Критерии хсн


Рабочая тетрадь врача включает разделы:

  • Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
  • Артериальная гипертония
  • Стабильная стенокардия
  • Хроническая сердечная недостаточность

Рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь


ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отёки и др.), связанных с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке.

КОД МКБ-10

  • I50.0 Застойная сердечная недостаточность

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации кардиологов по степени тяжести.


  • I функциональный класс. Обычная физическая нагрузка не сопровождается возникновением утомляемости, сердцебиения, одышки или стенокардии. Данный функциональный класс бывает у пациентов с заболеванием сердца, не приводящим к ограничению физической активности.
  • II функциональный класс. В покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, одышки, сердцебиения или стенокардии. Данный функциональный класс бывает у пациентов с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности.
  • III функциональный класс. Данный функциональный класс бывает у пациентов с заболеванием сердца, которое вызывает значительные ограничения физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньшая, чем обычная) нагрузка вызывает появление усталости, одышки, сердцебиения или стенокардии.
  • IV функциональный класс. Данный функциональный класс бывает у пациентов с заболеванием сердца, из-за которого они неспособны выполнять какую бы то ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардия возникают в покое; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются.

Классификация ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности (Россия, 2002 г.) представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности (Россия, 2002 г.)


ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Самые частые жалобы больных с ХСН (в порядке убывания частоты): одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, периферические отёки, кашель, хрипы в лёгких, ортопноэ, набухшие яремные вены, гепатомегалия, кардиомегалия.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • Общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов).
  • Биохимический анализ крови (исследование концентрации электролитов, креатинина, глюкозы, активности печёночных ферментов в крови).
  • Общий анализ мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Электрокардиография Всем пациентам с подозрением на ХСН необходимо провести ЭКГ в 12 отведениях. Наиболее важны для объективизации ХСН признаки перенесённого инфаркта миокарда, блокады левой ножки пучка Гиса при ИБС (как предикторы низкой сократимости левого желудочка). Диагностическая значимость данных ЭКГ возрастает при наличии клинических признаков ХСН.
Эхокардиография Всем пациентам с ХСН показано проведение ЭхоКГ, которой отводят первостепенную роль в диагностике ХСН. ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу — уточнить сам факт дисфункции и её характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.

Критерии диагностики диастолической сердечной недостаточности приведены ниже (обязательно наличие первых двух критериев).


  • Симптомы и признаки сердечной недостаточности.
  • Нормальная или незначительно нарушенная систолическая функция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка равна или превышает 45-50%).
  • Выявление с помощью ЭхоКГ нарушения релаксации левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки Всем пациентам с ХСН показано проведение рентгенографии органов грудной клетки. Основное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардиоторакальный индекс более 50%) и венозному лёгочному застою. Кардиомегалия — признак вовлечения сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания, а также служить объективным критерием эффективности терапии.
Магнитно-резонансная томография сердца Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца — наиболее точный и воспроизводимый метод визуализации. Учитывая высокую стоимость и малую доступность, МРТ проводят при недостаточно полной информативности других визуализирующих методов.
Оценка функции лёгких Данный тест полезен для исключения лёгочной патологии.
Нагрузочные тесты Нагрузочный тест проводят с целью оценки функционального статуса пациента, оценки степени риска.

У больных с ХСН возможно использование различных вариантов нагрузочного теста: тест 6-минутной ходьбы, велоэргометрия, тредмил, в том числе с анализом газового состава крови. В рутинной практике при отсутствии специального оборудования для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса пациентов можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин.


  • Пациент должен непрерывно идти в течение 6 мин, осуществляя движение между двумя точками, расположенными на известном расстоянии.
  • Пациент может останавливаться по своему желанию.
  • Расстояние, пройденное пациентом за 6 мин, коррелирует с другими показателями работоспособности.
  • Параметры оценки теста с 6-минутной ходьбой приведены в табл. 2.

Таблица 2. Параметры оценки теста 6-минутной ходьбы

— Более 551 I 426-550 II 301-425 III 151-300 IV Менее 150

Источник: bono-esse.ru

Классификация сердечной недостаточности

Классификация недостаточности сердца осуществляется по клиническим признакам, а именно по способности адекватно переносить физическую нагрузку и симптомам, возникающих при этом.


Классификация позволила иметь унифицированный подход к диагностике, а также, что важнее, лечению этого состояния. Первая классификация датируется 1935 годом, её авторы — советские врачи-кардиологи Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко. Долгое время она оставалась единственной, но в 1964 году в Нью-Йорке была принята классификация NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркской ассоциации кардиологов). Кардиологи определили на ней функциональные классы хсн.

Классификация Стражеско-Василенко (при участии Г. Ф. Ланга)

БылаОтдышка принята на XII съезде терапевтов СССР. Классификация хсн осуществляется по 3 стадиям:

  • I стадия — начальная. Характеризуется тем, что нарушения гемодинамики компенсированы и выявляются лишь при значительной физической нагрузке (бытовой) или нагрузочных пробах — тредмиле, пробе Мастера, велоэргометрии (во время диагностики).

Клинические проявления: одышка, сердцебиение, утомляемость в покое исчезают;

  • II стадия — выраженная сердечная недостаточность. При ней нарушается гемодинамика (застой крови в кругах кровообращения), резко нарушается трудоспособность, ткани и органы не получают необходимого количества кислорода. Симптомы возникают в покое. Делится на 2 периода — IIА и IIБ. Разница между ними: при А стадии отмечается недостаточность либо левых, либо правых отделов сердца, когда при Б стадии сердечная недостаточность тотальная — бивентрикулярная;

Левожелудочковая недостаточностьСтадия IIA — характеризуется застоем в малом или большом кругах кровообращения. На этой стадии сердечной недостаточности в первом случае имеет место левожелудочковая недостаточность.

Она имеет следующие клинические проявления: жалобы на одышку, кашель с отделением «ржавой» мокроты, удушье (чаще по ночам) как проявление, так называемой, кардиальной астмы.

При осмотре обращают внимание на бледность, синюшность конечностей, кончика носа, губ (акроцианоз). Отеков нет. Печень не увеличена. Аускультативно можно услышать сухие хрипы, при выраженном застое – признаки отека легкого (мелкопузырчатые хрипы).

Боль в правой подрёберной областиПри нарушении функции сердца с развитием застоя большого круга кровообращения пациенты жалуются на тяжесть в правой подреберной области, жажду, отеки, распирание живота, нарушение пищеварения.

Отмечается синюшность лица, набухание вен шеи, отеки наружные (позднее — и полостные отеки: асцит, гидроторакс), увеличение печени, нарушения ритма сердца. Лечение именно этой стадии может оказаться особенно эффективным.

ССердечная недостаточностьтадия IIБ — представляет из себя тотальную сердечную недостаточность с выраженными проявлениями недостаточности кровообращения. Сочетает симптомы застоя крови БКК и МКК. Эта стадия очень редко бывает обратима.


III стадия — конечная стадия, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. Происходит глубокая дистрофия миокарда, необратимо повреждается как само сердце, так и органы, испытывающие ишемию и кислородное голодание из-за его дисфункции. Является терминальной, регрессу не подвергается никогда.

Классификация NYHA

ВСлабость Российской практике используется вместе с вышеупомянутой. Кроме деления на стадии, выделяются функциональные классы хронической сердечной недостаточности по толерантности к физической нагрузке:

  • ФК I — у пациента нет ограничения физической активности. Привычные нагрузки не вызывают патологических симптомов (слабости, одышки, давящих болей, сердцебиения);
  • ФК II — ограничение нагрузок оценивается как «умеренное». Признаков патологии в покое не наблюдается, но выполнение обычной физической нагрузки становится невозможным из-за возникающих сердцебиения, одышки, ангинозных болей, чувства дурноты;
  • ФК III — «выраженное» ограничение нагрузок, симптомы купируются только в покое, а выполнение даже меньших, чем обычно, физических нагрузок провоцирует появление клинических признаков болезни (слабость, стенокардия, одышка, перебои в работе сердца);

  • ФК IV — неспособность переносить даже малейшие (бытовые) физические нагрузки, то есть нетолерантность к ним. Дискомфорт и патологические симптомы вызывают такие действия, как умывание, бритье и т. д. Также признаки сердечной недостаточности или давящие загрудинные боли могут возникать в покое.

Две эти классификации соотносятся друг с другом так:

  • ХСН I стадии — функциональный класс 1 NYHA
  • ХСН II A стадии — функциональный класс 2–3 NYHA
  • ХСН II Б — III стадии — ФК 4 NYHA

Особенности применения классификации NYHA

Не всегда просто провести грань между «умеренным» и «выраженным» ограничением активности, поскольку субъективно врач и больной могут по-разному оценить это.

Для этого в настоящее время используются различные унифицирующие методики, причем предпочтительнее те, которые требуют меньше всего материальных затрат и инструментальной базы.

В Лестница в больницеСША популярна модификация теста Купера (6-минутная коридорная ходьба), при котором оценивают пройденную дистанцию. Расстояние 425 — 550 метров соответствует легкой ХСН; 150–425 — напряжению компенсаторных реакций — средней; менее 150 метров — декомпенсация — тяжелая сердечная недостаточность.

Часто в российских стационарах располагают кардиологическое отделение на 3–4 этажах здания и это неслучайно. Для оценки недостаточности кровообращения можно использовать и полученные, таким образом, данные. Если возникает одышка и пациент вынужден прекратить восхождение при подъеме на 1 лестничный пролет — функциональный класс третий, на 1 этаж — второй, при преодолении 3 этажа — первый. У больных с ФК 4 — декомпенсированных, одышка может наблюдаться даже в покое.

Нью-Йоркская классификация особенно значима при оценке изменений в состоянии больных на фоне терапии.

Значение классификации ХСН

Определённое количество лекарствОтнесение статуса пациента к определенной стадии хсн имеет важное значение для подбора терапии, оценки её результатов, а также при прогнозировании исходов заболевания. Например, хроническая сердечная недостаточность I стадии требует, безусловно, применения меньшего количества препаратов и, наоборот, III стадия хсн вынуждает кардиолога назначать 4–5 групп лекарств.

Соблюдение диетыОценка динамики функционального класса недостаточности кровообращения важна, опять же, для подбора терапии, соблюдения диеты, назначения рационального двигательного режима.

Ценность классифицирования статуса пациента для прогноза можно охарактеризовать следующими статистическими данными: ежегодно от сердечной недостаточности погибает при фк 1 — 10% пациентов, фк 2 — приблизительно 20%, фк 3 — около 40%, при фк 4 — годичная смертность превышает 65%.

Источник: VseOSerdce.ru

Классификация

В нашей стране была принята классификация ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Она предполагает условное разделение ее на три стадии.
I стадия – начальная (латентная, скрытая). Неполноценность работы сердца проявляется лишь при нагрузке.
II стадия – нарушение гемодинамики проявляется и в покое. При стадии II А гемодинамика нарушена умеренно, страдает в основном или правый, или левый отделы сердца. При стадии II Б нарушено кровообращение в обоих кругах, отмечаются выраженные патологические изменения в работе сердца.
III стадия – терминальная (конечная). Тяжелая недостаточность кровообращения сопровождается выраженным изменением обмена веществ, поражением структуры внутренних органов и нарушением их функций.
В настоящее время принята классификация тяжести ХСН в соответствии с переносимостью нагрузок. Выделяют 4 функциональных класса (ФК) ХСН. При I ФК пациент хорошо переносит обычную физическую активность. Значительная физическая нагрузка может сопровождаться одышкой или утомляемостью. При ХСН II ФК обычная физическая активность умеренно ограничена, при III ФК отмечается значительное ограничение привычной активности из-за одышки и других симптомов. IV ФК сопровождается невозможностью выполнить физическую нагрузку без жалоб, симптомы появляются и в покое.
Функциональные классы ХСН могут изменяться в зависимости от лечения. Полной корреляции между функциональными классами и стадиями по Стражеско-Василенко нет.
Дополнительно выделяют систолическую и диастолическую ХСН (преимущественное нарушение сократимости или расслабления миокарда). Иногда выделяют право- и левожелудочковую недостаточность в зависимости от наиболее пораженного отдела сердца.


Симптомы

I стадия

Критерии хсн
У таких пациентов подъем по лестнице или быстрая ходьба вызывает одышку и дискомфорт в области сердца.

Пациент предъявляет жалобы на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение при выполнении физической нагрузки (подъем по лестнице, быстрая ходьба).
При осмотре можно увидеть акроцианоз (синюшность кистей, стоп). Часто появляются небольшие отеки (пастозность) лодыжек, голеней к вечеру.
При нагрузке отмечается быстрое учащение пульса. Можно отметить умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, слабый систолический шум на верхушке. Картина при осмотре больного определяется основным заболеванием (гипертоническая болезнь, порок сердца и так далее).

II А стадия

Симптомы в покое выражены незначительно, усиливаются лишь при нагрузке. При патологии левых отделов сердца развивается левожелудочковая недостаточность, проявляющаяся нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения. Она сопровождается жалобами на одышку при ходьбе, подъеме по лестнице. Могут появляться приступы удушья по ночам (сердечная астма), сухой кашель, иногда кровохарканье. Больной быстро утомляется при обычной физической нагрузке.
При осмотре можно увидеть бледность, акроцианоз. Отеков нет. Отмечается смещение левой границы сердца, часто нарушения сердечного ритма, глухие тоны. Печень не увеличена. В легких выслушиваются сухие хрипы, при выраженном застое – мелкопузырчатые хрипы.
При патологии правых отделов сердца появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Больной предъявляет жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье. Появляется жажда, отеки, уменьшается диурез. Возникает чувство распирания живота, одышка при обычной физической активности.
При осмотре виден акроцианоз, набухание шейных вен, отеки ног, иногда асцит. Характерна тахикардия, часто нарушения сердечного ритма. Границы сердца расширены во все стороны. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закругленный, болезненный при пальпации. Лечение значительно улучшает состояние больных.


II Б стадия

Критерии хсн
Отечный синдром — один из признаков сердечной недостаточности.

Характерны признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу. Появляются жалобы на одышку при незначительной нагрузке и в покое. Характерно сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, боль в правом подреберье. Беспокоит сильная слабость, нарушается сон.
При осмотре определяются отеки, акроцианоз, во многих случаях – асцит. Появляется вынужденное положение больного – ортопноэ, при котором пациент не может лежать на спине.
Границы сердца расширены во все стороны, имеется тахикардия, экстрасистолия, ритм галопа. В легких определяется жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы, в тяжелых случаях накапливается жидкость в плевральной полости. Печень увеличена, плотная, с гладкой поверхностью, заостренным краем.

III стадия

Дистрофическая стадия проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушениями обмена веществ. Необратимо нарушаются структура и функции внутренних органов.
Состояние больных тяжелое. Выражена одышка, отеки, асцит. Возникает гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости. Развиваются застойные явления в легких.

Лечение

Лечение ХСН преследует такие цели, как предотвращение развития симптомов (для бессимптомной стадии) или их устранение; улучшение качества жизни; уменьшение числа госпитализаций; улучшение прогноза.
Главные направления лечения ХСН:

  • диета;
  • рациональная физическая активность;
  • психологическая реабилитация, обучение больных;
  • медикаментозная терапия;
  • электрофизиологические методы;
  • хирургические и механические методы.

Диета

Рекомендуется ограничение поваренной соли. Чем более выражены симптомы, тем сильнее нужно ограничивать соль, вплоть до отказа от нее.
Жидкость рекомендуется ограничивать лишь при выраженных отеках. Обычно советуют пить от 1,5 до 2 литров жидкости в сутки.
Пища должна быть калорийной, с достаточным содержанием белка и витаминов.
Необходимо ежедневно следить за весом. Прирост массы тела более 2 кг за три дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации ХСН.
Следить за весом нужно также для исключения развития кахексии.
Ограничение приема алкоголя носит характер общих рекомендаций, кроме больных с алкогольной кардиомиопатией. Следует ограничивать употребление большого объема жидкости, в частности, пива.

Режим физической активности

Физическая активность рекомендуется больным на любой стадии, находящимся в стабильном состоянии. Она противопоказана лишь при активном миокардите, стенозе клапанов сердца, тяжелых нарушениях ритма, частых приступах стенокардии.
Перед определением уровня нагрузки необходимо провести тест с 6-минутной ходьбой. Если пациент за 6 минут проходит менее 150 метров, начинать упражнения необходимо с дыхания. Можно надувать воздушный шар, плавательный круг несколько раз в день. После улучшения состояния присоединяются упражнения в положении сидя.
Если больной может пройти от 150 до 300 метров за 6 минут, показаны физические нагрузки в виде обычной ходьбы с постепенным удлинением дистанции до 20 км в неделю.
Если пациент может пройти более 300 метров за 6 минут, ему назначаются нагрузки в виде быстрой ходьбы до 40 минут в день.
Физическая активность значительно увеличивает переносимость нагрузки, улучшает эффективность лечения и прогноз. Эффект от таких тренировок сохраняется в течение 3 недель после их прекращения. Поэтому рациональные нагрузки должны стать частью жизни больного с ХСН.

Обучение больного

Пациент с ХСН должен иметь возможность получить всю необходимую ему информацию о его заболевании, образе жизни, лечении. Он должен иметь навыки самоконтроля за своим состоянием. Поэтому необходимо организовывать «школы» для таких пациентов и их родственников.
Немалую роль в повышении качества жизни такого больного имеет и медико-социальная работа, направленная на формирование здорового образа жизни, выбор режима физических нагрузок, трудовую занятость, адаптацию больного в обществе.

Медикаментозная терапия

Назначение лекарств при ХСН основано на принципах доказательной медицины.
Основные средства, эффект которых не вызывает сомнения:

  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
  • бета-адреноблокаторы;
  • антагонисты альдостерона;
  • диуретики;
  • сердечные гликозиды;
  • антагонисты рецепторов альдостерона.

Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых требуют дальнейшего изучения:

  • Хроническая сердечная недостаточность ХСН классификация симптомы и лечениестатины;
  • антикоагулянты (при мерцательной аритмии).

Вспомогательные препараты могут назначаться, исходя из клинической ситуации:

  • периферические вазодилататоры (при сопутствующей стенокардии);
  • блокаторы медленных кальциевых каналов (при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии);
  • антиаритмические средства (при тяжелых желудочковых нарушениях ритма);
  • аспирин (после инфаркта миокарда);
  • негликозидные инотропные стимуляторы (при низком сердечном выбросе и гипотензии).

Электрофизиологические и хирургические методы

Применение электрофизиологических методов показано у больных с максимально активной, но недостаточно эффективной лекарственной терапией, которые могут сохранять высокое качество жизни. Основные методы:

  • имплантация электрокардиостимулятора;
  • сердечная ресинхронизирующая терапия (разновидность стимуляции сердца);
  • постановка кардиовертера-дефибриллятора при тяжелых желудочковых нарушениях ритма сердца.

В тяжелых случаях ХСН может быть рассмотрен вопрос о трансплантации сердца, использовании аппаратов вспомогательного кровообращения (искусственные желудочки сердца), окутывании сердца специальным сетчатым каркасом для предотвращения его ремоделирования и прогрессирования сердечной недостаточности. Эффективность этих методов в настоящее время изучается.

 

 

Источник: doctor-cardiologist.ru

Статья № 98 Хроническая сердечная недостаточность:этиология, диагностика, классификация, алгоритм рациональной фармакотерапии.

Бобров В.А.,Давыдова И.В. Кафедра кардиологии и функциональной диагностикиНМАПО им. П.Л.Шупика

Ключевые слова: сердечная недостаточность, диагностические критерии, лечение

             СН является одной из наиболее важных проблем здравоохранения всех развитых стран мира, так как у 1,5-2% населения имеются ее признаки. Проблема распространенности хронической СН (ХСН) во многом определяется увеличением продолжительности жизни людей, то есть «старением» населения планеты. В странах Западной Европы ХСН встречается у 2,9-3,9% населения. Показатель распространенности СН зависит от возраста пациента и увеличивается с каждым десятилетием жизни. В возрастной группе 25-34 года он составляет 0,02 на 1000 населения, от 45 до 54 лет – 2,1, а от 75 до 84 лет – 54 случая на 1000 населения.

ЭТИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сердечная недостаточность – синдром, который сопровождает многие заболевания сердечно-сосудистой системы. Наиболее частыми причинами развития СН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) – около 70%, артериальная гипертензия (АГ) – 17,1%, клапанные пороки сердца – 10%, кардиомиопатии – 10%. Следует отметить, что иногда определить причину СН не удается. Наиболее частые этиологические факторы ХСН приведены в таблице 1.

Таблица 1

Этиологические  факторы ХСН

ИБС

Множество проявлений

АГ

ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ

Кардиомиопатии (рубрика включает в себя и миокардит)

Гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная, аритмогенная дисплазия ПЖ, неклассифицированная.

Лекарственные средства

b-блокаторы, антагонисты кальция, антиаритмические ЛС, цитотоксические агенты. (НПВП- ухудшают течение ХСН)

Токсины

Алкоголь, наркотики, кокаин, радиоизотопные элементы (ртуть, кобальт, мышьяк).

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет, гипо/гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, избыток гормона роста, феохромоцитома.

Факторы питания

Дефицит тиамина, селена, карнитина; ожирение, кахексия.

Инфильтративные заболевания

Саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, заболевания соединительной ткани.

Другие

Болезнь Чагаса, ВИЧ, периродовая кардиомиопатия, конечная стадия ХПН. 

 

Течение и прогрессирование ХСН существенным образом зависит не только от этиологии, но и от фона, на котором протекает заболевание.

Факторы, которые способствуют прогрессированию СН:

кардиальные: нарушения ритма и проводимости, инфаркт миокарда;

некардиальные: инфекции, патология щитовидной железы, хроническая почечная недостаточность, физическое и эмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, жидкостью, солью, эмболия легочных сосудов.

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Одышка (dyspnoe) является одним из наиболее ранних симптомов СН. На начальных стадиях заболевания одышка возникает только при интенсивной физической нагрузке. По мере прогрессирования заболевания порог нагрузки снижается и при тяжелой СН одышка возникает в покое. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что жалобы на одышку могут быть проявлением заболевания органов дыхательной системы, анемии, ожирения, выраженной детренированности, заболевания центральной нервной системы, нейроциркуляторной дистонии, истерии.

Ортопноэ (orthopnoe) – одышка, возникающая в положении лежа, особенно с низким изголовьем и исчезающая в вертикальном положении. Одышка появляется через несколько минут пребывания больного лежа в постели и столь же быстро исчезает в сидячем или стоячем положении. Ортопноэ возникает при тяжелой СН в результате увеличения венозного притока крови к сердцу и переполнения кровью малого круга кровообращения.

Кашель (сухой непродуктивный), как правило, сопровождает одышку. Появляется или в горизонтальном положении, или при физической нагрузке. Причиной кашля при СН является наличие застойных явлений в легких, набухание слизистой бронхов и раздражение кашлевых рецепторов.

Слабость, повышенная утомляемость и тяжесть в нижних конечностях являются ранними признаками развития сердечной недостаточности. Причиной появления данных жалоб является нарушение перфузии скелетных мышц в результате центральных (уменьшение минутного объема) и локальных (вазоспазм) механизмов.

Слабость и повышенная утомляемость не являются специфическими для СН жалобами и встречаются у больных со злокачественными новообразованиями, СД, неврологическими заболеваниями, анемией, у детренированных пациентов.

Сердцебиение. Развитие сердцебиения рассматривается как компенсаторный механизм, направленный на поддержание минутного объема крови в условиях уменьшения ударного объема. Больные предъявляют жалобы на перебои в работе сердца, которые могут быть проявлением самых различных нарушений ритма, наблюдаемых у больных с сердечной недостаточностью.

Отеки на нижних конечностях – наиболее частая жалоба больных при систолическом варианте СН. Вначале они локализуются в области стоп и лодыжек, появляются к вечеру и исчезают после отдыха к утру. По мере прогрессирования СН отеки распространяются на голень и бедра, принимают более стойкий характер, не исчезают после отдыха и усиливаются к вечеру.

Никтурия– увеличение диуреза в ночные часы – является характерным проявлением СН, наблюдаемым уже на ранних стадиях заболевания. Абсолютное или относительное преобладание диуреза в ночные часы связано с различием кровотока в почечных артериях у больных с СН в покое и при нагрузке.

Олигурия– значительное уменьшение суточного диуреза – свидетельствует о значительном снижении минутного объема сердца и почечного кровотока даже в покое и характерна для далеко зашедших стадий СН.

Мозговые симптомы(нарушение памяти, сна, головная боль и т.д.) являются результатом снижения мозгового кровотока.

Ощущение тяжести или боль в надчревной области или правом подреберьеотмечается у больных с правожелудочковой или бивентрикулярной сердечной недостаточностью и связано с растяжением капсулы печени. Параллельно может отмечаться диспептический синдром – анорексия, тошнота, вздутие живота, запоры, рвота, понос, что свидетельствует о наличии застойных явлений в органах брюшной полости.

Обьективные данные

Тахипноэ и положение ортопноэ. С целью уменьшения одышки больные с тяжелой сердечной недостаточностью занимают вынужденное сидячее положение с опущенными ногами.

Кожабледная и холодная на ощупь, повышенная потливость у больных с СН развивается в результате повышения активности симптоматической нервной системы (СНС), замедления периферического кровотока и снижения перфузии ткани.

Цианоз и акроцианозу больных с СН являются следствием увеличения содержания восстановленного гемоглобина из-за усиления экстракции кислорода из венозной крови.

Набухание шейных венкак проявление повышенного венозного давления.

Кахексия характеризует тяжелую, далеко зашедшую стадию СН, как правило, с неблагоприятным прогнозом. «Сердечная кахексия» развивается в терминальной стадии СН и проявляется резким снижением массы тела, подкожной жировой клетчатки, атрофией височных мышц и мышц гипотенора.

При перкуссии легких в случае наличия застойных явлений определяется притупление перкуторного звука. При аускультации легких больных с СН с длительными застойными явлениями на фоне ослабленного или жесткого дыхания выслушиваются мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы или крепитации, преимущественно в нижних отделах. Причиной влажных мелкопузырчатых «застойных» хрипов является гиперпродукция жидкого бронхиального секрета и нарушения бронхиальной проходимости. При нарастании застойных явлений в легких (альвеолярном отеке) происходит транссудация в альвеолы небольшого количества плазмы крови, и влажные хрипы приобретают характер средне- и крупнопузырчатых, быстро распространяются на всю поверхность легких.

У больных с бивентрикулярной сердечной недостаточностью может наблюдаться гидроторакс. При этом жидкость локализуется в нижних отделах плевральной полости справа или с обеих сторон.

При исследовании сердечно-сосудистой системы физикальные данные отражают в первую очередь характер основного заболевания, явившегося причиной развития СН. Поэтому границы относительной сердечной тупости могут быть не изменены, смещаться влево, вправо или в обе стороны.

Аускультативная картина сердца при СН зависит от характера основного заболевания. При ИБС развитие декомпенсации сопровождается ослаблением первого тона, возможен акцент второго тона на легочной артерии, систолический шум при развитии относительной атриовентрикулярной недостаточности. У больных с тяжелой СН появляется патологический III, а иногда и IV тон.

Увеличение камер сердца является причиной развития относительной недостаточности митрального или трикуспидального клапана, что при аускультации проявляется выслушиванием систолического шума в соответствующих точках.

Артериальное давление у больных зависит от наличия АГ в период, предшествующий развитию СН. При прогрессировании СН и снижении сократительной способности АД, как правило, снижается даже у больных с исходной АГ. При тяжелой СН и снижении минутного объема чаще наблюдается гипотензия.

Дополнительные методы исследований

Лабораторные методыисследования, проводимые при СН, должны включать клинические анализы крови и мочи, электролиты сыворотки, оценку скорости клубочковой фильтрации, глюкозу, печеночные пробы. Дополнительные методы исследования выполняются при наличии показаний. Учитывая, что в лечении больных СН используются препараты, влияющие на уровень калия в крови, определение показателя является обязательным.

Определение натрийуретических пептидов– мозгового натрийуретического пептида (МНУП) и N-конечного его фрагмента – является принципиальным для подтверждения диагноза СН. Их синтез возрастает при повышении давления в предсердиях. Напряжение стенок миокарда при повышении давления наблюдается независимо от варианта СН и сопровождается повышением уровня МНУП в крови. Поэтому в последних рекомендациях подтверждение или исключение СН базируется на уровне пептида.

Электрокардиография.Изменения не специфичны и отражают перемены, характерные для основного заболевания, нарушения ритма и проводимости и/или недостаточности коронарного кровообращения.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеруобладает более широкими диагностическими возможностями по сравнению с ЭКГ покоя по выявлению транзиторной ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости. Так, нарушения ритма у больных с СН при холтеровском мониторировании выявляются в 2 раза чаще, чем на ЭКГ покоя. При этом характерно чрезвычайное разнообразие аритмий: предсердная и желудочковая экстрасистолия, предсердная и желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий.

Рентгенологическое исследованиеорганов грудной клетки позволяет выявить увеличение размеров сердца и наличие застойных явлений в малом круге кровообращения. Помогает в проведении дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхательной системы и контроль эффективности проводимой терапии.

Эхокардиография является чрезвычайно важным и основным методом оценки показателей центральной гемодинамики и внутрисердечной кинетики. Благодаря проведению ультразвукового исследования можно уточнить этиологию ХСН, определить характер и выраженность дисфункции левого желудочка, объективно оценить динамику процесса и эффективность терапии.

При проведении эхокардиографии в М-режиме проводят измерение размеров полостей сердца, оценивают структуру и функциональную состоятельность клапанного аппарата, уточняют однородность миокарда, его сократительную способность. Обязательным показателем для определения варианта СН является вычисление фракции выброса. Оценка диастолической функции проводится на основании исследования трансмитрального потока при допплеровском исследовании. Оно позволяет не только выявить нарушение диастолической функции, но и определить тип нарушения: гипертрофический, рестриктивный и псевдонормальный.

С целью объективизации состояния больных с ХСН проводят тест с шестиминутной ходьбой (2). Метод был предложен в 1985 году Guyatt G.H. et al. Проба с 6-ти минутной ходьбойявляется физиологичным, простым и в тоже время информативным. Изначально этоттест использовался в пульмонологической практике. В основе метода лежит определение дистанции, которую пациент может пройти за 6 минут. Тест проводят по следующей схеме(3):

  • измеряют дистанцию равную 20 м;
  • устанавливают два стула на концах этой дистанции;
  • пациенту предлагают ходить от стула к стулу на протяжении 6 минут в обычном для него темпе. Разрешается уменьшать темп ходьбы, даже останавливаться и отдыхать, но движения снова начинать, как только улучшится самочувствие. Время отдыха также учитывается;
  • через 6 мин определяют пройденную дистанцию;
  • проводят оценку симптомов, которые лимитируют проведение теста по шкале Borg:
  • головокружение,
  • ангинозная боль,
  • одышка,
  • усталость,
  • пресинкопальное/синкопальное состояние.
  • перед началом теста и сразу после его завершения регистрируют ЧСС, ЧДД и АД.

Результат тестирования оценивают согласно соответствующим критериям (табл.2).

Инвазивные методыисследования больных СН помогают в определении основного заболевания, более точно оценивают сократительную способность миокарда по фракции выброса. Коронарография в сочетании с вентрикулографией является наиболее точным диагностическим методом, позволяющим провести дифференциальную диагностику ишемической и некоронарогенной кардиомиопатии.

Проведение эндомиокардиальной биопсии показано и оправдано только при сложностях дифференциальной диагностики основного заболевания, когда предполагается наличие миокардита, некоторых кардиомиопатий (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз), эндомиокардиального фиброэластоза, опухоли сердца, миокардиального фиброза, вызванного радиоактивным облучением.

            Алгоритм диагностики ХСН представлен на схеме 1.  

 Диагноз ХСН не может существовать самостоятельно. Несмотря на то, что принципы лечения одинаковы у большинства больных, отдельные причины заболевания требуют специфической терапии и могут быть такими, которые поддаются коррекции.

 SHAPE  * MERGEFORMAT

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

            Классификация ХСН включает:

1. Клиническую стадию СН.

2. Вариант сердечной недостаточности.

3. Функциональный класс.

Выделяют следующие клинические стадии: СН-І, СН-ІІА, СН-ІІБ, СН-ІІІ. Все они отвечают соответствующим стадиям хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско-В.Х. Василенко (1935).

І стадия. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, тахикардия, чрезмерное утомление и т. п.). В покое гемодинамика и функции органов не нарушены. Трудоспособность снижена.

ІІ стадия. Длительная недостаточность кровообращения, отмечаются нарушения гемодинамики (застой в малом и/или большом круге кровообращения), выраженные нарушения функции органов и обмена веществ в покое, трудоспособность резко ограничена. ІІ стадия делится на две подстадии:

 ІІа стадия. Признаки сердечной недостаточности определяются по одному кругу кровообращения. Застойные явления и нарушения функций органов выражены слабо, чаще появляются после физической нагрузки или к концу рабочего дня и исчезают после ночного отдыха.

ІІб стадия. Проявляется бивентрикулярной недостаточностью. Застойные явления более выражены, носят стойкий характер и не исчезают после ночного отдыха. Глубокие нарушения гемодинамики; в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система.

ІІІ стадия. Дистрофическая недостаточность кровообращения, тяжелые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов, потеря трудоспособности.

Недостаток данной классификации заключается в отсутствии оценки функциональных возможностей сердца и всего организма в целом при выделении тех или иных стадий. В то же время такая оценка особенно важна для разработки эффективных методов лечения и оценки прогноза, в частности, при решении вопроса об операциях на сердце, коронарных сосудах или пересадке сердца

Нью-йоркской Ассоциацией Сердца в 1945 г. принята классификация ХСН, предполагающая выделение четырех функциональных классов. В ее основу положены клинические и гемодинамические признаки ХСН, определяемые в покое и при физической нагрузке. Согласно этой классификации понятие функционального класса динамично и под влиянием успешного лечения больной может улучшить свой функциональный класс.

Функциональный класс I(бессимптомная дисфункция левого желудочка). Клинические симптомы ХСН отсутствуют и физическая активность больных не ограничена, однако при физической нагрузке наблюдается ухудшение функции сердца, что проявляется повышением давления наполнения левого желудочка непропорционально минутному объему крови.

            Функциональный класс II (легкая сердечная  недостаточность). Толерантность к физической нагрузке незначительно снижена, одышка и усталость появляются при более чем умеренной нагрузке. Хотя минутный объем в покое нормальный, конечное диастолическое давление в левом желудочке повышено уже в покое, при нагрузке оно еще более возрастает.

            Функциональный класс III (сердечная недостаточность средней степени тяжести). Значительное ограничение физической активности, появление одышки даже при небольшой физической нагрузке. Самочувствие больных удовлетворительное только в состоянии покоя. Включается один из компенсаторных механизмов — возрастающее увеличение поглощения кислорода при нагрузке.

            Функциональный класс IV (тяжелая сердечная  недостаточность). Тяжелая ХСН, при которой симптомы сердечной недостаточности имеются в покое, а при малейшей физической нагрузке они усиливаются. Минутный объем значительно снижен в покое (менее 2,01 л/мин/м2), конечное диастолическое давление в левом желудочке превышает 20 мм рт. ст. Больные нередко вынуждены длительное время находиться на постельном режиме.

Объективные маркеры функциональных классов хронической сердечной недостаточности представлены в таблице 2.      

Таблица 2

Объективные критерии ФК у больных с ХСН

 

ФК

Пороговая мощность нагрузки (Вт)

Максимальное потребление кислорода (мл/кг/мин)

6 минутная дистанция ходьбы (м)

I

Мужчины-101-150

Женщины-86-125

Мужчины – 21-30

Женщины – 19-26

426-540

II

Мужчины-51-100

Женщины-51-85

Мужчины – 15-20

Женщины – 15-18

300-425

III

15-50

9-14

150-300

IV

Тест противопоказан

< 9

< 150

            В 2005 г. Американской ассоциацией кардиологов предложено выделять 4 стадии СН (A, B, C, D) (табл. 3).

 

Таблица 3

Классификация хронической сердечной недостаточности

Стадия ХСН по АСС/АНА

Характеристика

Соответствие ФК по NYHA

А

Высокий риск развития ХСН. Отсутствие диагностированных структурных или функциональных нарушений, симптомов или объективных признаков

I

В

Структурные нарушения миокарда, которые сильно ассоциируются с развитием ХСН, при отсутствии симптомов или объективных признаков

II

С

Симптомная ХСН, обусловленная органическим поражением миокарда

III

D

Тяжелое органическое поражением миокарда, которое обусловливает выраженные проявления ХСН, несмотря на медикаментозную терапию в максимально переносимых дозовых режимах.

IV

 

В зависимости от состояния сократительной способности миокарда выделяют два варианта СН: с систолической дисфункцией левого желудочка и с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Основной критерий градации – величина фракции выброса левого желудочка < 45-50%.

            С сохраненной систолической функцией – нарушение гемодинамики обусловлено, главным образом, изменениями диастолического наполнения левого (или правого) желудочка.

 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ  МЕХАНИЗМЫ  РАЗВИТИЯ  ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧ-НОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Патогенетические механизмы формирования СН у лиц со сниженной и сохраненной систолической функцией несколько отличаются, так как в первом случае имеются проявления миокардиальной несостоятельности со снижением насосной функции, а во втором – сократительная способность миокарда нормальная или даже повышенная, но нарушена диастола. Однако имеются общие гемодинамические нарушения и механизмы развития СН, не зависящие от ее варианта. Прежде всего снижается пропускная способность сердца, что проявляется уменьшением ударного выброса (количество крови, изгоняемое за одно сокращение) и повышением давления в левом предсердии. Уменьшение ударного объема инициирует развитие комплекса компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на поддержание гемодинамики: дилатацию полости левого желудочка с включением механизма Франка-Старлинга; увеличение числа сердечных сокращений (ЧСС), обеспечивающее поддержание минутного объема крови; повышение общего периферического сосудистого сопротивления, обеспечивающего поддержание артериального давления (АД); развитие гипертрофии миокарда и, как следствие, – увеличение сократительной способности. Однако все эти процессы имеют не только позитивное значение, но при длительном воздействии способствуют прогрессированию СН. Так, дилатация полости и гипертрофия левого желудочка приводит к повышению потребности миокарда в кислороде, ухудшению коронарного кровообращения и развитию или усугублению диастолической недостаточности. Повышение ЧСС также способствует увеличению потребности миокарда в кислороде и нарушению диастолы за счет ее укорочения .

Диастолическая дисфункция/недостаточность– это нарушение активного расслабления и/или повышение пассивной жесткости вследствие гипертрофии, фиброза или инфильтративного поражения, что сопровождается повышением давления желудочков и развитием застойных явлений. Принципиальным различием между дисфункцией и недостаточностью является наличие или отсутствие клинических проявлений, выявленных при инструментальном исследовании нарушений диастолы. Развитию диастолической дисфункции способствует наличие ишемии миокарда, гипертрофии кардиомиоцитов, очагов кардиосклероза .

Источник: www.webcardio.org


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.