Корытообразная депрессия st


ЭКГ при коронарной недостаточности

Изменения на ЭКГ при острой коронарной недостаточности неспецифичны и условно подразделяются на признаки ишемии и признаки повреждения миокарда. Их отображение на ЭКГ зависит от локализации патологического очага в стенке левого желудочка и расположения по отношению к нему активного электрода, т. е. от отведения ЭКГ. Прямые патологические признаки регистрируются в тех отведениях, в которых активный электрод направлен к очагу поражения. В отведениях, где активный электрод обращен к части миокарда, противоположной очагу поражения,, изменения на ЭКГ будут иметь противоположную направленность (реципрокные изменения).

При ишемии миокарда изменяется зубец Т (рис. 7.1). Если очаг ишемии находится во внутренних (субэндокардиальных) слоях миокарда, то замедление 3-й фазы реполяризации приводит к нарастанию амплитуды и продолжительности зубца Т, который в прямых отведениях становится высоким, равнобедренным, заостренным. Реципрокные признаки проявляются уменьшением амплитуды зубца Т.


При расположении очага ишемии в наружных (субэпикарди-альных) слоях вектор зубца Т направлен от поврежденного участка к здоровой стенке левого желудочка, т. е. от электрода. Поэтому прямые признаки субэпикардиальыой ишемии будут заключаться в формировании отрицательного, равнобедренного зубца Т с заостренной вершиной. Реципрокные признаки проявляются увеличением амплитуды положительного зубца Т.

Аналогичная картина отмечается на ЭКГ при трансмураль-ной (сквозной) ишемии, которая встречается значительно чаще, чем изолированная субэпикардиальная.

Для диагностики ишемии ценное диагностическое значение имеет инверсия волны U.

Повреждение

Основными признаками повреждения миокарда являются изме нения сегмента ST (рис. 7.1). При повреждении во 2-й фазе репо-ляризации возникает разность потенциалов между патологическим очагом и здоровым миокардом. Ток повреждения направлен к патологическому очагу и вызывает смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии.

При локализации участка повреждения во внутренних субэн-докардиальных слоях в прямых отведениях регистрируется смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии. Смещение сегмента ST может быть горизонтальным, косовосходящим, вогнутым и косонисходящим. Наиболее диагностически значимой считают горизонтальную и, особенно, косонисходящую депрессию сегмента ST, менее значимой — вогнутую и косовосходя-

Корытообразная депрессия st


Щую. Реципрокные изменения при субэидокардиальном повреждении обычно не выражены.

При локализации патологического очага в субэпикардиаль-ных слоях направление к нему тока повреждения приводит к подъему сегмента ST над изоэлектрической линией, который может быть горизонтальным, выпуклым или вогнутым. Наиболее значимы горизонтальный и выпуклый, менее — вогнутый. Реципрокные изменения проявляются депрессией сегмента ST.

Аналогичные признаки наблюдаются на ЭКГ при трансму-ральиом повреждении, которое встречается значительно чаще изолированного субэпикардиального.

Дальнейшее повреждение миокарда приводит к замедлению проведения возбуждения в пораженном участке миокарда и возникновению блокад от повреждений (фокальных, ишемичес-ких). Эти блокады проявляются в нарастании амплитуды и про должительности зубца R, формировании дополнительного зубца Г‘ или расщеплении и зазубренности комплекса QRS в отведениях ЭКГ над очагом поражения. Если повреждение развивается в области ствола или ножек пучка Гиса, то могут возникать блокады правой или левой ножки или ее ветвей (передневерхней, задне-нижней, срединной).

Признаки ишемии и повреждения на ЭКГ часто сочетаются.

Как упоминалось выше, изменения на ЭКГ не специфичны, не патогномоничны для ИБС вообще и для острой коронарной недостаточности в частности, поэтому выражение "болезней много, а зубец Т один" совершенно справедливо.

Отрицательные зубцы Т могут наблюдаться при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, гипертрофии левого желудочка, миокардитах, перикардитах, кардиомиопатиях, пролапсе митрального клапана,, электролитных расстройствах, остром панкреатите, нарушении мозгового кровообращения (глубокие, широкие), гипервентиляции, после выраженной тахи — или брадикардии.


Высокие зубцы Т — при синдроме преждевременной реполя-ризации, перегрузке левого желудочка, гиперкалиемии (в этих случаях они узкие), инсультах.

Депрессия сегмента ST наблюдается при миокардитах, перикардитах, кардиомиопатиях, гинервентиляции, тахикардии (косовосходящая), лечении сердечными гликозидами (корытообразная).

Подъем сегмента ST может быть связан с синдромом преждевременной реполяризации, аневризмой левого желудочка, острым перикардитом, ТЭЛА (III, aVF, Vi 3), выраженной гипертрофией левого желудочка (Vi 3), закрытой травмой грудной клетки.

Оценка случаев подъема сегмента ST особенно ответственна, так как нередко связана с решением вопроса о проведении тром-болитической терапий!

При Синдроме преждевременной реполяризации желудочков регистрируется подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, который начинается от зазубрины или псевдозубца г’ (точки j) на комплексе QRS, имеет вогнутую форму, переходит в высокий положительный зубец Т. Часто наблюдается поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки со смещением переходной зоны к правым грудным отведениям. Дискор-дантные изменения отсутствуют.

При остром Перикардите подъем сегмента ST регистрируется в тех отведениях, где комплекс QRS направлен вверх, дискор-дантные изменения отсутствуют, могут отмечаться уменьшение вольтажа зубцов ЭКГ и их электрическая альтернация.

Безусловно, изменения реполяризации встречаются и при многих других заболеваниях и состояниях.

Тахизависимая косовосходящая депрессия сегмента st


Корытообразная депрессия st

В том случае если миокард испытывает значительный или критический дефицит кислорода возникает каскад биохимических изменений вследствие чего появляются определенные изменения на ЭКГ — элевация или депрессия сегмента ST.

Подобные изменения в большинстве случаев должны расцениваются как острые пока не доказано обратное.

И так в первую очередь посмотрим где находится этот сегмент ST на ЭКГ.

Слева вы видите схематическое изображение отдельного комплекса и сегмента ST. Если провести воображаемую линию (ИЗОЛИНИЮ) от начала до конца комплекса, то он как раз пройдет через сегмент ST. То есть здесь нет ни элевации не депресии, — это норма. Если бы сегмент оказался под изолинией это называлось бы «депрессия», если бы наоборот, над изолинией — то «элевация».

Нужно отметить, что єлевация или депрессия не всегда являются патологическими, это зависит от их выраженности

В грудных отведениях элевация не должна превышать 2 мм, а депрессия должна быть менее 0,5 мм.

В отведениях от конечностей элевация не должна превышать 1 мм, а депрессия должна быть менее 0,5 мм.

Давайте посмотрим на фрагмент ЭКГ


Корытообразная депрессия st

Для начала нужно провести изолинию, от правильности этого этапа зависит точность измерения. Обычно при помощи линейки находят более или менее ровный участок изолинии между двумя комплексами и проводят через них линию. Это и будет изолиния. Ну вот как-то так.

Корытообразная депрессия st

Вот теперь явно видно что сегмент ST находится под изолинией. Но что делать теперь, в каком же месте измерить эту самую депрессию? Понятно что нужно приложить линейку вертикально и измерить от изолинии до линии самого сегмента, но где это сделать?

Корытообразная депрессия st

Вот тут видно, что если место выбирать произвольно, то можно получить совершенно различные величины депрессии. Как поступить? Ответ прост, измерение нужно проводить следующим образом. Нужно отыскать точку (j) где зубец S заканчивается или если зубца S нет, то точку пересечения нисходящего колена R с изолинией. Затем от этой точки отложить 0,08 с (4 мм) и измерять депрессию (это будет точка i) именно в ней.


Корытообразная депрессия st Корытообразная депрессия st

Таким образом в нашем случае ситуация будет выглядит так если видно плохо, кликните по картинке чтобы включить лупу:

Корытообразная депрессия st

Таким образом мы можем сказать что в отведении V5 имеется депрессия до 0,5 мм (это норма), а в V6 около 0,8 мм, что выходит за рамки нормы, но далеко не всегда говорит об истинной ишемии. В таких случаях следует описать такую депрессию в заключении. А клиницист уже будет решать что с этим делать, подробная клиническая интерпретация выходит за рамки данного курса.

Источники:

Http://rusmedserver. ru/med/kardio/116.html

Http://e-cardio. ru/vvodnyj-kurs-ekg/urok-5/depressiya-segmenta-st/

Источник: imedic.club

Изменения ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца (Горизонтальное смещение сегмента ST)

Существует достаточно обоснованное мнение, что горизонтальное смещение сегмента ST патогномонично для хронической коронарной недостаточности с ишемией миокарда. Косое восходящее смещение может наблюдаться и у здоровых людей. Степень снижения сегмента ST обычно соответствует выраженности коронарной недостаточности и тяжести ишемии миокарда. При смещении сегмента ST книзу от изолинии ≥ 1 мм, особенно при горизонтальном его смещении, можно уверенно говорить об ишемической болезни сердца.


Горизонтальное смещение сегмента ST от 0,5 до 1 мм позволяет предполагать эту болезнь. Сейчас обоснована точка зрения, что снижение сегмента ST можно расценивать как патологическое, если оно ≥ 0,5 мм в отведениях от конечностей или ≥ 1 мм в грудных отведениях при одновременных характерных изменениях формы смещения сегмента ST (горизонтальное, косое нисходящее, смещение книзу от изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, и корытообразное). О значении косого восходящего смещения сегмента ST для диагностики коронарной болезни сердца нет единого мнения. Часть исследователей [Аронов Д. М., 1979; Kurita A. et al., 1977, и др.] придают значение этому типу смещения сегмента ST в том случае, когда сегмент ST через 0,08 с после своего начала находится ниже изолинии на ≥ 1 мм.

Следует учитывать, что небольшая депрессия сегмента ST до 0,5 мм бывает и у здоровых людей. Однако горизонтальное смещение сегмента ST даже до 0,5 мм нередко связано с хронической ишемической болезнью сердца. Значение расположения точки J, соответствующей месту перехода комплекса QRS в сегмент ST, до сих пор обсуждается в литературе. Расположение этой точки обычно учитывают только при косом восходящем смещении сегмента ST. Для ишемической болезни сердца характерно при этом смещение точки J на 2 мм или ниже под изолинию.

При коронарной болезни сердца иногда наблюдается также подъем сегмента ST. Он обычно имеет закругленную форму с дугой, обращенной выпуклостью книзу. Сегмент ST переходит в положительный или сниженный зубец Т. Подъем сегмента ST как признак хронической коронарной недостаточности должен быть ≥ 1 мм. Необходимо исключить при этом острое повреждение миокарда.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

www.serdechno.ru

Советы по уходу за собой и своим здоровьем


Лучшие рецепты и советы для сохранения и поддержания здоровья. Секреты долгожителей, уникальные методики и советы.

Рассмотрим лишь основные методы диагнос­тики стабильной стенокардии

Трудно переоценить значение Электрокарди­ографического метода В диагностике ИБС. Не­смотря на длительное существование данного классического метода продолжают открываться все новые его возможности.

Существенное значение имеют транзиторные изменения ST—T, ассоциированные или не свя­занные с приступами стенокардии и кардиалгия-ми другого происхождения.

Надежным признаком преходящей ишемии миокарда является депрессия сегмента ST гори­зонтального или косонисходящего типа глубиной не менее 1 мм на расстоянии 60—80 мс от точки j. Если такая депрессия сегмента ST сопровождает­ся приступами стенокардии, диагноз ИБС не вы­зывает сомнений. Преходящий подъем сег­мента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).

Эхокардиография ( Эхо КГ) Я вл яется важн ы методом для оценки размера полостей сердца, ре­гионарной и общей функции левого желудочка.


Эхокг позволяет выявить основные гемодина-мические параметры, размеры полостей сердца, толщину его стенок. Количественное определе­ние работы левого желудочка во время систолы и диастолы включает фракцию выброса, интервалы времени выброса, систолический и диастоличес-кий объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс.

Холтеровское мониторирование экгИспользу­ется вместе или отдельно от других методов для общей диагностики ИБС, а также выявления транзиторной ишемии миокарда. Метод позво­ляет обнаружить преходящую ишемию миокарда в условиях обычной жизни. Критерием ишемии миокарда является депрессия сегмента ST на 1 мм и более при ее длительности не менее 1 мин и вре­мени между отдельными эпизодами также не ме­нее 1 мин.

Амбулаторное холтеровское ЭКГ-монитори-рование может иногда добронхиальная астмавить информацию для диагноза стабильной стенокардии. Оценка изме­нений реп0л5физации (ST-Т) с помощью амбу­латорного мониторирования ЭКГ требует при­менения оборудования с адекватной частотной характеристикой. Для этого чаще используются записи в двух или трех отведениях, которые долж­ны включать грудное биполярное отведение V5. Определенные преимущества имеет регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ позво­ляет также выявлять бессимптомные нарушения сердечного ритма, которые в целом имеют небла­гоприятное прогностическое значение при ИБС.

Нагрузочные пробы Способствуют провоциро­ванию ишемии миокарда вследствие повышения потребности миокарда в кислороде (ВЭМ, тред-мил-тест, добутаминовая пробронхиальная астма) или снижения доставки кислорода к миокарду (пробы с дипири-дамолом, аденозином). Нагрузочные пробы яв­ляются наиболее распространенными методами диагностики ИБС, выявления преходящей ише­мии миокарда у пациентов с установленным (или сомнительным) диагнозом ИБС.


Достаточно достоверным признаком преходя­щей ишемии миокарда при ВЭМ-пробе является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более. Надежность диагно­за ИБС значительно возрастает (около 90), если депрессия сегмента ST ишемического характера достигает 2 мм и более, сопровождаясь при этом приступом стенокардии.

Выявлены критерии высокого риска коро-мнарных осложнений при проведении ВЭМ-теста депрессия сегмента ST на 2 мм и более; раннее появление (на первой ступени нагрузки) депрессии

44 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Сегмента ST на 1 мм и более; депрессия сегмента ST в нескольких отведениях; снижение толерантнос­ти к физической нагрузке; подъем сегмента ST в отведениях, где отсутствует патологический зу­бец Q; длительное (более 8 мин) сохранение де­прессии или подъема сегмента ST после прекра­щения нагрузки; низкая максимальная частота сердечных сокращений во время нагрузок (не бо­лее 120 в 1 мин); появление жизнеопасных желу­дочковых аритмий; снижение АД или отсутствие его прироста во время нагрузки.

humam.ru

Депрессия сегмента ST: причины появления и методы лечения

Смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии вниз (депрессия) — это причина для более детального обследования пациента, так как наличие такого изменения позволяет заподозрить ишемию сердечной мышцы.

Следует помнить, что анализ одного этого сегмента изолированно от общей картины электрокардиограммы недостаточно информативен. Корректное заключение возможно только после комплексного детального анализа записи во всех отведениях.

Сегментом на кардиограмме называется участок кривой, располагающийся между соседними зубцами. Сегмент ST располагается между отрицательным зубцом S и зубцом T.

Сегмент ST — это фрагмент кривой электрокардиограммы, который отражает период, во время которого оба желудочка сердца полностью вовлечены в процесс возбуждения.

Продолжительность сегмента ST на ЭКГ зависит от частоты сердечного ритма и изменяется вместе с ней (чем больше частота сердечных сокращений, тем меньше продолжительность этого участка на кардиограмме).

Корытообразная депрессия st

Каждый из участков электрокардиографической кривой имеет свое диагностическое значение:

Корытообразная депрессия st

Элемент

Значение

Одинаковая форма и величина положительного зубца P и его наличие перед каждым комплексом QRS — это показатель нормального синусового ритма, источник возбуждения при котором локализуется в предсердно-синусовом узле. При патологическом ритме зубец P видоизменяется или отсутствует

Определяются процессом возбуждения межжелудочковой перегородки (деполяризация межжелудочковой перегородки)

Отражает возбуждение верхушки сердца и соседствующие с ней участки сердечной мышцы (деполяризация основной части миокарда желудочков) в отведениях v 4, 5, 6, а в отведениях v1 и v2 — отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки

Является отображением возбуждения прилегающих к предсердиям (базальных) отделов межжелудочковой перегородки (деполяризация основания сердца). На нормальной электрокардиограмме он отрицательный, его глубина и продолжительность возрастают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, а также передней ветви левой ножки пучка Гиса

Является проявлением процессов реполяризации миокарда желудочков

Непостоянный элемент электрокардиографической кривой, регистрирующийся после зубца T и появляющийся по причине кратковременной гипервозбудимости миокарда желудочков после их реполяризации

Продолжительность данного интервала указывает на скорость проведения электрического импульса от миокарда предсердий с сердечной мышце желудочков сердца

Отображает ход процесса распределения возбуждения по миокарду желудочков. Удлиняется при блокаде правой ножки пучка Гиса

Отражает насыщаемость клеток миокарда кислородом. Изменения сегмента ST свидетельствуют о кислородном голодании (гипоксии, ишемии) миокарда

Проведение электрических импульсов; увеличение длительности сегмента свидетельствует о нарушении проведения импульсов по предсердно-желудочковому пути

Этот интервал отражает процесс возбуждения всех отделов желудочков сердца; его принято называть электрической систолой желудочков. Удлинение данного интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение

На нормальной кардиограмме в отведениях от конечностей сегмент ST имеет горизонтальное направление и располагается на изоэлектрической линии. Однако вариантом нормы признается и его положение несколько выше изоэлектрической линии (на полторы-две клеточки). Такая картина на электрокардиограмме нередко сочетается с увеличением амплитуды положительного зубца T.

Наибольшее внимание этому сегменту при анализе электрокардиограммы уделяется при подозрении на ишемическую болезнь сердца и при диагностике этого заболевания, поскольку данный участок кривой является отражением дефицита кислорода в сердечной мышце. Таким образом, на данном отрезке отражается степень ишемии миокарда.

Корытообразная депрессия st

Заключение о депрессии сегмента ST делается, когда он располагается ниже изоэлектрической линии.

Опущение сегмента ST ниже изолинии (его депрессия) может быть зарегистрировано и на кардиограмме здорового человека, в этом случае положение кривой электрокардиограммы на участке S-T не опускается ниже чем на полмиллиметра изоэлектрической линии.

Корытообразная депрессия st

Корытообразная депрессия st

При анализе электрокардиограммы необходимо учитывать, что видоизменение некоторых ее элементов может быть вызвано лекарственными препаратами, которые принимает пациент, а также отклонениями в электролитном составе крови.

Смещение сегмента ST вниз относительно изоэлектрической линии — неспецифический признак. Данный электрокардиографический феномен наблюдается в различных отведениях при целом ряде состояний:

  • Субэндокардиальная или острая трансмуральная ишемия (при остром инфаркте миокарда).
  • Острая ишемия миокарда передней стенки левого желудочка. О ней может свидетельствовать и элевация ST в грудных отведениях.
  • Острая ишемия нижней стенки.
  • Результат воздействия лекарственных препаратов класса сердечных гликозидов.
  • Гипервентиляция легких (переизбыток кислорода в них).
  • Пониженное содержание калия в периферической крови (гипокалиемия) — в этом случае существует вероятность появления дополнительного зубца U.
  • Гипертрофические изменения левого желудочка, которые в ряде случаев могут трактоваться как признак его перегрузки.
  • Горизонтальное смещение данного сегмента вниз специфично для хронического течения недостаточности коронарного кровообращения с ишемией миокарда.
  • Вегетососудистая дистония.
  • Беременность. В этот период может регистрироваться смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии на фоне тахикардии; степень депрессии в этих случаях не превышает 0,5 мм.
  • Изменение комплекса ST-T в виде его смещения вниз относительно изоэлектрической линии может быть вызвано и комплексом причин. Например, у пациента, имеющего гипертрофию миокарда (любого происхождения) и получающего терапию в виде сердечных гликозидов, существует вероятность возникновения острой субэндокардиальной ишемии.

    Выявление депрессии сегмента ST — причина тщательного анализа записи электрокардиограммы во всех отведениях для более точной диагностики локализации поражения.

    Корытообразная депрессия st

    В типичных случаях ишемия (гипоксия) миокарда проявляется давящими болями, дискомфортом, жжением в области груди. Характерна иррадиация болевых ощущений в область спины и левой верхней конечности. Возможна и безболевая форма ишемии миокарда, проявляющаяся ощущениями дискомфорта в загрудинном пространстве, тахикардией, снижением или подъемом артериального давления, изжогой, одышкой.

    При дифференциальной диагностике ишемического поражения миокарда с ВСД учитываются особенности клинической картины: для вегетососудистой дистонии характерна депрессия ST у молодого пациента, чаще — женщины, на фоне повышения ЧСС, при отсутствии симптомов, типичных для стенокардии. В этом случае изменения на электрокардиограмме расцениваются как «неспецифические» или как «признаки повышенного влияния симпатической нервной системы».

    При преходящей ишемии постановке диагноза помогает холтеровское мониторирование (запись ЭКГ в течение суток). На холтере отображаются все эпизоды кислородного голодания сердечной мышцы больных, имевшие место на протяжении суток.

    Корытообразная депрессия st

    Корытообразная депрессия st

    Для того чтобы лечение было эффективным, необходимо воздействие непосредственно на причину возникновения гипоксии, которая определяется при помощи специальных методов обследования. Причины возможны следующие:

    • атеросклеротическое поражение сосудов;
    • несбалансированный рацион, содержащий чрезмерное количество холестерина;
    • эмоциональное перенапряжение;
    • наличие вредных привычек;
    • малоподвижный образ жизни;
    • чрезмерные физические нагрузки при неподготовленности организма;
    • метаболические нарушения в организме, приводящие к ожирению;
    • сахарный диабет.

    При лечении ишемии миокарда применяются комплексные терапевтические схемы, состоящие из следующих препаратов, описанных в таблице:

    neurofob.com

    Расшифровка ЭКГ: сегмент ST

    Корытообразная депрессия st

    Сегмент ST — это отрезок кривой ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца T, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Начинается сегмент ST в точке J (ST-соединение). На кардиограмме точка J может быть определена по изменению в наклоне вертикальной кривой окончания комплекса QRS и перехода ее в горизонтальное течение — начальную часть сегмента ST. Заканчивается сегмент ST переходом в зубец T. Продолжительность сегмента ST изменяется в зависимости от частоты сердечного ритма (чем чаще ритм, тем короче сегмент ST). Точную длительность сегмента ST измерить проблематично, но это не оказывает существенного значения при расшифровке ЭКГ.

    В норме сегмент ST расположен на изолинии. Но, нормой считается и варианты, когда сегмент ST располагается на 1,5-2 клеточки выше изолинии (такой подъем обычно сочетается с высоким положительным зубцом T). В редких случаях поднятие сегмента ST может достигать даже 3 клеточек (при наличии глубокого зубца S и высокого положительного зубца T, чаще всего регистрируемых в грудных отведениях V2, V3). Но такой выраженный подъем сегмента ST является патологическим, если он имеет горизонтальную незакругленную форму, обращен выпуклостью кверху, или амплитуда зубца T незначительно (1 клеточка) превышает подъем сегмента ST.

    В норме снижение сегмента ST не должно превышать половины клеточки. В редких случаях в III стандартном отведении у здоровых людей может наблюдаться снижение сегмента ST более, чем на 0,5 мм, если последующий зубец T низкой амплитуды или отрицательный.

    Корытообразная депрессия st

    На рисунках представлены различные варианты расположения сегмента ST и точки J у здоровых людей.

    1. сегмент ST и точка J расположены на изолинии.
    2. точка J расположена несколько выше изолинии, сегмент ST лежит на изолинии.
    3. точка J и сегмент ST лежат несколько ниже изолинии (в пределах нормы), при этом наблюдается небольшая депрессия сегмента PQ, выраженная в том, что он также лежит несколько ниже изолинии.
    4. точка J и сегмент ST лежат несколько выше изолинии и имеют вогнутую форму.
    5. точка J и сегмент ST лежат несколько выше изолинии и сочетаются с глубоким зубцом S и высоким положительным зубцом T. Такой вариант является нормальным для грудных отведений.

    Пройти онлайн тест (экзамен) по данной теме.

    diabet-gipertonia.ru

    Изменения ЭКГ при нагрузке

    При нагрузке по мере увеличения ЧСС интервалы P-Q, QRS и QT укорачиваются, вольтаж P повышается, точка J и сегмент ST снижаются, сегмент ST приобретает косовосходящий вид (функциональное снижение) (рис. 5.1).

    Корытообразная депрессия st

    Рис. 1. Изменения сегмента ST при нагрузке. Объяснения в тексте

    Слева сверху вниз: нормальная ЭКГ, J-точка соединения («junction», англ.) зубца S и сегмента ST; быстро восходящая депрессия сегмента ST, вариант нормы; глубокая горизонтальная депрессия ST, указывающая на субэндокардиальную ишемию миокарда.

    Справа сверху вниз: косонисходящая депрессия ST, характерная для субэндокардиальной ишемии миокарда; подъем сегмента ST, указывающий на трансмуральную ишемию миокарда; подъем сегмента ST в зоне рубца после Q-инфаркта, связанный с асинергией миокарда левого желудочка.

    У больных со стенокардией напряжения при возникновении субэндокардиальной ишемии миокарда происходит снижение сегмента ST медленно-восходящего, горизонтального или косонисходящего типа (рис. 5.1-5.4). Глубина депресии увеличивается с нарастанием ишемии.

    При нарастании ишемии медленно-восходящая депрессия может переходить в горизонтальную, а затем в косонисходящую. После прекращения нагрузки эти изменения в течение нескольких минут исчезают и ЭКГ становится нормальной, но сразу после прекращения нагрузки горизонтальная депрессия сегмента ST может переходить в косонисходящую. Если изменения положения сегмента ST имеются уже в покое, то это должно учитываться при последующей оценке. При большом снижении этого сегмента в покое ценность нагрузочного теста по оценке изменения положения сегмента ST значительно снижается.

    Для измерения депрессии сегмента ST в качестве изолинии используют отрезок PQ. Желательно иметь три последовательных нагрузке (справа) у пациента с КБС. Справа — депрессия сегмента ST коомплекса ЭКГ с хорошей изолинией. Депрессия отрезка ST горизонтального или косонисходящего типа более чем на 1 мм на расстоянии 80 миллисек от точки J (ST 80) считается нефизиологической и бывает при ишемии миокарда. При ЧСС, превышающей 130 в мин, для определения депрессии сегмента ST иногда используется точка ST 60 (в некоторых аппаратах ЭКГ всегда используется точка ST 60).

    Корытообразная депрессия st

    Рис. 2. ЭКГ в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у пациента с КБС. При нагрузке медленно восходящая депрессия сегмента ST (на 2 мм в точке ST60 в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда

    Корытообразная депрессия st

    Рис. 3. ЭКГ в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у пациента с КБС. Справа депрессия ST горизонтального типа (на 1,8 мм в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда

    Корытообразная депрессия st

    Рис. 4. ЭКГ в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у пациента с КБС. Справа — депрессия сегмента ST косонисходящего вида (на 1,6 мм в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда

    Точки ST 60 и ST 80 иногда обозначают буквой «i» (ischemia), а ее смещение от изолинии буквой «h» (height, вертикальное измерение).

    Быстро поднимающаяся депрессия ST (менее чем на 1,5 мм в точке ST 80) при максимальной нагрузке считается нормальной реакцией. Медленно поднимающаяся депрессия на 1,5 мм или больше в точке ST 80 считается ненормальной реакцией и бывает у больных со стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных сосудов и у людей с высокой предтестовой вероятностью КБС. У людей с малой предтестовой вероятностью КБС определенная оценка таких изменений затруднительна.

    Иногда в отведениях с патологическим зубцом Q (после перенесенного ИМ) или без такого Q наблюдается подъем сегмента ST. В первом случае он трактуется как показатель дисфункции миокарда (акинезия, дискинезия) в зоне бывшего ИМ, обычно у больных со сниженной ФВ и плохим прогнозом. Подъем ST в отведениях без патологического Q расценивается как показатель выраженной трансмуральной ишемии миокарда (рис. 5.5).

    Изменения сегмента ST при нагрузке у больных КБС не могут быть использованы для локализации ишемии и коронарного поражения.

    Помимо коронарных выделяют также некоронарные причины снижения сегмента ST:

    • гипертрофия ЛЖ (аортальный стеноз, артериальная гипертония);
    • анемия;
    • гипокалиемия;
    • лечение сердечными гликозидами;
    • гипервентиляция;
    • пролапс митрального клапана;
    • синдром WPW;
    • нарушения внутрижелудочковой проводимости;
    • выраженная объемная перегрузка (аортальная, митральная недостаточность);
    • наджелудочковые тахикардии.
    • Корытообразная депрессия st

      Рис. 5. ЭКГ в грудных отведениях V1-5 в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у пациента с ранней постинфарктной стенокардией. Нагрузочный тест выполнен через 3 нед после развития ИМ без зубца Q. При небольшой нагрузке (25 W) развилась стенокардия степени 3 с подъемом сегмента ST на 2,5-3,0 мм в грудных отведениях, что указывает на выраженную трансмуральную ишемию миокарда

      Изменения зубца Т при нагрузке неспецифичны. Его форма, даже в покое и у здоровых людей, весьма вариабельна и зависит от многих факторов (положение тела, дыхание). При гипервентиляции часто наблюдается уплощение зубцов Т или появление отрицательных. Если до нагрузки зубцы Т отрицательные, то во время нагрузки они часто становятся положительными, и это не считается признаком болезни.

      Желудочковая экстрасистолия, в том числе групповая, или желудочковые «пробежки» встречаются при нагрузке у здоровых людей. С другой стороны, как у здоровых людей, так и у больных КБС желудочковая экстрасистолия может исчезать при нагрузке. Поэтому она не имеет существенного диагностического значения. У больных, перенесших ИМ, групповые желудочковые экстрасистолы или периоды желудочковой пароксизмальной тахикардии во время нагрузки более характерны для больных с высоким риском внезапной смерти.

      Суправентрикулярная экстрасистолия при нагрузке наблюдается как у здоровых людей, так и у пациентов с заболеваниями сердца. Для диагностики КБС ее появление во время теста не имеет значения.

      При нагрузке может возникнуть, хотя и редко, блокада левой или правой ножек пучка Гиса, которая не имеет самостоятельного диагностического или прогностического значения.

      При ишемии миокарда на ЭКГ возникает депрессия сегмента ST (глубокая косовосходящая, горизонтальная, косонисходящая) или подъем (редко) сегмента ST (в отведениях без постинфарктного зубца Q).

      fdproblog.wordpress.com

      Источник: kemgkb4.ru

      kaznmu.kz • КазНМУ • №1-201 6*

      РАЗДЕЛ 3. ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ CHAPTER 3. INNOVATIVE TEACHING METHODS

      ШЕСТЬ ШАГОВ В ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДЕПРЕССИИ СЕГМЕНТА ST

      Р.К. АЛЬМУХАМБЕТОВА, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА, А.Т. МУСАЕВ, З.Х. КАМАЛАДДИНОВА, Н.С. АЛДАБЕРГЕНОВА, А.Н. КАМЕНСКАЯ, Р.М. ХАСАНОВ

      Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №3 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан

      УДК 614.8:656.

      Использование алгоритма диагностики причин депрессии сегмента ST при проведении дифференциального диагноза при остром коронарном синдроме на практических занятиях с обучающимися способствует формированию профессиональной компетенции врача по расшифровке электрокардиографии и поставке правильного и своевременного диагноза в 86% случаях. До использования алгоритма у этих же пациентов правильный диагноз был установлен только в 28% случаях. Ключевые слова. Депрессия сегмента БТ, электрокардиография.

      Одним из патологических изменений сегмента 5Т является его депрессия относительно изоэлектрической линии. Клинически значимой является депрессия сегмента 5Т на 1 и более мм от изоэлектрической линии. Причины депрессии сегмента 5Т могут быть специфическими и неспецифическими[1,2,3,4,5,6]. Депрессия сегмента 5Т обладает низкой диагностической специфичностью, т.к. встречается не только при сердечно-сосудистой, но и при экстракардиальной патологии. Синдром депрессии 5-Т может иметь место при: неправильном наложении, плохом контакте электродов, нарушениях электролитного баланса, аритмиях, миокардите, перикардите, кардиомиопатиях, эмболии легочной артерии, приеме препаратов (дигоксина, наркотиков), ишемии, приеме холодной воды, гипервентиляции. Таким образом, очень важен методический пошаговый подход к диагностике причин депрессии сегмента ST для врачей интернов и резидентов Целью нашего исследования явилось создание алгоритма диагностики причин депрессии сегмента ST при проведении дифференциального диагноза при остром коронарном синдроме ( ОКС).

      Материал и методы: под нашим наблюдением находились 284 больных ОКС, поступивших в экстренном порядке в городской кардиологический центр (ГКЦ) в возрасте от 43 до 79 лет, средний возраст составил 64,5±1.7; из них мужчин 196 и женщин 88. Всем больным были проведены общеклинические и биохимические (кардиомаркеры, электролиты) исследования, суточный ЭКГ мониторинг и ЭхоКГ. Врачи-инерны и резиденты путем анализа истории болезни и оценки ЭКГ изменений применяя пошаговый подход выявляли ведущую причину депрессии сегмента 5Т. Результаты и обсуждение.

      Первый шаг: оценка депрессии 5Т при ОКС. У пациента, ощущающего дискомфорт в грудной клетке, депрессия сегмента 5Т в двух или более отведениях может быть обусловлена инфарктом миокарда без подъема 5Т либо нестабильной стенокардией. Повышение уровня кардиомаркеров — в первые 6 часов или от 6 до 12 часов после индексного события указывает на Q негативный инфаркт миокарда, а отрицательный тест на кардиомаркеры и преходящая депрессия 5Т наблюдаются при стенокардии.

      Второй шаг: депрессия сегмента 5Т поражении миокарда. Поражение кардиомиоцитов сопровождается снижением сократительной функции миокарда, соответственно, на ЭКГ снижается вольтаж всех зубцов, особенно это будет выражено при диффузном миокардите. Снижение сократительной функции приводит к снижению фракции выброса, на что реагирует сосудо-двигательный центр и появляется компенсаторная тахикардия. Тахикардия

      сопровождается уменьшением диастолы, при которой, как известно, сами коронарные сосуды получают питание. Уменьшение питания приводит к появлению изменений конечной части желудочкового комплекса, а именно изменениям сегмента S-T и зубца Т. При миокардите, особенно при диффузном, могут поражаться не только сократительный миокард, но и проводящая система, что вызывает появление различных аритмий. Нарушение метаболических процессов может проявляться дистрофическими изменениями. ЭКГ признаки при миокардите:

      1.Низкий вольтаж

      2.Тахикардия

      3.Признаки относительной ишемии (изменения сегмента ST и зубца T)

      4.Различные аритмии

      5.Дистрофические изменения (зазубренность зубцов).

      ЭКГ признаки при кардиомиопатиях: при

      функциональных кардимиопатиях чаще встречаются следующие изменения — нарушения функции автоматизма в виде синусовой тахикардии, реже — синусовой брадикардии; появление эктопических аритмий (экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии); изменения в фазе реполяризации, выражающиеся в легкой депрессии сегмента ST и сглаженности или негативности зубца Т в V3-4 отведениях.

      При алкогольной кардиомиопатии — поражение мышцы сердца при хроническом алкоголизме вызвано непосредственным токсическим воздействием этанола на миокард, а также дефицитом витаминов группы В, связанным с неполноценным питанием. На ЭКГ выявляются неспецифические нарушения конечной части желудочкового комплекса в виде изменений зубца Т и сегмента ST. На ранних стадиях болезни выявляется высокий остроконечный зубец Т, особенно в грудных отведениях. При более глубоких поражениях миокарда отмечается снижение сегмента ST ниже изолинии и формирование сглаженного или отрицательного зубца Т. Нередко при алкоголизме наблюдаются разнообразные нарушения ритма: синусовая тахикардия и синусовая аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий и др.. Также весьма характерными изменениями при хроническом алкоголизме являются признаки гипертрофии правого предсердия (Р-pulmonale в отведениях II, III, AVF). Обусловленные сопутствующим бронхитом и эмфиземой легких, а также первичным повышением давления в предсердии при алкогольной кардиомиопатии.

      При климактерической кардиомиопатии на ЭКГ в

      стандартных и грудных отведениях регистрируется

      • N01 -201 6 • КазНМУ • кагпти.кг

      отрицательный зубец Т. Причем отмечается независимость их динамики от болевого синдрома, нормализацию или углубление этих зубцов сразу во всех отведениях, где они обнаруживаются, и нормальной расположенный или слегка опущенный сегмент 5Т. Отсутствие взаимосвязи между динамикой ЭКГ и клинической картиной болезни является особенностью климактерической кардиомиопатии. В отличие о ИБС при климактерической кардиомиопатии смещение сегмента 5Т и особенно патологические изменения зубца Т быстро нормализуются при проведении пробы с калием и (или) с бета-адреноблокаторами (обзидан, индерал, анаприлин). Четкая положительная проба с калием и обзиданом является важным дифференциально-диагностическим критерием, указывающим на большую вероятность климактерической кардиомиопатии и делающим сомнительным диагноз ИБС.

      При дилатационной кардиомиопатии — поражение мышцы приводит к снижению вольтажа зубцов, а также к неспецифическим изменениям конечной части желудочкового комплекса, в частности к изменениям сегмента 5Т и зубца Т. У трети больных могут быть обнаружены патологический зубец Q или QS ввиду аномального распространения возбуждения по межжелудочковой перегородке и выраженного фиброза. Помимо этого могут быть в последующем признаки гипертрофии левого предсердия и связанные с ним различные нарушения ритма в виде мерцания предсердий, экстрасистолии, блокады.

      Третий шаг: депрессия ST, обусловленная перегрузкой правых отделов сердца. Острое легочное сердце возникает при резком повышении давления в легочной артерии и значительном увеличении нагрузки на правые отделы сердца при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), тяжелом приступе бронхиальной астмы, спонтанном пневмотораксе, массивной пневмонии и некоторых других заболеваниях. При эмболии легочной артерии -происходит закупорка главного ствола легочной артерии или его разветвлений эмболами, возникающими из тромбов при воспалении вен нижних конечностей или малого таза, при различных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости или на конечностях. Реже наблюдается воздушная и жировая эмболия, например, при переломах бедренной кости. Эмболия легочной артерии сопровождается резким повышением давления в правых отделах сердца, вызывающим перегрузку и расширение этих отделов. Кроме того, рефлекторно развивается спазм коронарных артерий и возникает коронарная недостаточность. На ЭКГ картина перегрузки правых отделов сердца и коронарной недостаточности сопровождается выраженным отклонением ЭОС вправо: появляются глубокий зубец SI и зубец QIII (сочетание SI-QIII) , сегмент SТ в III и правых грудных отведениях приподнят над изолинией, выпуклость его обращена кверху, и волна Т в этих отведениях отрицательная. Хотя изменения ЭКГ при ТЭЛА похожи на изменения при инфаркте миокарда, однако в отличие от инфаркта не происходит типичных изменений комплекса QRS — не образуется QS. ЭКГ признаки ТЭЛА являются нестойкими и могут исчезнуть спустя несколько часов или дней, что также несвойственно изменениям при инфаркте. Однако ТЭЛА может сочетаться с инфарктом миокарда, и тогда дифференцировать эти изменения становится очень трудно. Таким образом, ЭКГ признаки ТЭЛА неспецифичны, более важен их преходящий характер, что говорит в пользу ТЭЛА:

      • Синусовая тахикардия,

      • Симметричные отрицательные зубцы Т; изменения по типу «перегрузки» в отведениях от VI до У3 или У4.

      • Депрессия сегмента ST может отмечаться в отведениях I, II и от VI до V4,

      • Изменения типа SI, QIII или SIQIII, — ТШ,

      • Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса,

      • Зубцы Q в отведениях VI, III и AVF, но не в отведении II,

      • QR в отведении VI,

      • Подъем сегмента ST в отведениях от VI до V3 или V3, AVR и III

      При эмболии мелких ветвей легочной артерии изменения на ЭКГ могут отсутствовать. При массивной ТЭЛА, сопровождающейся полной потерей сознания, кардиогенным шоком или острой правожелудочковой недостаточностью, обычно имеют место по крайней мере два из перечисленных признаков.

      Четвертый шаг: депрессия ST, обусловленная гликозидной интоксикацией. Сердечные гликозиды действуют на миокард непосредственно и через блуждающий нерв. Они замедляют проведение импульсов в предсердиях и АВ узле. При этом замедляется частота сокращений сердца (отрицательный хронотропный эффект), увеличивается продолжительность диастолы и укорачивается систола. Удлинение диастолы способствует нормализации обменных процессов в миокарде, увеличению наполнения желудочков кровью и тем самым более энергичному изгнанию крови во время систолы, улучшается гемодинамика и уменьшается сердечная недостаточность (положительный инотропный эффект).

      Действие сердечных гликозидов развивается после создания в крови определенной концентрации препарата. Поэтому эффект возникает не сразу, а после некоторого периода накопления (кумуляции) препарата и зависит от активности выбранного средства, его дозы и метода введения. Токсические дозы сердечных гликозидов для разных больных очень различны, и даже у одного больного они могут быть неодинаковыми на разных этапах болезни, не говоря о токсичности различных препаратов. Способствуют интоксикации состояние гипокалиемии у больного, например при поносах, при применении мочегонных средств, при лечении кортикостероидными гормонами. Интоксикация может возникнуть при нарушении работы почек.

      При интоксикации сердечными гликозидами у больного появляются внесердечные проявления: тошнота, рвота, понос. Помимо этого нарушаются, в основном, функции сердца- угнетается сократительная функция миокарда и усиливаются явления сердечной недостаточности, повышается возбудимость миокарда, что проявляется тяжелыми нарушениями ритма, замедляется проводимость, могут возникнуть различные блокады.

      На ЭКГ эти изменения заключаются в урежении ритма, укорочении электрической систолы по сравнению с должными величинами и в изменении сегмента SТ и зубца Т. Сегмент SТ в большинстве отведений смещается книзу от изолинии, он слегка вогнут или имеет вид «совка или говорят корытообразный» и переходит в неравносторонний отрицательный зубец Т. Такие изменения могут сохраняться в течение нескольких дней и даже недель после отмены препарата. Наиболее частым признаком интоксикации сердечными гликозидами является появление экстрасистол, которые возникают по типу бигеминии или тригеминии. Таким образом, типичные изменения на ЭКГ при гликозидной интоксикации:

      • Брадикардия (отрицательный хронотропный эффект);

      • Различные нарушения проводимости — блокады (отрицательный дромотропный эффект);

      • Различные аритмии (аритмогенный эффект);

      • корытообразное» смещение сегмента SТ и зубца Т. Пятый шаг: депрессия ST, обусловленная нарушениями электролитного состава крови происходят при многих заболеваниях. ЭКГ отражает изменения содержания электролитов в миокарде. Гипокалиемия развивается при значительных потерях калия, связанных с поносами, тяжелой рвотой, длительным применением мочегонных средств и препаратов наперстянки, при лечении стероидными гормонами, после тяжелых операций, требующих введения больших количеств жидкости, при некоторых эндокринных и других заболеваниях. На ЭКГ при гипокалиемии наблюдается снижение сегмента SТ книзу от изолинии и образование низких или отрицательных зубцов Т, после которых регистрируются высокие волны и. Более

      kaznmu.kz • КазНМУ • №1-2016*

      значительная гипокалиемия сопровождается предсердной и желудочковой экстрасистолией, нарушением

      внутрижелудочковой проводимости по типу блокады ножек пучка Гиса.

      Шестой шаг. депрессия ST, обусловленная посттахикардиальным синдромом. Коронароподобные изменения или так называемый посттахикардиальный синдром» появляется после приступа пароксизмальной тахикардии чаще у лиц пожилого возраста, проявляется изменениями сегмента SТ и зубца Т. Через 5-7 дней начинают уменьшаться, а спустя 2-3 недели полностью исчезают.

      В клинической практике необходимо учитывать и рефлекторные воздействия на ЭКГ со стороны других органов, в частности со стороны желудочно-кишечного тракта. Коронароподобные изменения ЭКГ в клинической практике могут наблюдаться при различных заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных путей.

      По результатам нашего анализа депрессии сегмента ST у больных с ОКС инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

      установлен у 75 (26,4%) пациентов, нестабильная стенокардия у 164 (57,7%), ТЭЛа у 11(3,9%), миокардит у 7(2,5%), климактерическая кардиомиопатия у 17(6%), дилатационная кардиомиопатия у 9(3,2%), алкогольная кардиомиопатия у 3(1,05%), гипокалиемия у 3(1,05%) и интоксикация сердечными гликозидами у 2 (0,7%). Врачи -интерны и резиденты смогли согласно алгоритма поставить правильный и своевременный диагноз в 86% случаях. До использования алгоритма у этих же пациентов правильный диагноз был установлен только в 28% случаях. Таким образом, изменения ЭКГ, особенно конечной части желудочкового комплекса — сегмента S-T и зубца Т, являются неспецифическими, наблюдаются при самых различных заболеваниях, и их правильная интерпретация возможна лишь на основании тщательного анализа всего комплекса клинико-лабораторных данных, результатов других методов обследования в сопоставлении с динамическими ЭКГ исследованиями, особенно при использовании пошаговой диагностики депрессии сегмента ST.

      СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

      1 Атул Лутра ЭКГ понятным языком. — М.: Практическая медицина, 2010. — 224 с.

      2 Джордж Дж.Тэйлор Основы кардиологии. перевод с англ. — М.: «Мед. Пресс-информ» 2004. — 318 с.

      3 Габриэль М.Хан Быстрый анализ ЭКГ. — М.: БИНОМ. — Медиа, 2012. — 812 с.

      4 Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. Медицинское информационное агентство. — М.: 2007. — 526 с.

      Р.К. АЛЬМУХАМБЕТОВА, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА, А.Т. МУСАЕВ, З.Х. КАМАЛАДДИНОВА, Н.С. АЛДАБЕРГЕНОВА,

      А.Н. КАМЕНСКАЯ, Р.М. ХАСАНОВ

      №31шю аурулар бойынша интернатура жэне резидентура кафедрасы С.ЖАсфендияров атындагы Казац улттыцмедицинауниверситетi, Алматы, Казацстан Республикасы

      ST СЕГМЕНТ ДЕПРЕССИЯ ТУС1НД1РУДЕ АЛТЫ ЦАДАМДЫ

      ТYЙiн: Студенттермен практикалы; саба;тар етгар коронарлы; синдром дифференциалды диагностикасы ST-сегментiнщ ойпатыныц диагностикалы; алгоритмi себептерш пайдалану дэр^ер дешифрлеу электрокардиограф кэйби кузыретттгш ;алыптасуына ы;пал жэне 86% жагдайда дэл жэне уа;тылы диагноз жеткiзу. Мундай нау;астар алгоритмдi пайдалану алдында диагностикасы жагдайларда гана 28% дурыс болды. ТYЙiндi сездер: Сегмент депрессия ST, электрокардиография.

      R.K. ALMUHAMBETOVA, SH.B. ZHANGELOVA, A.T. MUSAYEV, ZH.H. KAMALADDINOVA, N.S. ALDABERGENOVA, A.N. KAMENSKAYA, R.M. HASANOV

      Department of internship and residentship in internal medicine №3 Kazakh National Medical University named S.D.Asfendiyarova, Almaty, Republic of Kazakhstan

      SIX STEPS IN THE INTERPRETATION OF ST-SEGMENT DEPRESSION

      Resume: Using the diagnostic algorithm causes of ST-segment depression in the differential diagnosis of acute coronary syndrome in practical classes with students promotes the formation of the professional competence of a doctor decryption electrocardiography and delivering accurate and timely diagnosis in 86% of cases. Before using the algorithm in these patients the diagnosis was correct only 28% of cases.

      Keywords: Segment depression ST, electrocardiography

      Источник: cyberleninka.ru

      ЭКГ при коронарной недостаточности

      Изменения на ЭКГ при острой коронарной недостаточности неспецифичны и условно подразделяются на признаки ишемии и признаки повреждения миокарда. Их отображение на ЭКГ зависит от локализации патологического очага в стенке левого желудочка и расположения по отношению к нему активного электрода, т. е. от отведения ЭКГ. Прямые патологические признаки регистрируются в тех отведениях, в которых активный электрод направлен к очагу поражения. В отведениях, где активный электрод обращен к части миокарда, противоположной очагу поражения. изменения на ЭКГ будут иметь противоположную направленность (реципрокные изменения).

      Ишемия

      При ишемии миокарда изменяется зубец Т (рис. 7.1). Если очаг ишемии находится во внутренних (субэндокардиальных) слоях миокарда, то замедление 3-й фазы реполяризации приводит к нарастанию амплитуды и продолжительности зубца Т, который в прямых отведениях становится высоким, равнобедренным, заостренным. Реципрокные признаки проявляются уменьшением амплитуды зубца Т.

      При расположении очага ишемии в наружных (субэпикарди-альных) слоях вектор зубца Т направлен от поврежденного участка к здоровой стенке левого желудочка, т. е. от электрода. Поэтому прямые признаки субэпикардиальыой ишемии будут заключаться в формировании отрицательного, равнобедренного зубца Т с заостренной вершиной. Реципрокные признаки проявляются увеличением амплитуды положительного зубца Т.

      Аналогичная картина отмечается на ЭКГ при трансмураль-ной (сквозной) ишемии, которая встречается значительно чаще, чем изолированная субэпикардиальная.

      Для диагностики ишемии ценное диагностическое значение имеет инверсия волны U.

      Повреждение

      Основными признаками повреждения миокарда являются изме нения сегмента ST (рис. 7.1). При повреждении во 2-й фазе репо-ляризации возникает разность потенциалов между патологическим очагом и здоровым миокардом. Ток повреждения направлен к патологическому очагу и вызывает смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии.

      При локализации участка повреждения во внутренних субэн-докардиальных слоях в прямых отведениях регистрируется смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии. Смещение сегмента ST может быть горизонтальным, косовосходящим, вогнутым и косонисходящим. Наиболее диагностически значимой считают горизонтальную и, особенно, косонисходящую депрессию сегмента ST, менее значимой — вогнутую и косовосходя-

      Корытообразная депрессия st

      щую. Реципрокные изменения при субэидокардиальном повреждении обычно не выражены.

      При локализации патологического очага в субэпикардиаль-ных слоях направление к нему тока повреждения приводит к подъему сегмента ST над изоэлектрической линией, который может быть горизонтальным, выпуклым или вогнутым. Наиболее значимы горизонтальный и выпуклый, менее — вогнутый. Реципрокные изменения проявляются депрессией сегмента ST.

      Аналогичные признаки наблюдаются на ЭКГ при трансму-ральиом повреждении, которое встречается значительно чаще изолированного субэпикардиального.

      Дальнейшее повреждение миокарда приводит к замедлению проведения возбуждения в пораженном участке миокарда и возникновению блокад от повреждений (фокальных, ишемичес-ких). Эти блокады проявляются в нарастании амплитуды и про должительности зубца R, формировании дополнительного зубца г ‘ или расщеплении и зазубренности комплекса QRS в отведениях ЭКГ над очагом поражения. Если повреждение развивается в области ствола или ножек пучка Гиса, то могут возникать блокады правой или левой ножки или ее ветвей (передневерхней, задне-нижней, срединной).

      Признаки ишемии и повреждения на ЭКГ часто сочетаются.

      Как упоминалось выше, изменения на ЭКГ не специфичны, не патогномоничны для ИБС вообще и для острой коронарной недостаточности в частности, поэтому выражение болезней много, а зубец Т один совершенно справедливо.

      Отрицательные зубцы Т могут наблюдаться при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, гипертрофии левого желудочка, миокардитах, перикардитах, кардиомиопатиях, пролапсе митрального клапана. электролитных расстройствах, остром панкреатите, нарушении мозгового кровообращения (глубокие, широкие), гипервентиляции, после выраженной тахи- или брадикардии.

      Высокие зубцы Т — при синдроме преждевременной реполя-ризации, перегрузке левого желудочка, гиперкалиемии (в этих случаях они узкие), инсультах.

      Депрессия сегмента ST наблюдается при миокардитах, перикардитах, кардиомиопатиях, гинервентиляции, тахикардии (косовосходящая), лечении сердечными гликозидами (корытообразная).

      Подъем сегмента ST может быть связан с синдромом преждевременной реполяризации, аневризмой левого желудочка, острым перикардитом, ТЭЛА (III, aVF, Vi_3 ), выраженной гипертрофией левого желудочка (Vi_3 ), закрытой травмой грудной клетки.

      Оценка случаев подъема сегмента ST особенно ответственна, так как нередко связана с решением вопроса о проведении тром-болитической терапий!

      При синдроме преждевременной реполяризации желудочков регистрируется подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, который начинается от зазубрины или псевдозубца г’ (точки j) на комплексе QRS, имеет вогнутую форму, переходит в высокий положительный зубец Т. Часто наблюдается поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки со смещением переходной зоны к правым грудным отведениям. Дискор-дантные изменения отсутствуют.

      При остром перикардите подъем сегмента ST регистрируется в тех отведениях, где комплекс QRS направлен вверх, дискор-дантные изменения отсутствуют, могут отмечаться уменьшение вольтажа зубцов ЭКГ и их электрическая альтернация.

      Безусловно, изменения реполяризации встречаются и при многих других заболеваниях и состояниях.

      Картинки ЭКГ при ишемической болезни сердца (ИБС)

      Высоковероятные и возможные ЭКГ-признаки ИБС:

      К высоковероятным признакам дорубцовой ИБС относят смещения сегмента ST: подъем (элевацию) и снижение (депрессию). При холтеровском мониторировании эти изменения видны как отклонение тренда ST от нулевого уровня пики и бороды .

      Факт отмирания всех слоев участка миокарда на ЭКГ отражает патологический зубец Q (он широкий и амплитуда его более четверти высоты зубца R в этом же отведении).

      Элевация ST и наличие Q входят в формулировки диагнозов: ОИМ с подъемом сегмента ST и Q-образующий инфаркт миокарда.

      Элевация ST может отмечаться и при других состояниях, помните это (синдром ранней реполяризации — отличается зазубриной на нисходящем колене зубца R и длительностью такого состояния на холтере, перикардит — изменения при нем имеются во всех или почти всех отведениях). Депрессия ST также может быть и при передозировке гликозидов, но форма сегмента при ней очень характерна и напоминает корыто .

      Остальные варианты изменения комплекса QRS относятся к возможным (т.е. диагноз по ним поставить нельзя). Чаще всего это отрицательная волна Т. Если Вы имеете дело с пациентом с острой болью в грудной клетке и любыми изменениями на ЭКГ, запомните простое правило: лучше госпитализировать десять пациентов без инфаркта, чем не госпитализировать одного инфарктника. Не волнуйтесь, врачи скорой отнесутся к Вам с пониманием.

      Ишемическая депрессия сегмента ST на ЭКГ и холтере:

      Тренд положения сегмента ST при ишемической депрессии: видны бороды во время эпизодов ишемии.

      Корытообразная депрессия st

      Картинка из этой же холтеровской записи ЭКГ: в отведениях, характеризующих нижнюю стенку миокарда ЛЖ (II, III, AVF) видна достоверная депрессия сегмента ST (горизонтальные красные линии проходят через начало зубца Q).

      Корытообразная депрессия st

      Ишемическая элевация сегмента ST на ЭКГ и холтере:

      Тренд положения сегмента ST при ишемической элевации: видны высокие пики в моменты приступов ишемии.

      Начало эпизода ишемии: в отведениях, характеризующих переднебоковые участки миокарда ЛЖ (I, V3-V5), начался подъем ST. В отведении AVR начинается реципрокная (обратная) депрессия ST.

      Корытообразная депрессия st

      Развитие эпизода ишемии: элевация сегмента ST возрастает, начинаются изменения в ранее спокойных отведениях. В средних грудных отведениях комплекс приобретает форму кошачьей спинки , характерной для острого инфаркта миокарда.

      Корытообразная депрессия st

      Пик эпизода ишемии: элевация сегмента ST максимальная, в V4-V6 комплекс QRS принял характер монофазной кривой, в отведении AVR кривая тоже монофазная, но направлена вниз (реципрокные изменения). Что интересно, пациент пришел на снятие холтера в амбулаторное учреждение своими ногами, правда, с упоминанием в дневнике о горстях принятых нитратов. После расшифровки госпитализирован по скорой .

      Корытообразная депрессия st

      Рубцовый Q — признак отмирания участка миокарда:

      В отведениях V1-V4 виден глубокий (более трети от высоты зубца R) и достаточно широкий Q. Это признак перенесенного инфаркта миокарда обширной локализации — передняя стенка, перегородка, часть боковой стенки левого желудочка.

      Кроме того, здесь есть полная блокада правой ножки пучка Гиса (левый зубец R исчез за рубцовым Q), а также сложное нарушение ритма — пара НЖЭС-ЖЭС запустила пробежку наджелудочковой тахикардии.

      Корытообразная депрессия st

      Источники: http://medicalplanet.su/cardiology/420.html, http://www.rusmedserver.ru/med/kardio/116.html, http://www.xn—-7sbbfif2anm3abt4h.xn--p1ai/ecg_ibs

      Источник: www.vzdorovomtele.ru


    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.