Прямая коронарная атерэктомия
Прямая атерэктомия из проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

Клинический и ангиографический результат после атерэктомии достигается у 86% больных. Исследование Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy Trial (CAVEAT I), однако, показало, что этот метод недостаточно восстанавливает проходимость коронарных артерий, часто требует добавочной ангиопластики и имеет более высокую частоту не-Q инфарктов миокарда и рестенозов и, как следствие, не дает никакого преимущества перед обычной ЧТКА. Оценка непосредственных и отдаленных результатов прямой атерэктомии и стентирования у женщин и пожилых показало, что оба метода могут быть благополучно и эффективно выполнены у этой категории пациентов, несмотря на несколько более низкую частоту успеха и большее количество острых осложнений по сравнению другой когортой пациентов.

Ротационная аблация

Ротаблатор — высокоскоростной бур, имеющий форму маслины и покрытый алмазной крошкой, предназначен для восстановления проходимости артерий с атеросклеротическими кальцинированными бляшками. При введении устройства к области поражения коронарной артерии эллипсовидная часть головки катетера вращающаяся со скоростью 180 000 оборотов в минуту, размалывает атерому на миллионы крошечных фрагментов. В отличие от прямой атерэктомии, ротаблация позволяет разрушить бляшку на месте. Первичный успех достигается в 95% случаев, однако у большинства пациентов необходима сопутствующая ангиопластика для достижения оптимального диаметра сосуда. Противопоказаниями для использования метода являются тромбоз и повышенная ангуляция коронарной артерии.
Ротационная аблация
Ротаблатор и ротационная абляция атеросклеротической бляшки из коронарной артерии

По данным Multicenter Rotablator Registry была проанализирована эффективность ротационной атерэктомии при устранении 1 078 кальцинированных и 1 083 некальцинированных повреждений. Добавочная коронарная ангиопластика использовалась при устранении 82,9% кальцинированных и 66,9% некальцинированных бляшек. Процедурный успех (определенный как менее чем 50%-ый остаточный стеноз без главных осложнений) был достигнут в 94,3% кальцинированных и 95,2% некальцинированных повреждений. Таким образом, успех ротаблации не снижался несмотря на более сложную природу кальцинированных стенозов, что говорит потенциале ротационной атерэктомии как метода выбора для устранения сложных кальцинированных стенозов.

Брахитерпия

Использование местной радиотерапии с β и γ эмитентами (иридий-192, стронций-90, иттрий-90) показало возможность снижения риска внутристентовых рестенозов в течение первого года после процедуры до 5-15%. В последующем были выявлены такие проблемы, как краевые рестенозы, рестенозы в отдаленных от центра облученной зоны местах коронарных артерий, позднее развитие тромбоза, коронарных аневризм и псевдоаневризм. В этой связи рекомендовалась длительная (боле года) терапия антиагрегантами, включая аспирин и клопидогрель. Продолжит ли эта форма терапии использоваться, если покрытые стенты (типа рапамицин-покрытого стента) оказываются более эффективными в лечении атеросклеротических стенотических поражений, покажет будущее. Однако, ограниченная радиотерапия будет полезным дополнением даже в эру использования покрытых стентов.

Коронарная ангиопластика наряду со стентированием остается краеугольным камнем интервенционной кардиологии, составляя больше чем 90% всех коронарных вмешательств. Если результаты использования рапамицин-покрытых стентов окажутся столь же успешными, какими они являются в настоящее время, будущее воздействие интервенционной кардиологии в лечении коронарного атеросклероза будет еще больше. Стентирование, вероятно, останется первичной процедурой для коронарных вмешательств и стандартом, с которым будет необходимо сравнивать новые технологии лечения ИБС.


Профессор, доктор медицинских наук Ю.П. Островский

Источник: cardiolog.org


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.