Лизиноприл плюс амлодипин



Форма выпуска, состав и упаковка

Капсулы твердые желатиновые, размер №1, цилиндрической формы с полусферическими концами, с корпусом белого цвета и крышечкой красного цвета; содержимое капсул — порошок белого или почти белого цвета.

  1 капс.
лизиноприл (в форме дигидрата) 10 мг
амлодипин (в форме безилата) 5 мг

[PRING] магния стеарат, крахмал картофельный, лактоза.

Состав оболочки капсулы: желатин, глицерол, вода очищенная, титана диоксид, натрия лаурилсульфат, краситель красный очаровательный (Е129).

14 шт. — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные.

Клинико-фармакологическая группа

Антигипертензивный препарат


Фармакологическое действие

Комбинированный антигипертензивный препарат, содержащий лизиноприл (ингибитор АПФ) и амлодипин (блокатор кальциевых каналов). Фармакологическое действие препарата обусловлено сочетанием отдельных свойств каждого из компонентов, комбинация которых усиливает действие друг друга.

Лизиноприл — ингибитор АПФ, оказывает гипотензивное, сосудорасширяющее, ангиопротекторное действие. Понижает уровень ангиотензина II в крови, уменьшает продукцию и высвобождение альдостерона из надпочечников, повышает образование сосудорасширяющего медиатора брадикинина. Воздействует на тканевые ренин-ангиотензиновые системы. Уменьшает ОПСС, АД (без развития тахикардии), пред- и постнагрузку, давление в легочных капиллярах. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Играет определенную роль в восстановлении функции эндотелия, поврежденного в результате гипергликемии.

Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. При длительном применении уменьшает гипертрофию миокарда и стенок артерий резистивного типа. Повышает толерантность миокарда к физическим нагрузкам у больных хронической сердечной недостаточностью. Не влияет на ЧСС, при этом возможно увеличение минутного объема крови и усиление кровотока в почках.

Замедляет прогрессирование дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда, не осложненного сердечной недостаточностью.

Несмотря на первичный эффект, проявляющийся в воздействии на РААС, эффективен и при артериальной гипертензии с низким уровнем ренина.


Лизиноприл уменьшает альбуминурию благодаря снижению АД, а также в результате изменения гемодинамики гломерулярного аппарата и его тканевой структуры. Не влияет на уровень глюкозы в крови у больных сахарным диабетом и не увеличивает частоту случаев гипогликемии.

Амлодипин — блокатор медленных кальциевых каналов III поколения, оказывает антиангинальное и гипотензивное действие. Снижает поступление кальция в клетки миокарда и в большей степени — в гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Снижает ОПСС, АД. Антиангинальное действие обусловлено расширением артерий и артериол, снижением постнагрузки. Увеличивает снабжение кислородом неповрежденного (особенно при вазоспастической стенокардии) миокарда и ишемизированных участков миокарда.

При стенокардии улучшает переносимость физической нагрузки. Не вызывает рефлекторной тахикардии, препятствует формированию ишемического интервала ST, не влияет на проводимость и сократимость миокарда. Снижает частоту приступов стенокардии и необходимость в применении нитроглицерина. Оказывает длительное дозозависимое гипотензивное действие. Не снижает фракцию выброса левого желудочка, уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка, оказывает антиатеросклеротическое и кардиопротекторное действие при ИБС. Не повышает риск смерти у больных хронической сердечной недостаточностью (II-IV степени по классификации NYHA) на фоне терапии дигоксином, диуретиками, ингибиторами АПФ. Тормозит агрегацию тромбоцитов, усиливает клубочковую фильтрацию, оказывает слабое натрийуретическое действие; при диабетической нефропатии не усиливает микроальбуминурию. Не оказывает отрицательного влияния на метаболические процессы, не изменяет плазменные липиды. Амлодипин можно применять у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, сахарным диабетом, подагрой.


Лизиноприл Плюс оказывает выраженное дозозависимое гипотензивное действие на систолическое и диастолическое АД в положении лежа и стоя, независимо от положения тела больного и возраста, обладает антиангинальным действием. Действие препарата продолжается 24 ч. Стойкий клинический эффект наступает менее, чем через 1 месяц от начала терапии и не сопровождается артериальной гипотензией. Прекращение лечения не сопровождается развитием синдрома отмены. Препарат рекомендуется в случаях, когда прием отдельных компонентов в тех же дозах не эффективен.

Показания к применению

— эссенциальная артериальная гипертензия при необходимости комбинированной терапии.

Лекарственное взаимодействие

Ингибиторы микросомального окисления повышают концентрацию амлодипина в плазме, увеличивая риск развития побочных эффектов.

Индукторы микросомальных ферментов печени уменьшают концентрацию амлодипина в плазме.

При одновременном применении с калийсберегающими диуретиками (спиронолактоном, амилоридом, триамтереном) и препаратами калия возможна гиперкалиемия. Лизиноприл Плюс назначают с учетом оценки пользы и риска, под контролем содержания калия в крови и функции почек.


При одновременном приеме с диуретиками возможно резкое снижение АД, с другими гипотензивными средствами (бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, в т.ч. верапамилом, ингибиторами АПФ, нитратами) — аддитивное действие.

НПВС, эстрогены, адреностимуляторы, симпатомиметики снижают терапевтическую эффективность Лизиноприла Плюс.

Антациды и колестирамин замедляют всасывание препарата из ЖКТ.

Амиодарон, хинидин, альфа1-адреноблокаторы, антипсихотические средства (нейролептики) способны усиливать гипотензивное действие.

При одновременном применении с Лизиноприлом Плюс препаратов лития возможно замедление выведения лития из организма. При данной комбинации необходим контроль концентрации лития в плазме крови.

Циметидин не влияет на фармакокинетику амлодипина.

Препараты, содержащие кальций, способны уменьшать эффекты блокаторов кальциевых каналов.

Прокаинамид, хинидин и другие лекарственные средства, удлиняющие интервал QT, повышают риск значительного удлинения интервала QT.

Лизиноприл Плюс не оказывает влияния на фармакокинетику дигоксина и варфарина.

Лизиноприл уменьшает выведение калия при лечении диуретиками.

Режим дозирования

Лизиноприл Плюс принимают внутрь по 1 капс. 1 раз/сут (для пациентов, не принимающих гипотензивные препараты), независимо от приема пищи, в одно и то же время — предпочтительно утром.


В случае если пациенты принимали диуретики, то за 2-3 дня до начала лечения препаратом прекращают прием диуретика.

После приема препарата в течение нескольких часов необходим врачебный контроль из-за возможного развития симптоматической гипотензии.

При сочетании хронической сердечной недостаточности и выраженной артериальной гипертензии поддерживающая доза — 1 капс./сут.

При почечной недостаточности поддерживающая доза зависит от индивидуальной реакции; у таких пациентов во время лечения необходим контроль функции почек, содержания калия и натрия в крови.

При заболеваниях печени выведение амлодипина может замедляться. Применение Лизиноприла Плюс у этой категории пациентов требует особой осторожности.

Показания при беременности

Препарат противопоказан при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Ингибиторы АПФ способны проникать через плаценту и приводить к возрастанию заболеваемости и смертности плода и новорожденного. Воздействие ингибиторов АПФ на плод во II и III триместрах беременности может приводить к развитию у новорожденного артериальной гипотензии, почечной недостаточности, деформации костей черепа и лица и даже к летальному исходу.

Ели беременность наступила на фоне приема ингибитора АПФ, то прерывать ее нет необходимости, но следует немедленно прекратить прием препарата и провести ультразвуковое исследование черепа плода. Женщины, беременность у которых наступила в период приема ингибитора АПФ, должны быть проинформированы о потенциальной опасности для здоровья плода.


Женщины детородного возраста в период лечения должны использовать эффективные методы контрацепции.

Лизиноприл может выделяться с грудным молоком. При необходимости назначения Лизиноприла Плюс в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Особые указания

В случае дегидратации, лечение необходимо начинать после коррекции гипонатриемии и восстановления ОЦК (для предупреждения резкого снижения АД).

После приема первой дозы Лизиноприла Плюс необходимо контролировать АД, особенно у пациентов с обезвоживанием, получающих диуретики и/или при гипонатриемии.

При декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, ИБС, цереброваскулярных заболеваниях препарат может вызвать выраженное снижение АД, инфаркт миокарда или инсульт.

В ходе лечения необходимы контроль массы тела и наблюдение у стоматолога, контроль крови для выявления возможного агранулоцитоза

При хронической почечной недостаточности (стеноз почечной артерии, гипонатриемия, дегидратация, ХСН) может быть ухудшение функции почек, острая почечная недостаточность, обратимая после прекращения лечения.

При развитии ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, над гортанника или гортани, лечение немедленно прекращают. Ангионевротический отек гортани может привести к летальному исходу. Отек языка, надгортанника и гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей. Необходимо введение п/к 0.3-0.5 мл 0.1% раствора или медленно в/в 0.1 мл, ГКС, антигистаминных препаратов; контроль жизненно важных функций организма.


Одновременное применение полиакрилнитриловых мембран для диализа с Лизиноприлом Плюс может спровоцировать анафилактический шок; следует избегать их одновременного использования, либо применять диализирующую мембрану другого типа, либо другое гипотензивное лекарственное средство.

Проведение десенсибилизации против членистоногих во время лечения Лизиноприлом Плюс может вызвать анафилактическую реакцию (необходимо предварительно временно прервать лечение препаратом).

У пациентов пожилого возраста оба действующих вещества определяются в крови в большей концентрации, при этом эффективность не изменяется (следует учитывать при подборе дозы).

Во время лечения препаратом рекомендуется исключить употребление алкогольных напитков.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

При приеме препарата Лизиноприл Плюс (особенно в начале курса терапии) пациенты должны воздерживаться от управления автомобилем и выполнения работы, требующей повышенного внимания и высокой скорости психомоторных реакций, в связи с опасностью развития артериальной гипотензии и головокружения.

Источник: medportal.org

В чем разница?


Данные препараты совершенно различны, они относятся к различным классам лекарственных средств и у них разные механизмы действия. Лизиноприл относится к классу ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), а Амлодипин — к классу блокаторов кальциевых каналов (БКК).

Амлодипин и Лизиноприл

Применяются только по назначению врача

Основная характеристика Лизиноприла (класс иАПФ)

Ингибиторы АПФ — это один из основных классов кардиологических лекарственных средств. Через ряд химических взаимодействий они уменьшают содержание сильных вазоконстрикторов в крови (вазопрессин, эндотелиин, альдостерон, ангиотензин II), увеличивают количество веществ с вазодилятирующим действием (брадикинин, оксид азота, простагландины).

В результате сосуды расширяются, снижается пред- и постнагрузка на сердце (сердце работает в более физиологичных условиях), уменьшается ишемия миокарда, артериальное давление нормализуется. Кроме того, иАПФ снижают активность симпатоадреналовой системы, улучшая регуляцию практически всех функций организма. В многочисленных исследованиях доказано, что эти лекарства продлевают сроки и улучшают качество жизни пациента.

Лизиноприл среди иАПФ занимает особое место, поскольку в организм он попадает в виде активного лекарства, не требующего переработки в печени, что уменьшает нагрузку на этот орган. Кроме того, в состав молекулы не входит сульфгидрильная группа, присущая многим представителям этого класса, что также повышает его безопасность. Лизиноприл, даже при длительном применении, редко дает осложнения и хорошо сочетается со многими кардиологическими препаратами, не влияя на их действие.


Оригинальный препарат — Диротон («Гедеон Рихтер» Венгрия). Сейчас выпускается много дженериков (аналогов дешевле): Лизиноприл Ратиофарм (Германия), Лизиноприл-Тева (Венгрия). В России выпускают Канон, Тенлиза, Органика.

Диротон
Таблетки «Диротон» — 10 мг (56 шт)

Применяют при эссенциальной гипертонии, всех формах ИБС, хронической недостаточности кровообращения, диабетической нефропатии. При недостаточности кровообращения (ХСН) это препарат выбора.

Основная характеристика Амлодипина (класс БКК)

Блокаторы кальциевых каналов — это обширная группа кардиологических препаратов, различных по строению, химическим и физическим свойствам. В один класс они включены благодаря единому механизму действия.

Мышечные волокна сосудов и внутренних органов способны сокращаться только в присутствии ионов кальция. Под действием антагонистов кальция ток этих ионов в клетку уменьшается, кроме того БКК тормозят поступление кальция в цитоплазму из эндоплазматической сети — внутреннего резерва этого иона в клетке. В отсутствии кальция происходит:


Амлодипин — самый востребованный препарат группы БКК. Широкое использование лекарства объясняется тем, что вещество длительное время находится в крови в терапевтической концентрации (24-30 часов), обеспечивая гипотензивный и антиишемический эффект в течение суток.

Стойкое снижение давления наблюдается уже через неделю от начала лечения. Благодаря тому, что лекарство медленно поступает в кровь, резкого снижения давления после приема Амлодипина не бывает. Не свойственны ему и ортостатические реакции.

При ИБС прием Амлодипина:

Оригинальный препарат — Норваск США («Пфайзер»). Выпускается в таблетированной форме, по 5 мг и 10 мг. Сейчас существует много дженериков как в России, так и за рубежом: Амлодифарм, Амлодигамма, Корди-Кор (Россия), Тенокс (Словения), Калчек, Стамло (Индия).

Амлодипин
Таблетки амлодипина по 10 мг российского производства («Озон»)

Кроме ИБС применяется при всех видах стенокардии, эссенциальной гипертонии, вторичных гипертензиях. Амлодипин является препаратом выбора при спонтанной стенокардии.

Что лучше и эффективнее?

Постановка вопроса о том, что лучше: Амлодипин или Лизиноприл, некорректна. Это абсолютно разные лекарственные средства. При ХСН препаратом выбора является Лизиноприл. При стенокардии Принметала помогают только антагонисты кальция.

Что касается гипертонической болезни, то было доказано, что главным способом предотвращения осложнений этого серьезного заболевания, является нормализация артериального давления. Рекомендованные для лечения эссенциальной гипертонии препараты, в том числе иАПФ и БКК, достоверно и примерно одинаково снижают артериальное давление. Ранжирования по этому признаку в кардиологии не существует. Что именно подойдет данному больному в конкретном случае, Лизиноприл либо Амлодипин, может решить только врач.

Можно ли принимать одновременно?

Во многих случаях Лизиноприл и Амлодипин принимать вместе не только можно, но и необходимо. Выяснилось, что при монотерапии (лечение только одним из них) очень трудно, а часто невозможно, нормализовать артериальное давление.

Сочетание препаратов разных классов, улучшающих течение и прогноз заболевания, называются рациональными. Общепринято, что при эссенциальной гипертонии схема Лизиноприл и Амлодипин — комбинация рациональная.

Сейчас выпускаются таблетки с фиксированной комбинацией гипотензивных препаратов. Преимуществом таких лекарственных средств является то, что исключена возможность применения нерациональных сочетаний. Кроме того, стоимость комбинированных препаратов меньше, чем сумма отдельных. При использовании комбинаций больные принимают меньше таблеток, что увеличивает приверженность к лечению.

В России запатентованы следующие фиксированные комбинации Лизиноприл плюс Амлодипин:

Комбинированные препараты назначаются больным с тяжелым формами заболевания. Но прежде чем назначить эти комбинации, должна быть установлена необходимость в применении каждого из компонентов в отдельности у конкретного больного.

Можно ли Амлодипин заменить Лизиноприлом?

Выбирая схему лечения, врач основывает ее на данных осмотра, результатах лабораторных и инструментальных исследований. Затем строится план долгосрочного лечения, принимаются во внимание все хронические заболевания пациента, возможные осложнения лечения, риск осложнений самой патологии. Только после этого выбирается класс лекарственных средств, а затем конкретный препарат, его доза и кратность приема. Менять что–либо в схеме лечения может только лечащий врач.

В какое время суток нужно принимать?

Оба препарата принимаются по таблетке в день, утром, в одно и то же время. Прием пищи на действие не влияет.

Еще по теме:

Источник: www.kliwi.ru

Клинико-фармакологическая группа:

Антигипертензивный препарат

Фармакологическое действие

Комбинированный антигипертензивный препарат, содержащий лизиноприл и амлодипин.

Лизиноприл — ингибитор АПФ, уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I . Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез простагландинов. Уменьшает ОПСС, снижает АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение минутного объема крови и повышение толерантности миокарда к нагрузкам у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Некоторые эффекты объясняются воздействием на тканевую РААС.

При длительном применении уменьшается гипертрофия миокарда и стенок артерий резистивного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда.

Ингибиторы АПФ удлиняют продолжительность жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, замедляют прогрессирование дисфункции левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда без клинических проявлений сердечной недостаточности.

При резкой отмене препарата не отмечено выраженного повышения АД. Несмотря на первичный эффект, проявляющийся в воздействии на РААС, эффективен и при артериальной гипертензии с низкой активностью ренина.

Помимо снижения АД лизиноприл уменьшает альбуминурию. Лизиноприл не влияет на концентрацию глюкозы в крови у больных сахарным диабетом и не приводит к учащению случаев гипогликемии.

Начало действия — через 1 ч после приема внутрь. Максимальный антигипертензивный эффект определяется через 6 ч и сохраняется в течение 24 ч. При артериальной гипертензии эффект отмечается в первые дни после начала лечения, стабильное действие развивается через 1-2 мес.

Амлодипин — блокатор медленных кальциевых каналов, производное дигидропиридина. Оказывает антиангинальное и антигипертензивное действие. Блокирует кальциевые каналы, снижает трансмембранный переход ионов кальция в клетку (в большей степени в гладкомышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты).

Антиангинальное действие обусловлено расширением коронарных и периферических артерий и артериол: при стенокардии уменьшает выраженность ишемии миокарда; расширяя периферические артериолы, снижает ОПСС, уменьшает постнагрузку на сердце, снижает потребность миокарда в кислороде. Расширяя коронарные артерии и артериолы в неизмененных и в ишемизированных зонах миокарда, увеличивает поступление кислорода в миокард (особенно при вазоспастической стенокардии); предотвращает спазм коронарных артерий (в т.ч. вызванный курением).

У больных стабильной стенокардией разовая суточная доза увеличивает толерантность к физической нагрузке, замедляет развитие стенокардии и ишемической депрессии сегмента ST , снижает частоту приступов стенокардии и потребления нитроглицерина и других нитратов.

Оказывает длительный дозозависимый антигипертензивный эффект. Антигипертензивное действие обусловлено прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч (в положении больного лежа и стоя). Ортостатическая гипотензия при назначении амлодипина встречается достаточно редко. Не вызывает снижения толерантности к физической нагрузке, фракции выброса левого желудочка.

Уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка. Не оказывает влияния на сократимость и проводимость миокарда, не вызывает рефлекторного увеличения ЧСС, тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, обладает слабым натрийуретическим действием.

При диабетической нефропатии не увеличивает выраженность микроальбуминурии.

Не оказывает какого-либо неблагоприятного влияния на обмен веществ и концентрацию липидов плазмы крови и может применяться при терапии пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой. Значимое снижение АД наблюдается через 6-10 ч, длительность эффекта — 24 ч.

Амлодипин + лизиноприл

Сочетание лизиноприла с амлодипином в одном лекарственном препарате позволяет предупредить развитие возможных нежелательных эффектов, вызванных одним из действующих веществ. Так, блокатор кальциевых каналов, непосредственно расширяя артериолы, может приводить к задержке натрия и жидкости в организме, и, следовательно, может активизировать РААС. Ингибитор АПФ блокирует этот процесс.

Фармакокинетика

Лизиноприл

Всасывание

После приема внутрь в неизмененном виде поступает в системный кровоток и через 6 ч достигает Cmax в плазме крови (90 нг/мл). Абсорбция составляет 30% (6-60%), биодоступность — 29%.

Распределение

Связывается исключительно с АПФ.

Проникает через ГЭБ и плацентарный барьер.

Метаболизм

Не метаболизируется.

Выведение

Выводится с мочой в неизмененном виде, T1/2 12.6 ч. После выведения большей части свободного лизиноприла выводится фракция, связанная с АПФ, обеспечивая продолжительный терапевтический эффект.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

При почечной недостаточности выведение лизиноприла замедляется. Выводится при диализе.

Амлодипин

Всасывание

После приема внутрь амлодипин медленно и почти полностью (90%) всасывается из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается через 6-10 ч. Подвергается эффекту «первого прохождения» через печень. Биодоступность — 64-80%.

Распределение

Равновесное состояние достигается на 7-8 сутки регулярного приема. Vd — приблизительно 20 л/кг.

Связывание с белками плазмы крови — 95-98%. Проникает через ГЭБ.

Метаболизм

Подвергается интенсивному метаболизму в печени (90%). Большая часть превращается в печени в неактивный метаболит.

Выведение

10% амлодипина выводится с мочой в неизмененном виде, 60% — в виде метаболитов; 20-25% — в виде метаболитов с желчью через кишечник; проникает в грудное молоко. Общий клиренс 500 мл/мин.

Выведение имеет двухфазный характер. T1/2 конечной фазы 35-50 ч.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

T1/2 при артериальной гипертензии — 48 ч, у пациентов пожилого возраста — до 65 ч, при печеночной недостаточности — до 60 ч, T1/2 увеличивается и при тяжелой сердечной недостаточности, не отражается степень нарушения функции почек. Примерно в одно и тоже время достигаются Cmax в плазме крови у молодых и у пожилых пациентов. У пожилых пациентов клиренс амлодипина несколько ниже, T1/2 и AUC больше. Не подвергается диализу. Переносимость одинакова, поэтому коррекции дозы для пожилых пациентов не требуется.

Экватор®

Взаимодействие между действующими веществами, входящими в состав препарата, маловероятно. AUC, время достижения и величины Cmax в плазме крови, T1/2 не претерпевают изменений по сравнению с показателями каждого отдельно взятого действующего вещества. Прием пищи не влияет на всасываемость активных веществ. Длительная циркуляция в организме обоих активных веществ делает возможным прием препарата 1 раз в сутки.

Показания к применению препарата ЭКВАТОР®

  • эссенциальная артериальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная терапия).

 

Режим дозирования

Рекомендуется применять в случаях, когда прием препаратов, содержащих отдельно активные вещества Экватора в тех же дозах, не обеспечивает необходимый контроль АД.

Препарат принимают внутрь 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, запивая достаточным количеством жидкости.

Экватор® 10 мг/5 мг:

Рекомендуемая доза составляет 1 таблетку 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 1 таблетка.

В начале терапии препаратом Экватор® может развиться симптоматическая артериальная гипотензия, которая чаще возникает у пациентов с нарушениями водно-электролитного баланса, вследствие предшествующей терапии диуретиками. Прием диуретиков должен быть прекращен за 2-3 дня до начала терапии препаратом Экватор®. В случаях, когда отмена диуретиков невозможна, начальная доза препарата Экватор® составляет 1/2 таблетки 1 раз в сутки, после приема которой в течение нескольких часов следует обеспечить наблюдение за состоянием пациента из-за возможного развития симптоматической артериальной гипотензии.

Для определения оптимальной начальной и поддерживающей дозы для пациентов с почечной недостаточностью дозы необходимо титровать и определять в индивидуальном порядке, применяя отдельно лизиноприл и амлодипин. Экватор® 10 мг/5 мг показан только тем пациентам, у которых оптимальная поддерживающая доза лизиноприла и амлодипина титрована до 10 мг и 5 мг соответственно. Во время лечения препаратом Экватор® необходимо контролировать функцию почек, содержание калия и натрия в сыворотке крови. В случае ухудшения функции почек прием препарата Экватор® следует прекратить и заменить его на лизиноприл и амлодипин в адекватных дозах.

Выведение амлодипина может быть замедлено у пациентов с нарушением функции печени. Четкие рекомендации по режиму дозирования в таких случаях не установлены, поэтому препарат Экватор® следует назначать с осторожностью пациентам с печеночной недостаточностью.

В клинических исследованиях не было обнаружено связанных с возрастом изменений эффективности или профиля безопасности для амлодипина и лизиноприла. Экватор® 10 мг/5 мг показан только тем пациентам, у которых оптимальная поддерживающая доза лизиноприла и амлодипина титрована до 10 мг и 5 мг соответственно. Для определения оптимальной поддерживающей дозы у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) необходимо определять режим дозирования в индивидуальном порядке, применяя отдельно лизиноприл и амлодипин.

Экватор® 20 мг/10 мг:

Рекомендуемая доза — 1 таблетка ежедневно. Максимальная суточная доза — 1 таблетка.

Для определения оптимальной начальной и поддерживающей дозы препарата у пациентов с почечной недостаточностью дозы необходимо титровать и определять в индивидуальном порядке, используя отдельно лизиноприл и амлодипин. Экватор® 20 мг/10 мг показан только тем пациентам, у которых оптимальная поддерживающая доза лизиноприла и амлодипина титрована до 20 мг лизиноприла и 10 мг амлодипина. Во время лечения препаратом Экватор® необходимо контролировать функцию почек, содержание калия и натрия в сыворотке крови. В случае ухудшения функции почек прием Экватора необходимо отменить и заменить его на монопрепараты в адекватных дозах.

У пациентов с нарушением функции печени выведение амлодипина может быть замедлено. Четкие рекомендации по режиму дозирования в таких случаях не установлены, поэтому препарат Экватор® следует назначать с осторожностью.

У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) в клинических исследованиях по эффективности и безопасности амлодипина или лизиноприла изменений не выявлено. Для определения оптимальной поддерживающей дозы необходимо определять режим дозирования в индивидуальном порядке, используя отдельно лизиноприл и амлодипин. Экватор® 20 мг/10 мг показан только тем пациентам, у которых оптимальная поддерживающая доза лизиноприла и амлодипина титрована до 20 мг лизиноприла и 10 мг амлодипина.

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможно — ортостатическая гипотензия; < 1% — аритмии, усиленное сердцебиение, тахикардия (вероятно, в результате чрезмерного снижения АД у больных с высоким риском инфаркта миокарда, инсульта), васкулит, развитие или усугубление сердечной недостаточности.

Со стороны нервной системы: 8% — головная боль; 3% — головокружение; < 1% — повышенная сонливость, мышечная фасцикуляция конечностей и губ, астения, лабильность настроения, спутанность сознания, ощущение жара и приливов крови к коже лица, повышенная утомляемость, обморок, гипестезии, парестезии, периферическая невропатия, бессонница, необычные сновидения, нервозность, депрессия, тревога, судороги, апатия, ажитация, атаксия, амнезия.

Со стороны дыхательной системы: 5% — сухой кашель; < 1% — одышка, ринит, носовое кровотечение.

Со стороны пищеварительной системы: возможны — диарея, тошнота, рвота; < 1% — нарушение функции кишечника, сухость во рту, боль в животе, панкреатит, гепатоцеллюлярная или холестатическая желтуха, гепатит, гиперплазия десен, снижение аппетита, запор, метеоризм, диспепсия, анорексия, жажда, гастрит.

Со стороны костно-мышечной системы: 1-3% — артралгия.

Дерматологические реакции: возможны кожный зуд, кожная сыпь; < 1% — повышенное потоотделение, алопеция, дерматит, ксеродермия, нарушение пигментации кожи

Аллергические реакции: < 1% — крапивница; 0.1% — ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, надгортанника и гортани (в таких случаях следует немедленно прекратить лечение и наблюдать больного до полного исчезновения всех симптомов).

Со стороны системы кроветворения: < 1% — лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз (воздействие ингибитора АПФ), тромбоцитопения, эритроцитопения, при длительном лечении возможно небольшое снижение концентрации гемоглобина и гематокрита.

Со стороны мочевыделительной системы: < 1% — нарушение функции почек, учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, никтурия, дизурия, полиурия, олигурия, анурия, острая почечная недостаточность, уремия, протеинурия.

Со стороны половой системы: < 1% — импотенция, гинекомастия.

Со стороны иммунной системы: < 1% — волчаночноподобный синдром с появлением антинуклеарных антител, увеличением СОЭ и артралгией, миалгия, многоформная эритема, лихорадка.

Со стороны костно-мышечной системы: < 1% — судороги мышц, миалгия, боль в спине, артроз, миастения.

Со стороны органов чувств: < 1% — звон в ушах, нарушения зрения, диплопия, нарушение аккомодации, ксерофтальмия, конъюнктивит, боль в глазах, извращение вкуса, паросмия.

Со стороны лабораторных показателей: < 1% — гиперкалиемия, повышение уровня креатинина, азота мочевины, активности печеночных ферментов и билирубина крови, особенно при заболевании почек, сахарном диабете и реноваскулярной гипертензии.

Прочие: возможно — слабость, отек лодыжек, покраснение кожи лица, боль в груди; < 1% — увеличение/снижение массы тела, озноб.

Побочные эффекты, вызываемые комбинированным препаратом, возникают не чаще, чем в случаях приема каждого компонента отдельно.

Противопоказания к применению препарата ЭКВАТОР®

  • отек Квинке в анамнезе, в т.ч. на фоне применения ингибиторов АПФ;
  • наследственный или идиопатический ангионевротический отек;
  • гемодинамически значимый стеноз аорты или митрального клапана;
  • гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
  • тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.);
  • кардиогенный шок;
  • нестабильная стенокардия (за исключением стенокардии Принцметала);
  • сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда (в течение первых 28 дней);
  • двусторонний стеноз почечных артерий (для препарата Экватор® 20 мг/10 мг);
  • стеноз артерии единственной почки (для препарата Экватор® 20 мг/10 мг);
  • беременность;
  • период лактации;
  • детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены препарата в данной возрастной группе);
  • повышенная чувствительность к компонентам препарата;
  • повышенная чувствительность к другим ингибиторам АПФ;
  • повышенная чувствительность к другим производным дигидропиридина.

С осторожностью следует применять Экватор® 10 мг/5мг у пациентов, двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки с прогрессирующей азотемией, при азотемии, первичном гиперальдостеронизме; Экватор® 10 мг/5мг и Экватор® 20 мг/10 мг — при выраженных нарушениях функции почек, состоянием после трансплантации почки, гиперкалиемии, нарушениях функции печени, артериальной гипотензии, цереброваскулярных заболеваниях (в т.ч. при недостаточности мозгового кровообращения), ИБС, при коронарной недостаточности, СССУ (выраженная брадикардия, тахикардия), хронической сердечной недостаточности неишемической этиологии III-IV функционального класса по классификации NYHA, при аортальном стенозе, митральном стенозе, остром инфаркте миокарде (и в течение 1 месяца после инфаркта миокарда), аутоиммунных системных заболеваниях соединительной ткани (в т.ч. при склеродермии, системной красной волчанке), при угнетении костномозгового кроветворения, сахарном диабете, диете с ограничением поваренной соли, при гиповолемических состояниях (в т. ч. в результате диареи, рвоты), у пациентов пожилого возраста, при гемодиализе с использованием высокопроточных диализных мембран с высокой проницаемостью (AN69®).

Применение препарата ЭКВАТОР® при беременности и кормлении грудью

Препарат противопоказан к применению при беременности.

При диагностировании беременности прием препарата Экватор® следует немедленно прекратить.

Лизиноприл проникает через плацентарный барьер. Прием ингибиторов АПФ во II и III триместре беременности оказывает неблагоприятное воздействие на плод (возможны выраженное снижение АД, почечная недостаточность, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, внутриутробная гибель плода). Данных о негативном влиянии препарата на плод в случае применения в I триместре беременности нет. За новорожденными и грудными детьми, которые подверглись внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, рекомендуется вести тщательное наблюдение для своевременного выявления выраженного снижения АД, олигурии, гиперкалиемии.

Безопасность применения амлодипина при беременности не установлена, поэтому его применение у этой категории пациентов противопоказано.

Лизиноприл может выделяться с грудным молоком. Отсутствуют данные, свидетельствующие о выделении амлодипина в грудное молоко. Однако известно, что другие блокаторы кальциевых каналов производные дигидропиридина экскретируются с грудным молоком. При необходимости применения препарата Экватор® в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Применение при нарушениях функции печени

При заболеваниях печени выведение амлодипина может замедляться, поэтому начальная доза Экватора составляет 1/2 таблетки в сутки. Применение препарата у этой категории пациентов требует особой осторожности.

Применение при нарушениях функции почек

При почечной недостаточности и КК 30-70 мл/мин назначают половину обычной начальной дозы (т.к. выведение лизиноприла осуществляется почками). Поддерживающая доза зависит от индивидуальной реакции больного, во время проведения терапии требуется регулярный контроль функции почек, уровня калия и натрия в крови.

При нарушении функции почек, например, при стенозе почечной артерии (особенно, двустороннем или при стенозе артерий единственной почки) прием препарата может спровоцировать ухудшение функции почек и острую почечную недостаточность, обратимую после прекращения лечения.

Особые указания

Артериальная гипотензия

Выраженное снижение АД с развитием клинических симптомов может наблюдаться у пациентов со сниженным ОЦК и/или содержанием натрия вследствие приема диуретиков, потери жидкости или по другим причинам, например при обильном потоотделении длительной рвоте и/или диарее. В случае артериальной гипотензии пациента следует уложить и восполнить потерю жидкости (в/в вливание 0.9% раствора натрия хлорида) при необходимости.

Предпочтительно, чтобы восстановление потери жидкости и/или натрия было проведено до начала терапии Экватором. Необходимо мониторировать АД после приема начальной дозы. Особенно это касается пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, когда выраженное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Аортальный и митральный стеноз

Как и все сосудорасширяющие препараты, Экватор® следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией выносящего тракта левого желудочка и стенозом митрального клапана.

Нарушение функции почек

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без выраженных проявлений реноваскулярных заболеваний наблюдали повышение содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови, в большинстве случаев минимальное или транзиторное, более выраженное при одновременном приеме ингибиторов АПФ и диуретика. Это наиболее характерно для пациентов с заболеваниями почек в анамнезе.

Ангионевротический отек

Ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовых складок и/или гортани зарегистрированы у пациентов, принимавших ингибитор АПФ, включая лизиноприл. В этих случаях прием Экватора следует немедленно прекратить и за пациентом вести тщательное медицинское наблюдение до полного исчезновения симптомов.

Отеки лица, губ и конечностей обычно проходят самостоятельно, тем не менее, для уменьшения выраженности симптомов следует применять антигистаминные препараты.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. При выявлении отека языка, глотки или гортани, которые являются причиной обструкции дыхательных путей, необходимо срочно начать мероприятия неотложной помощи. К надлежащим мерам относятся: п/к введение 0.3-0.5 мг или медленное в/в введение 0.1 мг 0.1% раствора эпинефрина (адреналина), с последующим в/в введением ГКС и антигистаминных препаратов и одновременным наблюдением за жизненно важными функциями.

У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, редко встречался ангионевротический отек кишечника. Эти пациенты предъявляли жалобы на боль в животе (с тошнотой и рвотой или без них); в некоторых случаях предшествующего отека лица не наблюдали, и активность С-1 эстеразы была в пределах нормы. Ангионевротический отек кишечника диагностирован по данным компьютерной томографии ЖКТ, или после ультразвукового исследования, или при хирургическом вмешательстве, симптомы исчезали после прекращения приема ингибитора АПФ. При проведении дифференциальной диагностики болей в животе у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует учитывать и ангионевротический отек кишечника.

Анафилактические реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе

У пациентов, которым проводился гемодиализ через полиакрилнитриловую мембрану (например, AN69®) и которые одновременно получали ингибиторы АПФ, зарегистрированы случаи анафилактического шока, поэтому необходимо избегать такой комбинации. Пациентам рекомендуется применять либо другой вид диализной мембраны, либо гипотензивный препарат другого класса.

Анафилактические реакции у пациентов во время афереза ЛПНП

Редко у пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время афереза ЛПНП декстрана сульфатом, развивались жизнеугрожающие анафилактические реакции. Такие реакции предотвращали путем отмены приема ингибиторов АПФ перед каждой процедурой афереза.

Десенсибилизация осиным или пчелиным ядом

Иногда у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, при десенсибилизации ядом перепончатокрылых (например, ос или пчел) развивались анафилактические реакции. Таких жизнеугрожающих ситуаций можно избежать при своевременной отмене ингибиторов АПФ.

Гепатотоксичность

В редких случаях прием ингибиторов АПФ сопровождался синдромом, который начинался с холестатической желтухи или гепатита и перерастал в фульминантный некроз печени и в нескольких случаях привел к летальному исходу. Механизм этого синдрома неясен. У пациентов, получающих Экватор®, при развитии желтухи или повышении активности печеночных ферментов, следует отменить Экватор® с последующим наблюдением за их состоянием.

Печеночная недостаточность

У пациентов с нарушением функции печени T1/2 амлодипина удлинен. В настоящий момент рекомендации по режиму дозирования не разработаны, поэтому Экватор® следует назначать с осторожностью, предварительно оценив ожидаемую пользу и потенциальный риск лечения.

Гематологическая токсичность

В редких случаях у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, зарегистрированы нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других отягощающих факторов нейтропения встречается редко. Нейтропения и агранулоцитоз являются обратимыми и исчезают после отмены ингибитора АПФ. Экватор® следует применять с особой осторожностью у пациентов с коллагенозом сосудов, при проведении иммуносупрессивной терапии, во время лечения аллопуринолом или прокаинамидом или при сочетании этих отягощающих факторов, особенно при наличии предшествующего нарушения функции почек. У некоторых из этих пациентов развились серьезные инфекционные заболевания, которые в нескольких случаях не подверглись коррекции при антибиотикотерапии. Во время лечения препаратом Экватор® рекомендуется периодически контролировать уровень лейкоцитов у таких пациентов, а также предупредить их о необходимости сообщать о появлении первых признаков инфекционного заболевания.

Кашель

Во время применения ингибиторов АПФ часто регистрировали кашель. Как правило, кашель непродуктивный, постоянный и прекращался после отмены препарата. При дифференциальном диагнозе кашля следует учитывать и кашель, вызванный применением ингибиторов АПФ.

Хирургическое вмешательство/общая анестезия

У пациентов, которым проводится обширное оперативное вмешательство или во время общей анестезии препаратами, приводящими к артериальной гипотензии, лизиноприл может блокировать образование ангиотензина II после компенсаторного выброса ренина. Если развивается артериальная гипотензия, вероятно в результате приведенного выше механизма, можно провести коррекцию увеличением ОЦК.

Пациенты пожилого возраста

Пациентам пожилого возраста с нарушением функции почек следует провести коррекцию дозы препарата Экватор®.

Гиперкалиемия

У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдали повышение уровня сывороточного калия. Группу риска по развитию гиперкалиемии составляют пациенты с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, острой сердечной недостаточностью, дегидратацией, метаболическим ацидозом или при одновременном приеме калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок с калием, калийсодержащих заменителей соли или любых других медицинских препаратов, приводящих к повышению уровня калия в сыворотке крови (например, гепарина). При необходимости одновременного приема с вышеперечисленными препаратами следует контролировать концентрацию калия в сыворотке крови.

Пациентам с малой массой тела, пациентам невысокого роста и пациентам с выраженным нарушением функции печени может потребоваться уменьшение дозы.

Экватор® не оказывает какого-либо неблагоприятного влияния на обмен веществ и липиды плазмы крови и может применяться при лечении больных бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Во время лечения необходим контроль массы тела и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен).

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Экватор® может повлиять на способность управлять транспортными средствами и сложными механизмами. Преимущественно в начале лечения могут возникать преходящие артериальная гипотензия и головокружение. Поэтому в начале лечения пациентам рекомендуется избегать управления транспортными средствами, работать с механизмами и выполнять другую работу, требующую концентрации внимания.

Передозировка

Симптомы: избыточная периферическая вазодилатация с выраженной артериальной гипотензией, коллапс, нарушение водно-электролитного баланса, почечная недостаточность, одышка, тахикардия, брадикардия, головокружение, тревога, кашель.

Лечение: симптоматическая терапия, контроль сердечной деятельности, АД, диуреза и водно-электролитного баланса, в случае необходимости его коррекция. При выраженном снижении АД больному придают горизонтальное положение с приподнятыми ногами; при необходимости — в/в вливание 0.9% раствора натрия хлорида; если эти меры не привели к достаточному результату, может потребоваться применение допамина для поддержания кровообращения. Для прекращения действия амлодипина можно ввести в/в глюконат кальция. При необходимости — в/в введение ангиотензина II. Из-за медленного всасывания амлодипина в отдельных случаях промывают желудок, применяют активированный уголь.

Лизиноприл выводится с помощью гемодиализа. Вследствие сильной связи амлодипина с белками крови гемодиализ амлодипина неэффективен.

Лекарственное взаимодействие

Лизиноприл

Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, амилорид и триамтерен), пищевые добавки с калием, калийсодержащие заменители соли и другие медицинские препараты, способные повышать уровень калия в сыворотке крови (например, гепарин) могут привести к гиперкалиемии при сочетании с ингибиторами АПФ, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и другими заболеваниями почек в анамнезе. При назначении лекарственного препарата, влияющего на концентрацию калия, одновременно с лизиноприлом следует контролировать концентрацию калия в сыворотке крови. Поэтому одновременное назначение должно быть тщательно обосновано и произведено с особой осторожностью и регулярным контролем как уровня калия в сыворотке крови, так и функции почек. Калийсберегающие диуретики можно принимать совместно с препаратом Экватор® только при условии медицинского контроля.

В случае назначения диуретика пациенту, получающему Экватор®, гипотензивный эффект, как правило, усиливается. Поэтому необходимо с особой осторожностью принимать Экватор® в сочетании с диуретиками.

Лизиноприл смягчает калийуретический эффект диуретиков.

При одновременном применении других антигипертензивных препаратов возможно усиление гипотензивного эффекта препарата Экватор®.

При одновременном приеме с нитроглицерином, другими нитратами или вазодилататорами возможно более выраженное снижение АД.

При одновременном применении с ингибиторами АПФ трициклических антидепрессантов/антипсихотических препаратов, средств для для общей анестезии, опиоидных анальгетиков: возможно более выраженное снижение АД.

Этанол усиливает гипотензивный эффект препарата.

Аллопуринол, прокаинамид, цитостатики или иммунодепрессанты (системные ГКС) могут повышать риск развития лейкопении при одновременном применении с ингибиторами АПФ.

Антациды и колестирамин при одновременном приеме с ингибиторами АПФ снижают биодоступность последних.

Симпатомиметики могут уменьшить гипотензивный эффект ингибиторов АПФ; необходимо проводить тщательный контроль достижения желаемого эффекта.

При одновременном приеме ингибиторов АПФ и гипогликемических лекарственных препаратов (инсулинов и гипогликемических средств для приема внутрь) возможно повышение вероятности снижения концентрации глюкозы в крови и риск гипогликемии. Наиболее часто этот феномен наблюдается во время первой недели комбинированного лечения и у пациентов с почечной недостаточностью.

При длительном применении НПВС, включая ацетилсалициловую кислоту в высоких дозах возможно снижение эффективности ингибиторов АПФ. Аддитивный эффект при приеме НПВС и ингибиторов АПФ проявляется повышением уровня калия в сыворотке крови и может привести к ухудшению функции почек. Эти эффекты обычно обратимы. Очень редко возможно развитие острой почечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов и пациентов в состоянии дегидратации.

Выведение лития может быть замедлено во время одновременного приема с ингибиторами АПФ и поэтому следует контролировать концентрацию лития в сыворотке крови в этот период. При совместном применении с препаратами лития возможно усиление проявления их нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах).

При одновременном применении ингибиторов АПФ и препаратов золота (натрия ауротиомалат) в/в описан симптомокомплекс, включающий гиперемию лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию.

Амлодипин

Исследования среди пациентов пожилого возраста показали, что дилтиазем подавляет метаболизм амлодипина, вероятно, вследствие ингибирования изофермента CYP3A4 (концентрация в плазме повышается практически на 50% и эффект амлодипина увеличивается). Нельзя исключить вероятность, что более сильные ингибиторы изофермента CYP3A4 (т.е. кетоконазол, итраконазол, ритонавир) способны повышать концентрацию амлодипина в плазме крови в большей степени, чем дилтиазем. Одновременное применение следует проводить с осторожностью.

При одновременном применении с индукторами изофермента CYP3A4 — с противоэпилептическими средствами (например, карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином, фосфенитоином, примидоном), рифампицином, растительными препаратами, содержащими зверобой продырявленный — возможно снижение концентрации амлодипина в плазме крови. Показан клинический контроль с возможной коррекцией дозы амлодипина во время лечения с индукторами изофермента CYP3A4 и после их отмены. Одновременное применение следует проводить с осторожностью.

В качестве монотерапии амлодипин хорошо сочетался с тиазидными и «петлевыми» диуретиками, средствами для общей анестезии, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, длительно действующими нитратами, сублингвальным нитроглицерином, дигоксином, варфарином, аторвастатином, силденафилом, антацидными препаратами (алюминия гидроксид, магния гидроксид), симетиконом, циметидином, НПВС, антибиотиками и пероральными гипогликемическими препаратами.

Амлодипин не оказывает существенного влияния на фармакокинетику этанола.

Препараты кальция могут уменьшить эффект блокаторов медленных кальциевых каналов.

Амлодипин не вызывает значительных изменений фармакокинетики циклоспорина.

Возможно снижение гипотензивного эффекта Экватора при одновременном приеме с эстрогенами, адреностимуляторами.

При одновременном применении с препаратом Экватор® прокаинамид, хинидин и другие лекарственные средства, удлиняющие интервал QT, могут способствовать его значительному удлинению.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Источник: xn—-7sbabkdpwufdsp9apq.xn--p1ai


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.