Глазное дно дзн


     Наиболее оптимальным методом определения изменений структуры ДЗН и СНВС является стереоскопия:

     — непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе с линзами 60, 78 или 90 Д;

     — прямая офтальмоскопия на щелевой лампе через центральную часть линзы Гольдмана или Ван Бойнингена.

    Перед обследованием для повышения эффективности осмотра необходимо расширить зрачки мидриатиками короткого действия (тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин). Противопоказанием к мидриазу является закрытый угол передней камеры, острый приступ глаукомы или перенесенный приступ на парном глазу. В таких случаях мидриаз возможен после проведения лазерной иридэктомии или на фоне применения системных диуретиков.

    При осмотре ДЗН при подозрении на глаукому и при ПОУГ необходимо проводить количественную и качественную оценку параметров.

    Количественная оценка ДЗН:


     — размер диска зрительного нерва;

     — соотношение экскавации к диску (Э/Д);

     — соотношение НРП к диску.

    Качественная оценка ДЗН:

     — форма, высота, цвет нейроретинального пояска (НРП), его отсутствие (краевая экскавация) или тенденция к истончению;

     — деколорация атрофических участков ДЗН;

     — геморрагии на поверхности ДЗН;

     — сдвиг и обнажение сосудистого пучка;

     — характеристики перипапиллярной атрофии;

     — слой нервных волокон сетчатки (СНВС).

    Количественная оценка ДЗН

    Однократное исследование ДЗН обычно не позволяет сделать окончательные выводы о наличии или отсутствии глаукомных изменений в связи с большой вариабельностью его строения и возрастных особенностей.

    Размер диска зрительного нерва. Среднестатистические размеры ДЗН находятся в пределах от 1,9 до 2,8 мм2. К малым размерам ДЗН относят диски площадью меньше 1,5 мм2, к средним – от 1,51 до 2,5 мм2, к большим >2,51 мм2.


    При миопии он может слегка (на 1,2±0,15%) возрастать на каждую диоптрию аметропии. Чем больше ДЗН, тем больше Э/Д и НРП. Большая экскавация в большом ДЗН может быть физиологической, в то время как маленькая экскавация при очень маленьком ДЗН может говорить о глаукомном повреждении зрительного нерва. В этом случае офтальмоскопическая диагностика представляет особенные затруднения.

    Соотношение Э/Д. Обычно физиологическая экскавация ДЗН имеет горизонтально — овальную форму: горизонтальный диаметр длиннее вертикального примерно на 8%. Увеличенная физиологическая экскавация при большом размере диска чаще имеет округлую форму. В норме экскавация на обоих глазах симметричная. При этом в 96% случаев соотношение Э/Д находится в пределах 0,2 ДД. Для глаукомы характерны атрофические изменения в ДЗН, проявляющиеся в деколорации (побледнении) атрофических участков диска, в расширении и деформации его экскавации. В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукомной экскавацией не существует. Однако следует учесть, что размер Э/Д от 0,0 до 0,3 следует относить к нормальным размерам, от 0,4 до 0,6 – к группе относительного увеличения в пределах возрастных изменений для лиц старше 50 лет, а больше 0,6 – к группе повышенного риска развития глаукоматозной атрофии.

    Расширение экскавации при глаукоме обычно происходит во всех направлениях, однако чаще всего – в вертикальном направлении за счет истончения НРП в верхнем и нижнем секторах ДЗН, что связано с особенностями решетчатой пластинки.


    В норме глубина экскавации зависит от площади экскавации и, косвенно, от размеров диска. При глаукоме глубина экскавации зависит от уровня ВГД и типа глаукомы. Самые глубокие экскавации наблюдаются в глазах с высоким уровнем ВГД. Неглубокие широкие экскавации встречаются в глазах с ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени и при возрастной (сенильной) форме ПОУГ. На дне глубокой экскавации можно видеть сероватые точки – отверстия в решетчатой пластинке склеры. В норме глубокая экскавация встречается редко и решетчатую пластинку можно видеть только в центральной ее части. На глаукоматозный характер экскавации указывает обнажение решетчатой пластинки в верхней и нижней зоне экскавации. При обследовании пациента с повышенным уровнем ВГД следует придерживаться принципа: чем больше экскавация, тем больше вероятность, что она глаукоматозная.

    Качественная оценка ДЗН

    Форма нейроретинального пояска (НРП). Для оценки состояния НРП необходимо знать о ширине нейроретинального пояска по сегментам в норме.

    Согласно международному правилу I.S.N.T. (рис. 1), которое позволяет определить относительный размер пояска в различных областях, окружающих диск, самая широкая зона ДЗН  — нижняя, затем следуют по убывающей  — верхняя, назальная и темпоральная (нижняя (Inferior) > верхняя (Superior) > носовая (Nasal) > височная (Temporal), правило I.S.N.T.). Отклонение от этого правила («косой» выход и нарушение рефракции от  — 6,0 до + 6,0 дптр) подразумевает дальнейшее обследование и не обязательно говорит о наличии глаукомы.


    При развитии ПОУГ постепенно происходит уменьшение ширины нейроретинального пояска, которое может быть равномерным по всей окружности, локальным краевым или сочетанным. Для документирования состояния ДЗН удобно использовать схематические рисунки – офтальмоскопия с зарисовкой (рис. 2).

    Цвет пояска. Для глаукомы характерны атрофические изменения в ДЗН. Клинически они проявляются в деколорации (побледнении) участков НРП, чаще в темпоральной зоне. В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукоматозной экскавацией не существует. Побледнение всего нейроретинального пояска может являться неврологическим проявлением заболевания.

    Слой нервных волокон сетчатки (СНВС) просматривается лучше при использовании бескрасного или синего фильтров. В здоровых глазах сосуды сетчатки погружены в СНВС. Чем СНВС толще (здоровее), тем ярче фоновая окраска глазного дна. С возрастом СНВС виден хуже, поэтому его можно увидеть не у всех пациентов. В некоторых случаях состояние СНВС можно определить по четкости контуров сосудов, проминенции сосудов сетчатки – стенки кровеносных сосудов выглядят очень отчетливо на фоне матовой сетчатки, что свидетельствует об истончении СНВС.


кальные дефекты можно определить по темным дугообразным полосам, которые начинаются у диска зрительного нерва, они шире, чем сосуды сетчатки. Равномерное истончение СНВС выглядит как уменьшение яркости/плотности исчерченности, глазное дно становится более темным, происходит утрата складчатости, сосуды выступают еще больше. В связи с тем, что у здоровых людей той же возрастной группы такие изменения встречаются редко, как правило, это свидетельствует о патологии.

    Перипапилярная атрофия – истончение/разрушение хориоретинальной ткани вокруг диска зрительного нерва. При глаукоме распространенность перипапиллярной атрофии выше, особенно с носовой стороны перипапиллярного пространства. Самый обширный участок атрофии соответствует месту наибольшего истончения пояска диска. Атрофию не следует считать диагностическим признаком, так как она может присутствовать и в норме, тем не менее обширная или окружающая весь диск атрофия, не соответствующая предполагаемой по возрасту или степени миопии, может свидетельствовать в пользу патологии.

    Бета — зона (зона атрофии, расположенная ближе к ДЗН) и ее динамика имеет большую клиническую и прогностическую значимость при ПОУГ,

    Геморрагии обнаруживают у пациентов с глаукомой с частотой до 0 — 40% случаев.


личие геморрагий – признак ишемии и реперфузионной травмы, а значит, неблагоприятного течения патологического процесса. Чаще встречаются при глаукоме нормального давления. Важно отметить местоположение геморрагий и проследить, исчезли ли они при последующих осмотрах. Наличие геморрагий на диске зрительного нерва может свидетельствовать о прогрессировании глаукомы. Геморрагии непостоянны, сохраняются на протяжении 2 — 35 недель (в среднем рассасываются через 10,5 недель) и могут отсутствовать во время большинства обследований.

    Следует помнить, что большинства из приведенных симптомов в отдельности недостаточно для постановки правильного диагноза. Правильное решение может дать только комплексная оценка состояния ДЗН и перипапиллярной сетчатки. Для документирования состояния ДЗН и СНВС удобно использовать цветные фотографии, а при отсутствии фундус — камеры можно использовать схематические рисунки (офтальмоскопия с зарисовкой).

    Кроме клинических методов обследования ДЗН и СНВС сегодня все чаще используются методы, позволяющие провести качественную и количественную оценку его морфометрической структуры.

    К ним относятся:

     — конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (гейдельбергская ретинотомография, HRT);

     — лазерная поляриметрия с функцией роговичной компенсации (GDx VCC);


     — оптическая когерентная томография (ОСТ).

    Гейдельбергская ретинотомография – технология получения реалистичных изображений высокой степени разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом. Ретинотомографы оснащены компьютерными программами, которые способствуют получению изображения, формированию и хранению базы данных, восстановлению и проведению количественного анализа. Преимуществом HRT является возможность динамического слежения за происходящими дегенеративными изменениями в ДЗН и точное позиционирование дефектов, что подтверждается данными векторного анализа и анализа топографических изменений.

    Лазерная поляриметрия проводит качественную и количественную оценку состояния глаукомной нейропатии, объема ППА, толщины СНВС в зоне ДЗН в динамике.

    Оптическая когерентная томография – технология, которую используют для исследования прижизненной морфологии переднего и заднего отрезков глаза. Она позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние сетчатки, зрительного нерва, а также измерить толщину и определить состояние слоев роговицы, исследовать состояние радужной оболочки и УПК у больных глаукомой.

    Необходимо подчеркнуть, что данные, полученные с помощью этих приборов, не следует трактовать как окончательный диагноз. Диагноз должен быть выставлен с учетом совокупности всех клинических данных, таких как состояние диска, поля зрения, ВГД, возраста и семейного анамнеза. Но в то же время подтвержденное ухудшение состояния ДЗН является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.

Источник: eyepress.ru

Классификация


В странах бывшего СССР, описывая изменения на глазном дне при артериальной гипертензии, принято пользоваться классификацией Краснова-Виленкиной:
1) гипертоническая ангиопатия. На глазном дне отмечаются функциональные (проходящие) изменения: расширение вен, увеличение угла их расхождения 2 го и 3 го порядков (симптом «тюльпана»), сужение артерий. Возможна легкая гиперемия диска зрительного нерва. Все эти явления обратимы и проходят по мере излечения основного заболевания;
2) гипертонический ангиосклероз. Кроме перечисленных выше симптомов отмечаются утолщение стенок артерий, уменьшение их просвета, в связи с чем видны сосуды не розово красного, а желто красного цвета (симптом «медной проволоки»). В дальнейшем просвет артерии полностью перекрывается в результате разрастания интимы и она приобретает беловатый оттенок (симптом «серебряной проволоки»). Уплотнение артерии на месте перекреста с веной приводит к сдавлению вены, появляются симптомы перекреста сосудов (симптомы Салюса Гунна). Может выявляться штопорообразная извитость сосудов в парамакулярной области (симптом Гвиста);
3) гипертоническая ретинопатия. Наряду с вышеописанными изменениями отмечается поражение сетчатки: отек, кровоизлияние, беловатые и желтоватые пятна, плазморрагии по ходу нервных волокон, которые вокруг макулы образуют кольцо или фигуру звезды. Пациенты могут ощущать снижение остроты зрения;
4) гипертоническая нейроретинопатия. Выявляются все вышеперечисленные изменения на глазном дне с вовлечением в процесс зрительного нерва. Диск зрительного нерва становится отечным, увеличивается, отек распространяется на окружающую сетчатку.


За рубежом используют классификацию Кейта-Вагнера-Баркера, которая практически соответствует принятой у нас классификации Краснова-Виленкиной. Реже применяется классификация Шейе, выделяющая по 5 стадий для гипертензивных и атеросклеротических изменений.

Широко распространено мнение, что стадии переходят одна в другую и сопутствуют стадиям гипертонической болезни. Однако это не совсем верно. Более того, изменения на глазном дне часто имеют гораздо меньшую диагностическую и прогностическую ценность, чем придают им врачи-терапевты, кардиологи и неврологи.

Лечение глазных осложнений артериальной гипертензии заключается в изменении образа жизни и медикаментозной терапии. Важно отметить, что при наличии признаков оптиконейропатии резкое снижение кровяного давления может привести к ишемическому повреждению зрительного нерва.

Проявления артериальной гипертензи на глазном дне

Сосуды сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва имеют отличия в строении. Этим и объясняется многообразие проявлений артериальной гипертензии на глазном дне.


Изменение диаметра просвета артериол является важнейшим компонентом регуляции системного уровня артериального давления. Так, 50%-процентное уменьшение просвета приводит к 16-кратному повышению АД. Если изменение калибра сосудов связано только с подъемом артериального давления, то после его нормализации картина глазного дна приходит в норму. Свою роль также могут играть атеросклеротические изменения стенок сосудов — в данном случае изменения на глазном дне являются необратимыми. По этой причине первым симптомом, позволяющим судить о наличии артериальной гипертензии, является изменение калибра сосудов. Нормальным считается соотношение толщины артерия/вена, как 2/3. При повышении артериального давления, как правило, артериолы начинают сужаться, а вены – расширяться. Эти изменения могут быть неравномерными на протяжении одного и того же сосуда.

При поражении сосудов глазного дна атеросклерозом определяются характерные проявления, такие как симптом «медной» и «серебряной проволоки». В норме, вдоль просвета сосуда при офтальмоскопии виден световой рефлекс, образующийся благодаря отражению света от столбика крови в нем. При утолщении и склерозировании стенок свет начинает отражаться и от них, вследствие чего рефлекс становится более широким и менее ярким, приобретает бурый оттенок (отсюда симптом «медной проволоки»), а в случае прогрессирования процесса – беловатый (симптом «серебряной проволоки»).

Симптом артериовенозного перекреста, или симптом Салюса-Гунна, считается наиболее патогномоничным при артериальной гипертензии. Он обусловлен склерозом стенок артериолы, в результате чего ее утолщенная стенка сильнее отражает свет, затеняя лежащую под ней вену.

Выделяют три степени:
Салюс I – сдавление вены на месте перекреста с артерией. Вена истончена по обе стороны, конически сужена.
Салюс II – видна та же картина, что и при Салюс I, но происходит изгиб вены перед перекрестом с образованием дуги.
Салюс III – вена под артерией в месте перекреста и по краям перекреста не видна; она истончена, изогнута и недалеко от места перекреста расширена из за нарушения оттока венозной крови. Вена глубоко вдавлена в сетчатку.

Следующим признаком повышения артериального давления считают нарушение нормального ветвления сосудов. В норме они расходятся под острым углом, а при наличии гипертонии этот угол может доходить даже до 180 градусов (симптом «тюльпана» или «бычьих рогов»). Также может наблюдаться удлинение и извитость сосудов. Симптомом Гвиста или «штопора» называется повышенная извитость венул в макулярной зоне.

Более серьезными в плане прогноза для жизни являются ретинальные кровоизлияния. Они возникают из-за проникновения эритроцитов через измененную стенку сосудов, ее разрывы вследствие повышения артериального давления или из-за предшествовавших микротромбозов. Чаще всего геморрагии возникают вблизи ДЗН в слое нервных волокон и имеют вид радиально расходящихся полосок или штрихов. В макулярной области кровоизлияния напоминают фигуру звезды.

Нарушение питания сетчатки при гипертонии способно приводить к инфарктам небольших участков нервных волокон, что влечет за собой появление ватообразных, «мягких», экссудатов. «Твердые» экссудаты менее патогномоничны для артериальной гипертензии, но, тем не менее, могут выявляться при этом заболевании. Они могут быть точечными или крупными, округлой или неправильной формы; в макулярной зоне чаще образуют фигуру звезды.

Отек сетчатки и ДЗН определяется при тяжелой артериальной гипертензии и часто сопутствует вышеописанным изменениям глазного дна.

Также следствием повышения артериального давления могут быть окклюзии и тромбозы ретинальных сосудов.

В редких случаях изменения могут наблюдаться в сосудистой оболочке глаза: пятна Эльшинга – темные пятна, окруженные светло-желтым или красным ореолом; полосы Siegrist – линейные гиперпигментированные пятна вдоль сосудов хориодеи; экссудативная отслойка сетчатки. Их причиной является нарушение микроциркуляции в данной оболочке глаза при тяжелой артериальной гипертензии.

Степень и продолжительность артериальной гипертензии часто, но не всегда, определяют выраженность изменений на глазном дне. В одних случаях на фоне повышения кровяного давления не определяются признаки поражения сосудов сетчатки, а в других, напротив, картина глазного дна свидетельствует о тяжелом поражении внутренних органов, несмотря на компенсированное давление. Выявленные изменения на сетчатке не являются специфичными только для артериальной гипертензии. Различные состояния могут быть связаны с гипертензивной ретинопатией: этническая принадлежность, курение, увеличение толщины слоя интима-медиа и наличие бляшек в сонной артерии, снижение её эластичности, увеличение содержания холестерина в крови, диабет, повышение индекса массы тела.

Некоторые изменения имеют тенденцию к спонтанному саморазрешению после нормализации или стабилизации артериального давления, в связи с чем картина глазного дна спустя некоторое время может разительно отличаться у одного пациента. В большей мере это относится к начальным стадиям гипертонической болезни. Исследования показали, что, даже не принимая во внимание индивидуальные особенности строения сосудистого дерева каждого человека, ширина и извитость сосудов может варьироваться даже в течение одного дня. Калибр может меняться на протяжении одного сосуда и также не является постоянным. Из вышеописанного легко сделать вывод, что данная вариабельность, а также способ осмотра, квалификация офтальмолога, осматривавшего глазное дно, приводят к значительной разбежке во врачебных заключениях. Этот факт подтверждают данные одного исследования, в котором оценивалось согласие экспертов в оценке микрососудистых изменений. Так, самым низким оно было при оценке сужения артериол, более высоким – при оценке симптомов перекреста (симптом Салюса-Гунна). Мнения чаще всего совпадали при выявлении кровоизлияний и экссудатов.

Исследования показали низкую распространенность изменений на сетчатке у пациентов с артериальной гипертензией (3-21%). Половина людей без признаков гипертонической ретинопатии страдала повышением артериального давления. Однако изменения на глазном дне редко встречались у здоровых людей (специфичность – 88-98%). Сужение артериол в 32-59% свидетельствовало о гипертонической болезни, наличие симптома Салюса-Гунна — в 44-66%. При этом последний также может выявляться как у людей с артериальной гиперензией, так и у здоровых или при возрастных изменениях. Встречаемость симптома Гвиста у пациентов с повышением давления по данным разных авторов составляет от 10 до 55% случаев.

Наличие на глазном дне геморрагий и экссудатов в 43-67% свидетельствовало об артериальной гипертензии. При этом в Beaver Dam eye study и Blue Mountains eye study не было выявлено значительных различий в частоте обнаружения геморрагий и экссудатов у пациентов с нормальным и повышенным давлением в возрасте старше 65 лет.

Диагностическая ценность

Множество исследований было направлено на выявление прогностической ценности изменений на глазном дне при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Наиболее четкой оказалась их связь с развитием инсульта. Важно отметить, что риск его возникновения увеличивался в два раза у пациентов с ретинопатией, независимо от уровня артериального давления. Наличие изменений на сетчатке удваивает также риск гипертрофии левого желудочка. Пациенты с геморрагиями и экссудатами на глазном дне достоверно имеют бόльшую толщину слоя интима-медиа сонной артерии. Данные же о связи гипертонической ангиопатии и микроальбуминурии противоречивы.

В некоторых исследованиях было выявлено, что уменьшение диаметра ретинальных артерий может являться независимым фактором риска развития артериальной гипертензии. Так, наличие данного признака у пациентов среднего и пожилого возраста с нормальным кровяным давлением свидетельствовало о 60%-ом риске развития гипертонической болезни в ближайшие три года, а корреляция степени сужения и риска развития гипертонии не зависела от других факторов.

Таким образом, в исследованиях часто выявляется связь между гипертонической ретинопатией, уровнем кровяного давления и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако низкая прогностическая ценность выявленных изменений на сетчатке не позволяет дать четкий ответ на вопрос: повышается артериальное давление у данного человека или нет. Осмотр глазного дна имеет ограниченную диагностическую ценность у пациентов с артериальной гипертензией, за исключением острых неотложных состояний, вызванных повышением кровяного давления.

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
Дата публикации (обновления):

Источник: vseoglazah.ru

Для осмотра глазного дна (сетчатки, диска зрительного нерва и хориоидеи) пользуются методом офтальмоскопии. Размеры сетчатки сопоставимы с параметрами большой почтовой марки. Важные ее структуры чрезвычайно малы. Так, диаметр ДЗН равняется 1,5 мм, а крупных сосудов — 0,1-0,2 мм. Выраженный отек головки зрительного нерва, равный трем диоптриям, соответствует 1 мм элевации.

Техника офтальмоскопии заключается в следующем. После получения рефлекса с глазного дна в проходящем свете перед глазом больного ставят линзу в 13 дптр и получают увеличенное в 5 раз обратное (перевернутое) изображение глазного дна. Этот метод исследования называется офтальмоскопией в обратном виде или непрямой офтальмоскопией. Для непрямой офтальмоскопии используются и налобные офтальмоскопы, обеспечивающие увеличенное стереоскопическое изображение глазного дна. Освещение в них проецируется посредством зеркала или призмы, совпадая с линией взора врача.

Офтальмоскопия в прямом виде (прямая офтальмоскопия) осуществляется при помощи электрического офтальмоскопа. Получают увеличенное в 15 раз прямое изображение глазного дна. При электроофтальмоскопии получают более качественное изображение глазного дна, чем при использовании зеркального офтальмоскопа.

При офтальмоскопии нормального глазного дна виден диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розового цвета с четкими границами. Он имеет округлую или овальную по вертикали форму. Височная сторона ДЗН обычно более светло-розовая, чем носовая. Центр диска может иметь некоторое вдавление (углубление), которое рассматривают как физиологическую экскавацию, дно которой может быть фиброзным по виду и представлять собой волокна решетчатой пластинки склеры. Нормальная экскавация круглой формы и ее параметры могут варьировать от практически полного отсутствия до вовлечения 80% площади головки зрительного нерва.

При наличии обширной или асимметричной с другим глазом экскавации у больного подозревают глаукому.

При атрофии зрительного нерва весь диск будет бледным, при папиллоэдеме или папиллите — отечным и застойным. Размеры нормальной головки зрительного нерва различны в зависимости от рефракции глаза больного. Они имеют небольшие размеры у дальнозорких и крупные — у близоруких. Граница ДЗН обычно четко отделена (демаркирована) от сетчатки, но может постепенно сливаться с окружающей тканью без четко выделенного края. Часто имеется белая полоса в виде склерального кольца или конуса, которые представляют собой обнаженную склеру между хориоидальными сосудами и отверстием для зрительного нерва. В этой зоне может быть выраженная хориоидальная пигментация.

Из центра диска выходит центральная артерия сетчатки и входит центральная вена сетчатки, которые на его поверхности и в сетчатке разделяются на множественные ветви. Рисунок дихотомического ветвления артерий и вен различается у каждого человека. Артерии имеют красный цвет, вены — вишневый. Соотношение их калибра равно 2:3. Из-за более толстой стенки артерии имеют центральную светящуюся рефлексную полоску. Через прозрачные стенки видна колонка протекающей в сосуде крови. При офтальмоскопии необходимо оценить прозрачность сосудов, наличие эффектов сдавления (таких как компрессия артериями вен (образование шейки), где сосуды пересекают друг друга), выявить фокальные сужения артериол, а также увеличение извитости и расширение венул, образование геморрагии и экссудатов вокруг сосудов.

В центре глазного дна располагается макула (желтое пятно) — важная функциональная часть сетчатки, имеющая вид темно-красного овала. Макулярная область расположена в 2 диаметрах диска (ДД) височнее ДЗН, более темная, чем окружающая сетчатка и у молодых имеет в центре блестящую желтоватую точку, соответствующую расположению центральной ямки — fovea centralis. Яркость фовеального рефлекса с возрастом ослабевает.

Периферия глазного дна может быть осмотрена при движении офтальмоскопа в различных направлениях, а также при движении глаза по квадрантам вертикально и горизонтально. Через расширенный зрачок можно осмотреть периферию глазного дна с помощью прямого офтальмоскопа, не доходя 1,5 мм до прикрепления сетчатки у зубчатой линии.

С приобретением опыта врач знакомится с большим разнообразием нормальных проявлений внешнего вида сетчатки и зрительного нерва. Особенно вариабельны сосуды. Они могут появиться из височной половины ДЗН и проходить в макулярную область. Это цилиоретинальные сосуды, исходящие из сосудистого круга Цинна позади головки зрительного нерва и формирующиеся за счет ветвей задних коротких цилиарных артерий. Они представляют собой анастомоз между хориоидальной (цилиарной) и ретинальной циркуляцией.

Иногда пучки соединительной ткани проходят из головки зрительного нерва с височной стороны и распространяются вперед в стекловидное тело. Они представляют собой эмбриональные остатки гиало-идной артерии, расположенные в окружавшем ее клокетовом канале. Если они локализованы возле края ДЗН, то границы диска могут выглядеть нечетко и даже быть приподнятыми.

Миелиновые волокна зрительного нерва — другая вариация нормального глазного дна. Они видны как исходящие из диска и распространяющиеся на различные расстояния к периферии сетчатки вато-подобные расчесанные нити белого цвета. В участках миелиновых волокон иногда встречаются дефекты в ПЗ.

Изменения на глазном дне измеряются с использованием параметра диаметра диска (ДД) зрительного нерва как базисного размера. Например, рубец сетчатки может быть описан как имеющий размер в 3 ДД и расположенный в 5ДД от ДЗН на 1-м часовом меридиане. Степень элевации (приподнятости) очагов выражается разницей между силой линзы, с помощью которой осматривается нормальный участок сетчатки, и силой линзы, которая дает четкий фокус на вершине очага. Разность в 3 диоптрии приблизительно эквивалентна 1 мм элевации.

Если внутриглазные среды (влага камер, хрусталик и стекловидное тело) прозрачны, можно обследовать задний полюс через нерасширенный зрачок. Однако периферию глазного дна лучше осматривать через расширенный зрачок в затемненной комнате.

Осмотр в проходящем свете и офтальмоскопию глазного дна проводят после медикаментозного расширения зрачка.

Для оптимального расширения зрачка часто используются такие мидриатические вещества, как 0,5% раствор циклопентолата или 1% раствор тропикамидг., можно использовать 2,5% раствор фенилэфрина (но с осторожностью — у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями); 1% раствор гоматропина расширяет зрачок на 8 ч, 0,25% раствор скополамина — на 2-3 дня, 1% раствор атропина — на 7 дней.

Мидриатики не закапывают, если у больного имеется узкая передняя камера глаза. Установить глубину передней камеры можно при ее боковом освещении с помощью света щелевой лампы. Если создается впечатление, что радужка расположена слишком близко к роговице, расширение зрачка противопоказано из-за риска провоцирования приступа острой закрытоугольной глаукомы. Относительным противопоказанием к расширению зрачка является глубина передней камеры, меньшая четырехкратной толщины роговицы при осмотре с помощью щелевой лампы. Окончательно установить параметры угла передней камеры позволяет гониоскопия. У больных старше 40 лет перед расширением зрачка нужно в обязательном порядке измерить внутриглазное давление. Расширять зрачок можно у пациентов, не болеющих глаукомой. У пациентов с глаукомой также расширяют зрачок, но препаратами кратковременного действия с параллельным назначением медикаментов, которые уменьшают образование внутриглазной жидкости. После осмотра больному медикаментозно суживают зрачок.

При ригидном зрачке и у больных глаукомой можно вызвать кратковременное его расширение инъекцией под конъюнктиву 1% раствора мезатона или, в более редких случаях, 0,1% раствора адреналина. Необходимо при этом учитывать наличие у пациента сердечно-сосудистых заболеваний, так как использование этих препаратов может привести к повышению артериального давления и приступу стенокардии.

Для визуального осмотра угла передней камеры необходима контактная линза, фокальное освещение и увеличение. Контактная линза устраняет изгиб роговицы и позволяет свету отражаться от угла, так что его структуры видны в деталях. Это исследование осуществляют с помощью гониоскопа, который отклоняет световые лучи в угол передней камеры. Процедура выполняется под местной анестезией с использованием линз Гольдмана, Цайса и других, в которых имеются перископные зеркала, с помощью которых угол осматривается отраженным светом.

Методика наиболее полезна для определения различных форм глаукомы, таких как открытоугольная, узкоугольная, закрытоугольная, вторичная закрытоугольная глаукома, позволяющая оценивать ширину угла (расстояние от корня радужки до трабекулярной сети) и изучать ткани угла в глаукомном глазу при различных стадиях заболевания. Она также используется при другой патологии, например при наличии внутриглазного инородного тела, спрятанного в выемке угла, при опухолях радужки или кистах радужки, для оценки травматического повреждения в зоне угла.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Осмотра глазного дна, офтальмоскопия» – статья из раздела Офтальмология

Источник: www.myglaz.ru

Дифференциальная диагностика застойного диска зрительного нерва

  • ретробульбарный неврит (чаще односторонний процесс, ухудшение зрительных функций, дискомфорт, боли в глазу, усиливающиеся при движениях, диск зрительного нерва отечный, отрицательная динамика);
  • претромбоз/тромбоз ЦВС (чаще односторонний, улучшение зрения к вечеру, на больном глазу возможна офтальмогипертензия, диск зрительного нерва отечный, при периметрии возможны относительные скотомы или концентрическое сужение, отрицательная динамика);
  • передняя ишемическая оптическая нейропатия;
  • компрессионная оптическая нейропатия;
  • токсическая оптическая нейропатия;
  • синдром Фостера—Кеннеди;
  • псевдозастойный ДЗН (миопия, скрытая гиперметропия, нет изменений при периметрии и тонометрии, отсутствие динамики);
  • друзы ДЗН;
  • атрофия ДЗН;

Жалобы

Данные жалобы являются по своей сути симптомами внутричерепной гипертензии (ВЧГ), а не симптомами застойного диска зрительного нерва (ЗДЗН).

Головная боль

Самый частый симптом (редко отсутствует при ВЧГ), может появляться в любое время суток, но доставляет больше беспокойства при пробуждении, или прерывает сон под утро; усиливается при движении, наклоне, кашле или другом типе маневра Вальсальвы; могут быть генерализованными или локальными; к врачу, как правило, приводит боль усиливающаяся в течение 6 недель; пациенты, страдавшие головными болями ранее, могут сообщать об изменении их характера.

Тошнота и рвота

Возникает при тяжелых формах. Может облегчить головную боль, может появляться без боли или перед болью. Следующей ступенью после тошноты и рвоты является нарушения сознания.

Нарушение сознания

От легких до тяжелых форм; внезапные существенные нарушения являются симптомом поражения ствола мозга с тениториальным или мозжечковым вклинением и требуют неотложных действий.

Пульсирующий звон и шум в ушах

Визуальные симптомы

Чаще отсутствуют, но возможны: преходящее помрачение зрения в течение нескольких секунд (бледность красок, как правило в обоих глазах, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное или мерцание, как будто быстро включается и выключается освещение). Могут встречаться нечеткость зрения, сужение поля зрения и нарушение цветовосприятия. Иногда, при параличе шестого черепно‐мозгового нерва или его натяжении над пирамидой, встречается диплопия. Острота зрения сохраняется хорошей за исключением поздних стадий заболевания.

Эпидемиология

Застойный диск зрительного нерва встречается не у всех пациентов с внутричерепной гипертензией. У детей он встречается очень редко, особенно в младенческом возрасте (это обусловлено открытыми родничками, которые компенсируют повышение давления). Но у всех пациентов с ЗДЗН в первую очередь следует подозревать внутричерепное новообразование до тех пор пока не доказана иная причина.

Повторное повышение внутричерепного давления (ВЧД) может протекать без застойного диска из‐за глиального рубцевания диска во время первого эпизода.

Застойный ДЗН иногда обнаруживается при обычном обследовании бессимптомного пациента. В этих случаях необходимо расспросить о принимаемых препаратах, наличии черепно‐мозговых травм в анамнезе.

Этиология

Термин застойный диск зрительного нерва часто неверно употребляется при описании отечного зрительного нерва, обусловленного инфекцией, воспалением или инфильтрацией самого диска. В этих случаях ухудшение зрительных функций наступает в самом начале заболевания, а при ЗДЗН — на последних стадиях. Термин уместен, если сама внутричерепная гипертензия является следствием инфекции, воспаления или инфильтрации. Причиной застойный диска зрительного нерва является внутричерепная гипертензия. Другими словами ЗДЗН — один из симптомов внутричерепной гипертензии, наряду с головной болью, тошнотой, рвотой и нарушением сознания, который в большинстве случаев является двусторонним (за исключением случаев выраженной гипотонии на одном глазу или синдрома Фостера—Кеннеди).

Внутричерепная гипертензия подразделяется на четыре вида:

  1. паренхиматозная — развивается в следствии объемных внутричерепных процессов: опухолей, гематом, абсцессов головного мозга и т.д., травматического отека головного мозга, общей интоксикации нейротоксинами экзогенного или эндогенного происхождения;
  2. сосудистая — развивается в следствии сосудистых заболеваний головного мозга: церебральный тромбоз, тромбоз верхнего сагиттального синуса, мастоидит с тромбозом поперечного или сигмовидного синуса; экстрацеребральных сосудистых заболеваний: гипертонические энцефалопатии в случаях злокачественной гипертензии любой этиологии, гломерулонефрит, эклампсия и т.д., затруднение церебрального венозного оттока при застойной сердечной недостаточности, синдроме верхней полой вены, объемных внутригрудных процессах или повреждениях;
  3. вызванная нарушением динамики спинномозговой жидкости — развивается в следствии обструкции путей циркуляции ликвора при опухолях, гематомах, сужение сильвиева водопровода, инфекции; нарушения всасывания ликвора при остром менингите, субарахноидальном кровоизлиянии, карциноматозном менингите, саркоидозе;
  4. идиопатическая — диагностическими критериями являются: симптомы повышенного внутричерепного давления (головная боль, отек диска зрительного нерва, давление ликвора больше 25 см водного столба), но при этом состав ликвора нормальный, отсутствуют топические неврологические симптомы, отсутствуют подозрения на внутричерепной венозный тромбоз, а компьютерная или магнитно‐резонансная томография показывает нормальную структуру черепа и головного мозга).

Обследование пациента с застойным диском зрительного нерва

Помимо уточнения неврологических проблем (характера головной боли и истории развития заболевания, наличия в анамнезе эпизодов лихорадки) необходимо следующее:

  • оценка моторики глазного яблока и проведение cover‐test при взгляде прямо и в крайних положениях глаз в восьми точках (паралич отводящего нерва может сочетаться с ВЧГ), проверить наличие болезненности при движениях;
  • оценка зрачковых реакций (относительный афферентный зрачковый дефект, как правило, отсутствует так как зрительные функции не страдают до начала атрофии ДЗН, но необходимо помнить о жалобах, описанных выше);
  • оценка остроты зрения, цветовой чувствительности, рефрактометрия (выявление скрытой гиперметропии и разницы в рефракции над диском);
  • периметрия (искать концентрическое сужение, скотомы);
  • тонометрия (обратить внимание на асимметрию ВГД);
  • бинокулярная офтальмоскопия в динамике с фотографированием глазного дна для объективизации динамического наблюдения;
  • УЗИ орбит (выявление орбитальных причин отека, друз ДЗН, измерение толщины зрительного нерва и проминенции диска зрительного нерва);

Классификация застойного диска зрительного нерва по стадиям

При застойном диске зрительного нерва может быть выделено несколько стадий в соответствие со шкалой Фризена (шкала составлена на основании исследования, проведенного с использованием фотографирования глазного дна и показавшего хорошую воспроизводимость между различными наблюдателями; специфичность колебалась от 88% до 96%, чувствительность между 93% и 100%; результаты были более точными при обследовании в бескрасном свете).

0 стадия

Нормальный ДЗН с носовой и височной границами, размытыми вышележащими пучками нервных волокон в обратной пропорции к диаметру диска (небольшая размытость при большом диске, и наоборот). Расположение околодисковых пучков нервных волокон строго радиальное, без извилистости расходящихся аксонов. Размытость верхней и нижней границ не принимается во внимание из‐за большого числа вариантов нормы. В редких случаях, главные сосуды могут быть прикрыты вышележащими нервными волокнами на границе диска, как правило, в верхнем полюсе.

Застойный ДЗН 0 и 1 стадии
Застойный ДЗН 0 и 1 стадии

1 стадия

Избыточная (по отношению к диаметру диска) стушеванность носовой границы диска зрительного нерва, с нарушением нормального радиального расположением пучков нервных волокон. Височная часть остается в норме, по крайней мере в пределах папилломакулярного сектора. Эти изменения приводят к образованию тонкого сероватого гало по окружности диска зрительного нерва, височная сторона ДЗН не затронута отеком /отек в виде буквы С/, экскавация четко определяется (как правило, лучше всего оценивается при малом увеличении и непрямой офтальмоскопии).

2 стадия

Появляется проминенция носовой части ДЗН и размытость височного края. Гало окружает диск полностью. Концентрические или радиальные ретинохороидальные складки могут появиться уже на этом этапе. Экскавация все еще четко определяется.

Застойный ДЗН 2 и 3 стадии
Застойный ДЗН 2 и 3 стадии

3 стадия

Появляется проминенция височной границы и явное увеличение диаметра ДЗН. Проминирующие границы перекрывают один или несколько сегментов крупных ретинальных сосудов (сосуды утопают в отечной ткани), либо становятся невидны в том месте где они, изгибаясь, покидают диск. Гало имеет расширяющийся внешний бахромчатый край. Экскавация может быть сглажена.

4 стадия

Проминенция всего ДЗН в комбинации со сглаживанием экскавации или ее сдавлением до размеров щели, или с частичным погружением крупных сосудов в отечную ткань не только на краю, но и на поверхности диска.

Застойный ДЗН 4 и 5 стадии
Застойный ДЗН 4 и 5 стадии

5 стадия

Увеличение проминенции диска превосходит расширение его диаметра. ДЗН представляет относительно гладкий куполообразный выступ с узким и нечетко отграниченным гало. Сосуды резко изгибаются, взбираясь на крутой подъем, частично или полностью погружаются в отечную ткань по всей поверхности диска.

1 и 2 стадии можно оценить как застойный диск зрительного нерва легкой степени, 3 стадию — средней, а 4 и 5 стадии — тяжелой степени.

Ранние симптомы застойного диска зрительного нерва, которые могут помочь в диагностике

Гиперемия диска, мелкие единичные кровоизлияния в слое нервных волокон

Отсутствие в классификации указаний на гиперемию (или бледность), кровоизлияния и ватообразные очаги является намеренным, в силу значительной изменчивости этих признаков при различных патогенетических условиях, а также у разных пациентов при одинаковых условиях. Однако, в каждом конкретном случае, весьма уместно делать отметку о наличии или отсутствии каждого из этих признаков. Очевидно, что чем полнее информация, тем легче поиск основной причины, и заметнее любые изменения внешнего вида с течением времени.

По мере прогрессирования застоя увеличивается количество и размеры кровоизлияний, появляются очаги мягких экссудатов, складки сетчатки и хориоидеи.

Через несколько месяцев гиперемия сменяется бледностью, сглаживается экскавация — формируется вторичная атрофия. Возможно появление мелких блестящих кристаллических отложений на поверхности диска (псевдодрузы диска).

Спонтанная венозная пульсация

Симптом является полезным и подтверждающим ЗДЗН в тех случаях, когда пульсация была зафиксирована ранее и при наблюдении в динамике она пропадает. Здесь можно говорить об отрицательной динамике. Так же при оценке эффективности лечения — восстановление пульсации говорит о положительной динамике. Но необходимо помнить, что пульсация отсутствует у 10% здоровых людей, а при внутричерепной гипертензии пропадает при повышении ВЧД более 190 мм водного столба.

Ретинальные рефлексы

Околососковый рефлекс

В начальных стадиях рефлекс расположен ближе к диску, слабо выражен как обрывок дуги (чаще определяется с носовой стороны), чем он ближе к диску тем тоньше и ярче, по мере нарастания отека рефлекс становится шире, тускнеет и отодвигается к переферии, обычно верхний и нижний края рефлекса находятся от диска дальше чем середина, края не смыкаются (в тяжелых случаях отек распространяется на височную часть и рефлекс располагается с обеих сторон — «ДЗН в скобках»).

Надсосковый рефлекс

Формируется, если контурирует сосудистая воронка (кольцевидный рефлекс на вершине ДЗН вокруг экскавации)

Патологические рефлексы глазного дна

Фовеолярный рефлекс приобретает форму размытого пятна, нормальный макулярный рефлекс становится патологическим, а затем они исчезают; если отек нарастает, появляются бликовые и линейные рефлексы.

Особенности ретинальных рефлексов при других состояниях

  • псевдозастойный ДЗН — околососковый рефлекс расположен концентрически относительно диска края могут смыкаться, образуя кольцо;
  • друзы ДЗН — околососковый рефлекс расположен со стороны друз;
  • ретробульбарный неврит — макулярный рефлекс становится патологическим — расширяется, теряет четкие очертания, разбивается на отдельные блики, затем становится неразличим как кольцевидное образование; на его месте появляются бликовые рефлексы; фовеолярный рефлекс приобретает форму размытого пятна, увеличивается его подвижность исчезает вместе или чуть позже макулярного у части больных особенно при длительном течении становятся видны линейные рефлексы между диском и макулой;
  • первичная атрофия ДЗН — ослабление и исчезновение всех рефлексов (атрофия слоя нервных волокон), рефлекс на сосудах становится ярче, а затем неравномерным и крапчатым как при атеросклерозе;
  • вторичная атрофия ДЗН — отличительный признак наличие околососкового рефлекса (границы диска не всегда убедительны).

Офтальмохромоскопия при застойном диске зрительного нерва

  • в бескрасном свете: ДЗН приобретают светло‐зеленый цвет, становятся видны мелкие расширенные сосуды в большом количестве, диск кажется покрытым сосудистой сетью, боковые сопровождающие полосы вдоль крупных сосудов видны лучше чем в обычном свете, хорошо виден рисунок нервных волокон, они утолщены, промежутки между волокнами расширены, геморрагии видны лучше и в большем количестве, проминенция диска выглядит более рельефно, рефлексы и перрипапиллярный отек сетчатки различаются отчетливей;
  • в красном свете: у некоторых больных явления застоя неразличимы, проявляются очертания контура диска, особенно хорошо в непрямом освещении (признак не является патогномоничным, т. к. возникает не у всех и никакой зависимости от причины отека не было выявлено); обнаруживаются глубоко расположенные друзы диска, неразличимые в обычном свете (округлой формы светлые/»светящиеся» образования с пародоксальной тенью, напоминающие пузырьки, сливающиеся в глыбки или напоминающие тутовую ягоду);
  • в пурпурном свете: диск в виде красно‐пурпурного размытого пятна, окруженного широкой синей зазубренной каймой.

Тактика

  1. Сравнить текущие данные с предыдущими осмотрами.
  2. Тщательно зафиксировать текущее состояние ДЗН (лучше если это будет фотография).
  3. Повторный осмотр через 1‒2 недели с проведением того же комплекса обследований.
  4. При постановке диагноза ЗДЗН — консультация невролога для принятия решения о тактике ведения, направления на КТ или МРТ головного мозга, орбит и зрительного нерва.
  5. Если в итоге выставляется идиопатическая внутричерепная гипертензия — наблюдение терапевта (контроль АД, индекса массы тела в динамике).

Прогноз

При естественном течении застойный диск переходит во вторичную атрофию с потерей зрительных функций.

При устранении причины — происходит обратное развитие в течение 1‒2 месяцев.

Источник: ophlite.tk

О глазном дне

Фактически оно представляет собой заднюю стенку глаза. Её можно рассмотреть в подробностях при осмотре. Врачей интересует три вещи:

  • сосудистая оболочка;
  • сетчатка глаза;
  • сосок (начальный участок) зрительного нерва.

За окраску данной части глаза отвечают два пигмента – хориоидальный и ретинальный. Их количество не является постоянным. Оно зависит, например, от расы человека. У представителей негроидной расы дно, как правило, окрашено в более тёмный цвет, у европеоидной – в более светлый.  Кроме того, интенсивность окраски изменяется в зависимости от плотности слоя данных пигментов. Если она уменьшается, то в глазном дне человека явно видны сосуды хориодеи.

Диск зрительного нерва (в дальнейшем для удобства будет использоваться аббревиатура ДЗН) – окружность или овал розоватого цвета. Диаметр его составляет до полутора миллиметров в сечении. В самом центре имеется небольшая воронка, которую можно увидеть практически невооруженным глазом.  Эта воронка – место, куда входят центральная вена и артерия сетчатки.

Ближе к задней части ДЗН можно увидеть, хоть и не так сильно, углубление в форме «чаши». Это – экскавация, место, через которое проходят нервные волокна сетчатки. Если сравнивать по цвету медиальную часть и экскавацию, то последняя будет бледнее.

Норма глазного дна

То, что сетчатка может быть разного цвета – нормально. Сам цвет и его изменение зависят от следующих факторов:

  • количество и плотность (если говорить про расположение) сосудов;
  • объём крови, циркулирующий в них.

В ходе обследования, например, сетчатка приобретает красноватый оттенок.

Бывают случаи, когда сетчатка приобретает цвет, напоминающий тёмно-красный или тёмно-коричневый. Это происходит из-за пигментного эпителия, который располагается между верхним слоем и слоем, в котором много капилляров.

Если количество пигмента уменьшается, то речь идёт о «паркетном эффекте». Его отчетливо видно на рисунке сетчатке. Там идут вперемешку широкие полосы и тёмные участки.

Зрительный нерв, будучи в нормальном состоянии, напоминает круглое розовое пятно. У этого пятна имеется бледная височная часть. Все это – на красном фоне. Стоит отметить, что и цвет диска способен меняться. Определяющую роль в этом играет количество капилляров. Однако, что остается неизменным – так это изменение цвета диска с увеличением возраста человека. Чем старее – тем бледнее.

На смену оттенка влияют также следующие факторы.

  1. Увеличение плотности пигмента.
  2. Развитие гипертонии и других болезней.

В случае, когда в ходе осмотра обнаружено полукольцо в районе ДЗН, врач может констатировать отслоение от края нерва сосудистой оболочки.

Зачем и когда проверяют?

Организм человека буквально опутан сетью кровеносных сосудов. В глазном дне они крайне чувствительны к большей части общих патологий. Перемена в их состоянии сигнализирует о наличии заболеваний, не связанных с глазами. Тем не менее, именно они способны предоставить все необходимые сведения и навести на первопричину плохого состояния. Вот одна из причин, почему глазное дно особенно сильно нуждается в детальном обследовании — офтальмоскопии.

Данная процедура проходится не постоянно, а периодически. Её стоит пройти даже при отсутствии каких-либо жалоб на зрение. Офтальмоскопия будет крайне необходима беременным женщинам, поскольку они входят в группу риска. Кроме того, окулиста стоит посещать и тем, кто страдает от сахарного диабета и других патологий глаза, наличие которых можно подтвердить осмотром сетчатки.

Воспаление, ретинопатия – еще одна причина поражения сетчатки глаза. Патология невоспалительного характера, как правило, наблюдается у больных диабетом. Из-за частичной потери способности сосудов к расширению начинают проявляться признаками аневризмы в глазном дне, что приводит к ослаблению остроты зрения.

Проверку глазного дна стоит проводить и для предотвращения отслойки сетчатки. Несмотря на отсутствие неприятных симптомов, данная патология способна сильно ухудшить зрение больного.

Обычно отслоение сетчатки проявляется помутнением перед глазами и наличием пелены, сужающей круг обзора. Данную патологию можно обнаружить при офтальмоскопии как у детей, так и у взрослых, поскольку главный её признак – неровное расположение сетчатки глаза.

Офтальмоскопия выявляет различные болезни органа зрения, в частности, врождённые дефекты. При наличии болезни, переданной ребёнку от родителей или старшего поколения, у ребенка происходит постепенное разрушение сетчатки из-за накопления в ней пигмента. Прежде чем он полностью ослепнет, у него проявляется симптом «куриной слепоты». Этот симптом – весомый повод посетить окулиста, причем сделать это надо в обязательном порядке.

Офтальмоскопия – быстрый и эффективный метод обнаружения многих патологий, таких как:

  • злокачественные новообразования;
  • поражение сосудов или зрительного нерва;
  • отслоение сетчатки, которую можно обнаружить даже на первых этапах;
  • катаракта.

Отёк макулы – отдельный случай. Он появляется из-за вторичной ретинопатии при первичном заболевании – сахарного диабета. Также возникновению данной патологии могут поспособствовать травмы глаза или же различного рода воспаления сосудистой оболочки.

Интересно! Макула – участок сетчатки глаза, отвечающий за центральное зрение. Внешне напоминает жёлтое пятно.

Проводить данную процедуру взрослым нужно раз в год, а детям — в первый, четвёртый и шестой год жизни, а затем – каждые два года.

Её опасно проводить следующим лицам:

  • женщины (в течение всего срока беременности);
  • новорождённые (как правило, речь идёт о недоношенных);
  • люди, страдающие от сахарного диабета или воспаления почек, а также гипертоники.

Внеочередное прохождение офтальмоскопии проводится при следующих патологиях:

  • ослабление зрения и изменение цветового восприятия;
  • черепно-мозговая травма;
  • снижение остроты зрения в темноте;
  • нарушение вестибулярного аппарата;
  • частые и сильные головные боли, а также в глазах;
  • слепота.

При отслоении сетчатки, из-за которого и назначается экстренная офтальмоскопия, противопоказания отсутствуют. Если у больного воспалена передняя часть глаза, из-за чего постоянно текут слёзы и возрастает чувствительность к свету, то возникают препятствия к проведению обследования глазного дна и в таком случае лучшим решением будет отложить данную процедуру до самого выздоровления.

Офтальмоскопия – одна из стандартных процедур современного офтальмолога, которая, несмотря на свою простоту, тем не менее является достаточно информативной. Бывает так, что данные, полученные в результате офтальмоскопии, требуются для изучения и другим врачам. Рассмотрим примеры.

Таблица № 1. Врачи и причины их интереса к результатам офтальмоскопии.

Врачи Причины
Терапевты и кардиологи Им интересно узнать о состоянии сосудов в области глазного дня при гипертонической болезни или атеросклерозе. На основании полученных результатов офтальмоскопии они пишут заключение о степени выраженности патологии.
Неврологи Офтальмоскопия предоставляет им ценную информацию о состоянии ДЗН, центральной артерии и вене. Они подвергаются деструктивным изменениям при развитии шейного остеохондроза, повышении ВЧД (внутричерепного давления), инсультов и других заболеваниях, возникших на нервной почве.
Акушеры-гинекологи При помощи данной процедуры им легче прогнозировать течение родов. Они могут определить возможность отслоения сетчатки во время консультаций в случае, если женщина будет рожать естественным путём. Поэтому прежде чем рожать, будущие мамы должны проконсультироваться с офтальмологом.
Эндокринологи Они используют данные от офтальмоскопии для определения состояния сосудов глазного дна при сахарном диабете. На их основе они выясняют стадию и выраженность воспаления. По этой причине диабетики обязаны наблюдаться у офтальмолога, поскольку диабетическая ретинопатия и катаракта – частые осложнения сахарного диабета.

Методы исследования

Не стоит забывать, что перед каждым проведением такого рода процедуры больному нужно консультироваться с офтальмологом, поскольку информация, полученная в Интернете, является лишь ознакомительной. Если говорить о методиках офтальмоскопии, то их существует всего две:

  • прямая;
  • обратная.

Прямая офтальмоскопия позволяет офтальмологу получить изображение, на котором можно подробно рассмотреть поражённые заболеванием участки. Это достигается за счёт масштабирования посредством электрического офтальмоскопа. Обратная офтальмоскопия (так она называется из-за перевернутого изображения, полученного за счет особого строения оптики офтальмоскопа) помогает определить общее состояние глазного дна.

При этом есть еще одна, менее популярная. Офтальмолог может осмотреть больного с помощью линзы Гольдмана. Ею он способен увеличить изображение глазного дна.

Различного цвета лучи, начиная от красного и заканчивая желто-зеленым, помогают офтальмологу обнаружить невидимые детали глазного дна. Если требуется точное изображение сосудов сетчатки для оценивания их состояния в дальнейшем, врач может назначить флуоресцентную ангиографию.

Основы процедуры

Механизм её проведения довольно-таки прост. Процедура одинаково проходит как для взрослых, так и для детей.

Во-первых, офтальмолог использует специальное устройство для диагностики под названием офтальмоскоп. Оно представляет собой круглое вогнутое зеркало. В нём имеется маленькое отверстие в центре. Сквозь него и попадает узкий пучок света в глазное дно. Благодаря этому врачу как бы «сквозь зрачок» видно все.

Во-вторых – врач при необходимости закапывает в глаза больного лекарства, предназначенные для расширения зрачка, что облегчит процедуру осмотра глазного дна. Дело в том, что чем шире зрачок – тем больше видно в глазном дне.

Интересно, что большинство частных клиник уже практикуют использование электронного офтальмоскопа, в который встроена галогеновая лампа.

Видео — Малышева о глазном дне

Проверка у взрослых

Как правило, у взрослых проводятся две возможные процедуры – прямая или обратная офтальмоскопия. Обе они обладают своими характерными особенностями, а эффективность обследования повышается в разы, если их применяют вместе. Прямая офтальмоскопия даст рассмотреть в подробностях главные участки глазного дна, а обратная помогает бегло осмотреть абсолютно все.

Для получения качественных и точных результатов врачи применяют следующие методики:

  • биомикроскопия, где используется свет из щелевого источника;
  • разноцветные лучи по технологии Водовозова;
  • лазерная офтальмоскопия, которая представляет собой усовершенствованную и при этом надежную процедуру.

Необходимость в последней из перечисленной методик возникает у людей, страдающих от помутнения стекловидного тела и хрусталика. Следует отметить недостатки лазерной офтальмоскопии – цена и черно-белое изображение, в котором мало что будет видно.

Проверка у детей

Если у взрослых эту процедуру провести достаточно легко, то с детьми дело обстоит хуже. Офтальмоскопия сопряжена с определенными трудностями. Например, рефлексы на свет. Взрослые контролировать их могут, в то время как дети – нет. Они закрывают глаза. Так они защищают их от попадания пучков света.

Из-за этого перед процедурой им в глаза закапывают 1%-ный раствор гоматропина. В этот момент голова зафиксирована. Если ребенок закрывает и после этого глаза, врач применяет векорасширитель. Альтернативный вариант – фокусировка взгляда на предмете.

Вид глазного дна у грудничков сильно разнится с привычной для врачей картиной. В отличие от взрослых, у детей маленького возраста цвет в основном – светло-жёлтый. ДЗН четко видно, а макулярный рефлекс отсутствует. Внешне он бледно-розовый, но имеются отливы сероватого цвета. Они сохраняются вплоть до достижения ребенком двухлетнего возраста.

Дети, перенесшие при рождении асфиксию, имеют кровоизлияния мелкого типа. Форма у них неправильная. Где-то на шестой день жизни они исчезают, но при условии, что располагались вдоль ареол. Другого рода кровоизлияния (речь идёт о преретинальных) наблюдаются значительно дольше. Они относятся к рецидивирующим признакам, то есть могут появляться снова.

При обнаружении потери цвета ДЗН врач диагностирует атрофию зрительного нерва. Она вызывает сужение кровеносных сосудов (в частности – артерий) и появление четко очерченных границ.

После проведения офтальмоскопии малыша может в течение некоторого времени страдать близорукостью. Это вполне нормально. Нужно лишь подождать, пока организм не выведет полностью препарат, использованный врачом.

Противопоказания

Офтальмоскопия обычно не проводится для людей, у которые заболевания вызывают высокую светочувствительность и постоянные слезы. Им лучше подождать, поскольку они могут затруднить проведение процедуры и в итоге нивелировать её пользу. Люди с узкими зрачками, которые нельзя расширить даже с помощью медикаментов, также не смогут получить какую-либо пользу от данного обследования.

Замутнённый хрусталик, а также стекловидное тело помешают врачу верно оценить ситуацию с глазным дном больного.

Людей с патологиями сердца не допускают к процедуре офтальмоскопии. Как правило, о таком сообщает пациенту или терапевт, или кардиолог.

Меры предосторожности

Как говорилось ранее, офтальмоскопия – простой, безопасный и эффективный метод диагностики. Однако стоит запомнить следующие моменты, если хочется сохранить здоровье глаз надолго:

  • если перед обследованием врач использовал капли, то у больного временно нарушается зрение и ему лучше в течение трех-четырех часов не садиться за руль;
  • не стоит фокусировать взгляд во время действия капель – толку от этого нет, а вот глаза заболят;
  • из-за света от офтальмоскопа у больного появляются пятна перед глазами. Ему лучше просто переждать – они пройдут через полчаса-час;
  • выходя на улицу после офтальмоскопии, больному стоит носить солнцезащитные очки в первое время. Высокая светочувствительность, появившаяся в результате процедуры обследования, способна вызвать боль и неприятный дискомфорт в глазах. Однако повода для беспокойства нет – явление временное и оно пройдёт.

Итоги

Опасность поражения глазного дна состоит в необратимом последствии при запущенной стадии поражения – полной слепоты, от которой нельзя излечиться. Различные дегенеративно-деструктивные изменения, которым подвергается данная область глаза, формируются раньше других признаков заболеваний организма. Именно по этой причине больному будет лучше найти время на офтальмоскопию, чтобы не жалеть в дальнейшем об упущенной возможности вылечиться.

Данная процедура позволит обнаружить опасные патологии в начале развития, а также предотвратить их дальнейшее развитие.

Источник: linzopedia.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.