Криоглобулинемия при гепатите с


Криоглобулины — это одиночные или смешанные иммуноглобулины, которые подвергаются обратимому осаждению при низких температурах. Медиками были идентифицированы несколько типов криоглобулинов. По сути, эти вещества являются аномальными белками, присутствие которых в организме сигнализирует об имеющемся заболевании.

  • Классификация криоглобулинемии
  • Причины криоглобулинемии
  • Симптомы криоглобулинемии
  • Лечение криоглобулинемии

Криоглобулинемия — это заболевание, характеризующееся наличием криоглобулинов в сыворотке крови. Оно может привести к клиническому системному воспалительному процессу (влияет на состояние почек и кожи), вызванному иммунными комплексами криоглобулиновых составляющих.

Классификация криоглобулинемии

Виды криоглобулинемии

Криоглобулинемия классифицируется по типам. Она бывает:

  • смешанная;
  • эссенциальная;
  • идиопатическая;
  • первичная;
  • вторичная.

Основная (или простая) является результатом избыточного накопления моноклонального иммуноглобулина, как правило, иммуноглобулина М (IgM) или (реже) иммуноглобулина G (IgG), иммуноглобулина А (IgA).

Смешанная криоглобулинемия представляет собой основную с небольшими изменениями. При этой форме заболевания в крови выделяют ревматоидный фактор (RFS), а также IgM, IgG и IgA.

Ревматоидный фактор может присутствовать в крови как при первичной, так и при вторичной криоглобулинемии. Наиболее распространена смешанная и основная форма заболевания.

Криоглобулинемия также может быть классифицирована по основному заболеванию, то есть развивается на его фоне. Тогда она называется идиопатической. Вторичная форма подразумевает наличие аутоиммунного, инфекционного или лимфопролиферативного расстройства.

Большинство пациентов с криоглобулинемией инфицированы вирусом гепатита С (HCV). Примерно 50% больных с криоглобулинемическим васкулитом дают положительный тест на криоглобулины.

Сопутствующими заболеваниями могут быть:

  • волчанка;
  • синдром Шегрена;
  • ревматоидный артрит;
  • какая-либо из форм рака крови (лимфома, миелома или макроглобулинемия Вальденстрема).

Перевеса в половой и расовой динамике распространения заболевания не выявлено.

Причины криоглобулинемии


Криоглобулины представляют собой специфические антитела. Пока медикам неизвестно, почему они становятся твердыми или гелеобразными при низких температурах. Когда этот процесс по какой-либо причине происходит в теле человека, эти антитела вызывают воспаление и блокируют кровеносные сосуды (васкулит).

Существуют три основных типа криоглобулинемий. Они сгруппированы на основе типа антител, который получают: тип I, II или III.

Второй и третий тип называют смешанной криоглобулинемией. Первый тип развивается при раке крови или полном поражении иммунной системы.

Типы II и III чаще всего встречаются у людей, которые испытывают хроническое воспалительное состояние, как при аутоиммунном заболевании или гепатите С.

Другие причины криоглобулинемии это:

  • лейкемия;
  • множественная миелома;
  • пневмония;
  • первичная макроглобулинемия;
  • ревматоидный артрит;
  • системная красная волчанка.

Симптомы криоглобулинемии

Основные симптомы криоглобулинемии (1 тип заболевания, первичная) это:

  • акроцианоз;
  • кровоизлияние в сетчатку;
  • синдром Рейно;
  • пурпура;
  • артериальный тромбоз.

Специфические клинические проявления, связанные с типами III и II (вторичная, идиопатическая), заключаются в следующем:

  • усталость;
  • миалгия;
  • заболевания почек;
  • кожный васкулит;
  • периферическая нейропатия.

Кожные симптомы:

  • поражение нижних конечностей эритематозными макулами;
  • пурпура;
  • язвы и папулы;
  • капиллярные аномалии.

Суставные симптомы:

  • артралгия;
  • артериит;
  • миозит.

Почечные симптомы:

  • мембранопролиферативный гломерулонефрит;
  • протеинурия;
  • гематурия;
  • нефротический синдром;
  • острая почечная недостаточность.

Легочные симптомы

  • одышка;
  • кашель;
  • плевральная боль;
  • воспаление легких.

Другие симптомы криоглобулинемии:

  • боль в животе;
  • акроцианоз;
  • артериальный тромбоз;
  • нарушение функций щитовидной железы;
  • артралгия;
  • повышенное давление;
  • гиперкератоз на участках тела, наиболее подверженных холоду;
  • образование рубцов на кончике носа, ушных раковинах, пальцах рук и ног;
  • акроцианоз;
  • плевральный выпот;
  • бронхоэктазия.
  • гепатомегалия или признаки цирроза печени;
  • ладонная эритема;
  • увеличение размеров селезенки;
  • лихорадка.

Неврологические симптомы:

  • сенсомоторная нейропатия;
  • зрительные нарушения;
  • поражение ЦНС.

Источник: www.MedicInform.net


Симптомы смешанной криоглобулинемии заключаются в развитии криоглобулинемического васкулита, которые наблюдается у 50-67% больных, в среднем через 15 лет течения инфекции HCV. Криоглобулинемический васкулит чаще развивается у женщин, в большинстве случаев в возрасте 40-50 лет. Симптомы криоглобулинемического васкулита отличается значительным полиморфизмом. Наиболее часто отмечают пальпируемую пурпуру на коже нижних конечностей, иногда с изъязвлением, артралгии, синдром Рейно, периферическую полинейропатию. Характерны также абдоминальный болевой синдром (приводящий в ряде случаев к оперативным вмешательствам), гепатоспленомегалия. Реже наблюдают синдром Шёгрена, лимфаденопатию.

Поражение почек при смешанной криоглобулинемии

Гломерулонефрит — самый частый висцерит, отмечаемый у 35-50% больных смешанной криоглобулинемией. Симптомы смешанной криоглобулинемии  и поражения почек, как правило, появляются спустя несколько месяцев или лет после первых признаков болезни (пурпуры, артралгии), однако у части больных гломерулонефрит сочетается с экстраренальными симптомами уже в дебюте криглобулинемии. В редких случаях развитие гломерулонефрита опережает другие проявления смешанной криоглобулинемии (нефритическая маска). Почечный процесс манифестирует остронефритическим синдромом примерно у четверти пациентов, нефротическим — у 20%, а более чем у 50% имеется умеренный мочевой синдром, проявляющийся протеинурией и эритроцитурией. Менее чем у 5% больных гломерулонефрит с самого начала приобретает быстропрогрессирующее течение или дебютирует олигурической острой почечной недостаточностью. У пациентов с криоглобулинемическим гломерулонефритом отмечается ранняя и в большинстве случаев тяжёлая артериальная гипертензия, осложнения которой (острый инфаркт миокарда, инсульт) могут стать причинами смерти больных.


Течение гломерулонефрита при смешанной криоглобулинемии вариабельно. Почти треть больных, особенно при наличии остронефритического синдрома, достигают ремиссии почечного процесса в сроки от нескольких дней до нескольких недель. В большинстве случаев отмечают стабильное течение нефрита с минимальным мочевым синдромом и нормальной функцией почек. У 20% больных гломерулонефрит приобретает волнообразное течение с частыми рецидивами остронефритического синдрома, совпадающими, как правило, с обострением васкулита и рецидивом экстраренальных симптомов. Прогрессирование криоглобулинемического гломерулонефрита с развитием терминальной почечной недостаточности отмечают редко (10% случаев), как правило, у пациентов с постоянно высокой или нарастающей криоглобулинемией. Считают, что тяжесть почечного поражения при криоглобулинемическом васкулите обычно не коррелирует с уровнем криоглобулинемии, однако в исследовании НА. Мухина, Л.В. Козловской установлена большая частота быстропрогрессирующего гломерулонефрита и нефротического синдрома при высоком уровне криоглобулинов II типа (более 1 мг/мл).

Источник: ilive.com.ua

Классификация


Криоглобулинемия при гепатите С

Криоглобулинемический васкулит чаще всего возникает при гепатите С, так как вирусное поражение печени сопровождается образованием большого количества антител белковой природы, в том числе аутоиммунными процессами в организме. Провоцировать развитие криоглобулинемии могут переохлаждения, гормональный сбой, обезвоживания. При повышении температуры тела свыше 37°С выпавшие в осадок белки начинают растворяться на стенках сосудов.

Патология имеет множество классификаций.

Одна из них основана на виде криоглобулинов:

  1. Тип I – моноклональная форма заболевания, которая характеризуется наличием в сыворотке кровиопределённого вида иммуноглобулинов или их фрагментов;
  2. Тип II и тип III – смешанная форма, так как в сыворотке крови находится два и больше видов белков.

Первый тип встречается редко, только 6-24% случаев. Однако наличие в крови протеиновых структур способствует появлению белков в моче человека. Помимо этого, у пациента может наблюдаться наличие крови в моче в небольшом количестве.


Наиболее часто при гепатите встречается второй тип патологии, более 60% случаев. В сыворотке крови пациента находят несколько классов белков, которые вызывают многочисленные симптомы криоглобулинемии. Наиболее характерный симптом при втором типе заболевания – отёк тканей и слизистых оболочек человека. Как правило, именно вторая форма криоглобулинемического васкулита связана с наличием гепатита С.

КриоглобулинемияКриоглобулинемия третьего типа встречается в случае серьёзного аутоиммунного или бактериального поражения организма. Также такая форма наблюдается у людей, страдающих системным поражением соединительной ткани организма (коллагенозом). Во время лабораторного анализа медицинские работники выявляют многочисленные виды белков в крови больного. В дальнейшем патология приводит к появлению воспалительных процессов в почках.

Признаки криоглобулинемии

Симптомы патологии зависят от определённой формы и входящих в состав крови иммуноглобулинов.

Специалистами выделены основные признаки заболевания:


  1. Геморрагические высыпания на коже (ноги, ягодицы).Петехии появляются из-за повреждения поверхностных капилляров, поэтому сыпь приобретает красный оттенок. В начале болезни высыпания не приносят ощутимого дискомфорта, но со временем начинают возникать болезненные ощущения.
  2. Суставные боли. При поражении печени нередко происходит раздражение синовиальных оболочек суставов с их дальнейшим воспалением. Пациент при этом испытывает сильные боли в суставах верхних и нижних конечностей.
  3. Болезнь Рейно. Патологическое состояние характеризуется спазмом мелких периферических артерий, возникает вследствие стрессовых состояний или переохлаждения. Особенностью симптома является вазоспазм пальцев кистей. Кончики пальцев начинают синеть из-за полной остановки кровотока.
  4. Воспалительные процессы в почках. В большинстве случаев возникает гломерулонефрит, который сопровождается повреждением сосудов клубочков. Симптомы болезни первое время малозаметны, поэтому её диагноз ставится после комплексного обследования.
  5. Гангрена конечностей. В запущенных случаях у больного появляются некротические очаги по всему телу. Геморрагические высыпания превращаются в небольшие язвы, после чего развиваетсянекроз ткани. Чаще всего омертвение начинается с кончиков пальцев ног. Они приобретают тёмно-синий цвет, а через некоторое время становятся чёрными. Такой процесс необходимо лечить хирургическим путём, иначе возможно распространение на прилегающие ткани.
  6. Миалгии или боль в мышечных волокнах, сопутствует суставным болям.Часто данный процесс сопровождается мышечной слабостью. Во время осмотра и пальпации пациент испытывает дискомфорт и болезненные ощущения.

Гангрена конечностей.

Кожные поражения характерны для каждой формы, отчего и пошло название криоглобулинемический васкулит. Геморрагические поражения характеризуются воспалением сосудов, отвечающих за микроциркуляцию крови, из-за чего поражается преимущественно кожа, суставы и почечная ткань.

Такие высыпания в основном локализируются на суставах нижних конечностей, животе, ягодицах и бёдрах. С самого начала они сопровождаются жжением и зудом, после чего человек начинает испытывать болезненные ощущения во время прикосновения. После того как такие высыпания проходят, на коже остаются пигментные пятна, которые окрашивают её в более тёмный оттенок.

Наиболее серьёзным патологическим состоянием организма является поражение почек, которое в большинстве случаев приводит к тромбозам.

При лабораторной диагностике в моче у больного могут выявить присутствие крови и белка. Помимо этого, у пациента отмечают повышенное артериальное давление, отёки конечностей и лица, одышку и сухой кашель.

Патология иногда сопровождается нарушениями со стороны периферической нервной системы. У больного снижается чувствительность конечностей, вплоть до полной потери.

Диагностика криоглобулинемии

Диагностирование криоглобулинемического васкулита проходит в несколько этапов. В первую очередь, пациенту назначают несколько лабораторных анализов.

В полученных результатах врач отмечает такие моменты:


  • в сыворотке крови присутствуют γ-глобулины – класс глобулиновых белков, в группу которых входят иммуноглобулины;
  • увеличивается скорость оседания эритроцитов, особенно в зимнее время или в период охлаждения организма;
  • выпадение в осадок иммуноглобулинов под воздействием антител или других агглютининов.

Помимо сдачи анализов больному назначают один из методов инструментальной диагностики:

УЗИ почек

  1. УЗИ печени и почек – с помощью ультразвукового излучения медицинский работник просвечивает органы и определяет их размеры, форму и особенности структуры. Если какой-то показатель не будет отвечать норме, то это отмечается и расценивается как наличие патологического процесса.
  2. Компьютерная или магнитно-резонансная томография – с помощью электромагнитного и рентгеновского излучения врач просматривает органы и определяет наличие изменений. В МРТ и КТ используются капсулы сканирования открытого типа, поэтому методы подходят для людей с клаустрофобией.
  3. Рентгенография лёгких – методика позволяет получить детализированное фото органа и проследить патологический процесс. При криоглобулинемическом васкулите у пациента будут заметны симптомы патологии: видоизменение здоровой ткани лёгких в фиброзную, увеличение в размерах плеврального листка, наличие в лёгких клеточных элементов с примесью крови.

В некоторых случаях лечащий врач назначает биопсию почек и печени – наиболее достоверные методы диагностики патологии органов, так как специалист получает образец повреждённой ткани. Операция проводится под местной анестезией. Через небольшой надрез врач вводит специальную иглу и делает забор.

Необходимо помнить, что криоглобулинемия возникает вследствие таких болезней, как гепатит С, красная волчанка и других аутоиммунныхзаболеваний организма. Поэтому необходимо определить и ликвидировать причину появления патологии.

Лечение васкулита и криоглобулинемии при гепатите С

В большинстве случаев при лечении криоглобулинемии у пациента возникает ряд осложнений, поэтому врачи стараются в первую очередь предотвратить их появление и вылечить саму патологию. Воспалительные процессы в жизненно важных органах требуют оказания экстренной помощи.

Растения, обладающие антиоксидантными свойствамиПри вирусных, токсических и бактериальных поражениях печени с возникновением криоглобулинемического васкулита назначают такие средства:

  1. Растения, обладающие антиоксидантными свойствами. Подобное действие трав играет важную роль в лечении хронических заболеваний печени. Оно замедляет окислительные процессы в организме, в том числе положительно влияют на кожные покровы.
  2. Растения и плоды, в которых содержится большое количество флавоноидов. Именно эта группа биологически активных веществ влияет на активность печёночных ферментов, которые помогают обезвреживать токсические вещества и перерабатывать метаболиты. Характерной особенностью является нейтрализация свободных радикалов, которые возникают от радиации и ультрафиолетового излучения. Они влияют на проницаемость сосудов и улучшают их эластичность, чем предотвращают появление атеросклероза.
  3. Употребление листьев подорожника большого. В состав этого растения входит обширный комплекс биологически активных веществ, которые купируют воспалительные процессы, оказывают обезболивающее, кровоостанавливающее и ранозаживляющее действие. Это помогает при геморрагических высыпаниях по всему телу.
  4. Плоды софоры японской. В плодах содержится рутин, кверцетин, пахикарпин и большое количество эфирных масел. Первый компонент положительно влияет на стенки сосудов и капилляров, поэтому хорошо устраняет геморрагические проявления. Кверцетин оказывает антибактериальное и антиоксидантное действие.

Помимо этих растений, больному назначают лекарственные сборы, которые содержат листья крапивы, траву астрагала шерстистоцветкового и другие растения, оказывающие противовоспалительный и антибактериальный эффект.

При серьёзных обострениях вспомогательными методами не обойтись, необходимо более радикальное лечение.

Интерферон альфаДля этого назначаются такие медикаменты:

  • Циклофосфамид – алкилирующий цитостатический препарат, который применяется при прогрессирующих аутоиммунных заболеваниях (нефротическом синдроме, коллагенозе и других);
  • Метилпреднизолон – средство применяется при диффузных поражениях соединительной ткани, сосудов, при инфекционных и кожных заболеваниях, повышенном распаде эритроцитов и других болезнях;
  • Интерферон альфа -2 – средство на основе инактивированных белков, которое применяется при вирусных поражениях печени для активации защитных сил организма.

Кроме применения медикаментов, пациенту назначается плазмаферез, суть которого заключается в удалении токсических веществ из крови. Весь процесс занимает около двух часов, во время которого специальный аппарат отделяет плазму человека, фильтрует её и возвращает обратно в кровоток пациента.

Количество процедур определяется врачом, так как всё зависит от индивидуальных показателей больного и степени запущенности.

Лечение при обострении

В случаях усиления выраженности всех симптомов или возникновения патологий, требующих немедленного лечения, проводят экстренную детоксикацию организма, которая заключается в удалении токсических веществ и защите повреждённой печени. Это касается случаев появления геморрагического и нефротического синдромов.

Для экстренной детоксикации пациенту вводят внутривенно раствор глюкозы и препараты, содержащие глюкуроновую кислоту, так как именно она связывает токсические соединения и выводит их из больной печени.

ТанаканА также назначают приём следующих медикаментов:

  1. Никотиновая кислота – принимается при мышечной слабости и упадке сил.
  2. Пентоксифиллин – при атеросклерозе, энцефалопатии, поражениях кровеносно-сосудистой системы.
  3. Танакан – принимается в случае ухудшения мозгового кровообращения, головокружений, слабости.
  4. Нестероидные противовоспалительные средства или анальгетики – используются для купирования болевого синдрома и воспалительных процессов.

После оказания экстренной помощи врач назначает терапевтический курс гепатопротекторных средств на основе Силимарина – растительный компонент, влияющий на регенерацию печёночной ткани и восстановления функциональности органа. Среди основных медикаментов выделяют Легалон, Силибор, Карсил и другие.

При поражении нервной системы

При вирусных гепатитах сильное повреждение печени приводит к расстройствам со стороны нервной вегетативной системы.

Поэтому у пациента начинают наблюдаться такие симптомы:

  • чрезмерная возбудимость;
  • нервозность;
  • резкие перепады настроения;
  • агрессивность и приступы паники.

В некоторых случаях отмечаются поражения периферических нервов (полинейропатии), которые проявляются двигательными расстройствами и снижением чувствительности. Тогда врач решает о необходимости применения соответствующих средств, например, влияющих на кровообращения головного мозга.

Могут назначаться следующие лекарства:

"Кавинтон"

  1. Кавинтон – в состав препарата входит винпоцетин, который обладает сосудорасширяющим действием. Под его влиянием у пациента наблюдается усиление притока крови к головному мозгу, понижение артериального давления, расслабление гладкой мускулатуры.
  2. Бетасерк – средство назначают при постоянных головокружениях, головной боли, нарушенном кровообращении головного мозга, а также в качестве комплексной терапии при атеросклерозе головного мозга и энцефалопатии.
  3. Аскорутин – препарат содержит определённое количество рутина (витамина Р) и аскорбиновой кислоты, которые отвечают за эластичность сосудов, уменьшение их ломкости и проницаемости. Активное вещество относится к группе биофлавоноидов, поэтому оказывает такие же нейтрализующие действия на токсические вещества.
  4. Витамины группы В –витаминный комплекс принимает участие в передаче нервных импульсов, нормальном кровообращении головного мозга и отвечает за чувствительность конечностей. Часто при судорогах и онемении специалисты назначают приём данной группы витаминов.
  5. Альфа-токоферол или витамин Е – применяется при мышечной дистрофии, кожных заболеваниях, связанных с инфекционным поражением, красной волчанкой и диффузных патологиях мышц и суставов.
  6. Липоевая кислота – воздействует на различные органы в организме, снижает возможность печени накапливать жиры, уменьшает уровень глюкозы в крови и благоприятно воздействует на клетки головного мозга.

Для усиления притока крови к головному мозгу могут назначить препараты на натуральной основе: Гинкго Билоба, Танакан и Билобил. Все эти медикаменты выпускаются на основе гинкго билоба – уникального растения, обладающего антиоксидантным действием.

Сорбенты

При серьёзном поражении всей кровеносно-сосудистой системы и появлении кровавых пятен на кожных покровах назначается приём сорбентов, которые помогают вывести токсические вещества из организма. Лечащий врач должен назначить препараты с минимальным раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт.

В эту группу относят следующие медикаменты:

Смекта

  1. Карболонг – препарат выпускается в форме порошка для перорального введения. В состав входит 5 г угля активированного, который оказывает адсорбирующее действие и применяется при токсических поражениях организма, промышленных и пищевых отравлениях.
  2. Энтеросгель – средство на основе кремнийорганического соединения, оказывающего сорбционное действие. Препарат назначается при почечной недостаточности, вирусных гепатитах различного типа, аллергических и воспалительных процессах и для дезинтоксикационной терапии.
  3. Смекта – лекарственное средство, в состав которого входят натуральные компоненты. Препарат положительно влияет на слизистый барьер желудочно-кишечного тракта, увеличивая количество слизи, необходимой для защиты органов пищеварения. Адсорбирует вирусные и бактериальные токсины, которые находятся в желудочно-кишечном тракте.
  4. Полисорб – препарат на основе коллоидного диоксида кремния, отличительной чертой которого является устойчивость к желудочному соку. Средство оказывает адсорбирующее действие на токсические вещества эндогенного и экзогенного происхождения, чем и выделяется среди других медикаментов. Выпускается только в форме порошка для приготовления суспензии.
  5. Фильтрум – активное вещество лекарственного средства лигнин гидролизованный, который получают путём переработки полимеров, входящих в состав древесины. Средство назначают при острых интоксикациях организма, вирусных и бактериальных инфекциях внутренних органов, гнойных патологиях, сопровождающихся сильной интоксикацией.
  6. Полифепан, как и Фильтрум, обладает высокой сорбционной активностью, которая объясняется входящим в состав компонентом – лигниномгидролизованным. Употребляется при патологиях желудочно-кишечного тракта (дисбактериозе, циррозе печени, кишечных расстройствах).

Сорбенты широкого спектра действия и высокой сорбционной активности могут всасывать даже среднемолекулярные токсины, к которым относят холестерин, шлаки азота и другие. Применение сорбентов ускоряет восстановление органов (печени, почек) и замедляет патологический процесс.

Прогноз и профилактика криоглобулинемии

Прогноз криоглобулинемического васкулита зависит от степени поражения, индивидуальных особенностей больного и метода лечения. При правильно подобранной комплексной терапии возможность поправиться и сохранить полную работоспособность всех внутренних органов составляет 65% и больше.Когда лечение начинается на ранних стадиях заболевания, то возможность поправиться значительно повышается.

При тяжёлом течении болезни и в случае развития осложнений высок процент смертельных случаев. Летальный исход наступает вследствие почечной недостаточности. Полная гибель нефронов из-за воспалительных процессов приводит к прекращению функционирования органа.

Профилактические меры заключаются в:

  • своевременном лечении вирусных и бактериальных инфекций;
  • профилактике гепатита С и других заболеваний печени;
  • приеме гепатопротекторных и противовирусных средств по показаниям;
  • избегании переохлаждения;
  • своевременном проведении медицинского осмотра.

Не существуют специфических мер профилактики, которые точно предотвратят появление криоглобулинемии, поэтому каждому человеку из группы риска следуют проводить ежегодные профилактические обследования.

Источник: gepatit.su

Процедуры и операции Средняя цена
Ревматология / Консультации в ревматологии от 675 р. 346 адресов
Урология / Диагностика в урологии / УЗИ в урологии от 100 р. 1085 адресов
Неврология / Консультации в неврологии от 500 р. 911 адресов
Дерматология / Консультации в дерматологии от 250 р. 788 адресов
Ревматология / Инвазивные исследования в ревматологии / Биопсии в ревматологии от 180 р. 77 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / УЗИ в гастроэнтерологии от 390 р. 702 адреса
Гастроэнтерология / Консультации в гастроэнтерологии от 563 р. 681 адрес
Диагностика / Рентгенография / Рентгенография органов грудной полости от 300 р. 294 адреса
Пульмонология / Консультации в пульмонологии от 563 р. 268 адресов
Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ внутренних органов от 2700 р. 236 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной.

От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек. Последствиями перенесенного заболевания могут быть хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.

Эпидемиология

Распространенность хронической HCV-инфекции на земном шаре варьирует от 0,5 до 2%. Существуют регионы, для которых характерна более высокая распространенность этого заболевания: 6% в Заире и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях в Японии. В России наблюдается рост заболеваемости гепатитом С (3,2 на 100 тыс. населения в 1994 году и 19,3 в 1999 году). Источниками заражения вирусным гепатитом C служат больные острыми и хроническими формами HCV-инфекции, причем в основном это люди, у которых отсутствует желтуха и наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение заболевания.

В настоящее время HCV чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте около 20 лет, примерно 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Основным путем инфицирования HCV является парентеральный. Так, у 6,1% больных, которым производилось переливание крови и ее компонентов во время кардиохирургических операций, развивался острый вирусный гепатит C, у 60% из них гепатит принимал хроническую форму.

Существует и риск заражения гепатитом C половым путем, однако он невелик (5-8%). Возможна передача HCV от матерей с острой или хронической формой инфекции; это также редкое явление, встречается не чаще чем в 5-6% случаев. Риск заражения вышеуказанными путями уступает таковому при гепатите В.

Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV установить не удается.

Вирус гепатита С

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. Вирус гепатита С вызывает заболевание только у человека. В экспериментальных условиях воспроизвести инфекцию можно у высших обезьян.

Популяция вируса неоднородна. Идентифицированы 6 генотипов (классификация по Simmonds), более 90 субтипов и множество вариантов вируса, обозначаемых как квазивиды. Зарегистрирована территориальная неравномерность циркуляции генотипов вируса гепатита С. В России чаще всего выявляются генотипы 1b и 3а этого вируса.

Определение генотипов вируса гепатита С имеет большое значение для практической медицины. Хотя до сих пор не установлено четкой корреляции между генотипами и уровнем виремии, характеристиками пациента, тяжестью течения заболевания, большинство исследователей соглашаются с выводами о значении генотипов вируса как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии.

Вакцину против гепатита С создать пока не удалось из-за высокой изменчивости вируса гепатита С (ВГС).

Патогенез

Считают, что вирус оказывает прямое цитопатическое действие и вызывает иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Высокая степень хронизации вирусного гепатита С обусловлена некоторыми особенностями действия вируса:

  • возможностью внепеченочной репликации вируса, включая иммунокомпетентные клетки (клетки, предшественники гемопоэза, лимфоциты и моноциты периферической крови, миофибробласты);
  • гетерогенностью генотипов и частыми мутациями генома вируса;
  • индукцией каскада иммунопатологических реакций;
  • активизацией процессов перекисного окисления липидов в печени.

В течении хронической HCV-инфекции может происходить нейтрализация мажорного варианта вируса, но тогда генерируются минорные варианты. Квазивиды HCV представляют собой движущуюся мишень, которую ограничивает иммунная система хозяина. Появление нового мажорного квазивида сопровождается повышением виремии и увеличением титра Ig M антител к вирусным белкам. Постепенно и этот новый мажорный вариант заменяется. Такой процесс приводит к периодической волнообразной виремии, сопровождающейся обострением хронического гепатита С (ХГС) и повышением уровня антител.

Возможно, антивирусному Т-клеточному ответу отведена центральная роль в элиминации ВГC, так как нейтрализующие антитела, по-видимому, очень часто оказываются неэффективными. Т-хелперные (Th) лимфоциты распознают вирусные антигенные пептиды, представленные HLA-комплексом II класса на поверхностной мембране антиген-презентирующих клеток. В зависимости от типа цитокинового профиля Th-клетки делятся на две группы: Th1 и Th2. Первые продуцируют IFNg и IL2, стимулируя Т-клеточный ответ и цитотоксическую Т-лимфоцитную активность, а вторые продуцируют IL4 и IL10, стимулируя В-клеточный ответ. Таким образом, Тh-лимфоциты играют существенную роль в регуляции иммунного ответа. У пациентов, у которых болезнь перешла в хроническую стадию, в острой фазе вирус-специфический Th ответ был ниже и преобладали цитокины типа Th2.

У хронически ВГC-инфицированных пациентов значительно увеличено содержание вирусоспецифических Th2-клеток и их цитокинов. Нарушение баланса Th1/Th2 цитокиновой продукции может играть важную роль в иммунопатогенезе хронической ВГC-инфекции. Показано снижение уровня IFNg и IL12 при ХГС. Этот дефицит является следствием повышенного уровня IL10, предполагаемого отрицательного регулятора для IFNg. Повышенное содержание Th2-клеток при ХГС может снижаться при комбинированной терапии рибавирином и IFNa. Обнаружено, что у пациентов с клинико-биохимическим улучшением после лечения IFNa произошло увеличение уровня Th1-цитокинов.

Цитотоксические лимфоциты (CTL) играют, по-видимому, некоторую роль в ограничении репликации ВГС. Этот ответ недостаточен для полной элиминации вируса при хронической инфекции и, кроме того, может вызывать повреждение печени. Известно, что CTL способны быстро опознавать и направленно лизировать клетки, несущие ВГC-антигены, не провоцируя значительного воспаления, с помощью перфоринового, FasL- и TNFα-базируемых механизмов.

ТNF, как предполагается, индуцируют апоптоз клеток, опосредуя высвобождение свободных радикалов из митохондриальных электронно-транспортных путей и модуляцию синтеза некоторых белков. Взаимодействие нуклеокапсидного белка ВГC с внутрицитоплазматической частью рецептора TNFb, вероятно, представляет собой эволюционно-отобранный механизм, с помощью которого вирус препятствует преждевременному апоптозу клетки-хозяина. В отсутствие доступных модельных клеточных культур прямая цитопатичность вируса гепатита С не может быть исследована в полном объеме.

В подавляющем большинстве случаев острого гепатита С иммунной системе не удается элиминировать вирус. До сих пор нет ясного представления о том, почему это происходит. Очевидно, ВГС обладает эволюционно-закрепленными способностями, обеспечивающими ему персистенцию.

Однако иммунная система может оказывать существенное влияние на ВГC-инфекцию. В 15% случаев острого гепатита С она эффективно уничтожает вирус, а у хронически ВГC-инфицированных обеспечивает умеренное ограничение инфекции в течение почти 20 лет. Возможно, ослабление какого-либо звена антивирусных иммунных механизмов позволяет вирусу активно воздействовать на иммунную систему. Длительная ВГC-персистенция может привести к развитию В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, таких, как смешанная криоглобулинемия, злокачественная не-Ходжкинская лимфома и появление органоспецифических и неспецифических аутоантител. Таким образом, хроническую ВГC-инфекцию следует рассматривать как мультисистемное заболевание.

Диагностика

Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и должна проводиться разрешенными МЗ РФ к применению диагностическими препаратами отечественного или зарубежного производства в лабораториях, имеющих лицензию на проведение данного вида лабораторных исследований.

HCV RNA — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% больных анти-ВГС определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-ВГС не определяются.

Болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее распространенным симптомом является слабость. Целенаправленный опрос больных часто помогает выявить такие факторы риска, как переливание крови, внутривенное введение наркотиков, хронический гемодиализ и др. Кроме слабости больной может жаловаться на быструю утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в правом верхнем квадранте живота, диспепсические явления.

Критериями постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев.

Гепатоспленомегалия выявляется не более чем у 50% обратившихся за помощью больных, активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 раз. Следует обратить внимание на то, что активность сывороточных трасаминаз не отражает степени изменений в печени: она может быть нормальной, несмотря на значительные морфологические изменения. Концентрация РНК ВГС в сыворотке имеет существенное значение для определения контагиозности и для мониторинга результатов лечения. При наличии в крови HCV-РНК биопсия печени, как правило, выявляет ряд изменений. Концентрация HCV-РНК в сыворотке, превышающая 105 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз.

Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный).

Для раннего выявления ГЦК у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 месяцев определяют уровень сывороточного α-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.

Криоглобулинемия при гепатите с лечение
Алгоритм ведения HCV-положительных больных

Естественное течение и прогноз

Инфицирование ВГС приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) формах, которые развиваются в соотношении 1:6. Около 17-25% больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у остальных 75-83% развивается хронический гепатит С. Большинство больных с биохимическими и иммунологическими признаками хронического гепатита имеют слабовыраженную или умеренную степень воспалительно-некротического поражения печени и минимально выраженный фиброз. Примерно у 26-35% больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени и может наступить смерть от цирроза печени и его осложнений. У 30-40% больных с циррозом печени высок риск заболевания раком печени.

Считается, что не более чем у 30% больных ВГС с минимальной морфологической активностью через 20 лет возможно развитие цирроза печени. Таким образом, больные, у которых при гистологическом исследовании биоптата печени выявляется наличие минимального воспаления и минимального фиброза, нуждаются в динамическом наблюдении.

Если персистенция РНК ВГС сохраняется более 6 месяцев, то спонтанное разрешение хронической HCV-инфекции маловероятно.

Клиническая картина

У большинства больных с хроническим гепатитом С заболевание протекает бессимптомно. Если жалобы существуют, то это чаще всего слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Физикальный осмотр пациента помогает установить диагноз зачастую только на стадии цирроза печени.

Внепеченочные проявления HCV-инфекции

Ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями — хорошо известный врачам факт. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:

  • моно- или поликлональную пролиферацию лимфоцитов;
  • образование аутоантител;
  • отложение иммунных комплексов;
  • секрецию цитокинов.

Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23%. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциируется с внепеченочными проявлениями при аутоиммунном гепатите. Этот факт подтверждает гипотезу о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума.

Заболевания, ассоциированные с HCV-инфекцией

Ассоциированные с продукцией или отложением иммуноглобулинов:

  • Криоглобулинемия
  • Лейкоцитокластерный васкулит
  • Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
  • В-клеточная лимфома
  • Плазмоцитома
  • MALTома

Аутоиммунные:

  • Тиреоидит
  • Синдром Шегрена
  • Гемолитическая анемия
  • Тромбоцитопения
  • Красный плоский лишай

Ассоциированные с неизвестным механизмом:

  • Поздняя кожная порфирия

Выявление сывороточных аутоантител отражает наиболее частый феномен аутоиммунизации при HCV-инфекции, который диагностируют у 40-65% больных. Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA (до 28%), SMA (до 11%), анти-LKM-1 (до 7%), антифосфолипидные (до 25%), антитиреоидные (до 12,5%), ревматоидный фактор, анти-ASGP-R и др. Чаще всего титры этих антител не достигают диагностических значений, показательных для той или иной аутоиммунной патологии.

Анти-GOR являются антителами, специфичными для HCV-инфекции, и их выявляют не менее чем у 80% больных. Эпитоп, распознаваемый анти-GOR, локализуется на пока неидентифицированном ядерном белке, гиперэкспрессию которого наблюдают при гепатоцеллюлярной карциноме. Выработка анти-GOR ассоциирована только с HCV-инфекцией, но не с АИГ.

Аутоиммунные расстройства наблюдаются в среднем у 23% больных хроническим гепатитом С. Наиболее часто встречаются патология щитовидной железы.

Гистологическое исследование печени

Гистологическая картина не является патогномоничной, при этом достаточно часто выявляются характерные изменения. Отличительная особенность ее — лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах, которые могут быть как изолированными, так и частью воспалительных изменений портальных трактов. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоидные фолликулы в лимфатических узлах. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев. Кроме того, выявляются следующие характерные изменения: негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков; лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальной зоны; слабовыраженные ступенчатые некрозы; мостовидные некрозы (обнаруживаются редко), пролиферация и активация сателлитных клеток печени, пролиферация эпителия желчных канальцев.

Отмечено, что индекс гистологической активности (ИГА) и индекс фиброза (ИФ) у больных хроническим гепатитом С с наличием жировой дистрофии достоверно выше, чем у пациентов без сопутствующей жировой дистрофии. У 93% больных с жировой дистрофией в гепатоцитах обнаруживался Core-протеин ВГС, при отсутствии жировой дистрофии — лишь у 39%. Этим фактом подчеркивается роль Core-протеина в развитии жировой дистрофии гепатоцитов.

Биопсия печени играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания.

РНК ВГС можно определить в ткани печени методом ПЦР.

Криоглобулинемия при гепатите с лечение
Предотвращение вирусной транскрипции и трансляции

Лечение

Основная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания.

Режим отдыха, диета и прием витаминов не оказывают лечебного действия.

Отбор пациентов для лечения. Показанием к назначению терапии интерфероном служит умеренное (но не минимальное) либо тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Больные, у которых гистологическая активность минимальна, должны находиться под динамическим наблюдением, так как они имеют хороший жизненный прогноз без лечения и очень низкий риск развития цирроза печени через 10-20 лет.

Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции:

  • Возраст моложе 45 лет
  • Женский пол
  • Отсутствие ожирения
  • Срок инфицирования менее 5 лет
  • Отсутствие коинфекции HBV
  • Отсутствие иммунодепрессии
  • Отсутствие алкоголизма
  • Умеренное повышение АЛТ
  • Отсутствие цирроза
  • Низкое содержание железа в печени
  • Низкий уровень HCV RNA в сыворотке
  • Генотип 2 или 3
  • Однородность популяции вируса

Больным с нормальным уровнем АЛТ и положительным тестом на HCV RNA без результатов гистологического исследования противовирусное лечение проводить не рекомендуется.

Основной препарат, эффективность которого в лечении гепатита С доказана, — это интерферон альфа (ИФα).

В настоящее время принята оптимальная схема монотерапии ИФ: разовая доза составляет 3 млн МЕ, ее вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать РНК ВГС. Если результаты ПЦР положительные схему лечения меняют. Если же РНК не выявляется, лечение продолжают до 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этом случае регистрируется у 15-20% больных.

Оптимальная схема лечения хронического гепатита С в настоящее время — это комбинация ИФa и рибавирина.

Согласно рекомендации согласительной конференции Европейской ассоциации по изучению печени (1999), больным с впервые установленным диагнозом «хронический гепатит С» и показаниями к лечению необходимо назначать ИФa в комбинации с рибавирином следующими курсами:

  • в течение 6 месяцев — при генотипах 2 и 3;
  • в течение 6 месяцев — при генотипе 1 и низком уровне виремии;
  • в течение 12 месяцев — при генотипе 1 и высоком уровне виремии.

Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФa с рибавирином наблюдается в 40-60% случаев.

Суточная масса рибавирина составляет 1000-1200 мг в зависимости от массы тела.

В последние годы для повышения эффективности интерферона применяют пегилирование, которое заключается в присоединении к молекуле интерферона полиэтиленгликоля. В итоге образуется ПЭГ-интерферон, имеющий более длительный период полураспада. Предварительные данные свидетельствуют о большей эффективности такого лечения по сравнению с терапией интерфероном альфа.

Одним из наиболее перспективных пегилированных интерферонов является пегасис — ПЭГ-интерферон альфа-2а, соединенный с разветвленной молекулой полиэтиленгликоля, молекулярная масса которого составляет 40 kDa, общий вес молекулы — около 60 kDa. Особенности химической структуры данного препарата определяют его фармакокинетические свойства и клиническую эффективность. Молекула полиэтиленгликоля присоединена к альфа-интерферону посредством самой стабильной амидной связи, это делает молекулу пегасиса чрезвычайно устойчивой к действию петидаз и позволяет выпускать препарат в виде растворенной и готовой к употреблению лекарственной формы. Особенностью молекулы полиэтиленгликоля является способность активно связывать несколько молекул воды, что создает вокруг химически структурной единицы пегасиса эффект «водного облака», делая ее устойчивой во внутренней среде и сообщая препарату относительно небольшой объем распределения. Это, в свою очередь, способствует тому, что отпадает необходимость в коррекции дозы препарата в зависимости от массы тела пациента: пегасис вводится один раз в неделю в дозе 180 мкг. Существенными преимуществами препарата пегасис являются значительно лучшая переносимость и меньшая частота побочных реакций, ассоциированных с системным действием альфа-интерферона, что значительно улучшает качество жизни пациентов, получающих лечение по поводу хронического гепатита С. Кроме того, в отличие от других пегилированных интерферонов пегасис не требует существенной коррекции дозы в зависимости от функционального состояния почек, что делает препарат незаменимым у пациентов с сопутствующей хронической почечной недостаточностью.

Клиническая эффективность пегасиса оценена солидными широкомасштабными многоцентровыми рандомизированными исследованиями. Было показано, что частота доказанного ответа на лечение значительно превышает таковую по сравнению с «короткими» интерферонами как в схемах монотерапии, так и в сочетании с рибавирином. Особенно впечатляющими в этой связи являются результаты этиопатогенетической терапии с использованием пегасиса в сочетании с рибавирином у так называемой «трудной» категории пациентов, имеющих морфологические проявления цирроза печени, 1b-генотип вируса, высокую виремию: частота доказанного ответа на лечение у данной категории пациентов при использовании пегасиса в сочетании с рибавирином может составлять около 40%, у иных категорий пациентов этот показатель может превышать 75%, что ранее было практически немыслимым результатом.

Источник: hepc.nextpharma.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.