Классификация сартанов по поколениям


Сегодня в аптечной сети можно купить препараты нового поколения, так называемые сартаны (сокращенно – БРА). Эти лекарства были синтезированы в последнее десятилетие прошлого века, они являются результатом обстоятельного исследования патологий сердечно-сосудистой системы.

Многие пациенты с высоким артериальным давлением хотели бы более подробно узнать, что это за лекарства, как именно сартаны при артериальной гипертензии понижают АД, и в чем заключается их терапевтическая особенность.

Что такое сартаны и каковы преимущества их использования

таблетка в руке
Гипертония – это патология, при которой наблюдается стабильно высокое артериальное давление. В свою очередь болезнь способна спровоцировать формирование почечной недостаточности, инсульта и инфаркта. Гипертензия считается пожизненным недугом, но особенно она опасна для пациентов пожилого возраста, поэтому первостепенная задача ее лечения – предотвращение появления осложнений.


Первое место в противогипертонической медикаментозной терапии отдается именно сартанам, эффективность которых доказана многими исследованиями.

Что такое сартаны от высокого давления и в чем конкретно заключаются их лечебные отличия от остальных гипотензивных медикаментов? Нужно отметить, у этих препаратов нового поколения присутствует огромный список положительных особенностей. Следовательно, среди их основных достоинств можно подчеркнуть:

  1. Совершенно безопасны для организма. При правильном применении не проявляют побочных эффектов.
  2. Обладают высоким лечебным действием. После их длительного приема (2 года и более) полностью отсутствует синдром привыкания.
  3. Защищают головной мозг, почки и сердце от патологического поражения.
  4. Проявляют антиаритмическое действие, что подтверждается снижением развития первого и следующих пароксизмов фибрилляции предсердий.
  5. Не нарушают суточный уровень АД.
  6. Если в период приема БРА давление в пределах нормы, то его дальнейшее понижение не происходит.
  7. При диабетической нефропатии совершенствуют кровоток и функциональность почек.
  8. Понижают чрезмерное присутствие белка в моче.
  9. Восстанавливают левый сердечный желудочек при гипертрофии.
  10. Нормализуют кардиограмму при сердечной недостаточности либо аритмии.

  11. Уменьшают опасность развития инсульта или инфаркта.
  12. Повышают усвояемость организмом инсулина у диабетиков.
  13. Проявляют антиаритмическое действие (отмечается снижение вероятности развития первого и следующих пароксизмов фибрилляции предсердий).
  14. Совершенствуют липидный обмен, подавляют скопление холестерина.
  15. Понижают уровень мочевой кислоты в плазме, что немаловажно при приеме мочегонных препаратов.
  16. Показывают высокое терапевтическое действие при патологиях соединительных тканей (синдром Марфана). Способны снизить риск разрыва стенки аорты за счет ее укрепления.
  17. Некоторые БРА угнетают развитие онкологии.

Чаще всего эти препараты гипертоникам назначаются в комбинации с блокаторами кальциевых каналов и мочегонными средствами. Помимо этого показанием для их назначения может стать и присутствие таких болезней:

  • Сахарный диабет.
  • Сердечная недостаточность.
  • Аллергия на ингибиторы АПФ.

Механизм действия и влияние на внутренние органы

В чем же заключается механизм действия сартанов, и какое они проявляют влияние на внутренние органы организма? Медицина действие препаратов объясняет следующим:

  1. При пониженном АД и дефиците кислорода почки начинают образовывать специфическое вещество, так называемый ренин, направляющий свое воздействие в сторону пассивного ангиотензиногена, превращая его в ангиотензин I.
  2. В свою очередь на ангиотензин I воздействует ангиотензинпревращающее ферментативное вещество, вынуждая его модифицироваться в ангиотензин II.

  3. Для ангиотензина II характерна высокая активность, поэтому соединяясь с рецепторами, он провоцирует стремительный и устойчиво высокий скачок АД. Медикаментозное действие сартан направлено конкретно на рецепторы мишени, тем самым купируя развитие гипертензии.
  4. Однако превращение ангиотензина I в ангиотензин II происходит не только из-за влияния ангиотензинпревращающего фермента. В данной реакции участие принимают и другие ферменты, к примеру, химаз. Исходя из этого, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не способны полноценно приостанавливать уменьшение просвета сосудов, а вот сартаны с этой задачей справляются намного результативнее.

При лечении этими медикаментозными препаратами частотность сокращений сердца не возрастает, их действие направлено на блокировку ренин-ангиотензин-альдесторена в сосудах и миокарде. Такой механизм БРА позволяет больным избавиться от таких заболеваний:

  • Ишемии.
  • Кардиосклероза.
  • Гипертонической кардиомиопатии.
  • Атеросклероза мозга и сердечно-сосудистой системы.

Отдельно стоит отметить влияние данных медикаментов на почки. Так у гипертоников, у которых присутствует стеноз одного из почечных сосудов, они могут повышать показатель креатинина, что провоцирует острую почечную недостаточность. Блокаторы незначительно уменьшают клубочковую фильтрацию почек, тем самым предупреждая развитие нефросклероза.

Чаще всего БРА назначаются больным, у которых диагностированы клинические проявления:

  • Гипертонии.
  • Сердечной недостаточности.
  • Болезни почек (как дополнение к основной терапии).

Специалисты подчеркивают хорошую переносимость этих препаратов, однако самостоятельно принимать их не рекомендуется, необходима врачебная консультация.

Основные показания к применению

Наибольшее целебное влияние сартаны проявляют у тех больных, у которых присутствует чрезмерный показатель ренина в крови. Такая их особенность указывает на то, что данные лекарства хорошо подходят для гипертоников молодого возраста, у которых проявляется чрезмерная энергичность ренин-ангиотензива. Остальным возрастным группам пациентов данные блокаторы назначаются, если у них было диагностировано:

  1. Перенесение инфаркта.
  2. Гипертония.
  3. Сердечная недостаточность.
  4. Невосприимчивость ингибиторов АПФ.
  5. Диабетическая нефропатия.
  6. Протеинурия.
  7. Фибрилляция предсердий.
  8. Микроальбуминурия.
  9. Метаболические отклонения.
  10. Гипертрофия левого желудочка сердца.

Гипертоники часто интересуются и таким нюансом, какой именно БРА подойдет для конкретного заболевания.


Перечень болезней Действие Наименование препарата
Инсульт Понижают риск проявления первичного инсульта Кандесартан, Лозартан
Для предотвращения вторичного инсульта Эпросартан
Сахарный диабет С целью профилактики СД Лозартан и Кандесартан
Для купирования повторного развития диабета Фелодипин
Понижает вероятность появления нефропатии при диабете Валсартан
Болезни сердца Снижает клинику гипертофии левого желудочка. Лозартан
Для купирования развития летального исхода при хронической сердечной недостаточности Чаще всего назначается Кандесартан, однако самым эффективным при ХСН  считается Алсартан
Лечение хронической стенокардии Пользу принесут все сартаны
Нарушение обменных процессов Для уменьшения показателя мочевой кислоты Лозартан
Профилактика гипертонии Для предупреждения развития патологии Кандесартан
Гипертония во время рабочего дня Для снижения АД и симптоматики проявления болезни Эпросартан
Нефропатия Активное подавление развития гипертонии Все сартаны

Побочное влияние на организм


плохое самочувствие
В большинстве клинических эпизодах БРА переносятся хорошо, а негативная симптоматика наблюдаются только в единичных эпизодах. Однако в отдельных эпизодах сартаны могут вызывать неприятную клинику, что зачастую обусловливается их неправильным использованием. При развитии побочных явлений проявляется:

  • Головная боль.
  • Бессонница.
  • Головокружение.
  • Кашель.
  • Тошнота.
  • Рвота.
  • Высокая температура.
  • Болезненность в животе.
  • Насморк.
  • Обтипация.
  • Неприятный дискомфорт в суставах и мышцах.
  • Ангионевротический отек.

При присутствии такой клиники необходимо немедленно обратиться к доктору, который пересмотрит дозировку либо заменит данный препарат на его аналог.

Возможные противопоказания

Сартаны способны нанести вред определенной категории пациентов, поэтому попадают в список противопоказанных препаратов для таких пациентов:

  • Дети до 18 лет.
  • Беременные женщины.
  • Кормящие мамочки.
  • Пациенты со стенозом почечных артерий.
  • Больные с запущенной почечной недостаточностью.
  • Аллергическая реакция на компоненты БРА.
  • Если были случаи понижения АД.
  • Высокий уровень кальция в организме.
  • Сильное обезвоживание организма.

Несмотря на некоторые противопоказания и побочные реакции, сартаны имеют существенные преимущества против традиционных медикаментов. Они неплохо переносятся пациентами-гипертониками и проявляют хорошую совместимость со многими средствами различных групп, назначаемых при гипотензивной патологии.

Особенности классификации блокаторов

таблетки
Многочисленные исследования подтвердили лекарственную результативность сартанов при гипертензии. Классификация этих препаратов происходит по их химическому составу и действию на организм человека. Известно четыре группы этих средств:

  • К первой группе относятся так называемые бифениловые производные тетразола (Кандесартан, Ирбессартан и Лозартан).
  • Ко второй группе причисляются небифениловые производные тетразола (Телмисартан).
  • Третья группа — это небифениловый нететразол (Эпросартан).
  • В четвертую группу входит нециклическое соединение (Валсартан).

Помимо этого выпускаются сартаны в совмещении с антагонистами кальция и антагонистом секреции ренина алискиреном, а также с диуретиками. В отношении стоимости этих оригинальных средств, то цена на них имеет средний показатель, если сравнивать со стоимостью других гипотензивных лекарств.

Особенности применения и сочетание с другими группами лекарств


лекарственное взаимодействие сартанов
По сравнению с остальными медикаментами, сартаны принимаются всего лишь один раз на протяжении 1-2 суток, а понижение давления происходит без резких скачков.

Пациентам, принимающих эти средства, необходимо помнить о том, что их лечебное действие повышается постепенно на протяжении нескольких недель. Положительная динамика наблюдается через 2-4 недели с начала их приема, но самый высокий лечебный результат можно наблюдать только спустя 1,5-2 месяца. Причем показатель белка, который всегда указывает на присутствие воспалительных процессов, не увеличивается.

Также стоит обратить внимание и на такие важные моменты:

  • Прием БРА абсолютно не совместим с алкоголем.
  • Принимать одновременно два БРА строго запрещено.

При этом остается нежелательным сочетание сартан и ингибиторов АПФ, поскольку данные средства обладают практически схожим механизмом действия и их одновременный прием не имеет смысла. С другой стороны, пациенты не должны прекращать прием ранее выписанных средств (антиаритмики, нитраты, антиагреганты и пр.), так как сартаны абсолютно совместимы с другими лекарственными группами.

Сегодня фармакология предлагает медикаменты — комбинация сартанов и диуретических средств. Такое сочетание лекарств более удобно как для гипертоников, так и медиков. Сартаны последнего поколения действуют на организм человека мягко и ритмично. После их приема высокое артериальное давление нормализуется у 90% пациентов.


действие сартанов

Самым популярным лекарствами, в которых сочетаются блокатор и диуретик, являются:

  1. Атаканд плюс.
  2. Лориста Н/НД.
  3. Микардис плюс.
  4. Теветен плюс.
  5. Ко-диован.

Эти препараты не только стабилизируют гипертоническое давление, а и надежно защищают внутренние органы от всякого рода сердечных патологических процессов, тем самым понижая риск возникновения инсульта, инфаркта, почечной недостаточности.

Следует подчеркнуть, сартаны и препараты мочегонного действия влияют на организм совершенно по-разному, а побочные проявления от одного лекарства полностью купируются вторым. Помимо этого диуретик активирует добавочную выработку ренина, который усиливает медикаментозное действие БРА, а вот последние мешают выведению калия из организма, тем самым уменьшая гипокалиемическое действие мочегонных средств.

Список препаратов БРА и их основные характеристики

препараты БРА
Зачастую гипертоники спрашивают у врачей, какие сартаны лучше снижают давление, ведь аптеки предлагают обширный список этих лекарств? Данная группа медикаментов в основном выпускается в таблетированной форме, которая имеет несколько вариаций дозировки основного вещества.


Их прием нужно начинать с минимальной дозы для установления возможных реакций организма. Если через 2-3 недели не последовало каких-то побочных проявлений, количество принимаемого средства можно увеличить, однако его объем определяет только специалист. Самостоятельно пить большую дозу ни в коем случае нельзя и обязательно изучить прилагаемую инструкцию.

Название БРА Торговая марка Основная характеристика Побочный эффект
Телмисартан Микардис Является антигерпетензивным медикаментом, способен предупреждать инсульт и инфаркт. Имеет свойство нормализовать АД после интенсивной физической работы Расстройства психического и неврологического характера, проблемы со зрением, брадикардия, приступы боли, малокровие, воспаление слизистой глотки и носовых пазух
Кандесартан Гипосард, Кандекор Действенное средство гипертонического направления. Хорошо сужает сосуды, регулирует водный баланс, подпитывает организм микроэлементами. При длительном употреблении улучшает функциональность сердечно-сосудистой системы, понижает симптоматику почечной недостаточности Боли, распространяющиеся на область спины и живота, симптоматика схожая с проявлением ОРВИ, отечность тканей
Лозартан Блоктран, Вазотенз, Презартан, Лориста Сравнительно недорогой препарат, выпускается в таблетках. Назначается для терапии и профилактики болезней почек и сердечной недостаточности. Его нельзя применять при гипертонии, в детском возрасте и во время беременности Совершенно не провоцирует побочные проявления. В редких случаях проявляется кашлем, поражением дыхательных органов
Валсартан Диован, Валз, Вальсакор Один из самых популярных БРА-средств. Рекомендуется принимать для профилактики последующего инфаркта. Неграмотное использование этого лекарства способно привести к негативным последствиям Недомогание, нарушение стула и рвота, малокровие
Ирбесартан Апровель, Ирсар Выпускается в виде таблеток, его использование актуально при гипертоническом давлении и сахарном диабете. Запрещено употреблять в период беременности, лактации и пациентам до 18 лет Кожные высыпания, учащение сердцебиения, ломота тела
Эпросартан Теветен Хороший препарат, рекомендуется с целью предотвращения развития повторного инфаркта. Без рекомендации врача не принимать (может провоцировать негативные реакции) Кожные высыпания, зуд, нарушения работы ЖКТ и почек

В заключение хочется сказать, при наличии повышенного АД прием сартанов не только нормализует его уровень, а и положительно влияет на общее самочувствие человека. Однако чтобы лечебная польза от блокаторов была максимальной, необходимо прислушиваться к рекомендациям лечащего врача и строго соблюдать предписания в инструкции к назначенному препарату.

Источник: pro-davlenie.ru

Механизм действия

При снижении артериального давления и недостатке кислорода (гипоксии) в почках образуется особое вещество – ренин. Под его влиянием неактивный ангиотензиноген превращается в ангиотензин I. Последний, под действием ангиотензинпревращающего фермента, трансформируется в ангиотензин II. Такая широко применяемая группа лекарств, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, действует именно на эту реакцию.

Ангиотензин II обладает высокой активностью. Связываясь с рецепторами, он вызывает быстрое и стойкое повышение артериального давления. Очевидно, что рецепторы к ангиотензину II – отличная мишень для терапевтического воздействия. БРА, или сартаны, действуют именно на указанные рецепторы, предотвращая гипертонию.

Ангиотензин I превращается в ангиотензин II не только под действием ангиотензинпревращающего фермента, но и в результате действия других ферментов – химаз. Поэтому ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не могут полностью блокировать сужение сосудов. БРА в этом отношении являются более эффективными препаратами.


Классификация

Сартаны список препаратовПо химическому строению различают четыре группы сартанов:

  • лозартан, ирбесартан и кандесартан относятся к бифениловым производным тетразола;
  • телмисартан – небифениловое производное тетразола;
  • эпросартан – небифениловый нететразол;
  • валсартан – нециклическое соединение.

Применять сартаны стали лишь в 90-х годах ХХ века. Сейчас существует довольно много торговых наименований основных препаратов. Вот их неполный перечень:

  • лозартан: блоктран, вазотенз, зисакар, карзартан, козаар, лозап, лозарел, лозартан, лориста, лосакор, лотор, презартан, реникард;
  • эпросартан: теветен;
  • валсартан: валаар, валз, валсафорс, вальсакор, диован, нортиван, тантордио, тарег;
  • ирбесартан: апровель, ибертан, ирсар, фирмаста;
  • кандесартан: ангиаканд, атаканд, гипосарт, кандекор, кандесар, ордисс;
  • телмисартан: микардис, прайтор;
  • олмесартан: кардосал, олиместра;
  • азилсартан: эдарби.

Также выпускаются готовые комбинации сартанов с диуретиками и антагонистами кальция, а также с антагонистом секреции ренина алискиреном.

Показания к применению

  1. Сартаны список препаратовГипертоническая болезнь. Артериальная гипертензия является одним из основных показаний к применению БРА. Главное преимущество этой группы заключается в хорошей переносимости. Они редко вызывают неконтролируемую гипотензию и коллаптоидные реакции. Эти препараты не меняют обмен веществ, не ухудшают бронхиальную проходимость, не вызывают эректильную дисфункцию и не обладают аритмогенным эффектом, что выгодно отличает их от бета-блокаторов. В сравнении с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента сартаны значительно реже вызывают сухой кашель, повышение концентрации калия в крови и ангионевротический отек. Максимальный эффект БРА развивается через 2 – 4 недели от начала приема и отличается стойкостью. К ним значительно реже наблюдается толерантность (устойчивость).
  2. Сердечная недостаточность. Одним из механизмов прогрессирования сердечной недостаточности является активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В начале болезни это служит компенсаторной реакцией, улучшающей деятельность сердца. В последующем возникает ремоделирование миокарда, приводящее к его дисфункции.
    БРА избирательно подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, чем и объясняется их применение при сердечной недостаточности. Особенно хорошие перспективы в этом отношении имеются у сочетания сартанов с бета-блокаторами и антагонистами альдостерона.
  3. Нефропатия. Поражение почек (нефропатия) является серьезным осложнением артериальной гипертензии и сахарного диабета. Уменьшение выделения белка с мочой достоверно улучшает прогноз этих состояний, так как свидетельствует о замедлении прогрессирования почечной недостаточности. Считается, что БРА защищают почки и уменьшают выделение белка с мочой (протеинурию). Однако полностью доказать это можно лишь после получения результатов многоцентровых рандомизированных исследований, которые будут проводиться в ближайшее время.

Дополнительные клинические эффекты

  1. Сартаны список препаратовЗащита клеток нервной системы. БРА защищают мозг у больных с артериальной гипертензией. При этом снижается риск развития инсультов у таких больных. Этот эффект связан с гипотензивным влиянием сартанов. Однако они оказывают и прямое действие на рецепторы в мозговых сосудах. Поэтому есть данные об их пользе у людей с нормальным уровнем артериального давления, но высоким риском сосудистых катастроф в мозге.
  2. Антиаритмический эффект. У многих пациентов сартаны уменьшают риск первого и последующих пароксизмов фибрилляции предсердий.
  3. Метаболические эффекты. У больных, постоянно принимающих БРА, снижается риск развития сахарного диабета 2 типа. Если же это заболевание уже имеется, то легче достигается его коррекция. Эффект основан на снижении инсулинорезистентности тканей под действием сартанов.

БРА улучшают показатели липидного обмена, снижая содержание общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов.

Эти средства снижают содержание в крови мочевой кислоты, что важно при одновременной длительной терапии диуретиками.

Доказан эффект некоторых сартанов при болезнях соединительной ткани, в частности, при синдроме Марфана. Их применение способствует укреплению стенки аорты у таких больных, предотвращает ее разрыв. Лозартан улучшает состояние мышечной ткани при миодистрофии Дюшенна.

Побочные эффекты и противопоказания

Сартаны список препаратовСартаны хорошо переносятся. У них не отмечены какие-либо специфические побочные эффекты, как у других групп препаратов (например, кашель при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента).
БРА, как и любые лекарства, могут вызвать аллергическую реакцию.

Эти препараты иногда вызывают головную боль, головокружение, бессонницу. В редких случаях их применение сопровождается повышением температуры тела и развитием признаков инфекции дыхательных путей (кашель, боль в горле, насморк).

Они способны вызвать тошноту, рвоту или боль в животе, а также запор. Иногда появляются боли в суставах и мышцах после приема препаратов этой группы.

Встречаются и другие побочные эффекты (со стороны сердечно-сосудистой, мочеполовой системы, кожи), но их частота очень низка.

Сартаны противопоказаны в детском возрасте, во время беременности и лактации. С осторожностью их следует применять при болезнях печени, а также при стенозе почечных артерий и тяжелой почечной недостаточности.Сартаны список препаратов

Источник: doctor-cardiologist.ru

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

САРТАНЫ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ: РАСШИРЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

С.В. Недогода*

Волгоградский государственный медицинский университет. 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1

Сартаны второго поколения: расширение терапевтических возможностей

С.В. Недогода*

Волгоградский государственный медицинский университет. 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1

Проанализированы особенности применения блокатора рецепторов ангиотензина II телмисартана с учетом его клинико-фармакологических характеристик. Особое внимание уделено преимуществам телмисартана перед другими сартанами. Подробно рассмотрены особенности взаимодействия телмисартана с рецепторами, активирующими пролиферацию пероксисом (peroxisome p ro l iferato r — a ctivated receptors, PPAR). Характер взаимодействие с этими рецепторами лежит в основе фармакодинамических эффектов представителей различных групп лекарственных препаратов. С учетом представленных данных сделан вывод о существенных преимуществах антигипертензивной терапии с применением телмисартана.

Ключевые слова: телмисартан, рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом, артериальная гипертония, сердечно-сосудистый риск.

РФК 2011;7(4):477-482

Sartans of the second generation: therapeutic potential extension

S.V. Nedogoda*

Volgograd State Medical University. 1, Pavshikh Bortsov Sq., Volgograd, 400131, Russia

Peculiarities of the treatment with angiotensin II receptor blocker telmisartan are analyzed taking into account its clinical and pharmacological characteristics. Special attention is paid to the telmisartan benefits in comparison with other sartans. Key details of telmisartan interaction with peroxisome proliferator-activated receptors (PPAR) are discussed. Mode of this interaction distinguishes pharmacodynamic effects of different medicines. On the basis of presented data author concludes that antihypertensive therapy with telmisartan provides significant benefits. Key words: telmisartan, peroxisome proliferator-activated receptors, hypertension, cardiovascular risk.

Rational Pharmacother. Card. 2011;7(4):477-482

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]

Введение

Последние годы ознаменовались активным сравнением достоинств и недостатков ингибиторов ангио-тензин-превращающего фермента (ИАПФ) и сартанов при лечении артериальной гипертензии (АГ). Эта перманентная дискуссия отодвинула на второй план вопрос о класс-специфических эффектах антигипертензив-ных средств и поиске препаратов-лидеров в своих классах, что имеет несомненное практическое значение. Дополнительную актуальность эта проблема приобретает в связи с тем, что в настоящее время от 20% до 30% пациентов получают монотерапию (естественно, что у них имеет смысл использовать наиболее эффективный препарат и максимально индивидуализировать фармакотерапию, решающую также проблемы комор-бидной патологии). Также доказано, что имеются существенные различия между фиксированными комбинациями антигипертензивных препаратов, причем не только по силе их гипотензивного эффекта, но и по выраженности органопротекции и метаболической нейтральности. При этом принципиальное значение имеют составляющие данных комбинаций.

Еще одним важным требованием к современной ан-тигипертензивной терапии является ожидание её позитивного влияния на компоненты метаболического син-

Сведения об авторе:

Недогода Сергей Владимирович — д.м.н, профессор, заведующий кафедрой терапии и эндокринологии ВолгГМУ

дрома (избыточный вес, объем жировой ткани, повышенный уровень холестерина и триглицеридов, нарушения углеводного обмена, инсулинорезистент-ность) и ожирения, которые в популяции в целом и среди пациентов с АГ приобретают характер «неинфекционной эпидемии» [1]. Если рассматривать спектр современных антигипертензивных препаратов с этой позиции, то становится совершенно очевидным, что между представителями одного и того же класса и практически в каждом из них можно выделить как минимум два поколения (генерации). Причем представители новых поколений имеют ряд важных клинически значимых отличий, и можно говорить о том, что многие из них являются бифункциональными антигипертензив-ными средствами, которые помимо снижения АД оказывают положительное влияние на патогенетические механизмы нарушения обмена углеводов, липидов, ожирения и неинфекционного воспаления [2]. Такая ситуация особенно ярко проявляется при сравнении сартанов первого и второго поколений.

Сартаны

Прежде всего, необходимо озвучить следующую позицию [3]: принципиальных различий между сартанами по силе антигипертензивного действия нет, максимальная разница составляет около 2 мм рт.ст. по систолическому (САД) и диастолическому АД (ДАД), хотя ранее небольшие прямые сравнительные исследования указывали на возможность более существен-

Таблица 1. Сартаны: клиническая фармакология [по 4-9 ] (Данная и последующие таблицы опубликованы с разрешения ООО «Берингер Ингельхайм»)

Сартан Пик действия, час Т1/2 Кратность приема в сут Суточная доза, мг Биодоступность, % Объем распределения, л Коэффициент липофильности Взаимодействие с пищей

Лозартан 1-4 6-9 1-2 50-100 33 34 -2,45 (активные метаболиты) Минимально

Валсартан 2-4 6-9 1 80-320 25 17 -0,95 1 на 40-50%

Ирбесартан 1,5-2 11-15 1 150-300 60-80 50-53 1,48 Нет

Кандесартан 3-4 3-11 1-2 8-32 15 9 -0,96 Нет

Эпросартан 1-2 5-9 2 400-600 13 308 — 1 на 25%

Телмисартан 0,5-1 0 2 / 1 40-160 42-58 5 О О 3,20 1 на 6%

ных различий между препаратами. Большинство из сар-танов (лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, эпросартан, олмесартан), используемых в России, являются представителями первого поколения. Безусловно, между ними имеются существенные фармакокинетические различия (табл. 1), но с позиции фар-макодинамических эффектов, пожалуй, особняком стоит лозартан, который имеет наибольшую доказательную базу применения при гиперурикемии и неалкогольной жировой болезни печени [10].

В России единственным доступным блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА II) второго поколения является телмисартан (Микардис). В отличие от всех других сартанов Микардис оказывает выраженное влияние на рецепторы, активирующие пролиферацию перокси-сом (Peroxisome Proliferator Activated Receptor, PPAR), подтипа гамма (у) и обеспечивает синергизм влияния на ключевые факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений (рис. 1) [11]. Кроме этого, по ряду своих фармакокинетических и фармакологических свойств телмисартан существенно (в разы!) превосходит сартаны первого поколения — валсартан, кандесартан, лозартан, олмесартан, эпросартан, ирбесартан (рис. 2; табл. 1) [6-1 2].

Для лучшего понимания терапевтических возможностей, которые отрываются у Микардиса за счет его влияния на PPAR-рецепторы, необходимо представлять физиологические эффекты, регулируемые ими:

• клеточная дифференцировка;

• метаболизм липидов;

• метаболизм углеводов;

• чувствительность жировой ткани к инсулину;

• дифференцировка адипоцитов;

• окисление жирных кислот.

Интерес к PPAR-рецепторам в последнее десятилетие существенно вырос, поскольку стало ясно, что в основе фармакодинамических эффектов представителей различных групп лекарственных препаратов [гиполи-пидемических (фибраты), гипотензивных (телмисартан), инсулиносенситайзеров (тиазолидиндионы)] лежит их влияние на PPARa и PPARY -рецепторы [13].

В настоящее время идентифицированы три подтипа PPAR рецепторов: PPARa, PPARp/6 и PPARY. PPAR6 присутствуют в большинстве тканей [14]. PPARa находятся преимущественно в тканях с высоким уровнем метаболизма жирных кислот (печень, мозг, бурый жир, почки, сердце, скелетные мышцы). PPARY преобладают в белой и бурой жировой ткани, в меньшей степени -в сердце и скелетных мышцах. Два последних подтипа рецепторов также экспрессируются сосудистым эндотелием, гладкомышечными клетками сосудов и макрофагальными пенистыми клетками.

На генном уровне PPARY-рецепторы в адипоцитах регулируют транспорт свободных жирных кислот (СЖК) из внеклеточного пространства; адипоцит-специфичный-СЖК-связываю-щий транспортный белок аР2 ^АВР4), который транспортирует СЖК в ядро клетки; синтез белков LXRa и инсулин-индуци-

Ангиотензин

воспаление

ремоделирова-тромбоз ние

сосудов

ТАД

нарушение

обмена

холестерина

PPARY-агонисты

БРАН

Рис. 1. PPARY-агонисты являются синергистами БРА II (Данный и последующие рисунки опубликованы с разрешения ООО «Берингер Ингельхайм»)

степень относительной активации О 1Л О 1Л О 1Л о 1111111

26,67 елмисарта

2,13 1 33 | | 1,0 1,17 0,83 0,83 | — !

т н кандесартан олмесартан лозартан ирбесартан валсартан эпросартан

Рис. 2. Сартаны: активация PPARY-рецепторов [5]

рующего протеина 1№Ю-1, регуляторов экспрессии и созревания транскрипционного фактора SREBP-1 с, фосфоенолпируват-карбоксилазы (РЕРСК-С), ключевого фермента глицеронеогенеза в адипоцитах [15].

Экспериментальные и клинические исследования показали ключевую роль PPARY-рецепторов в регуляции дифференцировки и нормального функционирования адипоцитов, процессе накопления липидов жировой ткани [16]. PPARY-рецепторы также способствуют превращению макрофагов в пенистые клетки путем увеличения захвата окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), что является одним из важнейших механизмов атерогенеза. Кроме этого, они подавляют продукцию воспалительных цитокинов и повышают чувствительность к инсулину [17].

Таким образом, за счет влияния на PPARY-рецепторы возможно наличие у классического гипотензивного препарата дополнительных важных клинических свойств.

♦ Антиатерогенный и противовоспалительный эффект

Стимуляция PPARY-рецепторов сопровождается подавлением экспрессии CD36, что приводит к уменьшению захвата окисленных липопротеидов, снижению образования провоспалительных цитокинов (TNFa, 1Ь-6, ^-1 в, ^-2) за счет блокады транскрипции фактора ^-кВ и усиления выработки синтазы оксида азота. Кроме этого, активация PPARY-рецепторов приводит к подавлению экспрессии молекул адгезии, транскрипции гена тромбоксансинтазы, тромбоцитозависимого и базального факторов роста фибробластов [18,19].

♦ Нормализация липогенеза и уменьшение инсули-норезистентности

PPARY рецепторы преимущественно находятся в белой жировой ткани, в которой регулируют ее массу, диф-ференцировку преадипоцитов и чувствительность к инсулину [20]. Стимуляция PPARY2-рецепторов в пре-адипоцитах увеличивает число малых жировых клеток и переводят в состояние апоптоза более крупные ади-поциты в подкожной и висцеральной жировой тканях [21]. Это повышает чувствительность тканей к инсулину, так как именно более крупные адипоциты наименее чувствительны к инсулину и способны к продукции ли-

попротеинлипазы. Все это приводит к тому, что вторично уменьшается продукция резистина, лептина, ^-6, ФНО-а, ингибитора активатора плазминогена 1 ^А1-1) и протеина хемотаксиса моноцитов-1 (MCP-1) [22].

Благоприятное влияние на экспрессию адипонектина является наиболее важным фактором в коррекции инсулинорезистентности благодаря тому, что улучшает чувствительность печени к инсулину [1 7], нормализует содержание липидов (в том числе триглицеридов) в ней, в том числе у больных сахарным диабетом 2 типа.

Принципиально важно, что телмисартан оказывает значительно более выраженное положительное влияние в сравнении с сартанами первого поколения (рис. 3-6).

♦ Нормализация углеводного обмена

PPARY-рецепторы в последние годы стали рассматриваться как одно из ключевых звеньев патогенеза инсулинорезистентности и метаболического синдрома [24], поскольку они обеспечивают регуляцию образования глюкозы в печени, влияя на окисление жирных кислот. При активации PPARY-рецепторов скелетных мышц повышается поглощение глюкозы тканями и уменьшается уровень глюкозы в крови. Благодаря снижению уровня СЖК и глюкозы в крови подавляются липо- и глюкотоксичность и восстанавливается секреторная активность р-клеток поджелудочной железы [25].

Необходимо еще раз подчеркнуть, что телмисартан — единственный из всех сартанов, которому свойственно комплексное влияние на показатели углеводного, липидного обмена и основные патогенетические факторы развития метаболического синдрома и ожирения. Так, в исследовании [26] у пациентов с АГ и сахарным диабетом 2 типа после перевода пациентов с 6-месячной терапии валсартаном (80 мг/сут) или кан-десартаном (8 мг/сут) на телмисартан (40 мг/сут) через 1 2 нед наблюдалось достоверное улучшение метаболических показателей (рис. 7, 8).

Кроме этого, прямые сравнительные исследования телмисартана с другими представителями этого класса ан-тигипертензивных препаратов однозначно указывают на его более выраженное положительное влияние на показатели углеводного и липидного обмена (рис. 9, 10).

Идея использования одновременной блокады ре-

д Подкожный жир

2 0

Висцеральный

жир

Сывороточный

g 15

2 § ■ .«■ « Il il il

Л' -5* Л» Л<? Л° >• -О*

У* « * + ^еГ +°

* ANOVA, (р<0,001) и критерий Стьюдента-Ньюмена-Койлса, (р<0,05) по сравнению с группой валсартана и контрольной группой; ** критерий Стьюдента-Ньюмена-Койлса, (р<0,05) по сравнению с контрольной группой

Рис. 3. Масса жировой ткани и уровень лептина при терапии телмисартаном и валсартаном [23]

Объем клеток

★★ Г"^""

ill

Количество клеток

г у

* ANOVA, (р<0,001) и критерий Стьюдента-Ньюмена-Койлса, (р<0,05) по сравнению с контрольной группой и группой валсартана. ** (р<0,05) по сравнению с контрольной группой

Рис. 4. Объем (пиколитр) и количество адипоцитов при терапии телмисартаном и валсартаном [23]

Масса печени

В Печеночные триглицериды

90 '

«■ Т

★ ★

и

г

*ANOVA, (р<0,001) и критерий Стьюдента-Ньюмена-Койлса, (р<0,05) по сравнению с группой валсартана и контрольной группой; **ANOVA, (р<0,01) и критерий Стьюдента-Ньюмена-Койлса, р<0,05 по сравнению с контрольной группой

ü 11 ¥■

« 10

Энергозатраты

Общая активность

Время, час Время, час

* ANOVA, (р<0,01) и критерий Стьюдента-Ньюмена-Койлса, (р<0,05) по сравнению с группой валсартана и группой контроля

Рис. 5. Уровень триглицеридов и массы печени при терапии телмисартаном и валсартаном [23]

цепторов ангиотензина II и активации PPARY-рецепторов не нова. Так предпринимались попытки сочетанного применения сартанов и тиазолидиндионов. Было показано, что при сравнении эффекта пиоглитазона (1 мг/кг/день) в сочетании с кандесартаном и высокой дозы пиоглитазона (2 мг/кг/день) в виде монотерапии сочетание пиоглитазона с кандесартаном имеет очевидные преимущества [29].

Микардис сочетает в себе два механизма воздействия на систему рецепторов PPARY. С одной стороны, БРА II селективно блокируют рецепторы АТ 1, что приводит к стимуляции рецепторов АТ2 и PPARY. С другой стороны, БРА II могут проникать через мембрану клетки и ядра и связываться непосредственно с рецепторами PPARY, активируя продукцию инсулиночувствительного протеина [30]. При этом важно подчеркнуть, что Микардис является частичным агонистом PPARY рецепторов, а значит лишен тех нежелательных эффектов влияния на сердечно-сосудистую систему (табл. 2), которые имеются у тиазолидиндионов, что обусловлено частичной, а не полной активацией PPARY-рецепторов. При этом блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Микардисом препятствует увеличению реабсорбции

Рис. 6. 24-часовые энерготраты и активность при терапии телмисартаном и валсартаном [23]

натрия и воды почками в ответ на периферическую ва-зодилатацию [21].

По сравнению с другими сартанами Микардис обладает максимальной эффективностью в отношении активации PPARy рецепторов. Структура молекулы телмисартана имеет сходство с тиазолидиндионами и обеспечивает два механизмами действия: блокирование АТ 1 -рецепторов и частичную активацию PPARY-рецепторов, которая составляет приблизительно 25-30% от максимального уровня, достигаемого при приеме пиоглитазона или розиглитазона (табл. 3) [31].

Наличие у телмисартана дополнительных свойств, определяемых его влиянием на PPARY-рецепторы, в значительной мере решает проблему комбинации с ти-азидными диуретиками. Эффекты телмисартана, опосредуемые PPARY-рецепторами, в наибольшей степени нивелируют возможные побочные эффекты при использовании в комбинированной терапии тиазидных диуретиков. Так, в ряде исследований (ALLHAT, INSIGHT, ALPINE, ASCOT, PHYLLIS, CROSS, MEDICA) было показано, что у проблемных пациентов с АГ использование тиазидных диуретиков повышает уровень глюкозы крови, мочевой кислоты, холестерина, триглицеридов и уси-

Глюкоза крови

НД

Инсулин крови

Триглицериды

мЕд/л

НД=недостоверно

мг/дл

10

Адипоннектин

Р<0,01

мг/дл

0,2

0,15

Кандесартам/ Телмисартан Валсартан

вч-СРБ=высокочувствительный С-реактивный белок

вч-СРБ

Р<0,05

Каидесартам/ Телмисартан Валсартан

Рис. 7. Метаболические эффекты: последствия замены валсартана и кандесартана на телмисартан (1) [26]

Рис. 8. Метаболические эффекты: последствия замены валсартана и кандесартана на телмисартан (2) [26]

*-р<0,05 по сравнению с лозартаном. Продолжительность исследования 3 мес.

СГП=свободная глюкоза плазмы, СИП=свободный инсулин плазмы, НОМА-ИР=индекс гомеостатической модели оценки инсулинорезистентности, НЬА1с=гликозилированный гемоглобин

Ц. -5

і m -10

¡і

о b -IS

I

I

s -20

5

n a -25

г

І ЦГ -30

-35

Общий холестерин

Холестерин ЛНП

Триглицериды

■ Эпросартан 600 нг (п=39) ■Телмисартан 40 мг (п=40)

*-p<0,05 по сравнению с эпросартаном. Продолжительность исследования 12 мес

Рис. 9. Влияние телмисартана на показатели углеводного и липидного обмена [27]

ливает инсулинорезистентность. В свете изложенного становится очевидным, что в ряду комбинаций БРА II и гидрохлортиазида (ГХТЗ) сочетание телмисартана 80 мг и ГХТЗ 1 2,5 мг (МикардисПлюс) является наиболее безопасным с точки зрения снижения риска возможных побочных метаболических эффектов в сравнении с другими комбинациями «БРА II и ГХТЗ». Кроме этого, риск развития гипокалиемии (основной причины повышения уровня глюкозы) при увеличении дозы телмисартана до 80 мг существенно снижается (рис. 11 ).

Важными представляются результаты исследования SMOOTH (A comparison of Telmisartan plus HCTZ with amlodipine plus HCTZ in Older patients with predominantly Systolic hypertension) [33], в котором МикардисПлюс

Таблица 2. Эффекты агонистов PPARY-рецепторов

Рис. 10. Влияние телмисартана на показатели липидного обмена [28]

80/1 2,5 мг оказался эффективнее, чем валсартан/ГХТЗ (160/12,5 мг/), у 840 пациентов с ожирением (ИМТ>27 кг/м2) и АГ, в большей степени снижая САД и ДАД, соответственно, на 3,9 и 2,0 мм рт.ст. (<0,001). Интересен и тот факт, что телмисартан высокоэффективен при АГ индуцированной высококалорийным питанием [34].

Логично и то, что сочетание у телмисартана двух свойств приводит к существенному снижению риска развития сахарного диабета 2 типа. Так, в исследованиях TRANSCEND [35] и PRoFESS [36] была доказана способность препарата снижать риск развития сахарного диабета 2 типа на 16% (р<0,05) у пациентов с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Эффект Неселективные PPARy активаторы (глитазоны) Селективные PPARy активаторы (телмисартан)

Улучшение метаболизма глюкозы и липидов ДА ДА

Гипертрофия адипоцитов ДА НЕТ

Задержка жидкости ДА НЕТ

Прибавка в весе ДА НЕТ

Таблица 3. Биологические эффекты PPARY-агонистов и БРА II — синергизм в снижении риска развития СД

Эффект PPARy БРА II

Утилизация глюкозы скелетными мышцами ттт т

Образование глюкозы печенью 1 ?

Предотвращение апоптоза в-клеток тт т

Продукция адипонектина

• Воспаление 11 ?

• Адипонектин ттт т

Циркулирующие биомаркеры

• С-реактивный белок 111 1

• Тканевый активатор плазминогена 11 11

Заключение

Будущее класса сартанов тесно связано с развитием бифункциональных препаратов. Микардис — первый и единственный зарегистрированный в России сар-тан второго поколения, имеющий два механизма действия и влияющий на несколько терапевтических ми-

Н12.5 (n-73) Т40/Н12.5 (n-70) Т80/М12.5 (п 73)

0,02

Н12,5=ГХТЗ 12,5 мг; Т40/80=телмисартан 40/80 мг. Длительность исследования 8 нед

Рис. 11. Уменьшение гипокалиемического влияния гидрохлортиазида [32]

шеней. Уникальные фармакологические характеристики телмисартана и его способность уменьшать риск развития сердечно-сосудистых осложнений определяют необходимость самого широкого использования телмисартана в ежедневной клинической практике кардиолога и терапевта для достижения нашей конечной цели — снижения смертности пациентов.

Литература

1. Kjeldsen S., Naditch-Brule L., Perlini S. et al. Increased prevalence of metabolic syndrome in uncontrolled hypertension across Europe: the Global Ca rdio-metabolic Risk Profile in Patients with hypertension disease survey, J Hypertens 2008; 26: 2064-70.

2. Ram C. Angiotensin receptor blockers: current status and future prospects. Am J Med 2008; 121: 656-63.

3. Nixon R.M., Muller E., Lowy A., Falvey H. Valsartan vs. other angiotensin II receptor blockers in the treatment of hypertension: a meta-analytical approach. Int J Clin Pract 2009; 63 (5): 766-775.

4. Song JC, White CM. Olmesartan medoxomil (CS-866). An angiotensin II receptor blocker for treatment of hypertension. Formulary 2001 ; 36: 487-499.

5. Sharpe M, Jarvis B, Goa KL. Telmisartan: a review of its use in hypertension. Drugs 2001 ;61 (10):1501 —

29.

6. Burnier M, Brunner HR. Angiotensin II receptor antagonists. Lancet 2000;355(9204):637-45.

7. Brunner HR. The new oral angiotensin II antagonist olmesartan medoxomil: a concise overview. J Hum Hypertens 2002;16 Suppl 2:S13-6.

8. Differences Among Angiotensin II Receptor Blockers. US Pharm 2004;10:HS19- HS25.

9. Kakuta H et al. Telmisartan has the strongest binding affinity to angiotensin II type 1 receptor: comparison with other angiotensin II type 1 receptor blockers. Int J Clin Pharmacol Res 2005; 25: 41-51.

10. Nedogoda S.V Hyperuricaemiaand kidney damage in patients with hypertension and metabolic syndrome. Quality of life. Kachestvo zhizni. Meditsina 2008; 3: 16-27. Russian (Недогода С.В. Ги-перурикемия и поражение почек у больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. Качество жизни. Медицина 2008; 3: 16-27).

11. Benson S, Pershadsingh H, Ho C et al. Identification of telmisartan as a unique angiotensin II receptor antagonist with selective PPARgammamodulating activity. Hypertension 2004; 43 (5): 993-1002.

12. Schupp M., Janke J., Clasen R. et al. Angiotensin type 1 receptor blockers induce peroxisome prolif-erator-activated receptor-gamma activity. Circulation 2004; 109: 2054-7.

13. Babaev V., Ishiguro H., Ding L. et al. Macrophage expression of peroxisome proliferator-activated receptor a reduces atherosclerosis in low density lipoprotein receptor deficient mice. Circulation 2007; 1 16: 1404-1412.

14. Cresci S. PPAR genomics and pharmacogenomics: implications for cardiovascular disease. PPAR Res 2008;2008:374549.

15. Duan S.Z., Ivashchenko C.Y, Russell M.W. et al.Cardiomyocyte-specffic knockout and agonist of peroxisome prol i ferator- aVol cti va ted receptor-Y both induce cardiac hypertrophy in mice. Circulation Research 2005; 97(4): 372-379.

17. Beltowski J. Role of leptin in blood pressure regulation and arterial hypertension. J Hypertens 2006; 5:789-801.

17. Fogo A.B. Potential for peroxisome proliferatoractivated receptor-[gamma] agonists in progression: beyond metabolism. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2008; 1 7(3):282-285.

18. Kurtz T.W. Beyond the classic angiotensin-receptor blocker profile. Nature Reviews Cardiology 2008;5:S19-S26.

19. Kurtz T, Klein U. Next generation multifunctional angiotensin receptor blockers. Hypertens Res 2009; 32 (10): 826-34.

20. Bagry H.S., Raghavendram S., Carli F Metabolic syndrome and insulin resistance. Anesthesiology 2008;1 08(3):506-523.

21. Leone T, Weinheimer C., Kelly D. A critical role for the peroxisome proliferator-activated receptor a (PPARa) in the cellular fasting response: the PPARa-null mouse as a model of fatty acid oxidation disorders. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 7473-7478.

22. Li X., Hansen PA., Xi L. et al. Distinct mechanisms of glucose lowering by specific agonists for peroxisomal proliferator activated receptor gamma and retinoic acid X receptors. J Biol Chem 2005; 280(46): 38317-38327.

23. Sugimoto K., Qi N.R., Kazdova L. et al. Telmisartan but not valsartan increases caloric expenditure and protects against weight gain and hepatic steatosis. Hypertension 2006;47(5):1003-9.

24. Matchar D.B., McCrory D.C., Orlando L.A. et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers for Treating Essential Hypertension. Ann Intern Med 2008;148:16-29.

25. Quinn C.E., Hamilton PK., Lockhart C.J. Thiazolidinediones: effects on insulin resistance and the cardiovascular system. British J Pharmacology 2008; 1 53: 636-645.

26. Miura Y, Yamamoto N., Tsunekawa S. et al. Metabolic Effects of Replacing Valsartan or Candesartan by Telmisartan. Diabetes Care 2005; 28(3): 757-8.

27. Vitale C., Mercuro G., Castiglioni C. Metabolic effect of telmisartan and losartan in hypertensive patients with metabolic syndrome. Cardiovasc Diabetol 2005;4:6.

28. Derosa G., Ragonesi P.D., Mugellini A. et al. Effects of telmisartan compared with eprosartan on blood pressure control, glucose metabolism and lipid profile in hypertensive, type 2 diabetic patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled 12-month study. Hypertens Res 2004;27(7):457-64.

29. van Zwieten PA. Angiotensin II receptor antagonists (AT1 -blockers, ARBs, sartans): similarities and differences. Neth Heart J 2006; 14(1 1 ):381 -387.

30. Sugawara A., Takeuchi K., Uruno A. at al. Negative regulation of rat thromboxane receptor gene by 15- deoxy-D12, 14-PGJ2 and troglitazone by activating PPAR-g in vascular smooth muscle cells. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 358A.

31. Ayuko Nakano, Yoshiyuki Hattori, ChieAoki et al. Telmisartan inhibits cytokine-induced nuclear fac-tor-kB activation independently of the peroxisomeproliferators-activated receptor-a. Hypertension Research 2009;32: 765-769.

32. McGill J.B., Reilly PA. Telmisartan plus hydrochlorothiazide versus telmisartan or hydrochlorothiazide monotherapy in patients with mild to moderate hypertension: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial. Clin Ther 2001 ;23(6):833-50.

33. Sharma A., Davidson J., Koval S., Lacourciere Y Telmisartan/hydrochlorothiazide versus valsartan/hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients with type 2 diabetes: the SMOOTH study. Cardiovascular Diabetology 2007; 6:28-36.

34. Hsueh W.A., Quinones M.J. Role of endothelial dysfunction in insulin resistance. Am J Cardiol 2003;92:10J-17J.

35. Yusuf S., Teo K., Anderson C. et al. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomized controlled trial. Lancet 2008; 372: 1 174-83.

36. Yusuf S., Diener H., Sacco R. et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008; 359: 1 225-37.

Поступила 24.08.201 1 Принята в печать 29.08.201 1

Источник: cyberleninka.ru


One thought on “Классификация сартанов по поколениям

  • 30.01.2019 at 01:50
    Permalink

    Не нашла действия Олмесартана мне прписанного

    Reply

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.