Метаболическая кмп


Разновидности кардиомиопатий

Среди специалистов наиболее распространенной является классификация кардиомиопатических форм согласно их клинической картине. Эти формы отличаются проявлениями и структурными нарушениями миокарда. Кардиомиопатия в зависимости от механизма ее развития может быть:Метаболическая кмп

  • Гипертрофической – когда стенки камер миокарда становятся толще, сами камеры могут остаться прежнего объема или чуть уменьшиться. Подобное патологическое состояние приводит к кровезастоям по малому кругу, уменьшению левожелудочкового объема, сердечной ишемии, аритмическим осложнениям;
  • Специфической – когда поражения миокарда развиваются на фоне каких-либо патологий, а не носят первичный характер. В связи с этим различают ишемические, аллергические и прочие кардиомиопатии специфической формы;
  • Дилатационной – это самая распространенная кардиомиопатическая форма, обусловленная патологическим расширением сердечных камер;
  • Рестриктивной – характеризующейся сильным снижением эластичности стенок миокарда, что развивается преимущественно на фоне фиброза миокарда;
  • Неклассифицируемой – эта форма кардиомиопатии обычно обладает симптоматическими признаками нескольких форм одновременно, что затрудняет ее конкретную классификацию.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия — заболевание, характеризующееся значительным увеличением толщины стенки левого желудочка без расширения его полости. Гипертрофическая кардиомиопатия может быть как врожденной, так и приобретенной. Вероятной причиной болезни являются генетические дефекты.

Симптомы гипертрофической кардиомиопатии

Чаще всего болезнь протекает бессимптомно или с незначительными симптомами. Многие больные порой даже не подозревают, что у них серьезное сердечное заболевание.

Проявления гипертрофической кардиомиопатии определяется жалобами на одышку, боли в грудной клетке, склонностью к обморокам, сердцебиению.

Вследствие нарушений ритма больные часто умирают внезапно. Гипертрофическая кардиомиопатия нередко обнаруживается у молодых мужчин, умерших во время занятий спортом.

У части больных постепенно развивается сердечная недостаточность. Иногда, особенно у пожилых, недостаточность кровообращения развивается внезапно после длительного благоприятного течения болезни на протяжении многих лет.

В результате нарушения расслабления левого желудочка наблюдается картина сердечной недостаточности, хотя сократимость левого желудочка остается на нормальных показателях вплоть до начала терминальной стадии болезни.


Причиной нарушения кровообращения при гипертрофической кардиомиопатии является снижение растяжимости камер сердца (прежде всего левого желудочка). Левый желудочек изменяет свою форму, что определяется преимущественной локализацией участка утолщения миокарда.

Диагностика

Для обследования пациента с подозрением на гипертрофическую кардиомиопатию используют лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторные

1. Рутинная лабораторная диагностика:

  • общий анализ крови,
  • общий анализ мочи,
  • глюкоза,
  • кардиальные ферменты — КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ),
  • липиды крови,
  • гормоны щитовидной железы,
  • почечные и печеночные тесты,
  • электролиты,
  • мочевая кислота.

Все это позволяет выявить внесердечные состояния, которые могут ухудшить течение сердечной недостаточности.

2. Анализ крови на уровень мозгового натрийуретического пептида для оценки тяжести сердечной недостаточности. Его высокий показатель четко коррелирует с выраженностью диастолической (расслабляющей) функции сердца.

Инструментальные

Электрокардиограмма характеризуется прежде всего признаками утолщения левого желудочка, а также различными нарушениями ритма сердца.

Рентгенологически заболевание может не обнаруживаться долгое время, так как внешний контур сердца не меняется. Позднее появляются признаки легочной гипертензии.


УЗИ сердца (эхокардиография) — надежный способ ранней диагностики данного заболевания, поскольку способен обнаружить изменение внутреннего очертания полости левого желудочка.

Магнитно-резонансная томография МРТ сердца — более затратный метод, нежели УЗИ, но обладает большей разрешающей способностью. Благодаря ему специалисты получают более четкую картинку и информацию о структуре органа.

Прогноз при гипертрофической кардиомиопатии

Прогноз заболевания наиболее благоприятен в сравнении с другими формами кардиомиопатий.

Больные остаются длительное время работоспособны (с учетом их профессии). Однако у таких больных с повышенной частотой регистрируются случаи внезапной смерти.

Клиника сердечной недостаточности формируется достаточно поздно. Присоединение мерцательной аритмии ухудшает прогноз. Беременность и роды при гипертрофической кардиомиопатии возможны.

Лечение

Лечение направлено на снижение выраженности симптомов заболевания, улучшение качества жизни больного и предупреждение приступов внезапной сердечной смерти и прогрессирования заболевания.

Чаще всего используется верапамил или дилтиазем. Широко используются бета-блокаторы, которые способствуют уменьшению сердцебиения, препятствуют возникновению нарушений ритма и снижают потребность миокарда в кислороде.

Рекомендуется применение дизопирамида (ритмодан).

При выявленных нарушениях ритма (мерцательная аритмия) применяют амиодарон или соталол. В этом же случае необходима профилактика тромбообразования в левом предсердии, для чего вводят антикоагулянты (варфарин).

Также существует и хирургическое лечение гипертрофической кардиомиопатии:


  • иссечение части межжелудочковой перегородки в ее основании;
  • прижигание гипертрофированного основания перегородки 96% спиртом при помощи катетера;
  • в последние годы рекомендовано применение пейсмекера для двухкамерной постоянной электрокардиостимуляции.

Вторичные кардиомиопатии

К вторичным (специфическим) КМП относят поражения миокарда известной этиологии. Они представлены девятью группами КМП: ишемической, клапанной, гипертонической КМП, алкогольной, метаболической, КМП Такотсубо, тахикардитической, КМП при мышечных дистрофиях, перипартальной.

КМП физического перенапряжения чаще развивается при чрезмерных физических нагрузках у физически недостаточно подготовленных лиц или после заболеваний, например, ангины, гриппа и др. Метаболическая кардиомиопатия включает категории: эндокринные, в том числе тиреотоксикоз, гипотиреоз, недостаточность коры надпочечников, феохромоцитома, акромегалия и сахарный диабет; семейная болезнь накопления и инфильтрации, в том числе гемохроматоз, болезнь накопления гликогена, амилоидоз и др.

Гипертоническая КМП — один из основных факторов развития ИБС, сердечной недостаточности и цереброваскулярных заболеваний.


Алкогольная КМП. Ранний признак алкогольной КМП — развитие левожелудочковой гипертрофии при еще нормальной сократительной функции.

На ЭхоКГ может наблюдаться гипертрофия левого желудочка, незначительная дилатация полостей сердца, в последующем — снижение сократительной способности сердца.

Параллельно с алкогольной КМП часто развивается хронический панкреатит и алкогольная болезнь печени (стеатоз, гепатит, фиброз или цирроз).

Лечение. Состоит в абстиненции, применении (3-блокаторов, ингибиторов АПФ, тиамина в высоких дозах, фолиевой кислоты.

Метаболическая КМП. Причиной метаболических КМП могут быть различные нарушения метаболизма: болезни лизосом, гликогенозы, гемохроматоз, эндокринные (тиреотоксикоз, сахарный диабет, акромегалия) и электролитные нарушения и др. Она может быть осложнением болезней накопления, развиваться при дефиците тиамина. Сахарный диабет приводит к КМП с нарушением систолической и диастолической функции даже в отсутствие выраженного атеросклероза сосудов сердца. Распространенность сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом значительно выше.

При гемохроматозе развиваются выраженные изменения в мышце сердца, развиваются нарушения проводимости аритмии. Эта КМП потенциально обратима. Раннее обнаружение является залогом успешного лечения, заключается в периодическом кровопускании.

Проявления акромегалии обусловлены длительной избыточной секрецией соматотропного гормона, который стимулирует выработку фактора роста в печени. Вследствии этого происходит избыточный рост костей, мягких тканей, внутренних органов, приводящий к развитию гипертрофии преимущественно левого желудочка с диастолической дисфункцией и аритмиями. Присоединение АГ усиливает поражение сердца. Развивается специфическая метаболическая КМП.


Тиреоидные гормоны в больших количествах обладают катаболическим действием. Угнетение синтеза белков обусловливает прогрессирование дистрофии миокарда, КМП и кардиосклероза.

КМП Такотсубо.

Патогенез. Неизвестен.

Лечение. Стандартное: назначают ацетилсалициловую кислоту, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы (для контроля частоты сердечных сокращений — ЧСС) и нитраты. Лечение может быть прекращено спустя 3-6 месяцев.

Прогноз. Благоприятный.

Тахикардитическая КМП (тахикардиомиопатия) наблюдается у пациентов с высокой ЧСС. Спустя некоторое время возникает сердечная недостаточность.

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) — это систолическая дисфункция левого желудочка, характеризующаяся следующими дополнительными критериями:

  • возникновением симптомов за 2 месяца до родов или в течение первых 5 месяцев после них;
  • отсутствием заболевания сердца в анамнезе;

Частота заболеваемости составляет 1 случай на 3 тыс. беременностей.

Причина. Неизвестна.

Симптомы и признаки. У больных ПКМП присутствуют такие признаки левожелудочковой сердечной недостаточности, как ортопноэ; обнаруживаются повторные мономорфные желудочковые тахикардии и системные тромбоэмболии.

Лечение. Стандартное, как при лечении сердечной недостаточности.

Кардиопатия симптомы и виды вторичная кардиопатия, дисметаболическая кардиопатия и другие


Кардиопатия, симптомы которой выражены неярко и не беспокоят больного, может проявляться в любом возрасте. Осложняется диагностика кардиопатии тем, что симптомы, ее сопровождающие, распространены, их легко спутать с другими заболеваниями, вызванными недостаточной работой сердца и характерными другим кардиопатологиям.

У пациентов, у которых возникает кардиопатия, симптомы диагностируются одинаковые, к ним относятся:

  1. Одышка — нарушение дыхания, возникающее вследствие застоя крови. Сопровождается приступами удушья, проявляющимися на фоне стрессовых ситуаций, чрезмерной нагрузки.
  2. Кашель. Причины те же, что при одышке. При осложнении, сопровождающемся отеком легких, появляются хрипы и мокрота , что говорит о скоплении жидкости в легких.
  3. Учащенное сердцебиение. Увеличение объема сердца приводит к нарушению ритма сердечных сокращений, усиливающих сердцебиение.
  4. Бледность кожных покровов и акроциноз. Непоступление достаточного количества крови к тканям проявляется бледностью кожи и посинением кончиков пальцев и носа.
  5. Отечность нижних конечностей. Кровь застаивается, ее выход провоцирует отеки.
  6. Грудинные боли вызваны гипоксией сердечной мышцы.
  7. Увеличение печени и селезенки. Скопление крови в воротной вене ведет к увеличению органов.
  8. Головокружение и обмороки возникают от недостатка кислорода в тканях головного мозга.
  9. Чрезмерная утомляемость связана с недостаточным снабжением мышц кислородом.

Точно диагностировать заболевание помогут дополнительные инструментальные исследования: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография. По результатам медицинского обследования врач-кардиолог определит тип кардиомиопатии и назначит лечение. Специалисты классифицируют кардиомиопатические формы в зависимости от выраженности их клинической картины. Различают несколько видов кардиопатии.

Метаболическая кмпДисгормональная. Проявляется вследствие недостатка половых гормонов, имеет невоспалительный характер. Чаще подвержены женщины в климактерический период.

Инфекционно-токсическая кардиопатия (алкогольная). Токсины поражают мышечные ткани, в результате развивается патология, разрушает и поражает сердечные клетки.

Дисметаболическая кардиопатия. Вызвана нарушением метаболизма, часто развивается на фоне сахарного диабета и дисфункции щитовидной железы. Не связана с процессами воспаления.

Диспластическая. Врожденная внутриутробная патология. В результате патологического расширения сердечных клапанов развиваются пороки, вследствие чего образуются тромбы. Может привести к внезапной смерти.


Функциональная. Зависит от функциональной активности вегетативной системы, регулирующей жизнедеятельность всех систем и органов человека. Проявляется чаще в пубертатном периоде.

Постгипоксическая или метаболическая кардиопатия возникает на фоне ишемии. Недостаток кислорода приводит к необратимым изменениям метаболизма.

Ишемическая связана с постгипоксической, сопровождается сужением просвета артерий коронара.

Тонзиллогенная — результат аутоиммунного воспаления. Иммунодефицит нарушает обмен веществ.

Существует также первичная и вторичная кардиопатия. Первичная форма — врожденное патологическое нарушение метаболизма, диагностируется у новорожденных детей. Вторичная кардиопатия развивается у взрослых вследствие этиологии.

Особенности лечения

Лечение кардиопатии зависит от того, какая у пациента форма заболевания. Например, при функциональной кардиопатии используют метод интерференцтерапии. Для этого необходим аппарат АИТ, которым обычно лечат детей в возрасте 10-14 лет. Поскольку в последние годы все больше людей слишком чувствительны к некоторым видам лекарственных препаратов, специалисты разрабатывают новые, немедикаментозные средства.

Однако при климактерической кардиопатии врачи назначают преимущественно медикаментозную терапию. Суть лечения сводится к приему препаратов, изготовленных на основе валерианы. Если при кардиопатии возникают отрицательные зубцы Т, специалисты рекомендуют принимать верапамил и анаприлин. Однако эти препараты не следует назначать, если наблюдается слишком выраженная брадикардия.


В особо тяжелых случаях врач может выписать введение половых гормонов. Главным показателем эффекта проведения курса лечения является снижение уровня боли, которые не зависит при этом от показателя ЭКГ.

Пациенты могут также использовать ингибиторы АПФ. В каждом отдельном случае врачи назначают определенную дозировку, индивидуальную для каждого больного. От выбора препарата могут зависеть также и побочные эффекты, например, повышение артериального давления и другие реакции организма на препарат. В случае применения народных средств, прежде всего, необходимо проконсультироваться с врачом.

Общие осложнения при кардиомиопатии

Многие кардиомиопатии влияют на нормальную проводимость электрических импульсов в сердце. Это вызывает нерегулярные сердечные сокращения – слишком быстрые – тахикардия или слишком медленные – брадикардия. При длительном течении тахикардии развивается фибрилляция предсердий и желудочков, ритм сердца становится хаотичными невозможно нормальное обеспечение кровотока.

Метаболическая кмпДля борьбы с аритмиями может потребоваться вживление кардиостимулятора, который будет обеспечивать нормальную частоту сердечных сокращений

Аритмия самое частое осложнение кардиопатии у детей и подростков, возникает в 10% случаев. Это состояние требует срочного лечения антиаритмическими препаратами или установкой кардиостимулятора для предотвращения смертельной угрозы – внезапной остановки сердца.

При дилатации желудочков в них застаивается кровь, что создает благоприятные условия для образования сгустков крови – тромбов. Опасность заключается в том, что тромбы попадают в системный кровоток и рано или поздно могут достигнуть узких сосудов в легких или мозгу, где вызовут тромбоэмболию.

Эндокардит

Дети с кардиомиопатией или те, у которых была операция на сердце, более восприимчивы к эндокардиту. Это инфекция стенок сердца, клапанов или кровеносных сосудов, вызванных попаданием бактерий в кровоток. Обычно заражение происходит после стоматологической процедуры или хирургических вмешательств с участием желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей. Инфекция может привести к серьезным заболеваниям, дополнительным повреждениям сердца и даже к смерти (в редких случаях).

Профилактический прием антибиотиков (Амоксициллин, Эритромицин) перед любыми стоматологическими или хирургическими процедурами может помочь предотвратить эндокардит.

Хроническая сердечная недостаточность

Это общая черта всех кардиомиопатий поздней стадии, когда мышцы сердца становятся слишком слабыми, чтобы перекачать достаточное количество крови в организм для нормального функционирования. Когда это происходит, жидкость может накапливаться в легких, брюшной полости. или в нижних конечностях остальной части тела, вызывая трудности с дыханием, отеки, снижение аппетита, быструю утомляемость.

Преждевременная или внезапная смерть

Внезапная смерть не так часто встречается у детей с дилатационной кардиомиопатией. С другой стороны, дети с гипертрофической или рестриктивной кардиомиопатией подвергаются большому риску остановки сердца. Внезапная смерть может быть вызвана несколькими факторами, связанными с аритмией (то есть желудочковая тахикардия), ишемией миокарда, обструкцией оттока и интенсивной физической активностью.

Диагностика гипертрофической кардиомиопатии

Существует несколько тестов, которые зачастую используются для диагностики ГКМП.

История заболевания — обращается внимание на любые предыдущие симптомы, которые могут быть не только у больного, но и других членов семьи. При этом тщательно изучается родословная больного.
Физический осмотр — проводится поиск любых признаков заболевания и других проблем со здоровьем.. Результаты истории болезни и физического обследования предоставляют важную информацию для постановки диагноза и определяют, какие из следующих тестов необходимы:

Результаты истории болезни и физического обследования предоставляют важную информацию для постановки диагноза и определяют, какие из следующих тестов необходимы:

  • ЭКГ (электрокардиография) — оценивается электрическая активность сердца и, в случае наличия характерных изменений, определяются аритмии.(ненормальные сердечные ритмы). ЭКГ также может быть выполнена во время физической нагрузки. Большинство больных с ГКМП имеют аномальные ЭКГ.
  • ЭхоКГ (эхокардиография) — проводится ультразвуковое сканирование сердца, которое основано на использовании звуковых волн с целью создания эха, когда они попадают в диагностируемые части тела. Метод позволяет рассмотреть структуру сердца и его функциональные возможности.
  • Стресс-тест с применением ЭКГ — это тесты, выполняемые во время упражнений, например, на велотренажере или беговой дорожке.
  • Холтеровский мониторинг — регистрация ЭКГ проводится в течение определенного периода времени (например, несколько дней). “Holter” — это устройство ЭКГ, которое носится на талии или в кармане, что позволяет двигаться и ходить.
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) — выполняется сканирование, которое создает высококачественные изображения и используется для просмотра структуры и функций сердца. На снимках МРТ хорошо видно любое присутствие фиброзной ткани.

Метаболическая кмп

Описание гипертрофической кардиомиопатии

При ГКМП мышечные стенки желудочков сердца (нижние камеры) становятся утолщенными. В области поражения мышечные клетки могут казаться дезорганизованными (или “беспорядочными”). ГКМП обычно затрагивает левый желудочек и, в частности, межжелудочковую перегородку (область миокарда посередине сердца, которая отделяет правый и левый желудочки). Однако болезнь также может влиять на правый желудочек.

“В настоящее время критерием ГКМП считается увеличение толщины миокарда свыше или равной 1,5 см при наличии диастолической дисфункции (нарушения расслабления) левого желудочка. (ru.wikipedia.org)

В среднем толщина стенки левого желудочка у взрослого составляет 12 мм, тогда как при ГКМП показатель достигает 15 мм и более.

Утолщение миокарда нарушает работу желудочка, поскольку затрудняется расслабление и наполнение камеры сердца кровью. В зависимости от площади и величины утолщения объем желудочка (количество крови, которое он может удерживать) бывает нормальным или уменьшенным (вмещает меньше крови, чем обычно).

Метаболическая кмп

Типы гипертрофической кардиомиопатии

В зависимости от того, где в сердце находится утолщенная область, выделяют соответствующие типы ГКМП. Подобное разделение также влияет на то, какие симптомы могут возникнуть и какое лечение будет назначено.

  • Апикальная гипертрофия — утолщенная область находится у основания (вершины) сердца, что чаще всего приводит к уменьшению объема желудочка.
  • Симметричная гипертрофия — утолщение касается всего левого желудочка, что также приводит к уменьшению его объема. Иногда это состояние называют “концентрической” гипертрофией.
  • Асимметричная гипертрофия перегородки без препятствий — поражение возникает в области перегородки сердца. “Без препятствий” означает, что утолщение не влияет или не ограничивает движение крови, выбрасываемой из сердца.
  • Асимметричная гипертрофия перегородки с препятствием — утолщение аналогично предыдущему типу касается межжелудочковой перегородки сердца. Однако, в отличие от вышеприведенного варианта, утолщенная область образует препятствие, которое влияет на кровообращение, покидающее сердце. Когда это происходит, желудочек должен усердно работать, чтобы откачивать кровь. Митральный клапан также может быть поврежден, из-за чего не может нормально закрываться. Это означает, что кровь образует обратный отток в левое предсердие, называемое митральной регургитацией. В некоторых случаях расстройство способно вызвать шум, который иногда слышим через стетоскоп.

3Вторичная кардиомиопатия у детей

Возбудители инфекционных КМП

Как было указано выше, вторичной кардиомиопатией принято считать поражение миокарда с известной причиной. Такое поражение обычно носит системный характер. По-другому эта группа носит название специфические кардиомиопатии. Она включает в себя следующие виды:

  1. Инфекционные КМП. Различные возбудители (грибы, вирусы, бактерии, риккетсии, простейшие) могут стать причиной развития подобного заболевания.
  2. Эндокринные КМП включают в себя поражение сердечной мышцы при таких заболеваниях как сахарный диабет, феохромоцитома (опухоль мозгового слоя надпочечников), тиреотоксикоз, нарушение жирового обмена (ожирение), сниженная функция щитовидной железы и др.
  3. Инфильтративные кардиомиопатии и КМП вследствие болезней накопления. Инфильтрация по-другому означает «пропитывание». В результате нарушенного обмена веществ ненужные организму вещества пропитываю «пропитывают» миокард. В эту группу включены КМП на фоне лейкоза, саркоидоза, гемохроматоза, амилоидоза, болезни Помпе, болезни Гоше и т.д.

    Болезнь Бери-Бери

  4. КМП на фоне дефицита микроэлементов, витаминов и питательных веществ (болезнь бери-бери, квашиоркор, анемии, гипокалиемия, недостаток магния и др.). Последние три перечисленные КМП составляют группу метаболических кардиомиопатий.
  5. КМП при системных заболеваниях соединительной ткани (дерматомиозит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и т.д.).
  6. КМП при нейромышечных заболеваниях и дистрофиях (атаксия Фридрейха, дистрофия Дюшшена и др.).
  7. Токсические кардиомиопатии. Патологические изменения в сердечной мышце происходят по причине токсического воздействия этанола, наркотических веществ, тяжелых металлов, метаболитов при уремии и др.

В клинической картине преобладают боли в области сердца, приступы нехватки воздуха, нарушения ритма сердца (сердцебиения, перебои в работе сердца), обморочные состояния. Внимательно осуществляя диагностический поиск, врач может заподозрить на основании лабораторных и инструментальных данных возможную причину кардиомиопатии. Лечение таких КМП имеет более благоприятный прогноз, когда причина известна, и можно воздействовать на этот причинный фактор.

Дилатационная кардиомиопатия ДКМП

Для дилатационной кардиомиопатии характерно нарушение сократительной функции сердечной мышцы (миокарда) с выраженным расширением камер сердца. Ее возникновение связывают с генетическими факторами, поскольку встречается семейный характер заболевания. Не меньшее значение имеют и наблюдаемые нарушения иммунной регуляции.

Симптомы дилатационной кардиомиопатии

Проявления дилатационной кардиомиопатии определяются нарастающей сердечной недостаточностью :

  • одышка при физической нагрузке,
  • быстрая утомляемость,
  • отеки на ногах,
  • бледность кожи,
  • посинение кончиков пальцев.

Прогноз при дилатационной кардиомиопатии весьма серьезен. Присоединение мерцания предсердий ухудшает прогноз. В первые 5 лет заболевания умирают до 70% больных, хотя при регулярной, контролируемой лекарственной терапии, несомненно, можно добиться продления жизни пациента.

Женщинам с дилатационной кардиомиопатией следует избегать беременности, так как частота материнской смертности при этом диагнозе очень высока. В некоторых случаях отмечено провоцирующее влияние беременности на развитие заболевания.

Диагностика

Лабораторная диагностика дает мало ценных данных для постановки диагноза, но она важна для контроля эффективности проводимой терапии в оценке состояния водно-солевого баланса, для исключения некоторых побочных эффектов препаратов, например цитопении.

Основным инструментальным методом диагностики всех видов кардиомиопатий является УЗИ сердца (эхокардиография). В большинстве случаев инструментальный диагноз дилатационной кардиомиопатии может быть поставлен при первом же ультразвуковом обследовании.

ЭКГ не имеет специфических критериев диагностики дилатационной кардиомиопатии, однако можно обнаружить различного рода нарушения ритма сердца вплоть до желудочковых аритмий (лучше выявляются при суточном Холтеровском мониторировании ЭКГ), признаки нагрузки на левый желудочек.

Рентгенологически определяется увеличение сердца, а чуть позже признаки венозного застоя в легких.

Коронарная ангиография — для исключения ишемических причин расширения камер сердца.

Прижизненная биопсия миокарда теоретически помогает исключить специфические причины (вирусы, амилоидоз).

Диагноз дилатационная кардиомиопатия — диагноз исключения. Он ставится тогда, когда все возможные причины нарушения сердечной деятельности исключены.

Лечение ДКМП

Лечение дилатационной кардиомиопатии направлено на борьбу с сердечной недостаточностью, предотвращение осложнений. В случае приобретенной ДКМП лечение направлено на главную причину.

Основные усилия в терапии направляются на улучшение сократительной функции миокарда и уменьшению симптомов сердечной недостаточности с помощью ингибиторов АПФ. Можно использовать любой из препаратов данной группы, но шире других в настоящее время используется эналаприл (ренитек, энап).

При наличии противопоказаний к применению иАПФ назначают сартаны (валсартан, лозартан), которые обладают теми же свойствами.

Выбор конкретного препарата определяется переносимостью, реакцией артериального давления, побочными эффектами.

Важное место занимает применение малых доз бета-блокаторов. Лечение начинают с минимальных доз препарат

В случае хорошей переносимости дозу можно увеличивать, наблюдая, не нарастают ли признаки сердечной недостаточности.

Перспективно применение препарата карведилол — бета-альфа-блокатора, обладающего уникальным для этой группы положительным антиоксидантным влиянием на миокард.

Как и при лечении сердечной недостаточности, вызванной другими заболеваниями, традиционно большое значение имеет применение мочегонных. Их эффект отслеживается контролем веса больного (желательно несколько раз в неделю или ежедневно), измерением объема мочеиспускания, наблюдением за электролитным составом крови.

Из-за плохого прогноза заболевания больные дилатационной кардиомиопатией рассматриваются кандидатами на проведение трансплантации сердца.

Источник: Kashel.su

Кардиомиопатии (КМП) — гетерогенная группа заболеваний сердца, характеризующихся структурной перестройкой миокарда, с непрерывно прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. В большинстве случаев диагностика КМП основывается на клинических симптомах и данных функционального обследования, в первую очередь эхокардиографии [1–3]. При этом истинная этиология КМП не всегда устанавливается. По данным наиболее крупного регистра КМП у детей США и Канады среди группы, в которой причина КМП была установлена, в 29,1% был диагностирован миокардит, в 24,2% — семейная изолированная КМП, в 22,2% — нейромышечные заболевания, в 15,4% — врожденные нарушения метаболизма и в 8,8% — различные генетические синдромы [3–6].

Причинами метаболических КМП являются врожденные нарушения обмена веществ или нарушения функции органелл клетки. Нарушения метаболизма жирных кислот являются наиболее частой причиной развития метаболических КМП. По данным педиатрического регистра при гипертрофических КМП в 20% случаев выявлены нарушения транспорта карнитина или дефекты окисления жирных кислот, нарушения окислительного фосфорилирования [7]. При дилатационных КМП дефекты транспорта карнитина/нарушения оксидации жирных кислот встречаются в 40% [8]. Наследственные дефекты обмена жирных кислот являются причиной не менее 5% случаев внезапной детской смерти [9].

Нарушения метаболизма жирных кислот могут возникать вследствие дефицита карнитина, нарушения транспорта карнитина при недостаточности ферментов, обеспечивающих перенос соединений карнитина, а также при дефектах оксидации жирных кислот [10].

Дефицит карнитина можно определить как дефицит внутриклеточного содержания карнитина, при котором концентрация карнитина в плазме менее 20 мкмоль/л, а содержание карнитина в тканях менее 20% от нормы. В зависимости от причины дефицита карнитина выделяют первичный дефицит карнитина, возникающий при генетически детерминированных дефектах метаболизма карнитина, и вторичный дефицит карнитина, связанный с нарушением обмена органических кислот, дефицитом ацил-КоА-дегидрогеназ, дефектами в цепи дыхательных ферментов митохондрий, рядом соматических заболеваний и патологических состояний [11].

Первичный дефицит карнитина может проявляться в двух формах: системной [13, 14] и мышечной [11, 16]. Системный дефицит карнитина обусловлен мутацией гена SLC22A5, локализованного на длинном плече 5-й хромосомы (5q319), продуктом которого является белок, переносящий карнитин (OCTN2). Результатом этой мутации является дефицит карнитина в тканях. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу [13–14]. При гомозиготной форме сроки манифестации заболевания варьируют от 1 месяца до 7 лет, в среднем 2 года. При гетерозиготной форме манифестация заболевания возникает в подростковом возрасте [14–16].

При раннем дебюте заболевания первыми признаками являются отказ от кормления, раздражительность, низкая прибавка в весе, отставание в физическом и психомоторном развитии. Характерным признаком является гипокетотическая гипогликемическая энцефалопатия (вялость, сонливость, повторная рвота), имеющая приступообразное течение. Во время гипогликемического криза возникают общая слабость, тахикардия, церебральная дисфункция (повышенная возбудимость, раздражительность). В дальнейшем развиваются гепатомегалия, стеатоз печени, нарушения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея), скелетная миопатия (мышечная слабость, гипотония), синдром Рейе. Как правило, дети часто болеют интеркуррентными заболеваниями: инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и острый гастроэнтерит. У ряда пациентов возникает гипо­хромная анемия. Тяжесть заболевания варьирует от легких до крайне тяжелых вариантов. При легком течении отставание в физическом и психомоторном развитии может быть единственным проявлением заболевания [14–16].

КМП развивается в 30–40% случаев системного дефицита карнитина. Она может быть изолированной или сочетаться с другими симптомами, обычно миопатией или печеночной энцефалопатией [15–19]. Первые признаки КМП появляются в 3–5 месяцев и, при отсутствии заместительной терапии, имеют плохой прогноз. Границы сердца резко расширены, аускультативно определяется глухость сердечных тонов, ритм галопа, систолический шум относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, реже диастолический шум, акцент II тона над легочной артерией, тахипноэ. Признаки сердечной недостаточности (СН) проявляются рано и быстро прогрессируют: нарастает тахикардия, одышка, гепатомегалия, выслушиваются застойные хрипы в легких, возникают отеки, возможно развитие асцита, накопление жидкости в перикарде и плевральных полостях [19]. Тромбоэмболические осложнения возникают у 20–25%. Симптомы СН могут маскировать мышечную гипотонию. Традиционное лечение СН малоэффективно [20]. Часто возникают нарушения сердечного ритма, предсердные или желудочковые аритмии, причиной которых является отложение липидных депозитов в миокарде [21]. На фоне гипогликемии в 10–20% случаев возникает выраженная транзиторная брадикардия, вплоть до асистолии, что может привести к внезапной смерть ребенка [10, 21].

На ЭКГ определяется высокий вольтаж комплексов QRS за счет компенсаторной гипертрофии субэпикардиальных слоев миокарда. Обязательным признаком являются смещение сегмента ST ниже изолинии в стандартных и левых грудных отведениях, отрицательный зубец Т в этих отведениях, однако могут быть «гигантские» зубцы Т, превышающие по величине зубец R желудочкового комплекса (специфичный признак карнитиновой КМП); признаки гипертрофии левого желудочка, левого предсердия. Рентгенологически определяется кардиомегалия преимущественно за счет увеличения левого желудочка и левого предсердия. Данные эхокардиографии (ЭХО-КГ) выявляют резкое снижение фракции выброса, значительную дилатацию левого желудочка и левого предсердия, гипокинезию межжелудочковой перегородки, смещение митрального клапана к задней стенке левого желудочка, уплотнение эхосигнала от эндокарда.

У гетерозиготных носителей мутации гена SLC22 A5 карнитиновая недостаточность может проявиться в более старшем возрасте в виде гипертрофической КМП [16].

Лабораторные признаки системного дефицита карнитина: низкий уровень карнитина в тканях (печени, мышцах); приступы гипогликемии, не сопровождающиеся кетозом; повышение активности трансаминаз, уровня аммиака в крови; гипохромная анемия. Уровень свободного карнитина в крови обычно резко снижен. При исследовании методом тандемной масс-спектрометрии содержание свободного карнитина (С0) < 10 мкмоль/л, суммарных ацилкарнитинов < 5 мкмоль/л. В лейкоцитах, фибробластах и клетках других тканей снижен захват карнитина (около 3% от нормы). Характерна повышенная почечная экскреция карнитина, нормальное содержание дикарбоксильных кислот в моче, что служит критерием дифференциальной диагностики системного дефицита карнитина от дефектов бета-окисления жирных кислот.

Реже даже системный дефицит карнитина может протекать относительно благоприятно и проявляться только умеренной задержкой физического развития, частыми интеркуррентными заболеваниями, транзиторными поражениями сердца в виде расширения полостей и снижения сократительной способности миокарда, что затрудняет своевременную диагностику.

При мышечной форме дефицита карнитина заболевание обычно манифестирует на 2–3 декаде жизни, но иногда и на первом году жизни. Патология характеризуется медленно прогрессирующей мышечной слабостью, развитием гипертрофической КМП и СН на поздних стадиях заболевания [10, 11, 16]. Лабораторные признаки заболевания: низкое содержание карнитина в мышечной ткани при нормальном уровне в крови и других органах [10].

Нарушение транспорта карнитина возникает при дефиците ферментов, осуществляющих транспорт карнитина и его соединений через митохондриальные мембраны. В этих случаях очень часто заболевание возникает у нескольких членов семьи: дети–родители или сибсы. К сожалению, данная патология очень часто диагностируется слишком поздно, что приводит к драматическим последствиям, часто с развитием летального исхода. Дефицит карнитинпальмитоилтрансфераз нарушает транспортировку длинноцепочечных жирных кислот в комплексе с карнитином через митохондриальные мембраны, возникает дефицит ацетил-КоА, что уменьшает активность цикла Кребса [10, 14, 22].

Дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы I. Манифестация заболевания происходит в возрасте до 2 лет, иногда у новорожденных. Основные признаки заболевания: нарушение общего состояния, мышечная гипотония, летаргия, нередко кома, судороги, гепатомегалия, нарушение стула, Рейе-подобный синдром. Реже возникает скелетная миопатия, КМП [23, 24].

Лабораторные признаки: гипокетотическая гипогликемия, повышение активности трансаминаз в крови, увеличение почечной экскреции электролитов, бикарбонатов. Иногда отмечается ацидоз, увеличение активности креатинфосфокиназы в крови. Свободный карнитин в крови может быть повышен (иногда нормальный или сниженный) при неизмененном спектре ацилкарнитинов или снижении уровня гексадеканоилкарнитина (С16) и стеароилкарнитина (С18). Нарушено соотношение свободного карнитина и длинноцепочечных жирных кислот: С0/(С16 + С18) > 70–100. В фибробластах снижена активность карнитинпальмитоилтрансферазы I (около 10% от нормы), окисление пальмитата составляет около 5% от нормы [23, 24].

Дефицит карнитинпальмитоилтрасферазы II. Наследование аутосомно-рецессивное, вызывается мутациями в гене карнитинпальмитоилтрансферазы II. Заболевание может протекать в трех формах: неонатальной (летальной), детской (инфантильной) и поздней (форма взрослых).

Неонатальная (летальная) форма характеризуется манифестацией с первых дней жизни, прогрессирующим течением, очень тяжелым состоянием детей и плохим прогнозом. Заболевание проявляется полиорганным поражением. У новорожденных развиваются гипотермия, летаргия, судороги, гипотония, гиперрефлексия и гепатомегалия, почечная недостаточность. Характерны дисморфии лица, контрактуры коленей и локтей, длинные сужающиеся пальцы рук и ног, гепатомегалия (макровезикулярный стеатоз), поликистоз почек, дисплазия почечной паренхимы, гидронефроз, тубулярные расстройства (проксимальный и дистальный канальциевый ацидоз), грубые изменения ЦНС (вентрикуломегалия, кальцификаты, дисплазия мозолистого тела, полимикрогирии, кисты паравентрикулярные и базальных ядер) [25].

Поражение сердца проявляется с рождения в виде гипертрофии левого желудочка или бивентрикулярной гипертрофии, реже возможно развитие кардиомегалии с низкой сократительной способностью сердца. В большинстве случаев регистрируются нарушения ритма сердца, возникновение желудочковой тахиакардии часто является причиной внезапной смерти [25].

Лабораторные признаки: некетотическая гипогликемия, увеличение в сыворотке, моче и тканях длинноцепочечных ацилкарнитинов (С16, С18), снижение плазменного общего и свободного карнитина, длинноцепочечная дикарбоновая ацидурия, гипераммониемия, увеличение общего билирубина, трансаминаз печени, кретинфосфокиназы, высокое содержание дикарбоксильных кислот в моче. Заболевание верифицируется выраженным снижением активности (менее 10% от нормы) карнитинпалмитоилтрансферазы II в большинстве тканей, отсутствием белка CPT II [24, 25].

При морфологическом исследовании обнаруживается накопление липидов в ткани печени, почек, скелетных мышц, легких, надпочечников и др.

Инфантильная форма манифестирует с 3 месяцев, провоцируется лихорадочными состояниями и нарушениями питания. Характерны гепатомегалия, миопатический синдром, судороги. Поражение сердца — по типу дилатационной КМП. Миопатическая форма (поздняя) протекает благоприятно, может дебютировать как в детском возрасте, так и у взрослых. Основные проявления: боли в мышцах, обычно сопровождающиеся миоглобинурией. Характерна высокая активность креатинфосфокиназы в крови, при голодании может возникать умеренный кетоз. Изменения со стороны сердца минимальны [24].

Дефицит карнитинацилкарнитинтранслоказы — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, приводящее к нарушению утилизации длинноцепочечных жирных кислот [24]. Выделяют две формы заболевания: неонатальная и инфальтильная. Неонатальная форма характеризуется высокой летальностью вследствие сердечно-легочной недостаточности. Основные проявления: нарушение общего состояния и психомоторного развития, расстройства дыхания, изменения со стороны ЦНС в виде мышечной слабости, судорог, возможно развитие комы на фоне голодания, гепатомегалия с нарушением функции печени.

Поражение сердца встречается чаще по типу дилатационной КМП, характерно снижение систолической функции, возможны нарушения ритма: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстрасистолия, тахикардия. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. У новорожденных описаны случаи внезапной смерти вследствие апноэ, кардиореспираторного ареста. Если заболевание возникает в более позднем возрасте, то КМП протекает на фоне мышечной слабости и энцефалопатии [10, 26].

Отклонения в лабораторных показателях включают гипогликемию при отсутствии кетоза, увеличение в крови уровня аммиака, иногда калия и мочевой кислоты, высокую активность креатинфосфокиназы, трансаминаз, дикарбоксильную и гидроксидикарбоксильную ацидурию, а также увеличение уровня ацилкарнитинов в крови (С16–С18) в сочетании с низким уровень свободного карнитина (С0). Патология верифицируется низкой активностью карнитин-ацилкарнитин-трансло­казы.

Дефекты окисления жирных кислот. Карнитин-ацилтрансферазы осуществляют перенос карнитина к ацильным компонентам коротких, средних и длинных цепей. Ацил-КоА-дегидрогеназы длинных цепей обеспечивают внутримитохондриальную бета-оксидацию жирных кислот с длинными карбоновыми цепями. Ацил-КоА-дегидрогеназы средних цепей регулируют внутримитохондриальное окисление жирных кислот средней длины карбоновых цепей. Ацил-КоА-дегидрогеназы коротких цепей обуславливают внутримитохондриальное окисление жирных кислот с короткой длиной карбоновых цепей, являются буфером ацильных групп, регулируя их поступление в цикл Кребса [27–29].

Дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот с очень длинной углеродной цепью возникает в результате мутации гена дегидрогеназы очень длинной цепи ацил-КоА, наследование аутосомно-рецессивное. Мультисистемная патология: поражаются печень (гепатомегалия, стеатоз печени, гепатоцеллюлярный некроз), мышцы. Симптомами поражения мышц являются гипотония, мышечная слабость, связанная с голоданием или инфекцией, боль в мышцах при физической нагрузке, ригидность мышц, рабдомиолиз при физической нагрузке. Миопатические эпизоды вызваны физическими упражнениями, голоданием, инфекцией, воздействием низких температур. По срокам появления первых признаков выделяют 3 формы заболевания: неонатальную, детскую и позднюю [27–29].

Неонатальная форма характеризуется ранней манифестацией, в течение первых дней жизни, с развитием КМП и ранней смерти. Поражение сердца по типу гипертрофической КМП в сочетании со сниженной контрактильной способностью, часто возникают жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма. Во время гипогликемической комы возможно развитие асистолии и внезапной смерти [30].

При детской форме (около 40% больных) начальные симптомы обычно появляются на протяжении первого года жизни. Поздняя форма характеризуется более благоприятным течением, манифестирует в подростковом возрасте, клинически проявляется болями в мышцах, как правило, сердце не вовлекается в патологический процесс.

Лабораторные признаки: некетоновая гипогликемия, дикарбоновая ацидурия, повышение концентрации лактата в крови. Диагностический маркер — снижение свободного карнитина при увеличении ацилкарнитинов (С14:1 и С14, С16OH), повышение активности креатинфосфокиназы, ацидурия дикарбоксильных кислот с длинной углеродной цепью (С14–С18) [23]. Специфична низкая активность дегидрогеназы очень длинной цепи ацил-КоА в фибробластах или мононуклеарных лейкоцитах.

Дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот со средней длиной углеродной цепи возникает в результате мутации гена средней цепи ацил-КоА-дегидрогеназы, наследования аутосомно-рецессивное. Наиболее распространенное нарушение окисления жирных кислот [27, 29].

Клиническая картина варьирует от бессимптомной до молниеносной. Заболеванию свойственна острая манифестация. Провоцирующими факторами обычно служат сопутствующие болезни: острые респираторные заболевания, детские инфекционные болезни, желудочно-кишечные расстройства, оперативные вмешательства. Возраст появления первых признаков различный, чаще от 3 до 15 месяцев. Характерно приступообразное течение заболевания, обусловленное гипогликемическими кризами. Приступы протекают тяжело и могут заканчиваться летально, в 5% случаев смерть детей происходит в первые дни жизни, около 20% пациентов умирает до установления диагноза. Межприступный период протекает благоприятно, у 80% детей отмечается нормальное нервно-психическое развитие с полным отсутствием других признаков патологии. Клиническая симптоматика полиорганна: в процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт (частая рвота, нарушение стула), гепатомегалия (стеатоз печени), ЦНС (задержка умственного развития, генерализованные тонико-клонические судороги, прогрессирующие вялость, сонливость, нарушение сознания вплоть до комы, отек головного мозга).

Характер поражения сердца аналогичен таковому при карнитиновой КМП. Часто возникают тяжелые нарушения сердечного ритма, остановка синусового узла, желудочковая тахикардия (по типу приступов пируэтной тахикардии (torsades de pointes)) [10, 30]. Дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот со средней длиной углеродной цепи является в 1–3% причиной внезапной смерти у детей раннего возраста [10].

Лабораторные признаки: гипогликемия, метаболический ацидоз, дикарбоновая ацидурия средних цепей, ацилглицинурия, низкое содержание плазменного карнитина. Может отмечаться умеренная кетонурия. В крови повышен уровень среднецепочечных ацилкарнитинов (С6–С10). В моче определяется специфическая органическая ацидурия с преобладанием среднецепочечных дикарбоновых кислот, глициновых конъюгатов [27–28].

Дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот с короткой длиной углеродной цепи. Возникает в результате мутации гена короткой цепи ацил-КоА-дегидрогеназы, наследование аутосомно-рецессивное.

Генерализованная форма может проявиться у новорожденных или детей первого года жизни, течение неблагоприятное, возможен летальный исход. Характерны судороги, задержка развития, микроцефалия, повторные приступы рвоты, прогрессирующая мышечная слабость, вялость, сонливость. Поражение сердца характеризуются дилатационной КМП, осложненной тяжелой СН. При мышечной форме первые признаки болезни появляются в старшем возрасте. В клинической картине на первый план выступают миопатические расстройства, низкая толерантность к физической нагрузке. Поражение сердца по типу дилатационной КМП протекает субклинически и выявляется обычно у подростков [29, 30].

Множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ описан как глутаровая ацидурия 2-го типа, наследование аутосомно-рецессивное. Патология обусловлена дефектом электронно-транспортного флавопротеина и дефицитом нескольких флавопротеин-содержащих дегидрогеназ, что значительно снижает эффективность митохондриального бета-окисления. Нарушены функции изовалерил-, изобутирил-, метилбутирил-, глутарил-КоА-дегидрогеназ, участвующих в метаболизме ряда аминокислот и холина.

Выделяют несколько клинических форм: неонатальную форму с врожденными аномалиями (летальную), неонатальную форму без врожденных аномалий, позднюю форму.

Метаболические проявления включают тяжелый метаболический ацидоз, гипогликемию, гипераммониемию. Кетоз выражен умеренно или отсутствует, гиперлактат- и гиперпируватемия с увеличением их соотношения до 20 и выше (норма < 15). В крови повышен уровень ацилкарнитинов (С4–С18). Характерна органическая ацидурия: глутаровая, изовалериановая, этилмалоновая, адипиновая, пробковая, себациновая, их гидроксилированные формы, метилянтарная, масляная, 2-метилмасляная, изомасляная кислоты, непредельные дикарбоксильные кислоты (С8:1–С10:1).

Для подтверждения диагноза осуществляется исследование электронно-транспортного флавопротеина или активности флавопротеин-содержащих ацил-КоА-дегидрогеназ в фибробластах, биоптатах мышцы или печени [27–29].

Алгоритм диагностики метаболических КМП на фоне нарушений обмена карнитина и митохондриальной оксидации жирных кислот базируется на сочетании характерных клинических кардиальных и экстракардиальных симптомов и лабораторных данных.

Экстракардиальными критериями диагностики метаболических КМП, возникающих на фоне нарушений обмена жирных кислот, являются:

1) ранний дебют заболевания;

2) полиорганность поражения;

3) приступообразное течение заболевания;

4) повторные рвоты, часто на фоне гипогликемии;

5) мышечная гипотония;

6) изменения ЦНС (микроцефалия, судороги, задержка умственного и моторного развития, вялость, сонливость, летаргия);

7) задержка физического развития;

8) изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, боли в животе, гепатомегалия, стеатоз печени, нарушения стула);

9) изменения со стороны почек (тубулопатии, поликистоз, почечная недостаточность);

10) лицевой дисморфизм.

Кардиальными критериями диагностики метаболических КМП являются:

1) дилатация полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда;

2) симметричная гипертрофия миокарда;

3) сочетание гипертрофии и дилатации миокарда;

4) рефрактерность стандартной терапии СН;

5) нарушения сердечного ритма (желудочковая тахикардия), нарушения проведения (синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады);

6) гигантские T-зубцы на электрокардиограмме;

7) случаи внезапной сердечной смерти в семье (аритмогенной).

Лабораторными критериями, позволяющими предположить нарушение обмена жирных кислот как причины развития КМП, являются:

1) гипогликемия без кетоза;

2) метаболический ацидоз;

3) гиперлактат- и гиперпируватемия;

4) повышение креатинфосфокиназы;

5) увеличение активности трансаминаз печени.

Для уточнения причины нарушений обмена карнитина и органических жирных кислот наиболее важной отправной точкой является определение уровня общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в комбинации с оценкой наличия или отсутствия дикарбоксильной ацидурии [6, 27]. Для верификации диагноза требуется молекулярно-генетическая диагностика.

Снижение свободного карнитина (< 10 мкмоль/л) и ацилкарнитинов (< 5 мкмоль/л) и нормальное содержание дикарбоксильных кислот в моче свидетельствуют о системном дефиците карнитина.

Низкие значения общего и свободного карнитина, повышение значений ацилкарнитинов: длинных (С16–18), средних (С10–14) или коротких цепей (С4–8) в сочетании с дикарбоксильной ацидурией указывают на дефицит дегидрогеназ, обеспечивающих внутримитохондриальную бета-оксидацию жирных кислот с различной длиной карбоновых цепей [6].

Низкий уровень свободного карнитина в сочетании с высокими значениями длинноцепочечных ацилкарнитинов, некетотическая гипогликемия, отсутствие дикарбоксильной ацидурии свидетельствуют о нарушении транспорта карнитина, дефиците карнитинпальмитоилтранферазы II [27].

Увеличение недлинноцепочечных ацилкарнитинов в сочетании с низким уровнем свободного карнитина свидетельствует о дефекте потребления карнитина.

Лечение

Лечение метаболических КМП, возникающих на фоне нарушений обмена жирных кислот, включает назначение комбинации препаратов, применяемых для коррекции симптомов СН: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков, антиаритмических средств (при выявлении желудочковых нарушений сердечного ритма) и патогенетической метаболической терапии, направленной на коррекцию нарушений обмена веществ.

Своевременная терапия левокарнитином КМП, развивающихся на фоне первичного дефицита карнитина, предотвращает развитие СН, позволяет избежать неблагоприятного течения заболевания. На фоне лечения заболевания высокими дозами левокарнитина (100 мг/кг/сут) возможно полное исчезновение симптоматики, если лечение начато до необратимых повреждений органов [10–12, 15].

Лечение пациентов с дефектами окисления жирных кислот включает диетотерапию и медикаментозное лечение. Основные принципы диетотерапии: исключение голодания, предупреждение гипогликемии, обогащение рациона углеводами при ограничении содержания липидов, исключение из диеты продуктов, которые не метаболизируются. Назначают частое дробное питание, не допускаются длительные промежутки между приемами пищи. Содержание липидов в суточном наборе продуктов снижают до 10–20% (по калорийности). В рацион дополнительно вводят продукты, богатые углеводами (60–75% по калорийности). Для предупреждения развития ночной и утренней гипогликемии вечером, непосредственно перед сном, детям рекомендуют прием пищевых продуктов, содержащих кукурузный крахмал, из расчета 2 г/кг [27]. В питании детей с глутаровой ацидемией 2?го типа ограничивают поступления белка до 1,5 г/кг в сутки, или < 20% по калорийности рациона.

Медикаментозная терапия болезней окисления жирных кислот включает применение коэнзима Q10, левокарнитина, глицина и витаминов. Витаминотерапия (рибофлавин, витамины группы В) способствует повышению резидуальной активности ферментов. Рибофлавин назначают в высоких дозах (25 мг/кг, до 300 мг/сут) для повышения активности ацил-КоА-дегидрогеназ. Левокарнитин необходим для коррекции недостаточности общего и свободного карнитина, усиления конъюгации токсичных дериватов жирных кислот и их выведения из организма. Левокарнитин (Элькар®) используют в высокой дозе 50–100 мг/кг/сут за 2–3 приема. У больных с дефектами транспорта и окисления длинноцепочечных жирных кислот (дефицит карнитинпальмитоилтрансфераз I и II, карнитин-ацилкарнитин-транслоказы, трифункционального белка, ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот с очень длинной и длинной углеродной цепью), особенно в периоде метаболической декомпенсации, левокарнитин следует использовать с осторожностью, начиная с небольших доз. Глицин (до 0,6 г/сут) способствует связыванию и выведению с мочой токсичных ацилрадикалов [27].

Заключение

КМП — гетерогенная группа заболеваний сердца, характеризующихся структурной перестройкой миокарда, с непрерывно прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Важным является ранняя диагностика этиологии заболевания. Нарушения метаболизма жирных кислот являются наиболее частой причиной развития метаболических КМП.

Выделены экстракардиальные и кардиальные критерии диагностики метаболических КМП, возникающих на фоне нарушений обмена жирных кислот. Комбинация кардиальных и экстракардиальных симптомов метаболических КМП является показанием для углубленного обследования карнитинового обмена и метаболизма жирных кислот. Усовершенствованию лабораторной диагностики метаболических КМП будет способствовать более широкое внедрение в клиническую практику специализированных методов: тандемной масс-спектрометрии с оценкой спектра карнитинов, газовой хроматографии (хроматомасс-спектрометрии) для диагностики дикарбоксильной ацидурии.

В настоящее время для ранней диагностики врожденных нарушений обмена жирных кислот применяют неонатальный скрининг новорожденных, позволяющий с помощью масс-спектрометрии выявлять нарушения ацилкарнитинового и аминокислотного профиля. Однако даже негативный результат этого теста не исключает возможность их возникновения в последующей жизни.

Особенностью метаболических КМП, связанных с нарушением клеточной энергетики, является острое возникновение СН, вызванной метаболической декомпенсацией на фоне энергетического стресса. В качестве энергетического стресса могут выступать интеркуррентные инфекции, операция, голодание или чрезмерная физическая активность. Возникновение таких ситуаций затрудняет диагностику и нередко является причиной диагностических ошибок. Так, в этих случаях нередко диагностируют миокардит. Необходимо повторное проведение лабораторных исследований на фоне ситуаций, ассоциированных с повышенными требованиями к метаболическим процессам, что позволит выявить скрытые метаболические дефекты обмена карнитина и органических жирных кислот.

Ранняя диагностика метаболических КМП дает возможность своевременно к традиционной терапии СН добавить специфическое лечение, направленное на коррекцию метаболических нарушений, что позволяет не только оптимизировать коррекцию симптомов СН, но и добиться регресса изменений в сердце, что значительно улучшает прогноз течения заболевания.

Литература

  1. Кушаковский М. С. Метаболические болезни сердца. CПб: Фолиант, 2000: 128.
  2. Леонтьева И. В. Лекции по детской кардиологии. М.: Медпрактика-М, 2005. С. 535.
  3. Cox G. F., Sleeper L. A., Lowe A. M. et al. Factors associated with establishing a causal diagnosis for children with cardiomyopathy // Pediatrics. 2006; 118: 1519–1531.
  4. Lipshultz S. E., Sleeper L. A., Towbin J. A. et al. The incidence of pediatric cardiomyopathy in two regions of the United States // N Engl J Med. 2003; 348: 1647–1655.
  5. Nugent A. W., Daubeney P. E., Chondros P. E. et al. The epidemiology of childhood cardiomyopathy in Australia // N Engl J Med. 2003; 348: 1639–1646.
  6. Cox G. F. Diagnostic Approaches to Pediatric Cardiomyopathy of Metabolic Genetic Etiologies and Their Relation to Therapy // Prog Pediatr Cardiol. 2007; 24 (1): 15–25.
  7. Colan S. D., Lipshultz S. E., Lowe A. M. et al. Epidemiology and cause-specific outcome of hypertrophiccardiomyopathy in children. Findings from the Pediatric Cardiomyopathy Registry // Circulation. 2007; 13: 115 (6): 773–781.
  8. Towbin J. A., Lowe A. M., Colan S. D. et al. Incidence, causes, and outcomes of dilated cardiomyopathy in children // JAMA. 2006; 296: 1867–1876.
  9. Bonnet D., Martin D., de Lonlay P. et al. Arrhythmias and conduction defects as presenting symptoms of fatty acid oxidation disorders in children // Circulation. 1999; 100: 2248–2253.
  10. Sharma S., Black S. M. Сarnitine homeostasis, mitochondrial function, and cardiovascular disease // Drug Discov Today Dis Mech. 2009; 6: 1–4: e31–e39.

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.


И. В. Леонтьева, доктор медицинских наук, профессор
Ю. М. Белозеров, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник: www.lvrach.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.