Мексидол при панических атаках


Комментарии

Методическое пособие
Издательство «Наука»
Москва 2005 г.

РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ РАМН КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ РНЦХ РАМН

Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В.

В методическом пособии обобщаются многолетние исследования по разработке рациональной терапии пароксизмальных расстройств при вегето-сосудистой дистонии, учитываются современные знания о патогенетических механизмах и процессах их формирования. Рассматриваются неврологические и психофизиологические аспекты их развития; нейропротекторное звено и его роль в процессах формирования вегетососудистых нарушений и панических реакций, в частности.

Методическое пособие разработано в клинико-диагностическим отделении РНЦХ РАМН и предназначено для врачей-неврологов, нейрореаниматологов, терапевтов, клинических фармакологов, психиатров, наркологов, отделений реанимации и интенсивной терапии, студентов и аспирантов медицинских и медико-биологических факультетов.


АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Лечение вегетативных расстройств — одна из основных проблем не только клинической фармакологии, как науки, но и непосредственно практической неврологии в связи с широкой распространенностью различных по тяжести и клиническим проявлениям форм течения заболевания, сложностью их лечения и реабилитации в свете медицинских и социально-экономических аспектов [А.М. Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева и др., 1997]. Широкая распространенность вегетативной дисфункции среди населения очевидна, в том числе и среди людей, считающих себя практически здоровыми. Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, в популяции вегетативные нарушения, начиная с пубертатного возраста, встречаются в 2580 % наблюдений [А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская и др., 1998].

Расстройства вегетативной нервной системы могут выступать в роли самостоятельного заболевания, но чаще они развиваются на фоне разного рода психических, соматических и неврологических заболеваний. При ряде психических расстройств вегетативные нарушения являются дебютом заболевания; в других случаях проявляются по мере развития клинической картины болезни. Вегето-сосудистая дистония наиболее часто дебютирует на фоне хронической соматической патологии, заболеваний щитовидной железы и других нейроэндокринных расстройств, включая нарушения менструального цикла, на фоне гипоксических поражений центральной нервной системы; в периоде реконвалесценции после острых и инфекционных заболеваний, а также при экзогенных интоксикациях и отравлениях.


Вегето-сосудистые нарушения определяются развитием дисбаланса симпатического и парасимпатического звеньев нервной системы. Начальным звеном поражения могут быть как высшие вегетативные центры, так и периферические органы-мишени. При этом уровень нарушений оказывает определяющее влияние на клинические проявления болезни. Вовлечение в этот процесс гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса (ведущее звено надсегментарной вегетативной регуляции) обусловливает разнообразие и многогранность клинических проявлений вегето-сосудистой дистонии.

Схема автономной (вегетативной) нервной системы [Pick]

Мексидол при панических атаках

В последние 5 — 6 лет в России паническое расстройство выделено в качестве самостоятельной диагностической единицы [МКБ-101]. При этом отечественные исследователи справедливо оценивают паническое расстройство как нозоологически неспецифический симптомокомплекс панических реакций. Он может проявляться не только при неврозах, но и при аффективных расстройствах (депрессиях), различных формах шизофрении.

В зависимости от изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и изменений артериального давления, вегето-сосудистую дистонию подразделяют на типы:
— нормотензивный или кардиальный (сердечный) тип, проявляющийся болями в сердце или связанный с различными нарушениями сердечного ритма;
— гипертензивный тип, характеризующийся повышенным давлением в состоянии напряжения или покоя;
— гипотензивный тип, характеризующийся пониженным давлением, сопровождающимся слабостью, утомляемостью, склонностью к обморокам.


В зависимости от преобладания активности симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, выделяют [А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец, 1996]:

  • симпатикотонический тип;
  • парасимпатикотонический тип; смешанный тип вегето-сосудистой дистонии. По характеру течения вегето-сосудистая дистония может быть:
    — перманентной (с постоянно присутствующими признаками болезни; развивается чаще при наследственной природе заболевания);
    — приступообразной (протекать в виде, так называемых, вегетативных приступов);
    — латентной (протекать скрыто). Существуют и более развернутые варианты классификаций: (Х.-Б.Г. Ходос, 1999) 1. По этиологии
  • Идиопатическая
  • Психогенная
  • Инфекционно — аллергическая
  • Посттравматическая
  • Физический и эмоциональный стресс и др. 2. По типу
  • Гипотензивный
  • Гипертензивный
  • Нормотензивный
  • Смешанный 3. По клиническим синдромам Основные:
  • Кардиальный

  • Кардиалогия и кардиосенестопатия
  • Нарушение ритма сердца (тахи-, брадикардия, экстрасистолия и т. д. )
  • Вазомоторный
  • Церебральный (мигрень, обморок, вестибулярные кризы, головные боли)
  • Периферический (синдром Рейно, акропарестезии и др.) Дополнительные
  • Общеневротический
  • Нарушение терморегуляции (неинфекционный субфебрилитет)
  • Малые эндокринопатии
  • Другие соматические проявления вегетативной дисфункции (дыхательные)
  • Нейроаллергический 4. По характеру течения
  • Ремитирующее
  • Стационарное
  • Прогрессирующее (при всех вариантах течения в диагнозе указываются пароксизмы и период заболевания: стационарный, обострение (декомпенсация), ремиссия). Таким образом, вегето-сосудистую дистонию можно рассматривать как самостоятельное полиэтилогичное, но монопатогенетичное заболевание с конституциональной предрасположенностью, а также как синдром, входящий в структуру отдельных нозологических форм (неврозы, органические поражения ЦНС, первичное поражение внутренних органов, желез внутренней секреции и др.) Наиболее частыми вегетативными нарушениями являются психовегетативные. Выделяют перманентные вегетативные и пароксизмальные расстройства. Пароксизмальные вегетативные расстройства — это вегетативные кризы, или панические атаки2 . Они являются наиболее яркими и драматическими проявлениями синдрома вегетативной дистонии.

    стота панических атак в популяции составляет от 3 до 5%. Клинически они характеризуются возникновением полисистемных вегетативных нарушений и эмоционально-аффективных расстройств, выраженность которых может достигать паники. Длительность панической атаки, как правило, не превышает 60 минут. Лидирующую роль в патогенезе как перманентных, так и пароксизмальных нарушений играют тревожные и тревожно-депрессивные аффективные нарушения. Согласно американской классификации DSM-III, перманентные вегетативные нарушения есть проявление тревожных расстройств: при этом речь идет о генерализованных тревожных расстройствах, при пароксизмальных нарушениях — о панических атаках. Паника — естественная реакция человеческой психики и всего организма на стресс, в эти моменты происходит выброс в кровь гормонов стресса, адреналина и других стимулирующих веществ, которые, призваны мобилизовать организм для решения сложившейся ситуации. При наличии минимальных пограничных психоневрологических расстройств избыток этих возбуждающих и стимулирующих компонентов в крови обусловливает реакцию тревоги или паники. Панические расстройства, как правило, встречаются в возрасте от 25 до 64 лет. Среди всего взрослого населения панические расстройства встречаются примерно в 2-5 раз чаще, чем эндогенные заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз). Женщины страдают в шесть раз чаще, чем мужчины [Х.-Б.Г. Ходос, 1999]. Типичные панические расстройства чаще всего дебютируют в подростковом возрасте или в начале зрелого возраста.

    trong>Панический приступ — сильное ощущение страха и внутреннего дискомфорта, возникающее у человека неожиданно, обычно без симптомов -предвестников и сопровождающееся пугающими физическими симптомами в виде внезапно начавшегося сердцебиения, удушья, боли в груди, головокружения, сильной слабости, чувства нереальности происходящего и собственной измененности. При этом почти всегда появляется страх внезапной смерти, утраты контроля над собой или страх сойти с ума. Панический приступ развивается быстро, его симптомы достигают максимальной интенсивности обычно в течение 5-10 минут и затем также быстро исчезают. Таким образом, панический приступ длится приблизительно 10-20 минут (максимум до 2 часов) и проходит сам собой, не оставляя никаких следов и не представляя реальной угрозы для жизни пациента. Диагностические критерии панических атак согласно DSM — IV:
    1. Пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
    2. Потливость;
    3. Озноб, тремор;
    4. Ощущение нехватки воздуха, одышка;
    5. Затруднение дыхания, удушье;
    6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
    7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт;
    8. Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;
    9. Ощущение дереализации, деперсонализации;
    10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
    11.

    рах смерти;
    12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии);
    13. Волны жара и холода. Панический приступ настигает человека в обычных повседневных ситуациях, не предрасполагающих к развитию тревоги. В соответствии с классификацией Американской Ассоциации психиатров паническая атака имеет место в тех случаях, когда приступ страха соответствует, по крайней мере, 4 из 13 приведенных симптомов, и если сопровождающие его недомогания достигают своего максимума в течение 10 мин и прекращаются не позднее чем через два часа. Панические атаки возникают внезапно, не имеют предвестников, развивается молниеносно, чаще всего на фоне полного благополучия. У отдельных пациентов панические атаки развиваются в вечерний период перед засыпанием или даже во время ночного сна. Внезапность развития приступа, быстрое нарастание ярких, высоких в своей интенсивности полиморфных симптомов физического недомогания, пугают пациентов и, как правило, расцениваются больными, как сердечный приступ или другая опасная для жизни болезнь. Первый эпизод панической атаки пациент обычно связывает с ближайшими стрессовыми ситуациями, эмоциональными переживаниями, умственным или физическим переутомлением. Как правило, панические приступы повторяются, причем, с течением времени они возникают все чаще, нарастает их полиморфность и длительность во времени; при этом реальных причин для их развития найти уже не удается. Поскольку панический приступ для пациента — это крайне неприятное и пугающее его ощущение, то к паническим приступам добавляется еще и постоянный страх перед их возникновением, что является одним из каскадных механизмов развития приступов и их структурного усложнения.

    нические атаки, возникающие внезапно, с пугающей симптоматикой становятся причиной постоянного страха и ожидания их возникновения, что очень социально дезадаптирует человека в повседневной жизни. При этом с одной стороны, человек, страдающий паническими приступами, боится оказаться в неловком положении и обнаружить перед другими людьми свои расстройства, а с другой, пребывание в одиночестве пугает его невозможностью получения срочной медицинской помощи в случае возникновения приступа. Страх перед возникновением приступа является одним из основных пусковых механизмов панических атак. Это приводит к социальной изоляции, потере трудоспособности и значительному снижению качества жизни. Наличие внезапных неконтролируемых приступов страха, мыслей о тяжелой болезни, с которой невозможно справиться, может закономерно привести к развитию депрессии, в силу этого у большинства пациентов, наряду с паническим расстройством, наблюдается также и депрессия. Страхи и подавленность, обусловленные паническим расстройством, часто пытаются смягчить алкоголем или успокаивающими препаратами, которые при излишнем применении могут привести к злоупотреблению и возникновению алкогольной или лекарственной зависимости. Этиология панических реакций Существует несколько этиологических теорий возникновения панических реакций [А.М. Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева, А.Б. Данилова, 2004]

  • установлена связь тревожных состояний с повышением уровня катехо-ламинов (в особенности адреналина) в моче, причем центральное высвобождение этих веществ предшествует периферическому выбросу надпочечниками. Большое значение при этом придается нарушению функции «синего пятна»3 . Это небольшое ядро в мозгу ствола мозга, которое содержит приблизительно 50% всех норадренергических нейронов ЦНС. Стимуляция «синего пятна» приводит к симпатическому возбуждению и выбросу катехоламинов, что и приводит к симптоматическим проявлениям панических реакций;
  • предполагается связь тревожных состояний с изменением свойств бензодиазепиновых рецепторов, регулирующих метаболизм ГАМК (нейротрансмиттер), возможно в результате активации выделения метаболитов, блокирующих данные рецепторы;.
  • предполагается роль повышенного выброса серотонина;
  • предполагается повышение чувствительности и нарушение интенсивности реагирования вентромедулярного центра головного мозга на подпороговые уровни СО2 и лактата, снижение переносимости физических нагрузок.
  • предполгается повышение чувствительности септо-гиппокампальной области мозга, где производится регистрация и сопоставление афферентной информации, поступающей из окружающего, собственного тела и памяти.
  • обнаружены свидетельства наследственной предрасположенности заболевания (заболеванием страдает 15-17% родственников больных).

    strong>ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Рациональная терапия панических расстройств направлена на устранение приступов паники, нормализацию настроения и восстановление полноценной жизни. Лучшие результаты дает комплексное лечение панического расстройства, при котором медикаментозное лечение сочетается с психотерапией. Лечение панического расстройства — длительный процесс, и в зависимости от степени тяжести болезни может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Результатом преждевременного прекращения лечения может быть возобновление болезни. В настоящее время в терапии панических расстройств используют следующие группы препаратов:
  • Антидепрессанты.
  • Транквилизаторы (типичные и атипичные бензодиазепины).
  • Малые нейролептики.
  • Вегетотропные средства. Лечение панических расстройств включает несколько звеньев:
    1. Купирование возникшей панической атаки.
    2. Предупреждение возникновения последующих вегетативных пароксизмов.
    3. Нормализация деятельности вегетативной нервной системы. Несмотря на прогрессивное развитие в последние годы различных мер психотерапевтического воздействия, транквилизаторы, по-прежнему, остаются основным средством, направленным на редукцию тревожных явлений как психопатологического феномена [Александровский Ю.А., 1973; Вальдман А.В., Александровский Ю.А., 1987]. Однако следует отметить, что результаты применения транквилизаторов бывают различными в связи с тем, что у ряда пациентов возможно развитие привыкания к действию препаратов, либо терапия транквилизаторами дает лишь частичное облегчение состояния. Кроме того, в ряде случаев, транквилизаторы сами могут вызывать появление нежелательных побочных эффектов, в особенности у лиц с наличием органического фона тревожных проявлений, что значительно снижает результаты терапии. Назначение достаточных доз транквилизаторов ограничивает вероятность возникновения таких побочных эффектов, как миорелаксирующий, седативный и негативное влияние на когнитивные функции [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Priest R.G., Vianna Filho U. Et al., 1980]. За весь период эволюции медикаментозной коррекции панических расстройств, определилось приоритетное направление — препаратом выбора должен быть препарат эффективный с патогенетической точки зрения и, одновременно, не дезадаптирующий его в повседневной жизни. К сожалению, многие широко применяемые в настоящее время анксиолитические средства не отвечают этим основным требованиям, причем это относится как к дневным транквилизаторам, так и к транквилизаторам-гипнотикам. В связи с этим разработка и внедрение медикаментозных средств, сочетающих транквилизирующие и другие компоненты психотропного действия с минимальным проявлением побочных эффектов, остается актуальной проблемой патогенетической терапии панических расстройств при вегето-сосудистой дистонии. В этом отношении особый интерес представляет препарат мексидол mexidolum® (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат), прошедший клинические испытания в условиях НИИ фармакологии РАМН, НИИ неврологии РАМН, ГНЦ социальной и судебной психиатрии, НИИ наркологии и отделения геронтологической психиатрии НЦПЗ РАМН с доказанным мягким транквилизирующим действием. Мексидол обладает широким спектром фармакологической активности, оказывает нейропротекторное, антигипоксическое, антиоксидантное и антистрессорное действие. Препарат повышает резистентность организма к воздействию различных стрессорных (гипоксия, ишемия, реперфузия, воспаление, шок, интоксикация, в том числе различными лекарственными средствами) факторов. Мексидол эффективен при разных видах гипоксии, защищает нервные клетки от гибели, вызываемой ишемией, нормализуя метаболизм мозговой ткани, улучшает усвоение кислорода в мозговой ткани, усиливает аэробный гликолиз в мозге, повышает устойчивость организма к кислородзависимым патологическим процессам, повышает порог судорожной готовности мозга, улучшает мнестические функции, уменьшает токсические эффекты алкоголя. При этом Мексидол обладает свойством стабилизировать мембраны, присущим всем 3-оксипиридинам и, в отличие от всех препаратов экзогенной янтарной кислоты, облегчает проникновение молекулы в клетку и использование остатка пиридина и сукцината в качестве энергетических субстратов. Показано, что в присутствии мексидола происходит активация сукцинатоксидазного пути окисления, который в условиях ограничения НАД-зависимого окисления на ранних стадиях гипоксии позволяет сохранить в митохондриях определенный уровень окислительного фосфорилирования. Активация сукцинатоксигеназного пути окисления при гипоксии способствует повышению резистентности клеток мозга, миокарда, печени к дефициту кислорода и определяет механизм антигипоксического действия сукцинатсодержащих производных оксипиридина. Мексидол ингибирует перекисное окисление вследствие повышения резервных возможностей системы антиоксидантной защиты, благоприятно влияет на липидный спектр крови и агрегационную активность тромбоцитов, снижает увеличенную гемостатическую активность за счет повышения деформируемости эритроцитов, снижения вязкости крови. Фармакологические эффекты мексидола реализуются, по крайней мере, на двух уровнях — нейрональном и сосудистом. Терапевтические эффекты мексидола выявляются в диапазоне от 100 до 1200 мг в сутки. Ноотропные свойства Мексидола выражаются в способности улучшать обучение и память, способствовать сохранению памятного следа и противодействовать угасанию привитых навыков и рефлексов. Мексидол оказывает выраженное мнестическое действие, устраняя нарушение памяти, вызванное различными воздействиями — травма головного мозга, электрошок, интоксикация алкоголем и антипсихотическими средствами (усиливается действие транквилизирующих, нейролептических, антидепрессивных, снотворных и противосудорожных средств). В механизме антидепрессивного эффекта мексидола, по-видимому, важную роль играет его участие в качестве кофактора дофа-декарбоксилазы в процессе синтеза катехоламинов. Антистрессорное действие проявляется в нормализации постстрессового поведения, сомато-вегетативных нарушений, восстановление циклов сон-бодрствование, нарушенных процессов обучения и памяти, снижение дистрофических и морфологических изменений в различных структурах головного мозга, предотвращении стрессорных повреждений желудка и развитии постстрессорной ферментемии. Таким образом, широкий спектр фармакологической активности (церебропротективное, антигипоксическое, транквилизирующее, антистрессорное, вегетотропное, противосудорожное) и чрезвычайно низкая токсичность и практически отсутствие нежелательных эффектов позволяет рекомендовать включение мексидола в патогенетическую терапию психовегетативных расстройств и пароксизмальных реакций в частности. ПРИМЕНЕНИЕ МЕКСИДОЛА В ЛЕЧЕНИИ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Мексидол, как препарат, оптимизирующий нейрональный метаболизм и гемодинамику центральной нервной системы, можно рассматривать как препарат, действующий на патогенетические механизмы формирования вегето-сосудистых нарушений и панических реакций, в частности. Мексидол обладает мягким транквилизирующим и анксиолитическим действием (по материалам исследований НИИ фамакологии РАМН, НИИ неврологии РАМН, ГНЦ социальной и судебной психиатрии, НИИ наркологии и отделения геронтологической психиатрии НЦПЗ РАМН). Эти свойства препарата должны целенаправленно использоваться для нормализации тревожных и панических реакций при вегето-сосудистых нарушениях. Вегето-тропные эффекты мексидола позволяют его использовать не только в случаях пароксизмального течения заболевания, но и при иных клинических проявлениях вегето-сосудистого дисбаланса. В настоящее время проведен ряд работ, по изучению эффективности препарата мексидол при лечении тревожных вегетативных расстройств. Проводилось как комплексное лечение (с включением в схему лечения мексидола), так и монотерапия мексидолом. В ходе исследований доказана высокая эффективность препарата и доказаны его транквилизирующие и антистрессорные эффекты, способность устранять страх, тревогу, напряжение и беспокойство. Высокая эффективность и безопасность препарата позволяет рекомендовать его применение при вегето-сосудистой дистонии. Рекомендуется использовать мексидол при лечении панических расстройств в различных дозах, в зависимости от фазы течения заболевания:
  • При купировании возникшей панической атаки мексидол следует применять в комплексе с бензодиазепинами быстрого действия (диазепам, лоразепам, медазепам и др.). Мексидол в данной ситуации необходимо вводить внутривенно струйно, в дозе 200 мг 5% р-ра, разведенного в 18,0 мл NaCL 0,9%. В случае затяжного вегетативного пароксизма можно ввести внутривенно капельно 200-300 мг препарата на 150,0 мл NaCL 0,9%.
  • Для предупреждение возникновения последующих вегетативных пароксизмов рекомендуется плановое, курсовое применение мексидола:
    — по 100-200 мг мексидола (2-4 мл 5% р-ра) вводится внутривенно струйно (в течение ~ 60 минут) на 18-16 мл NaCl 0,9%. Курс 10-15 дней;
    — возможно внутримышечное введение препарата по 100-200 мг (24мл), дважды в день, в течение 10-15 дней;
    — менее эффективно, но допустимо, энтеральное применение мексидола по 125 мг (1 таблетка) трижды в день, не менее 4-6 недель.
  • Нормализация деятельности вегетативной нервной системы в период ремиссии заболевания: мексидол следует назначать регулярными курсами плановой терапии, каждые 3-6 месяцев (в зависимости от тяжести течения болезни):
  • по 100-200 мг препарата (2-4 мл) внутривенно струйно на 18-16 мл NaCl 0,9% р-ра, в течение 10 дней.
  • допустимо проведение курса лечения при внутримышечном введении мексидола в том же режиме дозирования. Для оценки эффективности проводимого лечения рекомендовано контролировать состояние пациентов по результатам:
  • Субъективной оценки своего состояния пациентом;
  • Клинического неврологического осмотра;
  • Оценки состояния пациента в соответствии со шкалой депрессии НИИ психоневрологии им. Бехтерева;
  • Оценки состояния пациента по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);
  • Электроэнцефалографических исследований;
  • Возможно применение реоэнцефалографического исследования. Редукция клинической симптоматики при использовании мексидола начинается с 4-5-ого дня лечения. Отмечается уменьшение эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности, тревожности, агрессивности; больные с апатией становятся более активными, проявляют большую заинтересованность в результатах лечения. По данным нейропсихологического и психофизиологического исследования в ходе лечения с использованием мексидола, наблюдалось улучшение оперативной памяти, концентрации внимания, увеличение объема запоминаемой информации, скорости реакции. Данные психологического исследования свидетельствуют о том, что мексидол способствует улучшению умственной работоспособности, увеличивая как объем, так и скорость и точность выполнения заданий. По данным ЭКГ существенного воздействия препарата на метаболизм миокарда не отмечается, не выявляется и аритмогенное влияния на кардиальную проводящую систему. По данным РЭГ (изучался реологический индекс, дикротический индекс, диастолический индекс) можно констатировать, что мексидол способствует улучшению венозного оттока и стабилизации пульсового кровенаполнения. Изучение спектрального анализа мощности ЭЭГ в процессе лечения мексидолом, позволяет выявлять положительную динамику нейрофизиологических показателей. Происходит достоверное уменьшение медленноволновой активности (дельта- и тета-ритма) в лобных отведениях. Кроме того, выявляется тенденция к увеличению альфа-ритма в затылочных отведениях. Показатели бета-ритма практически не изменяются. Такая динамика изменения нейрофизиологических показателей свидетельствует о положительном влиянии мексидола на патогенетические механизмы нарушений биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с вегето-сосудистой дистонией. Таким образом, полученные данные подтверждают целесообразность использования мексидола у пациентов с вегетативно-сосудистой дистонией, в том числе и при пароксизмальном типе ее течения. Отмечено неспецифическое общестимулирующее действие препарата, влияние его на улучшение памяти и умственной работоспособности, повышение концентрации внимания. Установлено отчетливое транквилизирующее действие препарата, проявляющееся в уменьшении выраженности тревоги, страха, напряжения, беспокойства. Кроме того, отмечено выраженное антистрессорное действие мексидола, выражавшееся в нормализации постстрессового поведения, сомато-вегетативных показателей, восстановлении циклов сон-бодрствование и нарушенных процессов обучения и памяти. Говоря о применении мексидола при лечении вегето-сосудистой дистонии, нельзя не упомянуть о том, что мексидол обладает выраженной способностью оказывать потенцирующее действие на эффекты других нейропсихотропных препаратов. Под влиянием мексидола усиливается действие транквилизирующих, нейролептических, антидепрессивных, снотворных и противосудорожных средств, что позволяет снизить их дозы и уменьшить побочные эффекты. Мексидол обладает также способностью преодолевать резистентность организма к действию психотропных препаратов. Таким образом, мексидол, обладая отчетливыми транквилизирующим и антистрессорным эффектами, непосредственно воздействует на основные патогенетические звенья формирования вегетативно-сосудистой дистонии. В то же время, мексидол, как препарат, оптимизирующий метаболизм и гемодинамику головного мозга, можно рассматривать как средство, опосредованно влияющее на патогенетические механизмы развития вегето-сосудистой дистонии. Применение мексидола обосновано при лечении всех форм вегето-сосудистой дистонии, протекающих на фоне психических, неврологических и соматических заболеваний. Мексидол оказывает выраженное вегетонормализирующее и транквилизирующее действие, мексидол улучшает течение основного заболевания (психического, неврологического или соматического). Церебропротекторная терапия мексидолом отличается от традиционного воздействия на гомеостаз и гемодинамику безопасностью применения, возможностью длительного использования, способностью воздействия на различные уровни и виды неврологических, психических и соматических расстройств. Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS), _Zigmond AS. и Snaith R.P. (1983)_
    ТРЕВОГА ДЕПРЕСИЯ
    Я ИСПЫТЫВАЮ НАПРЯЖЕННОСТЬ МНЕ НЕ ПО СЕБЕ,
    3 все время
    2 часто
    1 время от времени, иногда
    0 совсем не испытываю
    МНЕ КАЖЕТСЯ, ЧТО Я СТАЛ ВСЕ ДЕЛАТЬ ОЧЕНЬ МЕДЛЕННО
    3 практически все время
    2 часто
    1 иногда
    0 совсем нет
    Я ИСПЫТЫВАЮ ВНУТРЕННЕЕ НАПРЯЖЕНИЕ ИЛИ ДРОЖЬ
    0 совсем не испытываю
    1 иногда
    2 часто
    3 очень часто
    ТО, ЧТО ПРИНОСИЛО МНЕ БОЛЬШОЕ УДОВОЛЬСТВИЕ, И СЕЙЧАС ВЫЗЫВАЕТ У МЕНЯ ТАКОЕ ЖЕ ЧУВСТВО
    0 определенно это так
    1 наверное, это так
    2 лишь в очень малой степени это так
    3 это совсем не так
    Я ИСПЫТЫВАЮ СТРАХ, КАЖЕТСЯ, БУДТО ЧТО-ТО УЖАСНОЕ МОЖЕТ ВОТ-ВОТ СЛУЧИТЬСЯ
    3 определенно это так, и страх очень сильный
    2 да, это так, но страх не очень сильный
    1 иногда, но это меня не беспокоит
    0 совсем не испытываю
    Я НЕ СЛЕЖУ ЗА СВОЕЙ ВНЕШНОСТЬЮ
    3 определенно это так
    2 я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
    1 может быть, я стал меньше уделять этому внимания
    0 я слежу за собой так же, как и раньше
    Я ИСПЫТЫВАЮ НЕУСИДЧИВОСТЬ, СЛОВНО МНЕ ПОСТОЯННО НУЖНО ДВИГАТЬСЯ
    3 определенно это так
    2 наверное, это так
    1 лишь в некоторой степени это так
    0 совсем не испытываю
    Я СПОСОБЕН РАССМЕЯТЬСЯ И УВИДЕТЬ В ТОМ ИЛИ ИНОМ СОБЫТИИ СМЕШНОЕ
    0 определенно это так
    1 наверное, это так
    2 лишь в очень малой степени это так
    3 совсем не способен
    БЕСПОКОЙНЫЕ МЫСЛИ КРУТЯТСЯ У МЕНЯ В ГОЛОВЕ
    3 постоянной
    2 большую часть времени
    1 время от времени и не так часто
    0 только иногда
    Я СЧИТАЮ, ЧТО МОИ ДЕЛА (ЗАНЯТИЯ, УВЛЕЧЕНИЯ) МОГУТ ПРИНЕСТИ МНЕ ЧУВСТВО УДОВЛЕТВОРЕНИЯ
    0 точно так же, как и обычно
    1 да, но не в той степени, как раньше
    2 значительно меньше, чем обычно
    3 совсем так не считаю
    У МЕНЯ БЫВАЕТ ВНЕЗАПНОЕ ЧУВСТВО ПАНИКИ
    3 очень часто
    2 довольно часто
    1 не так уж часто
    0 совсем не бывает
    Я ИСПЫТЫВАЮ БОДРОСТЬ
    3 совсем не испытываю
    2 очень редко
    1 иногда
    0 практически все время
    Я ЛЕГКО МОГУ СЕСТЬ И РАССЛАБИТЬСЯ
    0 определенно это так
    1 наверное, это так
    2 лишь изредка это так
    3 совсем не могу
    Я ДОЛЖЕН ПОЛУЧИТЬ УДОВОЛЬСТВИЕ ОТ ХОРОШЕЙ КНИГИ, РАДИО- ИЛИ ТЕЛЕПРОГРАММЫ
    0 часто
    1 иногда
    2 редко
    3 очень редко

    учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (тревога /депрессия). При этом выделяют 3 области его значений:

  • 0-7 — «норма», отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/депрессии;
  • 8-10 — субклинически выраженная тревога/депрессия;
  • 11 и выше — клинически выраженная тревога/депрессия. Шкала Кови (Covi Anxiety Scale) Предназначена для быстрой оценки выраженности тревоги. Отраженные в опроснике симптомы характеризуют различные формы проявления тревожных расстройств — жалобы, поведение, соматические симптомы. Время оценки определяется как «сейчас» или «в течение последней недели». Шкала заполняется клиницистом по время расспроса и осмотра больного. Каждый из трех пунктов шкалы оценивается по 5-балльной системе (от 0 до 4 баллов), общий балл равен сумме всех баллов и может иметь значения от 0 до 12.
  • Суммарный балл от 0 до 2 обычно расценивается как отсутствие тревожного состояния,
  • Суммарный бал от 2 до 5 баллов — как наличие симптомов треноги,
  • 6 баллов и выше — как тревожное состояние. Затраты времени на заполнение шкалы и подсчет баллов — не более 20 минут. Доказана удовлетворительная чувствительность шкалы при оценке динамики состояния больных с тревожными расстройствами.
    Признак Варианты ответов
    1. Жалобы Ощущение нервозности, дрожи, повышенной пугливости, неожиданного беспричинного страха; страхи, опасения, напряжение или взвинченность; необходимость избегать определенные места и виды деятельности из-за возникновения страха; трудность сосредоточения на выполняемой задаче 0 Отсутствует
    1 Слабо выражено
    2 Умеренно выражено
    3 Значительно выражено
    4 Очень сильно выражено
    2. Поведение Выглядит испуганным, дрожит, беспокоен, пуглив, взвинчен 0 Отсутствует
    1 Слабо выражено
    2 Умеренно выражено
    3 Значительно выражено
    4 Очень сильно выражено
    3. Соматические симптомы тревоги Повышенное потоотделение, тремор; усиленное или ускоренное сердцебиение; затрудненный вдох; ощущение приливов жара или холода; беспокойный сон; более частое посещение ванной комнаты; дискомфорт в эпигастральной области; «ком» в горле 0 Отсутствует
    1 Слабо выражено
    2 Умеренно выражено
    3 Значительно выражено
    4 Очень сильно выражено

    Список литературы.
    1. Ю.А. Александровский, Г.Э. Кюне «Общие принципы терапии психических больных в кн.: Руководство по психиатрии», т. II, М., 1988, с. 463.
    2. Ю.А. Александровский «Пограничные психические расстройства», Москва, Медицина, 2000, с.495.
    3. Ю.А. Александровский, Г.Г. Незнамов, М.В. Поюровский «Перекисное окисление при неврозах», Москва, Наука, 1991, с.170.
    4. А.М. Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева, А.Б. Данилов «Панические атаки», Санкт-Петербург, 1997, с. 304.
    5. А.М. Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева, А.В. Данилов «Панические атаки. Руководство для врачей», Москва, 2004, с.403.
    6. А.М. Вейн, Г.М. Дюкова, О.П. Попова // Психотерапия в лечении вегетативных кризов (панических атак) и психофизиологические корреляты ее эффективности // Социальная и клиническая психиатрия 1993 № 4, с. 98-108.
    7. В.М. Смирнов, В.Н. Яковлев, В.А. Правдивцев «Физиология центральной нервной системы», Москва, Медицина, 2005, с.367.
    8. А.М. Свядощ «Неврозы. Руководство для врачей», Санкт-Петербург, 1997, с.441.
    9. Отчет о выполнении НИР «Клинические испытания Мексидола в качестве транквилизатора с ноотропным компонентом действия» ГНЦ социальной и судебной психиатрии. Ю.А. Александровский, Т.В. Серебрякова. Москва, 1996.
    10. Клинические испытания Мексидола в качестве транквилизатора с ноотропным компонентом действия. НЦПЗ РАМН. А.С. Тиганов, В.А. Концевой, А.Б. Смулевич. Москва, 1996.
    11. Клиническое внедрение препарата мексидол в практику лечения больных экзогенно-органическими поражениями головного мозга. Алтайский Государственный медицинский университет, кафедра психиатрии. Б.Н. Пивень, В.Я. Васильева, И.М. Строганова. Барнаул, 2000.
    12. Отчеты по клиническому испытанию Мексидола в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, НИИ психиатрии МЗ РФ, НИИ наркологии МЗ РФ, Тюменский ОКБ и др… за 1996-2003 гг.
    13. American Psychiatric Association. Am. J. Psychiatry 1998; 155 (5 Suppl): 1S-34S
    14. Ballenger J., Davidson J., Lecrubier Y., et al. J. Clin. Psychiatry 1998;59 (suppl 8):47-54
    15. Matthew S.J.,Coplan J.D.,Gorman J.M. Management of treatment-refractory panic disorder. Psychopharmacol Bull. 2001;35(2):97-110
    16. Sandford J.J., Forshall S., Bell C. et al. Crossover trial of pagoclone and placebo in patients with DSM-IV panic disorder. J. Psychopharmacol 2001;15(3):205-208
    17. Sheehan D.V. The management of panic disorder. J. Clin. Psychiatry 2002;63 Suppl 14:17-21
    18. Uhlenhuth E.H., Warner T.D., Matuzas W. Interactive model of therapeutic response in panic disorder: moclobemide, a case in point. J Clin Psychopharmacol 2002;22(3):275-284

  • Источник: medi.ru

    Что такое панические атаки

    Паническая атака – это острое чувство, доставляющее человеку страдание (тревога, тоска, горе и тд) возникающее без видимых на то причин.

    Каждый человек испытывает страх. Это неплохое чувство, которое сигнализирует о потенциальной опасности для человека и приводит его организм в аварийный режим. В обычном состоянии организм и мозг будут действовать в едином направлении. О положительных свойствах стресса вы можете прочитать в статье — что поможет выйти из стресса, вне зависимости от его вида и стадии.

    Человек видит большую собаку. Пес направляется на него. Человек испытывает страх. Организм приходит в боевую готовность, мозг подсказывает, что пора бежать (или переходить в наступление), откуда-то появляются силы, даже если их раньше не было. Все взаимодействует в едином порыве, попытке ликвидировать угрозу.

    Стресс и паническое состояние дает человеку дополнительные силы для достижения конкретных целей. Источник: www.pixabay.com

    При панических атаках организм поступает вразрез голосу разума. Человек не видит опасности, не понимает откуда ее нужно ждать и не знает каким образом на нее реагировать. Мозг готов и требует каких-то действий, но человек никак не может разобраться что же именно происходит. В результате происходит дисгармония и человек находится в недоумении, испытывает крайне неприятные чувства, о которых мы поговорим чуть позже.

    Около 5% людей в возрасте 20-30 лет регулярно переживают панические атаки. Продолжительность может занимать от 1-2 минут до нескольких часов. У некоторых людей атаки возникают не чаще 1-2 разов в месяц, другие сталкиваются с подобным явлением 2-3 раза в день. Все зависит от индивидуальных особенностей человека, его психики, внешних факторов и условий жизни.

    Сами по себе атаки нельзя назвать опасными, но они существенно омрачают жизнь человека, усложняя ее. Он начинает бояться сам себя, приступов, так как не может их контролировать, замыкается в себе, стремится изолироваться от общества и ограничивает свою жизнь.

    Причины и симптомы

    Любого человека, столкнувшегося с паническими атаками будет волновать вопрос: «Почему это происходит со мной?». Современные врачи, психиатры, исследователи стараются дать ответ. Однако, доподлинно природа панических атак не изучена.

    Приступы могут возникнуть на фоне экстремальных событий, произошедших в жизни человека. Если пациент в прошлом пережил катастрофу. Посттравматические панические атаки довольно распространенное явление.

    Катастрофы не бывают спланированными. Человек попавший в подобную непредвиденную ситуацию ощущает полную потерю контроля над реальностью. Вполне естественно, что он начинает видеть угрозы, даже если их нет. Источник: www.pixabay.com

    Однако, не все люди, страдающие от панических приступов сталкиваются с экстремальными для жизни условиями. Есть и другие причины: слабая нервная система, генетическая предрасположенность.

    Некоторые исследователи причисляют и такие факторы, как неправильный образ жизни, тяжелый спорт, побочные действия различных препаратов или даже кофеин.

    Человека, который обратился к врачу с жалобой на панические атаки, как правило, просят сдать массу анализов, дабы исключить органические факторы возникновения расстройства. К сожалению, постоянное нахождение в очередях также может негативно сказаться на общем самочувствие.

    Я бы рекомендовала вам начать свой путь избавления от панических атак с общения с психологом. По крайней мере вы научитесь справляться с приступами, облегчите свое состояние и сможете снизить негативный эффект после тревоги. Для реализации этой задачи вы можете записаться ко мне на скайп-консультацию.

    Как протекает паническая атака

    Есть необъяснимый сильный страх, а вот причину этому человек отыскать никак не может. Он не знает как на нее реагировать. В некоторых случаях человек сталкивается не с тревогой, а каким-то другим подавляющем чувством – апатией, тоской, чувством глубокого горя, подавленностью или необъяснимой ненаправленной ни на кого агрессией. В этом случае самостоятельно поставить себе диагноз становится сложнее.

    Внезапное сильное чувство или эмоция непонятно откуда появившаяся в любом случае будет поводом задуматься, а что конкретно с вами происходит. Источник: www.pixabay.com

    Можно попробовать ориентироваться на физиологические признаки: тошнота, озноб, головокружение, потливость.

    Человек может потеряться в пространстве на какое-то время как будто выпасть из реальности. Ощущать, чувствовать дискомфорт, неприятные эмоции, но как будто со стороны: «Все это происходит с кем-то другим». Он начинает теряться: «Мне действительно очень грустно? Это действительно чувствую я? А почему? А какие у меня причины? Что вдруг изменилось?».

    Перед сном и во сне ночью

    Чаще всего панические атаки ночью происходят в промежутке с 2 до 4 часов ночи. Если у человека случился приступ позже, скорее всего до утра он уже не заснет.

    Его будут мучить навязчивые мысли о смерти, серьезных психических заболеваниях, он начнет переживать за то, что он не такой как все, возможно посетит глубокое чувство одиночества.

    Основная сложность заключается в том, что спросонья человеку может казаться что его мучают вполне реальные ночные кошмары. Он просто не помнит сон, который вызвал такое состояние. Существует мнение, что все происходит как раз наоборот. Предвестники надвигающегося приступа вызывают плохой сон, а не кошмар атаку.

    Ночные приступы усугубляют общее состояние здоровья. Стресс, способный вызывать приступ, нарастет.

    При беременности

    Во время беременности и после родов на психику оказывается колоссальное давление. Ослабленная нервная система может дать сбой и вылиться в паническую атаку.

    Нельзя забывать, что приступы всегда сопровождаются выбросом адреналина, который воздействует и на ребенка. Беременным волноваться не рекомендуется. Выбросы адреналина могут привести к преждевременным родам, препятствовать нормальному развитию малыша и поставить под угрозу весь процесс вынашивания.

    Во время беременности основная задача женщины сохранять прекрасное расположение духа. Попробуйте заняться йогой. Источник: www.pixabay.com

    В подобном положении не стоит заниматься самолечением. О дополнительной нагрузке на психику стоит сразу же сообщить своему лечащему врачу и отправляться на консультацию к психотерапевту. А пока почитайте статью — как самостоятельно справиться с паническими атаками во время беременности.

    При ВСД

    На базе вегето-сосудистой дистонии могут возникнуть панические атаки. Они станут крайней формой ВСД. Приступы паники появляются в ответ на какие-то сбои в работе внутренних органов, их ослабленности, что, собственно, и называется дистонией.

    Вегетативная нервная система в случае острой необходимости, стресса или критической ситуации начинает работать на максимальной мощности. Конечно же, человеку с ослабленной ВНС было бы нежелательно использовать ее «вхолостую», то есть включать аварийный режим без видимых на то причин, как это происходит во время панических атак.

    Однако, не стоит переживать раньше времени. Такой диагноз, как вегето-сосудистая дистония существует только в России. В других странах это заболевание не признается. По сути, если у вас стоит такой “диагноз”, то вы знаете, что показатели вашего общего здоровья и нервной системы в частности чуть ниже, чем у среднестатистического здорового человека.

    ВСД – это не болезнь, а общая характеристика здоровья человека. Источник: www.pixabay.com

    Не стоит накручивать и усугублять положение вещей. Единственно правильным решением будет обращение к специалисту. Возможно, на данном этапе вам стоит почитать публикацию о том как определить, какой у вас тип реагирования на болезнь и внести коррективы, если необходимо, чтобы не вызывать осложнения.

    Как лечить и бороться самостоятельно

    Полностью избавиться от панических атак без лекарственных препаратов и терапии невозможно. Однако, в ваших силах остановить или ослабить сам приступ. Что для этого следует делать?

    • Дыхательные упражнения помогают восстановить сердечный ритм и пульс. В результате быстрее угасает тревога.
    • Если вы начали сталкиваться с паническими атаками задумайтесь о том, чтобы укрепить собственную нервную систему и научиться управлять эмоциями. Во время приступа человек способен контролировать себя и самостоятельно успокоиться. Скорость и качество работы зависит от практики и эмоционального интеллекта.

    Чтобы научиться успокаиваться «по щелчку» попробуйте попрактиковать медитации из книги Тит Нат Хана «Тишина. Спокойствие в мире, полном шума».

    Книга Тит Нат Хана «Тишина. Спокойствие в мире, полном шума». Источник: www.litres.ru

    Если панические атаки стали чаще, задумайтесь о йоге. Многие упражнения, как дыхательные, так и мышечные, помогают быстрее сосредоточиться и отвлечься.

    Как избавиться с помощью психолога

    Задача психолога в работе с клиентом, страдающим от панических атак, заключается не только в поиске причин и снятии симптомов. В ходе консультации человек учится правильно вести себя во время приступа, самостоятельно противостоять ему.

    Сильная нервная система и умение управлять собственными эмоциями помогает справиться и сделать так, чтобы приступы не мешали жизни человека.

    Человек в состоянии контролировать собственные чувства и эмоции, противостоять мешающим мыслям, идеям. С психологом добиться этой цели становится проще. Вы видите четкий план, у вас есть определенная стратегия, на приемах вы отрабатываете важные в данной ситуации навыки, которые потом пригодятся в жизни.

    Выводы

    1. Паническая атака – это острое чувство, доставляющее человеку страдание (тревога, тоска, горе и тд) возникающее без видимых на то причин.
    2. Сами по себе атаки в большинстве случаев нельзя назвать опасными, но они существенно омрачают жизнь человека, усложняя ее.
    3. К причинам возникновения можно отнести стресс, особенности нервной системы, генетическую предрасположенность, неправильный образ жизни, тяжелый спорт, побочные действия различных препаратов.
    4. Начать свой путь избавления от панических атак лучше всего с общения с психологом. Вы быстрее научитесь справляться с приступами, облегчите свое состояние и сможете снизить негативный эффект после тревоги.

    Все статьи автора

    Источник: yandex.ru

    Фармакологическое действие

    Активным действующим веществом лекарственного средства является этилметилгидроксипиридина сукцинат. Этот препарат выпускается в капсулах, таблетках, растворах для инъекций. Он применяется для лечения вегетососудистой дистонии.

    Медикамент обладает следующими фармакологическими свойствами:

    • нормализует недостаток кислорода в сосудах головного мозга;
    • улучшает память;
    • нормализует концентрацию внимания;
    • усиливает интеллектуальную активность;
    • устраняет ишемию;
    • нормализует сон;
    • уменьшает порог чувствительности нервных окончаний, благодаря чему снижается болевой синдром;
    • нормализует рефлексы;
    • повышает устойчивость к стрессам.

    Медицинский препарат Мексидол

    Эти проявления лекарства осуществляются благодаря воздействию на процессы в организме с участием свободных радикалов. Препарат защищает мембраны клеток от агрессивного воздействия окружающих факторов, что необходимо для правильной работы головного мозга. Медикамент разжижает кровь, устраняет холестериновые бляшки на стенках сосудов, предупреждает развитие гемолиза. Этот антиоксидант также способствует снижению интоксикации.

    Таким образом, данное лекарственное средство помогает избавиться от многих симптомов ВСД, даже при затяжном течении данного заболевания. Лекарство также восстанавливает иммунитет и повышает защитные силы организма. Пациенты, принимающие данный препарат, становятся более выносливыми и не подверженными простудным заболеваниям.

    Рекомендации по применению

    Врачи прописывают Мексидол при следующих заболеваниях:

    • ВСД по гипотоническому типу;
    • панике при панических атаках ВСД;
    • невротических состояниях;
    • расстройствах кровообращения в сосудах головного мозга,
    • интеллектуальных нарушениях;
    • абстинентном синдроме;
    • гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости.

    При этих болезнях Мексидол назначают как средство дополнительной терапии.

    Медикамент лечит не только ВСД, но и негативные последствия данного заболевания, такие как интеллектуально-мнестические расстройства (потеря памяти, нарушение концентрации внимания) и невротические состояния (бессонница, агрессивность, раздражительность, тревожность).

    Схему лечения и дозировку препарата назначает врач в зависимости от того, как проявляется заболевание.

    Назначение лечения врачом

    Существует 2 способа применения препарата:

    1. Внутренний (таблетки, капсулы),
    2. Внутримышечный (уколы).

    Лекарство принимают курсами по 10-15 суток с интервалом в 4-6 месяцев. Этот способ не вызывает привыкания к препарату, но в то же время оказывает необходимое терапевтическое воздействие. При назначении уколов больному вводят 2-4 мл лекарственного средства 1-2 раза в сутки. Медикамент в таблетках принимают 3 раза в день по 125-200 мг. Схему терапии назначает лечащий врач.

    Меры предосторожности

    Дозировка лекарственного средства должна определяться только по назначению лечащего врача, так как существуют некоторые возможные побочные эффекты и предостережения к применению Мексидола.

    Противопоказания к применению лекарства: беременность, лактация, детский возраст до 18 лет, нарушения функции почек, расстройства работы печени, непереносимость компонентов лекарства. Во время приема препарата нельзя менять дозировку без указания врача. Одним из проявлений передозировки является сонливость. Хотя медикамент считается нетоксичным, однако его излишнее применение в больших дозах может вызвать нарушения в организме.

    Побочные эффекты:

    • тошнота;
    • рвотные позывы;
    • сухость во рту;
    • аллергические проявления.

    Сухость во рту

    При возникновении таких симптомов нужно прекратить прием лекарственного средства и обратиться к врачу. Многим людям Мексидол помог избавиться от ВСД. Но некоторым пациентам этот препарат противопоказан. Поэтому лекарство должно назначаться строго индивидуально.

    Источник: eustress.ru


    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.