Критерии диагностики


Критерии диагностикиМагнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга является основным методом диагностики, который подтверждает клинический диагноз рассеянного склероза (РС). Для подтверждения диагноза РС необходимо определение двух основных ключевых характеристик: диссеминации патологического процесса в [1] пространстве и [2] времени. Именно они легли в основу МРТ-критериев [РС] МакДоналда (McDonald), которые появились еще в конце 80-х годов прошлого столетия и периодически пересматривались в связи с появлением новых знаний и результатов клинических исследований (обратите внимание: с формальной точки зрения диагноз РС может быть поставлен только на основании клинических проявлений, но МРТ-исследование необходимо для подтверждения вышеописанных ключевых характеристик и исключения другой патологии ЦНС).


<.

олеваниями), а также интерпретация результатов сканирования врачом-рентгенологом, имеющим достаточный опыт в анализе подобных изображений. Безусловно, даже при наличии многоочагового поражения головного мозга с характерной для РС МРТ-картиной необходимо сопоставлять МРТ-данные с неврологической симптоматикой и исключать другие альтернативные заболевания.

Критерии диагностики


История. Выделение РС в самостоятельную нозологическую форму связано с именем J. Charcot (1868). Им впервые были систематизированы литературные сведения, а также собственные наблюдения по клинической картине РС и сформулированы основные положения диагноза. Однако, указывая на наличие психических, зрительных и глазодвигательных расстройств, автор придавал основное значение в диагностике РС поражению мозжечковых систем головного мозга (нистагм, интенционное дрожание, скандированная речь). Многообразие клинических проявлений РС позволило O. Marburg (1936) дополнить диагностические критерии такими признаками, как поражение зрительных нервов (битемпоральная бледность) и пирамидных путей (нижний парапарез, отсутствие брюшных рефлексов).


Д.А. Марков и соавт. (1976) на основании наблюдения в динамике более 500 больных РС предложили использовать комплекс клинических признаков — секстаду, названную ими «синдромом клинической диссоциации» в оптической, вестибулярной, двигательной, рефлекторной, чувствительной и лабораторной (ликвор) системах. Авторы рекомендовали использовать «синдромы клинической диссоциации» в качестве опорного пункта ранней диагностики РС. Однако предложенная система распознавания РС не нашла широкого использования в клинической практике из-за сложности, громоздкости и необходимости применения широкого круга параклинических, инструментальных методов обследования, не обладающих диагностической специфичностью по отношению к данной нозологической форме.

Накопленные на протяжении десятилетий клинические данные были впервые систематизированы комиссией G. Schumacher et al. (1965) и послужили основой рекомендаций по критериям диагностики достоверного РС, которые включали следующие положения: [1] наличие объективных признаков поражения нервной системы; [2] неврологическим обследованием или анамнестическими данными должно быть подтверждено наличие не менее двух раздельно расположенных очагов в проводниковых си.


неврологические нарушения не могут быть объяснены другим патологическим процессом.

Введение в неврологическую практику таких понятий как «вероятный», «возможный», «ранний вероятный», «прогрессирующий вероятный» и т.д. свидетельствует о трудностях в диагностике РС, особенно при моносимптомном дебюте и атипичном течении заболевания. Это послужило предпосылкой к разработке систематизированных клинических критериев диагностики, которые в определенной степени повторяют клинические критерии комиссии Шумахера, акцентируя внимание на значимости каждого из положений в диагностике атипичных форм РС.

Широкое распространение в странах с высоким риском возникновения РС получили критерии C. Poser et al. (1983), которые, наряду с клиническими, рекомендуют использовать в диагностическом процессе лабораторно-инструментальные методы. Однако, несмотря на то, что при РС патологические изменения регистрируются при многочисленных лаборторно-инструментальных методах обследования, их специфичность для данного патологического состояния (РС) сомнительна.


зитивные данные инструментальных методов исследования (вызванные потенциалы мозга) в основном указывают на наличие скрытых очагов поражения нервной системы и при соответствующей клинической картине подтверждают многоочаговость патологического процесса. Лабораторные тесты, в частности, определение в ликворе IgG с индикацией его внутримозгового происхождения, не являются абсолютно специфичными для РС и встречаются при других инфекционно-воспалительных заболеваниях нервной системы.


Критерии диагностики


Международной экспертной группой по РС (2001) внесены поправки в диагностические критерии С. М. Poser. Необходимость изменений продиктована особой ролью МРТ в подтверждении диагноза РС, возможностью подтвердить распространенность очагов демиелинизации во времени и пространстве. Внесению поправок в диагностические критерии РС предшествовало всестороннее совершенствование метода МРТ в течение 20 лет, как за счет создания аппаратов с более сильным магнитным полем, так и совершенствования программного обеспечения, применения методик с контрастным усилением, оказывающих влияние на чувствительность и специфичность метода.

Первые МРТ-критерии диагностики РС (то есть, основные критерии диагноза — диссеминация в пространстве и времени) предложены F. Fazekas (1998), и D. Paty (1988), согласно которым для установления диагноза типично наличие 3 — 4 очагов, размером не менее 3 — 5 мм, расположенных перивентрикулярно и супратенториально.


я повышения специфичности метода в диагностике демиелинизирующего процесса F.Barkhof (1997) предложил учитывать наличие не менее 9 очагов с обязательным расположением в височных и затылочных долях больших полушарий головного мозга, субтенториально и субкортикально, в том числе выявленных с контрастированием Gd-DTPA. Данное положение расширило представление о МРТ-картине РС, однако существенно усложнило своевременную диагностику заболевания, что не вполне согласуется с современными подходами к патогенетической терапии. В последующие годы международная экспертная группа по изучению РС продолжала изменять (унифицировать) критерии диагностики РС (источник: статья «Диагностические критерии рассеянного склероза» Т.М. Шамова, Д.В. Бойко, Я.Я. Гордеев; Кафедра неврологии УО «Гродненский государственный медицинский университет»; УОЗ «Гродненская областная клиническая больница» (журнал ГрГМУ, №2, 2007) [читать]).


читайте также пост: Клинически изолированный синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


Впервые МРТ-критерии МакДоналда опубликованы в 2001. Один из существенных пересмотров МРТ-критериев МакДоналда произошел в 2005 г. Данные критерии существовали вплоть до 2010 г., когда с целью упрощения и ускорения постановки диагноза для широкого применения были рекомендованы МРТ-критерии МакДоналда 2010 г.

астично основаны на результатах работы группы MAGNIMS [Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis]) Однако с момента обновления МРТ-критериев РС [в 2010 г.] не только появились новые данные использования МРТ в оценке диссеминации процесса в пространстве и времени, но улучшилась также МРТ-аппаратура в виде более широкого внедрения в практику высокопольных томографов (1,5 и 3 Тл) и новых импульсных последовательностей. Все это послужило причиной последнего пересмотра МРТ-критериев РС группой MAGNIMS в 2016 г. (изменения коснулись критериев диссеминации патологического процесса в пространстве).


2001

Критерии диагностики


2005

Критерии диагностики


2010

Критерии диагностики


2005 — 2010

Критерии диагностики


2016

Критерии диагностики

Критерии диагностики


подробнее в статье «Современный взгляд на МРТ-диагностику рассеянного склероза: обновленные МРТ-критерии 2016 г.» В.В. Брюхов, И.А. Кротенкова, С.Н. Морозова, М.В. Кротенкова; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2017; Вып. 2) [читать]



Критерии диагностики
ИЗМЕНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ [РС] МАКДОНАЛЬДА ВНЕСЕННЫЕ В ПЕРЕСМОТРЕ 2017 ГОДА [читать]


читайте также:

статья «Современные методы визуализации в патогенезе рассеянного склероза» В.В. Брюхов, С.Н. Куликова, М.В. Кротенкова, А.В. Переседова, И.А. Завалишин ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, (Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №3, 2013) [читать];

семинар «Рассеянный склероз: современные возможности диагностики» Л.А. Дзяк, заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Днепропетровской государственной академии; Е.С. Цуркаленко, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Днепропетровской государственной академии (журнал «Нейроnews: психоневрология и нейропсихиатрия» №7, 2013) [читать];

статья «МРТ в диагностике рассеянного склероза» Брюхов В.В., Куликова С.Н., Кротенкова И.А., Кротенкова М.В., Переседова А.В.; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва, Россия (журнал «Медицинская визуализация» №2, 2014) [читать];


статья «Контрастные вещества для магнитно-резонансной томографии при диагностике рассеянного склероза» Т.О. Абакумова, Н.В. Нуколова, Е.И. Гусев, В.П. Чехонин; ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2015) [читать];

статья «Нейровизуализационные предикторы прогрессирования инвалидизации при рассеянном склерозе» Кобысь Т.А., канд. мед. наук, руководитель Киевского городского центра рассеянного склероза, Киевская городская клиническая больница № 4, соискатель кафедры неврологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, Украина, Киев (журнал «Вестник современной клинической медицины» №4, 2016) [читать];

клинические рекомендации (проект) «Рассеянный склероз» МЗ РФ, Всероссийское общество неврологов; год утверждения 2018, частота пересмотра каждые 3 года [читать]

Источник: laesus-de-liro.livejournal.com

Диагностические критерии ревматоидного артрита, используемые в настоящее время, были предложены Американской коллегией ревматологов (АКР) в 1997 г. Данные критерии получили широкое распространение ввиду их высокой чувствительности (91-94 %) и специфичности (89 %). Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 представленных критериев, при этом критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 нед.



Диагностические критерии ревматоидного артрита (АКР, 1997)



  Критерии Определение
1 Утренняя скованность Утренняя скованность суставов не менее одного часа, существующая в течение 6 нед.
2 Артрит трех или большего количества суставов Припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах
3 Артрит суставов кисти Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных
4 Симметричный артрит Билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов
5 Ревматоидные узелки Подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов
6 Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора, определяемого любым методом, позволяющим выявить его менее чем у 5 % здоровых лиц в популяции
7 Рентгенологические изменения Изменения в лучезапястных суставах и суставах кисти, типичные для ревматоидного артрита и включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов

Приведенные критерии ревматоидного артрита могут быть применимы к уже сформировавшейся клинической картине заболевания, однако проблема состоит в том, чтобы поставить диагноз как можно раньше, так как более чем у 60 % пациентов суставные эрозии обнаруживаются уже в течение первых двух лет с момента появления первых, зачастую неспецифических симптомов болезни. При этом данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что промежуток времени, в течение которого активная противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия может эффективно затормозить структурные повреждения суставов, весьма короткий и иногда составляет всего несколько месяцев от начала болезни. Таким образом, РА является одним из тех заболеваний, при которых отдаленный прогноз во многом зависит от того, насколько рано удается поставить диагноз и начать активную фармакотерапию.

«Ранний» ревматоидный артрит.

Диагностика ревматоидного артрита в дебюте болезни представляет трудную задачу, что связано с рядом объективных и субъективных причин. Во-первых, симптомы «раннего» ревматоидного артрита часто неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях, а приведенные диагностические критерии «достоверного» ревматоидного артрита (АКР, 1997) не могут быть применены для «раннего» ревматоидного артрита. Во-вторых, в настоящее время в арсенале ревматологов отсутствуют специфические лабораторные тесты для диагностики «раннего» ревматоидного артрита, т. е. когда еще нет типичных рентгенологических признаков поражения суставов. Большие надежды возлагаются на новый маркер заболевания — антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (анти-ЦЦП) из-за их высокой специфичности (около 90 %), однако эти данные еще нуждаются в подтверждении. В-третьих, терапевты и врачи общей практики, к которым, как правило, и обращаются на первых этапах заболевания такие больные, значительно реже и позже, чем ревматологи, ставят диагноз ревматоидного артрита и соответственно поздно назначают адекватную «базисную» противоревматическую терапию.

Поздняя диагностика и задержка в лечении приводят к быстрому прогрессированию ревматоидного артрита и последующему развитию необратимых изменений в суставах. Так, в ряде работ было показано, что уже в течение первых трех месяцев заболевания у 26 % пациентов появлялись признаки деструкции в мелких суставах кистей и стоп, при этом многие из них серонегативны (в сыворотке крови не обнаруживался ревматоидный фактор). С учетом этих трудностей группой европейских и американских ревматологов были сформулированы клинические критерии «раннего» ревматоидного артрита, при наличии которых необходима обязательная консультация ревматолога:

  • более 3 припухших (воспаленных) суставов;
  • поражение проксимальных межфаланговых и (или) пястно-фаланговых суставов;
  • положительный тест «сжатия»;
  • утренняя скованность в течение 30 мин и более;
  • СОЭ > 25 мм/ч.

При осмотре таких пациентов необходимо убедиться в наличии воспалительных изменений в суставах, для чего следует оценить тест «сжатия» (врач своей рукой сжимает кисть пациента, при наличии воспаленных суставов появляется боль), а также данные лабораторных исследований крови (ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка и анти-ЦЦП). Вместе с тем необходимо иметь в виду, что лабораторные показатели в дебюте заболевания могут быть в пределах нормы, что не исключает диагноз «раннего» РА, в связи с чем до установления окончательного диагноза такие пациенты должны обязательно наблюдаться ревматологом.

Лабораторная и инструментальная диагностика ревматоидного артрита.

Как показывает клинический опыт, большинство лабораторных показателей (за исключением ревматоидного фактора и антицитруллиновых антител) не являются патогномоничными для ревматоидного артрита, но они имеют важное значение для оценки степени активности заболевания и эффективности проводимой комплексной терапии.

Гемограмма.

Иммуновоспалительный процесс, лежащий в основе патогенеза ревматоидного артрита, является основной причиной гематологических нарушений у этой категории больных. Вместе с тем изменения количественного и качественного состава периферической крови и костного мозга могут развиваться под влиянием проводимой иммуносупрессивной терапии, что требует их правильной интерпретации с последующей коррекцией лечебных мероприятий.

Количество эритроцитов в периферической крови у больных ревматоидным артритом обычно находится в пределах нормы или несколько снижено, однако содержание гемоглобина чаще оказывается сниженным. Этиология анемии при ревматоидном артрите обычно имеет мультифакторный характер, в связи с чем необходимо проводить дифференциальную диагностику между железодефицитной, гемолитической анемией, анемией хронического воспаления, а также миелосупрессией на фоне активной цитостатической терапии. При выявлении у больных ревматоидным артритом дефицита железа обязательным является клинико-инструментальное исследование органов желудочно-кишечного тракта для уточнения причины анемии.

Количество ретикулоцитов в периферической крови у больных ревматоидным артритом, даже при наличии анемического синдрома, как правило, не превышает нормальных показателей (1,0-1,5 %). Вместе с тем повышение этого показателя отмечается при развитии гемолиза и возникновении скрытого внутреннего кровотечения.

Количество лейкоцитов у больных ревматоидным артритом чаще находится в пределах нормальных значений, реже наблюдается умеренный лейкоцитоз (как правило, на фоне терапии высокими дозами глюкокортикоидов). Лейкоцитарная формула не изменена, исключение составляет болезнь Стилла у взрослых, для которой характерен нейтрофильный лейкоцитоз (выявляется у 92 % больных).

При длительном течении ревматоидного артрита нередко развивается лейкопения, особенно при наличии у больных спленомегалии. Снижение количества лейкоцитов в периферической крови может быть связано с проводимой терапией цитостатиками, НПВП и другими лекарственными препаратами. Стойкая лейкопения с низким содержанием нейтрофилов и сопутствующей спленомегалией характерна для синдрома Фелти.

У больных ревматоидным артритом возможно развитие эозинофилии и тромбоцитоза. Следует отметить, что повышение содержания эозинофилов в периферической крови нередко встречается у пациентов с висцеральными проявлениями ревматоидного артрита и сопутствующим васкулитом, хотя эозинофилия может развиваться также на фоне лечения препаратами золота и нередко предшествует «золотому» дерматиту.

Тромбоцитоз при ревматоидном артрите встречается достаточно часто, при этом установлен отчетливый параллелизм с клинико-лабораторными показателями активности заболевания. Несмотря на повышение количества тромбоцитов, выявляемое у больных ревматоидным артритом, тромбоэмболические осложнения у них развиваются редко. Это может быть связано со снижением функциональной активности тромбоцитов на фоне постоянного приема больными «стандартных» НПВП, которые угнетают синтез простагландинов и тромбоксана А2 и тем самым тормозят агрегацию тромбоцитов. Тромбоцитопения у больных ревматоидным артритом встречается редко и носит, как правило, аутоиммунный или ятрогенный характер.

Для определения активности ревматоидного воспаления важным критерием является СОЭ. Благодаря простоте выполнения, а также наличию прочной положительной корреляционной связи между уровнем СОЭ и степенью воспалительной активности ревматоидного артрита этот показатель остается важным лабораторным тестом в практической работе терапевта.

С-реактивный белок (СРБ) — это глобулин, который выявляется в крови при различных воспалительных заболеваниях. СРБ принимает участие во многих иммунных реакциях, ингибируя антигенспецифическую активность Т-лимфоцитов, активирует Q-компонент комплемента и т. д. У здоровых людей СРБ определяется в следовых количествах, тогда как при ревматоидном артрите его концентрация в сыворотке может увеличиваться в десятки раз. В период обострения заболевания содержание СРБ постоянно увеличено, в ряде случаев даже при нормальных показателях СОЭ. Значения СРБ, наряду с другими лабораторными и клиническими данными, являются важным показателем для определения степени активности ревматоидного артрита.

Протеинограмма у больных ревматоидным артритом характеризуется повышением содержания α2— и γ-глобулинов, концентрация которых коррелирует с активностью ревматоидного воспаления. В крови больных увеличиваются также концентрации церулоплазмина, трансферрина, ферритина и лактоферрина. При значительном повышении концентрации одной из белковых фракций необходимо провести иммуноэлектрофоретическое исследование для исключения парапротеинемии.

Ревматоидные факторы (РФ) являются своеобразными маркерами аутоиммунных нарушений у больных ревматоидным артритом. Ревматоидные факторы представляют собой аутоантитела класса IgM, а также IgG, IgA, IgE и IgD изотипов, реагирующих с Fc-фрагментом IgG. Большое количество клеток, продуцирующих РФ, находится в синовиальной оболочке, синовиальной жидкости и костном мозге. Проведенными клиническими исследованиями установлено, что наличие РФ в сыворотке крови больных РА не только подтверждает диагноз этого заболевания, но часто характеризует его течение и прогноз. Так, наличие РФ в высоких титрах с самого начала суставного процесса ассоциируется с неблагоприятной эволюцией заболевания, тогда как у больных ревматоидным артритом с низким содержанием ревматоидных факторов в сыворотке крови прогрессирование болезни идет значительно медленнее.

Для определения ревматоидных факторов используются реакции латексагглютинации (проба положительная при титре 1 : 20 и выше), Валера — Розе (титр 1 : 32 и выше), а также нефелометрическая техника, которая лучше стандартизирована и позволяет выявлять все изотипы РФ. С помощью гистохимических методов можно выявить РФ в синовиальной ткани, лимфатических и ревматоидных узлах.

Наличие ревматоидных факторов является одним из диагностических критериев ревматоидного артрита, вместе с тем примерно у 25-30 % больных с типичными проявлениями заболевания они не выявляются. Серонегативные варианты ревматоидного артрита чаще встречаются у женщин и у больных с дебютом РА в пожилом возрасте. В то же время ревматоидные факторы редко обнаруживаются и при заболеваниях суставов, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику ревматоидного артрита (серонегативные спондилоартропатии, остеоартроз, подагра, микрокристаллические артриты и др.). Ревматоидные факторы встречаются примерно у 5 % здоровых людей, а также у двух третей носителей вируса гепатита С, частота которого во многих регионах мира выше (до 2 %), чем собственно РА (0,6-1,3 %). Таким образом, наличие у пациента положительных титров РФ не всегда свидетельствует о наличии у него ревматоидного артрита, что существенно осложняет диагностику ранних форм заболевания.

Кроме ревматоидных факторов, в крови больных ревматоидным артритом выявляются и другие антитела, в том числе антинуклеарный фактор, антитела к гладкомышечным клеткам, антифиллагриновые антитела (АФА) и др. Было установлено, что АФА связываются с антигенными мишенями, содержащими аминокислоту цитруллин, что послужило предпосылкой к разработке лабораторных методов для выявления анти-ЦЦП. Для диагностики антител к ЦЦП в настоящее время используется метод иммуноферментного анализа, результат расценивается как положительный при концентрации антител в сыворотке крови больных 5 Ua/мл и выше.

В ряде исследований зарубежных и отечественных авторов было показано, что чувствительность данного метода при ревматоидном артрите практически не уступает по чувствительности методу обнаружения ревматоидных факторов (50-80 %), но значительно превосходит его по специфичности, которая оценивается как 96-99 %. Кроме того, антитела к ЦЦП выявляются почти у 30 % больных ревматоидным артритом, серонегативных по ревматоидному фактору.

С учетом этих данных, определение анти-ЦЦП в клинической практике может способствовать диагностике «раннего» ревматоидного артрита, а также определению контингента больных с худшим прогнозом в отношении прогрессирования суставных деструкций (результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что при наличии антител к ЦЦП деструктивные изменения суставов развиваются примерно у 70 % пациентов в течение ближайших двух лет). Следовательно, врач уже на ранних этапах заболевания может назначить адекватную базисную терапию, способствующую предупреждению (или замедлению) эрозивно-деструктивного процесса у таких больных.

Исследование Т-системы иммунитета у больных ревматоидным артритом включает в себя оценку как количественных, так и функциональных показателей. К ним относятся определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, исследование пролиферативного ответа лимфоцитов на аллергены или неспецифические митогены — фитогемагглютинин (ФГА) и конканавалин-А (Кон-А), определение чувствительности лимфоцитов к иммуномодуляторам и др.

Определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций проводится с помощью иммунофлюоресцентного метода с моноклональными антителами (МКАТ), полученными к дифференцировочным антигенам клеток. У больных ревматоидным артритом внутри пула Т-клеток наблюдается увеличение количества Т-лимфоцитов с преимущественно хелперной активностью (Thl-типа), а также соотношения CD4+/CD8+ (в норме этот показатель равен 1,8-2,2).

Для определения функционального состояния Т-системы иммунитета используются реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) и реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) в присутствии митогенов, однако их применение в ревматологии ограничивается, как правило, научными исследованиями.

Для оценки функционального состояния системы гуморального иммунитета используется количественное определение иммуноглобулинов в плазме крови. Основное биологическое свойство Ig состоит во взаимодействии с антигенами, мембранами клеток различных типов, системой комплемента. В сыворотке крови больных с серопозитивным РА определяется повышение содержания всех классов иммуноглобулинов — IgG, IgM и IgA. У 30-50 % больных РА могут определяться криоглобулины, особенно при системных проявлениях ревматоидного артрита, таких как васкулит, пульмонит, синдром Рейно и др.

Большое значение для диагностики степени активности иммуновоспалительного процесса при ревматоидном артрите имеет определение концентрации С3-компонента комплемента в сыворотке крови. Комплемент — это ферментативная система, состоящая из более чем 20 белков-проэнзимов плазмы крови. Они могут быть активированы в определенной последовательности по принципу биологического усиления при специфической реакции антиген-антитело (классический путь активации комплемента), а также неспецифическими факторами (альтернативный путь активации). С3-компонент комплемента, рецепторы для которого экспрес-сированы на многих клетках, усиливает хемотаксис лейкоцитов, активирует фагоцитоз, а взаимодействие С3 и его субкомпонентов (C3b, С3с, C3d) с В-лимфоци-тами играет важную роль в индукции специфического иммунного ответа.

Уровень С3-компонента комплемента у больных ревматоидным артритом, как правило, в норме или незначительно повышен. Уменьшение его содержания наблюдается при тяжелых суставно-висцеральных формах заболевания, что свидетельствует об активации системы комплемента вследствие формирования иммунных комплексов. В синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом содержание комплемента обычно снижено. Эффект некоторых базисных противоревматических средств при РА (препаратов золота, D-пеницилламина) связывают именно с торможением активности системы комплемента.

Как уже отмечалось, формирование иммунопатологических реакций при ревматоидном артрите связано с образованием растворимых комплексов антиген-антитело — циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Клиническое значение ЦИК состоит в том, что их высокая концентрация в крови больных ревматоидным артритом является показателем активности заболевания, а изучение в динамике позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Количество ЦИК резко повышено у больных с серопозитивными вариантами РА (часто выше 100 ЕД при норме 22-66 ЕД).

Исследование синовиальной жидкости также имеет диагностическое значение при ревматоидном артрите. Накапливающийся в суставах экссудат характеризуется увеличением общего числа клеток, синовиальная жидкость становится мутной, ее вязкость снижается, выпадают хлопья фибрина. Содержание белка в синовиальной жидкости, как и в других биологических жидкостях организма, служит показателем изменения проницаемости клеток и, следовательно, отражает активность синовита. При ревматоидном артрите концентрация белка обычно достигает 40-70 г/л, тогда как при остеоартрозе она составляет 20-30 г/л.

Цитологическое исследование синовиальной жидкости позволяет судить об активности воспалительного процесса: при высокой активности ревматоидного артрита наблюдается нарастание цитоза (до 20 х 109/л клеток и более) с преобладанием сегменто-ядерных лейкоцитов (более 80 %), а также рагоцитов (выше 50 %). Рагоциты — это гранулоциты, содержащие единичные или множественные включения в виде серых телец в голубой цитоплазме клеток размером 0,5-2,0 мкм. Особенно хорошо они видны при фазово-контрастной микроскопии. Включения представляют собой иммунные комплексы, содержащие РФ, в состав их входят также альбумин, липиды, гликопротеиды, фибрин, ядра клеток и др. Рагоциты обнаруживают в СЖ у 30-97 % больных ревматоидным артритом, а при других заболеваниях суставов — у 5-10 % пациентов. Методом преципитации в синовиальной жидкости больных РА удается также определить IgM, который в норме отсутствует.

Миелограмма.

У больных ревматоидным артритом наблюдаются изменения и костномозгового кроветворения, чаще всего реактивного характера. В частности, при цитологическом исследовании костного мозга нередко отмечается увеличение процентного содержания моноцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, коррелирующее с активностью иммуновоспалительного процесса. Общее количество миелокариоцитов, а также содержание лимфоцитов и эозинофилов, как правило, не отличается от нормальных показателей. У части пациентов наблюдается раздражение миелоидного ростка гемопоэза, а также умеренное торможение процессов созревания клеток эритроидного ряда.

Рентгенологигеское исследование суставов часто имеет доминирующее значение для постановки диагноза «раннего» ревматоидного артрита, а также необходимо для оценки динамики заболевания. На рентгенограммах суставов больных РА в I стадии выявляются припухлость мягких тканей и околосуставной остеопороз (диффузный или пятнистый), являющийся одним из важных и ранних рентгенологических признаков ревматоидного артрита, кистовидная перестройка костной ткани. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме.

Сужение суставных щелей является ценным диагностическим признаком, свидетельствующим о деструкции суставного хряща. Суставные поверхности становятся нечеткими и неровными, иногда наблюдается прямое соприкасание костей, составляющих сустав. При образовании значительного дефекта кортикального слоя на рентгенограммах выявляются вначале единичные (II стадия) костные эрозии (узуры), а затем множественные (III стадия), которые со временем существенно увеличиваются в размерах. Количество и скорость появления новых узур позволяют судить о характере течения РА.

bs32.jpg

Ревматоидный артрит. Сужение суставных щелей проксимальных межфаланговых суставов кистей

bs33.jpg

Ревматоидный артрит. Околосуставной остеопороз, кистевидная перестройка костной ткани, сужение суставных щелей большинства суставов кистей, множественные эрозии костей



На поздних стадиях ревматоидного артрита рентгенологически определяются выраженные деструктивные изменения эпифизов костей с подвывихами. Финальной стадией ревматоидного процесса в суставах является развитие множественных анкилозов (IV стадия).

bs34.jpg

Ревматоидный артрит. Околосуставной остеопороз, множественные эрозии суставов, подвывихи и анкилозы суставов кистей

bs35.jpg

Ревматоидный артрит. Околосуставной остеопороз, кистевидная перестройка костной ткани, эрозии костей, множественные анкилозы суставов стоп


Для диагностики ревматоидного артрита используются также специальные методы исследования суставов, в том числе артроскопия. Применение этого метода дает возможность диагностировать воспалительные и (или) дегенеративные повреждения хряща, оценивать состояние синовиальной оболочки, а также «прицельно» брать материал для последующего морфологического исследования. Артроскопия может существенно помочь в диагностике «раннего» ревматоидного артрита, о чем свидетельствуют результаты биопсии синовиальной оболочки суставов. Так, было установлено, что гистологические признаки хронического синовита выявляются уже в самом начале болезни, причем даже в клинически не пораженных суставах.

Из новых диагностических методов следует отметить компьютерную томографию (КТ) и ядерно-магнитно-резонансную томографию (ЯМРТ). С их помощью можно выявлять изменения костей и околосуставных тканей, визуализация которых при выполнении обычной рентгенографии в ранние сроки заболевания не представляется возможной.

Широко внедряется в клиническую практику ультразвуковое сканирование суставов. Оно дает возможность определять в динамике состояние синовиальной оболочки, хряща и суставной капсулы, прилегающих мышц, а также диагностировать минимальный суставной выпот и асептический некроз головок бедренных костей.


Болезни суставов
В.И. Мазуров

Источник: medbe.ru

Это состояние, характеризуется нарушением развития и структурными изменениями головного мозга. Дети имеют малую массу тела при рождении и выраженную постнатальную микроцефалию (необычно маленький размер головы), связанную с определенной формой мозговых уродств, которые включают в себя тонкую или неразвитую связь между правой и левой половинами головного мозга (структура, называемая мозолистым телом), уменьшенные складки и канавки (гири) на поверхности мозга, и меньше обычного объема ткани мозга, известного как белое вещество.

Синдром FOXG1 влияет на большинство аспектов развития детей и, прежде всего, такие дети имеют серьезные умственные расстройства, специфические двигательные нарушения, стереотипные движения языком, рук, толчкообразные движения конечностей (рук и ног). Большинство пострадавших детей не умеют сидеть или ходить без посторонней помощи. У младенцев и маленьких детей с синдромом FOXG1 часто возникают проблемы с кормлением, нарушения сна, судороги, раздражительность и неконтролируемый крик. Они также имеют ограниченный коммуникационный контакт и социальное взаимодействие, в том числе плохой зрительный контакт и практически отсутствие речевых и языковых навыков. Из-за этих социальных нарушений, синдром FOXG1 классифицируется как расстройство аутистического спектра.

Синдром FOXG1 ранее был описан как врожденный вариант синдрома Ретта, который является аналогичным расстройством развития мозга. Оба нарушения характеризуются отклонением в развитии, умственными недостатками и проблемами, связанными с коммуникацией и речью. Однако синдром Ретта диагностируется почти исключительно у девочек, тогда как синдром FOXG1 поражает как лиц мужского, так и женского пола. Синдром Ретта также включает период явно нормального раннего развития, который не возникает при синдроме FOXG1. Из-за этих различий врачи и исследователи теперь обычно считают синдром FOXG1 отличным от синдрома Ретта.

Зарегистрировано более 100 случаев этого редкого заболевания.

Генетические изменения

Как и предполагает название, синдром FOXG1 является причиной изменений с вовлечением гена FOXG1. Этот ген кодирует белок под названием forkhead box G1, который играет важную роль в развитии мозга перед рождением, в частности в зоне зародышевого мозга известного как конечный мозг (telencephalon). Теленцефалон в конечном счете развивается в несколько важных структур, включая самую большую часть головного мозга – передний отдел, который состоит из двух полушарий большого мозга (покрытых корой), мозолистого тела, полосатого тела и обонятельного мозга. Он контролирует большинство видов деятельности, таких, как речь, сенсорное восприятие, способность к обучению и память.

В некоторых случаях синдром FOXG1 вызван мутациями самого гена FOXG1 в зоне длинного плеча (q) хромосомы 14 (14q12). Все эти генетические изменения препятствуют производству белка под названием forkhead box G1 или ухудшают его функцию. В свою очередь дефицит белка нарушает нормальное развитие головного мозга, начиная еще до рождения, что, возможно, лежит в основе структурных аномалий его развития и формирования последующих серьезных проблем развития ребенка.

Паттерн наследования

Синдром FOXG1 имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Это означает, чтобы вызвать нарушение будет достаточно одной копии измененного гена в каждой клетке. Все зарегистрированные случаи произошли в результате новых мутаций или делеций, связанных с геном FOXG1, и у людей, у которых не было подобных нарушений в семье. Поскольку состояние очень тяжелое, никто с синдромом FOXG1, как известно, не имеет детей.

https://ghr.nlm.nih.gov/condition/foxg1-syndrome

Источник: xn--e1avha.xn--p1ai


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.