Ендокардит симптоми


Инфекционный эндокардит – тяжелое воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца – эндокарда – с преимущественным поражением сердечных клапанов.

Инфекционный эндокардит в настоящее время все реже встречается на фоне ревматизма и все чаще на фоне дегенеративных изменений клапанов. Чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны, реже (менее чем в 6 % случаев) – правые отделы сердца. Поражение правых отделов характерно для инъекционных накроманов или в результате применения венозных катетеров.
Частота осложнений эндокардита высока, у 10 % больных он возникает повторно. В отсутствие лечения инфекционный эндокардит приводит к смертельному исходу.

Симптомы эндокардита

Ендокардит симптоми
Инфекционный эндокардит развивается преимущественно на фоне ревматических или иной природы заболеваний клапанов.

При первичном эндокардите, возникающем под действием высоковирулентной инфекции, начало заболевания острое, с высокой лихорадкой, тяжелым состоянием больных. Клиническая картина вторичного эндокардита появляется обычно постепенно. Повышается утомляемость, ухудшается самочувствие, повышается температура до субфебрильных цифр (37,5–38 С).
Проявления эндокардита разнообразны. Они связаны, во-первых, с распространением инфекции по всему организму с формированием гнойных очагов, во-вторых, с непосредственным повреждением клапанов сердца.

Часто первыми проявлениями болезни могут быть тромбоэмболии сосудов головного мозга, легочной артерии с симптомами инсульта или острой сердечно-легочной недостаточности.
Иногда заболевание начинается с выраженных признаков недостаточности кровообращения, что ошибочно расценивается как проявления существовавшего ранее порока сердца.

Общие симптомы

При эндокардите может наблюдаться внезапно возникающая, волнообразная лихорадка с ознобом, проливной пот в ночные часы, недомогание, боли в суставах, отсутствие аппетита. Лихорадка с ознобом и потливостью ранее считалась типичной для этого заболевания, сейчас этот признак встречается у 30–40 % больных.

У пожилых, ослабленных больных и при почечной недостаточности лихорадка может отсутствовать. Иногда температура повышена до субфебрильных цифр с 1–2-дневными эпизодами лихорадки до 40 С.


Поражение сердца

Поражение сердца является наиболее важным в клинической картине эндокардита. При этом заболевании в разной степени затрагиваются все три слоя сердца: эндокард, миокард, перикард.

При поражении клапанов левых отделов сердца (митрального, аортального) наблюдаются симптомы левожелудочковой недостаточности. Для нее характерна одышка, усиливающаяся в положении лежа. Если воспалены клапаны правых отделов сердца (трехстворчатый, клапан легочной артерии), возникает правожелудочковая недостаточность, проявляющаяся отеками нижних конечностей, накоплением жидкости в брюшной полости и увеличением в размерах живота (асцит), расширением вен передней брюшной стенки с образованием рисунка в виде головы Медузы.
Для всех видов сердечной недостаточности характерно учащенное сердцебиение.

Миокардит может появляться на ранних стадиях заболевания как инфекционный процесс или присоединяться позднее как аутоиммунное поражение. При этом появляется усиливающаяся одышка, возникают нарушения сердечного ритма, тотальная недостаточность кровообращения (право- и левожелудочковая).
В 5–7 % случаев инфекционный эндокардит осложняется инфарктом миокарда. Он возникает при закупорке коронарной артерии тромбом или ее спазмом на фоне инфекции. Инфаркт миокарда имеет типичные симптомы, часто рецидивирующее течение. У части больных инфаркт протекает атипично, в том числе без боли.

Перикардит возникает редко, носит чаще всего токсико-аллергический характер, проявляется длительной болью в области сердца.


Поражение сосудов

Поражения сосудов при инфекционном эндокардите многообразны и появляются часто. При поражении мелких сосудов появляется мелкая сыпь. Поражение крупных сосудов часто проявляется инфарктом органа, который они кровоснабжают. Наиболее часто (у 55 % больных) встречается закупорка (эмболия) сосудов селезенки с развитием ее инфаркта, проявляющегося интенсивными болями в левом подреберье, левой поясничной области. Боли могут отдавать в левое плечо, левую половину грудной клетки. Иногда инфаркт может осложниться формированием абсцесса (гнойника) и разрывом селезенки.

У 45 % больных наблюдается тромбоэмболия почечных сосудов. Она проявляется интенсивными болями в поясничной области справа или слева, отдающими в паховую область. Возникает нарушение мочеиспускания, появляется кровь в моче. Иногда инфаркт осложняется абсцессом почки.

Тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей встречаются у 30 % пациентов. Возникают интенсивные боли в груди, одышка, кровохарканье. Тромбоэмболия мелких ветвей может проявляться эпизодами одышки, кратковременными неинтенсивными болями в груди. Возможно развитие абсцесса легких.
Тромбоэмболии мозговых сосудов встречаются у 15 % больных и проявляются нарушениями мозгового кровообращения, либо тяжелыми инсультами с развитием параличей. Иногда возникают абсцессы мозга.



Поражение почек

Встречается в разных варианта у всех больных. Возникает вследствие гломерулонефрита, эмболии (закупорки) почечных артерий, токсического действия применяемых антибиотиков, сердечной недостаточности. Проявляется отеками, нарушением мочевыделения, повышением артериального давления.
Поражение почек носит тяжелый характер, часто осложняется острой или хронической почечной недостаточности, что определяет прогноз заболевания.

Поражение нервной системы

Возникает при закупорке мозговых артерий, формировании абсцесса (гнойного очага) в головном мозге. Проявляется головной болью и очаговыми нарушениями. Очаговые нарушения связаны с воспалительным повреждением отдельных участков мозга, отвечающих за определенные функции (например, движение в конечностях, температурная чувствительность на каком-то участке тела и т. д.). При повреждении этих участков нарушается функция, за которую они отвечают. Таким образом, по симптомам можно определить локализацию патологического очага.

Диссеминирование инфекции

Диссеминирование (диссеминация) означает распространение инфекции по всему организму с вовлечением многих органов и их воспалением. При инфекционном эндокардите диссеминирование обычно связано с инфицированием золотистым стафилококком, проявляется менингитом, абсцессом селезенки, пиелонефритом, остеомиелитом с соответствующими симптомами.

Периферические признаки

Существует несколько классических периферических признаков эндокардита.


ним относятся мелкоточечные кровоизлияния (петехии) на конъюнктиве, слизистой оболочке ротовой полости; кровоизлияния в виде темно-красных полос у основания ногтей, пятна Джейнуэя (безболезненные кровоизлияния диаметром 1–4 мм на ладонях и стопах), узелки Ослера (небольшие болезненные узелки, обычно на пальцах рук и ног; сохраняются от нескольких часов до нескольких дней).
На конъюнктиве нижнего века у 30–50 % больных можно увидеть мелкие высыпания с белым центром (симптом Лукина–Либмана).
При эндокардите иногда встречается окраска кожи типа «кофе с молоком». Чаще отмечается бледность и желтушность кожных покровов, небольшая синюшность (цианоз), особенно кистей, губ.
Нередко у пациентов наблюдается изменение ногтевых фаланг: пальцы приобретают вид «барабанных палочек», ногти – «часовых стекол».
У 5 % больных развиваются артриты с появлением боли в суставе, отека, покраснения кожи над пораженным суставом (например, коленным).

Поражение разных органов

Поражение селезенки встречается у 40–50 % больных. Возможно развитие инфаркта селезенки, ее увеличения вследствие септического воспаления или гиперфункции селезенки в ответ на действие инфекционного агента. Увеличение селезенки может сопровождаться снижением иммунитета, нарушением свертываемости крови, уменьшением уровня гемоглобина.

Поражение печени бывает обусловлено гепатитом или застоем крови в большом круге кровообращения при сердечной недостаточности. Гепатит протекает длительно, без значительной желтухи и печеночной недостаточности.

Поражения желудка, кишечника, поджелудочной железы при инфекционном эндокардите встречаются крайне редко. Наиболее часто наблюдается диспепсия (боль, изжога, нарушения стула), связанная с недостаточностью кровообращения, осложнениями антибиотикотерапии.

Лечение эндокардита


Ендокардит симптоми
Одним из пунктов диетотерапии при эндокардите является ограничение потребления соли до 5 г в сутки.

Лечебная программа при инфекционном эндокардите состоит из следующих компонентов:

  • Режим.
  • Лечебное питание.
  • Антибактериальная терапия.
  • Управляемая гипокоагуляция.
  • Иммуномодулирующая терапия.
  • Ингибирование протеолитических ферментов и кининов.
  • Дезинтоксикационная терапия.
  • Глюкокортикоиды.
  • Симптоматическая терапия.
  • Хирургическое лечение.

Режим

Больной должен быть госпитализирован в терапевтическое или ревматологическое отделение. На время лихорадки назначается постельный режим. При нормализации температуры, улучшении общего состояния и лабораторных показателей режим постепенно расширяется. Осторожно добавляется лечебная физкультура.


Лечебное питание

Вначале рекомендуется диета № 10 с ограничением поваренной соли до 5 г в сутки. В дальнейшем по мере нормализации показателей воспаления и функции почек рекомендуется общий стол с достаточным количеством овощей и фруктов.

Антибактериальная терапия

Это основа лечения инфекционного эндокардита.

Лечение антибактериальными препаратами следует начинать сразу же после установления диагноза. Необходимо применять большие дозы бактерицидных антибиотиков и вводить их внутривенно. Длительность антибактериальной терапии должна составлять от 4 недель до 2,5 месяцев в зависимости от сроков начала лечения.

Выбор препарата и его дозы производится в соответствии с видом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Для правильного определения чувствительности микрофлоры нужно соблюдать правила:

  • Производить взятие крови до применения антибиотиков на высоте лихорадки и озноба, не менее 5 раз в течение 24–48 часов, а при тяжелом течении – каждые 2 часа.
  • На исследование забирают не менее 10 мл крови и смешивают не менее чем со 100 мл среды.
  • Можно исследовать не венозную, а артериальную кровь, взятую из бедренной артерии.

При отрицательных результатах целесообразно, если позволяет состояние больного, отменить антибиотики на 1–2 дня и повторно взять кровь.
В связи с необходимостью быстрого назначения антибиотиков лечение начинают, не дожидаясь результата посева крови. Назначают пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины в различных сочетаниях (чаще комбинация двух препаратов). После идентификации возбудителя в лечебную программу вносятся соответствующие изменения.


Большинство антибактериальных препаратов выводятся почками и метаболизируются в печени, их доза должна корригироваться с учетом поражения этих органов.

При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии антибиотик следует заменить, а при тяжелом течении применяется комбинация нескольких препаратов. Некоторые ученые считают, что антибиотик нужно менять каждые 2–4 недели вследствие снижения его эффективности.
При правильном подборе антибактериальной терапии эффект наступает через 3–10 суток. В первые 3 дня должно произойти улучшение общего состояния, настроения, аппетита, уменьшение лихорадки, озноба, потливости. К концу первой недели температура должна нормализоваться или снизиться до субфебрильной. Исчезают ознобы, кровоизлияния. При дальнейшем лечении происходит уменьшение размеров печени и селезенки, исчезают тромбоэмболические осложнения.
Немалое число больных имеет резистентность к антибактериальной терапии. Она может быть связана со следующими причинами:

  • Позднее начало лечения.
  • Наличие одновременно нескольких возбудителей заболевания.
  • Применение недостаточных доз антибиотиков.
  • Иммунодефициты.
  • Развитие заболевания в пожилом и старческом возрасте с быстрой генерализацией (распространением) процесса.
  • Поражение нескольких клапанов.
  • Инфекционный эндокардит протезированных клапанов.
  • Развитие болезни у лиц на гемодиализе и у инъекционных наркоманов.

Пути преодоления резистентности к антибиотикам:

  • Своевременная замена антибиотика.
  • Увеличение дозы антибактриального препарата, комбинация 3–4 высокоактивных лекарств.
  • Применение плазмафереза и гемосорбции.
  • Иммуномодулирующая терапия.
  • Применение небольших доз глюкокортикостероидов (15 мг преднизолона в течение 7–10 дней).
  • Своевременное хирургическое лечение.

Управляемая гипокоагуляция

В настоящее время важным фактором развития септических процессов считается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Образующиеся под действием разных факторов микротромбы и скопления клеток в сосудах переносят инфекционные агенты, стимулируют иммунное повреждение сосудистых стенок. Происходит выраженное нарушение микроциркуляции крови.

Для борьбы с этими факторами применяют снижение свертывания крови – гипокоагуляцию. Используют гепарин в сочетании со свежезамороженной плазмой. Также применяются антиагреганты (Трентал), никотиновая кислота.

Иммуномодулирующая терапия

Продукты жизнедеятельности микробов, токсины подавляют иммунные реакции. К такому же эффекту может привести действие самих антибактериальных средств. Поэтому в лечении эндокардита используются иммуномодулирующие мероприятия:


  • Назначение препаратов тимуса, обладающих иммунотропным действием (в среднем 10 инъекций на курс).
  • Гемосорбция и плазмаферез (3–4 процедуры).
  • Пассивная иммунизация (антистафилококковая плазма, антисинегнойная плазма, антистафилококковый гаммаглобулин – в среднем 6 вливаний).
  • Иммуноглобулин нормальный человеческий (5–10 вливаний на курс).
  • Ультрафиолетовое облучение крови (5–7 процедур).
  • Внутрисосудистое лазерное облучение крови (7–10 сеансов).

Ингибирование протеолитических ферментов и кининов

Высокая активность системы распада белков (протеолиза) характерна для всех септических процессов, в том числе для эндокардита. Это оказывает повреждающее действие на органы и ткани. Поэтому для предотвращения высвобождения ферментов и других биологически активных веществ назначают антипротеолитическре препараты (Гордокс, Контрикал) до нормализации температуры тела и снижения выраженности интоксикации.

Дезинтоксикационная терапия

С целью выведения токсинов из организма применяют внутривенное капельное введение Гемодеза, Реополиглюкин, 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида и др.

Глюкокортикоидная терапия

При эндокардите на первый план могут выходить иммунные нарушения. В таком случае может появиться необходимость применения глюкокортикостероидных гормонов. Целесообразность их назначения обсуждается много лет. В настоящее время основные показания для этой группы препаратов следующие:

  • Инфекционно-токсический шок.
  • Тяжелые иммунокомплексные синдромы (гломерулонефрит с выраженным мочевым или нефротическим синдромом, миокардит).
  • Выраженные аллергические реакции на антибиотик.
  • Вторичная резистентность к антибактериальной терапии.

Симптоматическая терапия

  • При суставном синдроме, а также с противовоспалительной целью назначаются нестероидные противовоспалительные средства.
  • При развитии недостаточности кровообращения применяют диуретики, периферические вазодилататоры, с большой осторожностью сердечные гликозиды.
  • При развитии тромбоэмболических осложнений проводится лечение тромболитиками, антикоагулянтами, антиагрегантами.
  • При анемии возможно назначение препаратов железа.
  • При повышении артериального давления назначаются антигипертензивные препараты.
  • В связи с длительной антибиотикотерапией проводят профилактику и лечение кишечного дисбактериоза.
  • Необходима поливитаминотерапия.

Хирургическое лечение

Ендокардит симптоми
В ряде случаев при эндокардите не удается обойтись без хирургического вмешательства на пораженных клапанах.

Цель хирургического лечения – ликвидация внутрисердечных очагов инфекции и реконструкция клапанов сердца. Проводится иссечение пораженного клапана и замена его протезом.

Показания для хирургического лечения эндокардита:

  • Развитие и быстрое нарастание сердечной недостаточности вследствие разрушения элементов клапана.
  • Полная устойчивость к антибактериальной терапии в течение 2–4 недель.
  • Абсцессы миокарда или клапанного кольца.
  • Рецидивирующие тромбозы в сосудах жизненно важных органов.
  • Эндокардит протезированного клапана.
  • Рецидив эндокардита.
  • Относительное показание – крупные подвижные разрастания (вегетации) на клапанах.

Хирургическое лечение выполняется как в ранние (2 недели), так и поздние (4–6 и более недель) сроки после курса антибиотикотерапии. В хирургическом лечении нуждаются до 20 % больных с инфекционным эндокардитом.
Своевременно проведенное хирургическое лечение снижает смертность при инфекционном эндокардите. Однако нужно отметить, что хирургическое удаление очага инфекции эффективно только при наличии эндокардита как самостоятельного заболевания. Если же инфекционный эндокардит является лишь частью септического процесса, хирургическое лечение нецелесообразно.

К какому врачу обратиться

Инфекционный эндокардит — тяжелое заболевание, которое лечит врач-кардиолог в условиях стационара. Нередко требуется дополнительная консультация нефролога, ревматолога, ортопеда, гепатолога при поражении соответствующих органов. Инфекционный эндокардит нередко возникает у лиц, употребляющих наркотики, для них необходим осмотр нарколога. При осложнениях болезни, например, разрыве селезенки, показано вмешательство хирурга. Операцию по протезированию пораженных клапанов проводит кардиохирург. Нужно сказать, что для диагностики заболевания обязательно выполняется эхокардиография, причем на аппарате высокого класса квалифицированным врачом функциональной или ультразвуковой диагностики.

Источник: myfamilydoctor.ru

Эндокардит — что это такое?

Эндокардит

Эндокардит – это воспалительный процесс на внутренней оболочке сердца, при котором возникает изменение структуры эндокарда, появляются различные препятствия и образования на пути тока крови, образующиеся на клапанном аппарате сердца, стенках его камер, а иногда – и на внутренней оболочке аорты и легочной артерии.

При этом на клапанах сердца часто образуются вегетации, или разрастания, которые очень напоминают облепленное ракушками дно корабля, которое раньше было совсем чистым. Например, с наличием вегетаций протекает острый бородавчатый эндокардит. Эти образования часто приводят к формированию клапанных пороков сердца (см. фото 3).

Кроме формирования вегетаций, воспаление внутренней оболочки сердца может привести к появлению тромботических масс. Эти массы часто содержат самых разнообразных возбудителей. Отчего возникает воспаление эндокарда?

Виды и причины эндокардита

Бактериальный эндокардит

Причины эндокардита могут быть различными. Можно разделить эти причины на две большие группы. Есть асептическое воспаление, при котором вся симптоматика реализована через иммунное воспаление. При этом сам организм, вследствие иммунологического сбоя, атакует ткань эндокарда. Часто такая ситуация возникает при ревматических болезнях, и сопровождается вовлечением мышцы сердца – миокарда.

Ревматический эндокардит часто протекает скудно, и студентам на кафедре факультетской терапии иногда даже «нечего показывать» у постели больного, поскольку яркой клинической картины не наблюдается. Иногда причиной такого воспаления является травма сердца, системные аллергические проявления.

Но гораздо опаснее, агрессивнее и активнее протекает воспаление внутренней оболочки сердца, вызванное патогенными возбудителями – бактериями, грибами, простейшими и даже вирусами. Конечно, для того, чтобы возбудители проникли в кровь и попали в сердце, нужно, чтобы у человека были «прорваны» все средства иммунной защиты и развилась бактериемия, или сепсис.

Бактериальный эндокардит распространен широко, он возникает при таких заболеваниях, как бруцеллез, сифилис или туберкулез. При хроническом течении боррелиоза, или болезни Лайма, также возникает осложнение в виде миокардита и эндокардита.

В настоящее время такой термин, как бактериальный и септический эндокардит почти не используется, а употребляется название «инфекционный эндокардит». Поскольку именно этот вид эндокардита очень важен эпидемиологически, и отличается яркой клинической картиной, то дальнейшее наше повествование будет об инфекционном эндокардите.

Чаще всего (85%) – это стафилококки и стрептококки, то есть обычная гноеродная флора. Грибы (кандидоз) редко вызывают этот процесс, в основном, у ВИЧ – инфицированных лиц на стадии СПИДа.

Существуют факторы риска, которые нужно учитывать. Повышена вероятность воспаления оболочки сердца у следующих пациентов:

  • с наличием клапанных пороков сердца;
  • с длительным стажем внутривенной наркомании;
  • при наличии клапанных протезов;
  • после различных операций на сердце;
  • при выраженном пролапсе двухстворчатого (митрального) клапана;
  • при наличии гипертрофической кардиомиопатии.

В среднем, заболеваемость составляет 1 – 10 случаев на 100 тысяч населения, но чаще процесс встречается у мужчин.

Виды воспаления эндокарда

Различают первичный процесс, который развивается на неизмененном эндокарде, и вторичное воспаление. К этому варианту относится, например, возвратно – бородавчатый эндокардит.

По течению различают острый (до полутора месяцев), подострый (3-4 месяца), и хронический эндокардит. В настоящее время чаще всего обнаруживается впервые именно подострая форма заболевания. При этом варианте течения порок сердца развивается через месяц (именно столько нужно для разрушения клапанного аппарата микроорганизмами).

Отдельно можно выделить госпитальный эндокардит, который является разновидностью госпитальной инфекции, процесс после протезирования клапанов, воспаление при постоянно установленном электрокардиостимуляторе, при проведении хронического гемодиализа и другие, особенные виды.

Видно, что инфекция должна иметь «входные ворота». Но, в том случае, если не было наркомании, операций и других вмешательств, то к эндокардиту могут привести «тлеющие» очаги инфекций. Это, например, хронические отиты, синуситы, поражение зубов, ангины, фурункулез и другие процессы. Все, что требуется – это развитие септического состояния, при котором микробы попадают в кровь.

Еще более тяжело протекает септикопиемия – это состояние, при котором микроорганизмы не только циркулируют в крови и не погибают, но и находят там подходящие условия для размножения. В итоге прямо в крови образуются гнойные эмболы. Обычно, это состояние очень тяжелое, и человек находится в состоянии инфекционно – токсического шока.

Какими признаками проявляется инфекционный эндокардит, и какие симптомы свидетельствуют об активном разрушении клапанного аппарата «изнутри»?

Симптомы эндокардита у человека

Симптомы эндокардита у человека

Самые ранние симптомы подострого эндокардита – это лихорадка и интоксикация, которые могут протекать различным образом. Чаще всего выделяют следующие признаки:

  1. Повышение температуры продолжительностью более 10 дней. Как правило, температура поднимается немного выше 38 градусов, имеют место и ознобы, и потливость;
  2. На этом фоне человек может немного «схуднуть», возможно увеличение размеров селезенки;
  3. Интоксикация проявляется значительной слабостью, теряется аппетит, появляются головные боли и расстройства сна;
    иногда в первые дни отмечается устойчивая тахикардия, то на фоне подъема температуры, она остается незаметной;
  4. В дальнейшем температура снижается, но возникают признаки сформировавшегося порока сердца, который или уже сформировался, или формируется: возникает боль в сердце (вовлекается миокард);
  5. Появляется ощущение перебоев, возникает одышка, которая вначале появляется при нагрузке, а затем – и в покое;
  6. Возникают незначительные кровоизлияния на коже, а также возникают так называемые мелкие, вишнево-красные «узелки Ослера», а вследствие повышенной ломкости сосудов кожи возникают разные кровоизлияния. Характерной является локализация кровоизлияний в склеру, поэтому возможно проснуться утром с «красным глазом»;
  7. Если процесс продолжается длительное время, то возникает утолщение концевых фаланг пальцев — «барабанные палочки», а ногти становятся выпуклыми, и похожими на «часовые стекла»;
  8. Иногда появляется такой симптом, как гематурия, который отражает поражение почек, но она может быть неразличима простым глазом, и определяется только при исследовании.

Кроме этих симптомов, которые замечает сам больной эндокардитом, раньше, до появления УЗИ в широкой клинической практике, у врача оставалась вся надежда на аускультацию – мастерство выслушивания работы сердца. Врач мог услышать различные шумы в сердце, от скребущих, до мягких, и расщепление тонов, которые свидетельствуют о поражении клапанов.

Последствия и опасность эндокардита

В том случае, если порок выражен, то далее возникают симптомы сердечной недостаточности. Нарастает одышка, появляется аритмия, кровь переполняет полости сердца. Появляется синюшность кожи, возникают отеки на ногах. Увеличивается печень, появляется сердечная астма, которая приводит к отеку легких. В результате человек становится инвалидом, и это может произойти в молодые годы.

Осложнения эндокардита могут приводить к инфарктам и тяжелым инсультам, если гнойный эмбол, тромб или оторвавшаяся клапанная вегетация закупорит артерии мозга или миокарда.

Кроме этого, не стоит забывать, что в крови пациента находятся гноеродные микроорганизмы. В любой момент может возникнуть абсцесс почки, гнойный менингит и менингоэнцефалит, абсцесс мозга и тромбоз мозговых синусов, гломерулонефрит, и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Все эти заболевания и без того очень тяжелые, а их течение на фоне сепсиса и порока сердца и недостаточности кровообращения быстро приводят к смерти.

Самыми частыми причинами смерти являются прогрессирование сердечной недостаточности, септический и инфекционный шок и тромбоэмболии крупных сосудов.

Диагностика эндокардита, анализы и критерии

Диагностика эндокардита должна учитывать всю клиническую симптоматику, описанную выше. Обязательно должен браться посев на стерильность, и проводиться определение возбудителя (гемокультура). Пациенту проводится УЗИ сердца, и выявление вегетаций на створках клапанов подтверждает диагноз. Опорными критериями эндокардита являются:

  • подтверждение септического процесса, наличие бактериемии;
  • подтверждение по УЗИ поражения клапанов и эндокарда;
  • принадлежность к группе риска;
  • сосудистые нарушения (кровоизлияния, тромбозы, эмболии).

Грустно только сознавать, что диагностика зачастую проводится в таком «вялом» режиме, что часто успевает развиться клапанный порок. Ведь все исследования могут быть проведены в один день и, получив подтверждение предварительного диагноза, можно начать лечить пациента. Вместо этого в наших поликлиниках по 2 недели ждут «бесплатное УЗИ»…

Лечение эндокардита, препараты

Основой лечения эндокардита является мощная антибактериальная терапия. Цель – предупредить развития порока. В идеале, нужно проводить ее с учетом данных о гемокультуре, то есть, зная, к каким антибиотикам чувствителен возбудитель.

Но чаще начинают эмпирическую терапию, применяя мощные препараты (цефалоспорины 4 поколения, такие препараты, как Аугментин», «Амоксиклав», «Тиенам», «Меронем»). Антибиотики капаются внутривенно в максимально высокой дозировке, и вводятся не менее 4 – 6 недель.

Кроме антибиотиков, в лечении применяют иммунные препараты (специфические иммуноглобулины, бактериофаги, гормоны, особенно при тяжелом гломерулонефрите).

Пациентам показано применение антикоагулянтов, особенно тем, у кого было проведено протезирование клапанов, и у тех, которым проводились реконструктивно – пластические операции на клапанном аппарате и камерах сердца.

В некоторых случаях, если нет эффекта от применения антибиотиков, то показано хирургическое лечение. Оно предусматривает проведение простого, механического удаления очагов инфекции внутри сердца, а также реконструктивную операцию на клапанном аппарате.

Для проведения операции должны быть серьезные показания. Так, это может быть выраженная и быстро развившаяся сердечная недостаточность при серьезном дефекте клапана, эндокардит, вызванный грибком, наличие эмболии из зоны поражения, прямое разрушение клапана или образование абсцесса фиброзного кольца.

  • Также показанием к операции служит большая вегетация на клапане, которая превышает 15 мм в диаметре.

Прогноз лечения

Несмотря на высокий уровень развития медицины, опыт и мастерство кардиохирургов, и современные препараты и технологии, исход заболевания во многом зависит от этиологии эндокардита. Так, если наркоман заразился стафилококковым эндокардитом, то при отказе от наркотиков и правильном лечении шанс, что он выздоровеет, составляет 85%.

А в том случае, если у него разовьется грибковый эндокардит, который является исключительно стойким ко всем видам лечения, то в этом случае, 80% составят шансы на гибель пациента.

Вообще, если взять среднее значение, то летальность при бактериальных эндокардитах с учетом всех возможных вариантов развития событий составляет 20 – 25%, то есть погибнет каждый пятый или четвертый пациент с этим диагнозом.

Поэтому крайне большое значение играет быстрая диагностика и ранняя обращаемость: эхокардиографию, или УЗИ сердца, нужно проводить сразу после подозрения на эндокардит. В этом случае, шансы не выздоровление будут значительно выше.

Источник: zdravlab.com

Этиология[править | править код]

Вторичные эндокардиты. При диффузных болезнях соединительной ткани и ревматизме эндокардит связан с воспалительной реакцией на иммунные комплексы, локализованные в эндокарде и обычно сочетается с миокардитом. Эти эндокардиты имеют хроническое течение и отличаются бедностью клинических проявлений. При локализации процесса на створках клапана может сформироваться порок сердца. Среди других вторичных эндокардитов (встречаются редко) выделяют аллергический, фибропластический с эозинофилией, травматический (в том числе послеоперационный), интоксикационный, тромбоэндокардит. Инфекционные эндокардиты возникают при внедрении в ткань эндокарда бактерий, грибов, редко — вирусов и простейших. Часто развивается как проявление острого сепсиса (наряду с другими его симптомами), иногда бывает проявлением специфического поражения при туберкулёзе, сифилисе, бруцеллёзе. Острый септический эндокардит рассматривается как осложнение общего сепсиса, по этиологии, патогенезу и клинике такая форма заболевания существенно не отличается от подострой формы, характеризуется лишь более острым течением[2].

Подострый бактериальный эндокардит (син. — эндокардит инфекционный; уст. назв. — затяжной септический эндокардит, sepsis lenta) — системный инфекционно-воспалительный процесс с иммунными нарушениями и преимущественным поражением клапанов сердца, реже париетального эндокарда или протезированных клапанов. Возбудителями чаще всего оказываются микробы — представители «нормальной» флоры дыхательных путей, кишечника и кожи, а также окружающей среды. Чаще всего это — зеленящий стрептококк (Streptococcus viridans). Он обусловливает до 80 % бактериологически подтверждённых случаев. Нередко заболевание вызывается золотистым стафилококком и энтерококком[3], однако они чаще выявляются при остросептическом процессе, чем при подостром эндокардите. Реже среди возбудителей эндокардита выделяют кишечную палочку, протей, синегнойную палочку, другие стрептококки (например, β-гемолитические), патогенные грибы. В последнее время в связи с изменением чувствительности микрофлоры и появлением новых антибиотиков изменился и спектр возможных возбудителей (напр., уменьшился удельный вес зеленящего стрептококка, чаще стали выявлять грамотрицательные бактерии и пенициллиназопродуцирующий стафилококк).[4]

Патогенез[править | править код]

Для возникновения заболевания необходим более или менее длительный период бактериемии, которая может быть связана как с очагом инфекции в организме (тонзиллит, периодонтит, фурункул), так и с различными манипуляциями, нарушающими тканевый барьер: хирургическая операция, катетеризация, удаление зуба, бронхоскопия, внутривенное введение лекарственных или наркотических веществ и др.[5] Процесс локализуется главным образом на ранее изменённых клапанах, наслаиваясь на уже существующие пороки сердца: врождённые, ревматические, или на ранее протезированные клапаны. Локализация (в порядке убывающей частоты) — аортальный, митральный, трёхстворчатый и лёгочный. Поражение двух последних клапанов более характерно для инъекционных наркоманов.

Основа патологического процесса болезни — деструктивно-язвенный эндокардит со значительными тромботическими наложениями, состоящими из фибрина, тромбоцитов, бактерий, и частичек ткани. Это обусловливает такое проявление болезни как тромбоэмболия. Кроме того, в развитии эндокардита большую роль играют иммунные (точнее аутоиммунные) механизмы. В крови часто обнаруживаются антитела к соответствующему возбудителю в высоких титрах (и некоторые другие типы антител) и циркулирующие иммунные комплексы. С наличием последних связывают, в частности, таких осложнений как гломерулонефрит и васкулит.

Клиническая картина[править | править код]

Проявления болезни складываются из симптомов инфекционного процесса, иммунных нарушений и признаков поражения клапанов сердца.

Начало заболевания может быть как отчетливым, так и относительно постепенным. Сравнительно редко удается выявить связь эндокардита с предшествующей инфекцией дыхательных путей, экстракцией зубов, катетеризацией уретры и т. д. В анамнезе пациентов часто имеются указания на ревматизм. При выраженном начале отмечается лихорадка неправильного типа (температура t 38,5 — 39,5° С) с потрясающими ознобами и обильным потоотделением, боли в суставах и мышцах, слабость, похудение. Нередко, особенно при длительном течении, наблюдается своеобразная бледно-сероватая с лёгкой желтизной окраска кожи (т. наз. субиктеричность, или «цвет кофе с молоком»)[6]. Иногда на коже выявляются петехии, редко другие элементы сыпи. Характерно появление на кистях и стопах узелков Ослера (мелких вишнево-красных узелков), повышенная ломкость сосудов, мелкие кровоизлияния в слизистые оболочки, особенно в конъюнктиву.

Концевые фаланги пальцев рук и ног у многих больных утолщаются, приобретают вид барабанных палочек, а ногти — часовых стёкол (так называемый симптом «барабанных пальцев», весьма характерный для инфекционного эндокардита).

Часто при пальпации определяется увеличенная селезёнка, иногда печень. У многих больных наблюдаются признаки поражения почек (гематурия, протеинурия) вследствие эмболий или аутоиммунного гломерулонефрита. В крови — циркулирующие иммунные комплексы, выраженная гипохромная анемия, лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ, иногда — моноцитоз, тромбоцитопения, С-реактивный белок, повышенная α2— и γ-глобулинемия . Иногда возникают инфаркты (селезёнки, почек, миокарда, лёгких, реже кишечника, вещества мозга — геморрагический инсульт). В некоторых случаях картина болезни стёрта.[7]

Ведущий признак — выраженные шумы в сердце, связанные с образованием тромботических наложений. Признаки сердечной недостаточности выявляются позднее, как правило по мере образования клапанного порока сердца. Чаще наблюдается недостаточность аортального клапана, реже — митрального. При длительном течении часто возникают васкулиты, различные тромбоэмболические осложнения, декомпенсация сердца.

Диагностика[править | править код]

Диагноз устанавливают при возникновении признаков поражения клапанного аппарата сердца, в частности при сочетании порока (чаще аортального) с лихорадкой, увеличением селезёнки, гематурией, кожными геморрагиями, анемией, повышением СОЭ, иногда эмболиями. Положительный результат посева крови существенно облегчает диагностику и позволяет выбрать наилучшую стратегию лечения.

Существенную помощь оказывают фонокардиография и эхокардиография[8]. При подозрении на инфекционный эндокардит необходимо исключить прежде всего ревматизм. Особенно сложна диагностика при отрицательных результатах посева крови. В этих случаях проводят эмпирическую терапию с последующими повторными посевами (используя другие методики); при особо тяжелом течении иногда прибегают к хирургическому лечению, не дожидаясь результатов повторного анализа, иногда с использованием биопсии эндокарда[9].

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ревмокардитом и другими асептическими эндокардитами (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), фибропластическим эндокардитом и тромбоэндокардитом. При этих заболеваниях отсутствуют выраженные признаки инфекционного процесса (лихорадка, повышение СОЭ, нейтрофилёз, бактериемия и др.) и меньшая степень разрушения клапанов. При остром бактериальном эндокардите картина болезни более тяжелая, он чаще вызывается микробами с выраженной патогенностью (стафилококки, стрептококки группы А и др.), сочетается с множественными септическими очагами — абсцессами в лёгких, почках, костях и др.(при подостром эндокардите вторичные септические заносы практически отсутствуют), гектической лихорадкой, нарушениями сознания и другими признаками септического состояния, меньшей выраженностью иммунных нарушений и большими разрушениями клапанов.

Лечение[править | править код]

Основой терапии подострого бактериального эндокардита является возможно более раннее и достаточно длительное (не менее 4 недель) назначение эффективных бактерицидных доз адекватных антибиотиков, наиболее надежный выбор которых определяется чувствительностью выделенных из крови микроорганизмов. При отрицательных результатах выделения из крови микробов проводят анализ ситуации, позволяющий предположить наиболее вероятный возбудитель и тем самым определить его чувствительность к антибиотикам.

В большинстве случаев, вызванных зеленящим стрептококком лечение начинают с применения умеренных доз бензилпенициллина (порядка 4 000 000 — 6 000 000 ЕД в сутки) внутривенно в течение 4 недель. У пожилых людей, а также если заболевание вызвано энтерококком назначают высокие дозы бензилпенициллина (12 000 000 — 24 000 000 ЕД в сутки), часто в сочетании с гентамицином (3—5 мг/кг) или амикацином (10—15 мг/кг) в сутки внутримышечно[2]. Дозы указаны для взрослых.

При стафилококковом эндокардите препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, метициллин, амоксициллин и др.) по 10 г в сутки в сочетании с цефалоспоринами (цефалоридин, цефамизин, клафоран) или аминогликозидами. При непереносимости пенициллинов можно назначать макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.), а также аминогликозиды. Такое же лечение показано при выявлении грамотрицательных бактерий (Escherichia, Proteus и др.).

Высокой эффективностью обладает ванкомицин, а также фторхинолоны[10].

В случае неэффективности терапии проводят повторное исследование крови и назначение других антибиотиков с учётом их чувствительности.

Отсутствие положительной динамики в течение двух недель является показанием к хирургическому лечению — удалению пораженного клапана с последующим протезированием его.

Попутно проводится симптоматическое лечение (детоксикация, сердечные гликозиды, тромболитические средства). Кортикостероиды не показаны, так как они способствуют угнетению иммунитета (лишь при очень бурных аллергических реакциях назначают короткий курс преднизолона).

Наиболее тяжело протекает грибковый эндокардит — он плохо поддаётся терапии и даёт высокую летальность. В этих случаях основой лечения является хирургическое иссечение клапанов и их протезирование, проводимое на фоне лечения противогрибковым антибиотиком амфотерицином В (внутривенно капельно по 250—1000 ЕД на 1 кг массы тела).

Прогноз[править | править код]

Прогноз условно неблагоприятный, до введения в практику антибиотиков широкого спектра действия в большинстве случаев заболевание заканчивалось смертью, однако и сейчас в 30 % случаев наступает летальный исход. Смерть может наступить от сердечной или почечной недостаточности, тромбоэмболий, интоксикации.

Ранняя энергичная антибиотикотерапия при условии правильного определения возбудителя и его чувствительности делает возможным практически полное излечение (с более или менее выраженными остаточными склеротическими изменениями клапанов). Трудоспособность медленно восстанавилвается, зачастую развиваются необратимые морфологические изменения клапанного аппарата сердца.

Рецидивы эндокардита обычно возникают в течение 4 недель после окончания лечения. Их развитие является отражением неадекватности или недостаточной активности (малые дозы) антибиотиков, либо (реже) является показанием к хирургическому лечению. Рецидивы приводят к тяжелым повреждениям клапанов и прогрессированию сердечной недостаточности. Появление симптомов эндокардита позже 6 недель после окончания лечения свидетельствует не о рецидиве, а о новом инфицировании.

Профилактика[править | править код]

Профилактика заключается в активном лечении хронических инфекционных заболеваний, своевременной санации очагов инфекции, лечении интеркуррентных заболеваний у больных с пороками сердца (врожденными, ревматическими и прочими).

Кроме того этим больным необходимо назначать антибиотики длительного действия при обострениях тонзиллита, пиелонефрита, ангинах, пневмонии, а также при любых вмешательствах, которые могут сопровождаться бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аборт, аппендэктомия, бронхоскопия, катетеризация уретры и др.). С этой целью применяют, например, бициллин-3 или бициллин-5 по 1 000 000 ЕД однократно или по 500 000 ЕД два раза в неделю в течение 2 — 4 недель (в зависимости от показаний, вида сопутствующей патологии, хирургического вмешательства и реактивности организма). Возможно применение с профилактической целью клиндамицина или эритромицина[11].

Важно избегать переохлаждений, гриппа и других провоцирующих заболевание инфекций.

Источник: ru.wikipedia.org


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.