Двугорбый зубец р


В этой публикации вы узнаете: как можно распознать на электрокардиограмме гипертрофию левого желудочка сердца. Достоверные признаки, указывающие на гипертрофию левого желудочка сердца.

Содержание публикации

Электрокардиография появилась достаточно давно и позволяет определить достаточно многие заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе и гипертрофию левого желудочка сердца. Это заболевание может быть и нормой (например, если человек является профессиональным спортсменом), но зачастую это патологическое состояние, которое сопровождает многие заболевания сердца. Левый желудочек, имеющий гипертрофию, обладает утолщенными стенками, увеличенные размеры, не имеют нормальной структуры строения, плохо перекачивает кровь, а значит и плоха кровоснабжает. Все эти признаки можно увидеть на электрокардиограмме, и чем сильнее они выражены, тем эти проявления будут сильнее отражены на электрокардиограмме.

В данной публикации вы узнаете не только нормальные параметры электрокардиограммы, но и сможете сравнить с электрокардиограммой при гипертрофии левого желудочка. Также здесь вы найдете признаки, в полной мере отражающие на электрокардиограмме гипертрофию.

Двугорбый зубец р


Сравнительные характеристики электрокардиограммы в норме и при патологии

Электрокардиограмма представляет собой графическую запись биоэлектрических потенциалов, которые возникают и исходят от сердца. Это совокупность различных комплексов, зубцов и интервалов, которые повторяются через равные промежутки времени. Один такой комплекс отражает единичное сокращение сердечной мышцы.

Двугорбый зубец р

Двугорбый зубец р

Каждый комплекс следует друг за другом в определенной последовательности:

  1. Прямая горизонтальная линия между комплексами зубцов представляет собой время,  когда сердце находится в покое без сокращения.

  2. Зубец P – первый в комплексе, образуется из-за возбуждения двух предсердий и обращен вверх. Его наиболее хорошо видно во втором отведении. В норме его длительность 0.1 с, а амплитуда должна быть не более 2.5 мм.
  3. Интервал PQ — от начала зубца P до начала зубца Q. Это время, которое проходит возбуждение по предсердиям и атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков. В норме интервал равен 0.12-0.18.
  4. Комплекс QRS — показывает возбуждение желудочков. В норме, ширина комплекс составляет 0.06-0.08 с. Амплитуда в стандартных отведениях должна быть больше пяти миллиметров, а в грудных должна быть больше восьми миллиметров, но в грудном отведении не должна превышать 2.5 см.
  5. Зубец Q – регистрирует возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки. Ширина зубца не должна быть более 0.03 с.
  6. Зубец R – показывает возбуждение желудочков. В грудных отведениях зубец по амплитуде нарастает с отведения V1 по V4.
  7. Зубец S – определяет конечное возбуждение левого желудочка. Ширина зубца должна быть не более 0.03 с. Наибольшая амплитуда достигается в отведениях V1 и V2.
  8. Сегмент ST — показывает период, когда оба желудочка охвачены возбуждением. В норме он находится на изолинии, но может быть как выше, так и ниже его. Сегмент в норме может располагаться на 1.5-2 мм выше изолинии.
  9. Зубец T – определяет реполяризацию (расслабление) желудочков. В норме, зубец положителен, продолжительность его 0.1-0.25 с. Не имеет серьезного диагностического давления.
  10. Интервал QT — регистрирует систолу желудочков, в норме продолжительность составляет 0.35-0.44 с.

Двугорбый зубец р

Когда записывается электрокардиограмма электроды, которые регистрирует биоэлектрические импульсы, накладываются на все конечности и на грудную клетку в определенные точки. Это важно для того, чтобы узнать, как проходит электрический импульс по каждому отделу сердца.

1. Стандартные отведения (электроды располагают на конечностях):

  • I – первое, располагают на правой руке.
  • II – второе, располагают на левой ноге.
  • III – третье, располагают на левой руке.

Двугорбый зубец р

2. Грудные отведения (электроды на грудной клетке):

  • V1, V2, V3 – показывает состояние правой половины сердца;
  • V4 – показывает состояние верхушку;
  • V5, V6 – показывает состояние левой половины сердца.

Двугорбый зубец р

Чтобы оценить степень  гипертрофии левого желудочка, то нужно анализировать:

  • Зубцы S, R, T и сегмент ST;
  • Найти изменения в первом отведении, а также в отведениях AVL, V5, V6.

 

Зубцы и сегменты Показатели гипертрофии левого желудочка Норма
Зубец R в стандартных отведениях Самый высокий в первом отведении и отведении AVL Самый высокий в II и AVF, всегда остроконечный
Зубец R в грудных отведениях Самый высокий в отведениях V5 и V6 Самый высокий в V3, V4
Зубец Т в левых позициях (в первом отведении и отведениях AVL, V5, V6) Двугорбый, двухфазный, направлен вниз в левых сердечных позициях; высокий обращен вверх в грудных отведениях V1, V2 Во всех отведениях направлен вверх
Сегмент ST в левых отведениях Расположен ниже горизонтальной изолинии в грудных отведениях V5, V6. Соответствует горизонтальной линии во всех положениях
Зубец S Противоположен R – самый маленький в I, AVL, V5, V6, и самый глубокий в III, AVF, V1, V2 Максимально выражен во втором и V3 отведениях, где он почти равен R

Двугорбый зубец р


электрокардиограмма гипертрофии левого желудочка

Двугорбый зубец р

Достоверные признаки гипертрофии левого желудочка

К ним относятся:

  • Изменения электрической оси сердца;
  • Повышение амплитуды и продолжительности QRS в отведениях V5 и V6;
  • Изменение формы сегмента ST и зубца T;
  • Изменение зубца S;
  • Проводимость сердечной мышца нарушается;
  • Проводимость по левой ножке пучка Гиса нарушается, возможна ее полная или неполная блокада.

Отклонение электрической оси сердца влево как признак гипертрофии левого желудочка

Если левый желудочек увеличен, то есть имеет гипертрофию, то он может изменить расположение сердца в грудной клетке. Границы его перемещаются левее, придавая сердцу более горизонтальное положение. При определение электрической оси сердца выясняют, как именно распространяются импульсы по сердцу. Электрическая ось сердца совпадает с анатомической осью. При гипертрофии левого желудочка появляется:

  • высокий зубец R в первом отведении и отведении AVL;
  • глубокий зубец S в третьем отведении и отведении AVF;
  • смещение переходной зоны из грудных отведении V3 в V4 или V2;
  • зубцы R расширены.

отклонение электрической оси сердца влево

признаки отклонения электрической оси сердца влево, как одного из критериев гипертрофии левого желудочка

Большой зубец R в грудных отведениях V5, V6


При осмотре электрокардиограммы врач сразу заметит, если зубцы R значительно выше и гораздо более широки в грудных отведениях V5, V6, чем в других отведениях. Это точно указывает на гипертрофию левого желудочка.

высокие зубцы R в левых отведениях

высокий зубец R в V5, V6 и глубокий S в V1 при гипертрофии

Отрицательный, двухфазный или двугорбый зубец T

Обычно, зубец Т изменяется в грудных отведениях V5, V6, что также говорит о наличие гипертрофии левого желудочка:


  • направлен вниз (отрицательный);
  • может состоять из двух половин, направленных вверх (двугорбый);
  • одна половина может быть обращена вверх, а другая — вниз, то есть двухфазный зубец;
  • зубец обращен вверх особенно в грудных отведениях V1, V2

изменения зубца Т на ЭКГ

Смещение сегмента S–T вверх или вниз

При гипертрофии левого желудочка сегмент ST может располагаться не на горизонтальной изолинии, а немного быть выше ее на 1-2 мм, или же ниже изолинии. Это также говорит об утолщении стенки левого желудочка. Если это смещение составляет более 2 мм, деформировано в виде дуги, то это показывает серьезные изменения в сердечной мышце — о хронической ишемической болезни сердца или инфаркте миокарда.

В грудных отведениях V5, V6 сегмент ST направлен вниз,  а в грудных отведениях V1, V2 направлен вверх.

 

схематическое изображение смещения сегмента S-T


схематическое изображение подъема сегмента S-T вверх в V1, V2

изменения сегмента S-Т на ЭКГ

Источник: xn—-8sbarpmqd5ah2ag.xn--p1ai


Самые распространенные и наиболее важные ЭКГ-синдромы

     7.2.1. Гипертрофия миокарда

     Причина возникновения гипертрофии, как правило, – избыточная нагрузка на сердце либо сопротивлением (артериальная гипертензия), либо объемом (хроническая почечная и/или сердечная недостаточность). Усиленная работа сердца ведет к повышению обменных процессов в миокарде и в дальнейшем сопровождается увеличением числа мышечных волокон. Биоэлектрическая активность гипертрофированного отдела сердца возрастает, что находит свое отражение на электрокардиограмме.

     7.2.1.1. Гипертрофия левого предсердия

     Характерным признаком гипертрофии левого предсердия является увеличение ширины зубца Р (более 0,12 с). Второй признак – изменение формы зубца Р (два горба с преобладанием второй вершины) (рис. 6).

     

     Рис. 6. ЭКГ при гипертрофии левого предсердия

     Гипертрофия левого предсердия является типичным симптомом стеноза митрального клапана и поэтому зубец Р при этом заболевании называют Р-mitrale. Подобные изменения наблюдаются в отведениях I, II, aVL, V5, V6.

     7.2.1.2. Гипертрофия правого предсердия

     При гипертрофии правого предсердия изменения также касаются зубца Р, который приобретает заостренную форму и увеличивается по амплитуде (рис. 7).

     

     Рис. 7. ЭКГ при гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale), правого желудочка (S-тип)

      

     Гипертрофия правого предсердия наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, гипертензии малого круга кровообращениия.

     Чаще всего такой зубец Р выявляется при заболеваниях легких, он нередко называется Р-pulmonale.

     Гипертрофия правого предсердия – признак изменения зубца Р в отведениях II, III, aVF, V1, V2.

     7.2.1.3. Гипертрофия левого желудочка

     Желудочки сердца лучше адаптированы к нагрузкам, и на ранних этапах их гипертрофия может не проявляться на ЭКГ, но по мере развития патологии становятся видны характерные признаки.

     При гипертрофии желудочков на ЭКГ значительно больше изменений, чем при гипертрофии предсердий.

     Основными признаками гипертрофии левого желудочка являются (рис. 8):

     • отклонение электрической оси сердца влево (левограмма);

     • смещение переходной зоны вправо (в отведениях V2 или V3);

     • зубец R в отведениях V5, V6 высокий и больше по амплитуде, чем RV4;

     • глубокий S в отведениях V1, V2;

     • расширенный комплекс QRS в отведениях V5, V6 (до 0,1 с и более);

     • смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии выпуклостью вверх;

     • отрицательный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V5, V6.

     

     Рис. 8. ЭКГ при гипертрофии левого желудочка

      

     Гипертрофия левого желудочка зачастую наблюдается при артериальной гипертензии, акромегалии, феохромоцитоме, а также недостаточности митрального и аортального клапанов, врожденных пороках сердца.

     7.2.1.4. Гипертрофия правого желудочка

     Признаки гипертрофии правого желудочка появляются на ЭКГ в запущенных случаях. Диагностика на ранней стадии гипертрофии крайне сложна.

     Признаки гипертрофии (рис. 9):

     • отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма);

     • глубокий зубец S в отведении V1 и высокий зубец R в отведениях III, aVF, V1,V2;

     • высота зубца RV6 меньше, чем в норме;

     • расширенный комплекс QRS в отведениях V1, V2 (до 0,1 с и более);

     • глубокий зубец S в отведении V5, а также V6;

     • смещение сегмента S-Т ниже изолинии выпуклостью вверх в правых III, aVF, V1 и V2;

     • полные или неполные блокады правой ножки пучка Гиса;

     • смещение переходной зоны влево.

     

     Рис. 9. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка

      

     Гипертрофия правого желудочка чаще всего связана с повышением давления в малом круге кровообращения при заболеваниях легких, стенозе митрального клапана, пристеночном тромбозе и стенозе легочной артерии и врожденных пороках сердца.

     7.2.2. Нарушения ритма

     Слабость, одышка, учащенное сердцебиение, частое и затрудненное дыхание, перебои в работе сердца, ощущение удушья, обморочные состояния или эпизоды потери сознания могут являться проявлениями нарушения ритма сердца вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Подтвердить их наличие, а главное определить их тип, помогает ЭКГ.

     Следует помнить, что автоматизм – это уникальное свойство клеток проводящей системы сердца, а наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел, который управляет ритмом.

     Нарушения ритма (аритмии) диагностируются в тех случаях, когда на ЭКГ отсутствует синусовый ритм.

     Признаки нормального синусового ритма:

     • частота зубцов Р – в пределах от 60 до 90 (в 1 мин);

     • одинаковая продолжительность интервалов Р-Р;

     • положительный зубец Р во всех отведениях, кроме aVR.

     Нарушения ритма сердца весьма многообразны. Все аритмии делят на номотопные (изменения развиваются в самом синусовом узле) и гетеротопные. В последнем случае возбуждающие импульсы возникают вне синусового узла, то есть в предсердиях, атриовентрикулярном соединении и желудочках (в ветвях пучка Гиса).

     К номотопным аритмиям относят синусовую бради– и тахикардию и нерегулярный синусовый ритм. К гетеротопным – мерцание и трепетание предсердий и другие нарушения. Если возникновение аритмии связано с нарушением функции возбудимости, то такие нарушения ритма подразделяют на экстрасистолию и пароксизмальные тахикардии.

     Учитывая все многообразие разновидностей аритмий, которые могут быть выявлены на ЭКГ, автор, дабы не утомлять читателя тонкостями медицинской науки, позволил себе лишь определить основные понятия и рассмотреть наиболее значимые нарушения ритма и проводимости.

     7.2.2.1. Синусовая тахикардия

     Учащение генерации импульсов в синусовом узле (более 100 импульсов в 1 мин).

     На ЭКГ проявляется наличием обычного зубца Р и укорочением интервала R-R.

     7.2.2.2. Синусовая брадикардия

     Частота генерации импульсов в синусовом узле не превышает 60.

     На ЭКГ проявляется наличием обычного зубца Р и удлинением интервала R-R.

     Нужно отметить, что при частоте сокращений менее 30 брадикардия не синусовая.

     Как в случае тахикардии, так и при брадикардии больного лечат от заболевания, вызвавшего нарушение ритма.

     7.2.2.3. Нерегулярный синусовый ритм

     Импульсы нерегулярно генерируются в синусовом узле. На ЭКГ видны нормальные зубцы и интервалы, но длительность интервалов R-R отличается не менее чем на 0,1 с.

     Данный вид аритмии может встречаться у здоровых людей и в лечении не нуждается.

     7.2.2.4. Идиовентрикулярный ритм

     Гетеротопная аритмия, при которой водителем ритма являются либо ножки пучка Гиса, либо волокна Пуркинье.

     Крайне тяжелая патология.

     Редкий ритм на ЭКГ (то есть 30–40 ударов за минуту), зубец Р отсутствует, комплексы QRS деформированы и расширены (длительность 0,12 с и более).

     Встречается только при тяжелой патологии сердца. Больной с таким нарушением нуждается в неотложной помощи и подлежит немедленной госпитализации в кардиологическую реанимацию.

     7.2.2.5. Экстрасистолия

     Внеочередное сокращение сердца, вызванное одиночным эктопическим импульсом. Практическое значение имеет деление экстрасистол на наджелудочковые и желудочковые.

     Наджелудочковая (ее называют также предсердной) экстрасистола регистрируется на ЭКГ, если очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях.

     Желудочковая экстрасистола фиксируется на кардиограмме при формировании эктопического очага в одном из желудочков.

     Экстрасистолия может быть редкой, частой (более 10 % сокращений сердца в 1 мин), парной (бигемения) и групповой (более трех подряд).

     Перечислим ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы:

     • измененный по форме и по амплитуде зубец Р;

     • укорочен интервал Р-Q;

     • преждевременно регистрируемый комплекс QRS не отличается по форме от нормального (синусового) комплекса;

     • интервал R-R, который следует за экстрасистолой, длиннее обычного, однако короче двух нормальных интервалов (неполная компенсаторная пауза).

     Предсердные экстрасистолы чаще встречаются у пожилых людей на фоне кардиосклероза и ишемической болезни сердца, но могут наблюдаться и у практически здоровых людей, например, если человек сильно волнуется или переживает стресс.

     Если экстрасистола замечена у практически здорового человека, то лечение состоит в назначении валокордина, корвалола и обеспечении полного покоя.

     При регистрации экстрасистолы у больного требуется также лечение основного заболевания и прием антиаритмических препаратов из группы изоптина.

     Признаки желудочковой экстрасистолы:

     • зубец Р отсутствует;

     • внеочередной комплекс QRS значительно расширен (более 0,12 с) и деформирован;

     • полная компенсаторная пауза.

     Желудочковая экстрасистолия всегда свидетельствует о поражении сердца (ИБС, миокардит, эндокардит, инфаркт, атеросклероз).

     При желудочковой экстрасистолии с частотой 3–5 сокращений в 1 мин обязательно проводится антиаритмическая терапия.

     Чаще всего внутривенно вводится лидокаин, но возможно применение и других препаратов. Лечение проводится при тщательном ЭКГ-контроле.

     7.2.2.6. Пароксизмальная тахикардия

     Внезапный приступ сверхчастых сокращений, длящийся от нескольких секунд до нескольких дней. Гетеротопный водитель ритма находится либо в желудочках, либо суправентрикулярно.

     При наджелудочковой тахикардии (в этом случае импульсы формируются в предсердиях или атриовентрикулярном узле) на ЭКГ регистрируется правильный ритм с частотой от 180 до 220 сокращений в 1 мин.

     Комплексы QRS не изменены и не расширены.

     При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии зубцы Р могут менять свое место на ЭКГ, комплексы QRS деформированы и расширены.

     Суправентрикулярная тахикардия встречается при синдроме Вольфа – Паркинсона– Уайта, реже при остром инфаркте миокарда.

     Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии выявляется у больных инфарктом миокарда, при ИБС, нарушениях электролитного обмена.

     7.2.2.7. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

     Разновидность наджелудочковых аритмий, вызванная несинхронной, некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. Поток импульсов не проводится на желудочки целиком, и они сокращаются нерегулярно.

     Такая аритмия относится к числу наиболее частых нарушений ритма сердца.

     Она встречается более чем у 6 % пациентов старше 60 лет и у 1 % больных моложе этого возраста.

     Признаки фибрилляции предсердий:

     • интервалы R-R различны (аритмия);

     • зубцы Р отсутствуют;

     • регистрируются волны мерцания F (особенно отчетливо они видны в отведениях II, III, V1, V2);

     • электрическая альтернация (разная амплитуда зубцов Я в одном отведении).

     Мерцательная аритмия бывает при митральном стенозе, тиреотоксикозе и кардиосклерозе, а также нередко при инфаркте миокарда. Медицинская помощь заключается в восстановлении синусового ритма. Применяют новокаинамид, препараты калия и другие антиаритмические средства.

     7.2.2.8. Трепетание предсердий

     Наблюдается значительно реже, чем мерцательная аритмия.

     При трепетании предсердий отсутствуют нормальные возбуждение и сокращение предсердий и наблюдаются возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий.

     7.2.2.9. Фибрилляция желудочков

     Опаснейшее и тяжелейшее нарушение ритма, которое быстро приводит к остановке кровообращения. Встречается при инфаркте миокарда, а также в терминальных стадиях различных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти. При фибрилляции желудочков необходимы срочные реанимационные меры.

     Признаки фибрилляции желудочков:

     • отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса;

     • регистрация волн фибрилляции во всех отведениях с частотой 450–600 волн в 1 мин.

     7.2.3. Нарушения проводимости

     Изменения на кардиограмме, возникающие в случае нарушения проведения импульса в виде замедления или полного прекращения передачи возбуждения, называют блокадами. Блокады классифицируются в зависимости от уровня, на котором возникло нарушение.

     Выделяют синоатриальную, предсердную, предсердно-желудочковую и внутрижелудочковую блокады. Каждая из этих групп дополнительно подразделяется. Так, например, бывают синоатриальные блокады I, II и III степени, блокады правой и левой ножек пучка Гиса. Существует и более подробное деление (блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса). Среди нарушений проводимости, регистрируемых с помощью ЭКГ, наибольшее практическое значение имеют следующие блокады:

     • синоатриальная III степени;

     • атриовентрикулярная I, II и III степеней;

     • блокады правой и левой ножек пучка Гиса.

      

     7.2.3.1. Синоатриальная блокада III степени

     Нарушение проводимости, при котором блокируется проведение возбуждения от синусового узла к предсердиям. На будто бы нормальной ЭКГ вдруг выпадает (блокируется) очередное сокращение, то есть весь комплекс P-QRS-T (или сразу 2–3 комплекса). На их месте регистрируется изолиния. Патология наблюдается у страдающих ИБС, инфарктом, кардиосклерозом, при применении ряда препаратов (например, бета-блокаторов). Лечение заключается в терапии основного заболевания и использовании атропина, изадрина и подобных средств).

     7.2.3.2. Атриовентрикулярная блокада

     Нарушение проведения возбуждения от синусового узла через атриовентрикулярное соединение.

     Замедление атриовентрикулярной проводимости – это атриовентрикулярная блокада I степени. Проявляется на ЭКГ в виде удлинения интервала Р-Q (больше 0,2 с) при нормальной ЧСС.

     Атриовентрикулярная блокада II степени – неполная блокада, при которой не все импульсы, идущие от синусового узла, достигают миокарда желудочков.

     На ЭКГ выделяют два следующих типа блокады: первый – Мобитц-1 (Самойлова– Венкебаха) и второй – Мобитц-2.

     Признаки блокады типа Мобитц-1:

     • постоянно удлиняющийся интервал Р

     • вследствие первого признака на каком-то этапе после зубца Р пропадает комплекс QRS.

     Признак блокады типа Мобитц-2 – это периодическое выпадение комплекса QRS на фоне удлиненного интервала Р-Q.

     Атриовентрикулярная блокада III степени – состояние, при котором ни один импульс, поступающий из синусового узла, не проводится на желудочки. На ЭКГ регистрируются два вида ритма, не связанные между собой, работа желудочков (комплексы QRS) и предсердий (зубцы Р) не координируется.

     Блокада III степени часто встречается при кардиосклерозе, инфаркте миокарда, неправильном применении сердечных гликозидов. Наличие у больного такого вида блокады является показанием для его срочной госпитализации в кардиологический стационар. Для лечения используют атропин, эфедрин и, в ряде случаев, преднизолон.

     7.2.З.З. Блокады ножек пучка Гиса

     У здорового человека электрический импульс, зародившийся в синусовом узле, проходя по ножкам пучка Гиса, одновременно возбуждает оба желудочка.

     При блокаде правой или левой ножек пучка Гиса меняется путь импульса и поэтому возбуждение соответствующего желудочка запаздывает.

     Возможно также возникновение неполных блокад и так называемых блокад передней и задней ветвей ножки пучка Гиса.

     Признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 10):

     • деформированный и расширенный (более 0,12 с) комплекс QRS;

     • отрицательный зубец Т в отведениях V1 и V2;

     • смещение сегмента S-Т от изолинии;

     • расширение и расщепление QRS в отведениях V1 и V2 в виде RsR.

     

     Рис. 10. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

     Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса:

     • комплекс QRS деформирован и расширен (более 0,12 с);

     • смещение сегмента S-T от изолинии;

     • отрицательный зубец Т в отведениях V5 и V6;

     • расширение и расщепление комплекса QRS в отведениях V5 и V6 в виде RR;

     • деформация и расширение QRS в отведениях V1 и V2 в виде rS.

     Эти виды блокад встречаются при травмах сердца, остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом и миокардитическом кардиосклерозах, при неправильном применении ряда медикаментов (сердечных гликозидов, новокаинамида).

     В специальной терапии пациенты с внутрижелудочковой блокадой не нуждаются. Они госпитализируются для лечения заболевания, вызвавшего блокаду.

     7.2.4. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

     Впервые такой синдром (WPW) был описан вышеупомянутыми авторами в 1930 г. как форма наджелудочковой тахикардии, которая наблюдается у молодых здоровых людей («функциональная блокада ножек пучка Гиса»).

     В настоящее время установлено, что в организме иногда помимо нормального пути проведения импульса от синусового узла к желудочкам имеются добавочные пучки (Кента, Джеймса и Махайма). По этим путям возбуждение достигает желудочков сердца быстрее.

     Выделяют несколько типов синдрома WPW. Если возбуждение раньше поступает в левый желудочек, то на ЭКГ регистрируется синдром WPW типа А. При типе В возбуждение раньше поступает в правый желудочек.

     Признаки синдрома WPW типа А:

     • укороченный (менее 0,11 с) интервал Р-Q;

     • комплекс QRS расширен (более 0,12 с) и деформирован;

     • дельта-волна на комплексе QRS положительная в правых грудных отведениях и отрицательная – в левых (результат преждевременного возбуждения части желудочка);

     • направленность основных зубцов в грудных отведениях примерно та же, что при блокаде левой ножки пучка Гиса.

     Признаки синдрома WPW типа В:

     • укороченный (менее 0,11 с) интервал Р-Q;

     • комплекс QRS расширен (более 0,12 с) и деформирован;

     • отрицательная дельта-волна для правых грудных отведений, положительная – для левых;

     • направленность основных зубцов в грудных отведениях примерно та же, что при блокаде правой ножки пучка Гиса.

     Возможна регистрация резко укороченного интервала Р-Q при недеформированном комплексе QRS и отсутствии дельта-волны (синдром Лауна-Ганонга-Левина).

     Дополнительные пучки передаются по наследству. Примерно в 30–60 % случаев они себя не проявляют. У части людей возможно развитие пароксизмов тахиаритмий. В случае аритмии медицинская помощь оказывается в соответствии с общими правилами.

     7.2.5. Ранняя реполяризация желудочков

     Данный феномен встречается у 20 % больных с сердечно-сосудистой патологией (чаще всего встречается у больных с наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма).

     Это не заболевание, но пациенты с сердечнососудистыми болезнями, у которых наблюдается данный синдром, в 2–4 раза чаще страдают нарушениями ритма и проводимости.

     К признакам ранней реполяризации желудочков (рис. 11) относятся:

     • подъем сегмента ST;

     • поздняя дельта-волна (зазубрина на нисходящей части зубца R);

     • зубцы высокой амплитуды;

     • двугорбый зубец Р нормальной продолжительности и амплитуды;

     • укорочение интервалов PR и QT;

     • быстрое и резкое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях.

     

     Рис. 11. ЭКГ при синдроме ранней реполяризации желудочков

     7.2.6. Ишемическая болезнь сердца

     При ишемической болезни сердца (ИБС) нарушено кровоснабжение миокарда. На ранних стадиях изменений на электрокардиограмме может не быть, на поздних стадиях они очень заметны.

     При развитии дистрофии миокарда изменяется зубец Т и появляются признаки диффузных изменений миокарда.

     К ним относятся:

     • уменьшение амплитуды зубца R;

     • депрессия сегмента S-Т;

     • двухфазный, умеренно расширенный и плоский зубец Т практически во всех отведениях.

     ИБС встречается у пациентов с миокардитами различного генеза, а также дистрофическими изменениями миокарда и атеросклеротическим кардиосклерозом.

     7.2.7. Стенокардия

     При развитии приступа стенокардии на ЭКГ можно выявить смещение сегмента S-Т и изменения зубца Т в тех отведениях, которые расположены над зоной с нарушением кровоснабжения (рис. 12).

     

     Рис. 12. ЭКГ при стенокардии (во время приступа)

      

     Причины стенокардии – гиперхолестеринемия, дислипидемия. Кроме того, спровоцировать развитие приступа могут артериальная гипертензия, сахарный диабет, психоэмоциональные перегрузки, испуг, ожирение.

     В зависимости от того, в каком слое сердечной мышцы возникает ишемия, различают:

     • субэндокардиальную ишемию (над ишемизированным участком смещение S-Т ниже изолинии, зубец Т положительный, большой амплитуды);

     • субэпикардиальную ишемию (подъем сегмента S-Т над изолинией, Т отрицательный).

     Возникновение стенокардии сопровождается появлением типичной боли за грудиной, как правило, спровоцированной физической нагрузкой. Эта боль имеет давящий характер, продолжается несколько минут и проходит после употребления нитроглицерина. Если боль длится более 30 мин и не снимается приемом нитропрепаратов, можно с большой вероятностью предполагать острые очаговые изменения.

     Неотложная помощь при стенокардии заключается в купировании боли и предотвращении повторных приступов.

     Назначаются анальгетики (от анальгина до промедола), нитропрепараты (нитроглицерин, сустак, нитронг, моночинкве и др.), а также валидол и димедрол, седуксен. При необходимости проводят ингаляции кислорода.

     7.2.8. Инфаркт миокарда

     Инфарктом миокарда называется развитие некроза сердечной мышцы в результате длительного нарушения кровообращения в ишемизированном участке миокарда.

     Более чем в 90 % случаев диагноз определяют с помощью ЭКГ. К тому же кардиограмма позволяет определить и стадию инфаркта, выяснить его локализацию и разновидность.

     Безусловным признаком инфаркта является появление на ЭКГ патологического зубца Q, который характеризуется избыточной шириной (более 0,03 с) и большей глубиной (треть от зубца R).

     Возможны варианты QS, QrS. Наблюдаются смещение S-Т (рис. 13) и инверсия зубца Т.

     

     Рис. 13. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда (острая стадия). Имеют место рубцовые изменения задненижних отделов левого желудочка

      

     Иногда встречается смещение S-Т без наличия патологического зубца Q (мелкоочаговый инфаркт миокарда). Признаки инфаркта:

     • патологический зубец Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

     • смещение дугой вверх (подъем) сегмента S-Т относительно изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

     • дискордантное смещение ниже изолинии сегмента S-Т в отведениях, противоположных области инфаркта;

     • отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

     По мере того как развивается болезнь, меняется ЭКГ. Данная взаимосвязь объясняются стадийностью изменений при инфаркте.

     Есть четыре стадии развития инфаркта миокарда:

     • острейшая;

     • острая;

     • подострая;

     • стадия рубцевания.

     Острейшая стадия (рис. 14) продолжается несколько часов. В это время на ЭКГ в соответствующих отведениях резко поднимается сегмент S-Т, сливаясь с зубцом Т.

     

     Рис. 14. Последовательность изменений ЭКГ при инфаркте миокарда: 1 – Q-инфаркт; 2 – не Q-инфаркт; А – острейшая стадия; Б – острая стадия; В – подострая стадия; Г – рубцовая стадия (постинфарктный кардиосклероз)

      

     В острой стадии происходит формирование зоны некроза и появляется патологический зубец Q. Амплитуда R снижается, сегмент S-Т остается приподнятым, зубец Т становится отрицательным. Продолжительность острой стадии в среднем составляет около 1–2 недель.

     Подострая стадия инфаркта продолжается на протяжении 1–3 месяцев и характеризуется рубцовой организацией очага некроза. На ЭКГ в это время происходит постепенное возвращение сегмента S-Т на изолинию, зубец Q уменьшается, а амплитуда R, напротив, растет.

     Зубец Т остается отрицательным.

     Рубцовая стадия может растянуться на несколько лет. В это время происходит организация рубцовой ткани. На ЭКГ зубец Q уменьшается или исчезает совсем, S-Т располагается на изолинии, отрицательный Т постепенно становится изоэлектрическим, а затем положительным.

     Такую стадийность нередко именуют закономерной динамикой ЭКГ при инфаркте миокарда.

     Инфаркт может локализоваться в любом отделе сердца, но чаще всего возникает в левом желудочке.

     В зависимости от локализации различают инфаркт передней боковой и задней стенок левого желудочка. Локализацию и распространенность изменений выявляют с помощью анализа изменений ЭКГ в соответствующих отведениях (табл. 6).

     Таблица 6. Локализация инфаркта миокарда

     

     Большие трудности возникают при диагностике повторного инфаркта, когда новые изменения накладываются на уже измененную ЭКГ. Помогает динамический контроль со снятием кардиограммы через короткие промежутки времени.

     Типичный инфаркт характеризуется жгучей сильной загрудинной болью, которая не проходит после приема нитроглицерина.

     Встречаются и атипичные формы инфаркта:

     • абдоминальная (боли в сердце и животе);

     • астматическая (кардиальная боль и сердечная астма или отек легких);

     • аритмическая (кардиальная боль и нарушения ритма);

     • коллаптоидная (кардиальная боль и резкое падение артериального давления с обильным потовыделением);

     • безболевая.

     Лечение инфаркта – крайне сложная задача. Она, как правило, тем труднее, чем больше распространенность поражения. Вместе с тем, по меткому замечанию одного из русских земских врачей, иногда лечение крайне тяжелого инфаркта проходит неожиданно гладко, а порой неосложненный, простенький микроинфаркт заставляет доктора расписаться в бессилии.

     Неотложная помощь состоит в купировании болей (для этого применяют наркотические и прочие анальгетики), также устранении страхов и психоэмоционального возбуждения с помощью седативных средств, уменьшении зоны инфаркта (используют гепарин), поочередной ликвидации других симптомов в зависимости от степени их опасности.

     После завершения стационарного лечения больные, перенесшие инфаркт, отправляются в санаторий на реабилитацию.

     Заключительный этап – длительное наблюдение в поликлинике по месту жительства.

     7.2.9. Синдромы при электролитных нарушениях

     Нарушения содержания электролитов в крови наблюдаются при целом ряде различных заболеваний. Более того, эти нарушения могут стать причиной патологических состояний.

     Определенные изменения ЭКГ позволяют судить о динамике содержания электролитов в миокарде.

     Справедливости ради следует сказать, что далеко не всегда имеется отчетливая корреляция между уровнем электролитов в крови и содержанием электролитов в миокарде.

     Тем не менее выявляемые с помощью ЭКГ электролитные нарушения служат существенным подспорьем врачу в процессе диагностического поиска, а также при выборе правильного лечения.

     Наиболее хорошо изучены изменения ЭКГ при нарушении обмена калия, а также кальция (рис. 15).

     

     Рис. 15. ЭКГ-диагностика электролитных нарушений (А. С. Воробьев, 2003): 1 – норма; 2 – гипокалиемия; 3 – гиперкалиемия; 4 – гипокальциемия; 5 – гиперкальциемия

     7.2.9.1. Гиперкалиемия

     Признаки гиперкалиемии:

     • высокий заостренный зубец Т;

     • укорочение интервала Q-Т;

     • снижение амплитуды Р.

     При выраженной гиперкалиемии наблюдаются нарушения внутрижелудочковой проводимости.

     Гиперкалиемия встречается при диабете (ацидозе), хронической почечной недостаточности, тяжелых травмах с размозжением мышечной ткани, недостаточности коры надпочечников, других заболеваниях.

     7.2.9.2. Гипокалиемия

     Признаки гипокалиемии:

     • снижение сегмента S-Т книзу;

     • отрицательные или двухфазные Т;

     • появление U.

     При выраженной гипокалиемии появляются предсердные и желудочковые экстрасистолы, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

     Гипокалиемия бывает при потере солей калия у больных с выраженной рвотой, поносами, после длительного приема мочегонных, стероидных гормонов, при ряде эндокринных заболеваний.

     Лечение состоит в восполнении дефицита калия в организме.

     7.2.9.3. Гиперкальциемия

     Признаки гиперкальциемии:

     • укорочение интервала Q-Т;

     • укорочение сегмента S-Т;

     • расширение желудочкового комплекса;

     • нарушения ритма при значительном повышении кальция.

     Гиперкальциемия наблюдается при гиперпаратиреозе, разрушении костей опухолями, гипервитаминозе D и избыточном введении солей калия.

     7.2.9.4. Гипокальциемия

     Признаки гипокальциемии:

     • увеличение длительности интервала Q-Т;

     • удлинение сегмента S-Т;

     • снижение амплитуды Т.

     Гипокальциемия встречается при снижении функции паращитовидных желез, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, при тяжелых панкреатитах и гиповитаминозе D.

     7.2.9.5. Гликозидная интоксикация

     Сердечные гликозиды давно и успешно применяются при лечении сердечной недостаточности. Эти средства незаменимы. Их прием способствует снижению ЧСС (частоты сердечных сокращений), более энергичному изгнанию крови во время систолы. В результате улучшаются показатели гемодинамики и уменьшаются проявления недостаточности кровообращения.

     При передозировке гликозидов появляются характерные ЭКГ-признаки (рис. 16), которые в зависимости от выраженности интоксикации требуют либо корректировки дозы, либо отмены препарата. Больные при гликозидной интоксикации могут ощущать тошноту, рвоту, перебои в работе сердца.

     

     Рис. 16. ЭКГ при передозировке сердечных гликозидов

      

     Признаки гликозидной интоксикации:

     • снижение ЧСС;

     • укорочение электрической систолы;

     • снижение сегмента S-Т книзу;

     • отрицательный зубец Т;

     • желудочковые экстрасистолы.

     Выраженная интоксикация гликозидами требует отмены препарата и назначения препаратов калия, лидокаина и бета-блокаторов.

      

Источник: www.dom-spravka.info

ЭКГ-критерии. Двугорбый или зазубренный зубец Р, отклонение основного вектора влево и кзади, часто проксимально, более всего выражено в I, II, aVL. В правых грудных отведениях, иногда в III двухфазный Р: за начальным низкоамплитудным фрагментом следует широкий отрицательный фрагмент. В левых грудных отведениях двугорбый зубец Р с подчеркнутым вторым положительным фрагментом.
Двугорбый зубец р
Рис. 4-4. ЭКГ 19-летней больной с дефектом межжелудочковой перегородки, стойкой легочной гипертензией и праволевым сбросом (синдром Эйзенменгера). Резкое отклонение электрической оси вправо, выраженная гипертрофия правого желудочка, зубец Рв I широкий и зазубренный, в II двугорбый с высокой начальной частью, в V, зубец Р двухфазный, в V6 расширен и аналогично в отведении I зазубрен. Зубец Рсостоит из двух частей: Рpulmonale и Р mitrale, то есть Р biatriale.
Распространенность. Выраженная перегрузка давлением левого желудочка (аортальный стеноз тяжелой степени, гипертрофическая кардиомиопатия), митральный стеноз (в детском возрасте встречается редко).

Перегрузка объемом левого предсердия
ЭКГ-критерии. Критерии Р mitrale с дополнительным расширением зубца Р.
я Длительность зубца Р >0,08 с у грудных детей и >0,01 с у детей дошкольного возраста. Дифференциальная диагностика. Внутрижелудочковые нарушения проведения возбуждения вследствие воспалительных, ишемических или фи- бротических процессов в миокарде предсердий.
Распространенность. Гемодинамически значимая недостаточность митрального клапана, пороки с выраженной перегрузкой объемом левого предсердия (открытый артериальный проток, дефект желудочковой перегородки больших размеров, рис. 4-5). Р biatriale (cardiale)
ЭКГ-критерии. Сочетание Р pulmonale и Р mitrale.
я Двугорбый зубец Р с подчеркнутой начальной частью, наиболее выражен в отведении III, aVF.
Двугорбый зубец р
Рис. 4-5. Выраженный Р mitrale у 9-летней девочки с недостаточностью митрального клапана тяжелой степени. Отведение II: двугорбый зубец Р с высокой амплитудой второй вершины. Отведение V,: расширенный, двугорбый подчеркнуто отрицательный зубец Р.

Двугорбый зубец р
Рис. 4-6. Р biatrialey 8-летней девочки с единственным желудочком и недостаточностью АВ-клапана тяжелой степени, перегрузкой обоих предсердий. Отведения II и V;: двугорбый зубец Рс подчеркнутым начальным отделом (Рpulmonale), удлинение времени АВ-проведения (АВ-блокада I степени).

■ В правых грудных отведениях зубец Р часто двухфазный и высокоамплитудный, причем первая и вторая части одинаковой амплитуды (рис. 4-6).
Гипертрофия желудочков Формы гипертрофии
Критерии гипертрофии складываются из основного вектора во фронтальной (отведения от конечностей) и горизонтальной (PS-соотношение в отведениях от конечностей) плоскостях, из амплитуд зубцов Q, R и S и изменений реполяризации. Косвенные признаки гипертрофии желудочков можно получить из признаков сопутствующей гипертрофии предсердий.
Примечание. Основной вектор отклонен по направлению к желудочку с наибольшей массой миокарда, но отражает электрические процессы во всем миокарде.
При нормальном положении электрической оси сердца и нормальных анатомических соотношениях желудочков в правых грудных отведениях (Vr4, Vr3, Vx и V2) вектор направлен кпереди направо и кверху, в то время как в левых грудных отведениях V5 и V6 вектор направлен влево, вниз и кзади. Длина вектора в системе координат отведений тем больше, чем больше его направление совпадает с соответствующей осью отведения (рис. 4-7). Амплитуда тем больше, чем более выражена гипертрофия соответствующего отдела сердца (рис. 4-8,4-9). Перегрузка объемом предсердий приводит к увеличению длительности зубца Р, желудочков — к удлинению интервала QR.
Ш Гипертрофия правого желудочка
Гипертрофия сопротивления (систолическая перегрузка)
Распространенность. При стенозе легочной артерии, тетраде Фалло, транспозиции магистральных сосудов, сложных пороках сердца с гипертрофией расположенных кпереди желудочков (рис. 4-9, А). ЭКГ-критерии. Отклонение электрической оси вправо в отведениях от конечностей у детей старше 3 мес. Дифференциальная диагностика у подростков и взрослых: блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. В правых грудных отведениях высокоамплитудный, узкий зубец R, qR-форма указывает на систолическое давление в правом желудочке свыше 70 мм рт.ст. Дифференциальная диагностика: инверсия положения желудочков (врожденная

-30°
±180‘ style=»width:118pt;min-height:-1pt;border:0.3pt none #000000;margin:0pt 5pt 0pt 5pt;padding:1pt 4pt 1pt 4pt;»>
+ 1 20° +60»
+ 90°
Гипертрофия
левого желудочка
Гипертрофия
обоих
желудочков
Тип «перегрузка сопротивлением» (систолическая перегрузка)
Гипертрофия при перегрузке объемом (диастолическая перегрузка)
Тип «перегрузка сопротивлением» (систолическая перегрузка)
Гипертрофия при перегрузке объемом (диастолическая перегрузка)
V,
Рис. 4-8. Схематическое изображение ЭКГ при перегрузке давлением и объемом правого и левого желудочков, а также бивентрикулярная гипертрофия в сопоставлении с наиболее частыми вариантами положения электрической оси сердца.
Дискордантное отклонение электрической оси вправо
Вертикальное
положение
электрической
оси
Необязательно дис корда нтное отклонение оси влево
Электрическая ось не отклонена/ расположена вертикально
Вертикальное положение оси
Двугорбый зубец рV3
V4
Двугорбый зубец р

V,
v2
v3
Двугорбый зубец рРис. 4-9, A-В. Грудные отведения у больных с гипертрофией правого желудочка (А), левого желудочка (Б), гипертрофией обоих желудочков (В), подробности в тексте.

корригированная транспозиция магистральных сосудов), предвозбуждение желудочков. Глубокие, узкие зубцы S в левых грудных отведениях. Дифференциальная диагностика: выраженная гипертрофия заднебазальных отделов левого желудочка. Положительный зубец Т в Vj у детей старше 1 нед и до 12 лет.
Примечание. Данный признак наиболее важен и означает значительное повышение давления в правом желудочке. Инверсия зубца Т и выпуклая депрессия сегмента STв правых грудных отведениях указывают на перегрузку давлением правого желудочка тяжелой степени, так называемый «strainpattern».
и Косвенный критерий — Рpulmonale.

Источник: medic.news


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.