Нью йоркская классификация хсн


Название Классификация Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов (nyha) (функциональ­ная)
страница 1/3
Дата публикации 29.06.2013
Размер 308.71 Kb.
Тип Документы

www.userdocs.ru > Медицина > Документы

Хроническая сердечная недостаточность.
Сердечная недостаточность (СН) — это синдром, раз­вивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к сниже­нию насосной функции сердца (не всегда), дисбалансу между гемодинамическими потребностями организ­ма и возможностями сердца, хронической гиперакти­вации нейрогормональных систем; проявляется одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемос­тью, ограничением физической активности и избы­точной задержкой жидкости в организме.

Выраженность симптомов сердечной недостаточно­сти бывает различной — от минимальных проявлений только при значительных нагрузках до тяжелой одышки в покое. Если число взрослых пациентов с субклинической СН в несколько раз больше, чем чис­ло больных тяжелой ХСН, то у детей раннего возрас­та, напротив, из-за централизации кровообращения клинические признаки СН появляются рано и могут быстро достигать критической стадии.

Классификация

По течению СН делят на:


  • острую (чаще всего развивается вследствие деком­пенсации хронической сердечной недостаточнос­ти — ХСН);
  • хроническую.

У детей старшего возраста возможно использование двух основных классификаций ХСН, разработанных для взрослых.
Классификация Н.Д. Василенко и В.Х. Стражеско:

  • I стадия — скрытая СН, выявляемая только при фи­зической нагрузке;
  • II стадия — выраженная длительная СН (застой в малом и/или большом кругах кровообращения), симптомы могут выявляться в покое:

— А — нарушения гемодинамики выражены в од­ном круге кровообращения (большом или малом круге);

— Б — глубокие нарушения гемодина­мики — окончание длительной ста­дии, вовлечение обоих кругов крово­обращения;

■ Ш стадия (конечная) — дистрофичес­кие изменения в органах с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необра­тимыми изменениями в структуре орга­нов и тканей.
^ Классификация Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов (NYHA) (функциональ­ная):

• I ФК — нет ограничений физической активности: обычная физическая на­грузка не вызывает слабости, одышки или сердцебиения;


• II ФК — небольшое ограничение физи­ческой активности: жалобы в покое от­сутствуют, однако при обычной физи­ческой нагрузке появляются слабость, одышка или сердцебиение;

• III ФК — выраженное ограничение фи­зической активности: жалобы в покое отсутствуют, однако уже при неболь­шой физической нагрузке появляются указанные симптомы;

• IV ФК — одышка при малейшей на­грузке: слабость, одышка, сердцеби­ение отмечаются даже в покое и уси­ливаются при физической активнос­ти.

Для оценки тяжести ХСН также исполь­зуют тест 6-минутной ходьбы (расстоя­ние, пройденное за 6 мин):

  • 426—550 м — легкая ХСН;
  • 150—425 м — среднетяжелая ХСН;
  • < 150 м — тяжелая ХСН.

Однако эти классификации не всегда применимы у детей первых лет жизни в связи с тем, что для этого возраста харак­терна «централизация» и крайняя ла­бильность кровообращения.
Рабочая классификация ХСН у детей (табл. 43.1). Эта классификация предпо­лагает клинические варианты СН по ле­во- и правожелудочковому типу.

^ Таблица 43.1. Признаки и степени сердечной недостаточности у детей


Степень Недостаточность

Левожелудочковая Правожелудочковая
I Признаки сердечной недостаточности в покое отсутствуют и появляются при нагрузке в виде тахикардии и одышки
II ЧСС и ЧДД увеличены соответственно на 15—30 и 30—50% относительно нормы (в мин) Печень выступает на 2—3 см из-под реберной дуги
III ЧСС и ЧДД увеличены соответственно на 30—50 и 50—70% (в мин) относительно нормы; возможны акроцианоз, навязчивый кашель, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких Печень выступает на 3—5 см из-под реберной дуги
IV ЧСС и ЧДД увеличено соответственно на 50—60 и 70—100% и более относительно нормы: клиника угрожающего отека и отека легких

Гепатомегалия, отечный синдром (отеки на ногах, гидроторакс, гидроперикард, асцит)

Также выделяют бессимптомную дис­функцию левого желудочка — фракция выброса (ФВ) < 40% при отсутствии яв­ных клинических признаков СН (обычно у детей старшего возраста).
Этиология

Этиологические факторы ХСН зависят от возраста детей и включают:

■ кардиальные:

— в периоде новорожденности — врож­денные пороки сердца (сложные, ком­бинированные и сочетанные); реже — острые и врожденные заболевания миокарда;

  • в грудном возрасте — врожденные пороки сердца, врожденный миоэн-докардит (фиброзластоз эндо- и ми­окарда);
  • приобретенные клапанные пороки сердца (как следствие инфекционно­го эндокардита);
  • в возрасте > 12 месяцев — врожден­ные пороки сердца, а у детей стар­шего возраста — кардиомиопатии (дилатационная и гипертрофичес­кая), ревматические пороки сердца, реже — стойкие нарушения сердеч­ного ритма;

■ экстракардиальные:

  • заболевания почек с явлениями олигурии и анурии;
  • бронхолегочные заболевания (синд­ром гиалиновых мембран у новорож­денных, тяжелые пневмонии, фиброзирующий альвеолит);
  • ятрогенную СН (неадекватная инфузионная терапия).

Патогенез

В основе развития и прогрессирования симптомов ХСН лежат:

  • заболевание сердечно-сосудистой сис­темы;
  • снижение сердечного выброса;
  • задержка натрия и жидкости в орга­низме.

После проявления заболевания сердечно­сосудистой системы может пройти доста­точно большой период времени до сниже­ния сердечного выброса, который поддер­живается за счет включения компенса­торных механизмов (механизма Фран­ка—Старлинга, появления тахикардии, гипертрофии миокарда). Основную роль в активации компенсаторных механизмов играет гиперактивация систем тканевых нейрогормонов (прежде всего САС и РА-АС), вызывающих вазоконстрикцию, за­держку жидкости в организме и проли­ферацию клеток в органах-мишенях, что лишь вначале способствует поддержанию адекватного сердечного выброса, а затем обусловливает дальнейшие патологичес­кие изменения в органах и тканях.


Так как нейрогормональные сдвиги происходят практически во всех жизнен­но важных органах больного, то еще до развития застойных изменений по боль­шому и малому кругам кровообращения ХСН представляет собой генерализован­ное заболевание с поражением сердца, почек, периферических сосудов, скелет­ной мускулатуры и других органов.

В изменениях миокарда важную роль также играют окислительный стресс (оп­ределяет электрическую нестабиль­ность и гибернацию кардиомиоцитов) и апоптоз. Повышение локального синте­за альдостерона приводит к активации фибробластов и избыточной продукции патологически измененного межклеточ­ного коллагенового матрикса. Ремоделирование капилляров в сочетании с ги­пертрофией кардиомиоцитов способст­вует прогрессирующему ухудшению снабжения миокарда кислородом. Повы­шение локального синтеза норадреналина в миокарде приводит к некрозу части кардиомиоцитов. В результате всех этих процессов ухудшается сократимость ми­окарда, расширяются полости сердца. Такое ремоделирование сердца уже не зависит от исходной причины, вызвав­шей развитие декомпенсации и называ­ется «кардиомиопатией перегрузки». Изменения в других органах-мишенях имеют двоякий характер: застой и недо­статочное кровоснабжение; локальное ремоделирование в связи с хронической гиперпродукцией нейрогормонов.
Клинические признаки и симптомы
Симптомы левожелудочковой СН:

жалобы (на ранних стадиях неспеци­фичны или могут отсутствовать):


  • быстрая утомляемость;
  • потливость;
  • снижение аппетита;
  • одышка (чувство нехватки воздуха) при физической нагрузке, затем в покое, обычно усиливающаяся в го­ризонтальном положении;
  • чувство сердцебиения;
  • нарушения сна (обычно из-за одышки);
  • снижение двигательной активности;
  • кашель сухой или влажный (с отде­лением слизистой мокроты), чаще при физической нагрузке и в ночное время;
  • кровохарканье и легочные кровоте­чения редки;
  • объективные симптомы:
  • положение ортопноэ (полусидячее), связано с усилением одышки в гори­зонтальном положении;
  • напряжение и раздувание крыльев носа;
  • втяжение податливых мест грудной клетки из-за участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
  • тахикардия (рефлекторный ответ на повышение давления в левом пред­сердии);
  • иногда встречаются охриплость го­лоса или афония (в результате сдав­ливания возвратного нерва увели­ченным левым предсердием или рас­ширенной левой легочной артерией);
  • возможно вместо тахипноэ развитие диспноэ — затруднение вдоха и уд­линение выдоха вследствие ригид­ности легких;
  • влажные разнокалиберные хрипы в легких, сначала в нижнебоковых от­делах легких и/или преимуществен­но слева из-за сдавливания левого легкого увеличенным сердцем, затем над всей поверхностью легких;
  • цианоз кожи и слизистых оболочек, возможна насыщенная малиново-красная окраска губ, кончиков паль­цев (уровень содержания восстанов­ленного гемоглобина в крови > 5%);

  • акроцианоз (степень его выраженно­сти обычно соответствует тяжести ХСН);
  • расширение границ относительной сердечной тупости влево при пер­куссии;
  • глухость сердечных тонов, в боль­шей степени I тона на верхушке (снижение сократительной способ­ности миокарда) и появление допол­нительных тонов — протодиастоли­ческого III тона (вследствие повыше­ния давления в левых отделах серд­ца и снижения тонуса миокарда) и пресистолического IV тона (вслед­ствие повышения давления в левом предсердии становится слышна сис­тола предсердий);
  • возможен суммационный ритм гало­па (т.к. III и IV тоны на верхушке сердца нередко сливаются);
  • изменения II тона, характерные для легочной гипертензии (расщепление II тона на вдохе не только во II межреберье слева в положении лежа, но и на верхушке; появление «металли­ческого» оттенка II тона).

Симптомы правожелудочковой СН:

жалобы (на ранних стадиях неспеци­фичны или могут отсутствовать):

  • быстрая утомляемость;
  • слабость;
  • нарушения сна и др.;
  • кашель;
  • одышка;
  • никтурия, возможны олигурия и ану­рия;

объективные симптомы (выражены в различной степени и часто не соответ­ствуют тяжести застойных явлений в большом круге кровообращения; обыч­но определяются характером основного заболевания):

  • цианоз;
  • набухание вен, особенно яремных. Также бывают расширены перифе­рические вены, увеличена их види­мая сеть;

  • пульсация печени (при значитель­ном увеличении печени);
  • увеличение размеров печени (вна­чале левой, затем правой долей), по консистенции печень вначале мяг­кая, с ровной поверхностью и за­кругленным краем, при хроничес­ком заболевании печень становит­ся безболезненной, плотной, разме­ры уменьшаются, пульсация исче­зает;
  • нередко болезненность печени при пальпации (чаще при быстром раз­витии правожелудочковой недоста­точности);
  • симптом Плеша (набухание шейных вен при надавливании на область пе­чени);
  • у детей младшего возраста иногда умеренное увеличение селезенки;
  • поносы, запоры, тошнота, рвота (проявления застойного гастрита, застоя крови в мезентериальных со­судах);
  • периферические отеки — на стопах, затем лодыжках, голенях, у лежачих больных в области крестца — обычно увеличивающиеся к вечеру (чаще у детей старшего возраста, т.к. у детей первых лет жизни отеки могут быть не видны из-за высокой гидрофильности тканей);
  • гидроторакс, асцит (обычно появля­ются позднее, чем периферические отеки);
  • расширение границ относительной сердечной тупости вправо;
  • бистернальный сердечный горб;
  • пульсация в эпигастрии (обуслов­ленная увеличением и объемной пе­регрузкой правого желудочка);
  • систолический шум с точкой макси­мального выслушивания слева от грудины на уровне ее нижней трети (шум трикуспидальной регургитации); однако, если причиной право-желудочковой недостаточности яв­ляются пороки «без цианоза», в част­ности, дефект межжелудочковой пе­регородки, то шум трикуспидальной регургитации сливается с шумом сброса и не выявляется. При прочих причинах правожелудочковой недо­статочности громкость шума трику­спидальной регургитации зависит от тяжести СН и коррелирует с разме­рами печени.

Особенности клинической картины СН у новорожденных включают:

  • относительную быстроту развития и прогрессирования (обусловленные не­совершенством приспособительных ме­ханизмов);
  • наличие физиологических тахикардии и одышки при кормлении и других на­грузках, что затрудняет выявление ХСН I степени;

■ при СН II степени преобладание симп­томов левоже луд очковой недостаточ­ности (одышки, тахикардии, влажных хрипов в легких) над симптомами пра­вожелудочковой недостаточности, что способствует постановке ошибочного диагноза заболевания легких, чаще все­го пневмонии.
^ Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика СН у детей включает уста­новление диагноза СН с определением ее причин и оценку тяжести состояния боль­ного на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра, инструментальных исследований, лабораторных методов диагностики.

ЭхоКГ. Этот наиболее информативный метод диагностики СН позволяет:

  • оценить размеры полостей сердца и толщину стенок;
  • выявить признаки и оценить тяжесть легочной гипертензии;
  • измерить сократительную способность миокарда левого желудочка (ФВ);
  • диагностировать клапанные и неклапан­ные пороки сердца, врожденные и при­обретенные, в т.ч. оценить наличие и объем патологического сброса крови;

■ диагностировать поражение перикарда. Недостатком эхокардиографического ме­тода обследования является только неко­торая субъективность интерпретации по­лученных данных в случае недостаточно­го опыта исследователя.

^ Рентгенологическое исследование груд­ной клетки в трех проекциях (прямой и двух косых):

  • неспецифический метод выявления уве­личенных размеров сердечной тени (оп­ределение кардиоторакального индекса);
  • выявление признаков легочной гипер­тензии и застоя в малом круге кровооб­ращения.

К недостаткам метода относится его неспе­цифичность и сложность установления причин кардиомегалии. У детей раннего возраста на фоне метеоризма высокое сто­яние диафрагмы может имитировать уве­личение тени сердца в поперечнике.

Электрокардиография:

  • позволяет выявить признаки перегруз­ки/гипертрофии желудочков и пред­сердий;
  • способствует диагностике ишемии мио­карда или кардиосклероза вследствие перенесенного инфаркта миокарда;
  • позволяет диагностировать стойкие на­рушения ритма сердца в качестве при­чины ХСН.

Метод неспецифичен и может использо­ваться только в качестве скрининга для выявления заболевания сердца, т.к. даже наличие признаков перегрузки/гипертро­фии камер сердца обычно не позволяет су­дить о причине изменений. Кроме того, на амплитуду зубцов ЭКГ влияют возраст, пол, конституция, уровни электролитов в плазме. Так, увеличение высоты зубцов часто отмечается у здоровых худощавых молодых людей, а типичный P. pulmonale во II стандартном отведении обнаружива­ют при синусовой тахикардии, симпатикотонии, гипокалиемии, у астеников.


Похожие:

Классификация Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов (nyha) (функциональ­ная) icon 3 предотвращ отриц рез-тов хоз деят-ти орг-ции и выявление внутрихоз…
Сис-ма нормативного регул-ния бу и отчет-ти в России. Осн нормативные док-ты, опр-щие методологические основы, порядок орг-ции ведения…
Классификация Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов (nyha) (функциональ­ная) icon Ж. М. Робин гештальт терапия
Благодаря сотрудничеству нью-йоркской группы, в состав которой, в частности, входили Лора Перлз и Пол Гудмен, в 1951 году были заложены…
Классификация Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов (nyha) (функциональ­ная) icon Обращение археологическое наследие должно принадлежать народам россии,…
Ран я. Л. Янин, А. П. Деревянко, В. И. Молодин, чл корр. Ран с. М. Каштанов и П. Г. Гайдуков, чл корр. Германского археологического…
Классификация Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов (nyha) (функциональ­ная) icon Обращение археологическое наследие должно принадлежать народам россии,…
Ран я. Л. Янин, А. П. Деревянко, В. И. Молодин, чл корр. Ран с. М. Каштанов и П. Г. Гайдуков, чл корр. Германского археологического…
Классификация Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов (nyha) (функциональ­ная) icon Учебно-практическое пособие Содержание Предисловие Глава Что изучает…
Андрей Юрьевич (родился в 1952 г.) – доктор экономических наук, про­фессор Финансовой акаде­мии при Правительстве рф, член Европейской…
Классификация Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов (nyha) (функциональ­ная) icon Таков был ответ старых байкеров, когда много лет назад я, начиная…
Но уже собравшись и мысленно решившись ехать, трудно было представить себе, что нужно провести ещё один день в Нью-Йоркской квартире,…
Классификация Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов (nyha) (функциональ­ная) icon 1. м-ды фт- в основе мех-ма леч д-я физ ф-ров наряду с их мест вл-ем…
Сс заб-я в ст декомп-ции; для гинек б-х-период после аборта(до первой менстр-ции),сост-е после операции по поводу злокач новообр-я….
Классификация Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов (nyha) (функциональ­ная) icon Меерсон Ф. , Пшенникова М. Г адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам
Книга предназначена для патофизиологов, кардиологов, терапевтов
Классификация Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов (nyha) (функциональ­ная) icon На территории, которую сегодня занимает город Нью-Йорк, задолго до…
Стёйвесанта, и он был переименован в Нью-Йорк (англ. Новый Йорк), в честь инициатора этой вылазки — герцога Йоркского. По результатам…
Классификация Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов (nyha) (функциональ­ная) icon В сюжете: Нью-Йоркский университет Все новости сюжета
Химики из Нью-Йоркского университета и университета Утрехта создали магнитные коллоидные частицы, способные самопроизвольно и обратимо…

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Школьные материалы

Источник: www.userdocs.ru

Классификация хронической сердечной недостаточности — признаки, степени и функциональные классы

Классификация клинических форм и вариаций хронической сердечной недостаточности необходима для разграничения причин возникновения, степени тяжести состояния пациента, особенностей течения патологии.

Такое разграничение должно упрощать процедуру диагностики и выбор тактики лечения.

В отечественной клинической практике применяются классификация ХСН по Василенко-Стражеско и функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца.

ХСН по Василенко-Стражеско (1, 2, 3 стадии)

Классификация принята в 1935 году и применяется по сей день с некоторыми уточнениями и дополнениями. На основании клинических проявлений заболевания в течении ХСН выделяется три стадии:

    I. Скрытая недостаточность кровообращения без сопутствующих нарушений гемодинамики. Симптомы гипоксии проявляются при непривычной или длительной физической нагрузке. Возможны одышка, сильная утомляемость, тахикардия. Выделяют два периода А и Б.

Стадия Iа представляет собой доклинический вариант течения, при котором нарушения функций сердца почти не влияют на самочувствие больного. При инструментальном обследовании выявляется увеличение фракции выброса при физических нагрузках. На стадии 1б (скрытая ХСН) недостаточность кровообращения проявляется при физической нагрузки и проходит в состоянии покоя .
II. В одном или обоих кругах кровообращения выражены застойные явления, не проходящие в состоянии покоя. Период А (стадия 2а, клинически выраженная ХСН) характеризуется симптомами застоя крови в одном из кругов кровообращения.

Стадия 3а поддается лечению, при адекватной комплексной терапии ХСН возможно частичное восстановление функций пораженных органов, стабилизация кровообращения и частиное устранение застойных явлений. Для стадии IIIб характерны необратимые изменения метаболизма в пораженных тканях, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями.

Применение современных препаратов и агрессивных методов лечения достаточно часто устраняет симптомы ХСН, соответствующие стадии 2б до доклинического состояния.

Нью йоркская классификация хсн

Нью-Йоркская (1, 2, 3, 4 ФК)

В основу функциональной классификации положена переносимость физических нагрузок как показатель степени тяжести недостаточности кровообращение. Определение физических способностей пациента возможно на основании тщательного сбора анамнеза и предельно простых тестов. По этому признаку выделяют четыре функциональных класса:

  • I ФК. Повседневная физическая активность не вызывает проявлений головокружения, одышки и других признаков нарушения функций миокарда. Проявления сердечной недостаточности возникают на фоне непривычных или длительных физических нагрузок.
  • II ФК. Физическая активность частично ограничена. Повседневные нагрузки вызывают дискомфорт в области сердца или ангинозные боли, приступы тахикардии, слабость, одышку. В состоянии покоя состояние самочувствие нормализуется, больной чувствует себя комфортно.
  • III ФК. Значительное ограничение физической активности. Больной не испытывает дискомфорта в состоянии покоя, но повседневные физические нагрузки становятся непосильными. Слабость, боли в области сердца, одышка, приступы тахикардии вызываются нагрузками меньше обычных.
  • IV ФК. Дискомфорт возникает при минимальных физических нагрузок. Приступы стенокардии или другие симптомы сердечной недостаточности могут проявляться и в покое без видимых предпосылок.

Смотрите таблицу соответствия классификаций ХСН по НИХА (NYHA) и Н.Д. Стражеско:

Нью йоркская классификация хсн

Функциональная классификация удобна для оценки динамики состояния пациента в процессе лечения. Поскольку градации степеней тяжести хронической сердечной недостаточности по функциональному признаку и по Василенко-Стражеско основаны на разных критериях и не точно соотносятся между собой, при диагностировании указываются стадия и класс по обоим системам.

Вашему вниманию видео о классификации хронической сердечной недостаточности:

Использованные источники: oserdce.com

Классификация хронической сердечной недостаточности

Классификация приведена с современными дополнениями Н.М. Мухарлямова, Л.И. Ольбинской (2001).

Нью йоркская классификация хсн

Нью йоркская классификация хсн

Классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко удобна для характеристики тотальной хронической СН. Однако не может использоваться для оценки тяжести изолированной правожелудочковой недостаточности декомпенсированного легочного сердца. Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYНА, 1994) основана на функциональном принципе оценки тяжести состояния больных ХСН без характеристики морфологических изменений и нарушений гемодинамики в большом или малом круге кровобращения. Она проста и удобна для применения в клинической практике и рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов. Согласно этой классификации, выделяют 4 функциональных класса (ФК) в зависимости от переносимости больными физической нагрузки (таблица 49).

Нью-Йоркская классификация ХСН

Нью йоркская классификация хсн

Формулируя диагноз ХСН, целесообразно использовать обе классификации, существенно дополняющие друг друга. Следует указывать стадию хронической СН по Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, а в скобках — функциональный класс СН по NYНA, отражающий функциональные возможности данного пациента. Обе классификации достаточно просты в работе, поскольку основаны на оценке клинических признаков СН. Стадии хронической СН по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в известной степени соответствуют четырем функциональным классам по классификации ЫУНА: ХСН 1а стадии — I ФК по NYHA; ХСН 16 стадии — II ФК по NYНA; ХСН На стадии — III ФК по NYНА; ХСН IIb-Ш стадии — IV ФК по NYНА.

Использованные источники: xn--80ahc0abogjs.com

Сердечная недостаточность классификация и клинические проявления

Нью йоркская классификация хснВ практической медицине сердечная недостаточность имеет несколько классификаций. Различают по форме течения процесса, локализации патологии и степени развития заболевания. В любом случае, сердечная недостаточность представляет собой клинический синдром, развивающийся в следствии недостаточной «насосной» функции миокарда, что приводит к неспособности сердца в полной мере восполнять энергетические потребности организма.

По течению различают хроническую и острую форму сердечной недостаточности.

Хроническая сердечная недостаточность.

Данная форма сердечной недостаточности чаще всего является осложнением и следствием какого-то сердечно-сосудистого заболевания. Она является наиболее часто встречающейся и не редко протекает в бессимптомной форме длительное время. Любое заболевание сердца в конечном итоге приводит к снижению его сократительной функции. Обычно, хроническая сердечная недостаточность развивается на фоне инфаркт миокарда, ИБС, кардиомиопатии, артериальной гипертензии или пороков клапанов сердца.

Как показывают статистические данные, именно не лечённая вовремя сердечная недостаточность становится чаще всего причиной смерти больных с заболеванием сердца.

Острая сердечная недостаточность.

Под острой сердечной недостаточностью принято считать внезапно стремительно резко развивающийся процесс — от нескольких дней до нескольких часов. Обычно такое состояние появляется на фоне основного заболевания, при чём не всегда им будет является болезнь сердца или при обострении хронической сердечной недостаточности, а также при отравлении организма кардиотропными ядами (фосфорорганические инсектициды, хинин, сердечные гликозид и так далее).
Острая сердечная недостаточность — это наиболее опасная форма синдрома, которая характеризуется резким снижением сократительной функции миокарда или при застое крови в различных органах.

По локализации различают правожелудочковую и левожелудочковую сердечную недостаточность.

При правожелудочковой недостаточности идёт застой крови в большом круге кровообращения из-за поражения или/и чрезмерной нагрузке правого отдела сердца. Данный тип синдрома как правило типичен для констриктивного перикардита, пороков трёхстворчатого или митрального клапанов, миокардита различной этиологии, тяжёлой формы ИБС, застойной кардиомиопатии, а также как осложнение левожелудочковой недостаточности.

Правожелудочковая сердечная недостаточность проявляется следующими симптомами:
— Набухание шейных вен,
— акроцианоз (синюшность пальцев, подбородка, ушей, кончика носа)
— повышение венозного давления,
— отёчность различной степени, начиная от вечерних отёков ног и до асцита, гидроторакса и гидроперикардита.
— увеличение печени, иногда с болям в правом подреберье.

Левожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения, что приводит к нарушению мозгового и/или коронарного кровообращения. Возникает при перегрузке и/или поражении правого сердечного отдела. Данная форма синдрома обычно является осложнением при инфарктах миокарда, гипертонической болезни, миокардите, аортальных пороках сердца, аневризме левого желудочка и прочих поражениях левого отела сердечно-сосудистой системы.

Характерные симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности:
— при нарушении мозгового кровообращения характерны головокружение, обмороки, потемнение в глазах;
— при нарушении коронарного кровообращения развивается стенокардия со всеми её симптомами;
— тяжёлая форма левожелудочковой сердечной недостаточности проявляется отёком лёгких или сердечной астмой;
— в некоторых случаях могут сочетаться нарушения коронарного и мозгового кровообращения и соответственно симптомы тоже.

Дистрофическая форма сердечной недостаточности.
Это конечная стадия недостаточности правого желудочка сердца. Проявляется появлением кахексии, то есть истощением всего организма и дистрофическими изменениями кожных покровов, которые проявляются в неестественном блеске кожи, истончении, сглаженности рисунка и излишней дряблости. В тяжёлых случаях процесс доходить до анасарки, то есть тотального отёка полостей тела и кожи. Происходит нарушение в организме водно-солевого баланса. Анализ крови показывает снижение уровня альбуминов.

В некоторых случаях встречается одновременно лево-и право-желудочковая недостаточность. Обычно это встречается при миокардите, когда правожелудочковая недостаточность становится осложнением нелечённой левожелудочковой. Или же при отравлении кардиотропными ядами.

По стадиям развития, сердечная недостаточность разделяется по классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско на следующие группы:
Доклиническая стадия. На этом этапе больные не ощущают каких-то особых изменений в их состоянии и выявляется исключительно при тестировании определёнными аппаратами в состоянии нагрузки.

I начальная стадия проявляется тахикардией, одышкой и быстрой утомляемостью но всё это только при определённой нагрузке.
II стадии характеризуется застойными явлениями в тканях и органах, которые сопровождаются развитием в них обратимых нарушений функций. Здесь различают подстадии:

IIА стадия — не резко выраженные признаки застоя, возникающие только в большом или только в малом круге кровообращения.
IIБ стедия — резко выраженный отёк в двух кругах кровообращения и явными гемодинамические нарушения.

III стадия — К симптомам IIБ сердечной недостаточности присоединяются признаки морфологических необратимых изменений в различных органах по причине длительной гипоксии и белковой дистрофии, а также развития склероза в их тканях (цирроз печени, гемосидероз легких и так далее).

Также существует классификация Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологии (NYHA), которая разделяет степени развития сердечной недостаточности исходя отталкиваясь исключительно от принципа функциональной оценки тяжести состояния пациента. При этом, не уточняются гемодинамические и морфологические изменения в обоих кругах кровообращения. В практической кардиологии эта классификация наиболее удобная.

I ФК — Нет ограничения физической активности человека, одышка проявляется при подъёме выше третьего этажа.
II ФК — незначительное ограничение активности, сердцебиение, одышка, утомляемость и прочие проявления возникают исключительно при физической нагрузке обычного типа и более.
III ФК — Симптомы проявляются при самой незначительной физической нагрузке, что приводит к значительному снижению активности. В покое клинических проявлений не наблюдается.
IV ФК — Симптомы СН проявляются даже в состоянии пока и увеличиваются при самых незначительных физических нагрузках.

При формулировке диагноза, лучше всего использовать две последние классификации, так как они дополняют друг друга. При чём, лучше указывать сначала по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско, а рядом в скобках по NYHA.

Использованные источники: medluki.ru

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): классификация, симптомы и лечение

Нью йоркская классификация хсн

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется несоответствием между возможностями сердца и потребностью организма в кислороде. Вначале недостаточная функция сердца проявляется лишь при нагрузке, а затем и в покое. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется комплексом характерных симптомов (одышка, снижение физической активности, отеки), часто сопровождается задержкой жидкости в организме.
Причина сердечной недостаточности – ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению. Оно обусловлено повреждением миокарда и дисбалансом регуляторных систем. В данной статье опишем симптомы, лечение хронической сердечной недостаточности, а также поговорим о классификации ХСН.

Классификация

В нашей стране была принята классификация ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Она предполагает условное разделение ее на три стадии.
I стадия – начальная (латентная, скрытая). Неполноценность работы сердца проявляется лишь при нагрузке.
II стадия – нарушение гемодинамики проявляется и в покое. При стадии II А гемодинамика нарушена умеренно, страдает в основном или правый, или левый отделы сердца. При стадии II Б нарушено кровообращение в обоих кругах, отмечаются выраженные патологические изменения в работе сердца.
III стадия – терминальная (конечная). Тяжелая недостаточность кровообращения сопровождается выраженным изменением обмена веществ, поражением структуры внутренних органов и нарушением их функций.
В настоящее время принята классификация тяжести ХСН в соответствии с переносимостью нагрузок. Выделяют 4 функциональных класса (ФК) ХСН. При I ФК пациент хорошо переносит обычную физическую активность. Значительная физическая нагрузка может сопровождаться одышкой или утомляемостью. При ХСН II ФК обычная физическая активность умеренно ограничена, при III ФК отмечается значительное ограничение привычной активности из-за одышки и других симптомов. IV ФК сопровождается невозможностью выполнить физическую нагрузку без жалоб, симптомы появляются и в покое.
Функциональные классы ХСН могут изменяться в зависимости от лечения. Полной корреляции между функциональными классами и стадиями по Стражеско-Василенко нет.
Дополнительно выделяют систолическую и диастолическую ХСН (преимущественное нарушение сократимости или расслабления миокарда). Иногда выделяют право- и левожелудочковую недостаточность в зависимости от наиболее пораженного отдела сердца.

Симптомы

I стадия

Пациент предъявляет жалобы на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение при выполнении физической нагрузки (подъем по лестнице, быстрая ходьба).
При осмотре можно увидеть акроцианоз (синюшность кистей, стоп). Часто появляются небольшие отеки (пастозность) лодыжек, голеней к вечеру.
При нагрузке отмечается быстрое учащение пульса. Можно отметить умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, слабый систолический шум на верхушке. Картина при осмотре больного определяется основным заболеванием (гипертоническая болезнь, порок сердца и так далее).

II А стадия

Симптомы в покое выражены незначительно, усиливаются лишь при нагрузке. При патологии левых отделов сердца развивается левожелудочковая недостаточность, проявляющаяся нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения. Она сопровождается жалобами на одышку при ходьбе, подъеме по лестнице. Могут появляться приступы удушья по ночам (сердечная астма), сухой кашель, иногда кровохарканье. Больной быстро утомляется при обычной физической нагрузке.
При осмотре можно увидеть бледность, акроцианоз. Отеков нет. Отмечается смещение левой границы сердца, часто нарушения сердечного ритма, глухие тоны. Печень не увеличена. В легких выслушиваются сухие хрипы, при выраженном застое – мелкопузырчатые хрипы.
При патологии правых отделов сердца появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Больной предъявляет жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье. Появляется жажда, отеки, уменьшается диурез. Возникает чувство распирания живота, одышка при обычной физической активности.
При осмотре виден акроцианоз, набухание шейных вен, отеки ног, иногда асцит. Характерна тахикардия, часто нарушения сердечного ритма. Границы сердца расширены во все стороны. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закругленный, болезненный при пальпации. Лечение значительно улучшает состояние больных.

II Б стадия

Характерны признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу. Появляются жалобы на одышку при незначительной нагрузке и в покое. Характерно сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, боль в правом подреберье. Беспокоит сильная слабость, нарушается сон.
При осмотре определяются отеки, акроцианоз, во многих случаях – асцит. Появляется вынужденное положение больного – ортопноэ, при котором пациент не может лежать на спине.
Границы сердца расширены во все стороны, имеется тахикардия, экстрасистолия, ритм галопа. В легких определяется жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы, в тяжелых случаях накапливается жидкость в плевральной полости. Печень увеличена, плотная, с гладкой поверхностью, заостренным краем.

III стадия

Дистрофическая стадия проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушениями обмена веществ. Необратимо нарушаются структура и функции внутренних органов.
Состояние больных тяжелое. Выражена одышка, отеки, асцит. Возникает гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости. Развиваются застойные явления в легких.

Лечение

Лечение ХСН преследует такие цели, как предотвращение развития симптомов (для бессимптомной стадии) или их устранение; улучшение качества жизни; уменьшение числа госпитализаций; улучшение прогноза.
Главные направления лечения ХСН:

  • диета;
  • рациональная физическая активность;
  • психологическая реабилитация, обучение больных;
  • медикаментозная терапия;
  • электрофизиологические методы;
  • хирургические и механические методы.

Диета

Рекомендуется ограничение поваренной соли. Чем более выражены симптомы, тем сильнее нужно ограничивать соль, вплоть до отказа от нее.
Жидкость рекомендуется ограничивать лишь при выраженных отеках. Обычно советуют пить от 1,5 до 2 литров жидкости в сутки.
Пища должна быть калорийной, с достаточным содержанием белка и витаминов.
Необходимо ежедневно следить за весом. Прирост массы тела более 2 кг за три дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации ХСН.
Следить за весом нужно также для исключения развития кахексии.
Ограничение приема алкоголя носит характер общих рекомендаций, кроме больных с алкогольной кардиомиопатией. Следует ограничивать употребление большого объема жидкости, в частности, пива.

Режим физической активности

Физическая активность рекомендуется больным на любой стадии, находящимся в стабильном состоянии. Она противопоказана лишь при активном миокардите, стенозе клапанов сердца, тяжелых нарушениях ритма, частых приступах стенокардии.
Перед определением уровня нагрузки необходимо провести тест с 6-минутной ходьбой. Если пациент за 6 минут проходит менее 150 метров, начинать упражнения необходимо с дыхания. Можно надувать воздушный шар, плавательный круг несколько раз в день. После улучшения состояния присоединяются упражнения в положении сидя.
Если больной может пройти от 150 до 300 метров за 6 минут, показаны физические нагрузки в виде обычной ходьбы с постепенным удлинением дистанции до 20 км в неделю.
Если пациент может пройти более 300 метров за 6 минут, ему назначаются нагрузки в виде быстрой ходьбы до 40 минут в день.
Физическая активность значительно увеличивает переносимость нагрузки, улучшает эффективность лечения и прогноз. Эффект от таких тренировок сохраняется в течение 3 недель после их прекращения. Поэтому рациональные нагрузки должны стать частью жизни больного с ХСН.

Обучение больного

Пациент с ХСН должен иметь возможность получить всю необходимую ему информацию о его заболевании, образе жизни, лечении. Он должен иметь навыки самоконтроля за своим состоянием. Поэтому необходимо организовывать «школы» для таких пациентов и их родственников.
Немалую роль в повышении качества жизни такого больного имеет и медико-социальная работа, направленная на формирование здорового образа жизни, выбор режима физических нагрузок, трудовую занятость, адаптацию больного в обществе.

Медикаментозная терапия

Назначение лекарств при ХСН основано на принципах доказательной медицины.
Основные средства, эффект которых не вызывает сомнения:

Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых требуют дальнейшего изучения:

  • Нью йоркская классификация хснстатины;
  • антикоагулянты (при мерцательной аритмии).

Вспомогательные препараты могут назначаться, исходя из клинической ситуации:

  • периферические вазодилататоры (при сопутствующей стенокардии);
  • блокаторы медленных кальциевых каналов (при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии);
  • антиаритмические средства (при тяжелых желудочковых нарушениях ритма);
  • аспирин (после инфаркта миокарда);
  • негликозидные инотропные стимуляторы (при низком сердечном выбросе и гипотензии).

Источник: dezkil.ru

Механизм развития патологии

Сердечная недостаточность в клинической практике бывает двух видов: острая и хроническая. Каждой из них присущ собственный механизм прогрессирования.

Так, острая СН возникает в результате тяжелых патологий сердца, включая инфаркт миокарда и аритмию. При такой форме болезни резко снижается тонус гладкой мускулатуры сердца, а также уменьшается общий объем крови в организме.

В отличие от острой формы, хроническая сердечная недостаточность развивается в течение долгого периода, и проходит несколько фаз:

  1. Начальное повреждение миокарда из-за болезни или перегрузки запускает процесс уменьшения ЧСС.
  2. Недостаточная сократительная функция левого желудочка приводит к забросу в кровеносные сосуды малого количества крови.
  3. Организм пытается увеличить силу и количество СС путем увеличения мышечной массы левой части сердца, а именно желудочка. В кровь выбрасывается больше адреналина, что заставляет миокард совращаться быстрее и с удвоенной силой. Объем крови увеличивается за счет «отмены» диуретической функции. Все эти процессы объединены специалистами в так называемую стадию компенсации.
  4. Усиленная работа сердца сопровождается его повышенным износом из-за недостатка в крови питательных веществ и кислорода. Происходит тотальное исчерпание внутренних резервов организма.
  5. В результате длительного кислородного и энергетического голодания повторная компенсация сердечной мышцы не может произойти. За счет выброса дополнительного количества гормонов не происходит восстановления функций. Сердечная мышца сокращается слишком медленно и слабо.
  6. Последняя стадия – собственно, сама сердечная недостаточность, возникает в результате предыдущих изменений. Сердце не способно доставить к органам и тканям достаточное для их деятельности количество нужных веществ.

Все виды сердечной недостаточности требуют серьезной терапии. Согласно статистическим данным, смерть в результате такой патологии случается в 70% всех зафиксированных случаев.

При этом шансы восстановить сердечную деятельность выше при острой СН, когда патологические процессы не успели затронуть и внести изменения в работу органов внутренней секреции.

Виды сердечной недостаточности

Классификация сердечной недостаточности

Помимо представленной в предыдущем разделе информации о процессе возникновения сердечной недостаточности, существует несколько подвидов классификации патологии, которые делят само заболевание не только по скорости течения и возникновения тех или иных изменений, но и по степени тяжести наступивших последствий.

По Лангу, Стражеско, Василенко

Группой кардиологов, в которую входили Василенко, Стажеско и Ланг, в 1953 году была сформулирована теория о возникновении и протекании острой ОСН, в которой было выделено три стадии:

Первая стадия
  • Застой крови в большом круге кровообращения вследствие нарушений работы правого желудочка.
  • Состояние характеризуется возникновением одышки, слабости и общего утомления на фоне физической нагрузки.
Вторая стадия
  • Развитие сердечной астмы и отека легких из-за вовлечения в патологический процесс левого желудочка.
  • В состоянии покоя появляются симптомы общей усталости и одышки, которые усиливаются при попытке выполнить простейшие физические упражнения.
  • На этой стадии у больного наблюдаются внешние признаки заболевания в виде отеков, цианоза и асцита.
Третья стадия
  • Развитие коллапса из-за формирования стойкой сосудистой недостаточности.
  • Нарушения в системе кровообращения становятся необратимыми и, несмотря на терапевтические мероприятия, постепенно достигают максимума.

По Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA)

Созданная кардиологами США классификация сердечной недостаточности по NYHA значительно отличается от предыдущей. Во-первых, мерилом в ней служит способность больного выполнять те или иные действия, то есть функциональное состояние человека. Во-вторых, в ней выделено 4 класса патологических состояний, соответствующих прогрессированию патологии. В-третьих, прогрессирование болезни не находится в прямой взаимосвязи с состоянием организма больного.

Согласно выводам кардиологов NYHA, существуют следующие классы (по функциональным признакам) больных с ОСН:

Входящие в 1-й функциональный класс Пациенты имеют сердечную патологию, но при этом у них отсутствуют жалобы. Диагноз СН им ставится, исходя из обследования и полученных данных об изменении работы миокарда с нагрузкой на организм и без нее.
Входящие во 2-й функциональный класс Пациенты страдают от трудностей с дыханием, утомляемости и сердцебиения при выполнении ежедневной работы. В состоянии покоя подобные симптомы у них не появляются.
Входящие в 3-й функциональный класс Пациенты предъявляют жалобы на усталость и сердцебиение, сопровождающиеся одышкой, при выполнении ежедневной необходимой нагрузки (ходьба, наклоны, подъем по лестнице). В состоянии покоя подобные проблемы не обнаруживаются.
Входящие в 4-й функциональный класс Пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт, который проявляется даже в состоянии покоя, а при попытке выполнить любое действие он усугубляется.

Киллипа

При таком заболевании, как сердечная недостаточность, классификация Killip освещает преимущественно клиническую степень повреждения сердечной мышцы (миокарда).

Согласно такой схеме определения, в классификационную таблицу входит 4 степени СН:

1 степень Отсутствие внешних и/или симптоматических признаков повреждения миокарда.
2 Изменения в работе сердца имеют слабо выраженную симптоматику, которая выражается в виде влажных хрипов в нижних долях легких, сбоем в ритме дыхания (так называемый ритм галопа), а также повышением венозного давления.
3 Появление симптомов выраженного отека легких, выражающегося в хрипах по всей их площади.
4 степень Появление признаков кардиогенного шока с повышением сердечного артериального давления до 90. Внешними признаками наступления 4 степени СН являются такие признаки, как цианоз, повышенное потоотделение, олигоурия.

Клинические формы

Помимо вышеперечисленных классификаций, большую роль в определении тактики терапии, а также предварительной постановки диагноза играет своевременное обнаружение соответствий СН определенной клинической форме.

Прежде всего, специалистам важно определить, какая часть сердца повреждена, и какое течение присуще этому патологическому состоянию.

Распознать острую правожелудочковую СН можно по ряду признаков, в число которых входят:

  • внезапная боль за грудиной;
  • трудности с дыханием (ощущение нехватки воздуха, невозможность вдохнуть полной грудью, одышка);
  • побледнение кожных покровов, нередко с ярко выраженной синюшностью мягких тканей (цианоз);
  • выраженное понижение АД и учащение пульса (тахикардия);
  • увеличение и заметное выпирание вен на шее.

Помимо этого, при внешнем осмотре может быть выявлено изменение положения печени из-за смещения границ сердца.

 

В целом правожелудочковая СН характеризуется угнетением кровообращения по большому кругу, что провоцирует застой крови в нем. Течение патологии может носить острый и хронический характер. Причинами, возникновения ОПСН служат:

  • миокардит;
  • перекрытие легочной артерии тромбом (тромбоэмболия);
  • инфаркт миокарда с разрывом перегородки внутри правого желудочка.

Подобные повреждения в большинстве случаев приводят к летальному исходу.

Несколько иную клиническую картину имеет хроническая форма правожелудочковой СН. Во-первых, патологический процесс развивается постепенно. Во-вторых, при раннем обнаружении заболевания шанс спасти жизнь больного намного выше, чем при остром течении заболевания.

Клиническая картина ХПСН состоит в повышении давления внутри правого желудочка, возникающего в результате поступления в него больших объемов крови.

Компенсация подобного состояния помогает организму справиться с этим в первое время, однако потом неизбежно приводит к ухудшению состояния больного.

Симптомами начавшегося патологического процесса являются:

  • редко – диспепсические расстройства в виде тошноты, газообразования и запора;
  • часто – слабость и утомляемость на фоне нарушений сна;
  • тяжесть в правой части живота и подреберье.

На начальной стадии болезни симптомы возникают при повышенной физической активности, а по мере ее прогрессирования могут проявляться и в состоянии покоя.

Позже к ним добавляются набухание шейных вен, когда больной находится в горизонтальном положении, вечерние отеки ног, проходящие к утру, и серьезные нарушения СР (так называемый трехчленный галоп).

Перечисленные признаки могут говорить о наступлении конечной стадии ХПСН. В этот период обследование может выявить следующие патологии:

  • стеноз митрального клапана и/или его недостаточность;
  • сужение и общее атрофирование устья аорты;
  • миокардит.

Нередко последняя стадия ХПСН сопровождается хроническим обструктивным бронхитом. Именно сердечная патология становится причиной летального исхода у таких пациентов.

Источник: serdce.hvatit-bolet.ru

ХСН по Василенко-Стражеско (1, 2, 3 стадии)

Классификация принята в 1935 году и применяется по сей день с некоторыми уточнениями и дополнениями. На основании клинических проявлений заболевания в течении ХСН выделяется три стадии:

  • I. Скрытая недостаточность кровообращения без сопутствующих нарушений гемодинамики. Симптомы гипоксии проявляются при непривычной или длительной физической нагрузке. Возможны одышка, сильная утомляемость, тахикардия. Выделяют два периода А и Б.
     

    Стадия Iа представляет собой доклинический вариант течения, при котором нарушения функций сердца почти не влияют на самочувствие больного. При инструментальном обследовании выявляется увеличение фракции выброса при физических нагрузках. На стадии 1б (скрытая ХСН) недостаточность кровообращения проявляется при физической нагрузки и проходит в состоянии покоя .

  • II. В одном или обоих кругах кровообращения выражены застойные явления, не проходящие в состоянии покоя. Период А (стадия 2а, клинически выраженная ХСН) характеризуется симптомами застоя крови в одном из кругов кровообращения.
  • III. Конечная стадия развития заболевания с признаками недостаточности обоих желудочков. На фоне венозного застоя в обоих кругах кровообращения проявляется тяжелая гипоксия органов и тканей. Развивается полиорганная недостаточность, сильная отечность, включая асцит, гидроторакс.
     

    Стадия 3а поддается лечению, при адекватной комплексной терапии ХСН возможно частичное восстановление функций пораженных органов, стабилизация кровообращения и частиное устранение застойных явлений. Для стадии IIIб характерны необратимые изменения метаболизма в пораженных тканях, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями.

Применение современных препаратов и агрессивных методов лечения достаточно часто устраняет симптомы ХСН, соответствующие стадии 2б до доклинического состояния.

Нью йоркская классификация хсн

Источник: oserdce.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.