Ингибиторы апф противопоказаны при


Ингибиторы АПФ (иАПФ, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, англ. – ACE) составляют большую группу фармакологических средств, применяемых при сердечно-сосудистой патологии, в частности — артериальной гипертензии. На сегодняшний день они являются и наиболее популярными, и наиболее доступными в ценовом отношении средствами лечения гипертонии.

Перечень ингибиторов АПФ чрезвычайно широк. Они отличаются по химическому строению и названиям, но принцип действия у них одинаков — блокада фермента, при помощи которого образуется активный ангиотензин, вызывающий стойкую гипертонию.

Спектр действия ингибиторов АПФ не ограничивается сердцем и сосудами. Они положительно влияют на работу почек, улучшают показатели липидного и углеводного обмена, благодаря чему успешно применяются диабетиками, людьми пожилого возраста с сопутствующими поражениями других внутренних органов.

Для лечения артериальной гипертензии ингибиторы АПФ назначают в виде монотерапии, то есть поддержание давления достигается приемом одного лекарства, либо в виде комбинации с препаратами из других фармакологических групп. Некоторые ингибиторы АПФ сразу представляют собой комбинированные препараты (с мочегонными, антагонистами кальция). Такой подход облегчает для пациента прием препаратов.


Современные иАПФ не только прекрасно сочетаются с препаратами из других групп, что особенно важно для возрастных пациентов с сочетанной патологией внутренних органов, но и оказывают ряд положительных эффектов — нефропротекция, улучшение кровообращения в коронарных артериях, нормализация обменных процессов, поэтому их можно считать лидерами в процессе лечения гипертонии.

Фармакологическое действие иАПФ

Ингибиторы АПФ блокируют действие ангиотензин-превращающего фермента, необходимого для превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Последний способствует спазму сосудов, за счет которого увеличивается общее периферическое сопротивление, а также продукции альдостерона надпочечниками, который вызывает задержку натрия и жидкости. Как следствие этих изменений возрастает артериальное давление.

546848486

Ангиотензин-превращающий фермент в норме содержится в плазме крови и в тканях. Плазменный фермент обуславливает быстрые реакции сосудов, например, при стрессе, а тканевый отвечает за долговременные эффекты. Препараты, блокирующие АПФ, должны инактивировать обе фракции фермента, то есть важной характеристикой их будет способность проникать в ткани, растворяясь в жирах. От растворимости в конечном счете зависит эффективность лекарства.


При нехватке ангиотензин-превращающего фермента не запускается путь образования ангиотензина II и не происходит увеличения давления. Кроме того, иАПФ приостанавливают распад брадикинина, необходимого для расширения сосудов и снижения давления.

Длительный прием препаратов из группы иАПФ способствует:

  • Уменьшению общего периферического сопротивления сосудистых стенок;
  • Снижению нагрузки на сердечную мышцу;
  • Уменьшению артериального давления;
  • Улучшению кровотока в коронарных, мозговых артериях, сосудах почек и мышц;
  • Снижению вероятности развития аритмий.

Механизм действия ингибиторов АПФ включает защитное действие в отношении миокарда. Так, они предотвращают появление гипертрофии сердечной мышцы, а если она уже есть, то систематическое употребление этих лекарств способствует ее обратному развитию с уменьшением толщины миокарда. Также они препятствуют перерастяжению камер сердца (дилатация), которое лежит в основе сердечной недостаточности, и прогрессированию фиброза, сопровождающего гипертрофию и ишемию сердечной мышцы.

Оказывая благоприятное действие на сосудистые стенки, иАПФ тормозят размножение и увеличение размеров мышечных клеток артерий и артериол, препятствуя спазму и органическому сужению их просветов при длительной гипертонии. Важным свойством этих препаратов можно считать усиление образования оксида азота, который противостоит атеросклеротическим отложениям.


Ингибиторы АПФ улучшают многие показатели обмена. Они облегчают связывание инсулина с рецепторами в тканях, нормализуют обмен сахара, повышают концентрацию калия, необходимого для правильной работы мышечных клеток, и способствуют выведению натрия и жидкости, избыток которых провоцирует подъем артериального давления.

Важнейшей характеристикой любого гипотензивного средства является его влияние на почки, ведь примерно пятая часть больных гипертензией умирают в конечном итоге от их недостаточности, связанной с артериолосклерозом на фоне гипертонии. С другой стороны, при симптоматической почечной гипертензии пациенты уже имеют ту или иную форму почечной патологии.

Ингибиторы АПФ обладают неоспоримым преимуществом — они лучше всех остальных средств защищают почки от губительного действия повышенного давления. Это обстоятельство и послужило причиной их столь широкого распространения для лечения первичной и симптоматической гипертензии.

Видео: базисная фармакология ИАПФ

Показания и противопоказания к иАПФ


Ингибиторы АПФ применяются в клинической практике на протяжении тридцатилетия, на постсоветском пространстве они стремительно распространились в начале 2000-х, заняв прочную лидирующую позицию среди других гипотензивных средств. Главный повод к их назначению — артериальная гипертензия, а одно из весомых преимуществ — эффективное снижение вероятности осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

546886468

Основными показаниями к применению ингибиторов АПФ считают:

  1. Эссенциальную гипертензию;
  2. Симптоматическую гипертензию;
  3. Сочетание гипертонии с сахарным диабетом и диабетическим нефросклерозом;
  4. Почечную патологию с высоким давлением;
  5. Гипертензию при застойной сердечной недостаточности;
  6. Недостаточность сердца со сниженным выбросом из левого желудочка;
  7. Систолическую дисфункцию левого желудочка без учета показателей давления и наличия или отсутствия клиники нарушения сердечной деятельности;
  8. Острый инфаркт миокарда после стабилизации давления или состояние после перенесенного инфаркта, когда фракция выброса левого желудочка менее 40% или есть признаки систолической дисфункции на фоне инфаркта;
  9. Состояние после перенесенного инсульта при высоком давлении.

Долговременное применение иАПФ приводит к значительному уменьшению риска цереброваскулярных осложнений (инсульты), инфаркта сердца, сердечной недостаточности, а также сахарного диабета, что выгодно отличает их от антагонистов кальция или диуретиков.

Для длительного приема в качестве монотерапии вместо бета-адреноблокаторов и мочегонных, иАПФ рекомендованы следующим группам пациентов:


  • Тем, у кого бета-блокаторы и мочегонные вызывают выраженные побочные реакции, не переносятся либо неэффективны;
  • Лицам, предрасположенным к диабету;
  • Больным с уже установленным диагнозом диабета типа II.

В качестве единственного назначенного лекарства ингибитор АПФ эффективен на I-II стадиях гипертонии и у большинства молодых больных. Однако эффективность монотерапии составляет около 50%, поэтому в ряде случаев возникает необходимость дополнительного приема бета-адреноблокатора, антагониста кальция или мочегонного. Комбинированная терапия показана на III стадии патологии, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и в пожилом возрасте.

Перед тем, как назначить средство из группы иАПФ, врач проведет детальное исследование для исключения заболеваний или состояний, которые могут стать препятствием к приему этих лекарств. При их отсутствии выбирается тот препарат, который у данного больного должен быть наиболее эффективным исходя из особенностей его метаболизма и пути выведения (через печень либо почки).


Дозировка иАПФ подбирается индивидуально, опытным путем. Сначала назначается минимальное количество, затем доза доводится до среднетерапевтической. При начале приема и весь этап корректировки дозы следует регулярно измерять давление — оно не должно превышать норму или стать слишком низким в момент максимального действия лекарства.

В целях избежать больших колебания давления от гипотонии до гипертонии прием препарата распределяется на протяжении суток таким образом, чтобы давление по возможности не «прыгало». Снижение давления в период максимального действия лекарства может превышать его уровень в конце периода действия принятой таблетки, но не более, чем в два раза.

Специалисты не рекомендуют принимать максимальные дозы ингибиторов АПФ, так как в этом случае существенно возрастает риск побочных реакций и снижается переносимость терапии. При неэффективности средних доз лучше добавить в лечение антагонист кальция или диуретик, сделав схему терапии комбинированной, но без увеличения дозы иАПФ.

546886846

Как к любым лекарственным средствам, к ингибиторам АПФ есть противопоказания. Эти средства не рекомендуются к приему беременными женщинами, так как возможно нарушение кровотока в почках и расстройство их функции, а также возрастание уровня калия в крови. Не исключено негативное воздействие на развивающийся плод в виде пороков, выкидышей и внутриутробной гибели. Учитывая выведение препаратов с грудным молоком, при их применении в период лактации кормление грудью нужно прекратить.

В числе противопоказаний также:


  1. Индивидуальная непереносимость иАПФ;
  2. Стеноз обеих почечных артерий или одной из них при единственной почке;
  3. Тяжелая стадия почечной недостаточности;
  4. Повышение калия любой этиологии;
  5. Детский возраст;
  6. Уровень систолического артериального давления ниже 100 мм.

Особую осторожность нужно соблюдать больным циррозом печени, гепатитом в активной фазе, атеросклерозом венечных артерий, сосудов ног. Ввиду нежелательного лекарственного взаимодействия, иАПФ лучше не принимать одновременно с индометацином, рифампицином, некоторыми психотропными препаратами, аллопуринолом.

Не глядя на хорошую переносимость, иАПФ все же могут вызывать побочные реакции. Наиболее часто пациенты, длительно их принимающие, отмечают эпизоды гипотонии, сухой кашель, аллергические реакции, расстройства в работе почек. Эти эффекты называют специфическими, а к неспецифическим относят извращение вкуса, нарушение пищеварения, сыпь на коже. В анализе крови возможно обнаружение анемии и лейкопении.

Видео: опасное сочетание – иАПФ и спиронолактон


Группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента

Наименования препаратов для снижения давления широко известны большому числу пациентов. Кто-то длительно принимает один и тот же, кому-то показана комбинированная терапия, а часть пациентов вынуждены менять один ингибитор на другой на этапе подбора эффективного средства и дозы для снижения давления. К ингибиторам АПФ относятся эналаприл, каптоприл, фозиноприл, лизиноприл и др., отличающиеся между собой фармакологической активностью, временем действия, способом выведения из организма.

В зависимости от химического строения выделяют различные группы ингибиторов АПФ:

  • Препараты с сульфгидрильными группами (каптоприл, метиоприл);
  • Дикарбоксилат-содержащие иАПФ (лизиноприл, энам, рамиприл, периндоприл, трандолаприл);
  • иАПФ с фосфонильной группой (фозиноприл, церонаприл);
  • Препараты с гиброксамовой группой (идраприл).

5468684846

Список препаратов постоянно расширяется по мере того, как накапливается опыт применения отдельных из них, а новейшие средства проходят клинические испытания. Современные иАПФ имеют небольшое число побочных реакций и хорошо переносятся абсолютным большинством пациентов.

Ингибиторы АПФ могут выводиться почками, печенью, растворяться в жирах или воде. Большинство из них превращаются в активные формы только после прохождения по пищеварительному тракту, но четыре препарата сразу представляют собой активное лекарственное вещество — каптоприл, лизиноприл, церонаприл, либензаприл.

По особенностям метаболизма в организме иАПФ делятся на несколько классов:


  • I — растворимые в жирах каптоприл и его аналоги (альтиоприл);
  • II — липофильные предшественники иАПФ, прототип которых — эналаприл (периндоприл, цилазаприл, моэксиприл, фозиноприл, трандолаприл);
  • III — гидрофильные препараты (лизиноприл, церонаприл).

Препараты второго класса могут иметь преимущественно печеночный (трандолаприл), почечный (эналаприл, цилазаприл, периндоприл) пути выведения либо смешанный (фозиноприл, рамиприл). Эта особенность учитывается при назначении их пациентам с расстройствами работы печени и почек для исключения риска поражения этих органов и серьезных побочных реакций.

Ингибиторы АПФ не принято делить на поколения, но все же условно это деление происходит. Новейшие препараты практически не отличаются по строению от более «старых» аналогов, но кратность приема, доступность для тканей могут отличаться в лучшую сторону. Кроме того, усилия фармакологов направлены на уменьшение вероятности побочных эффектов, и новые препараты в целом переносятся больными лучше.

Одним из наиболее давно применяемых иАПФ является эналаприл. Он не обладает пролонгированным действием, поэтому пациент вынужден его принимать несколько раз в сутки. В связи с этим многие специалисты считают его устаревшим. Вместе с тем, эналаприл и по сей день показывает прекрасный терапевтический эффект при минимуме побочных реакций, поэтому он по-прежнему остается одним из самых назначаемых средств этой группы.


К ингибиторам АПФ последнего поколения можно отнести фозиноприл, квадроприл и зофеноприл.

Фозиноприл содержит фосфонильную группу и выводится двумя путями — через почки и печенью, что позволяет назначать его больным с нарушением работы почек, которым иАПФ из других групп могут быть противопоказаны.

Зофеноприл по химическому составу близок к каптоприлу, но обладает пролонгированным действием — его нужно принимать один раз в сутки. Длительный эффект дает зофеноприлу преимущество перед другими иАПФ. Кроме того, этот препарат оказывает антиоксидантное и стабилизирующее в отношении мембран клеток действие, поэтому прекрасно защищает сердце и сосуды от неблагоприятных влияний.

Другим пролонгированным препаратом является квадроприл (спираприл), который хорошо переносится больными, улучшает работу сердца при застойной его недостаточности, снижает вероятность осложнений и продлевает жизнь.

5468468468648

Преимуществом квадроприла считают равномерный гипотензивный эффект, сохраняющийся весь период между приемом таблеток благодаря длительному периоду полувыведения (до 40 часов). Эта особенность практически исключает вероятность сосудистых катастроф в утренние часы, когда действие иАПФ с более коротким полувыведением заканчивается, а больной еще не принял очередную дозу лекарства. К тому же, если пациент забудет принять очередную таблетку, гипотензивный эффект будет сохранен до того момента следующих суток, когда он про нее все же вспомнит.

Благодаря выраженному протективному эффекту в отношении сердца и сосудов, а также длительному действию, зофеноприл многие специалисты считают лучшим для лечения пациентов с сочетанием гипертонии и ишемии сердца. Часто эти заболевания сопутствуют друг другу, а изолированная гипертензия сама по себе способствует ишемической болезни сердца и ряду ее осложнений, поэтому вопрос одновременного воздействия сразу на оба заболевания очень актуален.

К ингибиторам АПФ нового поколения, помимо фозиноприла и зофеноприла, относят также периндоприл, рамиприл и квинаприл. Их главным преимуществом считают пролонгированное действие, которое очень облегчает пациенту жизнь, ведь для поддержания нормального давления достаточно лишь однократного приема препарата ежедневно. Стоит также отметить, что масштабные клинические исследования доказали их положительную роль в увеличении продолжительности жизни больных гипертонией и ишемической болезнью сердца.

При необходимости назначения ингибитора АПФ перед врачом стоит нелегкая задача выбора, ведь препаратов насчитывается более десятка. Многочисленные исследования показывают, что более старые препараты не имеют существенных преимуществ перед новейшими, а эффективность их практически одинакова, поэтому специалист должен опираться на конкретную клиническую ситуацию.

Для длительной терапии гипертензии подойдет любой из известных препаратов, кроме каптоприла, который и по сей день применяется только для купирования гипертонических кризов. Все остальные средства назначаются для постоянного приема в зависимости от сопутствующих заболеваний:

  • При диабетической нефропатии — лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, трандолаприл, рамиприл (в уменьшенных дозах из-за более медленного выведения у больных со сниженной почечной функцией);
  • При патологии печени — эналаприл, лизиноприл, квинаприл;
  • При ретинопатии, мигрени, систолической дисфункции, а также для курильщиков препарат выбора — лизиноприл;
  • При сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка — рамиприл, лизиноприл, трандолаприл, эналаприл;
  • При сахарном диабете — периндоприл, лизиноприл в сочетании с мочегонным (индапамид);
  • При ишемической болезни сердца, в том числе — в остром периоде инфаркта миокарда назначаются трандолаприл, зофеноприл, периндоприл.

Таким образом, нет большой разницы, какой именно ингибитор АПФ выберет врач для долгосрочного лечения гипертонии — более «старый» или последний из синтезированных. К слову, в США наиболее часто выписываемым остается лизиноприл — один из первых препаратов, применяемых уже около 30 лет.

Пациенту важнее понять, что прием иАПФ должен быть систематическим и постоянным, даже пожизненным, а не в зависимости от цифр на тонометре. Для того, чтобы давление поддерживалось на нормальном уровне, важно не пропускать очередную таблетку и не менять самостоятельно ни дозировку, ни наименование препарата. При необходимости, врач назначит дополнительно мочегонные или антагонисты кальция, но ингибиторы АПФ при этом не отменяются.

Видео: урок по ингибиторам АПФ

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

Источник: sosudinfo.ru

Артериальная гипертония (АГ) относится к числу наиболее часто встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Р.Г. Оганова и соавт. (1997), более 40% мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет в России страдают АГ. По данным ВОЗ, АГ является одним из основных факторов смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, доля которых в структуре общей смертности составляет 20—50%.

В настоящее время критериями АГ являются: систолическое артериальное давление (САД) 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт.ст. и выше. Однако поскольку АД является вариабельной величиной, прежде чем ставить диагноз АГ, абсолютно необходимо подтвердить повышение АД путем повторных измерений в течение нескольких недель. При выявлении пограничной (САД 140—149 мм рт.ст. и/или ДАД 90—94 мм рт.ст.) или мягкой АГ (САД 140—159 мм рт.ст. и/или ДАД 90—199 мм рт.ст.) необходимо подтвердить стабильность повышения АД путем повторных измерений в течение 4 нед. При более выраженном повышении АД или наличии сердечно-сосудистых осложнений период наблюдения за АД может быть короче.

Результаты эпидемиологических исследований выявили значимую и независимую связь между повышенным уровнем АД и ИБС, мозговыми инсультами, застойной сердечной недостаточностью и заболеванием почек.

Данные проспективных исследований свидетельствуют о том, что у лиц с ДАД 105 мм рт.ст. риск развития инсультов мозга в 10 раз выше, а риск развития ИБС в 5 раз выше, чем у лиц с ДАД 76 мм рт.ст. Длительное снижение ДАД на 5—10 мм рт.ст. приводит к снижению частоты мозговых инсультов на 34, 46 и 56% и ИБС на 21, 29 и 37% соответственно.

По данным проспективного исследования по многофакторной профилактике (MRFIT), риск развития сердечно-сосудистых осложнений неуклонно возрастает с увеличением как САД, так и ДАД. Так, если риск развития ИБС при нормальном уровне АД принять за 1, то при изолированном повышении ДАД более 100 мм рт.ст. аналогичный риск составит 3,32, при изолированном повышении САД более 160 мм рт.ст. — 4,19, а при сочетанном увеличении САД и ДАД — 4,57. Согласно этому же исследованию, увеличение САД на 10 мм рт.ст. выше исходного уровня сопровождается повышением риска почечных осложнений в 1,65 раза. Проспективное наблюдение, проведенное в США в г. Фремингем в течение 34 лет, показало, что у лиц с высоким уровнем АД риск развития хронической сердечной недостаточности в 2—4 раза выше, чем у обследованных с низким уровнем АД.

К сожалению, не всегда пациенты, имеющие повышенный уровень АД, знают о наличии у них заболевания и регулярно лечатся. Так, по данным исследования NHANES III, проведенного в США, 35% обследованных с уровнем САД выше 140 мм рт.ст. или ДАД выше 90 мм рт.ст. не знали о том, что давление у них повышено; только 49% лиц с повышенным АД получали медикаментозное лечение и только у 21% из тех, кто лечился, удалось добиться снижения САД ниже 140 мм рт.ст. и ДАД ниже 90 мм рт.ст. Аналогичные данные получены и в других странах, например в России. По данным Р.Г. Оганова и соавт., о наличии АГ знали 37,1% мужчин и 58,9% женщин, а лечились 21,6 и 46,7% соответственно. Эти данные очень настораживают, так как если вмешательство осуществляется на поздней стадии развития АГ, то оно менее эффективно в плане предупреждения развития осложнений. У больных с АГ даже после нормализации АД риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти выше, чем у пациентов с исходно нормальным давлением.

Основной целью лечения АГ должно стать максимально переносимое пациентом снижение уровня АД. Безопасность снижения АД даже у пациентов с исходно низким его уровнем была показана в исследовании, в котором участвовали больные с застойной сердечной недостаточностью, получавшие ингибиторы АПФ, и больные, перенесшие инфаркт миокарда, получавшие b-блокаторы. В исследовании по медикаментозному вмешательству у пожилых (SHEP) гипотензивная терапия была эффективна даже у пациентов со средним уровнем ДАД 77 мм рт.ст. При лечении лиц с мягкой АГ желательно добиваться, чтобы САД находилось в пределах 120—130 мм рт.ст., а ДАД не превышало 80 мм рт.ст. У пожилых больных необходимо снижать САД до уровня 140 мм рт.ст. и ниже, а ДАД — до 90 мм рт.ст. При изолированной систолической гипертонии САД нужно довести как минимум до 140 мм рт.ст. при условии переносимости. Как правило, показатели АД, определяемые у пациента методом амбулаторного мониторирования, ниже, чем при измерении в клинике. Поэтому, чтобы избежать недолечивания пациента, оптимальный уровень снижения АД, оцениваемый в ходе амбулаторного наблюдения, должен быть ниже приведенных цифр.

Лечение АГ включает рекомендации по изменению образа жизни (снижение избыточной массы тела, уменьшение потребления алкоголя, соленой и жирной пищи, повышение физической активности, прекращение курения) и медикаментозное лечение.

Общепризнанными для лечения АГ в настоящее время являются следующие 6 классов гипотензивных препаратов:

• диуретики;

• b-блокаторы;

• ингибиторы АПФ;

• блокаторы АТ1-рецепторов;

• антагонисты кальция;

• a-блокаторы.

Ингибиторы АПФ наряду с блокаторами АТ1-рецепторов являются одними из новейших групп гипотензивных препаратов. В то же время, несмотря на свою относительную “молодость”, они выходят на лидирующие позиции при лечении АГ и ее осложнений. Ингибиторы АПФ различаются по своей биодоступности, фармакокинетике, сродству к АПФ, влиянию на его кинетику и другим характеристикам. Тем не менее, имеется очень много общих черт, присущих всем ингибиторам АПФ при лечении пациентов с АГ.

Уровень АД

Как уже было сказано, ингибиторы АПФ у больных с АГ снижают АД. При монотерапии этими препаратами эффекта удается добиться примерно в 50% случаев и более. В ряде исследований показано, что степень первоначального снижения АД прямо пропорциональна активности ренина в плазме и уровню ангиотензина II. При длительном назначении данных препаратов подобная закономерность не так очевидна. Кроме того, у некоторых пациентов длительное применение ингибиторов АПФ может привести к ослаблению их антигипертензивной активности. В таких случаях их эффективность можно восстановить добавлением диуретиков.

Поскольку у пожилых людей уровень ренина снижается, предполагалось, что назначение ингибиторов АПФ этому контингенту больных с целью снижения АД не будет столь эффективно. Тем не менее результаты клинических исследований показали, что “ответ” на назначение ингибиторов АПФ практически не меняется с возрастом. В то же время было выявлено, что у пациентов европеоидной расы ингибиторы АПФ более эффективны в плане снижения АД, чем у афроамериканцев, по всей видимости, из-за более низкой активности ренина плазмы у последних. Впрочем, эта проблема не является актуальной в нашей стране.

Следует отметить, что у нормотоников ингибиторы АПФ при однократном назначении практически не влияют на уровень АД. Незначительное его снижение может быть отмечено лишь при длительном назначении. Исключение составляют нормотоники с низким уровнем натрия в крови, что может быть связано, например, с недостаточным потреблением соли. У таких пациентов назначение ингибиторов АПФ, особенно короткого действия, может сопровождаться значительным снижением АД.

Гемодинамика

Снижение АД при назначении ингибиторов АПФ является результатом уменьшения общего периферического сопротивления. При этом, как правило, частота сердечных сокращений и сердечный выброс значительно не меняются.

Необходимо подчеркнуть, что выраженность вазодилатирующего эффекта ингибиторов АПФ значительно варьирует в разных сосудистых бассейнах. Установлено, что ингибиторы АПФ практически не влияют на тонус сосудов малого круга кровообращения, в то время как тонус сосудов почек при назначении данных препаратов заметно снижается.

Почечный кровоток

Тонус почечных сосудов у большинства больных АГ повышен. Назначение ингибиторов АПФ приводит к увеличению почечного кровотока пропорционально степени исходной активации ренин-ангиотензиновой системы. По-видимому, это обусловлено дилатацией преимущественно эфферентных артериол клубочка. Таким образом происходит гломерулярное гидростатическое повышение клубочковой фильтрации.

Коронарный кровоток

Как у нормотоников, так и у пациентов с АГ величина коронарного кровотока определяется прежде всего механизмами, регулирующими кровоснабжение миокарда в соответствии с его потребностью. Коронарные сосуды малочувствительны к прессорному влиянию ангиотензина II. Таким образом, в норме коронарный вазодилатирующий эффект ингибиторов АПФ минимален. Тем не менее при активации ренин-ангиотензиновой системы происходит некоторое повышение тонуса коронарных артерий, которое может исчезнуть при назначении ингибиторов АПФ даже несмотря на одновременное снижение системного АД. У пациентов с ИБС ингибиторы АПФ могут положительно влиять на дисфункцию эндотелия, имеющую определенное значение в генезе данной болезни. Этот эффект связан с увеличением выработки эндотелиальными клетками мощного вазодилататора — оксида азота — вследствие уменьшения инактивации брадикинина.

Мозговой кровоток

В норме мозговой кровоток, благодаря механизмам ауторегуляции, остается неизменным, несмотря на вариабельность системного АД. У гипертоников “со стажем” механизмы ауторегуляции нарушены, и при резком снижении системного АД у них может возникать нарушение мозгового кровообращения, что является нередким осложнением некорректной гипотензивной терапии. В этом отношении ингибиторы АПФ выгодно отличаются от препаратов других групп, применяющихся для лечения АГ, так как они сохраняют церебральную ауторегуляцию и не нарушают мозговой кровоток, а в ряде клинических исследований показано, что после назначения ингибиторов АПФ мозговой кровоток даже возрастает.

Влияние на секрецию ренина

Первая доза ингибиторов АПФ вызывает повышение активности ренина плазмы примерно у 25—50% пациентов как с нормальным давлением, так и страдающих АГ. При длительной монотерапии ингибиторами АПФ активность ренина плазмы снижается до исходных значений, хотя может оставаться и несколько выше первоначальных цифр. Пиковое повышение активности ренина плазмы, наблюдаемое в начале назначения ингибиторов АПФ, связано с двумя основными моментами. Во-первых, уменьшение системного АД приводит к снижению почечного перфузионного давления на уровне афферентных артериол клубочка. Снижение прегломерулярного гидравлического давления содействует высвобождению ренина. Во-вторых, клетки юкстагломерулярного аппарата имеют высокую плотность АТ1-рецепторов ангиотензина II, которые осуществляют контроль за выработкой ренина по типу отрицательной обратной связи. Вызываемое ингибиторами АПФ уменьшение уровня ангиотензина II приводит, благодаря этому механизму, к повышению активности ренина. Что касается механизмов, ответственных за последующее снижение уровня ренина, то они еще не вполне понятны.

Влияние на секрецию альдостерона

Вызываемое ингибиторами АПФ уменьшение концентрации ангиотензина II приводит к ожидаемому и заметному снижению уровня альдостерона. Но при длительном назначении уровень и ангиотензина II, и альдостерона повышается до исходных значений. Выработка надпочечниками альдостерона может быть вызвана увеличением концентрации калия и кортикотропина в крови, что сглаживает эффекты, связанные с первоначальным падением уровня ангиотензина II при назначении ингибиторов АПФ.

Калликреин-кининовая система

Известно, что ренин-ангиотензиновая и калликреин-кининовая системы связаны между собой: будучи киназой II, АПФ инактивирует брадикинин. Таким образом, ингибиторы АПФ способны увеличивать уровень брадикинина, что может определять дополнительные терапевтические возможности данной группы препаратов. Брадикинин является вазодилататором, и это поддерживает и дополняет депрессорный эффект, связанный с уменьшением концентрации ангиотензина II. Это объясняет отчасти тот факт, что ингибиторы АПФ могут достаточно эффективно снижать АД у пациентов с низкой активностью ренина плазмы. Кроме того, было установлено, что брадикинин стимулирует продукцию простагландинов, обладающих вазодилатирующей активностью, таких как простагландины E2 и I2. К сожалению, с повышенным уровнем брадикинина связаны не только дополнительные положительные терапевтические возможности ингибиторов АПФ, но и некоторые побочные реакции при их назначении, например, кашель.

Симпатическая нервная система

Показано, что ангиотензин II облегчает высвобождение норадреналина и ингибирует его повторный захват пресинаптическими нервными окончаниями. Поэтому можно предположить, что ингибиторы АПФ снижают симпатическую активность путем уменьшения уровня ангиотензина II.

Влияние на обменные процессы

В последнее время большое внимание уделяется возможному отрицательному влиянию гипотензивных препаратов некоторых классов на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Такие нежелательные эффекты, как повышение уровня глюкозы, липидов и мочевой кислоты, могут приводить к возрастанию риска заболеваний сердца и сосудов, что ухудшает прогноз пациентов, находящихся на длительной терапии некоторыми препаратами, применяемыми для лечения АГ.

В отличие от них ингибиторы АПФ практически не влияют на уровень общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Уровень триглицеридов также практически не меняется при назначении данной группы препаратов. Оказалось, что усвоение углеводов при назначении каптоприла улучшается. Механизм этого явления не вполне ясен, предполагается, что это частично связано с повышением уровня брадикинина.

Имеются данные о том, что ингибиторы АПФ оказывают урикозурическое действие. Кроме того, гиперурикемия, обусловленная назначением диуретиков, в некоторых случаях при назначении ингибиторов АПФ может исчезать.

Уровень калия в крови при монотерапии данными лекарственными средствами несколько повышается. Это связано с тем, что ингибиторы АПФ, блокируя образование ангиотензина II, уменьшают выработку альдостерона. Этот эффект препаратов может быть полезным при сочетании их с диуретиками. В то же время следует иметь в виду, что гиперкалиемия, вызываемая ингибиторами АПФ, представляет незначительный риск у больных с почечной недостаточностью, принимающих калийсберегающие и нестероидные противовоспалительные средства.

Побочные эффекты

Как и все лекарственные средства, ингибиторы АПФ не лишены побочных эффектов. Наиболее часто встречающимся из них является быстрое снижение АД, которое наблюдается прежде всего у больных с исходно высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы. Другим осложнением терапии этими лекарственными средствами является гиперкалиемия. У пациентов с сохраненной функцией почек она возникает крайне редко, но у больных с почечной недостаточностью вероятность ее возникновения незначительно повышается. На фоне назначения ингибиторов АПФ может возникать сухой “непродуктивный” кашель. Частота этого осложнения варьирует от 5 до 15%. Как уже говорилось, причиной этого может быть повышение уровня брадикинина и субстанции Р. От 5 до 10% пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, отмечали возникновение кожной сыпи, а у 0,1—0,2% развился ангионевротический отек. В исключительно редких случаях могут развиться нейтропения и агранулоцитоз. Исследования на животных выявили высокий риск возникновения патологии плода при назначении ингибиторов АПФ. У женщин применение данной группы препаратов во II и III триместрах беременности приводило к поражению опорно-двигательного аппарата плода, развитию почечной недостаточности и смерти. Похоже, что тератогенное действие ингибиторов АПФ не проявляется при их назначении в I триместре беременности. Тем не менее рекомендуется немедленная отмена этих препаратов при установлении факта беременности.

Применение при различных формах артериальной гипертонии

Безусловным показанием к назначению ингибиторов АПФ является эссенциальная гипертония. Как уже было сказано, около 50% пациентов с мягкой и умеренной АГ “отвечают” на монотерапию этими препаратами. При неэффективности изолированного назначения ингибиторов АПФ они могут успешно сочетаться с диуретиками или антагонистами кальция.

Ингибиторы АПФ практически не влияют на уровень липидов, инсулинрезистентность, уровень мочевой кислоты, поэтому могут применяться у пациентов с нарушением этих видов обмена. Кроме того, данный класс лекарственных средств не влияет на функцию легких, поэтому их без опасения можно назначать больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Ингибиторы АПФ могут применяться при реноваскулярных гипертониях, так как при этой патологии активация ренин-ангиотензиновой системы играет ключевую роль.

В то же время ингибиторы АПФ, уменьшая продукцию ангиотензина II, могут влиять на гломерулярную ауторегуляцию и снижать клубочковую фильтрацию, поэтому при их приеме у пациента с двусторонним сужением почечных артерий и поражением артерий единственной почки могут наблюдаться азотемия и гиперкреатининемия. Этому контингенту больных ингибиторы АПФ противопоказаны.

Пациентам с ренопаренхиматозной АГ можно назначать ингибиторы АПФ, но следует иметь в виду, что при наличии признаков почечной недостаточности доза их должна быть уменьшена. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые инактивируются преимущественно в печени (фозиноприлу, моэксиприлу и т.д.).

Целый ряд исследований подтвердил нефропротективное действие ингибиторов АПФ у пациентов с диабетической нефропатией, что позволяет рекомендовать их в качестве препаратов выбора у данной категории больных.

Эффективность ингибиторов АПФ при первичном гиперальдостеронизме незначительна, особенно при “остром” их назначении, так как при этой патологии активность ренина плазмы снижена. Тем не менее имеется ряд сообщений о том, что длительное применение этих препаратов может приводить к заметному снижению АД у данной категории пациентов.

Основными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ, помимо двустороннего стеноза почечных артерий, являются беременность, кормление грудью и повышенная чувствительность к данной группе препаратов.

Заключение

Ингибиторы АПФ относятся к основным гипотензивным средствам. Пациентам с мягкой и умеренной АГ эти препараты можно назначать в виде монотерапии, а при их недостаточной эффективности — в комбинации с диуретиками и антагонистами кальция. Помимо гипертонической болезни, ингибиторы АПФ могут назначаться при реноваскулярной и ренопаренхиматозной АГ. У больных с диабетической нефропатией данная группа препаратов может быть отнесена к лекарствам выбора. Ингибиторы АПФ обладают минимальным количеством побочных эффектов, не влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены, функцию легких, не вызывают импотенции. К противопоказаниям при назначении ингибиторов АПФ относятся двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, кормление грудью, непереносимость этой группы препаратов. С осторожностью ингибиторы АПФ следует назначать больным с почечной недостаточностью.

 

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

 

 


Литература

1. Арабидзе Г.Г. Артериальная гипертензия: применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Рус. мед. журн. 1999; 15: 699—705.

2. Борьба с артериальной гипертонией (Доклад комитета экспертов ВОЗ). Государственный центр профилактической медицины. М., 1997; 64.

3. M.Stimpl. Arterial hypertension. Berlin; New York, de Gruyter, 1996.

4. 1999 World Health Organization — International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension. J.Hypertension. 1997; 17: 151—83.

Приложения к статье

В настоящее время критериями АГ являются САД — 140 мм рт.ст. и выше и/или ДАД — 90 мм рт.ст. и выше.

Источник: www.rmj.ru

  • Повышенная индивидуальная чувствительность к препарату (непереносимость)
  • Беременность и лактация
  • Ангионевротический отек в анамнезе на какой-либо другой ингибитор АПФ
  • Двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки
  • Тяжелая ХПН (сывороточный креатинин выше 300 ммоль/л) или выраженная гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л)
  • ГКМП с обструкцией выходного тракта левого желудочка, гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапанов, констриктивный перикардит
  • Лейкопения (число нейтрофилов меньше 1000 в 1 мм3), тяжелая анемия (гемоглобин менее 70 г/л)

Применение ингибиторов АПФ в этих ситуациях возможно лишь по жизненным показаниям, когда иная терапия не оказывает эффекта, при тщательной динамической оценке соотношения польза/риск.

С осторожностью следует применять ингибиторы АПФ у больных с признаками поражения печени и почек (непредсказуемая степень эффекта препарата), гиперкалиемией (возможно ее усугубление, особенно на фоне почечной недостаточности).

Особое внимание к показателям гемодинамики, прежде всего АД, проявляют при необходимости назначения ингибиторов АПФ после терапии мочегонными, а также при других ситуациях, связанных с потерей натрия и обезвоживанием организма (массивная рвота, понос, потоотделение) – возможна резкая гипотензия ввиду стимуляции активности РААС при этих состояниях.

Следует избегать назначения ингибиторов АПФ больным ХСН на фоне стенозов клапанов сердца, а также при субаортальном стенозе ввиду возможности резкого снижения эффективности работы левого желудочка. Если возникает необходимость присоединения ингибиторов АПФ к терапии таких больных (выраженная артериальная гипертензия, отеки), необходимо начинать лечение с минимальных доз с тщательным контролем показателей гемодинамики.

Исходная гипотония требует назначения ингибиторов АПФ под постоянным контролем АД, однако отнюдь не исключает их применения с обязательным выполнением острого лекарственного теста и проведением лечения малыми дозами (6,25 мг каптоприла, 2,5 мг эналаприла и т. д.). Как правило, степень снижения АД под действием ингибитора АПФ тем больше, чем больше его исходный уровень. Следует избегать резкого снижения АД.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II: механизм действия. Классификация.

Для лечения ГБ в клинической практике открываются новые перспективы в связи с использованием группы антигипертензивных препаратов, действие которых основано на торможении активности РААС на уровне рецепторов ангиотензина II 1 подтипа. Антагонисты рецепторов ангиотензина II нивелируют воздействие ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему посредством селективной блокады рецепторов АII.



Прямой механизм антигипертензивного действия антагонистов рецепторов АII связан с ослаблением эффектов ангиотензина II (и ангиотензина III), которые опосредуются AT1-ангиотензиновыми рецепторами. Блокируя AT1-рецепторы, антагонисты рецепторов АII уменьшают вазоконстрикцию, снижают повышенное гидравлическое давление в почечных клубочках, а также уменьшают секрецию альдостерона, эндотелина-1 и норадреналина. При длительном применении антагонисты рецепторов АII ослабляют пролиферативные эффекты ангиотензина II в отношении кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, а также мезангиальных клеток и фибробластов.

Антагонисты АII рецепторов способны проникать через гематоэнцефалический барьер и тормозить активность пресинаптических AT1-рецепторов симпатических нейронов, которые регулируют высвобождение норадреналина. Поэтому нельзя исключить также центральные механизмы антигипертензивного действия антагонистов рецепторов АII.

Косвенные механизмы антигипертензивного действия антагонистов АII рецепторов связаны с реактивной гиперактивацией РААС в условиях блокады AT1-рецепторов, которая ведет, в частности, к повышенному образованию ангиотензина II, а также ангиотензина III и ангиотензина IV. Все эти эффекторные пептиды в условиях блокады AT1-рецепторов вызывают дополнительную стимуляцию АТ2-, АТ3-, АТ4-, АТх-рецепторов. При ГБ полезны по меньшей мере такие эффекты ангиотензина II, ангиотензина III и ангиотензина, как артериальная вазодилатация и натрийуретическое действие, которые опосредуются АТ2- и АТх-ангиотензиновыми рецепторами.

Прямой механизм антигипертензивного действия антагонистов рецепторов АII связан с блокадой AT1-рецепторов, а косвенные механизмы – со стимуляцией АТ2-рецепторов и АТх-рецепторов.

Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты антагонистов рецепторов АII, которые имеют много общего с эффектами ингибиторов АПФ.

Общими для этих классов препаратов являются антигипертензивное и органопротективное действие, отсутствие значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина.

В то же время между ними есть и отличия: для ингибиторов АПФ характерно подавление активности АПФ, снижение содержания ангиотензина II и повышение содержания брадикинина и простагландинов в плазме крови, а для АРА – влияние на рецепторы и отсутствие влияния на активные кинины.

Антагонисты рецепторов ангиотензина (АII рецепторов) дают альтернативный путь воздействия на РААС посредством взаимодействия с рецепторами. Отсутствие влияния на метаболизм брадикинина и других пептидов объясняет хорошую переносимость АРА, в частности, более редкие случаи появления кашля.

По химической структуре антагонисты рецепторов АII можно разделить на три группы:

  • 1) бифениловые производные тетразола: лосартан, ирбесартан, кандесартан, тазосартан;
  • 2) небифениловые нететразоловые соединения: эпросартан, телмисартан;
  • 3) негетероциклические соединения: валсартан.

Лосартан, валсартан и ирбесартан являются активными лекарственными формами. Кандесартан представляет собой пролекарство и становится активным после ряда метаболических превращений в печени. У лозартана и тазосартана есть активные метаболиты, которые обладают более сильным и продолжительным действием, чем препараты сами по себе.

Фармакологически антагонисты рецепторов АII различаются также по характеру связывания с рецепторами. Так, эпросартан и активный метаболит тазосартана энолтазосартан являются конкурентными антагонистами ангиотензина II. Напротив, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, а также активный метаболит лосартана ЕХР-3174 действуют как неконкурентные антагонисты ангиотензина II.

Эпросартан имеет дополнительный механизм вазодилатирующего действия, не характерный для других антагонистов АII рецепторов – он блокирует пресинаптические АТ 1 рецепторы в симпатической нервной системе. Благодаря этому свойству эпросартан тормозит высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и тем самым уменьшает стимуляцию адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов.

Антагонисты рецепторов АII обладают рядом важных преимуществ перед ингибиторами АПФ, которые делают перспективным их применение при лечении больных АГ. Во-первых, антагонисты рецепторов АII обеспечивают более полную и более селективную блокаду РААС, чем ингибиторы АПФ. Во-вторых, действие антагонистов рецепторов АII более специфично, чем действие ингибиторов АПФ. В отличие от ингибиторов АПФ, они не влияют на активность других нейрогуморальных систем, с которыми связывают такие характерные для ингибиторов АПФ побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек. Большей селективностью и специфичностью блокады РААС объясняют лучшую переносимость антагонистов рецепторов АII по сравнению с ингибиторами АПФ.

Максимальный антигипертензивный эффект антагонистов АII рецепторов достигается не ранее 4–8 недель после начала терапии. Гипотония после приема первой дозы для этих препаратов нехарактерна. Внезапная отмена блокаторов AT1-ангиотензиновых рецепторов не сопровождается развитием рикошетной гипертензии.

При длительном применении антагонисты рецепторов АII вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных ГБ, увеличивают почечный плазмоток, не оказывая существенного влияния на СКФ. Они уменьшают экскрецию альбуминов с мочой у больных ГБ при диабетической нефропатии. Антагонисты рецепторов АII не оказывают неблагоприятного влияния на обмен пуринов, метаболизм глюкозы и липидный состав крови. В экспериментальных исследованиях показано, что они могут повышать чувствительность периферических тканей к действию инсулина.

Источник: studopedia.su


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.