Ибс национальные рекомендации

Ишемическая болезнь сердца – распространенная сердечно-сосудистая патология, возникающая вследствие нарушения кровоснабжения миокарда.

ишемическая болезнь сердца клинические рекомендацииИшемическая болезнь сердца наиболее распространена в России среди всех сердечно-сосудистых заболеваний.

В 28% случаев именно она является причиной обращения взрослых людей в лечебные учреждения.

При этом только половина больных ИБС знает о наличии у них этой патологии и получает лечение, во всех остальных случаях ишемия остается нераспознанной, а первым ее проявлением является острый коронарный синдром или инфаркт миокарда.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Рассмотрим понятие ИБС, клинические рекомендации по ее диагностике и лечению, а также факторы риска.


Лечение ибс клинические рекомендацииДиагнозы по МКБ-10

  1. I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

  2. I20.8 Другие формы стенокардии

  3. I20.9 Стенокардия неуточненная

  4. I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца представляет собой поражение сердечной мышцы, связанное с нарушением кровотока по коронарным артериям.

Это нарушение, в свою очередь, бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим).

В первом случае основной причиной ИБС является стенозирующий атеросклероз. Факторами функционального поражения коронарных артерий являются спазмы, преходящая агрегация тромбоцитов, а также внутрисосудистый тромбоз.

Понятие «ишемическая болезнь сердца» включает в себя как острые преходящие (нестабильные), так и хронические (стабильные) состояния.

ИБС: клинические рекомендации


Клинические рекомендации по ишемической болезни сердца приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, на IX Конференции врачей общей практики в Ростове-на-Дону.

Чаще всего основными причинами развития ИБС являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция.

Основные факторы риска ишемической болезни сердца:

  1. Высокий уровень холестерина в крови.
  2. Сахарный диабет.
  3. Артериальная гипертония.
  4. Малоподвижный образ жизни.
  5. Табакокурение.
  6. Избыточная масса тела, ожирение.

✔ Распределение больных с ИБС по степени риска на основании неинвазивных диагностических методов, скачать таблицу в Системе Консилиум.

стабильная стенокардия клинические рекомендации

Скачать таблицу

Кроме того, факторами риска ИБС, на которые нельзя оказать влияние, являются:

  • принадлежность к мужскому полу;
  • возраст;
  • отягощенная наследственность.

Кроме того, существуют социальные факторы риска, увеличивающие частоту ИБС сред населения развивающихся стран:

  • урбанизация;
  • индустриализация;
  • экономическая отсталость населения.

Ишемия у человека развивается тогда, когда потребность сердечной мышцы в кислороде превышает возможность его доставки с кровью по коронарным артериям.

Механизмами развития ИБС являются:

  • снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда);
  • первичное уменьшение коронарного кровотока.

Потребность сердечной мышцы в кислороде определяется тремя факторами:

  1. Напряжение стенок левого желудочка.
  2. ЧСС.
  3. Сократимость миокарда.

Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребность миокарда в кислороде.

Величина коронарного кровотока зависит от:

  • сопротивления коронарных артерий;
  • частоты сокращений сердца;
  • перфузионного давления (так называют разность между диастолическим давлением в аорте и им же в левом желудочке).

Стенокардия


Стенокардия – самая распространённая форма ишемии сердца. Ее частотность увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. Ежегодная летальность от ИБС составляет порядка 1,2-2,4%, а от фатальных сердечно-сосудистых осложнений каждый год умирает 0,6-1,4% пациентов, в то время как процент нефатальных инфарктов миокарда – 0,6-2,7 в год. 

Однако в субпопуляциях с различными дополнительными факторами риска эти значения могут быть иными. 

Больные с диагностированной стабильной стенокардией погибают от ишемии в 2 раза чаще, чем пациенты без этого диагноза. Эпидемиологических данных по микрососудистой и вазоспастической стенокардии на данный момент нет.

✔ Функциональные классы стенокардии в Системе Консилиум

пациентам с ибс

Стенокардия напряжения

При стенокардии напряжения наиболее распространенной жалобой пациента является боль в грудной клетке. Согласно клиническим рекомендациям по стабильной стенокардии, врачу необходимо уточнить ее характер, частоту возникновения и обстоятельства исчезновения.

Признаки:

  1. Боль за грудиной, отдающая в левую руку, челюсть или область эпигастрия, длительностью не более 5 минут, а также одышка, тяжесть и/или жжение в груди.
  2. Боль провоцирует сильное эмоциональное потрясение, гипертонический криз, обильный прием пищи или физическая нагрузка.
  3. Боль утихает после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

Наличие у больного всех симптомов одновременно позволяет подтвердить диагноз «стенокардия».

Эти признаки встречаются почти всегда, однако бывают и атипичные случаи. Характерный признак стенокардии напряжения – четкая зависимость симптоматики от физических нагрузок.

Диагноз «атипичная стенокардия» ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной формы заболевания. 

Протокол ведения пациента со стенокардией напряжения, в Системе Консилиум

Признаки болей в груди, не связанных со стенокардией:

  • локализация болевых ощущения – справа и слева от грудины;
  • характер боли – локальный, «точечный»;
  • длительность – более получаса (до нескольких часов или суток), они могут быть как постоянными, так и «простреливающими», «покалывающими»;
  • боль не имеет отношения к ходьбе или другой физической нагрузке, но может возникнуть при повороте и наклоне туловища, в лежачем положении, при длительной некомфортной позе, а также при глубоком дыхании на высоте вдоха;
  • прием нитроглицерина не купирует болевой синдром;
  • боль усиливается при пальпации грудины и грудной клетки по ходу межреберных промежутков.

Клинические рекомендации при стенокардии напряжения предписывают определить ее функциональный класс в зависимости от переносимой физнагрузки.

При опросе пациента следует учесть такие моменты, как:

  • курение в прошлом или в настоящее время;
  • наличие сердечно-сосудистых заболеваний или смерти от них у кровных родственников;
  • предыдущие случаи обращения за медицинской помощью, их результаты (в том числе показания ЭКГ и других инструментальных анализов);
  • сопутствующие патологии;
  • постоянный прием каких-либо лекарственных средств;
  • случаи отмены медикамента из-за неэффективности или непереносимости.

Стабильная стенокардия

Лечение стабильной стенокардии чаще всего носит плановый хирургический характер и называется рекаскуляризацией, которая выполняется двумя методиками:


  1. Аортокоронарное шунтирование.
  2. Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием коронарных артерий.

Решение о направлении на плановую реваскуляризацию и выбор метода – полностью в компетенции врача-кардиолога или кардиохирурга.

Оно выносится на основании изучения коронарной ангиографии и анализа клинических данных пациента. Также консультация кардиохирурга показана в случае неэффективности лекарственной терапии для определения возможности реваскуляризации миокарда.

Чрескожное коронарное вмешательство при стабильной стенокардии направлено на сокращение частоты приступов или полное исчезновение заболевания, а также повышение качества жизни у лиц с высоким риском осложнений со стороны сердца и сосудов.

Однако отдаленный прогноз при стабильной ИБС даже успешно проведенное ЧКВ изменяет не лучше, чем адекватная медикаментозная терапия.

Аортокоронарное шунтирование проводится с теми же целями, что и ЧКВ. Успешно проведенное вмешательство снижает риск инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых осложнений.

О тактике проведения подобных операций при стабильной форме стенокардии можно прочитать в рекомендациях по хирургическим вмешательствам на сердце.


При вазоспастической форме стенокардии при отсутствии стойкого стенозирования в месте спазма коронарной артерии хирургическое лечение (ЧКВ с установкой стентов), а также химическая или хирургическая симпатэктомия не рекомендованы.

Развернуть клинрекомендацию «Стабильная ишемическая болезнь сердца»

Реваскуляризация сердечной мышцы с целью купирования приступов стенокардии, снижения ее функционального класса и повышения качества жизни рекомендована всем больным стенокардией при наличии коронарного стеноза >50 процентов с документированной ишемией миокарда или фракционный резерв кровотока (ФРК) ≤ 0,80 в комплексе со стенокардией (и/или ее эквивалентами), рефрактерной к медикаментозной терапии. 

Клинические рекомендации по стабильной стенокардии советуют ЧКВ всем больным при сохранении признаков заболевания, несмотря на прием медикаментов и при наличии гемодинамически значимого поражения сосудов сердца.

Нужно сказать, что для стенозов коронарных артерий менее 90% необходимы дополнительные тесты для доказательства их гемодинамической значимости (документированная ишемия миокарда, в том числе по данным нагрузочных проб с визуализацией миокарда или определение ФРК).

Реваскуляризация миокарда для улучшения прогноза основной патологии показана всем больным при наличии обширной зоны ишемии (>10% в левом желудочке), а также всем пациентам при наличии единственной сохраненной артерии со стенозом > 50 процентов.

Операция на коронарных артериях улучшает прогноз больных с обширной зоной ишемии.

О большой зоне поражения сердечной мышцы можно судить по наличию гемодинамически важного поражения крупной коронарной артерии:


  • ствола левой коронарной артерии;
  • проксимального отдела передней нисходящей артерии;
  • двух- или трехсосудистого поражения со снижением функции левого желудочка;
  • единственного сохранившегося коронарного сосуда.

Клинические рекомендации по стенокардии описывают ЧКВ со стентированием либо аортокоронарное шунтирование в качестве плановой реваскуляризации сердечной мышцы при стабильной стенокардии.

При выборе метода необходимо учитывать такие факторы, как:

  1. Анатомические особенности поражения коронарных артерий.
  2. Сопутствующие заболевания и возможные риски.
  3. Согласие больного на конкретный метод хирургического лечения.

В том случае, если возможно проведение и АОШ, и ЧКВ со стентированием, и пациент согласен на любой тип вмешательства, выбор методики определяется анатомическими особенностями поражения коронарного русла.

Источник: www.provrach.ru

Определение «КСХ» впервые было применено в 1973 г. доктором H.G. Кеmр, обратившим внимание на исследования канадских ученых R. Arbogast и M.G. Bou-rassa. Болевой синдром в этой группе пациентов может отличаться следующими характеристиками:
1) боль может охватывать небольшую часть левой половины грудной клетки, продолжаться от нескольких часов до нескольких дней и не купироваться приемом нитроглицерина;
2) боль может иметь типичные характеристики ангинозного приступа по локализации, продолжительности, но при этом возникать в покое (атипичная стенокардия, обусловленная вазоспазмом);
3) возможно проявление болевого синдрома с типичными характеристиками ангинозного приступа, но более продолжительным по времени без четкой связи с физической нагрузкой и отрицательным результатом стресс-тестов, что соответствует клинической картине МВС.
Диагностика и определение тактики лечения у больных МВС представляют собой сложную задачу. У значительной части пациентов (приблизительно 50% женщин и 20% мужчин) при наличии стенокардии коронароангиография (КАГ) не выявляет атеросклероза эпикардиальных артерий, что указывает на нарушение функции (коронарного резерва) микрососудов [2, 3]. Данные исследования Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), организованного Национальным институтом сердца, легких и крови, продемонстрировали 2,5% ежегодный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в этой группе больных, включая смерть, инфаркт миокарда, инсульт и сердечную недостаточность [4]. Результаты 20-летнего наблюдения за 17 435 больными в Дании с неизмененными КА и необструктивным диффузным поражением КА со стенокардией показали 52 и 85% повышение риска крупных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смертность, госпитализация по поводу ИМ, сердечной недостаточности, инсульта) и 29 и 52% повышение риска общей смертности соответственно в этих группах без существенных различий по половому признаку.
Несмотря на отсутствие универсального определения МВС, основным проявлениям заболевания соответствует наличие триады признаков:
1) типичная стенокардия, обусловленная нагрузкой (в комбинации или при отсутствии стенокардии покоя и одышки);
2) наличие признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, стресс-тестов в отсутствие других заболеваний сердечно-сосудистой системы;
3) неизмененные или малоизмененные КА (стенозы <50%) [1]. Наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда у этих больных является применение фармакологических тестов или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда при введении 99mTc-МИБИ (аналог таллия-201), позволяющего визуализировать дефекты перфузии миокарда как результат нарушенного коронарного резерва в ответ на повышенные метаболические потребности миокарда. Приступы стенокардии могут возникать достаточно часто – несколько раз в неделю, но при этом иметь стабильный характер. Таким образом, МВС является формой хронической стенокардии и по МКБ-10 относится к коду 120.8 «Другие формы стенокардии». Диагноз формулируется в зависимости от функционального класса стенокардии, например «ИБС при неизмененных коронарных артериях. Стенокардия ФК II. (Микроваскулярная стенокардия)».
Основной причиной МВС является дисфункция коронарных микрососудов, определяемая как аномальный ответ коронарной микроциркуляции на вазоконстрикторные и вазодилатирующие стимулы. На рисунке 1 представлены основные механизмы и сигнальные пути регуляции коронарного кровотока. В качестве основных причин микрососудистой дисфункции обсуждаются дисфункция эндотелия, гиперреактивность гладкомышечных клеток и повышенная активность симпатической нервной системы [6–8]. Дефицит эстрогенов может способствовать развитию КСХ за счет дисфункции эндотелия (ДЭ) у женщин в постменопаузальном периоде. Известные традиционные факторы риска атеросклероза, такие как дислипидемия, курение, ожирение, нарушение углеводного обмена, также могут влиять на становление дисфункции эндотелия КА с последующим развитием МВС.
Коронарный резерв, определяемый как соотношение миокардиального кровотока в фазу гиперемии с базальным кровотоком, уменьшается при условии увеличенного базального кровотока либо сокращенного в фазу гиперемии. Базальный кровоток коррелирует с показателями гемодинамики (артериальное давление, нейрогуморальные параметры, метаболизм миокарда, частота сердечных сокращений – ЧСС). Недавно получены данные о наличии замедленного обратного захвата норадреналина в синапсах у женщин, что может объяснять специфичность МВС для женщин и нарушение автономной регуляции тонуса микрососудов со снижением коронарного резерва [9]. Напротив, гиперемический ответ регулируется эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой реакцией. Механизмы, вызывающие повреждение гиперемического миокардиального кровотока у больных МВС, в настоящее время не уточнены: часть пациентов демонстрирует дисфункцию эндотелия, другие – аномалию эндотелийнезависимых вазодилатирующих реакций, в частности дефект метаболизма аденозина [10]. Нами впервые продемонстрировано снижение резерва миокардиальной перфузии при проведении АТФ-ОЭКТ миокарда (рис. 2) [11]. Возможно применение дипиридамола для оценки коронарного резерва с помощью трансторакальной ультразвуковой допплерографии (рис. 3), также убедительные доказательства в пользу снижения коронарного резерва были получены в исследованиях с применением позитронно-эмиссионной томографии сердца [12].
Ишемические изменения на ЭКГ и дефекты захвата миокардом таллия во время стресс-тестов идентичны у больных с МВС и обструктивным атеросклерозом эпикардиальных КА, но отличаются отсутствием зон гипокинеза при МВС, что обусловлено небольшими объемами очагов ишемии, частой локализацией их в субэндокардиальной зоне, быстрым вымыванием анаэробных метаболитов и появлением зон с компенсаторной гиперсократимостью сопредельных миоцитов, что существенно ограничивает возможность визуализации таких зон с нарушенной сократимостью [8, 13]. Все же компенсаторное высвобождение аденозина может оказаться достаточным для стимуляции афферентных волокон, вызывающих ощущение боли, что особенно ярко проявляется в условиях повышенной болевой чувствительности, характеризующей пациентов с МВС.
МВС, как было отмечено выше, устанавливается при наличии приступов стенокардии, документированной ишемии миокарда при отсутствии гемодинамически значимых стенозов в КА (стенозы ≤50% или интактные КА) и отсутствии признаков вазоспазма (как это имеет место при вариантной стенокардии Принцметала). Документируется ишемия миокарда обычно нагрузочными тестами, в качестве которых используются велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест, или 24-часовым холтеровским мониторированием ЭКГ (ХМ-ЭКГ) путем выявления горизонтальной депрессии сегмента ST более чем на 1 мм от точки J на ЭКГ. Следует считать недопустимым практикуемый врачами метод исключения диагноза «ИБС» только выявлением неизмененных КА по данным КАГ у больных с болевым синдромом в грудной клетке, отказ от проведения дополнительных методов исследования, наиболее точно верифицирующих ишемию миокарда, т.к. это приводит к недооценке симптомов стенокардии и неназначению необходимой медикаментозной терапии, что ухудшает течение болезни, требует повторных госпитализаций. Таким образом, достоверная верификация ишемии миокарда у больных КСХ представляется детерминантой, определяющей стратегию и тактику лечения, а значит, и прогноз жизни в этой группе больных.
Для больных с МВС характерны низкая воспроизводимость ишемических изменений на ЭКГ при проведении нагрузочных тестов и практически отсутствие возможности выявить зоны гипокинеза по данным стресс-ЭхоКГ [14], что обусловлено развитием субэндокардиальной ишемии вследствие спазма интрамиокардиальных сосудов в отличие от больных с обструктивным атеросклерозом эпикардиальных артерий, соответствующей транмуральной ишемией и систолической дисфункцией миокарда [15, 16].
Верификация ишемии миокарда в этой группе больных возможна:
1) при визуализации дефектов перфузии миокарда в нагрузочных или фармакологических тестах;
2) подтверждением биохимическими методами нарушения метаболизма в миокарде.
В связи с трудоемкостью последней методики основополагающими методами верификации ишемии миокарда у больных МВС являются:
1. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца, совмещенная с ВЭМ-тестом или фармтестом. В первом случае при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или ЭКГ-признаков ишемии миокарда во время выполнения ВЭМ-теста пациентам вводят внутривенно 99mTc-МИБИ (99mTc-метоксиизобутилизонитрила) активностью 185–370 мБк с последующим проведением через 1 ч ОЭКТ миокарда и оценкой дефектов перфузии. В случаях с недостаточной информативностью пробы с физической нагрузкой или при ее отрицательных результатах альтернативным методом при проведении радионуклидных исследований перфузии миокарда является метод с использованием фармакологического теста. В этом случае ВЭМ-тест заменяется введением внутривенно фармпрепарата (добутамина, дипиридамола, аденозина). Ранее проводились исследования в ФГБУ РКНПК Минздрава России с введением ацетилхолина интракоронарно и 99mTc-МИБИ внутривенно с целью провокации ишемии миокарда, обусловленной дисфункцией эндотелия [8]. Эти данные в последующем были подтверждены в исследовании ACOVA [17]. Указанный метод продемонстрировал высокую информативность, но не нашел широкого применения из-за инвазивного характера. Применение добутамина представляется нецелесообразным у больных МВС, т.к. ожидаемые эффекты снижения сократимости миокарда вследствие его ишемии будут крайне редки, как и в случае стресс-ЭхоКГ. В настоящее время исследования, проведенные в ФГБУ РКНПК Минздрава России, позволяют рекомендовать в широкой клинической практике способ верификации ишемии миокарда у больных МВС – ОЭКТ миокарда, совмещенную с введением доступного на фармрынке РФ аденозинтрифосфата (АТФ) [11, 18].
2. Интракоронарное введение аденозина с оценкой скорости кровотока методом внутрисосудистого ультразвукового исследования доказывает наличие аномальной скорости кровотока у больных МВС [19].
3. Аномальное соотношение фосфокреатина/АТФ в миокарде у больных МВС по данным МР-спектроскопии [2].
4. Субэндокардиальные дефекты перфузии по данным МРТ сердца [16].
При лечении у всех больных МВС должен быть достигнут оптимальный уровень факторов риска. Подбор симптоматической терапии носит эмпирический характер в силу неуточненной причины заболевания. Результаты клинических исследований не поддаются обобщению в связи с отсутствием единых критериев селекции и немногочисленностью выборок больных, несовершенным дизайном исследования и недостижением эффективности лечения МВС [1].
Традиционные антиангинальные препараты назначают на первых этапах лечения. Короткодействующие нитраты рекомендуют для купирования ангинозных приступов, но они часто не оказывают эффекта. В связи с доминирующей симптоматикой стенокардии напряжения рациональной представляется терапия β-блокаторами, положительное влияние которых на устранение симптомов стенокардии доказано в нескольких исследованиях; это препараты первого выбора, особенно у больных с очевидными признаками повышенной адренергической активности (высокая частота пульса в покое или при физической нагрузке).
Антагонисты кальция и пролонгированные нитраты продемонстрировали неоднозначные результаты в клинических исследованиях, их эффективность очевидна при дополнительном назначении к β-блокаторам в случае сохранения стенокардии. Антагонисты кальция могут быть рекомендованы как препараты первой линии в случае вариабельности порога стенокардии напряжения. У пациентов с сохраняющейся стенокардией, несмотря на проводимую оптимальную антиангинальную терапию, могут быть предложены следующие назначения. Ингибиторы АПФ (или блокаторы ангиотензина II) способны улучшить функцию микрососудов, нейтрализуя вазоконстрикторный эффект ангиотензина II, особенно у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом. Возможно назначение некоторым пациентам с целью подавления повышенной симпатической активности α-адреноблокаторов, влияние которых на симптомы стенокардии остается неочевидным. Улучшение толерантности к физическим нагрузкам у больных МВС продемонстрировано в ходе терапии никорандилом.
Улучшение клинических симптомов достигалось за счет коррекции функции эндотелия при терапии статинами и эстрогензаместительной терапии. Больным с сохраняющейся стенокардией на фоне терапии препаратами, указанными выше, может быть предложено лечение производными ксантинов (аминофиллин, бамифиллин) в дополнение к антиангинальным препаратам с целью блокады аденозиновых рецепторов. Новые антиангинальные препараты – ранолазин и ивабрадин – также продемонстрировали эффективность у больных с МВС (табл. 1). Наконец, в случае рефрактерной стенокардии должны быть обсуждены дополнительные вмешательства (например, чрескожная нейростимуляция).

Рис. 1. Основные механизмы и сигнальные пути регуляции коронарного кровотока
Рис. 2. Дефект перфузии миокарда (стрелка 1) заднебоковой и базально-боковой локализации левого желудочка в ответ на введение инфузии аденозинтрифосфата (10 мг) у больной ИБС: МВС
Рис. 3. Снижение коронарного резерва у больного ИБС: визуализация коронарного кровотока в средней и дистальной трети передненисходящей артерии по данным цветного допплеровского картирования (А). Максимальная диастолическая скорость 41 см/с в покое (Б) и 51 см/с – после инфузии дипиридамола (В) демонстрирует снижение коронарного резерва до 1,2 (Fausto Rigo)
Таблица 1. Лечение больных МВС

Литература
1. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. http://eurheartj.oxfordjournals.org/ content/early/2013/ 08/28/eurheartj.eht296
2. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. et al. Braunwald’s heartcdisease: a textbook of cardiovascular medicine, 8 edn. Saunders-Elsevier, Philadelphia 66. Zorc-Pleskovic R., Vraspir-Porenta O., Zorc M. et al .2008.
3. Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. et al. Detailed angiographic analysis of women with suspected ischemic chest pain (pilot phase data from the NHLBI-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation [WISE] Study Angiographic Core Laboratory // Am. J. Cardiol. 2001. Vol. 87. P. 937–941.
4. Johnson B.D., Shaw L.J., Buchthal S.D. et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease. Results from the National Institutes of Health–National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) // Circulation. 2004. Vol. 109. P. 2993–2999.
5. Jespersen L., Hvelplund A., Abildstrøm S.Z. et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 734–744.
6. Cannon R.O. 3rd, Watson R.M., Rosing D.R., Epstein S.E. Angina caused by reducedvasodilator reserve of the small coronary arteries // J. Am. Coll. Cardiol. 1983. Vol. 1. P. 1359–1373.
7. Camici P.G., Crea F. Coronary microvascular dysfunction // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. P. 830–840.
8. Сергиенко В.Б., Самойленко Л.Е., Саютина Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ИБС с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями // Кардиология. 1999. № 1. С. 25–30.
9. Lanza G.A., Giordano A., Pristipino C. et al. Abnormal cardiac adrenergic nerve function in patients with syndrome X detected by [I 123] Metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 821–826.
10. Meeder J.G., Blanksma P.K., van der Wall E.E. et al. Coronary vasomotion in patients with syndrome X: evaluation with positron emission tomography and parametric myocardial perfusion imaging // Eur. J. Nucl. Med. 1997. Vol. 24 (5). P. 530–537.
11. Патент на изобретение: Способ диагностики ишемии миокарда у больных Кардиальным синдромом Х по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mТс-МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия. Заявка N 2012122649, решение о выдаче патента от 22.07.2013г. Г.Н. Соболева, Л.Е. Самойленко, И.Е. Карпова, В.Б. Сергиенко, Ю.А. Карпов.
12. Graf S., Khorsand A., Gwechenberger M. et al. Myocardial perfusion in patients with typical chest pain and normal angiogram // Eur. J. Clin. Investig. 2006. Vol. 36. P. 326–332.
13. Zeiher A.M., Krause T., Schachinger V. et al. Impaired endothelial-dependent vasodilatation of coronary resistance vessels is associated with exercise induced myocardial ischemia // Circulation. 1995. Vol. 91. P. 2345–2352.
14. Рустамова Я.К., Алехин М.Н., Сальников Д.В. и др. Значение стресс-эхокардиографии у пациентов с ангиографически неизмененными коронарными артериями // Кардиология. 2008. № 12. С. 4–9.
15. Camici P.G. Is the chest pain in cardiac syndrome X due to subendocardial ischaemia? // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1539–1540.
16. Vermeltfoort I.A., Bondarenko O., Raijmakers P.G. et al. Is subendocardial ischaemia present in patients with chest pain and normal coronary angiograms? A cardiovascular MR study // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1554–1558.
17. Ong P., Athanasiadis A., Borgulya G. et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries) // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59(7). P. 655–662.
18. Gemignani A.S., Abbott B.G. The emerging role of the selective A2A agonist in pharmacologic stress testing // J. Nucl. Cardiol. 2010. Vol. 17. P. 494–497.
19. Rigo F., Gherardi S., Cortigiani L. et al. Long-term survival of patients with chest pain syndrome and angiographically normal or near-normal coronary arteries // Eur. Heart J. 2007. (abstract).

Источник: www.rmj.ru

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

  • Российское кардиологическое общество
  • Национальное общество по изучению атеросклероза
  • Национальное общество по атеротромбозу

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА), в результате их органического (необратимого) или функционального (преходящего поражения).

 

1.2 Этиология, факторы риска и патогенез

Основные причины ИБС: анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция (95%).

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

  • гиперхолестеринемия;
  • АГ;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • низкая физическая активность;
  • ожирение.

 

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

  • мужской пол;
  • возраст;
  • отягощённый семейный анамнез.

 

Социальные факторы риска:

  • урбанизация;
  • индустриализация;
  • экономическая отсталость населения.

 

Главные механизмы возникновения ишемии:

  • снижение коронарного резерва;
  • первичное уменьшение коронарного кровотока.

 

Потребность миокарда в кислороде определяют:

  • напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
  • частота сердечных сокращений (ЧСС);
  • сократимость миокарда.

 

Величина коронарного кровотока зависима от:

  • сопротивления КА;
  • ЧСС;
  • перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и ЛЖ).

 

1.3 Течение заболевания

Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет.

Стабильную симптомную или бессимптомную фазы может прерывать развитие острого коронарного синдрома (ОКС).

Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) снижает функциональную активности больных, иногда приводя к ССО.

 

1.4 Эпидемиология

В 2011 г. с ИБС наблюдалось 7 млн. 411 тыс. больных, впервые установлен диагноз у 738 тыс., стал причиной смерти в 568 тыс. случаев или 397,4 на 100 тыс. населения.

ИБС самая частая из всех ССЗ причина обращения в ЛПУ — 28%.

О наличии ИБС знают 40–50% всех больных.

В 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным.

Почти у половины больных с ОКС инфаркт миокарда — первое проявление ИБС.

 

Доля страдающих ИБС:

45—64 лет жен 5—7%, муж 4—7%

65—84 лет жен 10—12%, муж 12—14%.

 

Доля ИБС в ежегодной общей смертности 1,2—2,4%,

От фатальных ССО ежегодно погибают 0,6—1,4% больных, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6—2,7% в год.

Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем остальные.

 

1.5 Кодирование по МКБ 10

Стенокардия [грудная жаба] (I20)

I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом;

I20.8 — Другие формы стенокардии;

I20.9 — Стенокардия неуточненная;

Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)

I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная;

I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца;

I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;

I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия;

I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда;

I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца;

I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная;

 

1.6 Классификация

1. Стенокардия: напряжения стабильная (функциональный класс); вазоспастическая; микрососудистая.
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (локализация и дата ИМ).
3. Безболевая ишемия миокарда.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Самая частая жалоба при стенокардии напряжения — боль в груди.

При типичной (несомненной) стенокардии напряжения возникают три, при атипичной — два признака:

1. Боль в области грудины длительностью 2—5 мин, возможна иррадиация в левую руку, спину, нижнюю челюсть, эпигастрий.
2. Боль возникает во время физической нагрузки или эмоционального стресса.
3. Боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

 

Возможны атипичные варианты локализации боли и иррадиации.

Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквиваленты стенокардии:

  • одышка;
  • ощущение «жара» в области грудины;
  • приступы аритмии во время физической нагрузки, кризового АД или обильной еды.

 

Диагноз стенокардии ставится при любых двух из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

 

Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей:

1. Меняют локализацию — справа и слева от грудины.
2. Локальный, «точечный» характер.
3. Продолжаются более 30 минут, постоянно, «простреливают» или «внезапно прокалывают».
4. Не связаны с физической нагрузкой, возникают при наклонах и поворотах корпуса, лежа, в неудобном положении, на высоте вдоха.
5. Не изменяются после нитроглицерина.
6. Усиливаются при пальпации.

 

Особенность болевого синдрома при вазоспастической стенокардии:

  • болевой приступ, как правило, очень сильный;
  • локализуется в «типичном» месте;
  • часто ночью и рано утром, на холоде.

 

Особенность болевого синдрома при микрососудистой стенокардии:

  • ангинозная боль похожа на стенокардию;
  • возникает через некоторое время после физической нагрузки»
  • плохо купируется нитратами.

 

2.2. Физикальное обследование

При неосложненной стабильной ИБС физикальное обследование малоспецифично.

Можно выявить признаки факторов риска (ФР) стенокардии.

Физикальный осмотр:

  • исследовать кожные покровы лица, туловища и конечностей;
  • измерить рост (м) и вес (кг) и определить индекс массы тела;
  • аускультация сердца и легких;
  • пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп;
  • измерение АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя;
  • подсчет ЧСС и частоты пульса;
  • аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий;
  • пальпация живота, парастернальных точек и межреберных промежутков.

 

2.3. Лабораторная диагностика

Самый важный параметр — липидный спектр крови.

Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы, ухудшающие прогноз ИБС.

Общий анализ крови с уровнем гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов.

При наличии оснований для скрининга СД 2 типа начинают с гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Пероральный тест толерантности к глюкозе — при неубедительном результате.

Исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина.

Низкий уровень ХсЛВП — неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень триглицеридов крови считают значимым предиктором ССО.

Скрининг функции щитовидной железы.

При подозрении на сердечную недостаточность — уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови.

При нестабильности состояния или подозрении на ОКС — повторное измерение уровней тропонина крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом.

При миалгиях на фоне статинов — активность креатинкиназы крови.

Ежегодный контроль липидного спектра, креатинина и метаболизма глюкозы.

 

2.4. Инструментальная диагностика

ЭКГ

  • Всем пациентам во время или сразу после приступа боли.
  • При подозрении на вазоспастическую стенокардию – ЭКГ во время приступа боли.
  • При неосложненной стабильной ИБС вне нагрузки специфичные ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют.
  • Единственный специфический признак ИБС на ЭКГ покоя — крупноочаговые рубцовые изменения после перенесенного ИМ.
  • Изолированные изменения зубца Т малоспецифичны и требуют сопоставления с клиникой и другими исследованиями.
  • Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях — неблагоприятный прогностический признак.
  • Во время приступа может отсутствовать динамика ЭКГ, быть малоспецифичной или ложной при исходно измененной ЭКГ вследствие постинфарктного кардиосклероза.
  • На фоне внутрижелудочковых блокад ЭКГ во время болевого приступа бывает неинформативной.

 

ЭхоКГ

Рекомендуется всем пациентам с подозрением и при ранее доказанной стабильной ИБС.

ЭхоКГ — основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда, локальной и общей левожелудочковой дисфункции.

Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагностика:

  • исключения других причин боли в грудной клетке;
  • выявления локальных нарушений подвижности стенок левого желудочка;
  • измерения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и последующей стратификации риска ССО;
  • оценки диастолической функции левого желудочка.

 

УЗИ сонных артерий

Для выявления атеросклероза сонных артерий как дополнительного фактора риска ССО.

 

Рентгенологическое исследование при стабильной ИБС

Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с атипичными симптомами ИБС и для исключения заболевания легких.

На этапе диагностики, при последующем наблюдении рентгенографию грудной клетки рекомендуется проводить при подозрении на СН.

 

Мониторирование ЭКГ

При доказанной стабильной ИБС и подозрении на сопутствующую аритмию.

На этапе диагностики при подозрении на вазоспастическую стенокардию.

При невозможности выполнения нагрузочных проб из-за сопутствующих заболеваний.

Чувствительность 44—81%, специфичность 61—85%.

Метод менее информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой.

 

Прогностически неблагоприятны:

1) большая суммарная продолжительность ишемии миокарда, при >60 мин в сутки основание для коронароангиографии (КАГ) и последующей реваскуляризации миокарда;

2) эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда;

3) ишемия миокарда при невысокой ЧСС

 

Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность ИБС (ПТВ)

Пациенту с ПТВ диагноза ИБС >65% дальнейшие исследования не проводят, стратифицируют риск ССО и назначению лечения.

Пациента с ПТВ диагноза ИБС <15% обследуют на функциональное заболевание сердца или некардиальную причину симптомов.

Пациента с промежуточной ПТВ диагноза ИБС 15—65% направляют на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования.

 

Регистрация ЭКГ во время проб с физической нагрузкой

Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой:

  • начальный метод диагностики при синдроме стенокардии на фоне промежуточной ПТВ выявления ИБС (15—65%), не принимающих антиишемические препараты;
  • не проводится при невозможности выполнения физической нагрузки либо невозможности оценки на фоне исходных изменений ЭКГ;
  • при установленной ИБС для оценки влияния терапии на симптомы и ишемию миокарда;
  • не рекомендуется пациентам, получающим сердечные гликозиды, с депрессией сегмента ST на ЭКГ в покое >0,1 мВ.

 

Обычно стресс-тестом является велоэргометрия или тредмил-тест.

Чувствительность стресс-ЭКГ с физической нагрузкой 40—50%, специфичность 85—90%.

Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для верификации функционального класса ИБС.

Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных случаях.

Чреспищеводная электростимуляция предсердий сравнима по информативности с велоэргометрией (ВЭМ) и тредмил-тестом, средство выбора при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов.

 

Стресс-методы визуализации перфузии миокарда

Стресс-методы визуализации перфузии миокарда:

  • Перфузионнная сцинтиграфия с физической нагрузкой;
  • Стресс-ЭхоКГ: с физической нагрузкой/фармакологической нагрузкой/вазодилататором.

 

Стресс-ЭхоКГ — выявление локальной дисфункции ЛЖ, как эквивалента ишемии, при физической нагрузке или фармакологической пробе.

 

Преимущества стресс-ЭхоКГ:

  • превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической ценности;
  • более чувствительна (80—85%) и специфична (84—86%);
  • верифицирует ишемию;
  • предварительно определяет симптом-связанную КА по локализации преходящей дисфункции ЛЖ.

 

Показания к стресс-ЭхоКГ:

  • с физической нагрузкой при доказанной ИБС для верификации симптом-связанной КА;
  • с физической нагрузкой при первичной диагностике и сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы;
  • с физической нагрузкой или добутамином при подозрении на микрососудистую стенокардию для выявления локального гипокинеза стенки ЛЖ.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда — чувствительный и высокоспецифичный метод высокой прогностической значимости, особенно с физической нагрузкой и фармакологическими пробами.

 

Показания к перфузионной сцинтиграфии миокарда:

  • с физической нагрузкой при стабильной ИБС для верификации симптом-связанной КА и для оценки прогноза;
  • с фармакологической пробой (добутамин/дипиридамол) при стабильной ИБС для верификации симптом-связанной КА при невозможности выполнения стандартной физической нагрузки;

Позитронно-эмиссионная томография перфузии миокарда рекомендуется при диагностике микрососудистой стенокардии.

 

Показания к стресс-методу визуализации:

  • начальная диагностика стабильной ИБС при ПТВ 66—85%;
  • начальная диагностика при ФВЛЖ<50% у лиц без типичной стенокардии;
  • начальная диагностика при ЭКГ покоя с особенностями, мешающими интерпретации при нагрузке.

Методы визуализации с физической нагрузкой предпочтительнее методов с фармакологической нагрузкой.

 

Стресс-метод визуализации предпочтительны:

  • при симптомах ИБС после ЧКВ или КШ;
  • для оценки функциональной значимости промежуточных стенозов по данным КАГ;
  • при стабильной ИБС с кардиостимулятором;
  • для стратификации риска ССО при неинформативных стресс-ЭКГ с физической нагрузкой;
  • для стратификации риска ССО при стабильной ИБС с изменением тяжести течения;
  • для стратификации риска ССО при блокаде левой ножки пучка Гиса.

 

Инвазивные исследования при стабильной ИБС

Инвазивная коронароангиография (КАГ) — «золотой стандарт» диагностики ИБС и стратификации риска осложнений.

Показания к КАГ:

  • для стратификации риска ССО при тяжелой стабильной стенокардии (ФК III-IV) или с клиническими признаками высокого риска;
  • для уточнения риска ССО при легком или бессимптомном течении, на фоне терапии при высоком риске ССО по данным неинвазивных методов и вероятностью реваскуляризации;
  • для стратификации риска ССО при неинформативных или противоречивых данных неинвазивных исследований;
  • для переоценки тяжести стенозирования КА при тяжелом кальцинозе на МРКТА;
  • в сочетании с рентгенконтрастной вентрикулографией при сомнениях оценки общей и локальной сократимости ЛЖ с помощью ЭхоКГ.Ж

 

Для исключения микрососудистой стенокардии при неизмененных КА на КАГ рекомендуется внутрикоронарное введение ацетилхолина и аденозина в сочетании с допплерографией коронарного кровотока для оценки резерва и верификации спазма эпикардиальных артерий и мелких сосудов.

При подозрении на вазоспастическую стенокардию с нормальными или малоизмененными по КАГ коронарными артериями показаны провокационные внутрикоронарные фармакологические пробы ацетилхолином, метахолином, гистамином, дофамином.

 

Мультиспиральная рентгенкомпьютерная томографическая ангиография коронарных артерий (МРКТА КА)

При диагностике ИБС в неясных случаях МРКТА КА — альтернатива обычной КАГ и проводится по тем же показаниям.

Преимущество метода — малоинвазивность, однако приемлемая точность возможно лишь у пациентов, способных задерживать дыхание, с синусовым ритмом и ЧСС 60—65 уд/мин.

У пожилых с множественными кальцинированными бляшками часто гипердиагностика стенозирования КА.

При доказанной ИБС и выборе способа хирургической реваскуляризации предпочтительнее обычная КАГ.

 

МРКТА КА  — альтернатива стресс-методам:

  • при исключении стабильной ИБС у пациентов с низкой или промежуточной ПТВ;
  • при не информативности ЭКГ с физической нагрузкой;
  • при не информативности стресс-методов;
  • при невозможности нагрузочные пробы.

 

МРКТА КА не рекомендуется:

  • для оценки степени стенозирования КА при выявлении кальцинирования;
  • пациентам, перенесшим хирургическую реваскуляризацию миокарда;
  • как скрининг ИБС при отсутствии клинических признаков.

 

Внутрикоронарное ультразвуковое исследование

Не рекомендуется к повсеместному применению при стабильной ИБС, но полезно при диагностике ОКС.

 

Итоговая стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений

Конечная цель неинвазивной диагностики — распределение больных с ИБС по группам риска тяжелых ССО и фатальных исходов: высокий, умеренный, низкий.

Стратификация по риску ССО рекомендуется по данным клинического обследования и результатам первичной нагрузочной пробы.

В группе с низким риском ССО не оправданы дополнительные визуализирующие исследования и нет необходимости в КАГ.

Больных с высоким риском ССО следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований.

У больных с умеренным риском ССО показания к КАГ определяют по дополнительным исследованиям.

Доступные данные КАГ рекомендуется использовать для стратификации по степени риска ССО при стабильной ИБС.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Основа консервативного лечения стабильной ИБС — модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия.

Рекомендуется информировать пациентов о заболевании, факторах риска и стратегии лечения.

 

(Диета)

При избыточном весе настоятельно рекомендуется его снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости — коррекции диеты и/или подбор медикаментозного лечения ожирения диетологом.

Всем пациентам рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль за массой тела.

Основная цель диетотерапии — снижение избыточного веса и уровня общего холестерина (ОХС).

Основные требования к диете:

1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут;

2) содержание ОХС до 300 мг/сут;

3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи.

Строгая диета позволяет снижения ОХС плазмы на 10—15%.

 

(Коррекция других факторов риска)

Курящим больным настоятельно рекомендуется отказ от курения.

При сопутствующей АГ используют гипотензивные средства для достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст.

При сопутствующем СД рекомендуют достижение целевых уровней гликемии с помощью диеты и медикаментозных средств.

Нарушение углеводного обмена и СД увеличивают риск ССО у мужчин в 3 раза, у женщин в 5 раз.

При сопутствующем СД всегда используют ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонист рецепторов к ангиотензину II (АРА).

 

Медикаментозное лечение стабильной ИБС

Основные цели медикаментозного лечения:

1. Устранение симптомов заболевания;

2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

 

Оптимальная медикаментозная терапия — как минимум, один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики ССО.

Эффективность лечения оценивается вскоре после начала терапии.

Для купирования приступа стенокардии рекомендуются нитраты короткого действия:

  • нитроглицерин в таблетках под язык
  • или нитроглицерин на слизистую оболочку рта ингаляционно,
  • или изосорбида динитрат в таблетках под язык,
  • или изосорбида динитрат на слизистую оболочку рта ингаляционно.

 

Эффект наступает через 1,5—2 мин и достигает максимума через 5—7 мин.

Угроза ИМ — приступ не купируется за 15—20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина или изосорбида динитрата.

 

Препарат первой линии при стабильной стенокардии 1-2 ФК — бета-адреноблокатор (БАБ) или ритмурежающий АК: верапамил или дилтиазем.

 

(Бета-адреноблокаторы)

При стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов или максимально разрешенной дозы.

При БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50—60 уд/мин.

 

(Антагонисты кальция)

Антагонисты кальция по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ.

Дигидропиридиновые АК (амлодипин, нифедипин, фелодипин) могут повышать ЧСС и снижать АД.

Недигиропиридиновые АК (дилтиазем и верапамил), как и БАБ, уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, оказывают антиаритмическое действие.

Наилучшие результаты профилактики ишемии АК демонстрируют при вазоспастической стенокардии.

Антагонисты кальция назначают при противопоказаниях или непереносимости БАБ.

АК рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ.

 

(Комбинированная терапия)

При стабильной стенокардии 3-4 ФК сразу назначается комбинация БАБ с дигидропиридиновым АК.

При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии рекомендуется добавить:

  • один из препаратов 2-й линии: ивабрадин, пролонгированные нитраты, ранолазин или никорандил;
  • триметазидин.

 

Не рекомендуется комбинация БАБ с ритмурежающими АК (верапамилом, дилтиаземом) из-за риска суммирования побочных эффектов.

При невозможности профилактического лечения пролонгированными нитратами рекомендуется молсидомин, который хорошо сочетается с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с БАБ.

Не рекомендуется одновременное использование дигидропиридиновых АК с ритмурежающими АК (верапамилом, дилтиаземом).

При противопоказаниях к БАБ или ритмурежающим АК (верапамил, дилтиазем) рекомендуется назначить ивабрадин.

Не рекомендуется одновременное применение ритмурежающих АК (верапамил, дилтиазем) с ивабрадином.

При бессимптомной стабильной ИБС, но с обширными зонами ишемии миокарда (>10%), для профилактики ССО рекомендуются БАБ.

 

Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений

(Антитромбоцитарная терапия)

Антитромбоцитарное средство — ацетилсалициловая кислоту в низких дозах (75—150 мг/сут) всем пациентам со стабильной ИБС.

При непереносимости ацетилсалициловой кислоты рекомендуется назначать клопидогрел.

Постоянная двойная антитромбоцитарная терапия при стабильной ИБС не рекомендуется из-за повышения риска кровотечений без существенного дополнительного снижения риска ССО.

После ОКС всем пациентам 12 месяцев рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия.

После плановых ЧКВ всем пациентам временно назначают два антитромбоцитарных препарата разного механизма действия: ацетилсалициловая кислота и клопидогрел. Длительность приема клопидогрела определяется риском ССО, кровотечений и типа стента.

 

(Гиполипидемическая терапия)

Всем пациентам с стабильной ИБС рекомендуются статины для достижения целевого уровня ХсЛНП <1,8 ммоль/л.

Терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и ХсЛНП.

При невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП <1,8 ммоль/л на фоне максимальных переносимых доз статинов рекомендуется добавить эзетимиб.

При невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП <1,8 ммоль/л на фоне комбинации статинов с эзетимибом рекомендуется к лечению добавить ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9 типа — алирокумаб или эволокумаб.

При лекарственной непереносимости или противопоказаниях к статинами назначается эзетимиб.

При непереносимости или противопоказаниях к статинам и невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП <1,8 ммоль/л на фоне эзетимиба рекомендуется добавить ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9 типа — алирокумаб или эволокумаб.

Интенсивность гиполипидемической терапии оценивается по уровню ХсЛНП: оптимальный <1,8 ммоль/л или снижен на 50% от исходного уровня, если исходный 1,8-3,5 ммоль/л.

Липидснижающая терапия статинами или эзетимибом при всех формах ИБС и отсутствии побочных эффектов проводится неопределенно долго.

При сопутствующих заболеваниях, существенно меняющих прогноз ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуются иАПФ или АРА (лозартан, валсартан, кандесартан).

 

Медикаментозное лечение особых форм стабильной ИБС

Микрососудистая стенокардия

Лечение эмпирическое, для устранения симптомов требуется пробное назначение различных лекарственных средств.

Для купирования приступа рекомендуются нитраты короткого действия.

Всем пациентам для профилактики ССО назначаются ацетилсалициловая кислота и статины.

С профилактической целью назначают БАБ в качестве препаратов выбора.

При неэффективности или непереносимости БАБ рекомендуется назначать АК.

При сохраняющихся симптомах к лечению добавляют иАПФ и/или никорандил.

 

Вазоспастическая стенокардия

Выявлять и, по возможности, устранять общепринятые ФР ССЗ.

Настоятельно рекомендуют полный отказ от курения.

Минимизация употребления сосудосуживающих лекарственных средств.

Для купирования приступа применяют нитраты короткого действия.

При интактных КА для профилактики приступов рекомендуются АК, при недостаточной эффективности к ним добавляют нитраты длительного действия.

При интактных КА для профилактики приступов не рекомендуются БАБ.

При АСКА для профилактики приступов рекомендуются АК в комбинации с малыми дозами БАБ, а при недостаточной эффективности — комбинация АК с нитратами длительного действия.

 

3.2 Хирургическое лечение

Плановая реваскуляризация миокарда — ЧКВ со стентированием КА, либо КШ.

При недостаточно эффективной оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется консультация сердечно-сосудистого хирурга.

Главная цель ЧКВ при стабильной ИБС — уменьшение частоты или полное исчезновение стенокардии, улучшение качества жизни больных с высоким риском ССО.

Для отдаленного прогноза успешная ЧКВ не имеет преимуществ перед оптимальной медикаментозной терапией.

Главная цель КШ при стабильной ИБС — уменьшение частоты или полное исчезновение стенокардии, улучшение качества жизни и прогноза у больных с высоким риском ССО.

Успешное шунтирование КА снижает риск нефатального ИМ и смерти от ССО.

При вазоспастической стенокардии в отсутствие стойкого стенозирования в месте спазма КА не рекомендуется хирургическое лечение.

 

3.3 Другие методы лечения

Не рекомендуется при стабильной стенокардии:

  • Наружная контрапульсация;
  • Терапия стволовыми клетками;
  • Эпидуральная спинномозговая электростимуляция;
  • Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия.

4. Реабилитация

Направляют на МСЭ для определения группы инвалидности:

  • трудоспособных пациентов с впервые установленной ИБС и высокими профессиональными нагрузками;
  • страдающих стенокардией III-IV ФК.

 

Больных со стабильной стенокардией I—II ФК без опасных нарушений ритма и проводимости направляют в местные кардиологические санатории, бальнеологические и климатические курорты.

При стенокардии III—IV ФК и тяжелых сопутствующих заболеваниях санаторное лечение не рекомендуется.

5. Профилактика

Всем больным показано диспансерное наблюдение:

  • неосложненные формы наблюдаются терапевтом или ВОП;
  • больные с осложненными формами наблюдаются кардиологом.

 

Консультация кардиолога — при появлении новых или ухудшении симптомов.

Консультацию кардиолога — для определения целесообразности ЭхоКГ, нагрузочных проб, КАГ и других визуализирующих исследований.

В первый год лечения контрольные амбулаторные осмотры проводятся каждые 4—6 мес.

ЭКГ в покое проводится 1 раз в год и дополнительно при ухудшении течения, появлении аритмии, назначении лечения, влияющего на внутрисердечную проводимость.

ЭКГ с физической нагрузкой или стресс-метод визуализации проводят при появлении новых или ухудшении симптомов и после исключения нестабильности состояния.

Повторное ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется через 2 года, кроме случаев изменения симптомов заболевания.

Всем пациентам после реваскуляризации проводят вторичную профилактику ССО, после выписки из стационара — контрольный визит к врачу.

Трудоспособным пациентам после реваскуляризации рекомендуется возвращение к работе и полноценной деятельности.

 

Антитромбоцитарная терапия показана:

  • После реваскуляризации неопределенно долго, как правило, ацетилсалициловой кислотой;
  • После реваскуляризации при высоком риске ишемических осложнений и низким риске кровотечения два препарата дольше 12 месяцев;
  • После реваскуляризации при высоком риске кровотечений или на фоне антикоагулянта два препарата в течение 1—3 месяцев;
  • После ЧКВ с имплантацией непокрытого стента два препарата, как минимум, один месяц;
  • После ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием два препарата 6—12 месяцев.

 

При возобновлении стенокардии после реваскуляризации рекомендуются стресс-методы визуализации.

При низком риске ССО (ишемия <5%) рекомендуется оптимальная медикаментозная терапия по общим принципам.

КАГ рекомендуется:

  • При высоком риске ССО (ишемия >10%);
  • В некоторых случаях после ЧКВ высокого риска через 3—12 месяцев после вмешательства;
  • В ранние и поздние сроки после ЧКВ при отсутствии рецидива не рекомендуется.

 

После реваскуляризации миокарда трудоспособного пациента с высокими профессиональными нагрузками плановая нагрузочная проба с визуализацией выполняется в ранние сроки — через 4-6 месяцев после выписки из стационара.

Пациентам со стенокардией не рекомендуется участие в спортивных состязаниях и командных играх.

После ИМ, КШ и ЧКВ со стентированием КА страдающим стенокардией 3 раза в неделю рекомендованы 30-минутные тренировки умеренной интенсивности: ходьба, велотренажер.

Всем больным ИБС рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, особенно настоятельно — лицам пожилого возраста.

 

 

★★★ Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи Сокращённый вариант 

Скачать клинические рекомендации по стенокардии

 

 

Источник: mirvracha.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector