Национальные рекомендации по фибрилляции предсердий


Основные направления менеджмента фибрилляции предсердий

Основной целью настоящих обновлений стало внесение изменений в имеющиеся Рекомендации 2014 г., существенно влияющих на принятие решения относительно тактики лечения. Внесение дополнительных изменений касается назначения антикоагулянтных препаратов для профилактики эмболических осложнений, катетерной абляции для устранения фибрилляции предсердий (ФП), лечения пациентов с ФП на фоне острого коронарного синдрома (ОКС), а также рассмотрение показаний для хирургического размещения противоэмболических устройств для нефармакологической профилактики эмболических осложнений. Приведенные дополнения помогут существенно улучшить тактику лечения пациентов с ФП.

4.1.1. Профилактика тромбоэмболических осложнений (табл. 1). Выбор антикоагулянтного препарата (исходя из оценки соотношения риск/польза).

Разъяснения и уточнения по поводу принятых изменений

1. Доказано что применение эдоксабана в дозе 30–60 мг 1 раз в сутки не уступает по эффективности варфарину в отношении профилактики инсульта или системной эмболизации и имеет значительно более низкие показатели кровотечений и смертности от сердечно-сосудистых причин.
значение эдоксабана в дозе 30 или 60 мг пациентам с ФП должно основываться на оценке риска инсульта и кровотечений. В исследовании ENGAGE-TIMI 48 выявлено, что частота системной эмболии и инсульта составляла 1,5% при применении варфарина и 1,2% — при приеме эдоксабана 60 мг (относительный риск (ОР) 0,79; 97,5% доверительный интервал (ДИ) 0,63–0,99; р<0,001) и 1,6% — при применении 30 мг эдоксабана (ОР 1,07; 97,5% ДИ 0,87–1,31; р=0,005). Частота серьезных кровотечений в группе варфарина составила 3,4% против 2,8% при применении 60 мг эдоксабана (ОР 0,80; 95% ДИ 0,71–0,91; р<0,001) и 1,6% — при 30 мг эдоксабана (ОР 0,47; 95% ДИ 0,41–0,55; р<0,001). В предшествующем Руководстве 2014 г. назначение пероральных антикоагулянтов требовалось при наличии инсульта в анамнезе, транзиторной ишемической атаки или CHA2DS2-VAS ≥2 баллов. В обновленных рекомендациях показания для назначения антикоагулянтной терапии определяются только на основании шкалы CHA2DS2-VASc. При этом антикоагулянтные препараты остались теми же.

2. По данным 4 рандомизированных исследований, сравнивающих НОАК с варфарином, доказано их сопоставимое влияние на риск развития инсульта или системной эмболии. При этом они сохраняли превосходный профиль безопасности и могут быть рекомендованы в качестве терапии первой линии для подходящих пациентов.


4. Рекомендация аналогична Руководству 2014 г. Появились новые данные, подчеркивающие существенные различия в разных группах пациентов с ФП, включая различные неевропейские популяции и общую частоту инсультов для данного балла CHA2DS2-VASc (S4.1.1-40). Опубликованы дополнительные подходы к прогнозированию риска инсульта и серьезных клинических исходов у отдельных пациентов с ФП, в том числе для специфического выбора антикоагулянта (S4.1.1-41–S4.1.1-42). Антикоагуляция при ФП и гипертрофической кардиомиопатии остается такой же, как в Руководстве 2014 г.

Пациенты с биопротезами сердечных клапанов не были включены в исследования с использованием критериев риска развития инсульта CHA2DS2-VASc. Что касается биопротезных клапанов, существует очень ограниченный опубликованный опыт использования системы оценки CHA2DS2-VASc для долгосрочной оценки риска тромбоэмболии у пациентов с ФП. В одном из отчетов установлено, что у пациентов с ФП увеличение возраста и повышение балла по шкале CHA2DS2-VASc были независимыми предикторами тромбоэмболических осложнений. У этих пациентов с ФП низкий показатель CHA2DS2-VASc был связан с низким риском тромбоэмболии независимо от того, имели ли пациенты биопротезные клапаны (S4.1.1-43).
оме того, в исследованиях ARISTOTLE (апиксабан) и AFAGE TIMI 48 (эдоксабан) количество пациентов с ФП (с механическим протезом митропального или биопротезом аортального клапана) было небольшим, что затрудняет правильную оценку результатов. В этих небольших подгруппах результаты показали, что апиксабан (41 пациент) и эдоксабан (191 пациент), по-видимому, являются возможной альтернативой варфарину у пациентов с ФП и одним имплантированным биопротезом клапана. Несмотря на стандартную практику применения антикоагулянтной терапии при биопротезировании коротким непродолжительным курсом, для рутинного долгосрочного ее применения необходимы дальнейшие исследования. На сегодня шкала CHA2DS2-VASc может быть рекомендована пациентам с ФП и биопротезами клапанов сердца для назначения антикоагулянтов.

5. Имплантация одного механического клапана и только в аортальную позицию имеет одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration — FDA) рекомендации по поддержанию МНО 1,5–2,0 (спустя 3 мес после имплантации) при применении варфарина и ацетилсалициловой кислоты в низких дозах. Исследование с участием небольшой группы пациентов проведено для проверки того, является ли безопасным и эффективным менее агрессивная антикоагулянтная терапия пациентов после имплантации клапаном On-X. В исследование были включены также пациенты с ФП, которым имплантировали аортальный протез.


7. Все 4 НОАК, одобренные FDA для применения у пациентов с ФП, имеют дозировку, определяемую почечной функцией (уровень креатинина или КК по Кокрофту — Голту). При назначении апиксабана необходима коррекция дозы с учетом возраста (≥80 лет) или массы тела (≤60 кг). Эдоксабан не одобрен для применения у пациентов с нарушенной функцией почек (КК <30 мл/мин) или верхней границей почечной функции (КК >95 мл/мин). Почечная функция должна регулярно контролироваться, а КК — рассчитываться с интервалом, который зависит от индивидуальной степени почечной дисфункции и задержки жидкости, а коррекцию дозы необходимо производить в соответствии с рекомендациями FDA. Кроме того, для ингибиторов Xa-фактора следует периодически контролировать функцию печени. НОАК не рекомендуется для применения у пациентов с тяжелой печеночной дисфункцией.

12. Многие факторы риска способствуют повышению риска инсульта у пациентов с ФП, что выражается в баллах CHA2DS2-VASc. Доказательства того, что женский пол является фактором риска, оценивались во многих исследованиях. Большинство исследований подтверждают, что женщины с ФП подвержены повышенному риску инсульта. Один метаанализ показал, что в 1,31 раза (95% ДИ 1,18–1,46) повышен риск развития инсульта у женщин с ФП, при этом риск больше всего проявляется у женщин в возрасте ≥75 лет. Недавние исследования показали, что у женского пола, в отсутствие других факторов риска ФП (CHA2DS2-VASc 0 баллов — для мужчин и 1 балл — для женщин), отмечен низкий риск инсульта и аналогичен такому у мужчин. Чрезмерный риск для женщин был особенно очевиден среди лиц с ≥2 факторами риска инсульта, не связанными с полом. Таким образом, женский пол является предиктором риска и зависит от возраста. Добавление женского пола к баллу CHA2DS2-VASc имеет значение для возраста >65 лет или ≥2 баллов риска инсульта, не связанных с полом.


13. Пациенты с терминальной стадией ХБП, находящиеся на диализе, имеют высокую распространенность ФП, других связанных факторов риска инсульта и повышенный риск кровотечения. Установлено, что варфарин, изученный в крупных ретроспективных исследованиях, обеспечивает защиту от сердечно-сосудистых событий без повышения риска кровотечения; однако в недавнем метаанализе выявлено, что варфарин не способствовал снижению смертности, частоте ишемических событий или инсультов, но повышал частоту развития опасных кровотечений.

Существуют ограниченные данные о применении апиксабана в одной или нескольких дозах (2,5 или 5 мг) у пациентов с ФП и ХБП, находящихся на диализе, по сравнению со здоровыми участниками исследования. У пациентов с ХБП на диализе накап­ливается апиксабан (повышение концентрации в плазме крови) при приеме 2,5 мг 2 раза в сутки, что приводит к устойчивому воздействию препарата, сопоставимому с 5 мг 2 раза в сутки ежедневно у пациентов с сохраненной функцией почек.

Диализ оказывал ограниченное влияние на клиренс апиксабана.
стота таких осложнений, как кровотечение, была уменьшена при снижении дозы апиксабана. В недавнем исследовании сравнивали апиксабан (5 мг против 2,5 мг 2 раза в сутки) и варфарин у диализзависимых пациентов с ФП. Пациенты, применявшие апиксабан в стандартной дозе (5 мг), имели более низкий риск развития инсульта/эмболии, чем лица, получавшие в низких дозах апиксабан (2,5 мг) и варфарин. Апиксабан в стандартной дозе ассоциировался с более низким риском смерти, а также развития сильного кровотечения, чем в случае применения апиксабана и варфарина в низких дозах (S4.1.1-30). Использование варфарина или апиксабана может быть целесообразным у диализзависимых пациентов с ФП, но требуется проведение дальнейших исследований.

14. Эдоксабан (30 или 60 мг 1 раз в сутки) изучали в исследовании ENGAGE AF-TIMI 48. Установлено, что препарат не уступает варфарину в отношении профилактики инсульта или системной эмболизации и связан со значительно более низкими показателями кровотечений и смертности от сердечно-сосудистых причин (S4.1.1-11).

15. Существует неопределенность в отношении того, оправдана ли антикоагуляция у мужчин и женщин с ФП с баллом CHA2DS2-VASc, равным 1 или 2 соответственно. Женщины с ФП, вероятно, старшего возраста имеют повышенный риск развития инсульта (S4.1.1-31–S4.1.1-33). Однако женский пол сам по себе не несет повышенного риска в отсутствие других факторов (S4.1.1-34, S4.1.1-35, S4.1.1-58). Недавние исследования большой когорты пациентов с ФП касались изучения преимуществ антикоагуляции среди пациентов, имевших 1 фактор риска, не связанный с полом (CHA2DS2-VASc 1 — у мужчин и 2 — у женщин) (S4.1.1-58).
торы выявили, что пациенты, не получавшие антикоагулянты, имевшие 1 фактор риска инсульта, не связанный с полом (CHA2DS2-VASc (1 против 0 — у мужчин и 2 против 1 — у женщин), имели повышенный риск серьезных сердечно-сосудистых событий во время наблюдения. Важно отметить, что применение антикоагулянта варфарина было связано с небольшой положительной клинической выгодой (измеряемой как снижение частоты ишемического инсульта, в то же время — незначительным увеличением внутричерепного кровоизлияния) по сравнению с теми, кто его не принимал. Подобные исследования необходимы также и для изучения НОАК.

16. Эдоксабан до 50% из организма выделяется почками. Прием рекомендован 1 раз в сутки. Не рекомендуется назначать препарат пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности или находящимся на хроническом диализе (S4.1.1-11). Имеются публикации, содержащие ограниченные данные по фармакокинетике разовой дозы ривароксабана у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, находящихся на диализе (S4.1.1-59, S4.1.1-60). Установлено, что применение дабигатрана и ривароксабана сопровождалось более высоким риском госпитализации или смерти от кровотечений, чем при применении варфарина (S4.1.1-61).

17. Исследование R.
па А) или замена только митрального клапана механическим протезом (с/без замены аортального клапана) более чем за 3 мес до рандомизации (группа B). Исследование было остановлено после того, как в него вошли 252 пациента, из-за неприемлемо высоких показателей тромбоэмболии и кровотечений в группе дабигатрана. Аналогичная информация о безопасности и эффективности антикоагулянтной терапии с применением ривароксабана, апиксабана и эдоксабана у пациентов после протезирования клапанов сердца отсутствует.

4.2. Выбор антикоагулянта (изменения в пункте 4.2 «антитромботические средства»)

4.2.2.2. Пероральные антикоагулянты, не влияющие на витамин K (изменено в пункте 4.2.2.2, вместо «Новые целевые пероральные антикоагулянты» в Руководстве 2014 г.)

Большинство НОАК, применяющихся для предупреждения развития тромбоэмболических осложнений или инсульта, по сравнению с варфарином обладают большей безопасностью и являются несомненным достижением в области антикоагуляции последних лет у пациентов с ФП.
 многочисленных исследованиях доказано, что НОАК при ФП не уступают и даже превосходят варфарин в предотвращении инсульта или тромбоэмболических осложнений, а также имеют значительно более низкую частоту развития внутричерепных геморрагий по сравнению с варфарином. И хотя данных больших рандомизированных исследований по сравнению безопасности и эффективности препаратов между собой мало, все же их достаточно для некоторых заключений. Так, применение апиксабана может иметь более низкий риск развития кровотечения (включая внутричерепное кровоизлияние) и повышенную эффективность для профилактики инсульта, тогда как риск кровотечения для ривароксабана сопоставим с риском приема варфарина. Также показано, что длительное применение дабигатрана имело более благоприятный исход, чем прием варфарина, при выполнении радиочастотной абляции при ФП (исследование RE-CIRCUIT). Длительный прием НОАК (особенно дабигатрана и ривароксабана), вероятно, имеет более низкий риск развития формирования почечной патологии, чем варфарин. Прием НОАК лицами пожилого возраста сопровождался более низкой частотой развития остеопороза и патологических переломов костей (особенно это касается дабигатрана) по сравнению с применявшими варфарин.

В то же время существующая на сегодня система контроля уровня концентрации НОАК у конкретного пациента не всегда выполнима, а ее клиническая эффективность требует дальнейшего совершенствования. Поэтому на сегодня соответствующие анализы проводят в ситуациях, сопряженных с риском развития кровотечения, коррекции дозы для повышения эффективности лечения или снижения токсичности препарата и включают следующие состояния:


  • Надобность экстренного хирургического вмешательства у пациентов, применяющих НОАК.
  • Пациенты, находящиеся на диализе или имеющие ХБП с подозреваемым токсическим накоплением НОАК в сыворотке крови.
  • С целью коррекции дозы НОАК для уменьшения патологического лекарственного взаимодействия.
  • Оценка всасывания лекарств у пациентов с тяжелым ожирением (индекс массы тела >35 или масса тела >120 кг).
  • Оценка приверженности пациента лечению.

4.3. Условия прекращения применения НОАК и перевод пациента на другие антикоагулянтные препараты

Разъяснения и уточнения по поводу принятых изменений

2. В исследовании BRIDGE установлено, что пациенты с ФП, которым потребовалась временная отмена приема варфарина в связи с клинической ситуацией (за исключением пациентов со стенозом митрального клапана средней и тяжелой степени и механическим клапаном сердца) как с бриджинг-терапией низкомолекулярным гепарином (табл. 2), так и без нее, имели одинаково низкий риск развития неблагоприятных осложнений — кровотечений и тромбоэмболий. Бриджинг-терапию следует рассматривать только у тех пациентов, у которых прекращение приема варфарина сопровождается крайне высоким риском тромбоэмболических осложнений!

3. Действие антидота идаруцизумаба, созданного на базе моноклональных антител к дабигатрану, изучали в исследовании RE-VERSE AD. Установлено что идаруцизумаб способен необратимо связываться с дабигатраном и быстро восстанавливать гемостаз за счет снижения уровня, циркулирующего дабигатрана в крови. Также выявлено, что в случаях развития серьезного кровотечения или при необходимости экстренного вмешательства с риском кровотечения препарат оказался очень эффективным. В связи с этим идаруцизумаб получил одобрение FDA как антидот дабигатрана.

4. Андексанет альфа — рекомбинантный белковый препарат, инактиватор Xa-фактора. Препарат получил одобрение FDA после успешного испытания с участием добровольцев в качестве антидота против прямых ингибиторов Xa-фактора. Результаты получены в испытаниях с участием добровольцев, применявших ривароксабан и апиксабан. И хотя одобрение FDA получено, требуются более масштабные клинические исследования для уточнения его влияния на гемостаз у пациентов в реальных клинических ситуациях.

4.4. Нефармакологические пути профилактики развития инсульта

4.4.1. Малоинвазивное размещение окклюдера в ушке левого предсердия (УЛП) (табл. 3)

Разъяснения и уточнения по поводу принятых изменений

Сравнительный анализ эффективности чрескожной окклюзии УЛП окклюдером Watchman и применения варфарина у пациентов с ФП (при отсутствии митрального стеноза средней или тяжелой степени и без механического клапана сердца) при повышенном риске инсульта, проведенный в двух исследованиях PROTECT AF и PREVAIL, показал, что у пациентов с размещенным устройством частота геморрагического инсульта была ниже, чем у принимавших варфарин. Но наблюдалась более высокая частота развития ишемического инсульта (S4.4.1-3). Однако после устранения перипроцедурных недочетов эта разница была статистически недостоверной.

Таким образом, пероральная антикоагуляция остается предпочтительной терапией для профилактики инсульта у большинства пациентов с ФП и повышенным риском инсульта. Тем не менее для пациентов, являющихся неподходящими кандидатами на длительную пероральную антикоагуляцию (из-за склонности к кровотечению или плохой лекарственной переносимости и низкой приверженности лечению), малоинвазивное закрытие УЛП окклюдером Watchman может рассматриваться как метод выбора.

Существуют важные различия в формулировках показаний малоинвазивного закрытия УЛП от FDA и Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). В рекомендациях FDA устройство рекомендовано как альтернативная процедура для пациентов, которые считались подходящими для длительного приема варфарина, но имелась соответствующая потребность поиска нефармакологической альтернативы варфарину. Наоборот, CMS предлагает применять устройство в качестве альтернативы для пациентов, которые не могут быть кандидатами для длительного приема варфарина. При этом основным критерием назначения процедуры служит величина риска по шкале CHADS2 ≥2 баллов и CHA2DS2-VASc ≥3 баллов. Остается ряд нерешенных вопросов, в том числе оптимальный отбор пациентов и перипроцедурная антитромботическая схема профилактики осложнений. Текущие рекомендации FDA гласят, что пациенты должны считаться подходящими для антикоагуляции, в том числе и в перипроцедурный период. Пациенты, которые не способны принимать пероральную антикоагулянтную терапию, в исследование по тестированию Watchman не включались. В то же время за пределами США наблюдается растущий опыт закрытия УЛП у пациентов, которым назначали исключительно только антиагрегантные препараты.

4.4.2. Кардиохирургическое закрытие УЛП

Разъяснения и уточнения для корректного принятия решения

Получены новые данные в поддержку хирургической окклюзии УЛП у пациентов с ФП в анамнезе (табл. 4). В обсервационном исследовании оценена связь между хирургической окклюзией УЛП (обычно с хирургической абляцией предсердий), проводимой одновременно с операциями на сердце у пациентов пожилого возраста с ФП в анамнезе и риском послеоперационных тромбоэмболических осложнений (S4.4.2-1). Авторы использовали информацию о пациентах из реестра базы данных кардиохирургических исследований Общества торакальных хирургов, которая содержит периоперационную информацию о краткосрочных (в течение 30 дней) исходах. Исследование связало информацию о пациентах из базы данных Общества кардиохирургических вмешательств Общества торакальных хирургов с данными Medicare (возраст ≥65 лет) и частотой повторной госпитализации в течение 3 лет после операции по поводу тромбоэмболии (инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия). В исследования включены результаты лечения 10 524 пациентов, перенесших хирургические операции на сердце, в том числе 3892 (37%) пациента с хирургической окклюзией УЛП. При среднем периоде наблюдения 2,6 года хирургическая окклюзия УЛП по сравнению с отсутствием окклюзии УЛП была связана с более низкими нескорригированными показателями госпитализации в связи с тромбоэмболией (4,2% против 6,2%), смертности от всех причин (17,3% против 23,9%) и комбинированной конечной точки (20,5% против 28,7%). Существенной разницы в показателях частоты геморрагического инсульта не было (0,9% в обеих группах). Эти данные свидетельствуют о том, что хирургическая окклюзия УЛП может быть связана с уменьшением послеоперационных тромбоэмболических осложнений у пациентов пожилого возраста с ФП.

Анализ в подгруппах, стратифицированных по качеству антикоагуляции при выписке из стационара среди пациентов с ФП в анамнезе, которым была выполнена окклюзия УЛП без послеоперационной антикоагуляции, свидетельствует о значительно более низкой частоте тромбоэмболии, нежели у тех, кому процедуру не проводили и не назначали антикоагулянтные препараты. Не выявлено также различий в риске тромбоэмболии среди пациентов с ФП, получавших антикоагулянтные препараты независимо от того, выполнялась ли окклюзия УЛП. Что подтверждает значимость антикоагулянтной терапии в профилактике эмболии у пациентов с ФП независимо от окклюзии УЛП. Сравнительный анализ профилактической хирургической окклюзии УЛП у пациентов, перенесших операцию на сердце, не продемонстрировал связи между окклюзией УЛП и снижением частоты тромбоэмболических осложнений в отдаленной перспективе. В то же время пациенты, имевшие ФП в анамнезе и которым выполнена окклюзия УЛП без устранения нарушения ритма, имели высокую частоту возврата ФП, но это не влияло на повышение риска развития инсульта или смерти.

6. Контроль сердечного ритма

6.1. Электрическая и фармакологическая кардиоверсия при ФП и трепетании

6.1.1. Рекомендации по профилактике тромбоэмболии. Обновленные рекомендации, пункт 6 онлайн-версии (табл. 5)

Разъяснения и уточнения для корректного принятия решения

1. Оценка эффективности и безопасности недавнего применения ингибиторов Ха-фактора (ривароксабан и апиксабан) при кардиоверсии в качестве альтернативы варфарину проведена в нескольких рандомизированных клинических исследованиях (S6.1.1-7, S6.1.1-8, S6.1.1-17). Кроме того, проведен ретроспективный анализ подгруппы пациентов, перенесших кардиоверсию, где сравнивался каждый из одобренных FDA НОАК с варфарином для профилактики тромбоэмболии у пациентов с ФП. В результате проведенных исследований подтверждено, что НОАК являются эффективной и безопасной альтернативой варфарину для пациентов, которым требовалась кардиоверсия. Чреспищеводную эхокардиографию можно рассматривать как альтернативный диагностический подход для пациентов, ожидающих более 3 нед кардио­версии, с целью исключения тромбоза левого предсердия. Решение о долгосрочной антикоагулянтной терапии (более 4 нед) основывается на профиле тромбоэмболического риска (раздел 4) и профиле риска кровотечения. «Правило 48 часов» также подвергалось изменению, поскольку задержка кардиоверсии более 12 ч с момента появления симптомов была связана с более высоким риском тромбоэмболических осложнений по сравнению с кардиоверсией, выполненной в пределах 12 ч (1,1 и 0,3% соответственно) (S6.1.1-18). При этом риск тромбоэмболических осложнений у пациентов в возрасте старше 75 лет и у женщин при кардиоверсии, выполненной спустя 12 ч, значительно повышается (S6.1.1-19).

4. Данные, подтверждающие безопасность современной практики проведения кардиоверсии при ФП без пероральной антикоагуляции у пациентов с длительностью ФП <48 ч, ограничены. Два недавних ретроспективных исследования подтвердили, что риск тромбоэмболических осложнений кардиоверсии при ФП продолжительностью <48 ч находится в диапазоне от 0,7 до 1,1%. При этом более высокий риск сохраняется у пациентов женского пола, а также у лиц с сохраняющейся сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. Также сделана оговорка, что пациенты в возрасте младше 60 лет без тромбоэмболических факторов риска и лица с послеоперационной ФП, по-видимому, имеют более низкий риск тромбоэмболий (S6.1.1-13, S6.1.1-14). В одном из исследований (567 кардиоверсий у 484 пациентов) установлено, что риск тромбоэмболии был почти в 5 раз выше у пациентов, не получавших антикоагулянтной профилактики в терапевтических пределах, по сравнению с теми, кто принимал варфарин или гепарин (S6.1.1-14). И все же вне зависимости от результатов полученных исследований при назначении антикоагулянтной терапии риск тромбоэмболических осложнений следует сопоставить с риском связанного с приемом антикоагулянта кровотечения для конкретного пациента.

6.3. Катетерная абляция при ФП для восстановления синусового ритма

6.3.4. Катетерная абляция при сердечной недостаточности (табл. 6)

В исследовании CASTLE-AF (Катетерная абляция по сравнению со стандартным традиционным лечением пациентов с дисфункцией левого желудочка и ФП) участвовали пациенты с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса при наличии пароксизмальной или персистирующей ФП, которым выполняли катетерную абляцию. Их сравнивали с известными вариантами лечения: имплантация дефибриллятора, кардиовертера-дефибриллятора или после ресинхронизирующей терапии (S6.3.4-1).

В группе катетерной абляции при ФП по сравнению с группой контроля выявлено значительное снижение смертности, частоты госпитализации по поводу нарастания сердечной недостаточности и повышение фракции выброса левого желудочка по сравнению с группой медикаментозной терапии. При этом была намного выше частота восстановления синусового ритма. Также получена более высокая частота восстановления сердечного ритма по сравнению с применением амиодарона и другими аппаратными методиками, а анализ вторичных точек выявил более низкую частоту незапланированных госпитализаций и внезапной смерти (S6.3.4-2). Отметим, что данные исследований имеют ограничение в трактовке результатов, поскольку группы пациентов были сформированы с хорошо подобранными параметрами.

В анализе результатов, сравнивающих абляцию при ФП с медикаментозным восстановлением ритма у пациентов с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса, также выявлены лучшие результаты в группе пациентов, которым проводили абляцию. Продемонстрировано повышение частоты восстановления синусового ритма, толерантности к физической нагрузке при выполнении теста с 6-минутной ходьбой, а также повышение фракции выброса левого желудочка и улучшение качества жизни. (S6.3.4-3, S6.3.4-4). Однако недавнее исследование CABANA показало, что абляция при ФП не превосходит медикаментозную терапию по первичным сердечно-сосудистым исходам и частоте внезапной смерти, инсульта, серьезных кровотечений на протяжении 5 лет среди пациентов с недавно возникшей или нелеченной ФП (S6.3.4-5, S6.3.4-6).

7. Особые группы пациентов с ФП7.4. ФП как осложнение ОКС (табл. 7)

  • January C.T., Wann L.S., Calkins H. et al. (2019) 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Heart Rhythm, S1547–5271(19)30037-2. doi: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.01.024.

Александр Осадчий

Источник: www.umj.com.ua

Диагностика фибрилляции предсердий
У 20-30% пациентов, перенесших ишемический инсульт, диагностируется фибрилляция предсердий (ФП) (до, после или во время инсульта). В том числе, большое внимание следует уделять бессимптомным (в том числе, купирующимся самостоятельно) эпизодам ФП.

  • Внеплановый скрининг с целью выявления ФП показан пациентам старше 65 лет (путем контроля пульса или регистрации ЭКГ покоя) (класс доказанности I B).
  • Систематический скрининг с контролем ЭКГ для выявления ФП показан всем пациентам старше 75 лет, либо лицам с высоким риском инсульта (класс IIa В).
  • Перенесшим инсульт или ТИА пациентам для выявления ФП показана регистрация ЭКГ покоя с последующим мониторированием ЭКГ, как минимум, в течение 72 часов (класс I B).
  • Пациентам, перенесшим инсульт, показано дополнительное длительное мониторирование ЭКГ (в том числе, с имплантацией петлевых регистраторов ЭКГ) для выявления возможной бессимптомной ФП (класс IIa В).

У пациентов с имплантированными ЭКС или дефибрилляторами наличие предсердного электрода позволяет контролировать ритм предсердий. Т.о., могут быть идентифицированы пациенты с эпизодами высокой частоты работы предсердий («atrial high rate episodes», AHRE). Наличие таких эпизодов ассоциируется со значительно большей частотой подтвержденных эпизодов ФП (в 5,56 раза) и ишемического инсульта или системной эмболии (в 2,56 раза). При этом частота инсульта у пациентов с AHRE ниже, чем у больных с подтвержденной ФП; ФП выявляется не у всех таких пациентов. Показана ли антитромботическая терапия пациентам с AHRE – вопрос, исследующийся в настоящий момент в рамках двух клинических испытаний (ARTESiA и NOAH – AFNET 6). На настоящий момент рекомендовано контролировать частоту работы предсердий у пациентов с имплантированными кардиостимуляторами или дефибрилляторами, а в случае выявления эпизодов высокой частоты работы предсердий дополнительно обследовать их с целью выявления ФП, а также оценивать риск ишемических осложнений.

  • У пациентов с имплантированными ЭКС или кардиовертерами следует регулярно оценивать частоту работы предсердий. В случае выявления эпизодов высокой частоты работы предсердий необходимо дополнительное обследование (мониторирование ЭКГ) для верификации ФП и назначения соответствующего лечения (класс I В).

Рисунок 1. Ведение пациентов с эпизодами высокой частоты работы предсердий, зарегистрированными по данным имплантированных устройств.

Национальные рекомендации по фибрилляции предсердий

*- в некоторых редких ситуациях антикоагулянты могут быть назначены без верификации ФП. Такой подход требует подробного обсуждения с пациентом и тщательной оценки соотношения риск/польза

Оценка риска кровотечений
В данной редакции рекомендаций не отдается предпочтений какой-либо конкретной шкале для стратификации риска геморрагических осложнений. Указано, что разработан ряд таких шкал (преимущественно, на пациентах, принимавших антагонисты витамина К (АВК)): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Их использование должно помочь выявить и, по возможности, скорректировать модифицируемые факторы риска кровотечений (таблица 1).

  • У пациентов с ФП, принимающих пероральные антикоагулянты,  для выявления потенциально модифицируемых факторов риска кровотечений следует использовать специальные шкалы стратификации риска (класс IIa В).

Таблица 1. Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска геморрагических осложнений у пациентов, получающих антикоагулянты (на основе шкал для стратификации риска кровотечений). /p>

Национальные рекомендации по фибрилляции предсердий

*-в разных шкалах

Выбор антитромботических препаратов
Принципиальными аспектами являются следующие тезисы:
— аспирин не следует использовать для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП
— пациентам со значением индекса CHA2DS2-VASc 1 у мужчин и 2 у женщин следует рассмотреть назначение антикоагулянтов (не аспирина)
— у пациентов с неклапанной ФП препаратами первого ряда являются «новые» пероральные антикоагулянты
Рисунок 2. Профилактика риска инсульта у пациентов с ФП.

Национальные рекомендации по фибрилляции предсердий

  • Прием антикоагулянтов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений показан пациентам с ФП и индексом CHA2DS2-VASc 2 и более для мужчин, 3 и более для женщин (класс I A).
  • У мужчин со значение индекса CHA2DS2-VASc 1 и у женщин со значением индекса CHA2DS2-VASc 2 возможно назначение антикоагулянтов после оценки индивидуальных характеристик пациента и его предпочтений (класс IIa B).
  • Когда антикоагулянтная терапия впервые назначается пациентам, которые могут принимать НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан), их прием предпочтительнее, чем АВК (класс I A).
  • У принимающих АВК время пребывания МНО в целевом диапазоне должно тщательно контролироваться, следует стремиться к его максимальным значениям (класс I A).
  • Если пациент уже принимает АВК, перейти на прием НОАК можно в том случае, если время пребывания МНО в целевом диапазоне неудовлетворительное несмотря на хорошую приверженность к терапии, либо ориентируясь на предпочтения самого пациента (если нет противопоказаний, например, искусственных протезов клапанов сердца) (класс IIb А).

Окклюзия или изоляция ушка левого предсердия

  • Хирургическая изоляция или окклюзия ушка левого предсердия может быть выполнена во время вмешательства на открытом сердце у пациента с ФП (класс IIb В).
  • Хирургическая изоляция или окклюзия ушка левого предсердия может быть выполнена во время торакоскопического вмешательства по поводу ФП (класс IIb В).

В случае неполной изоляции ушка ЛП и наличия остаточного кровотока риск инсульта может увеличиться, поэтому:

  • После выполнения хирургической изоляции или окклюзии ушка ЛП пациенту с ФП и высоким риском инсульта следует продолжать прием антикоагулянтов (класс I В).
  • Окклюзия ушка левого предсердия с целью профилактики инсульта может быть выполнена у пациента с противопоказаниями к длительной антикоагулянтной терапии (например, в анамнезе – жизнеугрожающее кровотечение с неустранимой причиной) (класс IIb B).

Лечение инсульта
Эффективным и одобренным к применению методом лечения ишемического инсульта является введение рекомбинантного активатора тканевого плазминогена (rtPA) в течение 4,5 часов после появления симптомов. Системный тромболизис противопоказан у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, однако может быть выполнен, если у принимающих АВК пациентов МНО менее 1,7, или у получающих дабигатран при АЧТВ в пределах нормальных значений и приеме последней дозы препарата более 48 часов назад. Целесообразность введения антидотов к НОАК с последующим проведением тромболизиса требует исследования в рамках клинических испытаний. У пациентов с окклюзией дистального отдела внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии, получающих антикоагулянты, возможно проведение тромбэктомии в течение 6 часов после манифестации симптомов.
Вторичная профилактика инсульта
Начало или возобновление антикоагулянтной терапии после ишемического инсульта или ТИА
Чем больше инсульт, тем выше риск геморрагических осложнений в случае раннего назначения антикоагулянтов. Поэтому эксперты рекомендуют начинать антикоагулянты с 1 по 12 сутки в зависимости от размера инсульта; у пациентов с большими инсультами перед началом антикоагулянтной терапии следует проводить повторное томографическое исследование для исключения геморрагической трансформации (рисунок 3). Перенесенный инсульт или ТИА — наиболее весомый фактор риска повторного инсульта, поэтому такие пациенты имеют максимальную пользу от применения антикоагулянтов. Могут быть использованы как антагонисты витамина К, так и НОАК. Прием НОАК сопровождается несколько лучшими исходами, что связано, в первую очередь, с меньшим числом внутричерепных кровоизлияний. Если пациент перенес ТИА или инсульт на фоне антикоагулянтной терапии, препарат целесообразно сменить.
Рисунок 3. Начало или возобновление терапии антикоагулянтами после ишемического инсульта или ТИА.

Национальные рекомендации по фибрилляции предсердий

(данные рекомендации по большей части основаны на мнении экспертов, а не на результатах проспективных исследований)
Начало антикоагулянтной терапии после внутричерепного кровоизлияния
В ряде ситуаций  антикоагулянты могут быть назначены через 4-8 недель после внутричерепного кровоизлияния (особенно если его причина была устранена или сопутствующие факторы риска кровотечений (табл. 1), такие, например, как неконтролируемая гипертония, были скорректированы). Антикоагулянтная терапия в этой ситуации снижает риск повторных ишемических инсультов и смертность. Если принимается решение об антикоагулянтной терапии, предпочтительнее выбирать препарат с наилучшим профилем безопасности. Решение о возобновлении антикоагулянтов должно приниматься коллегиально кардиологом/неврологом/нейрохирургом. На рисунке 4 представлен алгоритм назначения антикоагулянтов после внутричерепного кровоизлияния, основанный на мнении экспертов и данных ретроспективных исследований.
Рисунок 4. Начало или возобновление терапии антикоагулянтами после внутричерепного кровоизлияния.

Национальные рекомендации по фибрилляции предсердий

Суммарные рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациента с ФП:

  • У пациентов с ФП сразу после ишемического инсульта терапия НМГ или НФГ не рекомендуется (класс рекомендаций III, уровень доказанности A).
  • У тех пациентов, которые перенесли ТИА или инсульт на фоне антикоагулянтной терапии, следует оценить и оптимизировать приверженность к терапии (IIa C).
  • У получающих антикоагулянты пациентов, перенесших умеренно тяжелый или тяжелый инсульт, следует прервать лечение антикоагулянтами на 3-12 дней в зависимости от результатов оценки риска кровотечений и повторного инсульта мультидисциплинарной командой специалистов (IIa C).
  • До начала или возобновления антикоагулянтной терапии с целью вторичной профилактики инсульта следует назначить аспирин (IIa B).
  • Системный тромболизис не следует проводить пациентам с МНО более 1,7, а также пациентам на дабигатране, если АЧТВ выше нормы (III C).
  • НОАК являются более предпочтительными препаратами, чем АВК или аспирин, у пациентов, перенесших ранее инсульт (I B).
  • После инсульта или ТИА не рекомендована комбинированная терапия пероральный антикоагулянт + антиагрегант (III B).
  • После внутричерепного кровоизлияния у пациентов с ФП пероральные антикоагулянты могут быть возобновлены через 4-8 недель в случае устранения причины кровотечения или коррекции факторов риска (IIb B).

Как минимизировать число кровотечений у принимающих антикоагулянты
Основной путь – коррекция модифицируемых факторов риска (см. табл. 1). Так, например, нормализация САД снижает риск кровотечений.
Значимыми факторами риска являются также ранее перенесенные кровотечения и анемия. Самым частым источником кровотечения является желудочно-кишечный тракт. В сравнении с варфарином, дабигатран 150 мг 2 раза в день, ривароксабан 20 мг и эдоксабан 60 мг повышают риск желудочно-кишечных кровотечений. У получавших дабигатран 110 мг 2 раза в сутки и апиксабан 5 мг 2 раза в сутки риск ЖКК был сопоставим с таковым у получавших варфарин. Опубликованные недавно результаты наблюдательных исследований не воспроизвели эти находки, что указывает, по-видимому, на незначительный отрицательный эффект НОАК. В общем случае если источник кровотечения выявлен и скорректирован, антикоагулянты могут быть назначены (это относится и к внутричерепному кровоизлиянию).
Колебания МНО также являются фактором риска кровотечений. Терапию варфарином следует сменить на НОАК, если TTR (время пребывания МНО в целевом диапазоне 2,0-3,0) менее 70%. Также следует при необходимости корректировать дозу НОАК, ориентируясь на возраст пациента, почечную функцию и массу тела.
Хронический алкоголизм и запойное пьянство  — расстройства, которые должны быть скорректированы у получающих ОАК (риск кровотечения повышен в связи с поражением печени, варикозным расширением вен пищевода, высоким риском травм, плохой приверженностью к лечению).
Частые падения и деменция ассоциированы с плохим прогнозом у пациентов с ФП без очевидных доказательств, что этот прогноз связан с повышением риска кровотечений.  Антикоагулянты не следует назначать только пациентам с очень высоким риском падений (например, с эпилепсией и выраженной мультисистемной атрофией, сопровождающейся падениями навзничь), а также некоторым пациентам с тяжелой деменцией, за которыми никто не ухаживает.
Генетические тесты мало влияют на TTR и безопасность терапии варфарином, и не рекомендованы для рутинного использования.
Что касается «терапии моста» на момент проведения инвазивных вмешательств, на настоящий момент считается, что большинство кардиологических процедур (ЧКВ, имплантация ЭКС) могут  быть проведены без отмены антикоагулянтов, а если вмешательство связано с высоким риском кровотечений и оральные антикоагулянты все же необходимо отменить, терапию «моста» следует назначать только пациентам с механическими протезами клапанов сердца. Время отмены ОАК должно быть минимальным для профилактики инсульта.

Подходы к лечению пациентов с кровотечениями на фоне пероральных антикоагулянтов
Рисунок 5. Ведение пациентов с острым кровотечением на фоне антикоагулянтной терапии.

Национальные рекомендации по фибрилляции предсердий

СЗП – свежезамороженная плазма; ККП – концентрат комплекса протромбина.

Стандартные коагуляционные тесты не дают дополнительной информации у пациентов, принимающих НОАК (за исключением АЧТВ у принимающих дабигатран). Специфическими тестами является разбавленное тромбиновое время (HEMOCLOT) для дабигатрана и калиброванное количественное определение анти-Ха активности для ингибиторов Ха фактора. Однако перечисленные тесты зачастую оказываются недоступными для рутинного использования и чаще всего не имеют значения в лечении острого кровотечения.
Если последняя доза НОАК была принята недавно (за 2-4 часа до кровотечения), целесообразным может быть прием активированного угля и/или промывание желудка. Для удаления из кровотока дабигатрана может быть использован диализ.
В настоящее время для клинического использования доступен специфический антидот дабигатрана — препарат идаруцизумаб.

Назначение пероральных антикоагулянтов пациентам, перенесшим кровотечение или характеризующимся высоким риском кровотечения
Хотя антикоагулянты должны быть прерваны на момент активного кровотечения, отменять их после него нужно в достаточно редких ситуациях. Если пациент перенес кровотечение на фоне какого-либо антикоагулянта, следует сменить препарат. Большая часть причин больших кровотечений, таких как неконтролируемая гипертония, язвенная болезнь или внутричерепная микроаневризма, может быть устранена.
Рекомендации по тактике ведения пациентов с кровотечениями на фоне пероральных антикоагулянтов и профилактике геморрагических осложнений:

  • Получающим антикоагулянты пациентам следует добиваться контроля артериальной гипертонии с целью снижения риска кровотечений (класс рекомендаций IIA, уровень доказанности В).
  • Пациентам старше 75 лет дабигатран следует назначать в сниженной дозе 110 мг 2 раза в день с целью снижения риска кровотечений (IIb B).
  • У пациентов с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений дабигатрану 150 мг 2 раза в день, ривароксабану 20 мг 1 раз в день и эноксабану 60 мг в день следует предпочесть АВК или другие НОАК (IIA B).
  • Соответствующие рекомендации и лечение для предотвращения алкогольных эксцессов следует обеспечить пациентам, которым будут назначены пероральные антикоагулянты (IIa B).
  • Перед началом лечения АВК не рекомендуется проводить генетические тесты (III B).
  • Повторное назначение антикоагулянтов после эпизода кровотечения возможно у большинства пациентов после оценки ситуации мультидисциплинарной командой, с учетом всех возможностей антикоагулянтного лечения и прочих вмешательств для профилактики инсульта, а также после улучшения коррекции факторов риска кровотечений и инсульта (IIa B).
  • В случае острого активного кровотечения рекомендовано прервать лечение пероральными антикоагулянтами до устранения причины кровотечения (I C).

Комбинированная терапия: пероральные антикоагулянты и антиагреганты
Порядка 15% пациентов с ФП когда-либо переносили ИМ; 5-15% пациентам с ФП может потребоваться ЧКВ. Совместное назначение антитромботических препаратов значительно увеличивает риск больших кровотечений. Добавление НОАК к моно – или двойной антитромбоцитарной терапии повышает риск больших кровотечений на 79-134%, соответственно, лишь немного снижая риск ишемических осложнений. Поэтому в общем случае следует стремиться минимизировать время тройной антитромботической терапии насколько это возможно (рисунки 6 и 7). Не следует использовать НОАК в рамках комбинированной терапии в дозах ниже тех, которые доказали свою эффективность в отношении профилактики инсульта. В рамках комбинированной терапии нужно избегать приема празугрела и тикагрелора, отдавая предпочтение клопидогрелу (кроме тех ситуаций, когда препараты необходимо назначить, например, в случае тромбоза стента на фоне приема аспирина и клопидогрела).
Рисунок 6. Антитромботическая терапия после ОКС у пациентов с ФП, которым требуются антикоагулянты.

Национальные рекомендации по фибрилляции предсердий

Рисунок 7.      Антитромботическая терапия после планового ЧКВ у пациентов с ФП, которым требуются антикоагулянты.

Национальные рекомендации по фибрилляции предсердий

  • У отдельных категорий пациентов может быть назначена двойная терапия ОАК + клопидогрел вместо тройной терапии (IIb C).

 

Антикоагулянты во время и после катетерной аблации по поводу ФП
Аблация может быть выполнена без отмены АВК (МНО 2-3). Накопилось достаточное количество данных из высококвалифицированных центров о безопасном проведении аблации на фоне НОАК. Во время аблации необходимо вводить НФГ с поддержанием активного времени свертывания более 300 сек. После аблации пероральные антикоагулянты должны быть назначены минимум на 8 недель всем пациентам. В дальнейшем антикоагулянтная терапия назначается в зависимости от риска инсульта (поскольку сохраняется риск рецидива ФП, в том числе – бессимптомного).

Антикоагулянтная терапия у беременных

  • Беременным пациенткам с ФП и высоким риском инсульта показана антикогулянтная терапия. Для минимизации тератогенного эффекта и риска кровотечений во время родов, в первом триместре беременности и за 2-4 недели до предполагаемого срока родов следует назначать гепарин (в дозе, корректируемой по массе тела пациентки). В остальное время может быть использован как гепарин, так и АВК (I B).
  • НОАК не следует назначать беременным и женщинам, планирующим беременность (III).

В третьем триместре требуется более частый контроль коагулограммы, поскольку зачастую беременным на этом сроке требуются бОльшие дозы гепарина или АВК для достижения адекватной антикоагуляции. Если беременные с механическим протезом клапана приняли решение прервать прием варфарина на 6-12 неделях беременности, они в обязательном порядке должны получать НФГ или НМГ с адекватной коррекцией дозы.

Поматериалам:
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw210

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/08/26/eurheartj.ehw210

Материал подготовлен сотрудником лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела ангиологии РКНПК им. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.

Источник: www.noat.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.