Контроль гемодинамики



Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Эффективность работы той или иной камеры сердца характеризуется прежде всего отношением объема крови, выбрасываемой во время систо­лического сокращения, к объему крови, поступающей в нее во время диастолы. Одним из наиболее простых и надежных показателей, отражаю­щих это отношение, является величина давления крови внутри данной ка­меры сердца к концу диастолы. Неспособность выбросить всю поступаю­щую кровьзакономерно ведет кего повышению. В норме конечно -диасто -лическое давление в левом желудочке составляет от 6 до 12 мм рт. ст. По­ражение миокарда, независимо от этиологии, приводит к неспособности выбрасывать в аорту всю поступающую в желудочек кровь, и диастол иче -ское давление в его полости повышается. Первоначально задержка крови носит компенсаторный характер: чем выше внутриполостное давление, тем, естественно, больше растягиваются миокардиальные волокна, а это, согласно закону Франка -Старлинга, повышает силу их сокращения.


на­ко практически максимальный положительный инотропный эффект достига­ется при конечно -диастолическом давлении в левом желудочке порядка 15 -18 мм рт. ст. Дальнейшее нарастание внутрижелудочкового давления уже не вызывает существенного прироста сократимости, а повышение его до 25 — 30 мм рт. ст. представляет смертельную опасность для больного, так как при этом уровне давления происходит активный выход жидкости из со­судов малого круга, и у пациента развивается отек легких.

Зондирование левого желудочка, необходимое для непосредственного измерения давления в его полости, является достаточно сложной манипуля­цией, требующей пункции бедренной или плечевой артерии и проводимой только в специально оборудованных рентгенооперационных. В то же время главным показателем левожелудочковой недостаточности является повышение давления в малом круге кровообращения, которое в принци­пе может быть измерено путем чрезвенозного введения катетера в легоч­ную артерию, что технически значительно проще. Однако давление в легочной артерии может быть повышено не только вследствие застоя кро­ви в левых камерах сердца, но и при непосредственном поражении легоч­ных артериол, как это очень часто происходит при различных заболевани­ях легких. Эту причину гипертензии малого круга можно исключить, если оп­ределять так называемое давление заклинивания в легочной артерии. Для его измерения в легочную артерию вводят специальный катетер (так на­зываемый катетер Свана -Ганза), у которого недалекоотего кончика име-


ется небольшой баллончик, раздуваемый при введении в него воздуха. Катетер с раздутым баллончиком, продвигаясь с током крови по разветвле­ниям легочной артерии, в конце концов застревает в ее веточке. При этом надутый баллончик будет изолировать находящееся на самом кончике катетера отверстие для измерения давления от проксимального сосудисто­го русла. Поэтому измеряться будет давление, передающееся с капилляров малого круга, практически равное давлению в левом предсердии. Это и есть давление заклинивания, которое, как показали многочисленные исследования, достаточно точно отражает давление в легочных венах и левом предсердии, а в отсутствие митрального стеноза —конечно -диастолическое давление в полости левого желудочка.

Таким образом, измерение заклинивающего давления в легочной ар­терии позволяет, не прибегая к пункции артерий большого круга кровооб­ращения, оценить давление заполнения левого желудочка. Кроме того, использование катетеров Свана -Ганза имеет еще одно очень важное пре­имущество. Если после введения в крупную вену, например подключичную, раздуть баллончик воздухом, то катетер легко поплывет по току крови сна­чала в правое предсердие, затем в правый желудочек и, наконец, в легоч­ную артерию. Опытный врач может в течение нескольких минут ввести та­кой катетер в эти отделы сердечно -сосудистой системы, не прибегая даже к рентгенологическому контролю, а ориентируясь по характерным изме­нениям формы кривых давлений по мере продвижения катетера. Это по­зволяет проводить зондирование вне рентгенооперационных, прямо на занимаемой больным кровати, что чрезвычайно важно в ургентных ситуациях.


Зондирование полостей сердца и сосудов дало в распоряжение врачей метод, позволяющий непосредственно измерить количество крови, посту­пающее из сердца в аорту за одну минуту. Наиболее точные способы определения этого показателя основаны на принципе, сформулированном еще в прошлом веке Адольфом Фиком. Суть его сводится ктому, что коли­чество какого -либо вещества, выделяемого в кровь любым органом, равно кровотоку через этот орган, умноженному на артериовенозную разницу в концентрациях этого вещества. Соответственно, кровоток через данный ор­ган можно рассчитать, разделив количество поступившей в кровь субстан­ции на разность ее концентраций в артериальной и венозной крови.

Практическое применение метода Фика для расчета сердечного выбро­са первоначально было основано на измерении кислородного баланса. Как известно, кислород поступает в кровь через легкие. Поэтому, согласно

принципу Фика, кровоток через легкие можно определить, разделив коли­чество кислорода, поступающее в легкие в единицу времени, на артерио -венозную разницу концентрации кислорода. Потребление кислорода оп­ределяют с помощью специальной маски Дугласа, а концентрацию кисло­рода измеряют в пробах крови, взятых при зондировании из легочной ар­терии и из артерии большого круга или левого желудочка.


и отсутствии внутрисердечных шунтов легочный кровоток равен системному, что и по­зволяет считать результат деления минутного потребления кислорода на артериовенозную разницу его концентраций равным сердечному выбро­су. Считается, что погрешность метода не превышает 10%. Наиболее то­чен он у пациентов с низким сердечным выбросом, у которых наблюдается большая артериовенозная разница по кислороду. Нормальные величины сердечного выброса колеблются от 2,6 до 4,2 л /мин на 1 м2поверхности тела.

Использование кислородного баланса является лишь частным случаем применения метода Фика для расчета сердечного выброса. Основываясь на том же принципе, можно рассчитать системный кровоток, используя введение в кровь специальных индикаторов, например зеленого индоциа -нина. Однако в последнее время наиболее употребимым стал метод термодилюции, когда в качестве индикатора используется разность тем­ператур крови и вводимой жидкости. Для этого применяются специаль­ные катетеры с датчиками температур —термисторами. Катетер распола­гают так, что один термистор оказывается в верхней полой вене, куда вво­дится холодный индикатор, а второй —в проксимальной части легочной артерии. Зная температуру в этих точках и скорость введения охлажден­ного раствора, можно с помощью специальных формул с высокой точно­стью рассчитать сердечный выброс. Преимущество метода термодилю­ции по сравнению с методиками, предусматривающими использование в качестве индикаторов тех или иных веществ, заключается в том, что он не требует пунктировать артерию для забора крови. Кроме того, охлажден­ный физиологический раствор, используемый как индикатор, предельно дешев, безопасен и не подвергается рециркуляции, что повышает точность исследования.


Помимо методов, основанных на принципе фика, зондирование лево­го желудочка дает возможность измерить сердечный выброс и с помо­щью вентрикулографии. Введение в полость желудочка рентгеноконтра -стного вещества позволяет оценить его размеры в разные фазы сердеч­ного цикла. Разница между этим параметром в систолу и в конце диастолы

равна количеству крови, выброшенной из желудочка в аорту за один сердечный цикл. Однако вследствие достаточно сложной геометрической формы левого желудочка точно рассчитать его объем на основании даже серии вентрикулограмм, сделанных в разных проекциях, достаточно слож­но. Поэтому ангиографический метод определения минутного объема ус­тупает по точности методам, основанным на принципе Фика. В случае же наличия у пациента митральной или аорт альной регургитации этот подход не можетбыть применен в принципе.

Особенно полную информацию о работе сердца врач может получить при одновременном определении величины сердечного выброса и конеч -но -диастолического давления в камерах сердца. Так, само по себе сниже­ние минутного объема кровотока может быть обусловлено не поражением сердца, а падением объема циркулирующей крови вследствие, например, острого кровотечения.


этом случае низкие цифры сердечного выброса будут сопровождаться и пониженным уровнем внутрисердечного диасто -лического давления. Истинная же сердечная недостаточность проявляет­ся сочетанием низкого сердечного выброса с повышенным уровнем конеч -но -диастолического давления. В связи со сказанным понятно, что наибо­лее удобными для оценки гемодинамики являются баллонные катетеры, снабженные термисторами. Их использование позволяет, пунктировав одну только крупную вену, получить данные о давлении как в правых, так и в левых полостях сердца, а также методом термодилюции определить величину сердечного выброса.

В каких же ситуациях, учитывая возможности неинвазивных методов, прежде всего эхокардиографии, показано инвазивное определение гемо -динамических параметров? Инвазивным мониторингом гемодинамики пользуются, главным образом, при острых инфарктах миокарда, течение которых осложнилосьтяжелыми формами недостаточности кровообраще­ния, прежде всего шоком. Катетеризация легочной артерии с помощью на­правляемого током крови баллонного катетера Свана -Ганза, снабженного термодилюторами, позволяет, как говорилось, оценить конечно -диастоли -ческое давление как в правых, так и в левых камерах сердца, а также измерить сердечный выброс. Эти данные дают возможность уточнить ге -нез гипотонии (например, отличить истинный кардиогенный шок от гипо -волемического —см. выше), а также контролировать результаты лечения, вовремя корректируя дозы применяемых лекарственных средств.


Помимо случаев шока, инвазивный контроль гемодинамики может быть полезен у больных с острым инфарктом миокарда, осложнившимся тяжелым

отеком легких, а также в тех достаточно частых случаях, когда у пациентов с этим заболеванием определяется упорная синусовая тахикардия неяс­ного генеза. В последнем случае чрезвычайно важно понять, имеем ли мы дело с так называемым гиперкинетическим синдромом, обусловленным по­вышенным симпатическим тонусом, или же синусовая тахикардия вызва­на скрытой недостаточностью кровообращения, или она является компен­саторной реакцией на падение объема циркулирующей крови (вследствие, например, избыточного применения мочегонных препаратов или кровоте­чения). При гиперкинетическом синдроме у больного с острым инфарктом миокарда для уменьшения потребления кислорода миокардом следует немедленно ввести р -адреноблокаторы. В двух последних случаях приме­нение р -адреноблокаторов может иметь, естественно, очень неприятные последствия. Сочетание тахикардии с повышенным заклинивающим давлением в легочной артерии указывает на ее связь с недостаточностью кровообращения. Сниженное давление в правых отделах сердца и малом круге кровообращения, особенно при сниженном сердечном выбросе, указывает на гиповолемию. Нормальные же величины конечно -диастоли -ческих давлений в камерах сердца при нормальном или даже повышенном минутном объеме кровообращения доказывают гиперкинетическую при­роду тахикардии.


Помимо острого инфаркта миокарда, к инвазивному измерению гемо -динамических параметров прибегают обычно только в тех случаях, когда у пациента одновременно имеются и другие показания к зондированию сердца. В остальных случаях для практических нужд, как правило, вполне достаточно данных, предоставляемых эхокардиографическим исследова­нием (см. выше).

Источник: www.cardioportal.ru

Термин мониторинг происходит от латинского  monitor, что означает «предупреждать» или «напоминать». В интенсивной терапии мониторинг подразумевает интенсивное, постоянное и углубленное наблюдение за состоянием показателей жизнедеятельности. В полной мере это касается и мониторинга гемодинамики, позволяющее контролировать состояние одной из основных функциональных систем организма –системы кровообращения.

Принцип работы инвазивного мониторинга

Инвазивное измерение артериального давления требует прямого доступа к артериальному руслу, что реализуется путем канюляции сосуда, передачи и преобразования (трансдукции) гидравлических сил в электрический сигнал и преобразующий в цифровой показатель на мониторной системе.

По сравнению с традиционным аппаратным измерением артериального давления, показатели которого могут оказаться недостаточно достоверными. Например, из-за физиологических особенностей пациента, а так же при использовании препаратов, которыми может быть оказано влияние на сердечно-сосудистую систему, как по непосредственному назначению так и со стороны побочных эффектов, не стоит забывать что постоянная  компрессия манжеты может сказаться на тонусе сосудов и кожных покровов пациента.


вазивный мониторинг с помощью которого артериальное давление отслеживается, в режиме непрерывного «реального времени», а не заданной интервальной периодичности, позволяет в критические моменты вовремя скорректировать проводимое целенаправленное лечение врачом.

Техническое обеспечение инвазивного мониторинга

Включает ряд компонентов:

  • Катетер, находящийся в определенном участке системного сосудистого русла;
  • Удлиненные магистрали, заполненные жидкостью для передачи колебаний давления;
  • Устройства для непрерывной или периодической промывки магистралей, трансдюсера и катетера;
  • Встроенные в магистраль отдельные трехходовые или двухходовые краны, а также устройства для забора образцов крови и введения препаратов
  • Трансдюсер (датчик) давления, соединенный с кабелем монитора;
  • Электронная система мониторинга (монитор), позволяющая преобразовать аналоговый сигнал в цифровое значение давления.

Показания для проведения инвазивного мониторинга артериального давления при остром инфаркте миокарда (American Heart Assosiation/American Cardiology College):


Пациенты с тяжелой гипотензией  (АДсист<80 мм.рт.ст.) и/или кардиогенным шоком;

Пациенты получающие вазопрессорные препараты для поддержания давления.

Пациенты получающие нитропруссид натрия или другие мощные вазодилататоры

Гемодинамически стабильные пациенты, получающие инфузию нитроглицерина в связи с ишемией миокарда

Пациенты получающие инфузию инотропных препаратов

Противопоказания для проведения пункции:

Накожные дефекты в месте пункции

Воспалительные изменения мягких тканей в месте пункции

Методика установки инвазивного мониторинга

Подготовка пациента

Процедура является малоинвазивной в связи с чем специальной подготовки не требуется

Положение больного

Больной лежит на спине.

Место пункции

Доступ к артериальному сосудистому руслу может быть произведен на его различных участках, от наиболее распространённых как лучевая и бедренная, но также локтевую, плечевую, подмышечную, заднеберцовую артерии, артерию тыльной стороны стопы и поверхностную височную артерию.

Выбор доступа для катетеризации артериального русла может зависеть от ряда факторов. В большинстве случаев у пациентов с доминирующей функцией правой руки выполняется катетеризация левой лучевой артерии.

Перед катетеризацией лучевой артерии необходимо обеспечивать неподвижность кисти и предплечья, при этом кисть должна находится в состоянии умеренного разгибания, что обычно достигается подкладыванием с тыльной стороны запястья валика. Кисть фиксируется в разогнутом положении за пальцы с помощью пластыря или бинта.

Катетеризация

Манипуляция осуществляется в условиях реанимационной палаты. После предварительной обработки выбранного места постановки антисептическими растворами.

Используется артериальная канюля, схожая с традиционной канюлей для катетеризации периферических вен. После получения пульсирующей струи крови угол вхождения иглы несколько уменьшают и продвигают катетер далее на 1-2 мм. Это необходимо для надежного вхождения пластиковой канюли в просвет артерии, поскольку она оканчивается на некотором расстоянии  от среза иглы. Если поступление крови из павильона не прекращается, пластиковый катетер продвигается на всю длину по ходу артерии.

Правильное положение катетера подтверждается пульсирующим и/или активным истечением алой крови после устранения компрессии артерии т отображением типичной кривой на графике монитора после подключения к трансдюсеру давления.

Наблюдение

Ежедневно осматривается место пункции и постановки катетера, оценивается состояние кожи, проводится обработка антисептиками, замена фиксирующих повязок.

Осложнения

Пункция может осложниться формированием гематомы, повреждение стенки сосуда, а также ранним тромбозом артерии с частичным или полным прекращением кровотока. Успех катетеризации определяется в большей степени индивидуальными особенностями выполнения процедуры, а не выбранным методом катетеризации.

Заключение

Инвазивный артериальный мониторинг считается одним из наиболее объективным показателем адекватности поддержания давления перфузии при различных патологиях.

С целью профилактики и направленной терапии поддержания перфузии в тканях целесобразно использовать показатели инвазивного артериального мониторинга при развитии артериальной гипотонии и риске развития шока

Инвазивный мониторинг артериального давления имеет приоритетное значение при лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

В нашем отделении созданы необходимые условия для осуществления этой методики, весь врачебные коллектив обладает необходимым уровнем владения данной процедуры, что позволяет проводить тщательный мониторинг состояния пациента, предупредить развитие жизнеугрожающих состояний, обеспечить благоприятный исход наблюдаемых больных.

Источник: volynka.ru

Методы мониторинга

 

Наиболее широко используемые методы мониторинга включают:

 

  • неинвазивное измерение АД — при стабильной гемодинамике, предпочтительнее использовать среднее АД, определяющее перфузию органов;

 

  • инвазивное измерение АД — при гипотензии, быстром изменении клинической ситуации у больных, находящихся в критическом состоянии (шок, острый респираторный дистресс-синдром, сердечно-легочная реанимация и др.), применении вазоактивных препаратов (инотропы, вазопрессоры, вазодилататоры и др.), высокотравматичных вмешательствах;

 

  • электрокардиография (ЭКГ) (отведения II, V5, анализ ST) — обеспечивает важной информацией о ЧСС, ритме, проводимости, ишемии миокарда и эффектах назначаемых препаратов;

 

  • пульсоксиметрия (SpО2) — дает возможность оценить адекватность оксигенирующей функции легких, доставки кислорода к тканям и ряда других важных физиологических процессов, обеспечивает своевременное назначение оксигенотерапии, ИВЛ и прочих лечебных мероприятий;

 

  • плетизмография — постоянное измерение ЧСС и формы пульсовой волны, отражающей наполнение капилляров и состояние микроциркуляторного русла (перфузионный индекс, индекс вариабельности плетизмограммы);

 

  • измерение сатурации кислородом смешанной венозной крови и крови из центральной вены позволяет детально оценить транспорт кислорода и его потребление тканями, целенаправленно назначить инотропную и инфузионную терапию. SvO2 (смешанная венозная сатурация) — насыщение гемоглобина венозной крови кислородом в легочной артерии, за правым сердцем.

 

Повышение SvO2 (> 75 %) — признак низкого потребления кислорода (VO2) при гипотермии, общей анестезии, миорелаксации и низкой экстракции O2 при отравлении угарным газом, высоком сердечном выбросе (сепсис, ожоговый шок, шунт слева направо, артерио-венозная фистула).

 

Снижение SvO2 (< 60 %) — признак снижения СВ при остром инфаркте миокарда, острой и хронической сердечной недостаточности, гиповолемии; при сочетании со снижением уровня Hb — признак кровотечения; при снижении SрO2 — признак гипоксии, острой дыхательной недостаточности; повышения потребления O2 при лихорадке, стрессе, тиреотоксикозе, дрожи.

 

ScvO2 (центральная венозная сатурация) — насыщение гемоглобина венозной крови кислородом в верхней полой вене непосредственно перед правым сердцем. При стабильных показателях SрO2, потребления кислорода (VO2) и Hb — SvO2 отражает сердечный выброс.

 

У здоровых людей венозная сатурация варьирует в пределах 70–80 %, при хронической сердечной недостаточности может быть более низкое значение (до 65 %) без признаков тканевой гипоксии. Летальность экстренно госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ) пациентов в 1,7 раза выше при ScvO2 < 60 %. Показатели SvO2 и ScvO2 могут служить одним из критериев нарушения кислородного баланса и быть ориентиром при подборе методов терапии (поддержание SvO2 > 65 % и ScvO2 > 70 %);

 

  • температура тела — особенно важна у больных в состоянии шока и при длительных хирургических и анестезиологических процедурах, влияющих на состояние терморегуляции;

 

  • мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) — показан при гиповолемии, шоке, сердечной недостаточности.

 

Повышение ЦВД характерно для правожелудочковой недостаточности, пороков сердца, гиперволемии, тромбоэмболии легочной артерии, легочной гипертензии, тампонады сердца, увеличения внутригрудного давления (ИВЛ, гемо- и пневмоторакс, хроническая обструктивная болезнь легких), повышения внутрибрюшного давления (беременность, асцит и др.), повышения сосудистого тонуса (увеличение симпатической стимуляции, вазопрессоры).

 

Снижение ЦВД возникает при гиповолемии (кровотечение, полиурия и др.), системной вазодилатации (септический шок, передозировка вазодилататоров, дисфункция симпатической нервной системы, региональная анестезия).

 

ЦВД не должно использоваться для клинических решений относительно волемического баланса. ЦВД < 5 мм рт.ст. обладает способностью предсказывать восприимчивость к объемной нагрузке лишь в 47 % случаев. Тем не менее показатель ЦВД включен во многие протоколы инфузионной терапии.

 

Золотым стандартом оценки параметров центральной гемодинамики и отклика на инфузию считают мониторинг сердечного выброса. Существует ряд способов измерения сердечного выброса, которые различаются степенью инвазивности и непрерывным или прерывистым методом исследования.

 

Методы на основе термодилюции позволяют осуществлять измерение СВ, ЦВД, давления в правых отделах сердца, легочной артерии, давления заклинивания, системного сосудистого сопротивления и сопротивления легочных сосудов. На сегодняшний день, исходя из соотношения «польза — риск», широкое применение данных методов не рекомендуют.

 

Анализ пульсовой волны — PICCO, Pulsio Rex, LIDCO, Edwards Lifesciences (Vigileo), в том числе с предшествующей калибровкой на основе дилюции лития (LIDCO), термодилюции (PICCO). Все эти методы подвержены погрешности в связи с физиологическими особенностями сердечно-сосудистой (аритмия, инотропная функция сердца, ЧСС) и респираторной систем (дыхательный объем, положительное давление в конце выдоха, растяжимость легких и грудной клетки).

 

Трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ — оценка конечно-диастолического и конечно-систолического объема, фракции выброса, диагностика зон дис- и акинезии, тампонады сердца, клапанной патологии (наличие регургитации, градиента давлений, вегетаций и др.).

 

Ультразвуковая допплерография: технологии Deltex и HemoSonic — непрерывная оценка сердечного выброса за счет измерения линейной скорости кровотока в аорте.

 

Преимущества допплерографических методик: неинвазивность и относительная простота, получение большого количества информации о функции сердечно-сосудистой системы в режиме реального времени. Недостатки: результаты приблизительные и зависят от положения датчика в пищеводе, может возникать дисфагия, использование метода требует общей анестезии. При нестабильной гемодинамике увеличивается погрешность измерений.

 

Измерение СВ с помощью анализа содержания СО2 в конце выдоха (технология NICO). Преимущества: неинвазивность. Недостатки: точность ниже, чем у инвазивных методик, зависимость от показателей вентиляции и газообмена.

 

Измерение гемодинамики с помощью биоимпеданса грудной клетки. Метод чувствителен к электрической интерференции, движениям больного, в значительной мере зависит от правильности наложения электродов. Точность биоимпедансных методов сомнительна при целом ряде критических состояний (отек легких, плеврит, объемная перегрузка, ИВЛ, аритмии, патология клапанов и др.).

 

Индекс вариабельности плетизмограммы — PVI (индекс волемии) — вариации перфузионного индекса в ходе дыхательного цикла (технология Masimo Rainbow Pulse CO-Oximetry). Недавно проведенный метаанализ показал, что PVI имел приемлемую надежность в предсказании ответа на инфузию жидкости у вентилируемых пациентов. Тем не менее изменения вазомоторного тонуса, назначение вазопрессоров, переохлаждение оказывают непосредственное влияние на плетизмографический сигнал и являются потенциальными ограничениями метода.

 

Технология неинвазивного и непрерывного измерения сердечного выбросаesCCO (Nihon Kohden, Япония) позволяет получить информацию о динамике кровообращения пациента. Метод основан на анализе основных параметров состояния сердечно-сосудистой системы — ЭКГ, неинвазивное АД, плетизмограммы и SpО2. При анализе ЭКГ и плетизмограммы определяют время передачи пульсовой волны (PWTT), которое имеет стойкую обратную корреляцию с ударным объемом.

 

В настоящее время продолжается изучение возможностей применения esCCO при различных критических состояниях. Недавние исследования по сравнению СВ, измеряемого методом esCCO и термодилюцией, показали хорошую корреляцию между этими двумя методами, с небольшим отклонением (от 0,04 до 0,13 л/мин). При сравнении esCCO с трансторакальной эхокардиографией показали хорошую корреляцию у пациентов в кардиологии с пределами колебаний от —0,60 до 0,68 л/мин, а также у пациентов ОПТ с отклонением —1,6 л/мин.

 

Из представленных технологий оценки сердечного выброса мы в последнее время получили возможность использования esCCO. Для оценки восприимчивости к инфузионной терапии и коррекции волемической и вазопрессорной поддержки использовали данную технологию у пациентов с циркуляторным шоком (п = 15).

 

Если инфузионные болюсы в объеме 250—500 мл вызывали достоверное повышение сердечного выброса (норма 4—6 л/мин) и ударного объема (норма 60—100 мл), пациента считали восприимчивым к волемической терапии и продолжали восполнение объема циркулирующего русла. При отсутствии положительной гемодинамической реакции рассматривали необходимость применения вазопрессорных и инотропных препаратов.

 

Главным результатом нашего исследования является то, что esCCO позволяла обнаружить быстрые изменения сердечного выброса у взрослых пациентов в ранней фазе циркуляторного шока. Согласно данным литературы и собственных наблюдений, данная технология позволяет оценить сердечную недостаточность как компонент недостаточности кровообращения и провести ее целенаправленную коррекцию путем оптимизации преднагрузки, постнагрузки и инотропной функции сердца.

 

Таким образом, методика esCCO, по-видимому, соответствует большинству из требований, предъявляемых к адекватному гемодинамическому мониторингу, хотя недостаток современных исследований не позволяет делать какие-либо окончательные выводы.

 

Считаем, что результаты нашего исследования позволяют высказать аргументы в поддержку использования esCCO:

  • esCCO является простым и неинвазивным методом для оценки гемодинамического статуса;
  • обучение врачей в ОПТ использованию и интерпретации esCCO не представляет больших сложностей;
  • метод предоставляет возможность ускорить оптимизацию гемодинамического статуса пациента.

 

Ограничениями метода являются зависимость от возможности получить надежный плетизмографический сигнал, что может быть затруднено у пациентов с низкими показателями гемодинамики и холодными конечностями, а также с нерегулярным сердечным ритмом.

 

Для оценки восприимчивости к инфузии наиболее простым прикроватным методом считают тест с пассивным поднятием ног на 30—45° для оценки реакции сердечного выброса и АД. Режим вентиляции, тип вводимой жидкости, исходное положение и метод измерения не влияют на диагностическую эффективность пассивного поднятия ног. Его считают лучшим предсказателем ответа на инфузию жидкости для гипотензивных пациентов, не нуждающихся в вазопрессорной терапии.

 

Для более тяжелых больных, которым проводится ИВЛ и вазопрессорная поддержка, лучшим выбором считают эхокардиографическую оценку функции сердца. Для пациентов в сознании, на спонтанном дыхании и с вазопрессорной поддержкой также рекомендуют тест с пассивным поднятием ног для оценки динамики изменения сердечного выброса.

 

Таким образом, при проведении интенсивной терапии, направленной на коррекцию сердечного выброса, необходимо оценивать, насколько эффективен гемодинамический и метаболический эффект этих изменений. Для этого необходимы учет и оценка ментального статуса, микроциркуляции (лактат, ScvO2, Da-vO2, PCO2, PiCO2, оценка сублингвальной области), диуреза, внутрибрюшного давления.

 

Роль оценки микроциркуляции неуклонно возрастает, так как м икроциркуляторная дисфункция неизбежно ведет к тканевой дизоксии, несмотря на нормальную или повышенную доставку кислорода. Продолжается внедрение методик оценки микроциркуляци в протоколы целенаправленной терапии (прижизненная микроскопия микрососудистого русла, лазерная допплерометрия капиллярного кровотока, инфракрасная спектроскопия для оценки тканевой оксигенации).

 

Целевыми параметрами при противошоковой терапии в настоящее время считают:

  • систолическое АД > 80 и > 120 мм рт.ст. при повреждении центральной нервной системы;
  • среднее АД > 65 мм рт.ст.;
  • сердечный индекс более 3 л/мин/м2,
  • ScvO2 более 75 %,
  • SvO2 более 65–70 %,
  • ЦВД 6–8 мм рт.ст.,
  • снижение лактата.

 

Необходим комплексный подход к мониторингу гемодинамики при интенсивной терапии критических состояний с оценкой САД, ЦВД и ScvO2. Обязательна оценка чувствительности к инфузионной терапии (тест с подъемом ног, динамические параметры); оценка сердечного выброса вместе с тканевым потреблением кислорода (S(c)vO2 , Da-vO2); оценка отека тканей в поздней фазе — индекс внесосудистой воды легких; достоверная оценка преднагрузки (ЭхоКГ, ультразвуковое исследование, волюметрический мониторинг).

 

Йовенко И.А., Кобеляцкий Ю.Ю., Царев А.В., Кузьмова Е.А., Машин А.М.

2016 г.

Источник: www.ambu03.ru

В этом разделе описываются важнейшие величины измерений, значение которых дает возможность окончательно дифференцировать формы шока и обеспечить проведение целенаправленной терапии. К ним относятся:

  • —    измерение центрального венозного давления (ЦВД);
  • —    измерение артериального давления кровавым способом (АОД);
  • —    измерение давления в легочной артерии (ДЛА);
  • —    определение минутного объема сердца (МОС).

Измерение центрального венозного давления

Данные об информативности и достоверности центрального венозного давления (ЦВД) подробно изложены в предыдущих разделах. Здесь опишем определение ЦВД в клинике.

Измерение центрального венозного давления. Определение положения нуля

Для получения достоверных величин измерения конец сосудистого катетера должен находиться в системе полых вен, не имеющих клапанов, и располагаться лучше всего на 2—3 см выше правого предсердия. Правильность положения катетера проверяют до начала измерения при рентгеноскопии. Для установки нулевого уровня больному придают горизонтальное положение и сагиттальный диаметр грудной клетки делят на высоте середины грудины на 2/5 и 3/5. Нулевая точка соответствует уровню правого предсердия и находится на 3/5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой размещен больной (рис. 3.15). Эту точку обозначают на коже больного и совмещают с точкой нуля измерительной шкалы венотонометра. Набор для определения венозного давления состоит из измерительного колена, соединенного через трехходовой кран с прибором для инфузии. Для заполнения измерительной системы не следует использовать гиперосмолярные инфузионные растворы, так как они не дают точных величин измерения. После заполнения измерительного колена трехходовой кран устанавливают так, что возможен свободный проток жидкости от измерительной системы к катетеру. Высота столба жидкости уменьшается до уровня давления в центральной венозной системе. Правильность подключения прибора определяют по колебаниям столба жидкости в измерительном колене, синхронными с дыханием. Ошибки при измерении ЦВД касаются чаще всего одного или нескольких следующих моментов:

  • —    по сосудистому катетеру нет обратного тока;
  • —    неправильное положение больного (точка нуля не совпадает с уровнем предсердия);
  • —    больной кашляет или напрягается;
  • —    внутригрудное давление повышено из-за дыхания под избыточным давлением;
  • —    в измерительную систему попали пузырьки воздуха.

Измерение артериального давления кровавым способом

При шоке с централизацией кровообращения измерения артериального давления при помощи манжетки на плече по методу Рива-Роччи неточно, поэтому предпочтение должно быть отдано кровавому способу измерения артериального давления. Для этого в a. radialis, a. brachialis или a. femoralis вводят металлическую или пластиковую канюлю. Для кратковременных измерений лучше подходят металлические или пластиковые канюли. При необходимости измерения и регистрации артериального давления в течение длительного времени рекомендуется проведение тефлонового катетера через a. femoralis в аорту.

Подготовка больного:

  • —    горизонтальное положение;
  • —    бритье паховой области;
  • —    двукратная обработка (дезинфекция) паховой области.

Подготовка рабочего стола со стерильной укладкой.

На столе находятся подготовленные к работе:

  • —    тефлоновые катетеры,
  • —    направляющий проводник,
  • —    катетер или пластиковая муфта для расширения сосуда,
  • —    набор для пункции по Сельдингеру,
  • —    соединительные элементы,
  • —    трехходовые краны,
  • —    раствор для промывания (0,9% NaCl),
  • —    шприцы одноразового пользования,
  • —    подготовленные к измерению элементы Статама, заполненные 0,9% раствором NaCl, не содержащие пузырьков воздуха.

Элементы Статама (рис. 3.16) — это преобразователи давления, преобразующие механические волны давления в электрические сигналы. В результате появляется возможность записать уровень давления и отобразить кривые давления в записи на экране или на бумажной ленте. Для передачи волны давления без затухания (рис. 3.17) преобразователь должен быть полностью свободен от воздуха и заполнен изотоническим раствором хлорида натрия. Так как мембрана восприятия давления высокочувствительна, заполнять элемент Статама следует с чрезвычайной осторожностью.

Изображение преобразователя давления с мембраной и куполом давления и с соединением для катетера

Пункция и введение катетера: после обработки операционного поля, местной анестезии и повторной обработки поля в стерильных условиях пунктируют a. femoralis иглой Сельдингера, из иглы удаляют мандрен и через просвет ее проводят проволочный проводник в аорту. Иглу Сельдингера удаляют и после расширения сосуда в месте пункции тефлоновый катетер по проводнику проводят в аорту. После извлечения проводника катетер необходимо промыть и проверить его свободную проходимость. С помощью соединительной трубки катетер подсоединяют к элементу Статама; одновременно с этим на экране появляется изображение кривой давления. Перед началом измерения у больного находят точку нуля. Она находится как раз на уровне правого предсердия как при измерении ЦВД (см. рис. 3.14). Затем элемент Статама фиксируют в нулевой позиции и проводят уравновешивание с нулем измерительного прибора. С этой целью трехходовый кран на элементе Статама устанавливают так, что на мембрану может воздействовать давление воздуха. После градуировки (поверки) прибора волна давления проводится из артерии на элемент Статама и таким образом измеряется и регистрируется систолическое и диастолическое давление в аорте.

Кривые давления в легочной артерии

Измерения с помощью термистора-катетера Сван-Ганца

термистор-катетер Сван-Ганца

Проведение катетера и измерение давления. Другие показатели гемоциркуляции, учет которых важен при-лечении шока, могут быть измерены с помощью термистора-катетера Сван-Ганца (рис. 3.18). Он представляет собой трехпросветный катетер с вмонтированным на конце термоизмерительным зондом. При помощи такого катетера можно производить измерения ЦВД, давления в легочной артерии и МОС. Для введения термистора-катетера Сван-Ганца необходима венесекция. Следует выполнить все требования подготовки к венесекции. Дополнительно должны быть подготовлены:

  • —    термистор-катетер Сван-Ганца, термоизмерительный зонд (должно быть проверено нормальное их функционирование) ;
  • —    соединительные устройства;
  • —    трехходовые краны;
  • —    жидкость для промывания (0,9% NaCl);
  • —    10-миллилитровый шприц, одноразового пользования;
  • —    элемент Статама, свободный от воздуха, заполненный 0,9% раствором NaCl.

Работу термистора можно проверить простым способом: согревают термоизмерительный зонд в руке и отмечают на измерительной шкале подъем температуры. Для введения катетера производят венесекцию и через с. basilica проводят катетер в v. cava superior. После подсоединения катетера к элементу Статама по кривой давления на осциллоскопе можно установить позицию конца катетера и таким образом контролировать дальнейшее продвижение катетера (рис. 3.19).

Кривые давления в предсердии, желудочке и легочной артерии

По достижении cava superior баллончик на конце катетера заполняется воздухом и покрывает кончик катетера. Благодаря этому удается избежать нарушений сердечного ритма и катетер в большинстве случаев довольно легко проводится через правое предсердие и правый желудочек в a. pulmonalis. Баллончик на конце мягко-то катетера уносится током крови и, минуя клапаны сердца, попадает в легочную артерию. При правильном положении катетера (рис. 3.20) один его просвет приходится на правое предсердие, а отверстие на конце, как и термисторная часть, находится в легочной артерии. Необходимо провести градуировку (поверку) указателя давления и приступить к измерению и регистрации давления в легочной артерии. Давление в правом предсердии соответствует ЦВД. Оно может быть измерено с помощью другого элемента Статама или через обычную систему гибкой пластиковой трубки с вено-тонометром.

Плавающий катетер Сван-Ганца в правильном положении

Измерение минутного объема сердца (МОС). В этом разделе описывается методика определения МОС по принципу холодового разведения. Термоизмерительный зонд, находящийся на конце катетера Сван-Ганца, посредством провода соединяют с прибором для измерения МОС. С этой целью употребляют 10 мл 5% раствора левулезы или 0,9% раствора хлорида натрия температуры от 1 до 5° С при комнатной температуре. В зависимости от конструкции прибора температуру инъецируемого раствора измеряют отдельным термоизмерительным зондом. Холодный раствор быстро и равномерно вводят в правое предсердие, где он смешивается с протекающей кровью.

Вызванное тем самым снижение температуры крови фиксируется термоизмерительным зондом на конце катетера в легочной артерии и На измерительный прибор передается разница температур, необходимая для расчета МОС. Проще говоря, метод холодового разведения заключается в следующем. Если регистрируемое снижение температуры в легочной артерии велико, то количество крови, протекавшее через правое сердце во время инъекции, было малым и МОС соответственно был низким. Если, напротив, падение температуры незначительно, то количество протекавшей крови — велико и МОС больше. Чтобы достигнуть удовлетворительной точности измерения, следует всегда производить одним и тем же лицом троекратные, следующие друг за другом измерения и по полученным данным рассчитывать среднюю величину.

Контроль в течение длительного времени

Термистор-катетер Сван-Ганца и находящийся в аорте тефлоновый катетер можно при надлежащем уходе оставить на несколько дней.

Перфузор многократного использования для перфузи через сердечный катетер

Для обеспечения безупречной проходимости катетеров их следует постоянно промывать по принципу противотока. Для этой цели больше всего подходят перфузоры многократного использования. Они оснащены тремя перфузорными шприцами, смонтированными на одном креплении. Это делает возможным все три просвета катетера держать открытыми (рис. 3.21). К промывной жидкости добавляют гепарин (50 мл 0,9% раствора NaCl и 1000 ED гепарина на период перфузии 10 ч). С помощью одной системы таким способом можно промыть все отверстия катетеров. Однопросветный катетер может быть промыт под давлением из флакона для инфузии (рис. 3.22). Для получения точных данных измерения необходимы промывание катетеров 5—10 мл 0,9% раствором хлорида натрия с промежутками 2—4 ч и корректировка нуля на приборе измерения давления.

Инфузионный сосуд под давлением для перфузии сердечного катетера

Место пункции и область раны после венесекции следует осматривать ежедневно и в стерильных условиях менять повязки. Катетер фиксируют полосками липкого пластыря или швами для предотвращения его выскальзывания. При надежной фиксации катетера и при достаточной длине соединительных трубок с элементом Статмана весь уход за больным можно осуществлять без особых затруднений. Для безопасности катетер должен быть снабжен надписью: «Никаких инъекций!».

Источник: spravr.ru

Основная цель мониторинга гемодинамики — получить информацию, характеризующую доставку и потребление кислорода в тканях. Мониторинг позволяет создать оптимальные условия для поддержания адекватной органной перфузии, а также как можно раньше выявить и предупредить осложнения агрессивных методов терапии. Современные тенденции развития мониторинга включают снижение его инвазивности, комплексный подход к оценке гемодинамики на базе выделения блоков гемодинамических показателей, дискретно характеризующих преднагрузку, сократительную функцию миокарда, постнагрузку и чувствитель-ность к инфузионной нагрузке, а также выработку алгоритмов «целенаправлен-ной» терапии.
Следует отметить, что гемодинамические параметры составляют практически половину всех компонентов Гарвардского стандарта мониторинга, который служит регламентирующей основой для проведения анестезиологического пособия (табл. 5-1). При проведении интенсивной терапии решение о применении того или иного вида мониторинга кровообращения основано на сбалансированной оценке ряда факторов, включая быстроту получения и ожидаемую ценность данных, сложность представляемых для интерпретации показателей, подготовку персонала, специфический риск мониторинга и т.д. Основные принципы современного мониторинга — точность, надёжность, возможность динамической (непрерывной) оценки основных характеристик кровообращения, комплексность, минимальный риск специфичных осложнений, практичность и дешевизна.
556ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 5-1. Гарвардский стандарт мониторинга
Постоянная ЭКГ
АД и пульс (каждые 5 мин)
Вентиляция (минимум один из параметров):
пальпация или наблюдение за дыхательным мешком;
аускультация дыхательных шумов;
капнометрия или капнография;
мониторинг газов крови;
мониторинг выдыхаемого потока газов
Кровообращение (минимум один из параметров): пальпация пульса; аускультация сердечных тонов; кривая АД; пульсоксиметрия
Дыхание (аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхательного контура)
Кислород (аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концентрации на вдохе)
С определённой долей условности можно выделить инвазивные (требующие катетеризации сосудистого русла) и неинвазивные методы мониторинга кровообращения. Обе группы методов, в свою очередь, могут быть направлены преимущественно на измерение показателей системной и/или лёгочной гемодинамики. Мониторинг может быть перемежающимся (статическим) или постоянным (динамическим). Возможно непосредственное измерение гемодинамических параметров или их опосредованное вычисление путём математической обработки сигнала.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
ЭКГ — самостоятельный метод диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости. Обеспечивая непрерывное измерение частоты и ритма сокращения сердца/желудочков, метод, однако, имеет лишь вспомогательное значение в диагностике ишемии миокарда и эффектов назначаемых препаратов. Для оценки ритма наиболее часто используют II стандартное отведение. Сочетание II отведе-ния с левыми грудными отведениями (отведение У5) повышает чувствительность диагностики ишемических изменений сегмента 5Т до 96%. Многие современные мониторы автоматически измеряют динамику сегмента 5Т и выводят тренды, характеризующие выраженность ЭКГ-признаков ишемии. Инвазивный (внутри- сердечный) мониторинг ЭКГ можно использовать, чтобы подтверждать правиль-ность положения центральных венозных катетеров (ЦВК), проводить кардиости-муляцию и ангиохирургические вмешательства, направленные на лечение стойких нарушений сердечного ритма.
НАСЫЩЕНИЕ (САТУРАЦИЯ) ГЕМОГЛОБИНА КИСЛОРОДОМ
Измерение насыщения (сатурация, 502 или ЗаЮ2) крови кислородом основано на том, что оценивается степень поглощения проходящего или отражённого света определённой длины волны. Сатурация артериальной крови ($02), как правило, измеряется неинвазивным путём (пульсоксиметрия) и в большей степени характеризует вклад внешнего дыхания в доставку кислорода (002). Инвазивное измерение За02 возможно при заборе образца артериальной крови или путём установки артериального фиброоптического катетера (артериальная оксиметрия). В основе пульсоксиметрии лежат принципы оксиметрии и плетизмографии. За счёт различной способности оксигемоглобина и дезоксигемоглобина абсорбировать лучи красного и инфракрасного спектра пульсоксиметрия изолированно оценивает поглощение света пульсирующим (артериальным) компонентом кро-вотока. Пульсоксиметры позволяют осуществлять постоянное измерение ЧСС и демонстрируют на дисплее плетизмограмму, отражающую наполнение капилляров и состояние микроциркуляторного русла. Информативность пульс-оксиметрии значительно снижается при расстройствах периферической циркуляции (шок) и неконтролируемых движениях пациента. Уменьшение сатурации не следует однозначно рассматривать как признак нарушения оксигенации: для уточнения диагноза необходимо выполнить анализ газового состава артериальной крови.
Измерение сатурации кислородом смешанной (в лёгочной артерии, Зу02) и центральной (как правило, в бассейне верхней полой вены, Зсу02) венозной крови позволяет оценить баланс между доставкой и потреблением 02. Для измерения сатурации смешанной венозной крови необходимо установить катетер в лёгочную артерию или верхнюю полую вену. При комплексной интерпретации результатов венозной оксиметрии вместе с прочими гемодинамическими параметрами дифференцированное и направленное применение методов терапии, включающих инотропную/вазопрессорную поддержку, инфузионную терапию и/или повышение уровня гемоглобина, может улучшить исход заболевания. Нормальное значение сатурации артериальной крови составляет 95-100%, значение венозной — 65-80%.
Неинвазивная оксиметрия головного мозга даёт возможность определить регионарное насыщение гемоглобина кислородом в мозге (г302, в норме приблизительно 70%). Доказано, что при остановке кровообращения, эмболии сосудов головного мозга, гипоксии и гипотермии происходит выраженное снижение г302. Определение Зу02 крови, полученной при пункции верхней луковицы яремной вены, позволяет оценить потребление кислорода головным мозгом.
СТАТИЧЕСКОЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ Измерение системного артериального давитмш
Выбор методики и частоты измерения АД определяется состоянием больного и тяжестью хирургического вмешательства. При стабильной гемодинамике, как правило, достаточно неинвазивного измерения АД, предпочтительно аппаратным способом. Неинвазивное измерение АД основано на аускультативном (тоны Короткова) и осциллометрическом (колебания давления в манжете) методах. Инвазивное измерение АД рекомендуют в следующих случаях:
быстрое изменение клинической ситуации у пациентов ОРИТ (шок, острое повреждение лёгких, СЛР и прочие критические состояния);
® применение вазоактивных препаратов (инотропы, вазопрессоры, вазодилата- торы, анестетики, антиаритмики и др.);
высокотравматичные хирургические вмешательства (кардиохирургия, нейрохирургия, торакальная хирургия и др.);
необходимость в частом заборе артериальной крови (определение газового состава и другие лабораторные исследования).
Инвазивный мониторинг АД осуществляют с помощью катетеризации магистральной артерии: чаще лучевой или бедренной, реже плечевой, подмышечной или артерии тыла стопы (рис. 5-10).
Основная цель лечебных мероприятий на основе мониторинга АД — под-держать среднее АД, отражающее перфузионное давление в различных органах. В соответствии с последними рекомендациями, среднее АД при шоковых состоя-ниях должно поддерживаться на уровне выше 65 мм рт.ст., за исключением слу-чаев травматического кровотечения (40 мм рт.ст. до тех пор, пока не выполнен хирургический гемостаз) и черепно-мозговой травмы (90 мм рт.ст.).
Кроме статического анализа давлений при инвазивном мониторинге АД возможен также опосредованный анализ сократимости миокарда, основанный на построении касательной к отрезку артериальной кривой при максимальной скорости роста давления — ёР/сК или АРтах (см. рис. 5-10).
СЛ
сл
00
Все системы прямого измерения АД создают артефакты, которые обусловлены неадекватными соединениями в системе или положением катетера, избыточным или недостаточным демпфирующим эффектом системы, попаданием в неё пузырьков воздуха, дрейфом нуля и прочими факторами (см. рис. 5-10).
Центральное венозное давление/давление в правое предсердии
ЦВД — «суррогатный» маркёр преднагрузки на правый желудочек. Ключевые показания к мониторингу ЦВД — острая сердечная недостаточность и шок. Катетеризацию верхней полой вены проводят практически всем пациентам ОРИТ. Нормальные значения ЦВД составляют 4-9 мм рт.ст. (5-12 см вод.ст.), что приблизительно соответствует давлению в правом предсердии (ДПП) и лишь приблизительно отражает КДО правого желудочка (преднагрузка) и преднагрузку на правые отделы сердца. У здоровых людей, как правило, работа правого и левого желудочков изменяется параллельно, поэтому ЦВД также косвенно отражает заполнение левого желудочка.
ЦВД и ДПП определяются тонусом венозного русла, ОЦК, внутриплевраль- ным давлением, комплайнсом правых отделов сердца, давлением в лёгочной артерии, функцией трикуспидального клапана и др. Существует ряд физиологических и патологических факторов, повышающих ЦВД вне прямой связи с ростом преднагрузки на сердце. Определённую информацию можно получить и при оценке формы кривой ЦВД, соответствующей процессу сердечного сокращения (рис. 5-11). В условиях шока и острого повреждения лёгких ЦВД и ДПП не коррелируют с внутригрудным объёмом крови и степенью ОЛ.
Согласительная конференция, посвящённая гемодинамическому мониторингу при шоке (Париж, 2006), не рекомендует оценивать ответ на инфузионную нагрузку на основании только лишь маркёров преднагрузки (ЦВД/ДПП) и ДЗЛК, тем не менее при шоке и низких значениях статических маркёров преднагрузки (ЦВД/ ДПП <4 мм рт.ст.) и ДЗЛК рекомендуют безотлагательно начинать инфузионную терапию в условиях надлежащего мониторинга гемодинамики. Однако подобная тактика может быть опасной при сочетании шока острого повреждения лёгких склонности к формированию ОЛ.
Давление в лёгочной артерии и давление заклинивания лёгочной артерии
Измерение ДЛА и ДЗЛК обычно осуществляют инвазивно, устанавливая баллонный флотационный катетер Сван-Ганца в лёгочную артерию (рис. 5-12).
Можно проводить неинвазивное опосредованное определение ДЛА, измеряя скорость кровотока в лёгочной артерии с помощью допплерографии. Катетер Сван-Ганца устанавливают через магистральный (чаще яремная или подключичная вена) или периферический венозный доступ с использованием специального венозного интродьюсера. Находящийся на кончике катетера баллончик раздувают воздухом или С02, и он, следуя направлению кровотока, увлекает за собой катетер, который устанавливают в лёгочную артерию под контролем давления в различных отделах малого круга кровообращения (см. рис. 5-12).
Катетеризация лёгочной артерии открывает путь к регистрации ряда важных гемодинамических параметров: ЦВД, ДПП, систолического, диастолического и среднего ДЛА, ДЗЛА, О ДЛА, ДЗЛК, Зу02, а также (во многих моделях катетера Сван-Ганца) — СВ (табл. 5-2).
При определённой модификации (подогреваемый элемент и фиброоптический источник/проводник света и др.) СВ и Зу02 можно регистрировать непрерывно. Раздутие баллона на кончике катетера ведёт к «заклиниванию» лёгочной артерии, при этом результирующее давление, регистрируемое дистальнее баллона, отражает конечно-дистолическое давление в лёгочных венах, которое лишь приблизительно характеризует давление в левом предсердии и преднагрузку на левый желудочек.

Повышение ЦВД/ДПП
Правожелудочковая
недостаточность
Пороки сердца
Г иперволемия
Тромбоэмболия легочной артерии
Легочная гипертензия
Тампонада сердца
Увеличение внутри грудного давления при ИВЛ (ПДКВ), гемо- и пневмотораксе, ХОБЛ
Повышение внутри брюшного давления при парезе ЖКТ, беременности, асците
Повышение сосудистого тонуса при симпатической стимуляции, введении вазопрессорных или инотропных препаратов

Таблица 5-2. Основные гемодинамические показатели и расчётные величины Показатель Расчёт/комментарии Нормальные значения Статическое давление АД Систолическое АД (АДмит) 90-140 мм рт.ст. Диастолическое АД (АДшмгт) 60-90 мм рт.ст. Среднее АД (АДгп) (АД, + 2ХАД_т)/3 70-105 мм рт.ст. ЦВД — 4-9 мм рт.ст. Давление в лёгочной артерии (ДЛА) Систолическое ДЛА (ДЛАигт) 15-25 мм рт.ст. Диастолическое ДЛА (ДЛАпияг7) 8-15 мм рт.ст. Среднее ДЛА (ДЛАг,) (ДЛА_ + 2 х ДЛА ]иагт )/3 10-20 мм рт.ст. Давление заклинивания легочных капилляров — 6-12 мм рт.ст.
Динамические параметры (чувствительность к инфузионной нагрузке) Вариабельность систолического давления АД максимальное-АД мини-
»СИС1 ^СИСТ

Источник: zakon.today


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.