Фармакодинамика сердечных гликозидов


Сердечные гликозиды (греч. Glykys — сладкий) — безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием на декомпенсированный миокард, применяются для лечения сердечной недостаточности.
Термином «хроническая сердечная недостаточность» обозначают группу различных по механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. Хронической сердечной недостаточностью страдают 0,5 — 2% населения, 10% людей пожилого и старческого возраста. Ежегодная заболеваемость достигает 300 случаев на 100 тыс. населения, число больных стремительно увеличивается каждый год. Это обусловлено ростом числа пожилых людей, лучшей выживаемостью больных острым инфарктом миокарда, созданием эффективных методов терапии. Летальность при хронической сердечной недостаточности составляет от 15 до 50% в зависимости от тяжести течения. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин.


траты на лечение сердечной недостаточности достигают 1 — 2% суммы всех расходов здравоохранения.
Самая распространенная форма — сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка. При этой патологии снижается сердечный выброс, возрастают преднагрузка, частота сердечных сокращений, объем циркулирующей крови, возникают артериальная вазоконстрикция, гипертрофия и ремоделирование миокарда. Для сердечной недостаточности характерен дисбаланс нейрогуморальных факторов:              повышается секреция
вазопрессина, норадреналина, адреналина, эндотелинов, ренина, цитокинов, уменьшается секреция окиси азота, простациклина и эндотелиального гиперполяризующего
фактора. В поддержании компенсированного состояния больных с начальными проявлениями сердечной недостаточности ключевое значение имеют натрийуретические пептиды. По мере прогрессирования заболевания их концентрация в крови увеличивается (преимущественно мозгового натрийуретического пептида), что рассматривают как неблагоприятный прогностический признак, указывающий на опасность острой сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий.
Различают предсердный (28 аминокислот), мозговой (32 аминокислоты) и С-концевой натрийуретические пептиды (две формы — 53 и 22 аминокислоты)[XIV]. Общим лигандом циторецепторов служит 17-членная аминокислотная кольцевая структура, образованная дисульфидной связью между двумя остатками цистеина.

крови преобладает предсердный натрийуретический пептид, синтезируемый в кардиомиоцитах предсердий. Мозговой натрийуретический пептид, впервые выделенный из головного мозга морских свинок, продуцируется как в предсердиях, так и в желудочках. Стимулами к выделению этих натрийуретических пептидов служат механическое растяжение предсердий, повышение трансмурального предсердного давления, задержка ионов натрия в организме и действие гуморальных факторов — ангиотензина II, катехоламинов, глюкокортикоидов, эндотелина I, некоторых цитокинов. Основными местами образования С-концевого натрийуретического пептида являются нервная система, эндотелий и моноциты/макрофаги.
Натрийуретические пептиды взаимодействуют с циторецепторами трех типов. Рецепторы А и В ассоциированы с мембранной гуанилатциклазой и повышают синтез цГМФ. Рецептор С участвует в эндоцитозе пептидов для их последующего лизосомального гидролиза.
Предсердный и мозговой натрийуретические пептиды относятся к сердечным натрийуретическим пептидам и функционируют как двойная сердечная пептидная натрийуретическая система, поэтому в настоящее время их обозначают соответственно как типы А и В натрийуретических пептидов. Они вызывают следующие физиологические эффекты:

  • улучшают кровоток в мозговом слое почек, фильтрацию, тормозят реабсорбцию воды, ионов натрия и хлора в собирательных трубочках нефронов;
  • расслабляют гладкие мышцы артерий и вен, снижают АД за счет уменьшения симпатического

тонуса;

  • ослабляют секрецию вазопрессина, ренина, альдостерона и образование ангиотензина II;
  • препятствуют гипертрофии и фиброзу левого желудочка;
  • подавляют пролиферацию эндотелия, гладкомышечных клеток сосудов и мезангиальных клеток почечных клубочков;
  • снижают внутриглазное давление, расслабляют гладкие мышцы бронхов и кишечника.

С-концевой натрийуретический пептид осуществляет локальную регуляцию органного кровотока.
Сердечные гликозиды получают из лекарственных растений — наперстянки пурпуровой (Западная Европа), наперстянки крупноцветной (Европейская часть России, Северный Кавказ, Урал), наперстянки шерстистой (Балканский п-ов, Молдавия, Приднестровье), желтушника раскидистого (Европейская часть России, Средняя Азия, Крым, Северный Кавказ), горицвета весеннего (средняя полоса и юг Европейской части России, Украина, Предкавказье, Средняя Азия, Сибирь), ландыша майского (Европейская часть России, Кавказ), строфанта Комбе (древовидная лиана Восточной Африки), морского лука (Средиземноморье).
Лечебные свойства растений, содержащих сердечные гликозиды, были известны в Древнем Египте. За 1600 лет до н.э. морской лук использовали вследствие его раздражающих свойств как рвотное, слабительное, противовоспалительное и мочегонное средство.
Применение сердечных гликозидов в научной медицине началось в конце XVIII в. В 1785 г.


шла в свет монография английского врача Уильяма Уитеринга (1741 — 1799) «Сообщение о наперстянке и некоторых лечебных сторонах ее действия: заметки из практики при лечении отеков и некоторых других заболеваний». Уитеринг провел анализ историй болезни 163 пациентов. Все они страдали «водянкой» и получали с лечебной целью порошок или настой листьев наперстянки пурпуровой. Уитеринг впервые описал правила сбора растений и приготовления лекарственных форм; указал дозу порошка листьев наперстянки (0,12 — 0,36 г два раза вдень) и схему применения («назначать до появления признаков интоксикации, а затем отменять на некоторое время»). В книге также перечислены симптомы интоксикации (рвота, возбуждение, нарушение цветового зрения, недержание мочи, брадикардия, судороги), поставлен вопрос о необходимости индивидуального лечения. Уитеринг установил, что наперстяйка усиливает сердечные сокращения, а ее мочегонный эффект при «водянке» является вторичным. Сведения о лечебном действии листьев наперстянки Уитеринг почерпнул из списка трав, которые применяла знахарка из графства Шропшир. В1875 г. Освальд Шмидеберг выделил гликозид наперстянки — дигитоксин.
В России изучение наперстянки как сердечного средства начато в 1785 г. хирургом С. А. Рейхом. Освоение географических ареалов растительного мира способствовало открытию новых гликозидсодержащих растений. В 1865 г. Д. Ливингстон и Д. Кирк описали брадикардическое действие африканского стрельного яда из семян строфанта гладкого.

рк обратил внимание на изменение работы своего сердца каждый раз, когда чистил зубы зубной щеткой, лежавшей в сумке рядом с образцами яда из строфанта.
В этом же году профессор Петербургской медико-хирургической академии Евгений Венцеславович Пеликан представил доказательства специфического действия на сердце строфанта, а год спустя — олеандра. В 1885 — 1890 гг. английский ученый Томас Фрезер выделил строфантин.
В конце XIX в. крупнейшим центром изучения сердечных гликозидов стала клиника СП. Боткина, в которой экспериментальную лабораторию возглавлял И.П. Павлов. Ученики СП. Боткина и И.П. Павлова установили благоприятное влияние на кровообращение горицвета (Н. А. Бубнов), морозника (Н. Я. Чистович), кендыря (Д. А. Соколов).
В1896 г. основатель кафедры фармакологии Томского университета П. В. Буржинский открыл, что гликозид периплоцин, выделенный химиком Э. А. Леманом из корня обвойника греческого, действует на сердце подобно гликозидам наперстянки, описал переходную и токсическую фазы интоксикации сердечными гликозидами.
В растениях присутствуют первичные (генуинные) сердечные гликозиды. В процессе сушки и хранения растений от сердечных гликозидов отщепляется одна молекула глюкозы, при этом образуются вторичные сердечные гликозиды. В медицинской практике применяют первичные и вторичные сердечные гликозиды.
Молекулы сердечных гликозидов состоят из двух частей — сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона), соединенных эфирной связью.
Гликоны влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они представлены сахарами, широко распространенными в природе, — D-глюкозой, D-фруктозой, D-ксилозой, Z-рамнозой, а также сахарами, входящими в состав только сердечных гликозидов, — D-дигитоксозой, D- цимарозой, D-олеандрозой. Сердечные гликозиды со специфическими сахарами медленнее подвергаются биотрансформации в печени и действуют длительнее. У гликозидов наперстянок


крупноцветной, шерстистой и олеандра к сахарам присоединены остатки уксусной кислоты.
Агликоны являются носителями биологической активности, но также влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они имеют стероидную структуру с цис-конфигурацией колец (циклопентанпергидрофенантрен). Метильные и альдегидные группы в стероидном кольце повышают кардиотоническое действие.
Важное значение для фармакодинамики сердечных гликозидов имеет ненасыщенное лактоновое кольцо, присоединенное в положении С17 стероидного ядра. Сердечные гликозиды с пятичленным лактоновым кольцом получили название карденолиды. Вещества, включающие шестичленное лактоновое кольцо, относят к классу буфадиенолидов. Карденолидами являются большинство сердечных гликозидов. Буфадиенолиды обнаружены в морском луке, морознике и секрете кожных желез жаб (Bufo). Животные в эволюции стали синтезировать сердечные гликозиды как средства защиты от хищников.
Количество гидроксилов в агликонах определяет их полярность и, соответственно, растворимость в липидах и воде.



Химический состав гликозидов наперстянки, желтушника, горицвета, ландыша и строфанта представлен на схеме:
Хликозиды наперстянки пурпуровой
Пурпуреагликозид А              Пурпуреагликозид              В
(Дезадетшщигиланид А)              (Дезацетилдигиланид В)
(— глюкоза)
4              4
Дигитоксин              Гитоксин
(— 3 дигитоксозы)
i              1
Дигитоксигенин              Гитоксигенин
Ршкозиды наперстянок крупноцветковой и шерстистой
Ланатозид А              Ланатозид В              Ланатозид С
(Дигиланид А)              (Дигиланид В)              (Дишлаяид Q
(— уксусная кислота)              (— уксусная кислота)
I              I              4
Дезацетилдигиланид А Дезацетидцигиланид В Дезацетилдигиланид С (Пурпуреагликозид А) (Пурпуреагликозид В)
(— глюкоза)              (— глюкоза)
4              4              4
Дигитоксин              Гитоксин              Дигоксин
(— 3 дигитоксозы)              (—              3              дигитоксозы)
4              4              4
Дигитоксигенин              Гитоксигенин              Дигоксигенин
Гликозиды желтушника              Гликозиды горицвета
Эризимозид              Адонитоксин
(— глюкоза)              (—              рамноза)
4              4
Эризимин              Адинотоксигенин
(— дигитоксоза)
4
С’трофантидин


ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ
Влияние на сердце
Сердечные гликозиды оказывают положительные — инотропный, тонотропный, отрицательные — хронотропный и дромотропный эффекты.
Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие
Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным (греч. is, род. падеж inos — волокно, мускул; tropos — направление) влиянием при сердечной недостаточности, а также усиливают сокращения здорового сердца.
Гликозиды ландыша              Пткозцды              строфанта              Комбе
Конваллязид              А-строфантозид
(— глюкоза)              (— Р-глюкоза)
I              ‘I
Конваллятоксин              А-строфантозид-р
(— рамноза)              (— а-глюкоза)
i              I
Строфантидин              А-строфантин-а
(цимарин)
(— рамноза)
I
Строфантидин
У здоровых людей сердечные гликозиды одновременно с увеличением сократительной функции миокарда вызывают брадикардию и спазм периферических артерий, поэтому минутный объем крови снижается, а усиление сердечной деятельности направлено на преодоление повышенного сосудистого сопротивления и не сопровождается улучшением кровотока в органах.
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды, снижая увеличенный симпатический тонус и избыточное образование катехоламинов и ангиотензина II, нормализуют частоту сердечных сокращений, способствуют расширению артерий и уменьшению их сопротивления.



В итоге усиление сокращений декомпенсированного миокарда улучшает кровоснабжение органов.
Под влиянием сердечных гликозидов систола становится более энергичной и короткой, кривая Франка-Старлинга (зависимость силы сокращений сердца от давления крови в полости желудочков) сдвигается вверх и влево. Таким образом, при лечении сердечной недостаточности рост систолического выброса обусловлен не повышенным растяжением мышечных волокон (тоногенная дилатация), а увеличением сократимости миокарда. Это имеет большое терапевтическое значение, так как при выраженной дилатации левого желудочка (конечный диастолический объем более 260 мл) или повышении конечного диастолического давления в его полости более 18 — 20 мм рт. ст. механизм Франка-Старлинга перестает действовать. Дальнейшее наполнение желудочков кровью вызывает падение сердечного выброса, митральную регургитацию и рост потребности сердца в кислороде.
Сердечные гликозиды оказывают кардиотоническое действие, изменяя обмен электролитов и биоэнергетику сократительного миокарда. Они усиливают сокращения изолированных папиллярных мышц, полосок верхушки миокарда, сердца эмбриона, когда еще не сформировались проводящая система и нервный аппарат.
Влияние на электролитный обмен миокарда
Сердечные гликозиды повышают в кардиомиоцитах содержание свободных ионов кальция. Это обусловлено рядом механизмов, среди которых основное значение имеет блокада Na+, К-АТФ-азы


  • фермента сарколеммы, осуществляющего реполяризацию (восстановление потенциала покоя). Na+, К+-АТФ-аза удаляет из клеток три иона натрия, вошедших при деполяризации, в обмен на возврат в цитоплазму двух ионов калия. Транспорт ионов происходит активно, против электрохимического градиента с использованием энергии внутриклеточной АТФ.

В терапевтических дозах сердечные гликозиды обратимо, примерно на 35 %, блокируют фосфорилированную форму Na+, К-АТФ-азы, взаимодействуя лактоновым кольцом с сульфгидрильными группами а-субъединицы фермента на внешней поверхности сарколеммы. Ионы калия дефосфорилируют Na+, К+-АТФ-азу, что ослабляет блокирующий эффект сердечных гликозидов.
Неполярные липофильные сердечные гликозиды уменьшают активность Na+, К+-АТФ-азы, нарушая связи фермента с фосфолипидами сарколеммы, модифицируя его конформацию и подвижность в мембране.
Как известно, ионы кальция поступают в кардиомиоциты по потенциалозависимым каналам L- типа при деполяризации сарколеммы во время систолы. В клетках вошедшие ионы становятся пусковым механизмом для освобождении ионов кальция из саркоплазматического ретикулума (депо, в котором Са2+ связан с белком кальсеквестрином). При концентрации в цитоплазме более 10″6 М свободные ионы кальция устраняют тропомиозиновую депрессию актомиозина и активируют АТФ- азу миозина. Повышается образование сократительного белка актомиозина в миофибриллах.
При реполяризации сарколеммы в период диастолы ионы кальция удаляются во внеклеточную среду и возвращаются в саркоплазматический ретикулум при участии кальцийзависимой АТФ-азы.
Блокада Na+, К- АТФ-азы сердечными гликоз идами компенсаторно увеличивает натрий/кальциевый обмен. Удаление трех ионов натрия во внеклеточную среду сопровождается входом в кардиомиоциты одного иона кальция, в свою очередь освобождающего его дополнительное количество из саркоплазматического ретикулума. Таким образом, создается дополнительный фонд свободных ионов кальция в период реполяризации. Кальцийзависимая АТФ-аза резистентна к действию сердечных гликозидов в терапевтических дозах.
Сердечные гликозиды увеличивают поступление ионов кальция в клетки миокарда также в результате других механизмов. Они устанавливают координационную связь с фосфолипидами сарколеммы, саркоплазматического ретикулума и митохондрий, что нарушает депонирование ионов кальция; образуют хелатные комплексы с внеклеточными ионами кальция, облегчая их транспорт внутрь клеток.
Сердечные гликозиды устраняют дефицит ионов калия в кардиомиоцитах, вызванный при сердечной недостаточности избыточной секрецией минералокортикоида альдостерона. Сердечные гликозиды ликвидируют гиперальдостеронизм:

  • уменьшают секрецию ренина — стимулятора ангиотензин-альдостероновой системы;
  • улучшают кровоснабжение печени с ростом инактивации альдостерона;
  • по принципу отрицательной обратной связи снижают синтез альдостерона в надпочечниках (имеют структурное сходство с гормоном).

Только при интоксикации сердечными гликозидами возникает дефицит ионов калия в миокарде (гипокалигистия),так как нарушается возврат этих ионов в клетки из-за выраженной блокады Na+, К+- АТФ-азы.
Влияние на энергетический обмен миокарда
Сердечные гликозиды не повышают кислородный запрос миокарда на единицу выполняемой работы. Коэффициент полезного действия сердца при терапии возрастает. Это благоприятное действие обусловлено уменьшением тахикардии и растяжения стенки левого желудочка остаточным объемом крови. Сердечные гликозиды также улучшают утилизацию молочной кислоты, глюкозы, жирных кислот, повышают сопряженность окисления и фосфорилирования, синтез макроэргов и гликогена.
Положительное тонотропное действие
Сердечные гликозиды препятствуют миогенной дилатации желудочков при сердечной недостаточности. При их применении утрачивается значение тоногенной дилатации в обеспечении адекватного сердечного выброса, улучшаются биоэнергетика и синтез гликогена в миокарде.
Отрицательное хронотропное (диастолическое) действие
Сердечные гликозиды в терапевтических дозах нормализуют частоту сердечных сокращений, устраняют тахикардию.
При сердечной недостаточности тахикардия является вторым после тоногенной дилатации адаптационным механизмом, направленным на поддержание минутного сердечного выброса. Однако
укорочение диастолы при тахикардии ухудшает кровоснабжение сердца и истощает его энергетические ресурсы.
Тахикардия у больных сердечной недостаточностью развивается на фоне снижения парасимпатического тонуса и роста симпатического тонуса. Низкий сердечный выброс сопровождается ослаблением артериального барорефлекса (барорецепторы аорты и каротидного синуса поддерживают нормальный тонус блуждающего нерва и тормозят симпатическую активность).
Симпатическую активацию вызывает также раздражение барорецепторов правого предсердия и вен застойным объемом крови (рефлекс Бейнбриджа). В крови больных сердечной недостаточностью повышаются содержание вазопрессина (антидиуретический гормон), норадреналина, ангиотензина II и активность ренина.
Кардиртонический эффект сердечных гликозидов, создавая мощную пульсовую волну крови в период систолы левого желудочка, усиливает артериальный барорефлекс. Кроме того, сердечные гликозиды сенситизируют барорецепторный механизм в каротидном синусе (в афферентных волокнах, идущих от барорецепторов в продолговатый мозг, учащается спонтанная импульсация). Импульсы от артериальных барорецепторов повышают тонус блуждающего нерва, что подавляет избыточную симпатическую активность. Сердечные гликозиды увеличивают также освобождение ацетилхолина из холинергических окончаний в сердце; устраняют рефлекс Бейнбриджа, повышая возврат венозной крови в сердце.
Сердечные гликозиды в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковым кардиотоническим влиянием, но отличаются по способности оказывать отрицательное хронотропное действие. Наибольшее снижение частоты сердечных сокращений наступает при приеме гликозидов наперстянки — дигитоксина, дигоксина и целанида.
При тахикардии на фоне тампонады сердца и перикардита, когда отсутствует декомпенсация миокарда, сердечные гликозиды не нормализуют частоту сердечных сокращений.
Отрицательное дромотропное действие
Сердечные гликозиды замедляют проведение в атриовентрикулярном узле, так как повышают влияние блуждающего нерва и прямо удлиняют рефрактерный период. Напротив, сердечные гликозиды укорачивают рефрактерный период предсердий и волокон Пуркинье в желудочках.
При фибрилляции предсердий сердечные гликозиды вызывают «дробление» волн мерцания, что увеличивает поток потенциалов действия через атриовентрикулярный узел с последующим снижением проводимости. Рациональна комбинация сердечных гликозидов в малых дозах с Р- адреноблокаторами, верапамилом или амиодароном.
Влияние на гемодинамику
Сердечные гликозиды оказывают благоприятное влияние на гемодинамику у больных сердечной недостаточностью:

  • увеличивают минутный объем крови за счет усиления сердечных сокращений и несмотря на ликвидацию тахикардии;
  • нормализуют АД;
  • вызывают разгрузку венозной части большого круга кровообращения, снижают венозное давление;
  • уменьшают остаточный объем крови, ее диастолическое давление в желудочках, напряжение стенки желудочков и потребность миокарда в кислороде, улучшают субэндокардиальный кровоток;
  • снижают давление крови в сосудах малого круга кровообращения, что уменьшает риск отека легких, улучшают газообмен и насыщение крови кислородом (исчезают цианоз, одышка, гипоксия тканей, метаболический ацидоз);
  • повышают скорость кровотока, улучшают реологические свойства крови.

Мочегонное действие
Сердечные гликозиды уменьшают объем циркулирующей крови и ликвидируют отеки у больных сердечной недостаточностью, повышая кровоток в почках и фильтрацию первичной мочи. Они также подавляют секрецию альдостерона и вазопрессина, вследствие чего ослабляют реабсорбцию ионов

натрия и воды, сохраняют в организме ионы калия.
Мочегонное действие сердечных гликозидов отсутствует при отеках, не связанных с сердечной недостаточностью.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Фармакокинетика сердечных гликозидов зависит от их физико-химических свойств. Неполярные сердечные гликозиды хорошо растворяются в липидах и легко преодолевают клеточные мембраны, полярные вещества растворяются в воде и имеют низкую способность к проникновению через мембраны.
Сердечные гликозиды накапливаются в скелетной мускулатуре, в миокард поступает не более 1 % введенной дозы. У истощенных больных с плохо развитой мускулатурой и у детей концентрация сердечных гликозидов в крови повышается.
В крови сердечные гликозиды депонированы в связи с белками. При тиреотоксикозе связывание сердечных гликозидов возрастает, напротив, при гипотиреозе оно снижается. Соответственно концентрация свободной фракции в крови людей, страдающих патологией щитовидной железы, ниже или выше, чем у здоровых лиц. Дигоксин проникает через плаценту.
Элиминация сердечных гликозидов происходит путем биотрансформации и экскреции неизмененных веществ или их метаболитов с мочой или желчью.
По фармакокинетическим параметрам сердечные гликозиды можно разделить на три группы.
Неполярные липофильные сердечные гликозиды
Дигитоксин содержит только одну гидроксильную группу в стероидном ядре.
При приеме внутрь в кровь всасывается 95 — 97 % дозы дигитоксина. С белками прочно связано 95 — 97 % молекул, поэтому проникновение в миокард происходит медленно. Низкое содержание белков в крови детей и больных гепатитом или нефрозом уменьшает связанную фракцию дигитоксина, что сказывается на эффективности и элиминации. Снижение доли связанной фракции всего на 1 % увеличивает активную свободную фракцию почти вдвое.
Дигитоксин полностью реабсорбируется в почечных канальцах и подвергается энтерогепатической циркуляции, обладает выраженной способностью к материальной кумуляции. Коэффициент элиминации (часть дозы, элиминируемая за сутки) составляет всего 7 %. Для удаления из организма дигитоксин окисляется в печени в более полярный дигоксин.
Лекарственный препарат ДИГИТОКСИН (КАРДИГИН, КРИСТОДИГИН) назначают внутрь. Его кардиотонический эффект наступает через 1,5 — 2 ч, однократно введенная доза покидает организм только спустя 14 — 21 день.
Сердечные гликозиды промежуточной полярности и липофильности
Дигоксин содержит два гидроксила в стероидном ядре.
Биодоступность дигоксина составляет 70 — 80%, с белками плазмы связано 20 — 40 % молекул, проникновение в миокард более быстрое, чем у дигитоксина.
У 10 % людей в кишечнике присутствуют бактерии Eubacterium lentum, превращающие дигоксин в неактивное соединение. Это может стать причиной толерантности.
Дигоксин выводится с мочой в неизмененном виде, умеренно кумулирует, коэффициент его элиминации равен 20 %.
Лекарственные препараты ДИГОКСИН (ЛАНИКОР, НОВОДИГАЛ) и ЦЕЛАНИД (ИЗОЛАНИД; первичный гликозид наперстянки шерстистой ланатозид C) принимают внутрь (начало действия — через 40 — 60 мин) и вводят в вену (начало действия — через 10 — 20 мин). Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 5 — 7 дней.
Дигоксин является наиболее широко применяемым препаратом сердечных гликозидов благодаря «удобной» фармакокинетике и доступной методике определения концентрации в крови. Целанид обладает меньшей биодоступностью (40 — 60 %), слабым кардиотоническим эффектом и реже используется в медицинской практике.

Полярные водорастворимые сердечные гликозиды
Строфантин и конваллятоксин содержат 4 — 5 гидроксилов в агликоне. При приеме внутрь они практически не всасываются (биодоступность — 3 — 8 %). В крови незначительно связываются с белками. Быстро проникают в миокард. Выводятся в неизмененном виде с мочой и желчью, слабо кумулируют. Коэффициент элиминации строфантина и конваллятоксина — 40 %.
Лекарственные препараты СТРОФАНТИН и КОРГЛИКОН (смесь гликозидов ландыша конваллязида и конваллятоксина) вводят в вену.
Таблица 51. Фармакокинетические параметры препаратов сердечных гликозидов

Препараты Биодоступность,
%
Энтерогепатическая циркуляция, % Связь с белками, % Коэффициент
элиминации,
%
Период
полуэлиминации,
ч
Кумуляция
Дигитоксин 95 — 97 7 — 16 95 — 97 7 168 — 192 +++
Дигоксин 70 — 80 6 — 8 20 — 40 20 30 — 40 ++
Целанид 40 — 60 5 — 7 20 — 25 20 28 — 36 ++
Строфантин 5 — 8 10 40 20 — 24 +
Коргликон 3 — 5 25 40 23 — 25 +

Таблица 52. Начало, максимум и продолжительность действия препаратов сердечных гликозидов

Препараты Пути введения Начало действия, мин Максимум действия, ч Продолжительность присутствия в организме однократно введенной дозы, дни
Дигитоксин Внутрь 90 — 120 8 — 12 14 — 21
Дигоксин Внутрь, 45 — 60 1,5 — 2 0, 5 — 6
в вену 10 — 20 75 — 2 5 — 6
Целанид Внутрь, 40 — 60 1,5 — 4, 5 — 7
в вену 15 — 20 1 — 2 5 — 7
Строфантин В вену 3 — 10 0,5 — 1,5 2 — 3
Коргликон В вену 5 — 10 0,5 — 2 2 — 3

Их кардиотоническое действие возникает через 3 — 10 мин. Полная терапевтическая доза элиминируется в течение двух-трех дней.
К полярным сердечным гликозидам относят также гликозиды морского лука. В медицинской практике используют средство для приема внутрь МЕПРОСЦИЛЛАРИН (КЛИФТ).
Параметры фармакокинетики, начало и продолжительность действия сердечных гликозидов приведены в табл. 51 и 52.

Источник: www.med24info.com

Сердечные гликозиды (греч. Glykys — сладкий) — безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием на декомпенсированный миокард, применяются для лечения сердечной недостаточности.
Термином «хроническая сердечная недостаточность» обозначают группу различных по механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. Хронической сердечной недостаточностью страдают 0,5 — 2% населения, 10% людей пожилого и старческого возраста. Ежегодная заболеваемость достигает 300 случаев на 100 тыс. населения, число больных стремительно увеличивается каждый год. Это обусловлено ростом числа пожилых людей, лучшей выживаемостью больных острым инфарктом миокарда, созданием эффективных методов терапии. Летальность при хронической сердечной недостаточности составляет от 15 до 50% в зависимости от тяжести течения. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин. Затраты на лечение сердечной недостаточности достигают 1 — 2% суммы всех расходов здравоохранения.
Самая распространенная форма — сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка. При этой патологии снижается сердечный выброс, возрастают преднагрузка, частота сердечных сокращений, объем циркулирующей крови, возникают артериальная вазоконстрикция, гипертрофия и ремоделирование миокарда. Для сердечной недостаточности характерен дисбаланс нейрогуморальных факторов:              повышается секреция
вазопрессина, норадреналина, адреналина, эндотелинов, ренина, цитокинов, уменьшается секреция окиси азота, простациклина и эндотелиального гиперполяризующего
фактора. В поддержании компенсированного состояния больных с начальными проявлениями сердечной недостаточности ключевое значение имеют натрийуретические пептиды. По мере прогрессирования заболевания их концентрация в крови увеличивается (преимущественно мозгового натрийуретического пептида), что рассматривают как неблагоприятный прогностический признак, указывающий на опасность острой сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий.
Различают предсердный (28 аминокислот), мозговой (32 аминокислоты) и С-концевой натрийуретические пептиды (две формы — 53 и 22 аминокислоты)[XIV]. Общим лигандом циторецепторов служит 17-членная аминокислотная кольцевая структура, образованная дисульфидной связью между двумя остатками цистеина. В крови преобладает предсердный натрийуретический пептид, синтезируемый в кардиомиоцитах предсердий. Мозговой натрийуретический пептид, впервые выделенный из головного мозга морских свинок, продуцируется как в предсердиях, так и в желудочках. Стимулами к выделению этих натрийуретических пептидов служат механическое растяжение предсердий, повышение трансмурального предсердного давления, задержка ионов натрия в организме и действие гуморальных факторов — ангиотензина II, катехоламинов, глюкокортикоидов, эндотелина I, некоторых цитокинов. Основными местами образования С-концевого натрийуретического пептида являются нервная система, эндотелий и моноциты/макрофаги.
Натрийуретические пептиды взаимодействуют с циторецепторами трех типов. Рецепторы А и В ассоциированы с мембранной гуанилатциклазой и повышают синтез цГМФ. Рецептор С участвует в эндоцитозе пептидов для их последующего лизосомального гидролиза.
Предсердный и мозговой натрийуретические пептиды относятся к сердечным натрийуретическим пептидам и функционируют как двойная сердечная пептидная натрийуретическая система, поэтому в настоящее время их обозначают соответственно как типы А и В натрийуретических пептидов. Они вызывают следующие физиологические эффекты:

  • улучшают кровоток в мозговом слое почек, фильтрацию, тормозят реабсорбцию воды, ионов натрия и хлора в собирательных трубочках нефронов;
  • расслабляют гладкие мышцы артерий и вен, снижают АД за счет уменьшения симпатического

тонуса;

  • ослабляют секрецию вазопрессина, ренина, альдостерона и образование ангиотензина II;
  • препятствуют гипертрофии и фиброзу левого желудочка;
  • подавляют пролиферацию эндотелия, гладкомышечных клеток сосудов и мезангиальных клеток почечных клубочков;
  • снижают внутриглазное давление, расслабляют гладкие мышцы бронхов и кишечника.

С-концевой натрийуретический пептид осуществляет локальную регуляцию органного кровотока.
Сердечные гликозиды получают из лекарственных растений — наперстянки пурпуровой (Западная Европа), наперстянки крупноцветной (Европейская часть России, Северный Кавказ, Урал), наперстянки шерстистой (Балканский п-ов, Молдавия, Приднестровье), желтушника раскидистого (Европейская часть России, Средняя Азия, Крым, Северный Кавказ), горицвета весеннего (средняя полоса и юг Европейской части России, Украина, Предкавказье, Средняя Азия, Сибирь), ландыша майского (Европейская часть России, Кавказ), строфанта Комбе (древовидная лиана Восточной Африки), морского лука (Средиземноморье).
Лечебные свойства растений, содержащих сердечные гликозиды, были известны в Древнем Египте. За 1600 лет до н.э. морской лук использовали вследствие его раздражающих свойств как рвотное, слабительное, противовоспалительное и мочегонное средство.
Применение сердечных гликозидов в научной медицине началось в конце XVIII в. В 1785 г. вышла в свет монография английского врача Уильяма Уитеринга (1741 — 1799) «Сообщение о наперстянке и некоторых лечебных сторонах ее действия: заметки из практики при лечении отеков и некоторых других заболеваний». Уитеринг провел анализ историй болезни 163 пациентов. Все они страдали «водянкой» и получали с лечебной целью порошок или настой листьев наперстянки пурпуровой. Уитеринг впервые описал правила сбора растений и приготовления лекарственных форм; указал дозу порошка листьев наперстянки (0,12 — 0,36 г два раза вдень) и схему применения («назначать до появления признаков интоксикации, а затем отменять на некоторое время»). В книге также перечислены симптомы интоксикации (рвота, возбуждение, нарушение цветового зрения, недержание мочи, брадикардия, судороги), поставлен вопрос о необходимости индивидуального лечения. Уитеринг установил, что наперстяйка усиливает сердечные сокращения, а ее мочегонный эффект при «водянке» является вторичным. Сведения о лечебном действии листьев наперстянки Уитеринг почерпнул из списка трав, которые применяла знахарка из графства Шропшир. В1875 г. Освальд Шмидеберг выделил гликозид наперстянки — дигитоксин.
В России изучение наперстянки как сердечного средства начато в 1785 г. хирургом С. А. Рейхом. Освоение географических ареалов растительного мира способствовало открытию новых гликозидсодержащих растений. В 1865 г. Д. Ливингстон и Д. Кирк описали брадикардическое действие африканского стрельного яда из семян строфанта гладкого. Кирк обратил внимание на изменение работы своего сердца каждый раз, когда чистил зубы зубной щеткой, лежавшей в сумке рядом с образцами яда из строфанта.
В этом же году профессор Петербургской медико-хирургической академии Евгений Венцеславович Пеликан представил доказательства специфического действия на сердце строфанта, а год спустя — олеандра. В 1885 — 1890 гг. английский ученый Томас Фрезер выделил строфантин.
В конце XIX в. крупнейшим центром изучения сердечных гликозидов стала клиника СП. Боткина, в которой экспериментальную лабораторию возглавлял И.П. Павлов. Ученики СП. Боткина и И.П. Павлова установили благоприятное влияние на кровообращение горицвета (Н. А. Бубнов), морозника (Н. Я. Чистович), кендыря (Д. А. Соколов).
В1896 г. основатель кафедры фармакологии Томского университета П. В. Буржинский открыл, что гликозид периплоцин, выделенный химиком Э. А. Леманом из корня обвойника греческого, действует на сердце подобно гликозидам наперстянки, описал переходную и токсическую фазы интоксикации сердечными гликозидами.
В растениях присутствуют первичные (генуинные) сердечные гликозиды. В процессе сушки и хранения растений от сердечных гликозидов отщепляется одна молекула глюкозы, при этом образуются вторичные сердечные гликозиды. В медицинской практике применяют первичные и вторичные сердечные гликозиды.
Молекулы сердечных гликозидов состоят из двух частей — сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона), соединенных эфирной связью.
Гликоны влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они представлены сахарами, широко распространенными в природе, — D-глюкозой, D-фруктозой, D-ксилозой, Z-рамнозой, а также сахарами, входящими в состав только сердечных гликозидов, — D-дигитоксозой, D- цимарозой, D-олеандрозой. Сердечные гликозиды со специфическими сахарами медленнее подвергаются биотрансформации в печени и действуют длительнее. У гликозидов наперстянок

крупноцветной, шерстистой и олеандра к сахарам присоединены остатки уксусной кислоты.
Агликоны являются носителями биологической активности, но также влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они имеют стероидную структуру с цис-конфигурацией колец (циклопентанпергидрофенантрен). Метильные и альдегидные группы в стероидном кольце повышают кардиотоническое действие.
Важное значение для фармакодинамики сердечных гликозидов имеет ненасыщенное лактоновое кольцо, присоединенное в положении С17 стероидного ядра. Сердечные гликозиды с пятичленным лактоновым кольцом получили название карденолиды. Вещества, включающие шестичленное лактоновое кольцо, относят к классу буфадиенолидов. Карденолидами являются большинство сердечных гликозидов. Буфадиенолиды обнаружены в морском луке, морознике и секрете кожных желез жаб (Bufo). Животные в эволюции стали синтезировать сердечные гликозиды как средства защиты от хищников.
Количество гидроксилов в агликонах определяет их полярность и, соответственно, растворимость в липидах и воде.
Химический состав гликозидов наперстянки, желтушника, горицвета, ландыша и строфанта представлен на схеме:
Хликозиды наперстянки пурпуровой
Пурпуреагликозид А              Пурпуреагликозид              В
(Дезадетшщигиланид А)              (Дезацетилдигиланид В)
(— глюкоза)
4              4
Дигитоксин              Гитоксин
(— 3 дигитоксозы)
i              1
Дигитоксигенин              Гитоксигенин
Ршкозиды наперстянок крупноцветковой и шерстистой
Ланатозид А              Ланатозид В              Ланатозид С
(Дигиланид А)              (Дигиланид В)              (Дишлаяид Q
(— уксусная кислота)              (— уксусная кислота)
I              I              4
Дезацетилдигиланид А Дезацетидцигиланид В Дезацетилдигиланид С (Пурпуреагликозид А) (Пурпуреагликозид В)
(— глюкоза)              (— глюкоза)
4              4              4
Дигитоксин              Гитоксин              Дигоксин
(— 3 дигитоксозы)              (—              3              дигитоксозы)
4              4              4
Дигитоксигенин              Гитоксигенин              Дигоксигенин
Гликозиды желтушника              Гликозиды горицвета
Эризимозид              Адонитоксин
(— глюкоза)              (—              рамноза)
4              4
Эризимин              Адинотоксигенин
(— дигитоксоза)
4
С’трофантидин

ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ
Влияние на сердце
Сердечные гликозиды оказывают положительные — инотропный, тонотропный, отрицательные — хронотропный и дромотропный эффекты.
Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие
Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным (греч. is, род. падеж inos — волокно, мускул; tropos — направление) влиянием при сердечной недостаточности, а также усиливают сокращения здорового сердца.
Гликозиды ландыша              Пткозцды              строфанта              Комбе
Конваллязид              А-строфантозид
(— глюкоза)              (— Р-глюкоза)
I              ‘I
Конваллятоксин              А-строфантозид-р
(— рамноза)              (— а-глюкоза)
i              I
Строфантидин              А-строфантин-а
(цимарин)
(— рамноза)
I
Строфантидин
У здоровых людей сердечные гликозиды одновременно с увеличением сократительной функции миокарда вызывают брадикардию и спазм периферических артерий, поэтому минутный объем крови снижается, а усиление сердечной деятельности направлено на преодоление повышенного сосудистого сопротивления и не сопровождается улучшением кровотока в органах.
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды, снижая увеличенный симпатический тонус и избыточное образование катехоламинов и ангиотензина II, нормализуют частоту сердечных сокращений, способствуют расширению артерий и уменьшению их сопротивления.
В итоге усиление сокращений декомпенсированного миокарда улучшает кровоснабжение органов.
Под влиянием сердечных гликозидов систола становится более энергичной и короткой, кривая Франка-Старлинга (зависимость силы сокращений сердца от давления крови в полости желудочков) сдвигается вверх и влево. Таким образом, при лечении сердечной недостаточности рост систолического выброса обусловлен не повышенным растяжением мышечных волокон (тоногенная дилатация), а увеличением сократимости миокарда. Это имеет большое терапевтическое значение, так как при выраженной дилатации левого желудочка (конечный диастолический объем более 260 мл) или повышении конечного диастолического давления в его полости более 18 — 20 мм рт. ст. механизм Франка-Старлинга перестает действовать. Дальнейшее наполнение желудочков кровью вызывает падение сердечного выброса, митральную регургитацию и рост потребности сердца в кислороде.
Сердечные гликозиды оказывают кардиотоническое действие, изменяя обмен электролитов и биоэнергетику сократительного миокарда. Они усиливают сокращения изолированных папиллярных мышц, полосок верхушки миокарда, сердца эмбриона, когда еще не сформировались проводящая система и нервный аппарат.
Влияние на электролитный обмен миокарда
Сердечные гликозиды повышают в кардиомиоцитах содержание свободных ионов кальция. Это обусловлено рядом механизмов, среди которых основное значение имеет блокада Na+, К-АТФ-азы

  • фермента сарколеммы, осуществляющего реполяризацию (восстановление потенциала покоя). Na+, К+-АТФ-аза удаляет из клеток три иона натрия, вошедших при деполяризации, в обмен на возврат в цитоплазму двух ионов калия. Транспорт ионов происходит активно, против электрохимического градиента с использованием энергии внутриклеточной АТФ.

В терапевтических дозах сердечные гликозиды обратимо, примерно на 35 %, блокируют фосфорилированную форму Na+, К-АТФ-азы, взаимодействуя лактоновым кольцом с сульфгидрильными группами а-субъединицы фермента на внешней поверхности сарколеммы. Ионы калия дефосфорилируют Na+, К+-АТФ-азу, что ослабляет блокирующий эффект сердечных гликозидов.
Неполярные липофильные сердечные гликозиды уменьшают активность Na+, К+-АТФ-азы, нарушая связи фермента с фосфолипидами сарколеммы, модифицируя его конформацию и подвижность в мембране.
Как известно, ионы кальция поступают в кардиомиоциты по потенциалозависимым каналам L- типа при деполяризации сарколеммы во время систолы. В клетках вошедшие ионы становятся пусковым механизмом для освобождении ионов кальция из саркоплазматического ретикулума (депо, в котором Са2+ связан с белком кальсеквестрином). При концентрации в цитоплазме более 10″6 М свободные ионы кальция устраняют тропомиозиновую депрессию актомиозина и активируют АТФ- азу миозина. Повышается образование сократительного белка актомиозина в миофибриллах.
При реполяризации сарколеммы в период диастолы ионы кальция удаляются во внеклеточную среду и возвращаются в саркоплазматический ретикулум при участии кальцийзависимой АТФ-азы.
Блокада Na+, К- АТФ-азы сердечными гликоз идами компенсаторно увеличивает натрий/кальциевый обмен. Удаление трех ионов натрия во внеклеточную среду сопровождается входом в кардиомиоциты одного иона кальция, в свою очередь освобождающего его дополнительное количество из саркоплазматического ретикулума. Таким образом, создается дополнительный фонд свободных ионов кальция в период реполяризации. Кальцийзависимая АТФ-аза резистентна к действию сердечных гликозидов в терапевтических дозах.
Сердечные гликозиды увеличивают поступление ионов кальция в клетки миокарда также в результате других механизмов. Они устанавливают координационную связь с фосфолипидами сарколеммы, саркоплазматического ретикулума и митохондрий, что нарушает депонирование ионов кальция; образуют хелатные комплексы с внеклеточными ионами кальция, облегчая их транспорт внутрь клеток.
Сердечные гликозиды устраняют дефицит ионов калия в кардиомиоцитах, вызванный при сердечной недостаточности избыточной секрецией минералокортикоида альдостерона. Сердечные гликозиды ликвидируют гиперальдостеронизм:

  • уменьшают секрецию ренина — стимулятора ангиотензин-альдостероновой системы;
  • улучшают кровоснабжение печени с ростом инактивации альдостерона;
  • по принципу отрицательной обратной связи снижают синтез альдостерона в надпочечниках (имеют структурное сходство с гормоном).

Только при интоксикации сердечными гликозидами возникает дефицит ионов калия в миокарде (гипокалигистия),так как нарушается возврат этих ионов в клетки из-за выраженной блокады Na+, К+- АТФ-азы.
Влияние на энергетический обмен миокарда
Сердечные гликозиды не повышают кислородный запрос миокарда на единицу выполняемой работы. Коэффициент полезного действия сердца при терапии возрастает. Это благоприятное действие обусловлено уменьшением тахикардии и растяжения стенки левого желудочка остаточным объемом крови. Сердечные гликозиды также улучшают утилизацию молочной кислоты, глюкозы, жирных кислот, повышают сопряженность окисления и фосфорилирования, синтез макроэргов и гликогена.
Положительное тонотропное действие
Сердечные гликозиды препятствуют миогенной дилатации желудочков при сердечной недостаточности. При их применении утрачивается значение тоногенной дилатации в обеспечении адекватного сердечного выброса, улучшаются биоэнергетика и синтез гликогена в миокарде.
Отрицательное хронотропное (диастолическое) действие
Сердечные гликозиды в терапевтических дозах нормализуют частоту сердечных сокращений, устраняют тахикардию.
При сердечной недостаточности тахикардия является вторым после тоногенной дилатации адаптационным механизмом, направленным на поддержание минутного сердечного выброса. Однако
укорочение диастолы при тахикардии ухудшает кровоснабжение сердца и истощает его энергетические ресурсы.
Тахикардия у больных сердечной недостаточностью развивается на фоне снижения парасимпатического тонуса и роста симпатического тонуса. Низкий сердечный выброс сопровождается ослаблением артериального барорефлекса (барорецепторы аорты и каротидного синуса поддерживают нормальный тонус блуждающего нерва и тормозят симпатическую активность).
Симпатическую активацию вызывает также раздражение барорецепторов правого предсердия и вен застойным объемом крови (рефлекс Бейнбриджа). В крови больных сердечной недостаточностью повышаются содержание вазопрессина (антидиуретический гормон), норадреналина, ангиотензина II и активность ренина.
Кардиртонический эффект сердечных гликозидов, создавая мощную пульсовую волну крови в период систолы левого желудочка, усиливает артериальный барорефлекс. Кроме того, сердечные гликозиды сенситизируют барорецепторный механизм в каротидном синусе (в афферентных волокнах, идущих от барорецепторов в продолговатый мозг, учащается спонтанная импульсация). Импульсы от артериальных барорецепторов повышают тонус блуждающего нерва, что подавляет избыточную симпатическую активность. Сердечные гликозиды увеличивают также освобождение ацетилхолина из холинергических окончаний в сердце; устраняют рефлекс Бейнбриджа, повышая возврат венозной крови в сердце.
Сердечные гликозиды в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковым кардиотоническим влиянием, но отличаются по способности оказывать отрицательное хронотропное действие. Наибольшее снижение частоты сердечных сокращений наступает при приеме гликозидов наперстянки — дигитоксина, дигоксина и целанида.
При тахикардии на фоне тампонады сердца и перикардита, когда отсутствует декомпенсация миокарда, сердечные гликозиды не нормализуют частоту сердечных сокращений.
Отрицательное дромотропное действие
Сердечные гликозиды замедляют проведение в атриовентрикулярном узле, так как повышают влияние блуждающего нерва и прямо удлиняют рефрактерный период. Напротив, сердечные гликозиды укорачивают рефрактерный период предсердий и волокон Пуркинье в желудочках.
При фибрилляции предсердий сердечные гликозиды вызывают «дробление» волн мерцания, что увеличивает поток потенциалов действия через атриовентрикулярный узел с последующим снижением проводимости. Рациональна комбинация сердечных гликозидов в малых дозах с Р- адреноблокаторами, верапамилом или амиодароном.
Влияние на гемодинамику
Сердечные гликозиды оказывают благоприятное влияние на гемодинамику у больных сердечной недостаточностью:

  • увеличивают минутный объем крови за счет усиления сердечных сокращений и несмотря на ликвидацию тахикардии;
  • нормализуют АД;
  • вызывают разгрузку венозной части большого круга кровообращения, снижают венозное давление;
  • уменьшают остаточный объем крови, ее диастолическое давление в желудочках, напряжение стенки желудочков и потребность миокарда в кислороде, улучшают субэндокардиальный кровоток;
  • снижают давление крови в сосудах малого круга кровообращения, что уменьшает риск отека легких, улучшают газообмен и насыщение крови кислородом (исчезают цианоз, одышка, гипоксия тканей, метаболический ацидоз);
  • повышают скорость кровотока, улучшают реологические свойства крови.

Мочегонное действие
Сердечные гликозиды уменьшают объем циркулирующей крови и ликвидируют отеки у больных сердечной недостаточностью, повышая кровоток в почках и фильтрацию первичной мочи. Они также подавляют секрецию альдостерона и вазопрессина, вследствие чего ослабляют реабсорбцию ионов

натрия и воды, сохраняют в организме ионы калия.
Мочегонное действие сердечных гликозидов отсутствует при отеках, не связанных с сердечной недостаточностью.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Фармакокинетика сердечных гликозидов зависит от их физико-химических свойств. Неполярные сердечные гликозиды хорошо растворяются в липидах и легко преодолевают клеточные мембраны, полярные вещества растворяются в воде и имеют низкую способность к проникновению через мембраны.
Сердечные гликозиды накапливаются в скелетной мускулатуре, в миокард поступает не более 1 % введенной дозы. У истощенных больных с плохо развитой мускулатурой и у детей концентрация сердечных гликозидов в крови повышается.
В крови сердечные гликозиды депонированы в связи с белками. При тиреотоксикозе связывание сердечных гликозидов возрастает, напротив, при гипотиреозе оно снижается. Соответственно концентрация свободной фракции в крови людей, страдающих патологией щитовидной железы, ниже или выше, чем у здоровых лиц. Дигоксин проникает через плаценту.
Элиминация сердечных гликозидов происходит путем биотрансформации и экскреции неизмененных веществ или их метаболитов с мочой или желчью.
По фармакокинетическим параметрам сердечные гликозиды можно разделить на три группы.
Неполярные липофильные сердечные гликозиды
Дигитоксин содержит только одну гидроксильную группу в стероидном ядре.
При приеме внутрь в кровь всасывается 95 — 97 % дозы дигитоксина. С белками прочно связано 95 — 97 % молекул, поэтому проникновение в миокард происходит медленно. Низкое содержание белков в крови детей и больных гепатитом или нефрозом уменьшает связанную фракцию дигитоксина, что сказывается на эффективности и элиминации. Снижение доли связанной фракции всего на 1 % увеличивает активную свободную фракцию почти вдвое.
Дигитоксин полностью реабсорбируется в почечных канальцах и подвергается энтерогепатической циркуляции, обладает выраженной способностью к материальной кумуляции. Коэффициент элиминации (часть дозы, элиминируемая за сутки) составляет всего 7 %. Для удаления из организма дигитоксин окисляется в печени в более полярный дигоксин.
Лекарственный препарат ДИГИТОКСИН (КАРДИГИН, КРИСТОДИГИН) назначают внутрь. Его кардиотонический эффект наступает через 1,5 — 2 ч, однократно введенная доза покидает организм только спустя 14 — 21 день.
Сердечные гликозиды промежуточной полярности и липофильности
Дигоксин содержит два гидроксила в стероидном ядре.
Биодоступность дигоксина составляет 70 — 80%, с белками плазмы связано 20 — 40 % молекул, проникновение в миокард более быстрое, чем у дигитоксина.
У 10 % людей в кишечнике присутствуют бактерии Eubacterium lentum, превращающие дигоксин в неактивное соединение. Это может стать причиной толерантности.
Дигоксин выводится с мочой в неизмененном виде, умеренно кумулирует, коэффициент его элиминации равен 20 %.
Лекарственные препараты ДИГОКСИН (ЛАНИКОР, НОВОДИГАЛ) и ЦЕЛАНИД (ИЗОЛАНИД; первичный гликозид наперстянки шерстистой ланатозид C) принимают внутрь (начало действия — через 40 — 60 мин) и вводят в вену (начало действия — через 10 — 20 мин). Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 5 — 7 дней.
Дигоксин является наиболее широко применяемым препаратом сердечных гликозидов благодаря «удобной» фармакокинетике и доступной методике определения концентрации в крови. Целанид обладает меньшей биодоступностью (40 — 60 %), слабым кардиотоническим эффектом и реже используется в медицинской практике.

Полярные водорастворимые сердечные гликозиды
Строфантин и конваллятоксин содержат 4 — 5 гидроксилов в агликоне. При приеме внутрь они практически не всасываются (биодоступность — 3 — 8 %). В крови незначительно связываются с белками. Быстро проникают в миокард. Выводятся в неизмененном виде с мочой и желчью, слабо кумулируют. Коэффициент элиминации строфантина и конваллятоксина — 40 %.
Лекарственные препараты СТРОФАНТИН и КОРГЛИКОН (смесь гликозидов ландыша конваллязида и конваллятоксина) вводят в вену.
Таблица 51. Фармакокинетические параметры препаратов сердечных гликозидов

Препараты Биодоступность,
%
Энтерогепатическая циркуляция, % Связь с белками, % Коэффициент
элиминации,
%
Период
полуэлиминации,
ч
Кумуляция
Дигитоксин 95 — 97 7 — 16 95 — 97 7 168 — 192 +++
Дигоксин 70 — 80 6 — 8 20 — 40 20 30 — 40 ++
Целанид 40 — 60 5 — 7 20 — 25 20 28 — 36 ++
Строфантин 5 — 8 10 40 20 — 24 +
Коргликон 3 — 5 25 40 23 — 25 +

Таблица 52. Начало, максимум и продолжительность действия препаратов сердечных гликозидов

Препараты Пути введения Начало действия, мин Максимум действия, ч Продолжительность присутствия в организме однократно введенной дозы, дни
Дигитоксин Внутрь 90 — 120 8 — 12 14 — 21
Дигоксин Внутрь, 45 — 60 1,5 — 2 0, 5 — 6
в вену 10 — 20 75 — 2 5 — 6
Целанид Внутрь, 40 — 60 1,5 — 4, 5 — 7
в вену 15 — 20 1 — 2 5 — 7
Строфантин В вену 3 — 10 0,5 — 1,5 2 — 3
Коргликон В вену 5 — 10 0,5 — 2 2 — 3

Их кардиотоническое действие возникает через 3 — 10 мин. Полная терапевтическая доза элиминируется в течение двух-трех дней.
К полярным сердечным гликозидам относят также гликозиды морского лука. В медицинской практике используют средство для приема внутрь МЕПРОСЦИЛЛАРИН (КЛИФТ).
Параметры фармакокинетики, начало и продолжительность действия сердечных гликозидов приведены в табл. 51 и 52.

Источник: www.med24info.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.