Фибрилляция предсердий клинические рекомендации

Термин фибрилляция можно рассматривать двояко. Если речь идет о пограничном для жизни состоянии, нередко приводящим к летальному исходу, уместно говорить о фибрилляции желудочков сердца. Фибрилляцией предсердий медики называют мерцательную аритмию, то есть заболевание, при котором у пациента мышечные ткани предсердий сокращаются неравномерно. Это тяжелая патология требует регулярного наблюдения у кардиолога и адекватной терапии. В международном классификаторе болезней мерцательная аритмия представлена в разделе болезней кровообращения, других болезней миокарда. В медицинских документах шифр выглядит так: фибрилляция предсердий (код по МКБ-10 – I48).

Объясняем термин

Фибрилляцией в медицине называется состояние, когда отдельные мышечные волокна сердечной мышцы сокращаются не слаженно, а хаотично, приводя орган в нестабильное состояние. Это опасный вариант деятельности миокарда, приводящий к тому, что беспорядочные сокращения провоцируют нарушения сердечной деятельности и кровообращения.


Фибрилляция предсердий

Мерцательная аритмия – состояние, когда мышечные волокна предсердий сокращаются быстро и не координированы между собой. Вследствие неправильных сокращений нарушается передача электрических импульсов к желудочкам – они становятся беспорядочными.

Фибрилляция предсердий на ЭКГ выглядит следующим образом:

  • Нарушаются интервалы R – R. Если в норме расстояние между этими зубцами всегда одинаковое, то при мерцательной аритмии промежутки R – R различны во всех отведениях.
  • Также на ЭКГ всегда отсутствует зубец P. Если применяется кардиоверсия или РЧА, и в результате ритм восстанавливается, зубец P появляется на кардиограмме в обычном месте, перед комплексом QRS.

Интересная статистика

Лечение фибрилляции предсердий требует индивидуального подхода к каждому пациенту. Кардиологи не зря считают мерцательную аритмию одной из сложнейших патологий. И если на сегодняшний день вы полны сил и бодрости, имеете абсолютно здоровое сердце, обратите внимание на данные статистики:

  • Частота сердечных аритмий среди мужчин в 1,7 раза выше, чем среди женщин. Догадались почему? Да-да, курение, алкоголь, тяжелый физический труд, низкая стрессоустойчивость. Все эти факторы нужно устранить, если хотите быть здоровым.

  • В мире диагноз мерцательная аритмия встречается у каждого 200-ого человека. Согласитесь, это очень высокий показатель.
  • Фибрилляция предсердий поражает курильщиков в 2 – 6 раз чаще, чем некурящих людей. С вредной привычкой убедительно рекомендуем расстаться.
  • Приступ мерцательной аритмии может протекать без каких-либо симптомов в течение 48 часов. Поэтому будьте крайне внимательны к своему самочувствию всегда.
  • На долю аритмий приходится до 15% всех заболеваний сердца.

Статистика неутешительная. Даже современные методы лечения не всегда в силах восстановить «мерцающий» ритм, и тогда у человека развивается постоянная форма фибрилляции предсердий.

Интересно: У фибрилляции предсердий есть очень образный синоним – бред сердца. Именно так именуют болезнь в народе.

Классификация заболевания

Классифицируют мерцательную аритмию по нескольким критериям. По частоте сердечных сокращений различают следующие формы болезни:

  1. Тахисистолическая форма. В этом случае частота сердечных сокращений превышает 90 ударов в минуту.
  2. Брадисистолическая форма. Частота сокращений миокарда не достигает 60 ударов в минуту.
  3. Нормосистолическая форма. В этом случае частота сокращений колеблется в нормальных пределах, 70 – 80 ударов в минуту

По частоте возникновения приступов и течению классификация представлена так:


  1. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Термин пароксизм в переводе с греческого означает озлобление, раздражение. Это самая тяжелая форма патологии, сопряженная с тяжелыми приступами. Острый пароксизм фибрилляции предсердий на фоне инфаркта миокарда, миокардита, постинфарктного кардиосклероза нередко приводит к смерти пациента. Пароксизмальная форма чаще остальных разновидностей обнаруживается при первичном выявлении болезни, приступы могут длиться от 1 до 5 суток.Пароксизмальная фибрилляция предсердий
  2. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Характеризуется волнообразным течением, при котором приступы фибрилляции сменяются ремиссией. Приступ длится до 7 дней, но при своевременном выявлении его можно купировать за 3 – 8 часов.
  3. Перманентный вариант или постоянная форма фибрилляции характеризуется систематическим нарушением ритма, без возможности восстановления нормального синусового ритма.

Как разновидность мерцательной аритмии в отдельную группу выделяют трепетание предсердий. Это вариант очень интенсивных сердечных сокращений, более 400 за минуту, провоцирующий высокую нагрузку на миокард.

Почему сердце «мерцает»?

Все причины, вызывающие мерцательную аритмию можно разделить на врожденные и приобретенные. К врожденным причинам относятся пороки сердца и другие врожденные аномалии миокарда. Эти факторы провоцируют возникновение мерцательной аритмии у молодого населения.

У пожилого населения заболевание возникает чаще, чем у молодежи. Объясняется это тем, что после 50 лет человек уже имеет в своем арсенале хронические патологии, способные вызывать дисбаланс в работе миокарда. К приобретенным причинам относятся:


  1. ИБС (ишемическая болезнь сердца), в т. ч. инфаркты и постинфарктный кардиосклероз.Ишемическая болезнь сердца
  2. Миокардит, ревматизм.
  3. Все формы сердечной недостаточности.
  4. Артериальная гипертензия.
  5. Инсульт.
  6. Приобретенные пороки сердца.
  7. Тиреотоксикоз и другие болезни обмена.
  8. Синдром зависимости от алкоголя.
  9. Частые стрессы, лабильность психики.
  10. Гипокалиемия.

О невысоком содержании калия нужно сказать особо. Очень редко дефицит этого микроэлемента вызывает патологическая причина. Вывести калий из организма могут мочегонные препараты при бесконтрольном приеме и серьезные нарушения в рационе. Пациентам с гипертензией для постоянного приема рекомендуют калийсберегающие лекарства – диуретики. А бесконтрольный прием возможен среди спортсменов, которые с помощью мочегонных лекарств хотят сбросить лишний вес, а также среди активно худеющих женщин, соблюдающих строгую диету и стремящихся к идеальной фигуре.

Клиническая картина

Как определить наличие мерцательной аритмии на ЭКГ, мы описали выше. Но кардиограмма – диагностический инструмент для специалистов, пациенту она ни о чем не скажет. Существуют симптомы, по которым можно заподозрить у себя наличие фибрилляции предсердий:


  • Приступы резкой слабости, сопряженные с сильным головокружением. Во время таких приступов человек отчетливо ощущает сердцебиение, причем частое и неровное. При тахисистолии частота сокращений настолько высока, что ее трудно подсчитать, пульс также неровный и частый.Слабость и головокружение
  • Второй типичный симптом – головная боль. Большинство пациентов во время приступа жалуются на головную боль, которая не снимается анальгетиками и спазмолитиками.
  • Одышка и боли за грудиной при аритмиях возникают не всегда. Но если они появляются, при пароксизме человек испытывает боли в груди, схожие с приступом стенокардии. В комплексе с учащенным сердцебиением и слабостью развивается паника и отчетливый страх смерти.
  • Обмороки также являются типичным симптомом при мерцательной аритмии. При внезапно возникшем пароксизме головокружение может трансформироваться в обморок, пациент на короткое время лишается сознания. Даже в стационаре нельзя исключить риск внезапных обмороков.
  • Тремор конечностей, повышенная потливость и увеличение диуреза сопутствуют приступу. Интересно, что учащенное мочеиспускание никак не связано с объемом выпитой жидкости.

Отдельно следует рассмотреть клинику пароксизма мерцательной аритмии.

Клиника и особенности пароксизмальной формы

При пароксизмальной форме фибрилляции пациенты жалуются на сердцебиение, общую слабость, головную боль, одышку. Могут возникать боли в груди, обмороки. По равнению с другими формами фибрилляции симптомы более выражены, проявляются ярче.Боль за грудиной

Если пациент страдает хронической сердечной недостаточностью, пароксизм провоцирует ее усиление, вплоть до приступа сердечной астмы. При пароксизме цифры артериального давления нестабильны, пациент страдает от значительных перепадов АД.

При перкуссии сердца врач отмечает расширение левой границы относительной тупости миокарда. Если у пациента есть митральный стеноз – расширение выявляется в области верхней границы. При аускультации врач слышит хаотичную аритмичную деятельность сердца (delirium cordis) с постоянно меняющейся громкостью 1 тона.

Во время восстановления ритма нельзя исключить развития тромбоэмболии.

Важно: Яркий клинический признак пароксизма фибрилляции предсердий – несоответствие частоты сердечных сокращений и частоты пульса. Частота сокращений сердца всегда выше, чем количество ударов пульса. Наполнение пульса постоянно меняется, волны возникают беспорядочно.


На электрокардиограмме отсутствует зубец Р, разница между интервалами R-R составляет > 0,16 секунд. Волны фибрилляции f составляют до 300-700 в минуту и появляются в стандартных отведениях — II, III, АVF, а также в грудных отведениях — V1, V2.

Диагностические мероприятия

Диагностика фибрилляции предсердий начинается с осмотра пациента. Врач анализирует жалобы, проводит визуальный осмотр. В обязательном порядке сравнивают количество сердечных сокращений, которое определяют на шейных венах, и количество пульса на периферии — в области лучевой кости. Выявленная разница позволяет заподозрить у пациента аритмию.

Лабораторные методы обследования

Пациентам обязательно назначают биохимическое исследование крови и анализ крови на нормализованное международное соотношение (МНО).Биохимический анализ крови

В биохимии врача интересуют следующие показатели – креатинин, трансаминазы, КФК, ЛДГ. Также на предмет выявления дефицита калия врач может назначить исследование на электролиты – калий, магний, натрий.


Анализ МНО отражает свертывающую способность. При его высоких значениях повышается риск тромбоэмболии, при низких – риск кровотечений. При различных формах мерцательного типа сокращения предсердий уровень МНО желательно сохранять в пределах 2,5. Особенно это касается ситуаций, когда пациент получает антикоагулянтный препарат Варфарин. При терапии этим препаратом анализ на МНО нужно сдавать каждые 3 – 4 дня, чтобы правильно корректировать дозировку.

Обратите внимание: Препарат Варфарин лучше всего усваивается организмом вечером, после 18 часов. Поэтому в дневное время его не назначают. Другой дорогостоящий антитромботический препарат Ксарелта является аналогом Варфарина. Терапия Ксарелта не требует постоянного контроля МНО.

Инструментальные методы диагностики

Для диагностики мерцательной аритмии назначают:

  • Электрокардиограмму. Ее обычно записывают на длинной ленте, чтобы выявить все эпизоды нарушений ритма.
  • Суточное мониторирование (Холтер, СМАД). Эти методы позволяют проанализировать сердечную деятельность за сутки. ЭКГ записывается круглосуточно, после анализируется. Также суточное мониторирование позволяет выявить перепады АД.
  • Функциональные пробы. Тредмил-тест и велоэргометрия проводятся с целью работы сердца при повышении физической нагрузки. Если пациент плохо переносит функциональные пробы, исследование прекращают и анализируют те данные, которые удалось получить.

  • Трансторакальную эхокардиографию или УЗИ сердца. При помощи этого исследования определяют наличие тромбов, размеры миокарда, его патологии. В случаях, когда пациенту нужна операция, для диагностики применяют более точный метод – чрезпищеводную эхокардиографию. Это, по сути, тоже УЗИ, но выполненное из пищевода. Чрезпищеводное ЭхоКГ отличается более точными диагностическими результатами.

    УЗИ сердца
    УЗИ сердца

Лечебные подходы при фибриляции предсердий

Существует лечебный алгоритм, который разработала всемирная ассоциация кардиологов. Он помогает устранить клинку аритмии, второй его задачей является профилактика осложнений, опасных для пациента.

Далеко не всегда врачи стремятся восстановить синусовый ритм, иногда достаточно скорректировать до нормы сокращения миокарда. При медикаментозной или хирургической корректировке ЧСС у пациента повышается риск тромбоэмболий, поэтому в обязательном порядке следует назначать лекарства-антикоагулянты длительным курсом. Если пациент страдает постоянной формой аритмии, успешным считается лечение, которое помогло добиться частоты пульса 90 ударов в минуту. При суточном мониторировании этот показатель не должен превышать 80 ударов в минуту.


Важно: Если у пациента отсутствуют клинические проявления фибрилляции и не нарушена гемодинамика, применяется выжидательная тактика. В течение 72 часов медики наблюдают за состоянием пациента. В половине случаев купирование аритмии происходит самостоятельно.

При хронической форме фибрилляции применяют медикаментозную антиаритмическую терапию и хирургические методы лечения. Согласно клиническим рекомендациям, существует 2 вида лечения фибрилляции предсердий – это электрическая или медикаментозная кардиоверсия.

Медикаментозная терапия

Медикаменты, которые применяют для восстановления сердечного ритма – Амиодарон, Пропанорм, Пропранолол, Верапамил, Дигоксин, Хиндин, Новокаиномид. Любое антиаритмическое лекарство назначает только врач, медикаментозная кардиоверсия возможна только в стационаре.

Хирургическое лечение

Кроме медикаментозной терапии, для восстановления ритма применяются хирургические методы:

  • Электроимпульсная кардиоверсия. Это метод, основанный на воздействии тока достаточной силы через грудную клетку. Выполняется, если медикаментозная терапия не дает результата, а так же по жизненным показаниям. Основное условие электроимпульсной кардиоверсии – воздействие постоянного тока должно быть синхронным с комплексом QRS.

    Электроимпульсная кардиоверсия
    Электроимпульсная кардиоверсия
  • Радиочастотная катетерная абляция (РЧА). Это малоинвазивный метод, когда по кровеносному сосуду к участку сердца, вызывающему нарушение ритма, проводится тонкий катетер-проводник, по которому подается радиочастотный импульс. Благодаря радиочастотному воздействию патологический участок разрушается.
  • Имплантация кардиостимулятора (искусственного водителя ритма). Выполняется хирургическим путем. В подключичную область вводится специальное устройство, которое с помощью специального электрода, проходящего по вене, вызывает определенный ритм сердечных сокращений. Благодаря кардиостимуляции, ритм сохраняется ровным долгие годы, значительно улучшая качество жизни пациента.

Помогут ли народные средства?

Обособленное народное лечение не даст результата при наличии такой сложной патологии, как мерцательная аритмия. Но в комплексе с медикаментозным лечением можно применять некоторые средства, предварительно согласовав их с врачом-кардиологом. Нарушение ритма, вызванное гипокалиемией, корректируется при восполнении дефицита калия. Приводим некоторые рецепты.

Настойка калины

Для ее приготовления 700 грамм ягод калины засыпают 300 граммами сахара, настаивают 3 – 5 дней. Полученный сок сливают, добавляют 100 грамм водки, хранят в холодильнике. Принимают не более 50 мл в сутки.Настойка калины

Настойка боярышника и шиповника

Смешайте измельченные ягоды боярышника и шиповника в равных количествах, по 1 столовой ложке. Залейте 400 мл кипятка, потомите на водяной бане 20 минут. Процедите и принимайте по трети стакана 2 – 3 раза в день.

Вкусное лекарство

Возьмите по 0,5 кг изюма, кураги, инжира. Прокрутите их через мясорубку. Добавьте 300 грамм измельченных грецких орехов, 2 крупных лимона, прокрученных через мясорубку с кожурой, залейте 1 литром жидкого меда. Принимайте вкусное лекарство по столовой ложке 1 – 2 раза в день, обязательно в утренние часы.

Успокаивающие сборы

В некоторых случаях восстановить сердечный ритм помогают успокаивающие сборы. Настойка валерианы, пустырника, пиона при случайно возникшем пароксизме может оказать отличное действие – ритм сердца восстановится самостоятельно.

Что есть, чтобы не болеть?

Рацион больного с «мерцанием» сердца должен быть сбалансированным, полноценным. Запрет налагается на следующие продукты:

  • Жирные сорта мяса и птицы;Жирные сорта мяса и птицы
  • Копчености;
  • Маринады и консерванты;
  • Алкоголь и газированные напитки;
  • Полуфабрикаты, субпродукты;
  • Большое количество сдобы и сладостей.

Принимать пищу нужно часто, небольшими порциями. Привычка «объедаться» значительно усиливает кровообращение, что для больного миокарда вредно. В ежедневном рационе должны присутствовать фрукты и овощи, свежая зелень. Особого внимания заслуживает петрушка, которая в течение всего года способна сохранять калий. Причем в мороженой петрушке калия вдвое больше, чем в сырой. В меню обязательно должны включаться огурцы и томаты, паприка, абрикосы, груши, виноград. В сезон ягод обязательно употребляйте малину, иргу и смородину. Малина и ирга обладают атикоагулянтными свойствами, смородина – прекрасный антиоксидант. Яблоки и груши должны быть на столе ежедневно.

Для профилактики гиперхолистеринемии введите в рацион льняное масло, отварную скумбрию. Существует интересная рекомендация диетологов по поводу отварной рыбы — всего 100 грамм вареной скумбрии в день помогают справиться с излишками холестерина. Стройте питание следующим образом: 2 овощных дня в неделю, 2 рыбных дня, 2 дня с диетической птицей и только 1 день с красным мясом. Сердце будет вам благодарно.

Осложнения и прогнозы

Главным осложнением фибрилляции предсердий является высокий риск внезапной смерти пациента. Летальный исход не исключен при любом последующем приступе, особенно в тех случаях, если своевременно не оказана неотложная помощь. Также на фоне мерцательной аритмии развиваются: хроническая сердечная недостаточность, тромбозы, инсульты, кардиомиопатии. Любое осложнение – тяжелейшая патология, ухудшающая жизнь и приводящая к инвалидности.Осложнения фибрилляции предсердий

Прогнозы заболевания благоприятны при своевременной диагностике и соблюдении всех рекомендаций кардиологов, регулярном приеме антиаритмических средств, коррекции образа жизни.

Ухудшает прогноз жизни несвоевременное выявление болезни, наличие хронических патологий, пожилой возраст и неправильный образ жизни.

Источник: davlenienorm.com

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой суправентрикулярную аритмию, характеризующуюся полным отсутствием скоординированных предсердных сокращений. Это наиболее распространенная устойчивая сердечная аритмия, поражающая 1-2% населения, и, как ожидается, по крайней мере удвоится в распространенности в ближайшие 50 лет. С возрастом риск развития ФП составляет примерно 25% у тех, кто достиг 40 лет.

ФП является важным состоянием, поскольку оно ассоциируется со значительно повышенной заболеваемостью и смертностью :

  • Симптомы: учащение или нерегулярная частота сердечных сокращений или и то, и другое могут вызывать такие симптомы, как сердцебиение и одышка, которые могут быть неприятными и приводят к снижению толерантности к физическим нагрузкам и ухудшению качества жизни. Многие пациенты не испытывают симптомов
  • Риск инсульта: один из пяти инсультов возникает вследствие ФП. Инсульты, ассоциированные с ФП, связаны с более тяжелой нетрудоспособностью
  • Сердечная недостаточность: может быть как следствием, так и причиной возникновения ФП. Симптоматическая сердечная недостаточность выявляется у 30% пациентов с ФП, а ФП обнаруживают у 30-40% людей с сердечной недостаточностью
  • Показатели смертности: выше у пациентов с ФП, особенно при наличии сопутствующих заболеваний.

Лечение ФП должно быть сосредоточено на пациентах с целью как контроля симптомов (если они есть), так и снижения риска неблагоприятных исходов (в частности, инсульта) путем оценки риска и надлежащего использования методов лечения, основанных на доказательствах.

Каковы причины ФП?

Существует множество факторов риска и причин развития ФП, но в развитых странах у большинства пациентов ФП возникает на фоне сердечно- сосудистых заболеваний (ССЗ). Таким образом, многие факторы риска ФП ассоциируются с сердечно-сосудистыми заболеваниями и включают мужской пол, старший возраст, курение, диабет, ожирение и гипертонию.

Важно установить, есть ли другая причина ФП, потому что модифицируемые причины повлияют на лечение. Факторы, которые следует учитывать, включают:

  • Предыдущий инфаркт миокарда
  • Сердечную недостаточность
  • Заболевания щитовидной железы
  • Злоупотребление алкоголем или препаратами
  • Заболевания клапанов сердца (особенно митрального)
  • Отягощенный семейный анамнез.

Эхокардиографические предикторы ФП включают:

  • Большие предсердия
  • Снижение функции желудочков
  • Увеличение толщины стенки левого желудочка.

Как проявляется ФП?

Клиническая картина ФП значительно варьируется. Многие пациенты бессимптомны или сообщают о нечетких неспецифических симптомах. Это может означать, что у многих пациентов ФП диагностируется только после того, как у них развиваются серьезные осложнения, такие как инсульт или сердечная недостаточность. Вы должны рассматривать ФП у пациентов, которые поступают с:

  • Одышкой
  • Сердцебиением
  • Обмороками/головокружением
  • Дискомфортом за грудиной
  • Инсультом/транзиторной ишемической атакой.

Нередко бессимптомная ФП обнаруживается во время рутинного обследования медицинским персоналом, например, при заборе крови при хронических заболеваниях или при измерении пульса при оценке острой болезни. Если для измерения артериального давления используется автоматизированный (осциллометрический) сфигмоманометр, то перед использованием следует пальпаторно оценить пульс пациента, чтобы исключить нерегулярность пульса. Это связано с тем, что эти устройства не валидированы для использования у пациентов с нерегулярным пульсом.

Были призывы ввести национальную программу скрининга ФП, поскольку скрининг на ФП у людей в возрасте 65 лет и старше соответствовал бы критериям Национального скринингового комитета Великобритании. Существуют опасения, что пациенты с ФП, обнаруженные при скрининге, могут иметь более низкие профили риска инсульта (и, следовательно, получат меньше пользы от выявления), чем пациенты, у которых ФП диагностируется с помощью внепланового обследования. Однако, когда профили риска у пациентов с ФП, диагностированной с помощью систематического скрининга, сравнивались с таковыми при ФП, диагностированной во время внепланового осмотра, они оказались сопоставимыми.

Диагностика и первоначальная оценка ФП

Неправильный пульс, обнаруженный при пальпации, и последующая характерная картина на электрокардиограмме (ЭКГ), являются типичными для диагностики и первоначальной оценки ФП. Также важно установить, является ли состояние пациента стабильным или нестабильным, симптоматическим или бессимптомным и что может вызывать ФП.

Несколько людей, которые поступили с ФП, могут быть клинически нестабильными. Анамнез и обследование сердечно-сосудистой системы должны идентифицировать пациентов, которые могут нуждаться в срочной оценке на вторичном звене медицинской помощи. Нестабильные пациенты включают больных с:

  • Гипотензией
  • Признаками декомпенсированной застойной сердечной недостаточности
  • Неконтролируемой стенокардией.

У стабильных пациентов с подозрением на ФП после обнаружения нерегулярного пульса необходимо провести ЭКГ. ЭКГ- признаки, которые считаются диагностическими для ФП, включают отсутствуют Р-волн и их замену волнами фибрилляции. Также обычно наблюдается нерегулярный желудочковый ответ в виде вариабельного времени между комплексами QRS.

Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий: отсутствие Р волн и нерегулярный желудочковый ответ

Пациенты с подозрением на пароксизмальную форму ФП могут иметь нормальную ЭКГ. Для этих пациентов следует использовать 24-часовой амбулаторный ЭКГ-мониторинг, если время между симптоматическими эпизодами составляет менее 24 часов. ЭКГ-регистратор событий может понадобиться пациентам, у которых время между симптоматическими эпизодами составляет более 24 часов.

В зависимости от клинической ситуации могут потребоваться дальнейшие вмешательства. Они могут включать:

  • Лабораторные анализы
    • Оценку функции щитовидной железы
    • Общий анализ крови
    • Креатинин сыворотки
    • Анализ мочи на наличие протеинурии
    • Анализы на сахарный диабет (HbA1c)
  • Трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ)
    • Если есть подозрение на наличие основного структурного или функционального заболевания сердца (например, сердечная недостаточность или сердечный шум)
    • Если рассматривается стратегия контроля частоты сердечных сокращений, включающая кардиоверсию
    • Если исходная эхокардиография важна для долгосрочного лечения
  • Транспищеводная эхокардиография (ТПЭ)
    • Если ТТЭ демонстрирует аномалии, которые требуют дальнейшей оценки
    • Если ТТЭ является технически сложной или сомнительного качества, и существует необходимость исключить сердечные аномалии
    • Если рассматривается кардиоверсия с использованием ТПЭ.

Принципы лечения фибрилляции предсердий

Основные принципы лечения ФП основаны на том, чтобы предложить пациенту индивидуальный пакет помощи. NICE предполагает, что он должен включать:

  • Осведомленность об инсульте и меры по его профилактике
    • Примеры осведомленности об инсульте включают информацию о симптомах инсульта и о том, как ФП может привести к инсульту
    • Меры по профилактике инсульта включают проведение антикоагулянтной терапии при ФП
  • Контроль ритма
  • Оценка симптомов для контроля ритма
  • К кому следует обращаться за советом, если необходимо
  • Психологическая поддержка при необходимости
  • Обновленное и всестороннее образование и информация о:
    • Причине, последствиях и возможных осложнениях ФП
    • Контроле частоты сердечных сокращений и ритма
    • Сетях поддержки антикоагулянтной терапии (таких как сердечно-сосудистые благотворительные организации).

Приоритеты и стратегии для отдельных пациентов будут различаться. Некоторые из них получат пользу от кардиоверсии и восстановления синусового ритма, тогда как для многих пациентов вполне приемлемо состояние ФП при условии, что контролируется частота сокращений желудочков и проводится профилактика инсульта.

Нет никаких текущих доказательств того, что контроль ритма превосходит контроль частоты сердечных сокращений в профилактике инсульта или снижении смертности. Важные соображения касаются того, контролируются ли симптомы, а риск инсульта сводится к минимуму.

Если на любом этапе лечения не удается контролировать симптомы или требуется более специализированное лечение, необходимо немедленно направить (не более четырех недель) пациента к кардиологу.

Контроль частоты сердечных сокращений и ритма: медикаментозное лечение

Контроль частоты сердечных сокращений должен быть стратегией первой линии для лечения симптомов у пациентов с ФП, и пароксизмальной (снижение частоты сокращения желудочков во время пароксизмов), и персистирующей форм. Пациентам следует назначить стандартный бета-блокатор (не соталол) или снижающий частоту блокатор кальциевых каналов в качестве начальной монотерапии для снижения частоты сердечных сокращений и контроля симптомов ФП. Вы должны основывать выбор препарата на симптомах, частоте сердечных сокращений, сопутствующих заболеваниях и предпочтениях пациента.

Для пациентов, которые ведут малоподвижный образ жизни и имеют не пароксизмальную форму ФП, вы можете рассматривать монотерапию дигоксином как лечение первой линии. Это объясняется тем, что дигоксин эффективен только для контроля частоты сокращений желудочков в состоянии покоя. Если симптомы пациента не контролируются при монотерапии, и вы считаете, что они вызваны плохим контролем частоты сокращений желудочков, рассмотрите комбинированную терапию двумя препаратами из следующих:

  • Бета-блокатор
  • Дилтиазем (нелицензированный для показаний в Великобритании)
  • Дигоксин.

Если пациент по-прежнему симптоматичен при комбинированной терапии, следует рассмотреть возможность лечения для контроля ритма. Оно может быть медикаментозное или электрическое или и то, и другое. Медикаментозное лечение для долгосрочного контроля ритма может потребоваться людям с пароксизмальной формой ФП, чтобы максимизировать время при синусовом ритме или после кардиоверсии у людей, у которых, как считается, может возникнуть рецидив, чтобы увеличить вероятность сохранения синусового ритма.

Если требуется лечение препаратами для контроля ритма, в первую очередь следует использовать стандартный бета-блокатор (не соталол). Если это не позволяет контролировать ритм, тогда препаратами выбора терапии второй линии являются дронедарон, амиодарон, флекаинид или пропафенон. Обычно их применение начинают кардиологи. Некоторых пациентов (с нечастыми пароксизмами и несколькими симптомами) можно лечить, избегая провоцирующих факторов (таких как кофеин или алкоголь), или с помощью стратегии «таблетка в кармане».

Контроль частоты сердечных сокращений и ритма: немедикаментозное лечение

Для некоторых пациентов приемлемым может быть проведение электрической кардиоверсии. Пациентам с ФП с высокой частотой сердечных сокращений, которые гемодинамически нестабильны (тахикардия, гипотензия, признаки кардиогенного шока), может потребоваться срочная кардиоверсия. Для пациентов с симптоматической ФП, у которых симптомы возникли течение 48 часов, также может быть приемлемым проведение ранней электрической кардиоверсии. Если симптомы присутствуют более 48 часов и рассматривается кардиоверсия, пациент должен принимать терапевтическую дозу антикоагулянта не менее трех недель до кардиоверсии.

Если стратегии контроля ритма не были успешными или не приемлемыми для пациента, можно рассмотреть абляцию предсердий или «водитель ритма и абляцию» (постановку кардиостимулятора с абляцией АВ-узла).

Профилактика инсульта у пациентов с ФП

Профилактика инсульта является ключом к улучшению исходов у пациентов с ФП. Риск инсульта и кровотечений необходимо оценивать у ВСЕХ пациентов с симптоматической или бессимптомной ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной формой). Оценка риска также должна проводиться для пациентов с трепетанием предсердий или пациентов с постоянным риском аритмий после кардиоверсии.

Антикоагулянтная терапия значительно снижает риск развития инсульта вследствие ФП, но может привести к геморрагическому инсульту и другим выраженным побочным эффектам. Использование двух систем оценки позволит вам помочь пациентам оценить риски и преимущества антикоагулянтной терапии и принять решение о лучшем метода лечения. Они включают :

  • CHA2DS2-VASc для оценки риска инсульта
  • Шкалу HAS-BLED для оценки риска кровотечений при проведении антикоагулянтной терапии

Оценка риска инсульта

До недавнего времени шкала CHADS2 в общем была посвящена оценке риска развития инсульта у людей с ФП. Этот инструмент выделяет один балл за каждый пункт: хроническую сердечную недостаточность, гипертонию, возраст старше 75 лет и сахарный диабет; а также два балла за наличие в анамнезе инсульта или транзиторной ишемической атаки. Тем не менее, как NICE, так и Европейское общество кардиологов теперь рекомендуют использовать инструмент CHA2DS2-VASc. В этой модифицированной версии инструмента CHADS2 включает дополнительные факторы риска (сосудистые заболевания, возраст 65-74 лет и пол), которые помогают идентифицировать людей с низким риском развития инсульта, которые не получат пользы от лечения антикоагулянтами (таблица 1). Шкала CHA2DS2-VASc использует восемь критериев для оценки за 9-балльной системой.

Таблица 1: CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc Оценка
Хроническая сердечная недостаточность или фракция выброса левого желудочка ≤40% 1
Артериальная гипертензия 1

Возраст ≥75 лет

Возраст 65-74 года

2

1

Сахарный диабет 1
Инсульт или транзиторная ишемическая атака 2
Пол (женщины) 1
Сосудистые заболевания 1
Примечание: увеличение показателя представляет собой повышения риска развития инсульта.

Оценку можно использовать для оценки риска тромбоэмболического инсульта в год при условии, что пациент не принимает антикоагулянтной терапии (таблица 2). Обратите внимание, что эти факторы риска не являются модифицируемыми.

Таблица 2. CHA2DS2-VASc и риск тромбоэмболического инсульта в год
CHA2DS2-VASc Скорректированный уровень тромбоэмболии в год (%)
0 0,0%
1 1,3%
2 2,2%
3 3,2%
4 4,0%
5 6,7%
6 9,8%
7 9,6%
8 6,7%
9 15,2%

Принимая во внимание риск кровотечения (см. ниже), вы должны назначить антикоагулянтную терапию:

  • Всем пациентам, у которых показатель по шкале CHA2DS2-VASc составляет 2 или выше
  • Мужчинам, у которых показатель по шкале CHA2DS2-VASc 1 (хотя обратите внимание, что у этих пациентов риски и польза от проведения антикоагулянтной терапии могут быть сопоставимыми).

И наоборот, мужчинам, у которых оценка по шкале CHA2DS2-VASc составляет 0, и женщинам с показателем ≤1 (т.е. людям в возрасте до 65 лет без каких-либо факторов риска, кроме пола) не следует назначать антикоагулянтную терапию, так как риск развития инсульта у них низкий.

Оценка риска кровотечений

NICE рекомендует использовать шкалу HAS-BLED для :

  • Оценки риска кровотечения у людей, которые начинают или начали терапию антикоагулянтами
  • Определения, коррекции и контроля модифицируемых факторов риска:
    • Неконтролируемой гипертензии
    • Сниженной функции почек
    • Низкий контроль показателя МНО
    • Одновременный прием препаратов, например, одновременное применение аспирина, нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) или селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС)
    • Злоупотребление алкоголем.

Используя инструмент HAS-BLED, существует повышенный риск кровотечения в год, если оценка 3 или выше при приеме антикоагулянта (таблица 4).

Обратите внимание, что снижение риска кровотечения у пациента посредством модификации перечисленных выше факторов риска означает, что оценка по HAS-BLED уменьшается на один балл (на каждый измененный фактор риска). Например, контроль гипертонии, улучшение функции почек, перевод пациентов, принимающих варфарин с низким контролем МНО, на NOAC, перевод пациентов, которые принимают препараты, которые увеличивают риск кровотечения, на альтернативные лекарственные средства, и снижение уровней злоупотребления алкоголем, уменьшат показатель HAS-BLED на 1 балл.

Таблица 3. Шкала HAS-BLED для оценки риска кровотечения для пациентов с ФП, принимающих антикоагулянты*
Характеристика Показатель, если присутствует
Гипертензия (систолический АД ≥160 мм рт.ст.) 1
Поражение функции почек
Поражение функции печени
1
1
Перенесенный инсульт 1
Кровотечение 1
Вариабельный показатель МНО 1
Старший возраст (≥65 лет) 1
Прием препаратов (например, аспирин/НПВС) Злоупотребление алкоголем 1
*Проверено только в популяции, принимающей антагонисты витамина К.
Таблица 4. Шкала HAS-BLED и риск кровотечения (в течение 1 года в когорте Euro Heart Survey)
Шкала HAS-BLED Кровотечения/100 пациентов в год
0 1,13
1 1,02
2 1,88
3 3,72
4 8,7
5 12,5
6-9 Недостаточно данных

Шкала HAS-BLED не должна использоваться, чтобы препятствовать пациентам принимать антикоагулянты. Вместо этого ее следует использовать для оценки того, как можно снизить риск кровотечения, и использовать в комбинации с CHA2DS2-VASc как способ сбалансировать преимущества и риски. При обсуждении рисков и преимуществ антикоагулянтов для пациентов с ФП важно помнить :

  • Для большинства людей преимущества антикоагулянтной терапии перевешивают риски
  • Для людей с повышенным риском кровотечения преимущества антикоагулянтов могут не всегда перевешивать риск кровотечения, и важно проводить тщательный мониторинг риска кровотечения.

Не отказывайтесь от антикоагулянтной терапии только потому, что человек рискует упасть. В одном из исследований было высказано предположение о том, что человек, принимающий варфарин, должен будет падать примерно 295 раз в год, чтобы риск субдурального кровоизлияния перевешивал преимущества варфарина. Если антикоагулянтная терапия считается наилучшим вариантом для пациента, вы должны обсудить, является ли наиболее подходящим антагонист витамина К (например, варфарин) или новый пероральный антикоагулянт (NOAC) (см. ниже).

Если ваш пациент получит пользу от антикоагулянтов, но пероральные антикоагулянты противопоказаны или не переносятся, то он может быть подходящим кандидатом для окклюзии ушка левого предсердия и вам следует обратиться за консультацией к специалисту.

Обсуждение антикоагулянтной терапии с пациентами

После того, как вы объяснили последствия ФП, пациент должен решить:

  • Хотят ли они начать антикоагулянтную терапию для профилактики инсульта
  • Какой антикоагулянт они хотят принимать.

Легко понять, как это решение может запутать пациентов. Мы пытаемся предотвратить инсульт, используя препараты, которые могут вызвать инсульт. Важно, чтобы ваш пациент полностью осознавал риски и преимущества, чтобы он мог принять правильное решение. Пациент может предпочесть отказаться от помощи для принятия решения пациентом и ему может потребоваться некоторое время, чтобы рассмотреть варианты, прежде чем принимать решение.

Выбор подходящего антикоагулянта для отдельных пациентов

Как только пациент решил, что антикоагулянтная терапия является наилучшим вариантом профилактики инсульта, ему необходимо рассмотреть, какие именно антикоагулянты следует принимать.

До 2010 года антагонисты витамина К (такие как варфарин) были единственными доступными пероральными антикоагулянтами. В настоящее время в Великобритании лицензированы три NOAC (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) для профилактики инсульта и системной эмболии у взрослых с неклапанной фибрилляцией предсердий с по меньшей мере одним дополнительным фактором риска, определяемым как :

  • Предшествующие инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия
  • Сердечную недостаточность
  • Возраст 75 лет или старше
  • Возраст 65 лет и старше с диабетом, ишемической болезнью сердца или гипертонией.

Несмотря на незначительные различия в показаниях отдельных препаратов (например, вариации в определениях приема при сердечной недостаточности и группы, для которых они противопоказаны), пациенты с фибрилляцией предсердий, которые ранее принимали варфарин, теперь должны рассматриваться как кандидаты для новых препаратов. Эдоксабан, еще один NOAC, в настоящее время пересматривается NICE с ожидаемым результатом осенью 2015 года.

Нет доказательной базы или рекомендации, которая советует прием одного NOAC больше чем другого для конкретных групп пациентов. Некоторые комментаторы, однако, начинают делать предложения, например, в этом BMJ Современный обзор по антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий. В таблице 5 приведены показания, способы введения и распространенные побочные эффекты трех NOAC, доступных в настоящее время в Великобритании.

Таблица 5. Сводная информация для NOAC*

Рекомендации NICE для выбора антикоагулянта

Обновленные рекомендации NICE по лечению фибрилляции предсердий не делают различий между любыми отдельными NOAC и между NOAC и варфарином. В своем консенсусном документе о локальном внедрении рекомендаций NICE по использованию NOAC, NICE создает следующие пункты в отношении выбора антикоагулянтов для отдельных пациентов:

  • Пациенты со своим клиницистом должны принимать активное участие во время принятия решения о вариантах лечения антикоагулянтами и соглашаться с наиболее подходящей для них терапией
  • Три NOAC, которые в настоящее время лицензированы в Великобритании, должны быть доступны для назначения в соответствии с их лицензированными показаниями и должны автоматически включаться в локальные рецептурные справочники
  • Необходимо пересмотреть местные соглашения по использованию антитромботических методов лечения фибрилляции предсердий и разработать политику, направленную на интеграцию NOAC в методы оказания помощи
  • Назначение NOAC на первичном звене оказания медицинской помощи требует локальных рекомендаций. Не все врачи общей практики могут быть экспертами в области антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий. По мере того как эпидемия фибрилляции предсердий продолжает увеличиваться, для достижения лидерства среди препаратов потребуются локальные антикоагулянтные «чемпионы».

На самом деле выбор антикоагулянта обусловлен в основном локальными органами, назначающими препараты, причем стоимость часто является важным фактором. Позиция многих экономически развитых стран заключается в том, что варфарин будет первой линией терапии. NICE предлагает, что введение лечения NOAC может быть полезным, начиная с групп пациентов, которые, скорее всего, получат выгоду, включая пациентов, которые:

  • Пациенты, которые не могут принимать антагонисты витамина К
  • Не могут стабилизироваться на антагонистах витамина К с неудовлетворительным временем в терапевтическом диапазоне (ВТД) (например, <65%), несмотря на адекватную приверженность
  • Принимают аспирин для профилактики инсульта.

Кроме того, NOAC можно назначать пациентам с недавно диагностированной фибрилляцией предсердий, если это предпочтительный вариант после обсуждения альтернатив с пациентом. Важно помнить, что у нас гораздо больше опыта использования варфарина для профилактики инсульта при ФП, и для большинства пациентов это безопасно и эффективно.

Пациенты с поражением функции почек

Также важно отметить, что NOAC частично выводятся почками (почти 80% дабигатрана выводится почками). Пациентам с выраженной почечной недостаточностью может потребоваться снижение дозы и тщательный мониторинг функции почек. Следует искать дополнительную информацию и рекомендации по безопасному назначению антикоагулянтов у пациентов с почечной недостаточностью и вы должны проверить сводные характеристики действующего вещества по поводу конкретных деталей.

Аспирин для профилактики инсульта

NICE заявляет, что вы НЕ должны предлагать монотерапию аспирином исключительно для профилактики инсульта пациентам с фибрилляцией предсердий. Использование антикоагулянтов снижает частоту инсульта примерно на 50% в этой популяции по сравнению с аспирином. Аспирин больше не считается рентабельной альтернативой антикоагулянтной терапии варфарином или NOAC, и дальнейшее использование аспирина является препятствием для профилактики инсульта с помощью пероральных антикоагулянтов.

Пациенты с ФП, которые уже принимают аспирин

Важно идентифицировать пациентов с ФП, которые уже принимают аспирин для профилактики инсульта и обсуждать с ними риски и преимущества приема аспирина в сравнении с началом антикоагулянтной терапии или отсутствием приема чего-либо. Это можно было бы сделать проактивно, используя опрос или внепланово через ежегодный осмотр ваших пациентов с ФП.

Конечно, многие пациенты будут принимать аспирин для показаний, отличных от ФП (например, для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний). Если у этих пациентов развивается ФП, антикоагулянтную терапию все еще можно рассматривать, но повышенный риск кровотечения следует тщательно обсуждать и документировать.

Повторный осмотр пациентов с ФП

Все пациенты с ФП (независимо от приема антикоагулянтов) должны регулярно проходить повторный осмотр для оптимизации их лечения. Во время этих обзоров вы должны проверить симптомы и осложнения ФП (например, сердечную недостаточность) и оптимизировать снижение риска инсульта.

Пациенты с ФП, которые не принимают антикоагулянты, должны пройти повторный осмотр, если изменения обстоятельств могут повлиять на риск инсульта или кровотечения в соответствии с CHA2DS2-VASc и HAS-BLED. Они должны быть пройти повторный осмотр, когда они достигнут возраста 65 лет, или если в любом возрасте у них возникнет одно из следующего:

  • Сахарный диабет
  • Сердечную недостаточность
  • Заболевания периферических артерий
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Инсульт, транзиторная ишемическая атака или системный тромбоэмболизм.

Для пациентов, не принимающих антикоагулянты, потому что риск кровотечения был слишком высоким, следует помнить, что некоторые факторы риска кровотечения являются модифицируемыми и могут измениться. Эти пациенты должны проходить повторный осмотр по крайней мере ежегодно, чтобы пересмотреть риски и преимущества антикоагулянтной терапии.

Повторный осмотр пациентов, принимающих антикоагулянты при ФП

Антикоагулянтная терапия эффективна только в том случае, если ее принимают регулярно и в соответствии с назначением. Согласие пациентов имеет первостепенное значение для обеспечения оптимальной профилактики инсульта. Все люди, принимающие антикоагулянты при ФП, должны проходить повторный осмотр не реже одного раза в год. Это следует делать чаще, если возникают клинически значимые события, которые влияют на антикоагулянтную терапию или риск кровотечения. В это время необходимо учитывать необходимость антикоагулянтной терапии и качество антикоагуляции.

При приеме варфарина эффективность антикоагуляции легко проверить путем измерения МНО и расчета времени в терапевтическом диапазоне (ВТД) с использованием уравнения Rosendaal. Это лучше всего сделать с помощью компьютеризированного программного обеспечения для поддержки принятия решений. Впрочем, при его отсутствии можно определять терапевтический контроль, используя долю анализов, результаты которых соответствуют терапевтическому диапазону.

ВТД следует рассчитывать на период применения не менее шести месяцев. На низкий контроль антикоагуляции может указывать:

  • Два значения МНО >5 или одно значение МНО >8 за последние шесть месяцев
  • Два значения МНО <1,5 за последние шесть месяцев
  • Значение ВТД <65%.

Если у вашего пациента низкий контроль антикоагуляции, вы должны учитывать следующие факторы:

  • Приверженность к терапии
  • Когнитивные функции
  • Заболевания
  • Взаимодействие между препаратами
  • Факторы образа жизни, такие как соблюдение диеты и потребление алкоголя.

Любые выявленные факторы могут быть, по возможности, модифицированы для улучшения контроля антикоагулянтной терапии. Если контроль улучшить не удается, вы должны переоценить риски и преимущества антикоагулянтной терапии и рассмотреть альтернативы варфарину: NOAC или отсутствие терапии.

Вы также должны регулярно проводить повторный осмотр пациентов, принимающих NOAC, обычно ежегодно. При применении NOAC невозможно контролировать эффективность антикоагуляции и необходим тщательный расспрос, чтобы установить, регулярно ли пациент принимает препарат. Европейская ассоциация сердечного ритма рекомендует следующее для пациентов, принимающих NOAC.

Проверять при каждом посещении:

  • Соблюдение назначений (пациент должен принести оставшиеся препараты)
  • Тромбоэмболические события
  • Кровотечения
  • Другие побочные эффекты
  • Одновременный прием препаратов и безрецептурные препараты.

Вы должны также оценить когнитивные функции и факторы образа жизни при каждом осмотре.

Анализы крови:

  • Мониторинг уровня антикоагуляции не требуется
  • Ежегодно — уровень гемоглобина, функция почек и печени
  • Функция почек:
    • Раз в шесть месяцев, если клиренс креатинина = 30-50 мл/мин, >75 лет или у ослабленных пациентов
    • Раз в три месяца, если клиренс креатинина = 15-30 мл/мин
  • Функции почек и печени, если возникает какое-либо состояние, которое может оказать влияние.

Источник: www.eskulap.top

Распространенность ФП в общей популяции составляет 1‐2% и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет. Систематическое мониторирование ЭКГ позволяет выявить ФП у каждого двадцатого пациента с острым инсультом, то есть значительно чаще, чем стандартная ЭКГ в 12 отведениях. ФП может долго оставаться не диагностированной (асимптомная ФП), а многие больные с ФП, чаще, не госпитализируются в стационар. Соответственно, истинная распространенность ФП в общей популяции, скорее всего, приближается к 2%.

Распространенность ФП увеличивается с возрастом – от меньше 0,5% в возрасте 40‐50 лет до 5‐15% в возрасте 80 лет. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин. Риск развития ФП на протяжении жизни составляет около 25% в возрасте старше 40 лет. Распространенность и заболеваемость ФП у представителей неевропеоидной расы изучены хуже.

Сердечно‐сосудистые проявления и смертность, связанные с фибрилляцией предсердий

ФП ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки, нарушением функции левого желудочка (ЛЖ) и развитием когнитивной дисфункции.

У мужчин наличие ФП ассоциируется с 1,5‐кратным повышением риска инсульта, у женщин – с 2‐кратным.

Несмотря на то, что смертность от инсульта может быть значительно снижена с помощью антикоагулянтной терапии, сердечно‐сосудистая смертность, например, от сердечной недостаточности или внезапная сердечная смерть (ВСС), остается частой даже у тех пациентов с ФП, которые получают лечение в соответствии с современными стандартами. Наличие ФП также ассоциировано с повышенной заболеваемостью сердечной недостаточностью и инсультом. Современные исследования показывают, что у 20‐30% пациентов с ишемическим инсультом диагностируется ФП. У пациентов с ФП часто обнаруживаются очаги в белом веществе головного мозга (скрытая ишемия мозга), когнитивная дисфункция, сниженное качество жизни и подавленное настроение. Ежегодно по разным причинам госпитализируется от 10 до 40% пациентов с ФП.

Неблагоприятные исходы фибрилляции предсердий

Исходы Изменение риска у больных с ФП
Смерть Повышение смертности, особенно сердечно-сосудистой, за счет инсульта, сердечной недостаточности или внезапной смерти
Инсульт (включая геморрагический инсульт и внутричерепное кровотечение) 20-30% всех инсультов связаны с ФП. Увеличивается количество пациентов с инсультом, у которых диагностируется асимптомная ФП
Госпитализации Ежегодно госпитализируется от 10 до 40% пациентов с ФП
Качество жизни и переносимость физической нагрузки Качество жизни пациентов с ФП снижается независимо от наличия другой сердечно-сосудистой патологии
Функция левого желудочка и сердечная недостаточность Дисфункция левого желудочка обнаруживается у 20-30% пациентов с ФП. У многих пациентов ФП нарушает или ухудшает насосную функцию ЛЖ. В то же время у некоторых пациентов, даже длительно персистирующая ФП не влияет на сократимость ЛЖ
Когнитивные нарушения и сосудистая деменция Когнитивные нарушения и сосудистая деменция могут возникнуть даже у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. У пациентов с ФП очаги в белом веществе головного мозга встречаются чаще, чем у людей без ФП.

Сердечно‐сосудистые и другие проявления, ассоциирующиеся с фибрилляцией предсердий

  • ФП ассоциируется с различными сердечно‐сосудистыми заболеваниями, которые создают субстрат для поддержания аритмии. К ним относятся как функциональные расстройства, так и структурные заболевания сердца.
  • Структурное заболевание сердца ‐ различные патологические состояния приобретенного или врожденного характера, развивающиеся в миокарде, перикарде, клапанном аппарате и/или крупных сосудах сердца. Заболевания, связанные с наличием ФП, являются скорее маркерами общего сердечно‐сосудистого риска и/или поражения сердца, а не только этиологическими факторами развития аритмии.
  • Риск развития ФП увеличивается с возрастом. Это может быть следствием уменьшения количества кардиомиоцитов, нарушения межклеточных связей в миокарде предсердий и сопутствующих нарушений проводимости.
  • Артериальная гипертония является не только заболеванием, предрасполагающим к появлению ФП, но и фактором риска развития таких ее осложнений, как инсульт и системные тромбоэмболии.
  • Клинически выраженная сердечная недостаточность II‐IV функционального класса по NYHA наблюдается у 30% больных с ФП. В свою очередь ФП встречается у 30‐40% пациентов с сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность может быть, как следствием ФП (например, тахиаритмическая кардиомиопатия или декомпенсация сердечной недостаточности при пароксизме ФП), так и причиной развития аритмии (из‐за увеличения давления в предсердиях и перегрузки объемом, вторичной дисфункции клапанов сердца и хронической активации нейрогуморальных систем). Тахиаритмическую кардиомиопатию следует предполагать, если дисфункция ЛЖ выявляется у пациентов с тахикардией при отсутствии структурного заболевания сердца. Диагноз подтверждается, если функция ЛЖ нормализуется или улучшается на фоне адекватного контроля частоты сердечных сокращений или восстановления синусового ритма.
  • Поражение клапанов сердца обнаруживают примерно у 30% больных с ФП. Фибрилляция предсердий, связанная с растяжением левого предсердия (ЛП), является ранним проявлением митрального порока (стеноза и/или недостаточности). Кроме того, ФП развивается на поздних стадиях пороков аортального клапана.
  • Первичные кардиомиопатии, в том числе первичные нарушения электрических процессов в сердце, сопровождаются повышением риска развития ФП, особенно у молодых людей. У 10% больных с ФП обнаруживают относительно редкие первичные кардиомиопатии. У небольшой части пациентов с «изолированной» ФП проявляются мутации, ассоциирующиеся с «электрическими» кардиомиопатиями.
  • В «старых» эпидемиологических исследованиях дефект межпредсердной перегородки ассоциировался с развитием ФП у 10‐15% больных. Эта взаимосвязь имеет важное клиническое значение для антитромботической терапии у пациентов с дефектом межпредсердной перегородки и перенесенными инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА).
  • Другие врожденные пороки сердца, повышающие риск развития ФП, такие как единственный желудочек, состояния после операции Мастарда по поводу транспозиции крупных артерий и операция Фонтена.
  • Ишемической болезнью сердца (ИБС) страдают около 20% больных с ФП. При этом остается неясным, предрасполагает ли неосложненная ишемическая болезнь сердца к возникновению ФП (за счет ишемии предсердий) и как ФП коррелирует с коронарной перфузией.
  • Нарушение функции щитовидной железы может быть единственной причиной ФП и способствовать развитию ее осложнений. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у больных с ФП диагностировали достаточно редко, однако субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии.
  • Избыточная масса тела и ожирение наблюдается у 25% больных с ФП. В крупном немецком регистре индекс массы тела у таких пациентов составил в среднем 27,5 кг/м2.
  • Сахарный диабет, требующий лечения, отмечается у 20% пациентов с ФП и может способствовать поражению предсердий.
  • Хроническая обструктивная болезнь легких встречается у 10‐15% больных с ФП и скорее является маркером сердечно‐сосудистого риска в целом, чем специфическим фактором, предрасполагающим к ФП.
  • Апноэ во время сна, особенно в сочетании с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и структурным заболеванием сердца, может быть патогенетическим фактором ФП, поскольку апноэ вызывает увеличение давления в предсердиях, их размера или изменение состояния вегетативной системы.
  • Хроническая болезнь почек отмечается у 10‐15% больных с ФП. Почечная недостаточность может повысить риск сердечно‐сосудистых осложнений, связанных с ФП, хотя данные контролируемых исследований ограничены.

Рисунок 1 Эволюция технологий в диагностике и лечении ФП

Рекомендации, затрагивающие гендерные вопросы:

  • Врачи должны предлагать эффективные диагностические и лечебные мероприятия для профилактики инсульта и снижения риска смерти как женщинам, так и мужчинам.
  • Катетерная или хирургическая аблация должна быть признана одинаково эффективной у женщин и у мужчин.

Источник: bz.medvestnik.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector