Нижнечелюстной рефлекс


Нижнечелюстной рефлексАктуальность: патология «височно-нижнечелюстного сустава» (далее ВНЧС) занимает особое место среди заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО; область лица начинается от подглазничного пространства и заканчивая нижней челюстью) в связи со сложностью клинической картины, нередко напоминающей таковую при болезнях, входящих в компетенцию врачей разных специальностей: стоматологов, отоларингологов, неврологов, ревматологов, психиатров (лицевая боль характеризуется высокой степенью коморбидности с тревожно-депрессивными расстройствами) и др., что обуславливает трудности диагностики и лечения. Согласно данным различных авторов, патология ВНЧС на различных стадиях заболевания встречается у 25 — 65% населения, причем среди [!!!] подростков и юношей этот показатель колеблется от 16 до 30%. Число больных с патологией ВНЧС неуклонно возрастает. Болезни ВНЧС нередко являются причиной нарушений жизненно важных функций дыхания, питания, речеобразования и психоэмоциональных расстройств, приводящих к нетрудоспособности и ухудшению социального статуса.


Дефиниция. Болезни ВНЧС — это комплекс патологических процессов, развивающихся во всех его структурах и жевательных мышцах, приводящих к нарушению скоординированной деятельности сустава и, как следствие, к нарушению функции нижней челюсти (изменение объема и направления ее смещений) и, как правило, к возникновению болевого синдрома в ЧЛО (в некоторых случаях — к «шумовым» явлениям при движениях нижней челюсти, нарушениям жевания, речеобразования, головным болям, головокружению, ощущению заложенности уха и ухудшению слуха, шуму в ушах и др.). Принципиально деление болезней ВНЧС на две группы: [1] заболевания, при которых наблюдается [первичное] поражение суставных тканей; [2 (= дисфункция ВНЧС)] заболевания, обусловленные [первично] патологией жевательных мышц (в т.ч. миофасциальный болевой синдром [МФБС]) и/или зубочелюстной системы (нарушения окклюзии зубов), и/или взаиморасположения элементов ВНЧС (особенно — смещение диска) с возможным [вторичным] поражением суставных тканей [ВНЧС].


читайте также пост: Соматогенный кохлеовестибулярный синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


Нижнечелюстной рефлексОбратите внимание! Наиболее распространенной причиной лицевых болей, не связанной со стоматологическими заболеваниями, является дисфункция ВНЧС (ДВНЧС) (синонимы: синдром Костена, миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, краниомандибулярная дисфункция). При этом наиболее выраженная клиническая симптоматика со значительным нарушением функции ВНЧС наблюдается у женщин в возрасте от 19 до 49 лет.


Среди многочисленных этиологических факторов, способствующих развитию ДВНЧС, в современной научной литературе выделяют следующие: [1] влияние половых стероидных гормонов; [2] нарушения во внеклеточном матриксе; [3] внешние стрессовые и психоэмоциональные расстройства; [4] измененные механические нагрузки на ВНЧС, в том числе — вследствие зубочелюстных деформаций, аномалий и нарушений окклюзионных взаимоотношений.

Ранее ДВНЧС рассматривалась исключительно как патология ВНЧС и как последствие подвывиха нижней челюсти, артрита, артроза или травмы ВНЧС, а также окклюзионных нарушений. Однако в 2014 г. были приняты «Диагностические критерии ДВНЧС для применения в клинической практике и научных исследованиях» (DC/TMD), разработанные Международным сетевым консорциумом RDC/TMD и Группой по изучению орофациальной боли (International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group). В соответствии с этими критериями ДВНЧС подразделяется на две группы: болевой и внутрисуставной патологии; возможно также их сочетание:



Нижнечелюстной рефлекс


Предрасполагающими факторами к развитию ДВНЧС служат анатомическое несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки (врожденная дисплазия), воспалительные заболевания суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит, дегенеративные изменения, в т. ч. повреждения внутрисуставного диска), врожденные и приобретенные дефекты зубов и прикуса. Провоцирующими клиническую манифестацию ДВНЧС факторами могут быть манипуляции, сопровождающиеся растяжением сустава (например, длительное открывание рта при стоматологических вмешательствах), патологические привычки (например, грызть карандаш); травмы челюсти; перенапряжение мышц при жевании жесткой пищи, стрессе; бруксизм, сон на животе и т.п. Значительную роль в развитии и поддержании заболевания играют психогенные факторы. Часто обнаруживаются психопатологические симптомы, включая тревогу, депрессию, ипохондрические расстройства, катастрофизацию боли, которые ухудшают течение и увеличивают риск хронизации болевого синдрома.

Анатомия (см. рисунок). ВНЧС — один из самых сложных суставов организма, в образовании которого участвуют головка нижней челюсти и суставная поверхность височной кости; укрепляется сочленение суставной капсулой, связками и мышцами; сочленяющиеся поверхности дополнены расположенным между ними волокнистым внутрисуставным диском, который прирастает краями к суставной капсуле и разделяет суставную полость на два обособленных отдела. Оба ВНЧС функционируют одновременно, представляя собой единое комбинированное парное сочленение, которое обеспечивает движение нижней челюсти: вверх-вниз, вперед-назад и из стороны в сторону. Нарушение в подвижности системы мышц, связок, хрящей и костей приводит к формированию дисфункции.



visochno_nizhnechelus_sustav.jpg


Нижнечелюстной рефлекс


Нижнечелюстной рефлексБоль, связанная с патологией ВНЧС, как правило:

[1] локализуется в области ВНЧС и/или в области окружающих его тканей (в одной или нескольких зонах головы и/или лица); иногда плохо локализуемая (например, возникают лишь неприятные ощущения в одной половине лица); может иррадиировать в ухо, висок, глазницу, зубы, подчелюстную область, затылок, нёбо, шею (иногда — в горло, плечевой пояс, предплечье, спину); чаще всего боль локализуется в околоушно-жевательной, щечной, височной и лобной областях, иррадиирует в зубы верхней и нижней челюсти; боль, как правило, умеренная, тупая, упорная, меняющаяся во времени (может быть приступообразной), часто сочетается с болезненностью жевательных мышц и/или ВНЧС при пальпации (при МВБС — может уменьшаться при инъекции анестетика в соответствующую болезненную мышечную, триггерную, точку); боли может сопутствовать и неболевые феномены (см.


ефиницию»), а предшествовать (появлению или усилению боли) — избыточное выделение слюны, парестезии по типу «горячей — холодной волны» в полости рта, онемение и ощущение «ползания мурашек» в полости рта, боли в зубах, сердцебиение;
[2] провоцируется движениями [нижней] челюсти и/или жеванием твердой пищи, и/или пальпацией суставных капсул одного или обоих ВНЧС;
[3] сопровождается ограничением открывания рта (объем движений нижней челюсти в вертикальной плоскости измеряется в миллиметрах между режущими краями верхнего и нижнего резцов; считается, что минимальный нормальный объем открывания рта соответствует ширине двух пальцев доминантной руки пациента (около 40 мм); объем движения вправо и влево в норме достигает 7 — 10 мм, вперед — 6 — 9 мм (максимально — на ширину трех средних пальцев (ΙΙ — ΙV пальцев, т.е. указательного, среднего и безымянного пальцев) пациента [от 46 до 56 мм]);
[4] сопровождается при открывании рта специфическим звуком в зоне ВНЧС с одной или обеих сторон (суставной щелчок, хруст или крепитация); иногда – отклонением нижней челюсти в сторону;
[5] подтверждена рентгенографией, КТ, МРТ и/или сцинтиграфией костей; [как правило, при ДВНЧС] проходит в течение 3 месяцев (в 50% случаев отмечаются спонтанные ремиссии, однако с высоким риском рецидива) и не возобновляется после успешного лечения «каузальной» патологии ВНЧС.


Боль, связанная с миофасциальной дисфункцией ВНЧС, как правило:

[1] локализуется в жевательных мышцах, усиливается при движениях нижней челюсти и при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть;
[2] сопровождается ограничением подвижности нижней челюсти (вместо нормального открывания [норма — см. выше] — рот открывается только в пределах 15 — 25 мм между резцами);
[3] сопровождается щелканием и крепитацией в ВНЧС и S-образным отклонением нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта,
[4] существует на фоне болезненных уплотнений в жевательной мускулатуре (выявляемых при бимануальном исследовании), которые [уплотнения] формируют участки гиперчувствительности (так называемые мышечные триггерные точки – ТТ, которые наиболее часто образуются в крыловидных мышцах, ввиду их анатомо-функциональных особенностей);
[5] распространяется (обычно вследствие растяжения или сдавления участка мышцы с ТТ) на соседние зоны лица, головы, шеи (возможно распространение боли в ухо), которые [зоны] обозначаются как «болевой паттерн мышцы»; часто воспроизводятся гомолатеральные (т.е. со стороны пораженного сустава) головные боли по типу гемикрании, имеющей интенсивный характер, или [воспроизводятся] боли в шейной области, которые ограничивают движение в шейном отделе, иногда сопровождаясь головокружением (важно: боль не соответствует невральной иннервации краниоцервикальной области и области лица, а соответствует определенной части склеротома);
[6] сопровождается [нередко] бароакузией — заложенностью уха или ушей (т.к.


вышение тонуса медиальной крылонебной мышцы может блокировать действие мышцы, которые напрягают мягкое небо у основания евстахиевой трубы), или посторонним шумом в ухе (в ушах), без снижения слуха (при расположении ТТ в глубоком слое жевательной мышцы, которые [ТТ] вторично обуславливают постоянную активностью мышцы, натягивающей барабанную перепонку).


читайте также пост: Алгогенные неспецифические мышечные синдромы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


Нижнечелюстной рефлексЗапомните! Таким образом, феномен боли, связанной с патологией ВНЧС, характеризуется следующими основными (облигатными) признаками (симптомами): [1] жалобы на боль в области ВНЧС и/или в области окружающих его тканей (в одной или нескольких зонах головы и/или лица, как правило, в области лица); [2] локальная и/или отраженная боль при исследовании (пальпации) «костно-связочно-мышечных» структур в области ВНЧС; [3] ограничение открывания рта; [4] наличие субъективных и/или объективных звуковых феноменов (щелкание и/или крепитация) в области ВНЧС при движении нижней челюсти.



Обратите внимание! Раздел 11.7. Международной классификации головных болей — МКГБ-3 (3-е издание, бета-версия, 2013 г.): головная боль, связанная с заболеваниями ВНЧС.

Описание: головная боль, вызванная заболеванием, которое затрагивает структуры в области ВНЧС.

Диагностические критерии:
A. Любая головная боль, удовлетворяющая критерию С.
B. Клинические и/или полученные методом визуализации доказательства патологического процесса, затрагивающего ВНЧС, жевательные мышцы и/или прилежащие структуры.
C. Доказательство причинной связи, показанное по крайней мере двумя из следующих пунктов:
1) появление головной боли связано по времени с началом заболевания ВНЧС;
2) оба или один из следующих пунктов:
a) головная боль существенно усиливается на фоне прогрессирования заболевания ВНЧС;
b) головная боль существенно уменьшается или купируется на фоне улучшения или купирования заболевания ВНЧС;
3) головная боль вызывается или усиливается активными движениями челюсти, пассивными движениями в пределах подвижности челюсти и/или провокационными пробами, которые проводятся на структурах ВНЧС, например давление на ВНЧС и окружающие жевательные мышцы;
4) если головная боль односторонняя, то она локализуется со стороны заболевания ВНЧС.
D. Нет более подходящего диагноза по МКГБ-3.


Комментарий. Головная боль, связанная с заболеванием ВНЧС, обычно сильнее выражена в преаурикулярной области головы, в области жевательных мышц и/или височной области. Боль может быть вызвана смещением диска, остеоартритом ВНЧС, гипермобильностью сустава и региональной миофасциальной болью. Головная боль, связанная с заболеванием ВНЧС, чаще бывает односторонней, но при вовлечении в патологический процесс мышц боль может быть двусторонней. Часто бывает иррадиация боли в область лица.

Могут возникнуть сложности с установлением диагноза заболевания ВНЧС из-за некоторых противоречий в оценке относительной значимости клинических и рентгенографических признаков. Рекомендуется использовать диагностические критерии, разработанные Международной сетью ассоциаций по подготовке диагностических критериев заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и Специальной группой по изучению орофациальной боли. Имеется частичное совпадение между разделами 11.7 «Головная боль, связанная с заболеванием ВНЧС в результате мышечного напряжения» и 2 «Головные боли напряжения». Когда диагноз заболевания ВНЧС неясен, головную боль следует кодировать как 2 «Головные боли напряжения» или как один из ее подтипов (предположительно с напряжением перикраниальных мышц).

Нижнечелюстной рефлекс


Читайте также:

статья «Синдром Костена или дисфункция височнонижнечелюстного сустава?» М.В. Тардов, А.В. Болдин; Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского, Москва; Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии, Москва (журнал «Трудный пациент» №10, 2018) [читать];


статья «Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава как наиболее частая причина боли в лице: современное состояние проблемы» Н.В. Латышева, Е.Г. Филатова, В.В. Осипова; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» ДЗМ, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2017) [читать];

статья «Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» А.И. Исайкин, Д.С. Смирнова; ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (РМЖ, №24, 2017) [читать];

клинический протокол «Клинический протокол медицинской помощи при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава» утвержден на заседании Секции СтАР «Ассоциация челюстно лицевых хирургов и хирургов-стоматологов» 21 апреля 2014 года; Москва 2014 [читать];

учебное пособие «Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (клиника, диагностика и лечение)» В. А. Семкий, Н. А. Рабухина; Москва — 2000 ЗАО Редакция журнала «Новое в стоматологии» [читать];

статья «Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов в амбулаторной практике» Манакова Я.Л., Дергилев А.П.; ООО «Интегральная медицина»; ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, Кафедра лучевой диагностики, г. Новосибирск, Россия (Российский электронный журнал лучевой диагностики, №4 2012) [читать];

диссертация на соискание ученой степени к.м.н. «Оптимизация диагностики и лечения больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» Л.А. Каменева (научный руководитель: д.м.н., доцент В.П. Потапов), Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, 2015 [читать]


использованы материалы статьи «Топографоанатомические изменения в строении височнонижнечелюстного сустава при нарушениях окклюзии» С.И. Волков, Д.В. Баженов, В.А. Семкин, А.О. Богданов; Тверская государственная медицинская академия; Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва (журна «Стоматология» №2, 2013)

Нижнечелюстной рефлекс


ПРОДОЛЖЕНИЕ ПОСТА: СОМАТОГЕННЫЙ (НЕОТОГЕННЫЙ) КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ [ЧИТАТЬ]

Источник: laesus-de-liro.livejournal.com

Тройничный нерв (V нерв)

Лицевой нерв (VII нерв)

Вестибулокохлеарный нерв (VIII нерв)

Тройничный нерв (V нерв)

Анатомия и обследование

Тройничный нерв обеспечивает чувствительность кожных покровов лица (рис. 1), а также иннервацию жевательных мышц. Клиническое обследование двигательных функций включает пальпацию жевательных и височных мышц при слегка сжатых челюстях Напряжение крыловидных мышц достигается путем открытия челюсти. При односторонней слабости челюсть отклоняется в сторону пораженной мышцы вследствие отсутствия противодействия нормальной мышце.

Исследование чувствительности включает покалывание иголкой и легкое прикосновение кисточкой (кусочком ваты или бумаги) в зонах иннервации всех трех ветвей нерва (рис. 1).

Чувствительные ветви тройничного нерва

Рис. 1. Чувствительные ветви тройничного нерва, а — глазичная; б — верхнечелюстная; в — нижнечелюстная. Тройничный нерв обеспечивает иннервацию как кожных покровов, так и слизистых оболочек лица: роговицы, лобной и челюстной пазух, ротовых и носовых полостей, включая челюсти, зубы, передние две трети языка, височно-челюстное сочленение и переднюю стенку внешнего слухового прохода

Периферическое поражение тройничного нерва приводит к потере чувствительности в зонах, соответствующих областям иннервации его отдельных ветвей. Центральный тип поражения характеризуется онемением внешних отделов лица (область носа и рта не затрагивается); такое распределение чувствительности называется «балаклавским шлемом» (в отечественной литературе подобный тип нарушений чувствительности рассматривается как сегментарные поражения с гипестезией в зонах Зельдера). При этом очаг поражения расположен от уровня шеи и выше (например, при сирингобульбии) и может вовлекать верхнюю часть ядра спинального тракта тройничного нерва, иннервирующего центральную часть лица.

Роговичный рефлекс исследуют легким прикосновением нитки или ватки к краю роговицы. Афферентное звено рефлекторной дуги представлено тройничным нервом (преимущественно офтальмическая ветвь); эфферентным звеном является ветвь лицевого нерва, несущая сигналы к круговой мышце глаза, отвечающей за смыкание век. При односторонней слабости лицевой мускулатуры сохранная чувствительность роговицы может быть выявлена при возникновении содружественного мигания другого глаза. Следует исследовать также нижнечелюстной рефлекс (рис. 2). В норме он отсутствует или выражен умеренно. При двустороннем повреждении центральных двигательных нейронов, направляющихся к бульбарной группе нервов, возможно его повышение в клинической картине псевдобульбарного паралича (см. ниже).

Нижнечелюстной рефлекс

Рис. 2. Нижнечелюстной рефлекс

Симптомы поражений

Нейропатя тройничного нерва

Проявляется утратой чувствительности на лице, может наблюдаться изолированно. В случае одностороннего поражения может быть ассоциирована с односторонней потерей слуха, что свидетельствует о наличии патологического процесса в области мостомозжечкового угла, например при невриноме слухового нерва. При двустороннем поражении потеря чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва может быть связана с генерализованной сенсорной нейропатией.

Лицевой нерв (VII нерв)

Анатомия и обследование

Основная функция лицевого нерва — иннервация мимической мускулатуры. Кроме того, ветви лицевого нерва выполняют и другие функции (рис. 3). Оценка состояния этих функций может иметь диагностическую ценность при локализации поражения нерва на различном уровне.

Анатомия и функции лицевого нерва

Рис. 3. Анатомия и функции лицевого нерва. Поражение в области шило-сосцевидного отверстия проявляется изолированным мимическим параличом. Поражение с вовлечением барабанной струны сопровождается нарушением вкуса на передних 2/3 языка. Более проксимальное поражение, включая стременной нерв, будет включать гиперакузию — усиленное восприятие звуков, а повреждение большого поверхностного каменистого нерва приведет к нарушению слезоотделения

Двигательная функция исследуется при спокойном состоянии лица, когда может быть заметна асимметрия, и при попытке пациента выполнить действие — поднять брови, плотно закрыть глаза, вытянуть губы трубочкой, надуть щеки, оскалиться, посвистеть и, наконец, выставить вперед подбородок (для оценки степени сокращения платизмы). При неполном смыкании век у пациента возможно развитие вторичного поражения роговицы. В этой ситуации можно наблюдать, как при попытке зажмуриться, глаз поднимается кверху (феномен Белла, выраженность его может различаться у больных в зависимости от тяжести поражения).

Слабость мимических мышц может быть как односторонней, так и двусторонней. При одностороннем поражении важно диагностировать вовлечение в процесс центрального и периферического нейронов. Поражение периферического мотонейрона, вызванное повреждением ядра лицевого нерва в стволе головного мозга или самого нерва, сопровождается слабостью всех мимических мышц на соответствующей стороне. При поражении центрального нейрона, при локализации поражения между противоположной корой большого полушария и варолиевым мостом функции мышц верхней части лица (в частности, лобных, отвечающих за поднимание бровей и наморщившие лба) могут быть в норме. Причина этого состоит в том, что периферические мотонейроны верхней части лица иннервируются корково-мостовыми волокнами, идущими от обоих полушарий. Так, если нейроны, выходящие из противоположной моторной зоны коры повреждены, ипсилатеральная иннервация продолжает функционировать и неврологический дефицит может отсутствовать. Пациенты с поражением центральных нейронов могут иметь сохранную мимику, сопровождающую эмоциональное состояние (например, при смехе), вследствие реализации непроизвольных движений. Это связано с тем, что проводящие пути центральных нейронов, участвующие в обеспечении эмоций и произвольных движений, располагаются отдельно друг от друга.

Вкусовая чувствительность может быть проверена нанесением на переднюю часть языка веществ, обладающих одним из четырех основных типов вкуса (сладкое, соленое, горькое и кислое).

Синдромы поражения

Паралич Белла

Идиопатический односторонний паралич периферических мотонейронов лица. Нередко является следствием перенесенного вирусного или поствирусного заболевания, в частности вызываемого вирусом простого герпеса. Развитие заболевания острое, в течение нескольких часов, реже — дней, может быть ассоциировано с болью в области слухового прохода или за ним. Возможно применение кортикостероидов и антибиотиков в течение первых 48 ч заболевания. Однако даже без такого лечения у 85-90% пациентов наблюдается полное восстановление в течение нескольких недель или месяцев. У остальных больных имеет места лишь частичное восстановление. Только у очень небольшого числа пациентов сохраняется выраженная деформация лица. В острой фазе заболевания главной задачей является сохранение роговицы при помощи смачивания ее искусственной слезой и/или принудительного опускания век. Пациентам с тяжелой постоянной слабостью нижних мотонейронов может потребоваться сшивание век (латеральная тарзорафия — используется крайне редко) для защиты роговицы.

Другие причины одностороннего паралича периферических мотонейронов приведены в табл. 1. Как правило, поражение центральных нейронов возникает как следствие патологического процесса в противоположном полушарии головного мозга (инфаркт, опухоль) и может быть ассоциировано с гемипарезом одноименных конечностей. Двусторонняя слабость мимических мышц может быть следствием первичного мышечного заболевания (например, мышечной дистрофии) или болезни нервномышечного синапса (миастения). Характерным для миастении является сочетание сложного расстройства движений глазных яблок с двусторонней слабостью круговых мышц глаза. Развитие поражения обоих лицевых нервов может быть острым (как при синдроме Гийена-Барре). При хроническом или подостром двустороннем поражении следует думать о повреждении нервов вследствие базального менингита, злокачественном процессе или саркоидозе.

Таблица 1. Причины периферического паралича лицевого нерва

Ствол мозга

Опухоли, демиелинизация, инфаркт

Мостомозжечковый угол

Опухоль (невринома слухового нерва)

Пирамида височной кости

Инфекции среднего уха

Паралич Белла

Herpes zoster

Наружная поверхность лица

Опухоли и оперативные вмешательства в области слюнной железы

Травма

Прочие причины включают инфильтрацию или воспаление мозговых оболочек (злокачественные заболевания, саркоидоз)

Лицевой гемиспазм

Проявляется односторонним резким сокращением лицевых мышц, наиболее распространен у пожилых женщин. Лечение коренным образом изменилось с использованием ботулинического токсина.

Вестибулокохлеарный нерв (VIII нерв)

Слуховая порция

Острота слуха оценивается на основании способности воспринимать тиканье часов, поднесенных к уху пациента, или повторения чисел, сказанных шепотом на расстоянии 1 м от уха с закрытым противоположным наружным слуховым проходом.

Камертон с частотой 512 Гц может быть использован для выявления кондуктивной (среднее ухо) и нейросенсорной (внутреннее ухо, т. е. улитка и VIII нерв) тугоухости.

В тесте Ринне воздушная проводимость (ВП) сравнивается с костной проводимостью (КП) при помощи камертона, расположенного перед слуховым проходом или установленном на сосцевидном отростке соответственно. В норме ВП > КП, однако при кондуктивной глухоте ВП < КП. При нейросенсорной тугоухости ВП > КП, но оба показателя снижены по сравнению с нормой. В тесте Вебера ножка звучащего камертона прикладывается к центру лба. В отсутствие отклонений от нормы звук должен быть слышен посредине, при нейросенсорной тугоухости звук смещается в сторону здоровой стороны, а при кондуктивной — в сторону пораженной.

Равновесие

Анатомия

Вестибулярная порция VIII нерва передает чувствительную информацию из вестибулярного аппарата во впугреннее ухо (полукружные каналы, саккулюс и утрикулюс) и далее к вестибулярным ядрам ствола головного мозга и мозжечку. Вестибулярные ядра связаны с мозжечком, а также с ядрами III, IV и VI черепных нервов и имеют свои проекции в коре головного мозга. Поддержание равновесия зависит от адекватности функционирования всей системы в целом, наряду с поступлением информации от глазных яблок и рецепторов шеи, туловища и конечностей.

Симптомы поражения

Вертиго (системное головокружение) — ложное восприятие пациентом движений людей или перемещений окружающих предметов из-за несбалансированной работы вестибулярного анализатора. Некоторые пациенты испытывают сильное головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой и потерей равновесия. Более мягкие симптомы могут быть охарактеризованы как ощущения человека, находящегося в лодке (несистемное головокружение). Головокружение является достаточно частым симптомом, но следует выяснить, действительно ли пациент предъявляет жалобы на головокружение или же имеется другая причина расстройства равновесия, как, например, нарушение походки или предобморочное состояние.

Наличие сопутствующих симптомов помогает в локализации поражения вестибулярной системы. Так, системное головокружение, изолированное или в совокупности с признаками поражения слуховой порции (потеря слуха, звон в ушах), позволяет предположить периферическое вестибулярное расстройство (поражение непосредственно лабиринта и VIII нерва). Вертиго, совместное с диплопией, свидетельствует о поражении ствола головного мозга, в то время как диплопия без вертиго более свойственна поражению III и/или VI нерва, а также иннервируемых ими мышц.

Обследование

При осмотре у пациентов с вертиго может быть обнаружен нистагм. При поражении лабиринта нистагм имеет горизонтальную или вращательную направленность, толчки направлены в сторону, противоположную очагу поражения (при мозжечковом поражении они направлены в пораженную сторону). Механизм, лежащий в основе возникновения нистагма при заболеваниях лабиринта, — дисбаланс между системами внутреннего уха с двух сторон, что приводит к тому, что глазные яблоки отклоняются в пораженную стороны (медленный компонент нистагма) с быстрыми корректирующими саккадами в обратную.

Вестибулярный нистагм провоцируется движением головы в сторону быстрой фазы. Естественно, резкое движение головой провоцирует нистагм у пациента с периферическим поражением вестибулярного аппарата (как при тесте Холлпайка; см ниже). Калорическая проба и тест в специальном вращающемся кресле могут вызвать нистагм у здоровых испытуемых. Калорическая проба проводится введением холодной (30°С) или реже — теплой (44°С) воды поочередно в каждый наружный слуховой проход. Нистагм, индуцированный холодной водой, обычно продолжается в течение 2 мин. Поражение вестибулярного аппарата может уменьшить реакцию в одном направлении (парез канала), но иногда при наличии спонтанного нистагма парез при калорической пробе усиливается в одном направлении (асимметрия реакции).

Обследование пациента с вертиго должно также включать оценку слуха и исследование функции других черепных нервов. В пробе Ромберга пациенты с острым поражением лабиринта отклоняются в сторону пораженной стороны. Выявляется неустойчивость при ходьбе. Важно также общеклиническое обследование, в частности с целью выявления постуральной гипотензии.

Синдромы поражения

Основные причины головокружения приведены в табл. 2. Некоторые из них рассмотрены более подробно ниже.

Таблица 2. Причины головокружения

Системные

Кардиоваскулярные (постуральная гипотензия, аритмии)

Метаболические (гипогликемия, гипервентиляция)

Анемия, полицитемия

Неврологические

Обморочные состояния

Сосудистые заболевания

Опухоль (невринома слухового нерва)

Мозжечковые/стволовые нарушения (например, рассеянный склероз)

Мигрень

Эпилепсия

Отологические

Ототоксические препараты (в частности, аминогликозиды)

Последствия травмы

Другие заболевания внутреннего уха (см. текст)

Вторичные заболевания среднего уха

У пожилых пациентов причины головокружения могут быть комбинированными. Умеренно выраженные расстройства двух и более анализаторов, отвечающих за поддержание равновесия (вестибулярный, зрительный, проприоцептивный), такие заболевания, как катаракта, аритмия, повреждения лабиринта, вследствие сосудистого поражения головного мозга могут стать причиной синдрома мультисенсорного головокружения

Некоторые лекарственные препараты также могут вызывать головокружение (антидепрессанты, антиконвульсанты, бензодиазепины, алкоголь)

Острый лабиринтит

Предполагается, что это вирусное заболевание или состояние после перенесенной вирусной инфекции, при котором пациент испытывает сильное системное головокружение, усиливающееся при движениях головой и обычно сопровождающееся тошнотой и рвотой. Острая фаза заболевания может продолжаться в течение нескольких дней, на протяжении которых выявляется нистагм. Впоследствии наступает постепенное улучшение состояния, однако умеренное головокружение при повороте головы может сохраняться в течение нескольких месяцев. В процессе восстановления нистагм регрессирует, однако может быть обнаружен односторонний парез канала. При выраженной симптоматике эффективно применение вестибулолитиков, например циннаризина.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

Синоним — доброкачественное позиционное головокружение. Причиной служит наличие инородных веществ в заднем полукружном канале как результат дегенерации рецепторов, расположенных в утрикулюс, отвечающих за равновесие. Такое повреждение может быть идиопатическим или следствием травмы лабиринта или головы («ушиб лабиринта»). При движении головы турбулентный поток эндолимфы в полукружном канале вызывает преходящее повторяющееся позиционное головокружение, обусловленное смещением отокониальных кристаллов.

Для ДППГ характерна положительная проба Холлпайка. Исследование заключается в плавном, но быстром укладывание сидящего пациента назад, так что его голова, свешивающаяся с края кровати, сначала поворачивается вправо, потом влево. При ДППГ головокружение и нистагм развиваются с задержкой в несколько секунд и продолжаются в течение минуты, ослабевая при повторном исследовании. Центральные поражения вестибулярной системы (в частности, ствола головного мозга), напротив, характеризуются нистагмом без головокружения при пробе Холлпайка и стабильностью его выраженности при повторении пробы.

ДППГ вызывается определенными положениями головы, например при повороте в сторону или вытягивании шеи. Пациент может научиться избегать таких положений и чувствовать улучшение от приема вестибулолитических препаратов. Применяются также специально разработанные гимнастические упражнения, целью которых является разрушение отокониальных кристаллов (метод Эпли).

Болезнь Меньера

Причиной является повышенное давление в каналах лабиринта. Характеризуется приступами сильного системного головокружения, возникающего обычно сериями (несколько приступов в неделю) с периодами ремиссии. Системное головокружение ассоциировано со звоном в ушах и снижением слуха, проявляющимися при приступах и впоследствии нарастающих. Препараты, угнетающие активность вестибулярного аппарата, могут оказывать положительный эффект при острых эпизодах.

Вертебрально-базилярная недостаточность

Обычно проявляется головокружением; при этом в большинстве случаев имеются и другие симптомы недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Реже головокружение является изолированным проявлением сосудистого поражения.

Хроническое персистирующее вертиго

Такое состояние служит поводом для углубленного отоневрологического обследования. У большинства пациентов могут обнаруживаться периферические вестибулярные нарушения. Лечение включает упражнения для восстановления функций равновесия.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru

Периостальные рефлексы

Выделяют следующие периостальные рефлексы:

  1. Надбровный, вызывающийся легким ударом по надбровной дуге (в результате века человека смыкаются).
  2. Нижнечелюстной рефлекс.
  3. Запястно-лучевой, вызывающийся легким ударом по лучевой косточке (в результате сгибаются пальцы, а также предплечье).

Рефлекторную дугу при нижнечелюстном рефлексе составляет соответствующий нерв. Рефлекс оказывается замкнут на уровне моста.Строение лица

Как вызывается нижнечелюстной рефлекс

Для того чтобы вызвать нижнечелюстной рефлекс, специалист обязан действовать в соответствии с методикой. Всего их две.

Первый метод

Заключается методика в следующем:

  • дистал-я фаланга большого пальца (левая кисть) специалиста устанавливается на подбородке клиента;
  • клиент держит рот в приоткр-м состоянии;
  • правой кистью специалист наносит деликатный удар по пальцу (бить необходимо строго сверху вниз).

Второй метод

Еще одна методика была предложена русским доктором, А.Рыбалкиным, в восьмидесятых годах девятнадцатого столетия. Вызвать нижнечелюстной рефлекс можно следующим образом:

  • специалист просит клиента немного открыть рот;
  • на нижних резцах клиента устанавливается шпатель (специалист держит конец инструмента в левой кисти);
  • по актуальному участку инструмента наносится деликатный удар молоточком.

Нижнечелюстной рефлекс Бехтерева несет ответственность за деформирование тормозного влияния коры ГМ.

Иногда это состояние наблюдается в случае наличия псевдобульбарного синдрома.

Крайней степенью проявления симптома следует считать бульдожий рефлекс (Янышевский). В результате раздражения подбородковой зоны, губ, десен и мягкого неба человек мощно и судорожно сжимает челюсти.

Норма и патология

К сожалению, нижнечелюстной рефлекс в норме не постоянен. Он стремительно повышается при таких аномальных состояниях, как:

  1. Боковой амиотрофич-й склероз.
  2. Псевдобульбарный паралич.
  3. Симптом Дана.

Опасность бокового амиотрофического склероза

Это одна из самых серьезных неврологических аномалий. На фоне прогрессирования бокового амиотрофического склероза развивается слабость в актуальных мышцах, что ведет к инвалидности, а потом и к летальному исходу.

Заболевание характеризуется наличием следующих специфических признаков:

  • трудность при подъеме пальцев нижней конечности;
  • трудность при подъеме передней части стопы;
  • слабость мышц в лодыжке;
  • слабость мышц стопы;
  • затрудненное глотание;
  • нарушение речи;
  • наличие фибрилляций;
  • наличие мышечных судорог.

Начинается патологическое состояние с верхних или нижних конечностей. Поразив ноги или руки, патология распространяется на иные части человеческого тела. По мере прогрессирования болезни мышцы слабеют и наступает паралич. Заключительным актом этого страшного действа является нарушение дыхательного и глотательного актов.

Источник: VashNevrolog.ru

Нижнечелюстной рефлексCattus_13 РІСЃРµ записи автора

Бульбарный синдром, или бульбарный паралич — сочетанное поражение бульбарной группы черепных нервов: языкоглоточного, блуждающего, доба­вочного и подъязычного. Возникает при нарушении функции их ядер, кореш­ков, стволов. Проявляется:

  1. бульбарной дизартрией или анартрией
  2. носовым оттенком речи (назолалией) или утратой звучности голоса (афонией)
  3. расстройством глотания (дисфагией)
  4. атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания в языке
  5. проявления вялого па­реза грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц

Так же угаса­ют нёбные, глоточные и кашлевые рефлексы. Особенно опасны связанные с этим этом дыхательные нарушения и сердечно-сосудистые расстройства.

Дизартрия при бульбарном синдроме является расстройством речи, обусловленным вялым парезом или параличом обеспечивающих ее мышц (мышц языка, губ, мягкого нёба, глотки, гортани, мышц, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательной муску­латуры). Речь замедлена, быстро утомляет больного, дефекты речи им осознаются, но преодоление их невозможно. Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные оглушены. Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости, смазана артику­ляция согласных звуков. Упрощена артикуляция щелевых согласных (д, б, т, п). Возможны избирательные расстройства произнесения упомянутых звуков из-за различной степени вовлечения в патологический процесс мышц.

Синдром Бриссо (Описан французским невропатологом Е. Brissaud) характеризуется периодическим возникновением дрожи, побледнением кожи, холодным потом, расстройствами дыхания и кровообращения, сопровождающиеся состоянием тревоги, витального страха у пациентов с бульбарным синдромом.(Следствие дисфункции ретикулярной формации в стволе мозга).

 

 

Псевдобульбарный паралич — сочетанное нарушение функций бульбарной группы черепных нервов, обусловленное двусторонним поражением идущих к их ядрам корково-ядерных путей. Клиническая картина при этом напоминает проявления бульбарного синдрома, но парезы имеют центральный характер (тонус паретичных или парализованных мышц повышен, нет гипотрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний), а глоточный, нёбный, кашлевой, нижнечелюстной рефлексы повышены.

При псевдобульбарном параличе отмечаются насильственные смех и плач, а так же —  рефлексы орального автоматизма

  • Рефлексы орального автоматизма — группа филогенетически древних проприоцептивных рефлексов, в формировании  рефлекторных дуг которых принимают участие V и VII черепные нервы и их ядра, а также клетки ядра XII черепного нерва, аксоны которых иннервируют круговую мышцу рта. Являются физиологическими у детей в возрасте до 2—3 лет. Позже на них оказывают тормозное влияние подкорковые узлы и кора больших полушарий. При поражении этих структур мозга, а также их связей с отмеченными ядрами черепных нервов и проявляются рефлексы орального автоматизма. Они вызываются раздражением оральной части лица и проявляются вытягиванием вперед губ — сосательным или поцелуйным движением. Эти рефлексы характерны, в частности, для клинической картины псевдобульбарного синдрома.

Дизартрия при псевдобульбарном синдроме — расстройство речи, обусловленное центральным парезом или параличом обеспечивающих ее мышц (псевдобульбарный синдром). Голос слабый, сиплый, хриплый; темп речи замедлен, тембр ее гнусавый, особенно при произнесении согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц) и гласных "е", "и". Смычные согласные и «р» при этом обычно заменяются щелевыми согласными звуками, произнесение которых упрощается. Артикуляция твердых согласных звуков нарушается в большей степени, чем мягких. Концы слов нередко не договариваются. Больной осознает дефекты артикуляции, активно старается их преодолеть, но при этом только повышается тонус мышц, обеспечивающих речь, и нарастание проявлений дизартрии.

Насильственный плач и смех — спонтанная (часто — не уместная), не поддающаяся волевому подавлению и не имеющая адекватных причин мимическая эмоциональная реакция, присущая плачу или смеху, не способствующая разрешению внутреннего эмоционально­го напряжения.

 

Рефлексы орального автоматизма:

  • Хоботковый рефлекс (оральный рефлекс Бехтерева) — непроизвольное выпячивание губ в ответ на легкое постукивание молоточком по верхней губе или по положенному на губы пальцу обследуемого Описал отечественный невропатолог В.М. Бехтерев.
  • Оральный рефлекс Оппенгейма — жевательные, а иногда и глотательные движения (кроме сосательного рефлекса) в ответ на штриховое раздражение губ. Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал немецкий невропатолог Н. Oppenheim.
  • Сосательный рефлекс Оппенгейма — появление сосательных движений в ответ на штриховое раздражение губ. Описал немецкий невропатолог Н. Орреngeim.
  • Назолабиальный рефлекс (носогубной рефлекс Аствацатурова) — сокращение круговой мышцы рта и выпячивание губ в ответ на постукивание молоточком по спинке или кончику носа. Описал отечественный невропатолог М.И. Аствацатуров.
  • Ладонно-подбородочный рефлекс (рефлекс Маринеску—Радовичи) — сокращение подбородочной мышцы в ответ на штриховое раздражени­е кожи ладони в области возвышения большого пальца на одноимённой стороне. Более поздний экстсрорецентивный кожный рефлекс (в сравнении с оральными реф­лексами). Рефлекторная дуга замыкается в стриатуме. Торможение рефлекса обеспечивает кора больших полушарий. В норме вызывается у детей до 4-летнего возраста. У взрослых может вызываться при корковой па­тологии и поражении корково-подкорковых, корково-ядерных связей, в част­ности при псевдобульбарном синдроме. Описали румынский невропатолог G. Marinesku  и французский врач I.G. Radovici.
  • Рефлекс Вюрпа—Тулуза (губной рефлекс Вюрпа) — непроизвольное вытягивание губ, напоминающее со­сательное движение, возникающее в ответ на штриховое раздражение верхней губы или ее перкуссию. Опи­сали французские врачи С. Vurpas и Е. Toulouse.
  • Рефлекс Эшериха — резкое вытягивание губ и застывание их в этом положении с формированием «морды козла» в ответ на раздражение слизистой оболочки губ или полости рта. Относится к рефлексам орального автоматизма. Описал немецкий врач Е. Escherich.
  • Дистантно-оральный рефлекс Карчикяна—Растворова — выпячивание губ при приближении к губам молоточка или какого-либо другого предмета. От­носится к симптомам орального автоматизма. Описали отечественные невро­патологи И.С. Карчикян  и И.И. Растворов.
  • Дистантно-оральный рефлекс Боголепова. После вызывания хоботкового реф­лекса приближение молоточка ко рту ведет к тому, что он открывается и застыва­ет в положении «готовности к приему пищи». Описал отечественный невропатолог Н.К. Боголепов.
  • Дистантно-подбородочный рефлекс Бабкина — сокращение мышц подбород­ка при приближении к лицу молоточка.  Описал отечественный невропатолог П.С. Бабкин.
  • Оральный рефлекс Геннеберга — сокращение круговой мышцы рта в ответ на раздражение шпателем твердого нёба. Описал немецкий психоневролог R. Genneberg.
  • Губоподбородочный рефлекс — сокращение мышц подбородка при раздра­жении губ.
  • Нижнечелюстной рефлекс Рыбалкина — интенсивное смыкание приоткрытого рта при ударе молоточком по шпателю, положенному поперек нижней челюсти на ее зубы. Может быть положителен при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Описал отечественный врач Я.В. Рыбалкин.
  • Рефлекс «бульдога» (рефлекс Янишевского) — тоническое смыкание челюстей в ответ на раздражение шпателем губ, твердого нёба, десен. Обычно проявляется при поражении лобных долей мозга. Описал отечественный невропатолог А.Е. Янишевский.
  • Носоглазной рефлекс Гийена — закрытие глаз при постукивании молоточком по спинке носа. Может вызываться при псевдобульбарном синдроме. Описал французский невролог G. Guillein
  • Клонус нижней челюсти  (симптом Даны) — клонус нижней челюсти при постукивании молоточком по подбородку или по шпателю, положенному на зубы нижней челюсти больного, у которого приоткрыт рот. Может выявляться при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Описал американский врач Ch.L. Dana

 

Краткая сводная таблица по синдромам для простоты запоминания:

  Бульбарный синдром Псевдобульбарный синдром
Сходства Дизфагия, дисфония и дизартрия; свисание дужек мягкого неба, снижение их подвижности; паралич голосовых связок (при ларингоско­пии) Дизфагия, дисфония и дизартрия; свисание дужек мягкого неба, снижение их подвижности; паралич голосовых связок (при ларингоско­пии)
Различия Утрата небного и гло­точного рефлексов Оживление небного и глоточного рефлек­сов; симптомы ораль­ного автоматизма, насильственный схем или плач
Локализация поражения Продолговатый мозга (двоякое ядро) или языкоглоточный, блуждающий и подъ­язычный нервы Двустороннее поражение корково-ядерных путей на уровне больших полушарий или ствола мозга

 

Источник: www.liveinternet.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.