Диф диагностика ибс


ИБС: причины, диагностика и лечение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, которое развивается вследствие недостаточного кровоснабжения миокарда по коронарным артериям из-за уменьшения их просвета. Ее проявления разнообразны: стенокардия, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть.

 

Диаметр артерий сердца очень невелик — 2–4 мм, поэтому атеросклеротические бляшки закупоривают их быстрее, чем, к примеру, аорту или бедренную артерию. На долю ишемии сердца приходится около 25 % случаев внезапной смерти и инвалидности у пожилых людей. При этом как причина внезапной коронарной смерти она регистрируется у каждой третьей заболевшей женщины и у половины мужчин, страдающих ИБС.

Формы заболевания

Ишемическая болезнь сердца проявляется множеством клинических форм. Некоторые из них долго не дают о себе знать, хотя в организме уже идет разрушительный процесс. Другие вызывают острые симптомами, которые нельзя не заметить.


  • Безболевая, или «немая» форма характерна для людей с высоким болевым порогом. Она чаще встречается у мужчин и женщин, занятых тяжелым физическим трудом, и у тех, кто злоупотребляет алкоголем. В группе риска также люди после 60 и диабетики.
  • Наиболее частая форма — стенокардия, или «грудная жаба». Если она возникает в ответ на внешние факторы, то называется стабильной, или стенокардией напряжения. Когда трудно проследить, что именно провоцирует приступы, речь идет о нестабильной стенокардии (стенокардии покоя, так как приступы возникают даже в покое).
  • Инфаркт миокарда — отмирание части сердечной мышцы из-за нарушения кровотока к этому участку.
  • Кардиосклероз и хроническая сердечная недостаточность. При этой форме ишемической болезни сердца на миокарде образуются шрамы из рубцовой ткани. Измененные участки не участвуют в сокращении мышцы, вызывают гипертрофию сердца и деформируют его клапаны. Нормальный процесс перекачивания крови нарушается, и сердце страдает от недостатка кислорода.

Симптомы сердечного приступа могут возникать при таком явлении, как коронароспазм. Он также нарушает кровоснабжения миокарда. Однако его вызывают не сужение из-за бляшки, а рефлекторный спазм коронарных артерий (от страха, холода, боли, при инфекционном воспалении). В этом случае речь идет не об ишемической болезни сердца, а о преходящей ишемии.

Причины и механизм развития

у мужчины ишемическая болезнь сердца


Сердечная мышца (миокард) снабжается кровью по двум артериям, которые ответвляются от аорты, разделяются на несколько мелких веточек и охватывают сердце «короной», или «венцом». Отсюда другое наименование коронарных артерий — венечные. Каждая из многочисленных сосудистых веточек питает определенный участок сердца, и если одна из них сужается, ткани начинают страдать от кислородного голодания, и развивается ишемическая болезнь сердца.

Таким образом, непосредственная причина ИБС — несоответствие между потребностью сердечной мышцы (миокарда) в питательных веществах и кислороде и возможностью их доставки по коронарным артериям. Так случается, если просвет артерий уменьшается из-за атеросклеротических наслоений, но атеросклероз провоцирует и другие факторы, влияющие на проходимость сосудов:

  • спазм коронарных артерий;
  • образование в них тромбов после разрыва бляшек;
  • нарушение сократительной способности миокарда.

Стойкая артериальная гипертензия также ухудшает кровоснабжение миокарда и провоцирует развитие ишемической болезни сердца. Даже если коронарные артерии здоровы, сужение других сосудов уменьшает кровоток к сердечной мышце.

В начале болезни сердечная мышца «на голодном пайке» отказывает только при значительном физическом напряжении: беге, ходьбе с грузом, тяжелой физической работе. Со временем боли и приступы появляются при все более слабых нагрузках, а потом сердце перестает справляться со своей функцией и в покое. Параллельно со стенокардией в ряде случаев нарастает сердечная недостаточность с одышкой и отеками.


Внезапный разрыв атеросклеротической бляшки провоцирует запуск процесса тромбообразования. Небольшие сгустки мигрируют по кровотоку и со временем рассасываются. Крупные способны полностью или почти полностью перекрыть коронарную артерию и спровоцировать инфаркт миокарда, остановку сердца и внезапную смерть. Инфаркт миокарда не всегда приводит к смерти, но ишемическая болезнь после него прогрессирует быстрее.

Что влияет на тяжесть стенокардии?

Выраженность стенокардии зависит от места расположения бляшек, их протяженности, количества стенозов и того, сколько артерий от них пострадало. Течение болезни тем тяжелее, чем меньше становится просвет коронарных артерий, пораженных холестериновыми наслоениями. Выделяют три степени их сужения:

  1. Несущественная. Факторы риска уже оказывают воздействие на коронарные артерии, но их просвет остается достаточно широким. Он сужен менее чем наполовину, сердце справляется с нагрузкой.
  2. Существенная. Просвет артерии снижается на 50–80 %. В покое люди не чувствуют симптомов заболевания, но во время физических нагрузок сердцу уже не хватает кислорода и питательных веществ.
  3. Критическая. Диаметр артерии уменьшается более чем на 80 %. Сердце уже не справляется с малейшей нагрузкой, появляется застойная сердечная недостаточность. Чтобы развился инфаркт миокарда, просвет артерии должен стать меньше на 25 % от ее нормального диаметра.

Проявления и тяжесть стенокардии при ишемической болезни сердца зависит и от того, как атеросклеротические бляшки расположены на внутренней стенке сосуда. Так называемые эксцентрические (75 %) холестериновые образования занимают часть просвета коронарной артерии, а концентрические (25 %) захватывают весь ее диаметр.

Эксцентрические наслоения быстрее растут, больше склонны к разрывам (в местах перехода на здоровую стенку артерии) и увеличивают риск инфаркта миокарда. Концентрические — вызывают постоянную, или фиксированную степень сужения коронарной артерии, которая реже приводит к острым коронарным симптомам, но со временем формирует стойкую сердечную недостаточность.

Факторы риска

Факторы риска ишемической болезни сердца и ее осложнений в значительной степени совпадают с таковыми для атеросклероза:

  • Мужской пол (мужчинам атеросклероз и ИБС грозят с 45 лет, а женщинам — с 55), ранняя менопауза у женщин. Такая разница объясняется тем, что до наступления менопаузы эстрогены (женские половые гормоны) защищают организм женщины от атеросклеротических бляшек.
  • Пожилой возраст.
  • Наследственность (атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда у близких родственников).
  • Атеросклероз; диабет и прочие эндокринные патологии, которые ведут к нарушениям углеводного и липидного обменов; гипертиреоз, гипертония; повышенная вязкость крови.
  • «Нервная» работа или стрессы в семье; недостаточная физическая активность, реже — физическое перенапряжение; алкоголь и курение.

Женщины с сахарным диабетом в любом возрасте страдают от ИБС так же часто, как и мужчины. Люди обоих полов с нарушением углеводного обмена заболевают ею в более раннем возрасте, чем те, у кого нормальный уровень глюкозы в крови.

Симптомы

Основные симптомы ишемической болезни сердца — тяжесть, жгучие боли за грудиной длительностью от нескольких секунд до 20–30 минут. В начале болезни люди иногда путают эти признаки стенокардии с изжогой.

  • Стенокардию напряжения, как следует из названия, провоцируют физическая нагрузка или психоэмоциональное перенапряжение. Она характеризуется тремя признаками:
    • Давлением, тяжестью за грудиной («камень в груди», «будто сердце сжимают в кулаке»); режущей, давящей болью. Она может быть локальной или отдавать в предплечье и плечо, под лопатку, в шею, нижнюю челюсть. Возможна слабость в левой руке при отсутствии боли.
    • Зависимостью приступа от физического, эмоционального напряжения.
    • Прекращением приступа через 10–15 секунд после приема Нитроглицерина или исчезновения провоцирующих факторов.

    Если у больного наблюдаются все перечисленные выше признаки (ишемия сердца), говорят о типичном варианте стенокардии, если два из них в любом сочетании — об атипичном, причины которого нужно выяснять дополнительно. Один признак может указывать на то, что боли имеют внесердечное происхождение.


  • Стенокардией покоя называют форму заболевания, при которой приступ сопровождается сильной болью и развивается в покое или незначительных усилиях — наклоне, перемене положения тела. При этом возможен резкий подъем артериального давления, тахикардия, проливной пот, тошнота и рвота, обмороки. На нестабильную стенокардию указывает и то, что она склонна проявляться циклично и в определенное время суток (чаще ночью и при пробуждении). Для купирования приступа больному приходится несколько раз принимать нитроглицерин.
  • Почти в 60 % случаев инфаркту миокарда предшествует приступ стенокардии: боли в сердце возникают внезапно, часто их сопровождают необъяснимый страх и паника. В течение получаса признаки ишемии нарастают, боль становится нестерпимой. В отличие от болей при стенокардии, они не снимаются нитроглицерином и другими лекарствами и продолжаются до нескольких часов.

Коронарная смерть: как не допустить беды?

По статистике до 70 % смертей мужчин и женщин с ИБС вызваны острой сердечной недостаточностью и остановкой сердца. Риск возрастает после приема алкоголя и при наличии нарушений ритма сердца, особенно желудочковых (желудочковой пароксизмальной тахикардии).

Смерть пациента в этом состоянии не всегда мгновенна. Она может наступить в течение шести часов от начала болевого приступа или приступов тахикардии. Поэтому нужно немедленно вызывать скорую, если на фоне «обычной» стенокардии возникают:

  • признаки расстройства центральной нервной системы — головокружение, «мушки» перед глазами, резкая слабость, парезы и судороги;
  • резкое снижение АД;
  • тошнота или рвота, боли в животе, метеоризм.

У мужчин риск внезапной смерти в два раза выше, чем у женщин, если речь не идет о диабетиках. Вероятность остановки сердца повышается у тех, у кого после инфаркта миокарда возникла аневризма сердца.

В условиях стационара при внезапной смерти применяют дефибриллятор и медикаментозную терапию. Если у человека рядом в вами случилась остановка сердца, его можно попробовать «запустить» с помощь так называемого прекардиального удара, непрямого массажа сердца и искусственного дыхания. Прекардиальным называют резкий удар кулаком с высоты приблизительно 20 см от груди в область нижней трети грудины. Те, кто не знает, как это делается, могут начинать с массажа сердца и искусственного дыхания и проводить их до приезда скорой.

Диагностика

Диагностику начинают со сбора анамнеза — расспроса пациента о его ощущениях, сопутствующих заболеваниях и том, есть ли в его семье люди, страдающие от сердечных патологий. Заподозрить ИБС позволяют жалобы на жгучую, давящую боль в груди, отечность при отсутствии болезней почек и другие симптомы стенокардии и сердечной недостаточности. Пациенту назначают клинический и биохимический анализы крови, анализы на глюкозу и холестерин, а также проводят:


  • Электрокардиографию (на первичном приеме) или суточный мониторинг ЭКГ.
  • Нагрузочные функциональные пробы, которые позволяют определить, как сердце справляется с дозированной физической нагрузкой. Для них применяют велотренажер (велоэргометрию) или тренажер-дорожку для ходьбы (тредмил-тест).
  • Лекарственные пробы (по реакции на определенные препараты можно судить о наличии ишемической болезни сердца).
  • Сцинтиграфию и компьютерную томографию миокарда — для оценки кровотока, диагностики пороков сердца и аневризм.

Когда это необходимо, проводят коронарографию. Она дает врачу возможность определить размеры, количество и расположение бляшек в сердечных сосудах и степень нарушения кровотока. Процедуру делают под местным обезболиванием, вводя катетер в бедренную или лучевую артерию.

Медикаментозная терапия

Остановить течение ишемической болезни сердца невозможно: начавшись, патологический процесс в сосудах необратимо прогрессирует, и нельзя повернуть его вспять. Но современные методы медикаментозной терапии позволяют держать заболевание под контролем, замедлять его развитие и облегчать состояние больного.

Лечение ишемической болезни сердца направлено на то, чтобы снизить потребность сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах и/или увеличить их доставку. Основные группы препаратов для лекарственной терапии: нитраты (самый известный из них — Нитроглицерин), бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов.


  • Органические нитраты: нитроглицерин в таблетках или аэрозоле (Нитроминт®), Нитросорбид, Молсидомин (Корватон®, Диласидом®). Они расширяют венозные сосуды, улучшают кровообращение в сердце и снимают боль.
  • Бета-адреноблокаторы (Конкор®, Атенолол [Тенормин®], Небиволол [Небилет®] и др.). Их назначают больным со стенокардией, тем, кто перенес инфаркт миокарда: они уменьшают риск повторных инфарктов и внезапной смерти. Препараты снижают частоту сердечных сокращений и АД, за счет чего уменьшается потребность миокарда в кислороде; эффективны в случае аритмии при диагнозе «ишемическая болезнь сердца».
  • Антагонисты кальция (Верапамил, Нефедипин, Норваск® и др.). Лекарства уменьшают количество приступов и потребность в нитроглицерине, повышают допустимый для пациента уровень физической нагрузки. Они тормозят проникновение ионов кальция в клетки сердечной мышцы, чем регулируют процессы возбуждения и сокращения миокарда.
  • Метаболические препараты (например, Предуктал®). Они влияют на обмен веществ в клетках миокарда, помогая им противостоять неблагоприятному воздействию кислородного голодания и недостатка питательных веществ.

Лечение ишемии проводят комплексно, используя различные комбинации препаратов. При повышенном уровне холестерина в крови дополнительно назначают статины и фибраты, чтобы предупредить образования тромбов, — аспирин, антикоагулянты, а для выведения лишней жидкости — мочегонные.

Хирургическое лечение

Если медикаментозное лечение не дает результата (приступы продолжаются, стенокардия прогрессирует), врач рекомендует хирургические методы лечения. Все они проводятся через прокол в коже или через минимальный разрез с использованием видеоконтроля и специального оборудования.


  • Операция аортокоронарного шунтирования. Она заключается в том, что хирург формирует новый кровоток, обходной путь мимо участков сужения коронарной артерии. Для этого используют кусочек подкожной вены бедра пациента или небольшой фрагмент внутренней грудной артерии.
  • Протезирование сосудов — это замена дефектного участка синтетическим пористым материалом. Со временем он прорастает тканью сосудистой стенки.
  • Чрескожная внутрипросветная ангиопластика. При этой манипуляции в сосуд вводят через катетер крохотный баллончик; когда его надувают, он расширяет артерию. При необходимости в нее устанавливают стент — металлическую сеточку-каркас в виде цилиндра.

Выбор типа операции при ишемической болезни сердца проводят в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Коронарное шунтирование — операцию выбирают для мужчин с наибольшим риском сердечно-сосудистых осложнений при тяжелой стенокардии, ишемией, поражениями обеих артерий, аритмиями. При низком риске осложнений (поражена одна артерия, нет ишемии, аритмии) предпочтительнее медикаментозное лечение или ангиопластика.

Профилактика

Ишемическая болезнь сердца во всех ее формах в большинстве случаев развивается в результате атеросклероза. Поэтому профилактика ИБС, сердечных приступов и инфаркта миокарда в основном совпадает с профилактикой атеросклероза.

  • Медицинская профилактика. В профилактических целях назначаются препараты-статины (Розукард®, Мертенил®, Крестор® и другие). Они подавляют выработку печенью холестерина. Лекарства имеют серьезные противопоказания, поэтому их можно принимать только по рекомендации врача!
  • Лечение ИБС невозможно без диеты. В общих чертах ее можно обозначить как диету с низким содержанием холестерина и животных жиров. Полностью отказываться от них не нужно, но частично их необходимо заменить растительным маслом. Также ограничивается употребление:
    • жирного мяса;
    • яичных желтков;
    • субпродуктов;
    • жирных сметаны, кефира, молока;
    • наваристых мясных и рыбных бульонов.

    Людям с диагнозом «ишемическая болезнь» полезны морепродукты, овощи и фрукты с большим содержанием клетчатки, несладкие фрукты. Такое питание не только поддержит сосуды, но и позволит снизить вес, что очень важно при атеросклерозе, диабете и ИБС.

  • Коррекция поведения. Считается, что почти треть эпизодов коронарной внезапной смерти у больных ИБС провоцируют курение и алкоголь. Значительная часть сердечных приступов и инфарктов миокарда возникает на фоне психоэмоциональных стрессов; ИБС тяжелее протекает у людей, которые не высыпаются или не умеют полноценно отдыхать. Поэтому людям и ишемией сердца нужно наладить режим дня, постараться больше гулять, меньше нервничать и не переутомляться.

ИБС и физические нагрузки

При диагнозе «ишемическая болезнь сердца» и даже после инфаркта миокарда не стоит полностью избегать физической активности. Важно, чтобы она была вам по силам.

  • Научитесь прислушиваться к своему организму! Если вы чувствуете, что можете пройти (проплыть в бассейне, наклониться) больше, чем вчера, постепенно увеличивайте нагрузку. Если вам трудно выполнить запланированное, остановитесь, ваше сердце еще не готово.
  • Сердечникам нужно запомнить правило «отдохни, пока не устал». Нельзя форсировать нагрузку, стараясь вернуться к уровню до болезни (это больше свойственно мужчинам).
  • Во время занятий нужно иметь при себе Нитроглицерин или другие препараты, которые вам помогают.

Нитроглицерин можно принять и до предстоящих занятий, и при возникновении симптомов стенокардии. Если таблетка не подействовала, через несколько минут примите еще одну. Но если в течение получаса боль не проходит, прекратите занятия и вызовите врача. Ишемическая болезнь не прощает пренебрежения к своему здоровью!

Лечение стенокардии народными средствами как дополнение традиционной терапии

Сердечные заболевания находятся первыми в списке причин временной нетрудоспособности, инвалидности и даже гибели людей. С каждым годом, к сожалению, ситуация особо не улучшается из-за бешеного ритма жизни, постоянной борьбы за выживание в условиях возрастающей конкуренции в разных областях.

Вредные привычки, неправильное питание, плохие экологические условия, стрессы приводят к тому, что происходит сбой в различных органах и системах организма человека. Нарушается обмен веществ, клетки испытывают постоянный недостаток питания и кислорода, в том числе и в сердце, что приводит к развитию хронической ишемии миокарда, одним из проявлений которой является стенокардия (или «грудная жаба»), справляться с которой приходится, используя различные, в том числе народные методы лечения.Боли в груди

Что представляет собой стенокардия?

Стенокардия считается предынфарктным состоянием, проявляется она периодическими приступами внезапных болей за грудиной резкого характера с иррадиацией в левую половину тела (под лопатку, в плечо, шею, нижнюю челюсть). Провоцирующими факторами являются нагрузки (скорый шаг, бег, подъем по ступенькам), психотравмирующие обстоятельства, стрессы. Это стенокардия напряжения или стабильная.

Но бывает так, что приступ развивается без нагрузки, внезапно без видимой причины. Это опасное состояние называется нестабильной или стенокардией покоя. Кроме того, возможно развитие приступа во сне, ночью из-за спазма коронарных сосудов на поверхности сердца, но это редкое состояние регистрируется на ЭКГ.

Однажды появившийся первый приступ стенокардии обычно не остается незамеченным, далее может произойти либо регресс заболевания, либо трансформация в стабильную стенокардию.

Проблема с сердцемЭто происходит в зависимости от многих факторов. Сюда относятся:

  • наличие повышенного уровня холестерина длительное время и развитие атеросклероза, вызывающего сужение просвета венечных артерий сердца, недостаток питания сердечной мышцы и несоответствие потребности миокарда количеству доставляемого кислорода.
  • возраст и половая принадлежность (больше риск у трудоспособного возраста мужчин и женщин в менопаузе из-за недостатка эстрогенов);
  • анемия тяжелой степени (вызывает гипоксию) или повышенный уровень гемоглобина (склонность к образованию тромбов);
  • эндокринные болезни (патология щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение);
  • наследственность по заболеваниям обмена веществ, сердечной патологии;
  • злоупотребление курением, из-за постоянного спазма сосудов и образования карбоксигемоглобина миокард находится в хронической гипоксии;
  • долговременные психотравмирующие ситуации, приводящие к развитию артериальной гипертензии и ИБС;
  • резкое воздействие холода (ледяная вода, морозный воздух).

Диагностика стенокардии в типичном клиническом проявлении не составляет труда уже на основании жалоб, предъявляемых больными. Подкрепляется диагноз данными, полученными на ЭКГ, записанной в покое и после нагрузки, а также в результате суточного мониторинга сердечной деятельности.

Какие методы купирования приступа стенокардии существуют

Первая помощь при остром приступе стенокардии сводится к обязательному приему нитратов для расширения коронарных сосудов и притока крови к сердцу. Препаратом выбора является нитроглицерин. Очень важно принять капсулу или таблетку под язык в самом начале приступа, предварительно нужно сесть или лечь во избежание падения из-за снижения давления.

Если эффекта нет спустя две минуты после приема лекарства, можно повторить, но не более трех таблеток в течение пятнадцати минут. Если боль не купируется, то можно думать о развитии инфаркта, надо немедленно вызвать неотложку для госпитализации в стационар. Основное лечение проводится в стационаре, но дополнить позитивный эффект могут и народные средства при стенокардии.

В настоящее время в арсенале врачей есть много лекарственных препаратов лечения стенокардии, позволяющих уменьшить частоту приступов и снизить риск развития инфаркта миокарда, однако, радикального средства нет. Лечение должно проводиться под врачебным контролем индивидуально с учетом имеющихся противопоказаний и побочных эффектов лекарств, а также возраста пациента, вида стенокардии, наследственной отягощенности и сопутствующей патологии.Трава

Возможно ли лечение, с применением народных средств?

Наряду с традиционными методами проводят лечение стенокардии народными средствами. Основной задачей лечебных действий при данной нозологии является снижение потребности мышцы сердца в кислороде и предотвращение образования тромбов. Народная медицина предлагает для этой цели ряд рецептур:

  • цветочки боярышника, высушенные и измельченные, в количестве двух столовых ложечек заваривают на 300 мл кипящей воды, держат на слабом огне десять минут, затем дают остыть, процеживают и пьют по столовой ложке перед основными приемами пищи;
  • 100 г цветковой части боярышника заливают литром хорошей водки, месяц настаивают в темноте, отжимают, цедят через сито и пьют по тридцать капелек трижды перед приемами пищи;
  • смесь из ягод шиповника и боярышника в количестве семи столовых ложек заварить на два литра кипящей воды, поставить в теплое место на сутки (можно укутать), затем процедить, приготовленный настой держать в холодильнике и пить по стакану перед основными приемами пищи в течение двух-трех недель, повторять 3−4 раза в год;
  • выжать сок из двух лимонов, из двух листьев крупного алоэ, смешать с полкило меда, поставить на неделю в холодное место в закупоренной таре, затем употреблять по ст. ложке трижды в день за час перед едой;
  • приготовить смесь из кураги, изюма, чернослива и грецкого ореха, взятых в одинаковых количествах, добавить измельченный лимон с кожурой из расчета на 1 кг смеси — 1 лимон и триста грамм меда в жидком виде. Принимать по ст. ложке трижды вдень при всяком заболевании сердца за час до еды, хорошо укрепляет миокард;
  • в течение длительного времени пить как чай настой трехцветной фиалки;
  • сделать смесь из меда и чесночной кашицы в пропорции 1:1, неделю держать в закрытой таре в холодном темном помещении, употреблять по столовой ложке трижды в день;
  • слить спиртовые настойки пустырника и ландыша (из аптеки) в одну посуду, хранить в холодильнике, пить по тридцать капелек дважды или трижды в день;
  • сделать сбор из равных частей тысячелистника, зверобоя и измельченного корня валерианы, затем взять одну столовую ложку сырья и налить 250 мл прохладной воды, настаивать в течение четырех часов, потом пять минуток прокипятить, опять настоять два часа, процедить, пить по трети стакана трижды в день до еды.

Многие знахари рекомендуют перед тем, как лечить стенокардию народными средствами, провести 3-х разовое недельное голодание, разрешается кушать только сырые фрукты, овощные салаты, мед, орешки. Между голоданиями делать недельные перерывы.

Профилактические меры при стенокардии сводятся к лечению основных болезней, на фоне которых возникла ишемия миокарда и стенокардия. Важным является восстановление и поддержание психического равновесия, что достигается занятиями с психологами, аутотренингом, созданием спокойной обстановки в семье. Нужно отказаться от вредных привычек (курение, переедание).

Народные средства от стенокардии сердца в комплексе с общепринятыми методами лечения помогут эффективнее справиться с этим заболеванием и значительно улучшить прогноз.

Источник: serdce.lechenie-gipertoniya.ru

Длительность болевого синдрома и глубина боли

Патогенез ИБСДля ИБС характерна определенная продолжительность болевого приступа. В среднем он длится от 5 до 15 минут. Исключением является инфаркт миокарда, при котором боли могут быть значительно продолжительнее. При эзофагеальном рефлюксе или спазме длятся не менее 15 минут и могут продолжаться до часа. При остром панкреатите боли продолжительные и имеют опоясывающий характер. Если же приступ боли длится несколько секунд и она имеет колющий характер, то очень похоже, что причина его возникновения не имеет ничего общего с нарушением трофики сердечной мышцы.

Боли поверхностного характера более свойственны для заболеваний опорно-двигательного аппарата. При сердечных заболеваниях пациенты характеризуют боль как возникающую где-то в глубине.

Причины возникновения боли

Основой дифференциальной диагностики является выявление факторов, которые спровоцировали развитие приступа. Так, первый раз стенокардия возникает при физической нагрузке, как правило, во время прогулки или другого мышечного напряжения. Если же боли возникают через продолжительное время после приема пищи и в основном в горизонтальном положении, то, скорее всего, у пациента отмечается язвенная болезнь желудка или другие заболевания желудочно-кишечного тракта.

При спазме пищевода боли также могут возникнуть из-за нагрузки, но может их спровоцировать и холодное питье. При межпозвоночной грыже причиной боли, скорее всего, будет являться поворот головы или другая нагрузка. Боль при изменении нахождения тела в пространстве или при глубоком вдохе характеризует воспаления перикарда, а для плевритов провоцирующими факторами могут быть любые боли, связанные с дыханием.

Расположение болевых ощущений

Схема ишемической болезни сердцаРазличные патологии органов грудной клетки характеризуются появлением боли в этой области тела. Но все же есть небольшие отличия в их локализации. Так, например, при заболеваниях пищевода и желудка свойственна болезненность в области солнечного сплетения и нижней части грудины. Загрудинной локализацией боли характеризуются заболевания пищевода и некоторые патологии легких.

Если боль сконцентрирована в районе соска левой молочной железы или она локализуется в правой части грудной клетки, с большой долей вероятности можно утверждать, что никакого отношения к ишемической болезни сердца эта боль не имеет. Патологии аорты характеризуются болью, которая расположена ближе к позвоночнику или отдает в поясницу, как правило, она усиливается ночью и имеет сверлящий характер.

Особенности болевого синдрома

Некоторые заболевания характеризуются определенными особенностями болей, свойственных только для этой патологии. Например, совершенно не исчезает в состоянии покоя боль, которая появляется в результате возникновения межпозвоночной грыжи.

Сильная боль в сердце при ИБСЗаболевания желчевыводящих путей характеризуются болью, свойственной для колик. Спазм пищевода дает болевую картину, очень похожую на стенокардию, и именно дифференциальная диагностика этих двух заболеваний — наиболее сложная задача. Боли в легких, как правило, сопровождаются одышкой. Аневризма аорты характеризуется болями, которые отдают в спину. Причем боль может на некоторое время утихнуть, но обязательно вернется. Происходит это из-за дальнейшего развития процесса.

Грандиозную роль для постановки правильного диагноза играет сочетание нескольких симптомов в различных их комбинациях. Так, боль за грудиной вместе с испариной, нарушением сердечного ритма и рвотой наблюдается при развитии инфаркта миокарда. Если болью сопровождается усиленное сердцебиение, то, скорее всего, это склероз сосудов сердца.

Если боль сопровождается отхождением мокроты с кровью, то, возможно, это гемоторакс, или инфаркт легкого, причиной которого могла стать закупорка тромбом легочной артерии или новообразования в легком. Если при этом у пациента повышена температура, следует обязательно исключить такие состояния, как воспаление легкого, плеврит. Реже такое сочетание наблюдается при перикардите или при воспалении мышечной ткани сердца.

Консультация врачейРасположение болевых ощущений за грудиной свойственно не только для различных проявлений ишемической болезни сердца. Эта локализация боли характерна и для таких заболеваний, как гипервентиляция легких, повышение давления в сосудах малого круга, а также патологии пищевода. Неопределенный характер боли за грудиной должен заставить специалиста серьезно задуматься. Характерные оттенки болевому синдрому придает преморбитное состояние пациента.

Даже у практически здорового человека может наблюдаться болевой синдром, который локализуется в области грудной клетки. Точнее, такой человек был здоровым до момента появления такой боли. Иногда изменение в характере болевых ощущений может быть вызвано тем, что основное заболевание, которое протекало с определенными симптомами, стало прогрессировать или же при этом возникло осложнение. Кроме того, в организме могла возникнуть конкурирующая патология, которая характеризуется своей клинической картиной.

Те же причины: лечение основного заболевания, возникновение сопутствующих недугов, длительное состояние иммобилизации и некоторые другие факторы — могут затруднять дифференциальную диагностику ИБС, изменять течение болевого синдрома. Такие изменения могут быть вызваны и различными психологическими проблемами человека. Например, проблемы с кровоснабжением сердца, наблюдавшиеся в прошлом у близких родственников, зачастую приводят к появлению у пациентов жалоб, которые по всем признакам напоминают ишемическую болезнь сердца, но в процессе обследования этот диагноз не подтверждался.

Купирование боли

Причины, по которым болевой синдром исчезает, не менее важны для дифференциальной диагностики ИБС. Но и здесь могут возникнуть сложности. Так, нитроглицерин, после приема которого наступает облегчение при классическом приступе ИБС, может снять боль и при спазме пищевода. Боли, которые возникли по причине язвы желудка или вызваны грыжей диафрагмы, облегчаются при использовании в пищу щелочных продуктов или приеме соды. В большинстве случаев болевой синдром купируется приемом анальгетиков.

При начальных стадиях ИБС зачастую приступы боли постепенно проходят без постороннего вмешательства.

Если боль вызвана патологическим процессом в легких, она исчезает после приема расширяющих бронхи препаратов. Так как облегчить болевой синдром, возникающий в процессе развития ишемической болезни сердца, необходимо порой по жизненно важным причинам, при малейшем подозрении на наличие проблем в коронарных сосудах пациенту назначается нитроглицерин.


Источник: 1poserdcu.ru

Авторы: Неизвестный
 
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящим к нарушению функции сердца.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого с пищевод (определение Старостина 1997 г).

У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) поражение гастроэзофагеальной зоны встречается в 35% случаев и занимает второе место после эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Жалоба на боль в грудной клетке является, пожалуй, наиболее часто встречающимся симптомом в клинической практике, тревожным как для пациента, так и для врача. Часто пациент бывает напуган возможным кардиальным генезом болевых ощущений, а перед врачом возникает трудная задача принятия диагностического решения, которое определяет соответствующую терапевтическую стратегию.

Известно, что при селективном коронарографическом исследовании пациентов с загрудинной болью, похожей на стенокардию , почти в 20% случаев отсутствуют органические изменения, которые могли бы объяснить жалобы пациента, а также не обнаруживается спазм коронарных артерий во время эргометриновой провокации. Хотя у части из этих пациентов может быть микроваскулярная стенокардия, нарушение диссоциации оксигемоглобина или другие патологические состояния, есть основание рассматривать пищевод в качестве одного из основных «виновников» болезненной симптоматики.

При локализации болей за грудиной возникают определенные трудности в проведении дифференциальной диагностики (особенно у лиц среднего и пожилого возрастов) между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и острой коронарной патологией (затяжным приступом стенокардии или острым инфарктом миокарда).

Наряду с локализацией болей эти заболевания может «роднить» иррадиация болей в нижнюю челюсть, шею, плечо, межлопаточную область. Дополнительные трудности обусловливают и изменения на ЭКГ в виде смещения сегмента ST ниже изолинии либо инверсии зубца Т, нередки сочетания гастроэзофагеального (ГЭ) рефлюкса с нарушениями ритма сердца.

Механизмы, приводящие к возникновению болей в грудной клетке при нарушениях двигательной функции пищевода, на данный момент недостаточно понятны. Доказано, что в слизистой и подслизистой пищевода есть специфические механорецепторы. Патологические сокращения пищевода способны раздражать эти рецепторы и вызывать боль. Дополнительная стимуляция рецепторов может происходить при растяжении стенок пищевода вследствие нарушения расслабления нижнего пищеводного сфинктера или скопления пищеводных масс в пищеводе. Ещё одна возможная причина болей — изменение порога чувствительности пищевода, которое как бы «настраивает» пациента на изменение пищеводного давления. Последний механизм заключается в том, что растяжение стенок пищевода не благоприятно отражается на его кровоснабжении, приводя к ишемии мышц. Важными причинами возникновения болей являются воспалительное поражение пищевода при рефлюкс-эзофагите, пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого при ГЭРБ.

Во избежание ошибок большое внимание следует придавать тщательному сбору и детализации жалоб, а также истории развития заболевания. ГЭРБ в сочетании с ИБС чаще встречается у женщин с сопутствующей гипертонической болезнью, ожирением, сахарным диабетом типа.

Характерным для патологии пищевода при ИБС являются полиморфность симптоматики, не типичной для изолированного поражения пищевода; либо, наоборот, длительное латентное течение при значительных функционально-морфологических изменениях. Клиническая картина проявляется слабой выраженностью и атипичностью болевого синдрома, большей частотой эрозий, связью с тяжестью течения и характером лечения ИБС. Одним из патогенетических звеньев в развитии и быстром прогрессировании ГЭРБ у больных с ИБС являются микроциркуляторные нарушения.

Характер загрудинной боли и особенности сопутствующих ей клинических проявлений (желудочная диспепсия, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и др.) имеют существенное значение для дифференциальной диагностики ретростернальной боли пищеводного генеза и стенокардии. Хотя значение клинической диагностики не следует переоценивать. Молодой возраст, предшествующий «гастроэнтерологический» анамнез жалоб делают предположение об эзофалгии предпочтительнее, но не исключают диагноза ИБС. И наоборот, за «классическим сердечным» анамнезом 50-летнего мужчины может скрываться патология пищевода.

Говоря об условиях возникновения боли и факторах, провоцирующих ее при заболеваниях пищевода, необходимо отметить связь с приемом пищи (особенно при глотании), ее характером (острая, грубая, холодная или горячая) и объемом, а иногда появление или усиление боли в горизонтальном положении и ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пептических язвах пищевода). Однако хорошо известны случаи пищеводных болей, возникающих на фоне физической активности и имитирующих стенокардию напряжения. Загрудинная локализация, приступообразный характер боли и особенности иррадиации нередко вводят в заблуждение не только пациента, но и врача, которые годами связывают ее с заболеванием сердца. Сходство пищеводной боли и таковой при ИБС может возрастать, если наблюдается быстрый положительный результат применения нитроглицерина.

Не обладает абсолютной надежностью и критерий эффективности антацидных препаратов, так как спонтанное исчезновение боли, обусловленной ишемией миокарда, может просто совпадать по времени с приемом эти лекарственных средств. В то же время антациды не всегда хорошо купируют эзофагеальную боль. Резюмируя сказанное выше, важно подчеркнуть, что окончательное подтверждение или исключение ложной стенокардической боли эзофагеального происхождения возможно только после проведения комплекса специальных исследований, направленных на выявление патологии пищевода и коронарной болезни сердца. Особую диагностическую трудность представляют случаи ишемии миокарда, возникающей по типу висцеро-висцерального рефлекса у больных с патологией пищевода (эзофагоспазм, грыжи пищеводного отверстия, диафрагмы и др.). ГЭРБ интересна с точки зрения проведения дифференциальной диагностики с ИБС, выявления частоты наличия обоих заболеваний у лиц с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, коррекции в подборе терапии.

Инструментальное исследование пищевода разумно начинать с эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое в необходимых случаях дополняется прицельной биопсией для последующего гистологического анализа и цитологическим исследованием. Во время эзофагоскопии оценивают состояние слизистой оболочки пищевода; обращают внимание на наличие или отсутствие признаков воспаления, эрозивно-язвенного поражения, кровоточивости, стриктур, определяют недостаточность кардии и косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При обнаружении эрозированного пищевода можно думать, что он является возможной причиной стенокардиеподобной боли, и начинать медикаментозную терапию, не дожидаясь результатов других исследований. Отсутствие органических эндоскопических изменений не исключает пищевод как причину боли. У больных ГЭРБ в сочетании с ИБС при ЭГДС характерны атрофические изменения, когда сквозь истонченную слизистую оболочку с белесоватыми ишемическими участками просвечивают сосуды.

При изучении биопсийного материала слизистой оболочки нижней трети пищевода помимо картины хронического воспаления с инфильтрацией подслизистого слоя и участками микроэрозирования обращают на себя внимание выраженные дистрофические изменения как в слизистой оболочке пищевода, так и в подлежащей ткани собственной пластинке (см. рисунок). Эпителиальные клетки неоднородные, содержат вакуоли в цитоплазме. Ядра вакуолизированы, встречаются участки, где эпителиальные клетки отделены от собственной пластинки. На месте отслойки определяется скапливающаяся жидкость, т. е. картина, свойственная дистрофическим изменениям во всех отделах слизистой оболочки пищевода. Выявляются признаки нарушения микроциркуляции в виде расширения капилляров и венул, стаза и диапедеза эритроцитов.

Не следует забывать о рентгенологическом методе исследования пищевода и желудка, который позволяет выявлять ГЭ-рефлюкс, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения эвакуаторной функции желудка. У больных ИБС, принимающих сердечно-сосудистые препараты, моторные нарушения более выражены. Окончательно решается задача и определяется тактика ведения больного после проведения одновременного суточного рН- и холтеровского ЭКГ-мониторирования. При 24-часовой рН-метрии можно получить достоверную количественную информацию о степени ацидификации пищевода и сопоставить эпизоды рефлюкса с изменениями на ЭКГ, а также с теми или иными воздействиями на пациента (прием пищи, лекарств, курение и т.д.). Длительная регистрация значений внутрипищеводного рН увеличивает шанс того, что боль в груди по крайней мере 1 раз совпадет с эпизодом пищеводного заброса; 24-часовая рН-метрия позволяет идентифицировать ГЭ-рефлюкс с ложной стенокардической болью у 60-80% пациентов с доказанным пищеводным происхождением торакалгии. Рассчитывается индекс симптомов (ИС) как отношение числа симптомов, связанных с рефлюксом, к общему числу симптомов. В ходе исследования устанавливается связь загрудинных болей с ГЭ-рефлюксом (при отсутствии изменений на ЭКГ) или диагностически значимой депрессией сегмента SТ, не совпадающей по времени с ГЭ-рефлюксом. У ряда больных боли за грудиной возникают на фоне рефлюкса, в сочетании с депрессией сегмента ST; выявляется связь между ГЭ-рефлюксом и появлением эпизодов желудочковых экстрасистол. Таким образом, проведение одновременного суточного мониторирования рН пищевода и ЭКГ позволяет верифицировать типичные формы ИБС, при которых ишемические изменения не связаны с ГЭ-рефлюксом, и атипичные, когда ГЭ-рефлюкс провоцирует ишемию или нарушения ритма.
 

Подводя небольшой итог выше изложенному материалу мы должны сказать что:

Для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке используют:

1) Тщательный сбор анамнеза и характеристик боли;

2) ФЭГДС;

3) Рентгеноскопическое исследование пищевода;

4) 24-часовая рН-метрия;

5) Эзофагоманометрия;

6) Суточное маниторирование ЭКГ;

7) Провокационные пробы с антисекреторными препаратами.

При этом:

1) Эндоскопические изменения пищевода отрицательны у 30-60 % ГЭРБ.

2) Эзофагоманометрия показательны только при совпадении боли и нарушении моторики ?20%.

3) Провокационная проба с НСl положительна в 80%.

4) Одновременное суточное рН-метрия и холтеровское маниторирование — часто окончательное решение.

Итак, попытаемся создать алгоритм дифференцирования ГЭРБ и ИБС (повторяю, это только попытка, к каждому случаю необходим индивидуальный подход).

1. Тщательный сбор анамнеза и характеристик боли
 , ГЭРБ ИБС
Возраст Часто молодой Старше 40-50 лет
Имеющиеся ранее заболевания ССС или ЖКТ Ранее не болел; страдал гастритом; имелась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; другие заболевания вызывающие повышение давления в брюшной полости. Гипертония, ожирение, имеющаяся стенокардия.
Характер боли Боль разнохарактерная, связана с приемом пищи (особенно при глотании), ее характером (острая, грубая, холодная или горячая) и объемом, иногда появляется или усиливается в горизонтальном положении и ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пептических язвах пищевода), часто сопровождается изжогой, отрыжкой, другими диспепсическими явлениями; купируются приёмом антацидных препаратов. Острая (жгучая, давящая) загрудинная боль, возможно с иррадиацией в левую руку, под левую лопатку; связанная с физической или эмоциональной нагрузкой; купируется в покое или после приёма нитратов.
 2. ФЭГДС

 3. Рентгеноскопическое исследование пищевода
 4. 24-часовая  рН-метрия
 5. Эзофагоманометрия

 6. Суточное маниторирование ЭКГ

Источник: www.gastroscan.ru

10

ВОЕНН0-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ПОГРАНИЧНОЙ СЛУЖБЫ ПРИ НИЖЕГОРОДСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

кафедра внутренних болезней с курсом неотложной педиатрии

Гриф №__

Экземпляр___

«Утверждаю»

Начальник кафедры

внутренних болезней

профессор, п/полковник м/с

Алексеева О. П.

Л Е К Ц И Я

кандидата медицинских наук, доцента

Шаленковой М.А.

Тема № 5: «Ишемическая болезнь сердца.»

Для слушателей 2 курса обучения (6 месяцев) факультета подготовки врачей специальности «лечебное дело» по дисциплине «Внутренние болезни»

Обсуждено на заседании

кафедры

«___»____________1998 г.

Протокол №__

Нижний Новгород, 1998 г.

  1. Введение. 5 мин

  2. Этиология, патогенез и классификация стенокардии 10 мин

  3. Классификация ИБС 10 мин

  4. Клиника стабильной стенокардии 15 мин

  5. Диагностика и дифференциальная диагностика 45 мин

  6. Заключение. 5 мин

Время ( итого) 90 мин

Учебно-материальное обеспечение:

Проектор “Оверхет”, таблицы и схемы (№№ 1 — 6), проспекты лекарственных препаратов.

Литература:

  1. Болезни сердца и сосудов. Под ред. Е. И. Чазова — М.: Медицина, 1992. — Т. 2.

  2. ВерткинА.Л.,МартынорвИ.В.,ГасилинВ.С.идр. Безболевая ишемия миокарда.- 1995.,Тетрафарм, Москва., 103 С.

  3. Волков В.С., Поздняков Ю.М. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях — 1995., Изд-во “Культура”, Москва . 176 С.

  4. Гасилин В.С.,Сидоренко Б.А. Стенокардия — М.Медицина,1987 -240 с.

  5. Матусова А.П., Боровков Н.Н. Практическая кардиология. — Нижний Новгород: Издательство НГМА, 1997. 150 С.

  6. Матусова А.П.Боровков Н.Н. Ведение больных стенокардией в повседневной практике:Учебно-методическое пособие для студентов ст. курсов и врачей интернов — Нижний Новгород:Нижегородский мединститут, 1992 — 63 с.

  7. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. Под ред. Е.И. Чазова М.: Медицина, 1987 — 987 с.

  8. Фомина И.Г. Неотложная терапия в кардиологии.-М. Медицина, 1997.- 256 С.

Введение

Стенокардия — это заболевание, сущность которого состоит в развитии повторных эпизодов миокарда, сопровождающихся специфическими признаками торакальных болей. Стенокардия является одним из вариантов клинического течения ИБС ( Таблица 1 — определение ИБС)

Таблица 1.

Определение ИБС.

ИБС — это острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий (ВОЗ 1979).

История изучения стенокардии связана с именем английского ученого Гебердена (Heberden), который в 1772 году опубликовал классическое описание приступа болей в грудной клетке, назвав его “грудная жаба” (angina pectoris). В 1779 году Перри (Perry) обнаружил зависимость стенокардии от поражения коронарных артерий. Значительный прогресс в изучении стенокардии произошел за последние 30 — 35 лет. В это время были разработаны и усовершенствованы высокоточные методы диагностики, включая электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, радиоизотопное исследование сердца, коронарографию.

Существует несколько форм стенокардии (Таблица 2 — классификация ИБС) :

1. Стабильная стенокардия;

2. Нестабильная стенокардия;

3. Вариантная стенокардия (спонтанная стенокардия Принцметалла); 4. Х — синдром (микроваскулярная стенокардия).

Таблица 2.

Источник: StudFiles.net


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.