Некротическая энтеропатия


Во-первых, это цитостатические препараты, используемые для лечения онкозаболеваний и среди которых есть такие, влияющие на отдельные фазы клеточного цикла или на клетки, находящиеся вне этого (Со) циклом, или клетки, находящиеся и в том, и в другом состоянии. Во-вторых, это вещества, которые не используются как цитостатические средства, но имеют цитостатические свойства, что доказано (РиБсиопа, 1969). Кроме того, такие препараты, как левомицетин, проявляют свои цитостатические качества при лечении больных мат ют индивидуальную чувствительность к нему, то есть эти пациенты имеют генетические особенности клеточных структур, чувствительных к воздействию химических средств ( Vagao ег. Аи., 1969). Цитостатический эффект оказывают все виды ионизирующего облучения, которое уничтожает клетки в фазах клеточного цикла.  

Все эти вещества объединяет одно общее свойство — способность к повреждению клеток, что приводит к их гибели и разложения аплазии костного мозга. Тяжелым, таким, угрожающего жизни проявлением аплазии является агранулоцитоз. Агранулоцитозом считается снижение содержания лейкоцитов менее 1,0 • 109 / л или уровня гранулоцитов ниже 0,75 • 109 / л.


Патогенез. Повреждения всех трех ростков миелопоэза означает, что цитостатический препарат повлиял на клетку — предшественницу миелопоэза. Закономерно, что чем более ранние клетки кроветворения повреждает цитостатический препарат, тем позже, даже при больших его дозах, появляются изменения в периферической крови.

При цитостатической болезни картина крови характеризуется уменьшением количества лейкоцитов и тромбоцитов. При глубоких поражениях клеток-предшественниц развивается анемия.

Лейкопения проявляется исчезновением из периферической крови всех гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов и может достигать очень низких показателей — 100 и даже 50-25 клеток в 1 мкл., Однако единичные гранулоциты в крови сохраняются. Тромбоцитопения также может быть очень глубокой — до 10-5 тысяч тромбоцитов в 1 мкл. Критическим уровнем тромбоцитов считается такой, при котором ше не развивается геморрагический синдром. Таким условно критическим может считаться уровень тромбоцитов 20,0 • 109 / л, при котором геморрагический синдром обычно еще не развивается.

Вместе с тем, различные цитостатические препараты неодинаково подавляют нормальное кроветворение. Известно, что циклофосфан и он-Кристин в терапевтических дозах мало влияют на тромбоцитопо-эз в противоположность рубомицин и метотрексата. В период наибольшей активности патологического процесса тромбоциты могут снижаться до нуля. Ретикулоцитов в периферической крови в период миелотоксического агранулоцитоза не находят. В костном мозге в этот период почти полностью исчезают как гранулоцитарного элементы, так и еритронормобласты и мегакариоциты. Сохраняются почти исключительно лимфоидные, ретикулярные и плазматические клетки.


За 2-3 дня до выхода из миелотоксического агранулоцитоза в костном мозге появляется большое количество промиелоцитов и одиночные нормобласты.

Выход из цитостатической миелодепрессии сопровождается ростом содержания тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови, появлением молодых форм нейтрофилов (миелоциты и ме-тамиелоциты), иногда обнаруживаются плазматические клетки и моноциты, что является первым признаком активации кроветворения.

При использовании терапевтических доз цитостатических препаратов Миелотоксический агранулоцитоз наблюдается 1-2 недели. Однако при передозировке миелосану, Хлорбутин, а также применении обычных доз алкеран у больных с почечной недостаточностью глубокая цитопения может продолжаться долго.

Самым постоянным признаком агранулоцитоза является поражение слизистой оболочки полости рта и глотки, потому что цитостатические средства, влияя на разные фазы клеточного цикла, с одинаковой агрессивностью повреждают клетки костного мозга и клетки слизистой оболочки пищеварительного тракта, кожи, волосяных головок.


Самым опасным осложнением длительной цитостатической игра-нулоцитопении является поражение желудочно-кишечного тракта — некротическая энтеропатия.

Отдельные гематологи (Атготип, 1968) различают 4 морфологических варианты некротического энтероколита при лейкемиях.

Первый тип — ишемический энтероколит (или псевдомембраноз-на энтеропатия) проявляется некрозом слизистой оболочки, чаще тонкой кишки. Некроз развивается вследствие ишемии, обусловленной нарушением центральной гемодинамики, и микроциркуляторных расстройств при шоке любого генеза (после-геморрагический, септический, бактериальный).

Второй тип — язвенно-некротическая энтеропатия тонкого и толстого кишечника (часто поражение дистального отрезка тонкого, восходящего отрезка толстого кишечника и слепой кишки). Кроме множественных распространенных эрозий слизистой оболочки, наблюдается значительное потовшення всей стенки кишечника вследствие отека (часто геморрагического) и распространения некроза до серозного слоя. Возможны перфорация и перитонит. Особенностью этого типа некротической энтеропатии является локализация поражений в отрезках кишечника с развитой лимфатической системой. При лейкемиях основой энтеропатии этого типа может быть лейкемических пролиферация в лимфатической структуре кишечника.

Третий тип — геморрагическая некротическая энтеропатия, есть кровоизлияния в стенку тонкого и толстого кишечника с вторичным инфицированием флорой кишечника и последующим развитием язвенно-некротических изменений.


Четвертый тип — язвенно-некротические изменения полости рта, глотки, пищевода, прямой кишки, заднего, влагалища. Известно, что эти участки часто поражаются микотического инфекцией.

Распространена энтеропатия, особенно второго и третьего типов, обязательно приводит к размножению и расселения кишечной флоры, которая у большинства больных Миелотоксический агранулоцитоз вызывает грам-отрицательную септицемию с развитием ендотоксы-нового шока.

Клиническая картина некротической энтеропатии при цитостатической агранулоцитозе имеет некоторые особенности.

Одним из первых симптомов является гипертермия, затем появляется понос, кашицеобразный стул или запор. Часто наблюдается умеренное вздутие живота и приступообразная боль, чаще в ИЛЭ-оцекальний участке, который сопровождается напряжением брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины.

Объективно начальными признаками некротической энтеропатии является плеск, ворчание и болезненность пальпации илеоцекальной участка.

Вместе язык у больного обложен и суховат. Нарастание признаков раздражения брюшины, исчезновение перистальтики кишечника, выявления выпота в брюшную полость, сухость языка — все это признаки угрозы прокалывания или прокалывания, уже произошло.

Продолжительность некротической энтеропатии в условиях современной терапии не превышает 1-1,5 недели и обычно заканчивается выздоровлением.


Другим угрожающим осложнением цитостатической болезни является острый эпителиальный гепатит, который возникает после выздоровления от агранулоцитоза, вызванного цитостатическими препаратами. Различные цитостатические препараты имеют неодинаковую гепатотропнисть. Наиболее опасные — это циклофосфан, 6-меркаптопурин, метотрексат, рубомицин. Гепатит, вызванный циклофосфаном, найнебезпеч-ниши.

Клинической особенностью цитостатического гепатита является отсутствие каких-либо предвестников болезни, таких, например, как повышение температуры тела, боль в суставах, под правым ребром, ангина.

Болезнь начинается с желтухи при относительно удовлетворительном самочувствии больного. Наблюдается умеренное увеличение печени, ACT, АЛТ резко повышены, билирубин относительно невысокий за счет прямой фракции. Исчезновение желтухи, нормализация размеров печени и трансаминаз свидетельствует о выздоровлении больного и возможность продолжать, при необходимости, цитостатическую терапию.

Гепатит, обусловленный цитостатиками, представляет угрозу жизни больного .. Лечение этого осложнения проводится по общим правилам терапии острого эпителиального гепатита.

Отсутствие гранулоцитов при цитостатической агранулоцитозе — патогенетическая основа для развития различных инфекционных осложнений, таких как септицемия с высокой лихорадкой, значительной интоксикацией, проливными потами без локальных очагов воспаления. Одним из наиболее частых инфекционных осложнений цитостатического агранулоцитоза является медиастенит, пневмония очень бедная симптоматикой: сухой кашель, одышка, цианоз, ограниченность диииянкы бронхиального дыхания, единичные сухие хрипы или крепитация в этом месте. В отдельных случаях даже при рентгенологическом исследовании определить очаг воспаления в легких невозможно.


Збиииьшення количества гранулоцитов в крови приводит к ослаблению интоксикации. Однако иногда усиливаются физикальные признаки пневмонии. Обычно клиническая развязка цитостатического агранулоцитоза происходит несколько раньше нормализации гематологических показателей.

Лечение и профилактика. Для предупреждения инфекционных осложнений при цитостатической болезни со снижением в периферической крови содержания гранулоцитов и тромбоцитов до критического уровня больного сразу необходимо перевести в изолятор. Во время пребывания в нем больному в течение суток, кроме ночи, проводят облучение ультрафиолетовыми лампами, подвешенными на уровне 2 м от пола, причем лампа должна быть экранированная снизу. Пол, стены, оборудование палаты шодня протирают дезинфицирую чем-нибудь раствором (диацид, рокал, 1%>-й раствор хлорамина). Больного ежедневно обмывают или обтирают (если общее состояние тяжелое) асептическим раствором, переодевают в стерильное белье, меняют простыни. Медицинский персонал должен заходить в палату в масках, бахилах, шапочках, мыть руки асептическим раствором. Такие меры снижают частоту инфекционных воспалений верхних дыхательных путей почти в 10 раз.


Система противоинфекционных мероприятий включает не только борьбу с экзогенной инфекцией, но и санацию желудочно-кишечного тракта больного от патогенной флоры. С этой целью используется бисептол (по 3 г / сут), полимексин В (по 0,4 г / сут) и амфо-терицин В (по ‘2 г / сут); налидиксовая кислота (по 1000 мг / кг в день), полимексин В (по 10 мг / кг в день) и амфотерицин В (по 1 г / сут).

Больным агранулоцитоз назначают диету, исключающую консервированные продукты, избыток клетчатки и блюда, которые раньше приводили к диспептических расстройств. Для полной очистки кишечника от флоры блюда стерилизуют.

При повышении температуры тела до фебрильных цифр или обнаружении очагов инфекции необходимо сделать посев крови, мочи или других жидкостей организма для определения флоры и чувствительности ее к антибиотикам, сделать рентгенограмму органов грудной клетки и тот же день назначить антибиотики широкого спектра действия и нистатин — не менее 6 -10 млн. ЕД / сут.

В период агранулоцитоза, как и при глубокой тромбоцитопении, подкожные и внутримышечные инъекции не назначают. Все препараты вводят внутривенно или внутрь. При обнаружении синегнойной сепсиса используют схему ступенчатой химиотерапии Цифран — 200-400 мг в / в 2 р в сутки, после стабилизации состояния больного — орально 500-750 мг Цифрана 2 г. в сутки в зависимости от тяжести инфекции, или гентамицин — до 240 мг / сут вместе с карбенициллином (до 30 г / сут). Можно применить вибрамицин —


до 80 мл 2-3 г. в сутки отдельно или вместе с карбенициллином, кроме того, эффективно амикацин — по 150 мг в / в 2-3 г. в сутки.

При диагностировании стафилококкового сепсиса применяют это-погрузится, линкомицин. При пневмококковой сепсисе назначают пенициллин в максимально высоких дозах. Контрольные посевы крови проводят ежедневно. Очаг инфекции в мягких тканях лечится по всем правилам хирургического лечения таких осложнений.

При возникновении некротической энтеропатии назначается полное голодание. Больному разрешается пить только кипяченую воду. Вода не должна иметь никакого вкуса, чтобы не провоцировать отделения секрета в желудке, пиигшлунковий железе и из желчного пузыря. Запрещаются минеральные воды, соки, чай. Холод и тепло на живот не используются. Все лечебные препараты вводятся только внутривенно.

Срок голодания заканчивается после исчезновения всех признаков некротической энтеропатии но обычно не превышает 7-10 дней. Очень редко голодание может длиться около месяца.

Выход из голодания длится примерно столько же, как и сам период голодания. Сначала увеличивают количество раз приема пищи. В первые дни дают 300-400 мл воды, сыворотку, можно сыр 50-100 г или овсяную кашу, все это 2-3 раз. Постепенно диету расширяют за счет гречневой и манной каш, добавляют салаты из сырой капусты и моркови. Позже разрешаются блюда из мяса (фрикадельки, паровые котлеты). Хлеб позволяют использовать последним.


У больных цитостатический агранулоцитоз часто образуются не кротические язвы на слизистых оболочках рта, глотки. В таких случаях стоматолог или отоларинголог должен взять мазки на посев и ежедневно проводить туалет слизистых оболочек рта и глотки, орошать раствором перекиси водорода, фамщидином, раствором битка из куриного яйца, смазывать язвы витамином А, облитихо-ной маслом, прополисом, при появлении молочницы на слизистой рта проводят полоскания гидрокарбонатом натрия и леворы-ном, смазывают слизистую оболочку бурой с глицерином и нистатином.

Очень часто при агранулоцитозе инфекция локализуется во влагалище или в области вцгхцгника. Лечение такого парапроктита проводится хирургом по всем хирургическими правилами.

Очень тяжелыми осложнениями цитостатической болезни является тромбоцитопении! и связанный с этим геморрагический синдром.

Показанием для трансфузии тромбоконцентрата есть глубокая, не менее 2,0 • 109 / л, тромбоцитопения, а также геморрагии на коже, слизистых оболочках, склерах, кровотечения желудочно-кишечного тракта, матки, мочевыводящих путей.

Профилактические трансфузии тромбоконцентрата необходимые при проведении курсов цитостатической терапии в условиях глубокой тромбоцитопении.


Единица тромбоконцентрата — это количество тромбоцитов, полученная из 100-5000 мл. донорской крови, обычно это 0,5-0,90 • 10и / л тромбоцитов. Лечебную дозу составляют 4-4,5 ЕД тромбоконцентрата, полученного от одного донора. Эффективность лечения тромбоцитами определяется прекращением кровотечения и повышением количества тромбоцитов у реципиента за 1-24 часа после переливания. Гемостатический эффект перелитых тромбоцитов может сохраняться от 2 до 7 дней, после чего уровень тромбоцитов может снижаться.

При возникновении кровотечений, угрожающих жизни больного вследствие ДВС-синдрома и тромбоцитопении, тромбоконцентрат вводить на фоне терапии гепарином и контрикал и вливания свежемороженой плазмы под придирчивым коагулологических контролем.

При необходимости неоднократных переливаний тромбоконцентрата следует проводить подбор донора по НЕА-антигенами. Таких доноров, Найи-мовирнише, можно найти среди братьев и сестер больного. Для одиночных трансфузий тромбоконцентрата можно ограничиться подбором донора по АВО-антигенными системами.

Источник: materinstwo.com

Цитостатическая болезнь

Основные пункты:

Признаки

Первое проявление цитостатическое болезни – это изменение картины крови. В крови снижено количество тромбоцитов и гранулоцитов. А это, в свою очередь, приводит к септицемии (заражению крови), которая проявляется высокой температурой. обильным потом, симптомами общей интоксикации. Позже появляется отек слизистой оболочки рта, потом на слизистой появляются белесые пятна, а позже развивается язвенный стоматит. Начинаются носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

Характерный признак цитостатической болезни – выпадение волос.

Одно из частых проявлений цитостатической болезни – некротическая энтеропатия. Она проявляется бульканьем, урчанием, вздутием живота. При пальпации живот болит. К сожалению, часто этот симптом становится причиной смерти пациента. За несколько дней до летального исхода при некротической энтеропатии возникают боли в животе, понос или запор, сухость языка. Это симптомы перитонита. и для спасения пациента необходимо немедленное хирургическое вмешательство.

В некоторых случаях развивается паренхиматозный гепатит. Он проявляется желтухой и увеличением печени при относительно нормальном самочувствии.

Описание

Существует несколько причин развития цитостатической болезни. Первая – прием цитостатических препаратов. Обычно их принимают для лечения онкологических заболеваний или для подавления иммунитета. Также к этой группе относятся препараты, которые назначаются для лечения других патологий, но обладающие и цитостатическим действием (аминофеназон, аминосалициловая кислота). Вторая причина – ионизирующее излучение.

И лекарства, и излучение в первую очередь воздействуют на клетки крови. В результате нарушается кроветворение и развивается аплазия костного мозга (разрушение кроветворных элементов).

Выраженность симптомов цитостатической болезни зависит от разных факторов. Но решающие – доза применяемого лекарственного средства или облучения, способ введения препарата, чувствительность разных органов и тканей к ним. Зависит выраженность симптомов и от вида цитостатика. Так, циклофосфамид сильно угнетает иммунитет, поражает кишечник и печень, вызывает быстрый агранулоцитоз, а тромбоцитопения при нем незначительная. А бусульфан практически не действует на иммунитет и кишечник, зато агранулоцитоз и тромбоцитопения на фоне его приема бывают очень глубокими и продолжительными.

Дополнительный фактор риска развития цитостатической болезни – это изначальное состояние пациента. Например, если у пациента хроническая почечная недостаточность. то цитостатик из организма выводится медленнее, и, соответственно, больше вредит кроветворению.

В зависимости от силы проявления выделяют цитостатическую болезнь легкую, средней тяжести и тяжелую.

Часто цитостатическая болезнь осложняется инфекцией. Это может быть пневмония. ангина или абсцесс в месте инъекции.

Диагностика

Для диагностики цитостатической болезни достаточно картины крови и внешних проявлений заболевания.

Лечение

Для лечения пациентов обязательно изолируют в стационаре, так как им нужны асептические условия, которые дома создать невозможно. Это предотвратит присоединение инфекции и возможные осложнения. Все необходимые препараты вводят внутривенно.

Следующая стадия – устранение причины заболевания, то есть, отмена препарата, вызвавшего эту болезнь.

При некротических изменениях слизистых оболочек проводят санацию полостей. Диета должна быть щадящей, в некоторых случаях даже переходят на парентеральное питание, чтобы не травмировать слизистую ЖКТ.

Для профилактики, а также и для лечения некротической энтеропатии проводят энтеральную стерилизацию. Для этого используют антибиотики, которые не всасываются в ЖКТ и работают только в просвете кишечника.

Для лечения основных проявлений цитостатической болезни – агранулоцитоза и тромбоцитопении – вводят компоненты крови. Причем и тромбоциты, и гранулоциты должны быть от одного донора.

В некоторых случаях необходимо введение глюкокортикоидных гормонов.

Профилактика

Для профилактики цитостатической болезни при приеме цитостатиков или облучении необходимо постоянно контролировать показатели крови. Анализы должны делать не реже 2-3 раз в неделю, и лечение должно изменяться в зависимости от результатов этих анализов.

Цитостатическая болезнь

ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ-своеобразное полисин дромное заболевание, возникающее в связи с воздействием на организм цитостатических факторов и обусловленное гибелью главным образом делящихся клеток, в первую очередь костного мозга, эпителия пищеварительного тракта, кожи; нередкое проявление цитостатической болезни-поражение печени.

Этиология: прием цитостатиков, используемых в лечении опухолей или в качестве иммунодепрессантов, воздействие ионизирующей радиации (в этом случае говорят о лучевой болезни).

Патогенез: гибель больших количеств делящихся клеток с опустошением костного мозга, нарушением целостности эпителия пищеварительного тракта, выпадением волос, а также поражение разной степени всех органов и систем. Развивающиеся у больных агранулоцитоз. тромбоцитопения, язвенно-некротические изменения желудочно-кишечного тракта могут осложняться вторичными процессами: ангиной, сепсисом, геморрагиями, прободением кишечника и т. п. Важнейшую роль в патологическом процессе играют доза цитостатика и «мощность» воздействия, т. е. количество препарата, принятого в единицу времени (чем выше разовая доза цитостатика, тем тяжелее поражение). Широкое распространение цитостатиков приводит к случайным отравлениям ими детей, использованию с суицидальной целью, употреблению при истерии.

Клиническая картина складывается из ряда последовательно развивающихся синдромов. Вначале появляется отек слизистой оболочки полости рта, который в дальнейшем может смениться гиперкератозом (белесоватые трудно снимаемые наложения главным образом на деснах), вслед за оральным поражением, иногда почти одновременно с ним, в крови снижается число лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов. В отличие от иммунных агранулоцитозов гранулоциты, уменьшаясь в числе, не исчезают совсем. На высоте гранулоцитопении развивается инфекция (ангины, пневмонии, абсцессы на местах инъекций и т. п. ); глубокая тромбоцитопения сопровождается кровотечениями из носа, желудочно-кишечного тракта, кожными геморрагиями. При отсутствии кровопотерь на высоте агранулоцитоза выраженной анемии не бывает, она появляется позже. В костном мозге — опустошение клеточного состава. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется некротической энтеропатией (см. Острая лучевая болезнь ).

Отдельные системы организма поражаются различными цитостатиками неодинаково. Циклофосфан вызывает выраженную иммунодепрессию, быстро развивающийся афанулоцитоз (непродолжительный), общую неглубокую тромбоцитопению, поражение кишечника. Миелосан. напротив, почти не вызывает иммунодепрессии, почти не поражает кишечник; афанулоцитоз и тромбоцитопения появляются поздно (через 2 нед после отравления), но бывают очень глубокими и продолжаются несколько недель. Рубомицин и адриабластин при передозировке могут вызывать тяжелый миокардит. Винкристин почти не поражает фанулоцитарный и тромбоцитарный ростки, но вызывает иммунодепрессию, часто полиневрит. Гепатотропное действие оказывают преимущественно циклофосфан. 6-меркаптопурин.

Одно из частых проявлений цитостатической болезни — септицемия: высокая температура, иногда озноб, бактериемия (патогенная микрофлора) при отсутствии очага инфекции. Пневмонии отличаются малой выраженностью клинических признаков: может быть сухой кашель, рентгенологические данные скудные, хрипов мало, они влажные мелкопузырчатые, иногда крепитирующие.

Лечение аналогично таковому при острой лучевой болезни. Преднизолон при цитостатической болезни не показан. Обязательны изоляция больных и соблюдение условий асептики. Решающую роль играют антибактериальная терапия, переливание тромбоцитов при тромбоцитопеническом геморрагическом синдроме. При отсутствии выраженной анемии переливание крови не показано. Инъекционные препараты вводят только внутривенно.

Прогноз определяется тяжестью поражения. Установлено, что без повторного введения цитостатических препаратов болезнь не рецидивирует.

Цитостатическая болезнь

Цитостатическая болезнь — комплекс синдромов, развивающихся при применении интенсивной цитостатической терапии, обусловленных ее токсическим влиянием на различные фазы клеточного цикла.

Эпидемиология

Цитостатическая болезнь часто встречается в онкогематологической практике, поскольку стремление получить необходимый лечебный эффект сопровождается различными побочными проявлениями, обусловленными токсическим влиянием используемых противоопухолевых химиопрепаратов.

Этиология и патогенез

Выраженность цитостатической болезни зависит от ряда обстоятельств, в основном от дозы применяемых средств, продолжительности лечения, путей их введения и чувствительности различных клеток организма к их токсическому действию (например, винкристин наиболее повреждает периферическую нервную систему, циклофосфан — эпителий желудочно-кишечного тракта и кожу, антрациклины — миокард и т. д.).

Все химиопрепараты действуют преимущественно на делящиеся клетки, вследствие чего возникают миелодепрессивный, диспепсический, печеночный, иммунодепрессивный и другие синдромы.

Существует тропность препаратов к той или иной клеточной линии. Винкристин токсически влияет на гранулоцито- и моноцитопоэз, допан, лейкеран, дегранол, винбластин, натулан и циклофосфан — на лимфоцитопоэз; сарколизин, аметоптерин, 6-меркаптопурин, цитарабин и дауномицин в одинаковой степени подавляют грануло- и лимфоцитопоэз. Тромбоцитопеническим действием обладают миелобромол, брунеомицин, рубомицин.

Винкристин и рубомицин дают миелотоксический эффект через 4—7 дней и его продолжительность составляет от 7 до 10 дней, лимфотоксическое действие натулана проявляется лишь через 25—36 дней после начала терапии и может сохраняться 2—3 нед.

Определение состояния можно рассматривать как факторы повышения риска развития цитостатической болезни. Так, нарушение желчевыделительной функции печени приводит к накоплению в плазме химиопрепаратов, выделяемых с желчью; при почечной недостаточности увеличивается концентрация в крови препаратов и их метаболитов вследствие их нарушенного выведения с мочой; кахексия сопровождается повышением катаболизма и нарушением обменных процессов.

Классификация

По выраженности сочетания различных клинических синдромов цитостатической болезни выделяют легкую, среднюю и тяжелую ее формы.

Примерная формулировка диагноза:

Цитостатическая болезнь при остром миелобластном лейкозе вследствие применения современных программ полихимиотерапии, осложнившаяся пневмонией и сепсисом.

В таблице представлена характеристика клинических синдромов цитостатической болезни. При сочетании миелотоксического, диспепсического и иммунодепрессивного синдромов опасность для жизни больного возрастает. В развитии цитостатической болезни имеет значение органоспецифичность цитостатического средства. Так, в результате гепатотропного действия химиопрепаратов (L-аспарагиназа, метотрексат, 6-меркаптопурин, цитарабин, миелосан) могут возникать нарушения от быстропроходящих функциональных расстройств до токсико-аллергического гепатита с явлениями печеночной недостаточности. Кардиотоксичность может быть обусловлена противоопухолевыми антибиотиками группы антрациклинов, нейротоксичностью обладает винкристин.

Клинические синдромы цитологической болезни

Источник: heal-cardio.com

· некротическая энтеропатия, которая характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей, метеоризмом, интоксикацией. В илеоцекальной области — плеск, урчание. Данная патология часто развивается при цитостатическом агранулоцитозе.

· ишемический энтероколит

· язвенно-некротический энтероколит

· геморрагический энтероколит

· перфорация с перитонитом и шоком. Клинические проявления не очень яркие (боли летучие, симптомы раздражения брюшины слабые).

Поражение органов дыхания. Скудная физикальная и рентгенологическая картина пневмонии. Хрипов нет, несколько ослаблено дыхание. Нет инфильтрации на рентгене, так как нет субстанции (нейтрофилов).

Сердечно-сосудистая система: развитие гипотонии или шока.

Также нарушается функция почек. Увеличивается лимфатические узлы около очага инфекции. Часто развивается токсический гепатит (к развитию гепатита, как правило, ведет прием циклофосфана, мерказолила, аминазина). Имеет место увеличение селезенки.

Гемограмма.

Резко снижено количество нейтрофилов. При дальнейшем развитии агранулоцитоза снижается количество эозинофило и базофилов. Остаются лимфоциты. При выходе из агранулоцитоза появляются моноциты, единичные миелоциты, зрелые гранулоциты. За неделю гемограмма приходит к норме.

Аутоиммунный агранулоцитоз: количество лейкоцитов 1-2 на 109/л за счет лимфоцитов и единичных гранулоцитов. Часто развивается анемия, тромбоцитопения. Характерны морфологические и функциональные изменения лейкоцитов: токсическая зернистость, пикноз ядер, нарушение фагоцитоза, уменьшение содержания гликогена, липидов и ферментов.

Костный мозг: изолированное нарушение гранулоцитопоэза: может быть несколько вариантов нарушения:

· депрессия гранулоцитов зрелых + омоложение. Такая ситуация наблюдается при входе , или выходе из агранулоцитоза.

· депрессия гранулоцитов. Нет клеток в костном мозге и на периферии. Есть лимфоциты и плазменные клетки. Это характерно для тяжелого агранулоцитоза

· при миелотоксическом агранулоцитозе — подавление мегакариоцитарного и эритроцитарного ростков, ранние гранулоциты, подавлены. Через 2 недели — нормализация до высокого бластоза ( более 10-20%), часто наблюдается промиелоцитарный костный мозг.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

· Если у пациента отмечается некротическая ангина то можно подумать о трех вариантах — острый агранулоцитоз, апластическая анемия, острый малопроцентный лейкоз. В клиническом анализе крови сниженное количество лейкоцитов, относительный лимфоцитоз. При апластической анемии, в отличие от агранулоцитоза, в клиническом анализе крови находят панцитопению. При остром лейкозе наряду с анемией и тромбоцитопенией может быть лейкопения, или лейкоцитоз и бластемия.

· Инфекционный мононуклеоз. Очень похожа клиника — высокая лихорадка, часто некротическая ангина, но при объективном исследовании можно обнаружить признаки лимфопролиферации, потому что при инфекционном мононуклеозе будет лимфоаденопатия задних шейных узлов, небольшая спленомегалия, гепатомегалия, иктеричность склер.

· острая лучевая болезнь

· метастазы в костный мозг

· пневмония и другие тяжелые инфекции

· гиперспленизм

· коллагенозы

· туберкулез

· малярия

· брюшной тиф

· СПИД

· семейная нейтропения

ЛЕЧЕНИЕ.

Времени от созревания от стволовой клетки до сегмента требуется 2 недели. Если пациента изолировать (помещение пациента в стерильную боксированную палату) и обеспечить санацию желудочно-кишечного тракта, и держать под контролем возможные очаги вторичной инфекции, с ним ничего не надо делать, он сам выйдет из этого состояния в среднем через 2 недели.

В состоянии агранулоцитоза возможна активизация нормальной флоры кишечника, и генерализация (колисепсис). Санация заключается в назначении неабсорбируемых антибиотиков перорально (это антибиотики которые применяются для парентерального введения — гентамицин, мономиксин, полимиксин). Добавляют микостатики. Все это растворяют в дистиллированной воде и дается перорально.

При количестве лейкоцитов меньше 1 млрд. на л, даже если у пациента нет данных за инфекцию назначают парентерально антибиотики, желательно перекрывающие весь спектр микробной флоры. Оптимально следующее соотношение — цефалоспорины + аминогликозиды + ванкомицин (эффективен против всех штаммов стафилококка). Из цефалоспоринов — фортум до 6 г в сутки, из аминогликозидов — амикацин до 1 г в сутки, ванкомицин — 2 г/сутки. Параллельно обязательно парентерально микостатики, лучшими микостатиком является амфотерицин Б (назначается от 0.5 -1 мг/на кг в сутки).

В настоящее время существуют препараты, которые стимулируют созревание унипотентной стволовой клетки в сторону гранулопоэза (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор или Нейпоген, грануломоноцитарный колониестимулирующий фактор — Лейкомакс). Назначая эти препараты можно ускорить выход из агранулоцитоза на 7 дней.

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА.

Это клональное, В-лимфопролиферативное, злокачественное заболевание системы крови, морфологическим субстратом, которого являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональные иммуноглобулины. Типичная плазматическая клетка: эксцентрически расположенное ядро; ядро зрелое, с очень конденсированным хроматином, образующим просветления похожие на колесо, встречаются многоядерные клетки; цитоплазма с умеренным просветлением, среди этих клеток встречаются лимфоплазмоцитоидные клетки — очень маленьким размером. Так как клетки содержат большое количество иммуноглобулина А, то клетки при окраске — пламенеющие. Плазматические клетки бывают разной степени зрелости, и это очень важный прогностический фактор при множественной миеломе. Также отмечаются включения в цитоплазму — это скопление молекул иммуноглобулина. Встречаются двуядерные клетки. Специфических морфологических признаков отличающих нормальную плазматическую клетку от опухолевой при миеломе нет. Имеется значение количество — у здорового человека плазматических клеток 1-3.5%, при миеломе 10% и более. То есть важна не морфология, а количество. Количество делящихся клеток очень не велико, при миеломе всего лишь 1% (в здоровом костном мозге количество делящихся клеток от 40 до 50%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Опухолевая масса является автономной, ее свойственная опухолевая прогрессия. Все этиологические факторы, которые вызывают развитие опухолевого клона клеток, действуют на уровне стволовых, и, как правило, это бывает при миеломе.

Этиологический фактор миеломы не установлен, чаще страдают люди пожилого возраста. Чаще преобладают мужчины, очень низкая заболеваемость в Японии, и очень высокая у негров. Есть данные что ионизирующее излучение может быть этиологическим фактором, но в то же время исследования заболеваемости множественной миеломой населения районов Хиросимы и Нагасаки не выявили увеличения заболеваемости множественной миеломой. Уровень поражения не ясен, но установлено что опухолевый клон уже выявляется на уровне В-клеток. В дебюте заболевания пополнение популяции миеломных клеток происходит за счет популяции В-клеток. В начале заболевания миеломные клетки делятся редко, при рецидиве делятся очень много. Миеломная клетка сама по себе продуцирует очень важный цитокин — интерлейкин-6, и она же содержит рецепторы к этому интерлейкину. Интерлейкин вызывает пролиферацию плазматических клеток, таким образом, миеломы (особенно что касается рецидивирующей миеломы) сами себя стимулируют. Интерлейкин в данном случае выступает в роли аутокринного фактора роста. Этот цитокин продуцируется и стромальными клетками костного мозга, и также стимулирует миеломные клетки и выступает в роли паракринного фактора роста. Интерлейкин ответственен за активность течения заболевания. Также миеломные клетки продуцируют интерлейкин-1-бета, который является составной частью остеокластстимулирующего фактора, остеокласты разрушают кость. Этот интерлейкин стимулирует стромальные клетки к выработки ряда интерлейкинов — интерелейкина-6, интерлейкина-3, грануломоноцитарного колониестимулирующего фактора. Активированные Т-лимфоциты могут продуцировать интерлейкин-4 подавляет пролиферацию миеломных клеток. Интерферон — альфа (вырабатывается у здоровых лиц моноцитами, макрофагами) блокирует рецептор к интерлейкину-6 и таким образом блокирует основное звено патогенеза. Этот препарат (реоферон, интерон А) используется в лечении.

Источник: www.newreferat.com

Причины

Выделяется два цитостатических фактора, которые приводят к возникновения недуга.

  1. Применение препаратов некоторых групп. К ним относятся цитостатические препараты, которые применяются для лечения опухоли или подавления иммуногенеза. Они действуют на разные фазы клеточного или митотического цикла.

Кроме того их действие распространяется на клетки, которые находятся в состояния покоя. На развитие заболевания также оказывают влияние лекарственные препараты, которые не используются как цитостатики, но обладают цитостатическим действием. К ним относится аминазин, амидопирин, левомицитин и так далее. Выраженность цитостатической болезни имеет зависимость от некоторых обстоятельств, например, от дозы применяемых лекарственных препаратов, путей их введения, продолжительности лечения и чувствительности клеток к токсическому воздействию лекарств. Например, периферическую нервную систему больше повреждает винкристин, а миокард повреждают антрациклины. Все химиопрепараты оказывают действие на делящиеся клетки, что приводит к развитию печеночного, миелодепрессивного и других синдромов.

  1. Ионизирующее излучение. Все виды данного излучения имеют общее свойство: они способны повреждать клетки, что приводит к их гибели. В первую очередь эти факторы повреждают клетки крови, из-за чего происходит остановка кроветворения и развитие аплазии костного мозга.

Вместе с костным мозгом в патологический процесс могут вовлечься все активно пролиферирующие клетки, особенно клетки слизистой оболочки ЖКТ, кожи и ее придатков.

Ионизирующее излучение
Ионизирующее излучение оказывает прямое радиационное повреждающее воздействие на хромосомный аппарат клеток

Самое тяжелое проявление аплазии миелотоксическая форма агранулоцитоза, который является основным гематологическим синдромом болезни цитостатического характера. Так проявляется осложнение цитостатической терапии.

Симптомы

Клиническая и гематологическая картина определяется спецификой развития. Внешние признаки заболевания складываются из появления тромбоцитопении и гранулоцитопении. Если отсутствуют гранулоциты, появляется септицемия, при которой наблюдается высокая температура и профузный пот. Также присутствует картина интоксикации, хотя нет наличие местных очагов воспаления. Признаком миелотоксического агранулоцитоза – это поражение слизистой оболочки ротовой полости и глотки.

Цитостатическая болезнь имеет очень тяжелое и опасное проявление – некротическая энтеропатия. Ее клиника при агранулоцитозе выражается в несовпадении анатомических нарушений и клинических данных. Проявления энтеропатии пи жизни довольно скудны. За несколько дней до смерти могут наблюдаться боли в области живота, его вздутие, понос или кашицеобразный стул или запор, проявляющийся на фоне гипертермии.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены очень слабо. Клиника некротической энтеропатии соответствует комплексу симптомов умеренного энтероколита.

Выделяются следующие начальные признаки некротической энтеропатии:

  • урчание;
  • плеск;
  • обложенность и сухость языка;
  • болезненность при пальпации илеоцекальной области.

Выраженная клиника характеризуется следующими симптомами:

  • напряжение брюшной стенки;
  • симптомы раздражения брюшины.

Показаниями для лапаротомии и симптомами перитонита являются:

  • выпот в брюшной области;
  • исчезновение перистальтики кишечника;
  • нарастающие симптомы раздражения брюшины.

Частый симптом, который сопровождает цитостатическую болезнь, — выпадение волос. Кроме того, данное заболевание проявляется паренхиматозным гепатитом, который обычно возникает при использовании циклофосфана, пури-нетола, рубомицина и метотрексата. Клинические особенности цитотоксического гепатита – желтуха, гепертрансаминаземия, прямая невысокая билирубинемия и умеренная гепатомегалия.

Диагностика и лечение

Диагностика заболевания включает в себя внешнее обследование пациента, пальпацию и другие методы исследования. В целом выявить заболевания не сложно, поэтому нчать своевременное лечение возможно.

Если заболевание развивается при лейкемическом первичном угнетении гемопоэза, пациента помещают в изолятор с асептическими условиями и организовывают для него систему интенсивной терапии. Также необходимо проводить ультрафиолетовую стерилизацию воздуха.

Во время глубокой тромбоцитопении и в период агранулоцитоза отменяются все внутримышечные инъекции, поэтому все препараты вводятся внутривенным способом. Если развиваются инфекционные осложнения, делают посевы отделяемого из очага инфекции, мочи и крови, а также нужно начать терапию групп антибиотиков, обладающих широким спектром действия. До того, как выявят возбудитель инфекции, нужно провести антибиотическую, эмпирическую терапию по разным схемам.

Химиотерапия

После того, как становятся известными результаты посева, вводится такая комбинация антибиотиков, которая подходит для обнаружения флоры. Антибиотики вводятся внутривенным путем два или три раза в сутки.

Если наблюдаются некротические изменения, изъязвления в слизистой оболочке рта и глотке, важно проводить санирующую обработку. Очень важно использовать щадящую диету, имеющую противоязвенный характер. Можно перевести больного на парентеральное питание.

Профилактика

Если у человека имеется иммунный агранулоцитоз, нужно исключить препараты, которые явились причиной его возникновения. Миелотоксический агранулоцитоз предусматривает строгий гематологический контроль во время использования цитостатических препаратов. Важно следить за уровнем лейкоцитов, подсчитывая их три раза в неделю.

Как видно, цитостатическая болезнь, хоть и является сложной, но поддается лечению, особенно если устранить все факторы риска. Это значит, что нужно быть внимательными к тому, какие лекарства попадают в организм и в какой среде находится человек.

Источник: cardio-life.ru

  Цитостатическая болезнь — своеобразное полисиндромное заболевание, которое возникает в связи с действием на организм цитостатических факторов и характеризуется гибелью клеток, находящихся в процессе деления. Сначала поражаются клетки костного мозга, эпителиального покрова кожи и пищеварительного тракта. Кроме того, достаточно частым проявлением цитостатической болезни является поражение печени. Причиной болезни могут быть цитостатические препараты для лечения опухоли или подавления иммунитета, ионизирующая радиация и некоторые химиопрепараты и антибиотики с цитостатическим действием.
При хорошем гематологическом контроле, заключающемся в подсчете количества лейкоцитов по крайней мере дважды в неделю, курс цитостатической терапии редко приводит к неожиданным инфекционным осложнениям агранулоцитоза.
Клиника
Клинические проявления рассматриваемой патологии определяются в первую очередь гранулоцитопенией и тромбоцитопе- нией (больше угнетается гранулоцитарный росток) и связанными с ними осложнениями — ангины, пневмонии, кровоточивость. Патологический процесс, помимо клеток костного мозга, затрагивает также желудочно-кишечный тракт, кожу и многие другие органы и их системы.
В развернутой картине цитостатической болезни первым обнаруживается оральный синдром — отек слизистой оболочки рта. Дальнейшая динамика орального синдрома зависит от дозы цитостатического препарата: в одних случаях отек переходит в легкий гиперкератоз — появление белесоватых наложений, вначале легко, а затем с трудом отделяемых от слизистой оболочки, а в других — при больших дозах — развивается язвенный стоматит. Иногда язвенный стоматит предшествует цитостатической гранулоцитопении и тромбоцитопении, но нередко и совпадает с ними, причем они резко отягощают его.
В гематологическом синдроме цитостатической болезни часто важную роль играет агранулоцитоз. Агранулоцитозом считается снижение уровня лейкоцитов ниже 1 х 103 (1000) в 1 мкл или уровня гранулоцитов ниже 0,75 х 103 (750) в 1 мкл.
Знание основных закономерностей нормального кроветворения позволяет понять действие разных цитостатических препаратов, уровни поражения кроветворения, обусловливающие и время наступления, и выраженность гематологического синдрома, и распространенность поражения кроветворения. Так, если поражены все 3 ростка миелопоэза, то лекарственный препарат подействовал на клетку — предшественницу миелопоэза. Чем на более ранние этапы кроветворения действует препарат, тем позже даже при больших дозах появляется изменение в крови. Миелосан даже в большой дозе не разрушает созревающих клеток, и показатели крови поддерживаются на уровне, близком к норме, около 2 недель.
Картина крови при цитостатической болезни характеризуется закономерным уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов, нередко отмечается и анемия. Лейкопения выражается в снижении уровня всех клеток — гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов — и может достигать очень низких цифр — 100 и менее клеток в 1 мкл. При этом единичные гранулоциты, как правило, в крови все-таки сохраняются. Тромбоцитопения также может быть очень глубокой — до нескольких тысяч тромбоцитов в 1 мкл. Вместе с тем различные цитостатические препараты неодинаково подавляют нормальное кроветворение в целом: циклофосфан, винкристин в терапевтических дозах мало угнетают тромбоцитопоэз в противоположность рубоми- цину и метотрексату.
Отсутствие гранулоцитов приводит к развитию септицемии с высоким подъемом температуры тела, появлению выраженных симптомов интоксикации, а также проливных потов без местных очагов воспаления. Одним из наиболее частых осложнений агранулоцитоза становится пневмония с очень скудной симптоматикой: сухой кашель, одышка, посинение, ограниченный участок бронхиального дыхания. В отдельных случаях и рентгенологически определить очаг воспаления в легких не удается. Появление гранулоцитов ведет к ослаблению интоксикации, но иногда и к усилению физикальных признаков пневмонии.
В прежние годы важнейшим инфекционным осложнением агранулоцитоза была ангина. В настоящее время, по всей видимости, в связи с широким применением антибактериальных препаратов, подавляющих стрептококк, данное осложнение стало встречаться гораздо реже и, как правило, не отличается особенной тяжестью течения и в редких случаях ведет к обширным некрозам.
Параллельно с агранулоцитозом развивается и тромбоцитопения, хотя нередко падение тромбоцитов до критических цифр, равно как и их подъем, опережает динамику лейкоцитов на 1—2 дня.
Понятие о критическом уровне тромбоцитов определенно: опасного геморрагического синдрома при уровне тромбоцитов выше 2 х 104 (20 000) в 1 мкл обычно не развивается. Эту цифру считают условно критической. Вместе с тем у многих больных с апластической анемией уровень тромбоцитов может многие месяцы, а при аутоиммунной тромбоцитопении — годы, оставаться на более низких цифрах без выраженной кровоточивости. При цитостатической болезни кровоточивость определяется не только глубиной тромбоцитопении, но и ее продолжительностью.
Могут наблюдаться желудочно-кишечные, носовые кровотечения, кровоизлияния в мозг. На высоте болезни тромбоциты нередко снижаются до критических цифр, иногда до нуля, ретикулоциты в крови в периоде миелотоксического агранулоцитоза не определяются.
Продолжительность агранулоцитоза (панцитопении) обычно не превышает 1—2 недель. Однако при передозировке мие- лосана, хлорбутина, при обычных дозах сарколизина у больных с почечной недостаточностью продолжительность глубокой цитопении может быть существенно больше.
Выход из цитостатической миелодепрессии сопровождается нарастанием числа тромбоцитов и лейкоцитов, появлением молодых форм, увеличением процента ретикулоцитов. Выход из лейко- и тромбоцитопении происходит обычно постепенно в течение нескольких дней; клиническое разрешение осложнений цитопении (инфекции, кровотечения) наступает обычно несколько раньше нормализации гематологических показателей.
Одним из самых грозных и до недавнего времени часто смертельных проявлений цитостатической болезни является некротическая энтеропатия. При лейкозах частота некротической энтеропатии достигает 25%. Известно 4 морфологических типа этого осложнения.
Тип I — ишемический энтероколит (или псевдомембранозная энтеропатия) проявляется ограниченным некрозом слизистой оболочки кишечника, как правило, тонкого. Некроз развивается вследствие ишемии, обусловленной нарушением центральной гемодинамики и микроциркуляторными расстройствами при шоке любого генеза.
Тип II — язвенно-некротическая энтеропатия тонкого и толстого кишечника (как правило, дистального отдела тонкого кишечника и восходящего отдела толстого). Кроме множественных распространенных эрозий слизистой оболочки, отмечаются значительное утолщение всей стенки кишечника из-за отека (часто геморрагического) и распространение некроза до серозного слоя, возможно гнойное воспаление брюшины. Особенностью этого типа некротической энтеропатии является локализация поражений в отделах кишечника с развитым лимфатическим аппаратом. При лейкозах в основе энтеропатии данного типа может лежать лейкемическая пролиферация в лимфатических структурах кишечника.
Тип III — геморрагическая некротическая энтеропатия — кровоизлияние в стенку тонкого и толстого кишечника со вторичным инфицированием кишечной флорой и развитием язвенно-некротических изменений, сходных с таковыми при энтеропатии типа II.
Тип IV — язвенно-некротические изменения ротовой полости, слизистой оболочки глотки и пищевода, прямой кишки, а также заднего прохода и влагалища. По Amromin, одним из главных предрасполагающих факторов служит механическое повреждение слизистой оболочки. Кроме того, эти области наиболее часто поражаются грибами.
Распространенная энтеропатия, особенно типов II и III, неизбежно ведет к размножению и расселению кишечной флоры, что у больных агранулоцитозом дает, как правило, грам- отрицательную септицемию с развитием эндотоксинового шока.
Клиническая картина некротической энтеропатии в условиях агранулоцитоза имеет ряд особенностей. Клинические и анатомические нарушения не совпадают. Один из первых симптомов — повышение температуры, затем появляется или понос, или кашицеобразный стул, или запор. Часто отмечаются умеренное вздутие живота и боль, обычно сильная, схваткообразная, чаще всего в области подвздошной кишки, сопровождающаяся напряжением брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. Особые трудности в диагностике брюшных катастроф (прежде всего прободений язв кишечника) у больных с некротической энтеропатией возникают тогда, когда они принимают преднизолон, который противопоказан при цитостатической болезни. На фоне действия преднизолона ранняя диагностика развивающегося перитонита становится невозможной, так как все болевые симптомы теряют выразительность, и даже перистальтика кишечника сохраняется довольно долго, хотя и становится вялой.
Объективно первичными симптомами некротической энтеропатии являются плеск, урчание и болезненность при ощупывании подвздошной области. В это время язык обложен и суховат. Прогрессирующие признаки раздражения брюшины, исчезновение перистальтики кишечника, обнаружение выпота в брюшную полость, появление сухости языка служат показаниями к лапаротомии, так как являются угрозой прободения или симптомами уже сформировавшегося прободения.
У больных появляется внезапная резкая боль в животе, сопровождающаяся острой сосудистой недостаточностью и появлением симптомов раздражения брюшины, достаточно характерная для прободения язвы кишечника. Продолжительность некротической энтеропатии в условиях современного лечения не превышает 1—1,5 недель и, как правило, заканчивается выздоровлением.
Выпадение волос очень часто бывает при цитостатической болезни и служит ценным признаком цитостатического происхождения всех остальных симптомов, что иногда важно в экспертных ситуациях.
Довольно опасное проявление цитостатической болезни — гепатит. Он возникает обычно при применении циклофосфа- на, 6-меркаптопурина, метотрексата, рубомицина и начинается без продромального периода — возникают желтуха при стабильном самочувствии, умеренное увеличение печени, повышение количества ферментов, высокая щелочная фосфатаза при сравнительно невысокой билирубинемии (главным образом, за счет прямого билирубина). Можно полагать, что при тщательном контроле за трансаминазами и щелочной фосфатазой цитостатический гепатит будет выявляться гораздо чаще, так как обнаруживаются обычно лишь случаи с желтухой, которая бывает непродолжительной, а повышение уровня транс- аминаз нередко задерживается на много недель. Исчезновение желтухи, нормализация размеров печени и уровня трансаминаз свидетельствуют о ликвидации гепатита и возможности продолжать цитостатическую терапию, если необходимо.
Профилактика и лечение инфекционных осложнений
Для предупреждения инфекционных осложнений цитостатической болезни сразу при падении гранулоцитов и тромбоцитов до критического уровня больных госпитализируют в специальный изолятор.
Палату-изолятор во время пребывания в ней больного в течение суток (исключая ночное время) облучают ультрафиолетовыми лампами, подвешенными на стенках палаты на уровне 2 м от пола. При этом нижняя лампа вынимается и облучение осуществляется только с помощью верхней лампы, экранированной снизу щитком. В случае появления запаха озона лампы на время выключают, палату проветривают. Пол, стены, оборудование палаты ежедневно протирают антисептическим раствором (диацид, роккал или 1%-ный раствор хлорамина). Больного ежедневно переодевают в стерильное белье и меняют белье на постели, ежедневно его обмывают (или обтирают, если состояние тяжелое) антисептическим раствором. Персонал должен входить в палату в масках, бахилах и шапочках, предварительно вымыв руки антисептическим раствором. Содержание больных с агранулоцитозом в асептическом изоляторе с ультрафиолетовыми лампами приблизительно в 10 раз снижает частоту инфекций верхних дыхательных путей и легких.
Система противоинфекционных мероприятий включает не только борьбу с внешней инфекцией, но и подавление патогенной и условно патогенной внутренней флоры. Прежде всего это лечение пищеварительного тракта с использованием антибиотиков, не подвергающихся абсорбции. Они входят в состав программы интенсивной терапии острых лейкозов, хронического миелолейкоза, ведения больных, которым трансплантируется костный мозг. Для лечения желудочно-кишечного тракта эффективен бисептол (суточная доза составляет 3 г в 3 приема). При современной программной терапии острого лейкоза он позволил повысить число улучшений при нелимфобластных формах до 68%.
Эффективной оказывается даже частичная санация желудочно-кишечного тракта, рассчитанная на подавление грам- отрицательной аэробной флоры (кишечная палочка, синегнойная палочка) и грибов и не направленная против анаэробов. Для этой цели используются следующие схемы: бисептол по

  1. г/сут, полимиксин В по 0,4 г/сут и амфотерицин В по 2 г/сут; налидиксовая кислота по 100 мг/кг в день, полимиксин В по 10 мг/кг в день и амфотерицин В по 2 г/сут.

Больным с агранулоцитозом назначают щадящую диету без консервированных продуктов и избытка клетчатки, а также блюд, ранее провоцировавших диспепсию у данного больного. Не следует назначать рацион с высокой энергетической ценностью, вполне достаточно 2000 ккал. В целях полного очищения желудочно-кишечного тракта от флоры пища стерилизуется в скороварках, при частичной санации необходимости в этом нет.
При повышении температуры до 38—39 °С или обнаружении очагов инфекции — пневмония, инфильтраты в мягких тканях, энтерит — необходимо тщательно определить размеры очага инфекции, взять отделяемое из него для посева, начать ежедневные посевы крови и мочи; сделать рентгенограмму грудной клетки и в тот же день начать лечение антибиотиками широкого спектра, нистатином (до 6—10 млн ЕД/сут).
В период агранулоцитоза, как и при глубокой тромбоцитопении, подкожные и внутримышечные инъекции отменяют, все препараты вводят внутривенно или внутрь.
При высокой температуре до выявления возбудителей инфекционного процесса либо очага инфекции, что является проявлением септицемии, проводят лечение антибактериальными препаратами, обладающими широким спектром действия, по одной из следующих схем.

  1. Пенициллин в дозе 20 млн ЕД/сут в комбинации со стрептомицином в дозе 1 г/сут.
  2. Канамицин в дозе 1 г/сут (максимальная доза не должна превышать 2 г/сут) в комбинации с ампициллином в дозе
  1. г/сут и более, если имеется такая необходимость.
  1. Цепорин в дозе 3 г/сут (максимальная доза в комбинации не должна превышать 4 г/сут), гентамицин в дозе 160 мг/сут (максимальная доза не должна превышать 240 мг/сут).
  2. Рифадин (бенемицин) в дозе 450 мг/сут per os, линкоми- цин в дозе 2 г/сут.

Указанные выше суточные дозы антибактериальных препаратов (кроме рифадина) вводятся внутривенно за 2—3 инъекции. В случае точной идентификации возбудителя инфекционного процесса антибиотикотерапия становится строго определенной: вводят комбинацию тех антибактериальных препаратов, которые обладают эффективностью в отношении именно этой патогенной флоры.
При синегнойном сепсисе используют гентамицин (240 мг/сут) с карбенициллином (пиопеном) до 30 г/сут. Вместо гентамицина можно применять самостоятельно или в сочетании с карбенициллином тобрамицин по 80 мг 2—3 раза в сутки внутривенно, или амикацин по 150 мг 2—3 раза в сутки внутривенно, или диоксидин по 10 мг 2—3 раза в сутки внутривенно капельно.
При стафилококковом сепсисе вводят цепорин, линкоми- цин; при пневмококковом — пенициллин в максимальных дозах.
Посевы крови и мочи производят ежедневно. Очаг инфекции в мягких тканях наряду с общей антибиотикотерапией требует хирургического вмешательства, необходима ежедневная обработка раны при соблюдении всех правил асептики и повторных посевах отделяемого из раны.
При развитии некротической энтеропатии немедленно назначается полное голодание. К этому назначению необходимо относиться как к важнейшему компоненту терапии этой патологии: с того момента, как в практику лечения некротической энтеропатии был введен голод, смертельных исходов этой некогда крайне опасной патологии практически не стало. Если даже дежурный врач оценил процесс недостаточно точно и назначил полное голодание при повышении температуры, не связанной с некротической энтеропатией, или принял за нее боли в животе, обусловленные внекишечной патологией, никакого вреда больному 1—2-дневное голодание принести не может. Напротив, опоздание с назначением полного голодания может способствовать быстрому прогрессированию деструктивного процесса в желудочно-кишечном тракте. Голодание должно быть полным: ни соки, ни минеральные воды, ни чай не допустимы. Больному разрешают пить лишь кипяченую воду. Важно, чтобы вода не имела никакого вкуса, чтобы ничто не провоцировало желудочную, панкреатическую секрецию и отделение желчи. Ни холод, ни грелки на живот не используют. Никакие медикаменты внутрь в период голода не назначают, все препараты вводят только внутривенно.
Обычно уже через несколько часов голодания у больных наблюдается уменьшение болей в животе и урежение позывов при поносе. Само по себе начало некротической энтеропатии почти всегда сопровождается отсутствием аппетита, поэтому назначение голодания не вызывает тягостных ощущений у больных. Длительность голодания ограничивается временем прекращения всех симптомов некротической энтеропатии и обычно не превышает 7—10 дней. В некоторых случаях больные голодают около месяца.
Выход из голодания занимает приблизительно такое же время, как и сам период голодания; день за днем понемногу увеличивают сначала частоту приемов пищи, затем ее объем и наконец — энергетическую ценность. В первые дни дают только 300—400 мл воды и сыворотки от простокваши, а также 50—100 г творога или овсяной каши в 2—3 приема. Постепенно количество каши увеличивают, дают гречневую, манную, добавляют сырую капусту и морковь в виде салата, белковый омлет, простоквашу. Позже других блюд добавляют мясные, сначала фрикадельки, паровые котлеты. В последнюю очередь больному разрешают есть хлеб.
В случае некротических изменений в глотке, изъязвлений на слизистой оболочке рта стоматолог или отоларинголог должны ежедневно обрабатывать слизистые оболочки в следующем порядке: взятие мазков на посев, гигиеническое орошение или ополаскивание слизистых оболочек ротоглотки с использованием раствора перекиси водорода, полоскание рта и зева раствором грамицидина раз в сутки (5 мл препарата растворяют в 500 мл воды или 0,5%-ном растворе новокаина), смазывание изъязвлений облепиховым маслом, спиртовой вытяжкой прополиса или другим бактерицидным и дубящим веществом, полоскание свежим яблочным соком. В случае появления молочницы на слизистой оболочке рта применяют полоскания с гидрокарбонатом натрия и леворином, смазывают слизистую оболочку бурой с глицерином и нистатиновой мазью.
Одной из очень частых локализаций инфекции бывает промежность, прежде всего область заднего прохода. Для профилактики инфекции в этой области, где нередко в условиях гранулоцитопении нарушается целостность слизистой оболочки, необходимо ежедневное подмывание больного с мылом. В случае развития инфекции на раневую поверхность после промывания раствором фурацилина или слабым раствором грамицидина (5 мл грамицидина на 1000 мл воды) накладывают повязку с мазью Вишневского. Целесообразно вводить свечи с левомицетином. Для обезболивания применяют мазь с календулой, вводят в прямую кишку свечи с анестезином: в этом случае следует добиваться стула с помощью слабительных (ревень, растительное масло, сенна), но ни в коем случае не с помощью клизмы.

Источник: www.med24info.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.