Окс приказ


heart-disease-visual-guide-s2-heart-attackОстрый коронарный синдром (для простоты его сокращают – ОКС) представляет собой рабочий диагноз, которым пользуются врачи неотложной и скорой помощи. Фактически он сочетает в себе два заболевания – нестабильную стенокардию и истинный инфаркт миокарда.

 


Оглавление:   Причины острого коронарного синдрома  Симптомы заболевания  Как выявляют ОКС  Неотложная помощь при остром коронарном синдроме  

Рекомендуем прочитать:   Инфаркт миокарда: признаки, диагностика, методы лечения

Причины острого коронарного синдрома

Острый коронарный синдром - БЛЯШКИ - копияОсновной причиной ОКС был и остается атеросклероз.


ложения холестерина в форме бляшек на стенках венечных артерий приводит к сужению эффективного просвета сосудов. Частичное разрушение капсулы бляшки провоцирует пристеночное тромбообразование, еще сильнее препятствующее току крови к сердечной мышце. Снижение пропускной способности венечной артерии более чем на 75% приводит к появлению симптоматики ишемии миокарда. По этому механизму чаще развивается нестабильная стенокардия – более благоприятная форма ОКС.

Второй механизм – полный отрыв бляшки и закупорка ею венечных артерий. В этом случае кровоток полностью прекращается и в сердечной мышце стремительно нарастают явления ишемии, а позже – и некроза. Развивается инфаркт миокарда.

Третий механизм заключается в возникновении мощного спазма венечных артерий под влиянием катехоламинов, выделяющихся в ответ на стресс. Сходен с ним и процесс, возникающий вследствие приема некоторых лекарственных средств с сосудосуживающим эффектом.

Симптомы заболевания

Острый коронарный синдром - копия

Основной клинический симптом ОКС – боль за грудиной, разнообразную как по интенсивности, так и по ощущениям. Она может быть сжимающей, давящей, жгучей – это наиболее типичные формы болевых ощущений. Провоцируют приступ ишемии стрессы, физические нагрузки, эмоциональное напряжение, прием некоторых лекарств и наркотических веществ (амфетамины, кокаин).


Зачастую боль не локализуется только за грудиной, а отдает в различные регионы тела – шею, левую руку, лопатку, спину, нижнюю челюсть. Возможны ситуации, когда боль ощущается исключительно в верхнем этаже живота, симулируя клиническую картину, например, острого панкреатита. В этом случае постановке диагноза способствуют инструментальные и лабораторные исследования. Тем не менее, абдоминальная форма ишемии миокарда до сих пор остается самой сложной для диагностики.

Боль пр окс - копия

Вторым по частоте симптомом является одышка. Связано ее возникновение со снижением функций сердца по перекачиванию крови. Появление этого клинического признака указывает на высокую вероятность угрожающей жизни острой сердечной недостаточности с отеком легких.

Третий симптом – возникновение различных аритмий. Иногда нарушения сердечного ритма являются единственным признаком надвигающегося инфаркта миокарда, который может протекать в безболевой форме. В этом случае также высока опасность развития фатальных осложнений в виде остановки сердца или кардиогенного шока, с последующей гибелью пациента.

Как выявляют ОКС

Mediki_23499cВрачи догоспитального этапа крайне ограничены в средствах диагностики острого коронарного синдрома.


этому от них и не требуется постановка точного диагноза. Главное – правильно интерпретировать имеющиеся на момент осмотра данные и доставить больного в ближайший медицинский центр для окончательного выявления заболевания, наблюдения и лечения.

Врач скорой медицинской помощи или терапевт высказывают подозрение об ОКС исходя из:

  • данных анамнеза (чем мог быть спровоцирован приступ, первый ли он, когда возникла боль и как она развивалась, сопровождалась ли боль одышкой, аритмией и прочими признаками ОКС, какие лекарства принимал больной до приступа);
  • данных выслушивания сердечных тонов, цифрами артериального давления;
  • данных электрокардиографического исследования.

Впрочем, главным диагностическим критерием служит продолжительность загрудинной боли. Если болевой синдром длится более 20 минут, пациенту выставляется предварительный диагноз ОКС. В зависимости от ЭКГ-признаков он может быть дополнен информацией о наличии или отсутствия подъема сегмента ST.

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме

Шансы больного на выживание тем выше, чем быстрее ему будет оказана неотложная помощь при остром коронарном синдроме. Даже если впоследствии ОКС разовьется в инфаркт миокарда, своевременное медицинское вмешательство ограничит зону некроза и уменьшит последствия заболевания.

ВОЗ предлагает следующий алгоритм при проведении неотложных мероприятий:


  • пациента укладывают на спину, расстегивают одежду на груди;
  • важнейший элемент лечения – оксигенотерапия, способствующая насыщению клеток миокарда кислородом в условиях тканевой гипоксии;
  • назначение нитроглицерина под язык с периодичностью в 5 минут, три дозы, учитывая противопоказания;
  • дают аспирин в дозе 160-325 мг однократно;
  • подкожно вводятся антикоагулянты – гепарин, фондапаринукс, фраксипарин и т. д.;
  • обязательна анальгезия морфином в дозе 10 мг с однократным повтором того же количества препарата через 5-15 минут при необходимости;
  • назначается оральный прием одного из препаратов группы бета-адреноблокаторов с учетом противопоказаний (сниженное АД, брадиаритмия).

Первая помощь при ОКС - копия

Помимо этих мероприятий предпринимаются действия по ликвидации осложнений, таких как аритмии, назревающий или уже имеющийся отек легких, кардиогенный шок и т. д.

После стабилизации состояния больного, его экстренно госпитализируют в больницу, где имеются условия для тромболизиса (разрушение тромба), а при отсутствии в пределах доступности подобного лечебного учреждения – в любой стационар с отделением реанимации или интенсивной терапии.


Следует помнить, что от своевременно оказанной на догоспитальном этапе неотложной помощи зависит жизнь больного. Мировая практика показывает, что большинство летальных исходов от инфаркта миокарда происходит до прибытия специализированных медицинских бригад. По этой причине любой больной ишемической болезнью сердца должен быть обучен и распознаванию первых признаков острого коронарного синдрома, и тактике самопомощи при начале приступа.

О современной тактике лечения ОКС по программе модернизации здравоохранения на базе одной из клиник РФ вы узнаете, посмотрев данный видео-обзор:

Бозбей Геннадий, медицинский обозреватель, врач скорой помощи.

24,950 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

    Источник: okeydoc.ru

    Утвержден клинический протокол лечения острого инфаркта миокарда

    В медицинскую практику введен Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации «Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST»

    Как сообщили УНИАН в Минздраве, это утверждено приказом ведомства от 02.07.2014 № 455 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST».


    Согласно с Унифицированным клиническим протоколом, который базируется на принципах «доказательной медицины», принципиально меняется системный подход в оказании помощи пациентам с острым инфарктом миокарда. Принципиальные изменения коснулись этапа специализированной помощи таким пациентам.

    Протокол разработан на основе адаптированного клинического наставления, основанного на доказательствах «Острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST», что базируется на актуальных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца с глубоким анализом результатов крупномасштабных исследований и возможности их внедрения в медицинскую практику отечественной системы здравоохранения.

    Основной целью протокола является создание системы лечения пациента, которая бы исключала ошибки и потерю времени на любом из этапов, поскольку время, когда возможна эффективная помощь при данном заболевании исчисляется в минутах. Положения протокола направлены на создание последовательного и эффективного лечения больных с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST, установления приоритетов при выборе тактики лечения, начиная сразу после появления первых симптомов заболевания как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.


    Детально разработан алгоритм направления пациента с острым коронарным синдромом в городской и сельской местностях, пошаговые действия семейных врачей, врачей экстренной медицинской помощи и отделений интенсивной кардиологической помощи, интервенционных хирургов, реабилитологов.

    В украинскую кардиологию вместе с Унифицированным клиническим протоколом вводятся европейские подходы реперфузийной терапии, основанные на проведении первичных перкутанных коронарных вмешательств (инвазивная, катетерная технология) в первые часы от начала симптомов заболевания. Внедрение Унифицированного клинического протокола позволит не только существенно снизить смертность в стационаре, но и будет способствовать развитию и внедрению высокотехнологичных методов лечения и медицинской реабилитации в клиническую практику путем разработки в учреждениях здравоохранения локальных протоколов медицинской помощи (клинических маршрутов пациентов) на основе Унифицированного клинического протокола и внедрение и мониторинг соблюдения локальных протоколов при оказании медицинской помощи пациентам.

    Унифицированный клинический протокол является долгожданным результатом работы мультидисциплинарной рабочей группы Минздрава, которая плодотворно работала в течение года. Конечной целью воплощения протокола в практику является значительное снижение уровня смертности и осложнений заболеваний до европейских показателей. Введение данного протокола возможно благодаря слаженной работе семейных врачей, врачей экстренной и неотложной медицины, кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов и интервенционных кардиологов.

    Если вы заметили ошибку, выделите ее мышкой и нажмите Ctrl+Enter.

    Инфаркт миокарда протоколы лечения. Стандартный протокол ИТ острого инфаркта миокарда (ИМ)


    Окс приказ

    Стандартный протокол ИТ острого инфаркта миокарда (ИМ)

    Догоспитальный этап

    – ознакомление населения с симптомами ИМ и действиями, которые необходимо предпринять при их появлении;

    – быстрое оказание догоспитальной помощи службой СМП.

    ^ Оказание помощи на приемном покое: начальная оценка пациента должна быть выполнена в течение 10 минут, максимум 20 минут. Чем раньше проводится тромболитическая терапия, тем она эффективнее. Пациент с подозрением на ИМ должен получать:

    кислород носовым катетером;

    нитроглицерин под язык или изокет-аэрозоль (противопоказания -систолическое АД меньше 90 мм рт. ст. ЧСС – меньше 50 или больше 100 в мин.);

    адекватная аналгезия (морфина сульфат или мепиридин, стадол, морадол): 1% р-р морфина сульфата 0,5-1,0 мл в/в или в/м; 2% р-р омнопона 0,5-1,0 мл в/в или в/м;

    аспирин 160–325 мг внутрь;

    ЭКГ – 12 отведений (подъем сегмента ST на 1 мм и больше в смежных отведениях указывает на тромбоз коронарных артерий и определяет необходимость проведения немедленной реперфузионной терапии путем фибринолиза или чрезкожной транслюминарной ангиопластики (ЧТА). Лечение пациентов с симптомами ИМ и ЭКГ-признаками блокады левой ножки пучка Гисса проводится так же, как и пациентов с подъемом ST-сегмента.


    Признаки блокады ЛНПГ (левой ножки пучка Гиса):

    – наличие в отведениях V5, V6, V 1, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов типа Р с расщепленной или широкой вершиной;

    – наличие в отведениях V1,V2, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или S с расщепленной или широкой вершиной зубца S;

    – QRS > 0,12 c;

    – наличие в отведениях V5, V6, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения RS – Т и отрицательных или двухфазных зубцов Т.

    Предупреждение

    NB: Пациенты без подъема ST-сегмента не должны получать тромболитическую терапию, эффективность ЧТА у них сомнительна.

    Тромболитики: неспецифические (стрептокиназа и урокиназа) и тканевые активаторы плазминогена – ТАП (Actilyse).

    Применение стрептокиназы (кабикиназы): последовательно вводят преднизолон 30 мг в/в, 10% р-р лидокаина – 4 мл в/м, стрептокиназы -1,5 млн. ед. в/в капельно за 60–90 мин. При внутрикоронарном введении доза стрептокиназы 250 тыс. ед. преднизолона – 30 мг в/в, гепарина -1000 ед. в час или по схеме (см. ниже).

    Применение Actilyse: общая доза 100 мг (флакон 50 мг) вводится в/в капельно за 3 часа. Из этого количества 10 мг вводят в/в болюсом за 1-2 минуты, далее 50 мг за 1 час и оставшиеся 40 мг за 2 часа. Тромболитическая терапия эффективна первые 6-12 часов. Дальнейшее лечение проводится однотипно, как у пациентов, получавших реперфузионную терапию, так и не получавших ее.


    ^ Первые 24 часа:

    – ЭКГ-мониторинг по 12 отведениям каждые 2 часа. Лабораторное подтверждение ИМ (изоэнзимы креатинкиназы, тропонины и миоглобин);

    – покой (по крайней мере, 24 часа);

    – анальгетики;

    – использование антиаритмических средств в профилактических целях в первые 24 часа не показано, но необходимо иметь приготовленными растворы атропина, лидокаина, адреналина, чрезкожный электрический кардиостимулятор (ЭКС), трансвенозный ЭКС;

    – лекарственные препараты:

    1. Гепарин:

    в больших дозах после проведения ЧТА;

    при больших передних ИМ и пристеночных тромбах левого желудочка;

    после использования тканевых активаторов плазминогена;

    менее очевидна эффективность использования гепарина у больных, которым не проводилась реперфузионная терапия, и у больных, получивших неспецифические фибринолитики (стрептокиназа, урокиназа).

    ^ 1 способ дозировки гепарина: в 1 час вводится 5 тыс. ед. в/в струйно, 2 час – 5 тыс. ед. внутривенно струйно и далее по 1 тыс. ед. каждый час в/в струйно до суточной дозы 32 тыс. ед.; со 2 суток – по 1 тыс. ед. в/в струйно каждый час (суточная доза 24 тыс. ед.).

    2 способ: первое введение 10 тыс. ед. в/в, затем 4-8 тыс. ед. каждые 6 часов в/в или п/к в течение 4-6 дней. За 2 дня до окончания введение гепарина назначаются непрямые антикоагулянты с последующим (за 4-6 дней) снижением дозы гепарина и полной его отменой, Фраксипарин: по 0,3 мл п/к 2 раза в день.

    Доза гепарина подбирается индивидуально в зависимости от времени свертывания (или активированного коагуляционного времени). Время свертывания должно в 1,5-2 раза превышать норму. Применение фраксипарина позволяет менее часто проводить лабораторный контроль.

    Дозировки непрямых антикоагулянтов: фенилин – 90 мг в сутки, синкумар – 6 мг в сутки, варфарин – 8 мг в сутки.

    2. Аспирин – 160 мг до 325 мг ежедневно длительно.

    3. Нитроглицерин (перлинганит), изокет – в течение 24-48 часов после госпитализации, предпочтительно в/в.

    NВ: Противопоказания – гипотенэия, брадикардия, тахикардия.

    Систолическое АД поддерживается на уровне 110 ± 10 мм рт. ст.

    ^ 4. Бета-адренобпокаторы – в/в и далее внутрь; 0,1% р-ра обзидана – по 2 мл в/в медленно, не быстрее чем за 5 мин; 2-3 раза в первый час и далее 0,05 мг/кг каждые 8 часов (по 0,5 мг каждые 10 мин до полной дозы) с последующим переходом (2-3 сутки) на прием анаприлина внутрь по 20 мг 4-6 раз в сутки под контролем АД, ЭКГ, признаков сердечной недостаточности (СН).

    ^ 5. Ингибиторы ангиотензин – конвертирующего фермента (ИАКФ) используются, если нет гипотензии и противопоказаний. Назначаются в первые часы после госпитализации. Каптоприл (капотен) из расчета 0,1-0,4 мг/кг на прием каждые 6-24 часа по необходимости, в среднем 25 мг 2-4 раза в день. У пациентов с признаками левожелудочковой недостаточности (ФВ меньше 40%) ИАКФ назначаются неопределенно долго. У пациентов без застойной СН – на протяжении 6 недель.

    ^ После первых 24 часов развития острого ИМ:

    продолжение медикаментозной терапии (аспирин и бета-адреноблокаторы неопределенно длительно, ИАКФ, по крайней мере, 6 недель нитроглицерин в/в 24-48 часов, сульфат магния (если есть дефицит – в первые 24 часа) для пациентов, получавших ТАП – гепарин в течение 48 ч;

    пациентам с миокардиальной ишемией (спонтанной или спровоцированной), возникшей в течение первой недели после ИМ, выполняют коронарографию для решения вопроса о проведении ангиопластики или хирургической реваскуляризации.

    ^ Лечение ангинозных приступов:

    – нитроглицерин (перлинганит 0,5 – 20 мкг/кг/мин в/в капельно, максимальная – 60 мкг/кг/мин), анальгетики;

    – пациентам с признаками перикардита – назначают большие дозы аспирина (650 мг каждые 4-6 часов);

    – при СН – диуретики и препараты, снижающие постнагрузку;

    – при кардиогенном шоке – внутриаортальная контропульсация и ургентная ангиография с последующей ЧТА или АКШ;

    – у пациентов с ИМ правого желудочка для лечения гипотензии используется в/в инфузия физиологического раствора и инотропы;

    – при гемодинамически значимой фибрилляции предсердий применяется электрическая кардиоверсия (ЭК). Если гемодинамика стабильна, применяют бета-адреноблокаторы или дигиталис;

    NB: фибрилляция желудочков – электрическая дефибрилляция;

    – мономорфная желудочковая тахикардия, осложненная болью за грудиной, застоем в малом круге, гипотензией – проводят ЭК. В остальных случаях используют лидокаин (болюс 1-1,5 мг/кг, повторно – каждые 5-10 минут в половинной дозе до общей дозы 3 мг/кг и далее капельно 2-4 мг/мин), новокаиномид (20–30 мг/мин – нагрузочная инфузия до дозы 12-17 мг/кг и далее 1-4 мг/мин), кордарон (150 мг за 10 мин с последующей инфузией 1 мг/мин в течение 6 часов и далее поддерживающая инфузия – 0,5 мг/мин);

    – у пациентов с ИМ и синусовой брадикардией или AV-блоком применяется атропин.

    ^ Показания к временной электрокардиостимуляции (ЭКС): синусовая брадикардия, устойчивая к медикаментозной терапии; AV-блокада II степени, Мобиц – II; AV – блокада III степени; билатеральная блокада ножек пучка Гиса; правосторонняя или левосторонняя блокада ножек пучка Гиса и AV-блокада I степени.

    ^ Показания к немедленному хирургическому лечению: неудавшаяся ЧТА с сохраняющимся болевым синдромом и гемодинамической нестабильностью; сохраняющаяся и повторяющаяся ишемия, устойчивая к медикоментозной терапии у пациентов, которым не может быть выполнена ЧТА; механические нарушения, приводящие к легочному застою и гипотензии; разрыв папиллярной мышцы с последующей митральной регургитацией или дефект межжелудочковой перегородки.

    ^ Выписка из стационара: проводится после стандартных нагрузочных тестов.

    Лечение после выписки: пациенты длительно получают аспирин, бета-адреноблокаторы и ИАКФ, диету.

    ^ Восстановление насосной функции сердца

    Синусовый ритм при отсутствии пульса

    Желудочковая брадикардия

    ^ Желудочковая тахикардия

    Асистолия

    Фибрилляция желудочков

    Лечение:

    1. В/в инфуpия кристаллоидов в объеме 500 мл и 1 мл адреналина со скоростью 2 мкг/мин

    2. Пункция плевральной полости, аспирация воздуха, дренирование

    3. Перикардиоцентез, аспирация крови, торакотомия и прямой массаж сердца

    Атропин 1 мг, затем 0,5 мг каждые 3-5мин. в общей дозе 0,04 мг/кг

    Электрокардиостимуляиия

    Инфузионная поддержка (при ЦВД ниже 50 мм вод.ст.)

    Дофамин 2 мкг/кг.мин, увеличивая дозу по 20 мкг/кг мин.

    1. Если нет периферического пульса – лечение как при фибрилляции желудочков.

    2. Периферический пульс есть: а) стабильная гемодинамика (Сист. АД выше 90 мм рт. ст. сознание сохранено, одышки нет, ЧСб-140–170 уд. в мин.): интенсивный кашель, синхронизированная кардиоверсия 50–100 Дж (3500 В); лидокаин 1-1,5 мг/кг: струйно 50–100 мг, затем поддерживающая доза 2 мг/мин, максимально 4 мг/мин; MgSО4 1-2 г в/в за 2 мин, затем синхронизированная кардиоверсия б/нестабильная гемодинамика – синхронизированная кардиоверсия 100–200 Дж

    Массаж сердца: 100–компрессий в мин.

    Адреналин – 1 мг,

    Атропин – 3 мг в/в

    Каждый реанимационный фрагмент дополняется атропином – 1 мг, CaСl2 – 500 мг, аминофиллином – 250 мг.

    Эндокавитационная стимуляция желудочков

    Дефибриллирующая пачка: 200–300–360 Дж

    Прекардиальный удар однократно. Массаж сердца.

    Дефибрилляиия: 1-й разряд – 200 Дж (4500В), 2-й разряд – 300 Дж (5500В), 3-й разряд – 360 Дж (700В);

    Адреналин – 3 мг каждые 2-е мин в возрастающих дозах: 5-10–15 мг, каждая дефибрилляция 360 Дж;

    Лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно, поддерживающая доза 2 мг/мин;

    Гидрокарбонат натрия 1-2 ммоль/кг в/в после 3-его реанимационного фрагмента, MgSО4 1-2 г в/в в течение 1-2 мин;

    Повторить ту же дозу через 5-10 мин. Корцарон – 300 мг в/в на 20 мл 5% р-ра глюкозы

    Стандартный протокол ИТ кардиогенного шока

    Окс приказ

    4.3 Вопросы для индивидуального устного опроса:

    Острая сердечно-сосудистая недостаточность – определение, этиология, патогенез, клинические синдромы, изменения центральной и периферической гемодинамики, пред- и постнагрузка.

    Основные принципы ИТ острой сердечно-сосудистой недостаточности в зависимости от этиологии и стадии развития. Основные группы применяющихся препаратов (мочегонные, периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды).

    Патогенез, клиника и ИТ острой сердечно-сосудистой недостаточности при коллапсе и синкопе.

    Патогенез, клиника и ИТ сердечной астмы и отека легких.

    Инфаркт миокарда. Определение, патогенез, клиническая картина, ЭКГ- и лабораторная диагностика. Осложнения: кардиогенный шок, аритмии, постинфарктный синдром. Медикаментозная терапия.

    Патогенез, клиника и ИТ гипертонической болезни. Неотложная помощь при гипертоническом кризе.

    ^ 4.3. Задачи для самоконтроля:

    Задача № 1

    Больной доставлен в больницу с жалобами на боль в загрудинной области, которая длится более 60 минут. При осмотре больного – состояние удовлетворительное, АД — 130/85 мм рт ст, ЧСС — 82 в мин. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса.

    ^ Поставьте диагноз, составьте планы дополнительного обследования и интенсивной терапии.

    Задача № 2

    Мужчина 45 лет поступил в ОИТ по поводу давящих болей за грудиной и одышку. Боли начались 2 часа назад. Объективно: кожа влажная, над легкими в нижних отделах влажные незвонкие хрипы. Артериальное давление — 110/70 мм рт.ст. пульс – 92 уд./мин. На электрокардиограмме – подъем ST в V1-4-отведениях, депрессия ST в II, III, aVF.

    Поставьте диагноз, составьте планы дополнительного обследования и интенсивной терапии.

    ^ 5. Материалы для самостоятельной аудиторной работы

    5.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

    Обследовать больного с острым нарушением кровообращения

    Проанализировать истории болезней с оценкой лабораторных и дополнительных методов обследования

    Наладить мониторное наблюдение за физиологичными параметрами больных

    Выполнить необходимые врачебные лечебные манипуляции (наладить центральный и периферический венозный доступ, кислородные ингаляции и туалет верхних дыхательных путей, интубацию и т.д.)

    Составить план дополнительного обследования и написать листки назначений для интенсивной терапии обследованных больных

    2. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера К. Высшая школа, 2004. — 582 с.

    3. Неотложная медицинская помощь. Под ред. Ф.С. Глумчера, В.Ф. Москаленка К. «Медицина» — 2006. — 632 с.

    Протокол оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом c подъемом ST (инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильная стенокардия)

    Острый коронарный синдром (ОКС) — группа симптомов и признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Термин ОКС используется при первом контакте с больными, как предварительный диагноз. Различают ОКС со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев предшествует ОИМ с зубцом Q на ЭКГ . второй – ОИМ (острый инфаркт миокарда) без Q и НС (заключительные клинические диагнозы).

    Клинические диагностические критерии ОКС:

      затяжная (более 20 мин.) ангинозная боль в состоянии покоя;
      наличие типичных изменений ЭКГ (элевация ST с характерной динамикой, появление патологического зубца Q).
      появление биохимических маркеров некроза миокарда (критерии, которые являются верификуючим в спорных случаях).

    Условия в которых должна предоставляться медицинская помощь

    Больные с ОКС должны быть обязательно срочно госпитализированы в специализированное инфарктное (или при отсутствии – в кардиологическое) отделение стационара, желательно в блок интенсивного наблюдения лечения и реанимации (БРИТ). После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение под наблюдение кардиолога.

    Диагностическая программа

    Обязательные исследования:

    • сбор жалоб и анамнеза
    • клинический осмотр
    • измерения АД
    • ЭКГ в 12 отведениях в динамике
    • лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно МВ-КФК, тропонин Т или И при необходимости в динамике 2 раза, АЛТ, АСТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, холестерин общий . триглицериды, глюкоза крови )
    • ЭхоКГ
    • нагрузочный тест (ВЭМ или тредмил) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний
      КВГ (коронаровентрикулография): безусловно при давности ГКС до 12 часов и возможности выполнения процедуры в течение 90 мин. после первого контакта с врачом.

    Дополнительные исследования:

    • АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время при лечении нефракционированным гепарином);
    • Коагулограмма;
    • Ro ОГК (рентгенограмма органов грудной клетки);
    • Измерение и мониторинг ЦВД в динамике.

    ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА

    Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

      тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы, ретеплазы, альтеплазы или тенектеплазы, TNK-ТАП проводится при отсутствии противопоказаний и возможности проведения в течение 12 часов от начала ангинозного приступа;
      первичные коронарные вмешательства при давности клиники ГКС до 12 часов, а при сохранении или восстановлении ишемии в более поздние сроки является методом выбора в лечении инфаркта миокарда, осложненный кардиогенным шоком, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии и в условиях, когда возможно выполнить процедуру в течение 90 минут от первого контакта с врачом. Показы и выбор метода реваскуляризации (ЧКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным КВГ и возможностью клиники;
    • аспирин;
    • β-адреноблокаторы без ВСА.
    • нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины.
    • блокаторы кальциевых каналов:

    дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, имеющих противопоказания к β-адреноблокаторам и у больных с вариантной стенокардией при отсутствии систолической СН.

    дигидропиридины ретардного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с β-блокаторами.

      ингибиторы АПФ, при непереносимости – блокаторы АТ рецепторов ангиотензина II.
      статины показаны всем больным с общим холестерином крови> 5 ммоль/л. Доза определяется индивидуально. Одновременно для оценки переносимости контролируют содержание в крови АЛТ, АСТ и КФК.

    Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента

    • тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты показаны всем больным, которые не переносят аспирин, а также непосредственно перед ПКВ и после нее; для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и β-адреноблокаторов – ненаркотические и наркотические анальгетики.
    • при повышении АД – антигипертензивная терапия, прежде всего ингибиторы АПФ.
    • лечение основных осложнений:

    1. Острая левожелудочковая недостаточность (классификация по T. Killip – J. Kimball, 1969)

    — начальная и умеренно выраженная (Killip II): фуросемид, нитраты (внутривенно или перорально)

    — тяжелая (Killip III): фуросемид (внутривенно), нитраты (внутривенно), допамин (при гипоперфузии почек), добутамин (при повышенном давлении в малом круге кровообращения), ИВЛ; в случае развития альвеолярного отека легких: пеногасители, морфин, кровопускание.

    — кардиогенный шок:

    1. — рефлекторный – ненаркотические и наркотические анальгетики, симпатомиметики.
    1. — аритмичный: ЭИТ или электрокардиостимуляция
      — истинный: допамин, добутамин, полная реваскуляризация миокарда (ЧКВ, АКШ), внутри-аортальная баллонная контрпульсация (при возможности).

    2. Тяжелые желудочковые нарушения ритма

    • лидокаин, мекситил, β-адреноблокаторы, амиодарон (по необходимости дальнейшей профилактики).
      профилактическое установления эндокардиального электрода в правый желудочек (АВ-блокада 2 степени Мобитц I при заднем ИМ, АВ-блокада 2 степени Мобитц II, АВ-блокада 3 степени), при нарушении гемодинамики – электрокардио-стимуляция.

    Характеристика конечного ожидаемого результата лечения

    Стабилизация состояния. Отсутствие осложнений.

    Продолжительность лечения

    Обязательное стационарное лечение продолжительностью 10-14 дней.

    Продление сроков лечения возможно при наличии осложнений, рефракторной НС, СН, тяжелых аритмий и блокад.

    Критерии качества лечения

    • отсутствие клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда.
      отсутствие признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST> = 2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 МЕТ или 75 Вт, снижение систолического АД во время нагрузки).
    • отсутствие прогрессирования сердечной недостаточности, рецидивирования потенциально фатальных аритмий АВ-блокад высокой степени.

    Возможные побочные действия и осложнения

    Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Например, проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения.

    Рекомендации по дальнейшему оказанию медицинской помощи

    Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства в течение всей жизни. Ежегодное обязательное обследование, при необходимости обследования и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

    Требования к диетическим назначениям и ограничениям

    Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 грамм в сутки, ограничивается употребление животных жиров. и продуктов, содержащих холестерин.

    РЕКОМЕНДУЕТСЯ диета обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При лишнем весе ограничивается энергетическая ценность пищи. При наличии вредных привычек – отказ от курения, ограничение употребления алкоголя.

    Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации

    Рекомендуемые временные ограниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов по ЛФК.

    НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ пребывания под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.

    Показанная реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).

    Утверждено приказом МОЗ Украины

    От 03.07.2006 N 436

    Директор Департамента организации и развития медицинской помощи населению

    Источник: heal-cardio.ru

    Основные клинические симптомы

     

    Нестабильная стенокардия (с указанием класса по Браунвальду)

     

    • Переход стенокардии в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя, или стенокардия покоя приобретает более тяжелое течение или впервые возникшие приступы стенокардии в предшествующий месяц.

     

    • Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов, учащение приступов;

     

    • ЭКГ: возможны изменения конечной части желудочкового комплекса.

     

    Острый коронарный синдром (ОКС)

     

    • При артериальной гипертензии: ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Острый коронарный синдром
    • При нормальных показателях АД: ИБС. Острый коронарный синдром

     

    Промежуточный диагноз при первичном контакте с пациентом, когда клинически трудно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

     

    ЭКГ:

    • 1 вариант — ОКС без элевации ST
    • 2 вариант — ОКС с элевацией ST.

     

    Диагностические мероприятия

     

    Нестабильная стенокардия

     

    1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
    2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
    3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
    4. При длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
    • Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
    1. Пульсоксиметрия;
    2. Термометрия общая.

     

    Острый коронарный синдром

    • Объем диагностических мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

     

    Лечебные мероприятия

     

    Нестабильная стенокардия

     

    1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
    2. Горизонтальное положение;

     

    1. Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
    • Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;

     

    1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

     

    1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
    • Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
    • Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;

     

    1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;

     

    1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
    • Морфин — в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;

     

    1. Метопролол — 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
    • Анаприлин — 10 мг перорально;

     

    1. Аспирин — 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;

     

    1. Гепарин — 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или
    • Фондапаринукс (Арикстра) — 2,5 мг в/в болюсом или

    Пациентам моложе 75 лет:

    • Эноксапарин (Клексан) — 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

    Пациентам 75 лет и старше:

    • Эноксапарин (Клексан) — 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;

     

    1. Пациентам моложе 75 лет:
    • Клопидогрель — 300 мг перорально;

    Пациентам 75 лет и старше:

    • Клопидогрель — 75 мг перорально;

     

    1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
    • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;

     

    1. При артериальной гипертензии:
    • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или
    • Клофелин (Клонидин) — 0,05-0,1 мг в/в болюсом медленно;

     

    1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

     

    Острый коронарный синдром

    • Объем лечебных мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда»

     

    Общие тактические мероприятия

     

    Нестабильная стенокардия

     

    Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

    1. Проводить терапию;
    2. При купировании ангинозного приступа, стабильной гемодинамике, электрической стабильности миокарда, укомплектованности санитарного транспорта медицинским оборудованием, необходимым для оказания помощи пациентам кардиологического профиля, консультации врача БЦК:
    • Выполнить медицинскую эвакуацию.

    В остальных случаях:

    • Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
    • Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

     

    Для кардиологических и реанимационных бригад:

    1. Проводить терапию;
    2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

     

    Острый коронарный синдром

     

    ОКС без элевации ST:

    • Общие тактические мероприятия по протоколу «Нестабильная стенокардия».

    ОКС с элевацией ST:

    • Общие тактические мероприятия по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

    Источник: www.ambu03.ru

    Приложение 2

    к постановлению

    Министерства здравоохранения

    Республики Беларусь

    30.12.2014  № 117

     

    КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

    диагностики и лечения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии

     

     

    ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

    НА ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

    ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

     

    Диагноз «острый коронарный синдром» (ОКС) является предварительным и используется на догоспитальном этапе, приёмном отделении стационаров, в первые часы пребывания пациентов в реанимационных/инфарктных отделениях до уточнения окончательного диагноза — острый или повторный инфаркт миокарда (I21. — , I22. -), нестабильная стенокардия (I20.0).[1]

     

    Этап I. Догоспитальный этап

    I А. Фельдшерско-акушерский пункт

    1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка болевого синдрома; контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС).
    2. Вызов бригады СМП с указанием причины вызова — «острый коронарный синдром».
    3. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях (при наличии аппарата ЭКГ).
    4. Ограничение двигательной активности (запрет самостоятельных передвижений).
    5. Купирование болевого синдрома — глицерил тринитрат3 (нитроглицерин) 0,5 мг под язык или в виде спрея 1−2 дозы; при отсутствии эффекта повторить дважды через 5−7 минут под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).
    6. Ацетилсалициловая кислота (250−500 мг разжевать; не рекомендуется использование кишечнорастворимой формы препарата).
    7. Как можно раньше обеспечить прием препаратов:

     — бета-блокаторы[2] с учетом противопоказаний[3]: внутрь в начальной дозе метопролол (25−50 мг), бисопролол (2,5−5,0 мг), карведилол 3,125−6,25 мг, небиволол 2,5−5,0 мг. — ингибиторы АПФ: лизиноприл  (начальная доза 2,5 мг); эналаприл (начальная доза 2,5−5,0 мг); периндоприл (начальная доза 1−2 мг); рамиприл (начальная доза 1,25−2,5 мг) под контролем АД.

     

    I Б. Врач общей практики, участковый врач

    вне амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения

    1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка болевого синдрома в грудной клетке и его эквивалентов, контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС).
    2. Вызов бригады СМП с указанием причины вызова — «острый коронарный синдром».
    3. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях (при наличии аппарата ЭКГ).
    4. Ограничение двигательной активности (запрет самостоятельных передвижений).
    5. Купирование болевого синдрома:

     — глицерил тринитрат[4] (нитроглицерин) 0,5 мг под язык или в виде спрея 1−2 дозы; при отсутствии эффекта повторить дважды через 5−7 минут под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС); — при некупирующемся нитратами болевом синдроме обеспечить внутривенное дробное титрование наркотических аналгетиков (при наличии в укладке); при невозможности внутривенного введения — подкожно; например, морфина гидрохлорид 3−10 мг.

    Схема внутривенного титрования: 1 мл 1% раствора развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить внутривенно медленно по 3−5 мл с 5 минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома.

    1. Ацетилсалициловая кислота (250−500 мг разжевать; не рекомендуется использование кишечнорастворимой формы препарата) совместно с
    2. Клопидогрель (при наличии в укладке) внутрь 300 мг (если возраст пациента < 75 лет) или 75 мг (если возраст > 75 лет);
    3. Как можно раньше обеспечить прием препаратов:

     — бета-блокаторы с учетом противопоказаний2: метопролола сукцинат внутривенно по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ-проводимости или метопролола тартрат по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ- проводимости; внутрь в начальной дозе метопролола сукцинат (25−50 мг) или метопролола тартрат 25−50 мг; бисопролол (2,5−5,0 мг), карведилол 3,125−6,25 мг, небиволол 2,5−5,0 мг; — ингибиторы АПФ: лизиноприл  (начальная доза 2,5 мг); эналаприл (начальная доза 2,5−5,0 мг); периндоприл (начальная доза 1−2 мг); рамиприл (начальная доза 1,25−2,5 мг) под контролем АД.

     

    I В. Врачи в условиях амбулаторно-поликлинических

    организаций здравоохранения

    1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка болевого синдрома в грудной клетке и его эквивалентов, контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС).
    2. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях; запись дополнительных отведений (V7−9, V3−4R) необходима при нижней локализации инфаркта миокарда и всех неясных ЭКГ картинах.
    3. Вызов бригады СМП с указанием причины вызова — «ОКС».
    4. Ограничение двигательной активности (запрет самостоятельных передвижений).
    5. Купирование болевого синдрома:

     — глицерил тринитрат3 (нитроглицерин) 0,5 мг под язык или в виде спрея 1−2 дозы; при отсутствии эффекта повторить дважды через 5−7 минут под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС); — при некупирующемся нитратами болевом синдроме обеспечить дробное титрование наркотических аналгетиков, внутривенно или подкожно (последнее — только для неосложненного ОКС без подъема сегмента ST) в зависимости от выраженности болевого синдрома; преимущественно морфина гидрохлорид 3−10 мг (1 мл 1% раствора развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить внутривенно медленно по 3−5 мл с 5 минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома).

    1. Ацетилсалициловая кислота (250−500 мг разжевать, исключается использование кишечнорастворимой формы препарата).

    Пациенты, рутинно принимающие НПВС, кроме аспирина, как неселективные, так и ЦОГ-2 селективные, должны прекратить их прием в момент обнаружения ОКС.

    1. Клопидогрель (совместно с ацетилсалициловой кислотой) внутрь 300 мг, если возраст пациента < 75 лет или 75 мг, если возраст > 75 лет.
    2. Антикоагулянтная терапия: фондапаринукс 2,5 мг (предпочтителен при ТЛТ стрептокиназой), подкожно, или эноксапарин 1 мг/кг, подкожно (предпочтителен при планируемом ЧКВ), или нефракционированный гепарин 60 −70 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД) внутривенно струйно.
    3. Как можно ранее обеспечить прием препаратов:

     — бета-блокаторы с учетом противопоказаний: метопролола сукцинат внутривенно по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ- проводимости или метопролола тартрат по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ- проводимости; внутрь метопролола сукцинат (25−50 мг, целевая суточная доза 50−200 мг/сут) или метопролола тартрат (25−50 мг, целевая суточная доза 50−200 мг/сут в 2−3 приема), бисопролол (2,5 мг, целевая суточная доза 10 мг/сут), карведилол 3,125 мг, целевая суточная доза 25−50 мг), небиволол (5 мг, целевая суточная доза 5−10 мг) с достижением ЧСС 60−70 уд /мин под контролем АД; — ингибиторы АПФ: каптоприл (начальная доза 6,25 мг− 12,5 мг, целевая суточная доза 25−50 мг 2−3 раза в сутки); лизиноприл  (начальная доза 2,5 мг, целевая суточная доза 10−20 мг); эналаприл (начальная доза 2,5−5,0 мг, целевая доза 10−20 мг/сут в 2 приема); периндоприл  (начальная доза 1−2 мг, целевая доза 4−8 мг в 1 прием); рамиприл (начальная доза 1,25−2,5 мг целевая доза 5−10 мг) под контролем АД; — статины: аторвастатин (предпочтительно) 40−80 мг однократно; розувастатин 10−20 мг однократно.

    1. При наличии показаний обеспечить внутривенное капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,1%-10 мл на физиологическом растворе) с начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин каждые 5−10 минут. Учитывать наличие противопоказаний! Необходимо следить за тем, чтобы во время введения препарата ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт.ст.
    2. Информировать бригаду СМП о времени: начала ОКС, обращения в организацию здравоохранения за медпомощью, времени первого медицинского контакта.

    Этап II. Врач/ фельдшер бригады скорой медицинской помощи.

    Общие мероприятия

    1. Удостовериться в выполнении/выполнить объем лечебно-диагностических мероприятий этапа I: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов, прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ.
    2. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях, осуществление дистанционного консультирования ЭКГ (при необходимости и возможности проведения).
    3. Определить возможность доставки пациента с ОКС в стационар, осуществляющий проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
    4. Информирование стационара, осуществляющего проведение ЧКВ, о пациенте с ОКС и сроках предполагаемой доставки.
    5. Обеспечить указание в карте вызова и сопроводительном талоне времени начала ОКС, первого медицинского контакта и доставки пациента в стационар.

     

    Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST

    1. Оценить показания и принять решение о проведении реперфузии инфаркт-связанной артерии.

    Реперфузионная терапия должна быть проведена пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST при наличии следующих показаний:

    • наличие на ЭКГ подъема сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух соседних грудных отведениях или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей / впервые выявленной полной блокады левой ножки пучка Гиса / идиовентрикулярного ритма;
    • возможность проведения реперфузии инфаркт-связанной артерии не позднее 12 часов от начала / усиления симптомов;
    • в случае продолжительности симптомов более 12 часов при стойком / рецидивирующем болевом синдроме в грудной клетке и сохраняющемся подъеме сегмента ST / впервые выявленной полной блокаде левой ножки пучка Гиса.
    1. Определить и отразить в медицинской документации время первичного медицинского контакта (ПМК), оценить временные возможности транспортировки, а также предполагаемое время от ПМК до проведения ЧКВ.
    2. Выбрать реперфузионную стратегию (первичное чрескожное коронарное вмешательство, тромболитическая терапия (ТЛТ)).
    • первичное ЧКВ является предпочтительным способом реперфузии инфаркт-связанной артерии при наличии возможности доставки пациента в ангиографический кабинет в течение 90 минут от ПМК. Следует отдать предпочтение данному методу реперфузии и экстренно транспортировать пациента в стационар для выполнения первичного ЧКВ при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии менее 90 минут.
    • при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии более 90 минут всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, не имеющим противопоказаний для введения тромболитических препаратов, в максимально ранние сроки (менее 30 минут от момента ПМК) должна быть проведена тромболитическая терапия.

    ТЛТ на догоспитальном этапе[5] может проводиться следующими препаратами: Тенектеплаза (30−50 мг (0,53 мг/кг) в течение 10 сек внутривенно болюсно); Альтеплаза (болюсное введение 15 мг препарата с последующей инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа); Стрептокиназа (1500000 МЕ разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 30 минут). При возможности необходимо отдать предпочтение фибринспецифическим тромболитическим лекарственным средствам с болюсным введением (Тенектеплаза). В связи с отсутствием антигенности Альтеплаза и Тенектеплаза могут вводиться повторно, в том числе после предыдущего лечения Стрептокиназой.

    При применении Стрептокиназы на догоспитальном этапе и отсутствии назначения антикоагулянтной терапии на предшествующем этапе оказания медицинский помощи следует использовать антикоагулянты прямого действия (фондапаринукс (2,5 мг внутривенно болюсно), эноксапарин (30 мг внутривенно болюсно) или нефракционированный гепарин (4000 ЕД внутривенно болюсно)). При применении Альтеплазы и Тенектеплазы целесообразно использовать эноксапарин или нефракционированный гепарин.

    1. Доставка пациента в реанимационное отделение / палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (проведение первичного ЧКВ в течение 90 после ПМК), ЧКВ спасения при неэффективном тромболизисе в максимально ранние сроки и ЧКВ после эффективного тромболизиса в течение суток), минуя приёмное отделение.

    Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

    1. Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST проведение ТЛТ не показано.
    2. При наличии высокого риска развития неблагоприятных ишемических событий (стойкий/ рецидивирующий болевой синдром, стойкая/ рецидивирующая депрессия сегмента ST на ЭКГ, нестабильные гемодинамические параметры, желудочковые нарушения ритма, сахарный диабет, наличие почечной недостаточности) показана экстренная госпитализация пациентов в стационар, где есть возможность выполнения ЧКВ в течение 2-х часов от момента ПМК.
    3. Доставка пациента в приемное отделение.

     

    Этап III. Приемное отделение

    Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST

    1. Пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST госпитализируются в реанимационное отделение / палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (проведение первичного ЧКВ, ЧКВ спасения при неэффективном тромболизисе, ЧКВ после эффективного тромболизиса), минуя приёмное отделение (в том числе при доставке бригадами СМП).
    2. При первичном медицинском контакте с пациентом, имеющем ОКС с подъемом сегмента ST, в случае его самостоятельного обращения за медицинской помощью в приемное отделение стационара необходимо в максимально короткие сроки обеспечить госпитализацию в реанимационное отделение / палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (для проведения  первичного ЧКВ или тромболизиса)  и выполнение следующих мероприятий:
    • ЭКГ в 12-ти отведениях, запись дополнительных отведений (V7−9, V3−4R) необходима при нижней локализации инфаркта миокарда и всех неясных ЭКГ картинах;
    • выполнение объема лечебно-диагностических мероприятий этапа I: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов, прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ или сартанов, статинов;
    • оценка показаний и принятие решения о проведении реперфузии инфаркт-связанной артерии;
    • при отсутствии возможности проведения первичного ЧКВ в данном стационаре рассмотреть возможность перевода пациента в ангиографический кабинет другого стационара при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии менее 120 минут;

    4.1) -транспортировка осуществляется реанимационной или бригадой интенсивной терапии СМП, или медицинским транспортом стационара в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры (перевозка в сопровождении только одного врача или только одной медицинской сестры запрещена);

    -логистику транспортировки пациентов по области/району/городу определяют приказом территориальные органы здравоохранения;

    -необходимыми условиями перевозки являются наличие автономных аппаратов ЭКГ и дефибриллятора, укладки для проведения реанимационной помощи и укладки с лекарственными средствами;

    4.2) принятие решения о переводе пациента должно осуществляться с учетом оценки состояния пациента, возможности обеспечить необходимые условия во время транспортировки.

    • отразить в медицинской документации время первичного медицинского контакта и, оценив временные возможности транспортировки, организовать перевод пациента для проведения первичного ЧКВ или ЧКВ спасения;
    • информировать рентгенэндоваскулярного хирурга, осуществляющего проведение ЧКВ, о пациенте с ОКС с подъемом сегмента ST и сроках предполагаемой доставки.

     

    Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

    1. Удостовериться в выполнении/выполнить объем лечебно-диагностических мероприятий этапа I: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов, прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ или сартанов, статинов.
    2. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях.
    3. Оценка риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий по шкале GRACЕ.
    4. Госпитализация пациента в реанимационное отделение / палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (проведение ЧКВ по экстренным показаниям) на основании стратификации кардиоваскулярного риска.

     

     

     

    Рекомендуемые временные интервалы на этапах оказания помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST

    Интервал

    Длительность

    От первичного медицинского контакта до записи ЭКГ и постановки диагноза «ОКС с подъемом сегмента ST»

    (ПМК — ЭКГ)

    ≤ 10 мин
    От ПМК до проведения тромболизиса (ПМК — игла) ≤ 30 мин
    От ПМК до первичного ЧКВ

    (ПМК — раздутие баллона в инфаркт-связанной артерии)

    ≤ 90 мин
    От ПМК до первичного ЧКВ при транспортировке пациента в другой стационар ≤ 120 мин и ≤ 90 минут при большой площади поражения и высоком риске неблагоприятных кардиоваскулярных событий
    От успешного тромболизиса до КАГ 3−24 часа
    При неэффективном тромболизисе или повторной ишемической атаке ЧКВ спасения в максимально ранние сроки

     

                                                                                                                                                                          Приложение 6

    Схема дифференцированного применения антиаритмических лекарственных средств при ОКС

    Показания

    Назначения

    Дозы и способы введения

    Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

     

    Метопролола тартрат, или

     

    Амиодарон

    или

     

    ЭИТ

    Внутривенно дробно до максимальной общей дозы 15 мг

     

     

    5 мг/кг (6−12 мл) в/в капельно на 250 мл 5% р-ра глюкозы

     

     

    При неэффективности медикаментозного лечения и нарастании левожелудочковой недостаточности — ЭИТ (первый разряд 100 Дж, при неэффективности — до 200−360 Дж бифазный)

    Фибрилляция и трепетание предсердий Стратегия контроля ритма должна быть рассмотрена как предпочтительная у пациентов с ФП с триггером или субстратом, который устранен.

    Купирование пароксизма проводится в зависимости от длительности пароксизма, показателей гемодинамики и эффективности применения лекарственных средств для контроля ритма в анамнезе.

    При длительности пароксизма < 48 часов фармакологическая или электрическая кардиоверсия может быть выполнена без длительной антикоагулянтной подготовки:

    1.   Амиодарон 5−7 мг/кг (300−450 мг) в/в медленная инфузия в течение 30−60 минут, при отсутствии купирования пароксизма — 1 мг/мин до 1200—1800 мг/сут (предпочтительно в сочетании с таблетированным приемом); или

    2.   Амиодарон внутрь 600−800 мг/сут до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г; или

    3.  ЭИТ 100−360 Дж.

    Стратегия контроля ЧСС:

    В экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства назначаются внутривенно, в остальных случаях — перорально:

    1.    Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин); при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы — 15 мг);

    2.    Бисопролол 2,5−10 мг/сут;

    3.    Метопролол 25−100 мг 2−4 раза в день;

    4.    При синдроме WPW — Амиодарон 150 мг в/в в течение 10 минут с последующей инфузией 0,5−1,0 мг/мин (при выраженной тахисистолии и отсутствии возможности контроля ЧСС другими способами максимальная суточная доза может достигать 2,2 г);

    5.    При нарушении центральной гемодинамики и неконтролируемой тахисистолии или трепетании предсердий (далее-ТП) и невозможности замедления ЧСС медикаментозно показано проведение ЭИТ разрядом 100−360 Дж.

    Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата) проводится в соответствии с Протоколами диагностики и лечения тахиаритмий и нарушений проводимости.

    Желудочковая                  экстрасистолия Метопролол

     

     

     

    Амиодарон

    ·        Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин) или Метопролола сукцинат 5,0 мг; при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы — 15 мг;

    ·        Амиодарон внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин в течение 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов ‒ 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000—1200 мг/сут (максимальная доза 2,2 г/сут).

    Пароксизмальная устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия

     

    Амиодарон

    Лидокаин

     

     

    ЭИТ

    ·        Амиодарон 300 мг (5 мг/кг) медленно в течение 15−20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1 мг/мин в течение 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов ‒ 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000—1200 мг/сут (максимальная доза 2,2 г/сут);

    ·        Лидокаин 1 мг/кг массы тела в/в (т.е. до 5 мл 2% раствора, но не более 100 мг однократно), при необходимости можно повторить введение препарата через 3−5 минуты до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг;

    ·        При гемодинамически нестабильной или при неэффективности медикаментозных препаратов выполняется ЭИТ (первый разряд 120 Дж, затем 200−360 Дж бифазный).

    Пароксизмальная устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия

     

    Метопролол

     

     

     

    Амиодарон

    Лидокаин

    Магния сульфат

     

    ЭИТ

    ·        Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5−5 мл (2,5−5,0 мг со скоростью 1−2 мг/мин) или Метопролола сукцинат 5,0 мг внутривенно; при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы — 15 мг;

    ·        Амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1 мг/мин до 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов ЖТ ‒ 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000—1200 мг/сут (максимальная доза 2,2 г/сут);

    ·        Лидокаин 1 мг/кг (2% р-р 5−10 мл) внутривенно;

    ·        Магния сульфат 25%-10 мл в/в медленно (препарат выбора при удлиннении интервала QT);

    ·        При гемодинамически нестабильной или при неэффективности медикаментозных препаратов ‒ ЭИТ (120 Дж, затем до 200−360 Дж бифазный).

    Хирургическое лечение по показаниям (при наличии возможности)

     

    Оценка риска внезапной сердечной смерти

    Аблация при пароксизмальной желудочковой тахикардии, частой желудочковой экстрасистолии, провоцирующей пароксизмы желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, имплантация ИКД с целью профилактики ВСС.

     

    У пациентов с каналопатиями (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков), а также у лиц с выраженными структурными изменениями в сердце (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная, гипертрофическая кармиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, другие заболевания сердца с дилатацией полости левого желудочка и снижением ФВ < 35%), имеющих жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (в т.ч. эпизоды неустойчивой пароксизмальной ЖТ) с целью принятия решения о необходимости имплантации ИКД.

    Фибрилляция

    желудочков

    (далее — ФЖ).

     

    Сердечно-легочная реанимация (СЛР):

    раннее распознавание ургентного состояния и вызов скорой (неотложной) помощи;

    раннее начало СЛР;

    раннее проведение дефибрилляции (при наличии показаний);

    ранняя расширенная СЛР и постреанимационный уход.

    Сердечно-легочная реанимация Предварительные действия:

    1.               Удостовериться в том, что пострадавший, оказывающий помощь и окружающие находятся в безопасности;

    2.               Убедиться, что пациент находится в состоянии клинической смерти;

    3.               Уложить пациента на спину;

    4.               Проверить/обеспечить проходимость дыхательных путей;

    Алгоритм базовой СЛР:

    1.               Начать СЛР с непрямого массажа сердца компрессией грудной клетки

    a.  обеспечить экскурсию грудной клетки на 4−5 см

    b.  число компрессий должно составлять не менее 100 в минуту

    2.               После проведения цикла из 30 компрессий грудной клетки выполнить 2 вдоха искусственного дыхания (соотношение 30 : 2 сохраняется на протяжении всех реанимационных мероприятий независимо от количества человек, оказывающих помощь). При этом компрессия грудной клетки является приоритетной в сравнении с искусственным дыханием.

    Условия обеспечения квалифицированной СЛР:

    1.                 Венозный доступ;

    2.                 Подача кислорода;

    3.                 Подключение электродов ЭКГ и/или электродов кардиовертера-дефибриллятора.

    Алгоритм квалифицированной СЛР:

    1.                 При проведении СЛР исключить потенциально устранимые/вторичные причины:

    1.1.        гипоксемию;

    1.2.        гиповолемию;

    1.3.        гипо-/гиперкалиемию;

    1.4.        гипотермию,

    1.5.        напряженный пневмоторакс;

    1.6.        тампонаду сердца;

    1.7.        токсические воздействия;

    1.8.        тромбоэмболию;

    1.9.        гипогликемию;

    1.10.   травму.

    2.               Оценить сердечную деятельность:

    2.1.        При выявлении фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (далее ‒ ФЖ/ЖТ) перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»;

    2.2.        При выявлении асистолии, электромеханической диссоциации — к протоколу «Асистолия».

     

    Протокол «ФЖ/ЖТ»:

    Шаг 1. При выявлении ФЖ 1-й разряд дефибриллятора должен быть проведен как можно раньше.

    Энергия 1-го разряда — 150−200 Дж для бифазного дефибриллятора; для монофазного — 360 Дж. Немедленно после нанесения 1-го разряда необходимо продолжить СЛР 30 : 2 в течение 2 минут, затем — оценить ритм.

    Если после 1-го разряда ФЖ сохраняется необходимо увеличить мощность 2-го разряда при технических возможностях аппарата (предпочтительно не менее 300 Дж бифазного разряда (150−360 Дж)). После нанесения разряда сразу продолжить СЛР 30 : 2 в течение 2 минут, затем — оценить ритм.  Если после 2-го разряда ФЖ сохраняется — увеличить мощность 3-го разряда при технических возможностях аппарата (предпочтительно до 360 Дж (200−360 Дж)). После нанесения разряда сразу продолжить СЛР 30 : 2 в течение 2 минут, затем — оценить ритм. Сокращение пауз при проведении НМС в момент выполнения дефибрилляции до 5 сек. увеличивает шансы на успех реанимации. Если сохраняется ФЖ/ЖТ — перейти к шагу 2 алгоритма СЛР.

    Шаг 2. Обеспечить венозный доступ и интубацию трахеи. Возобновить основные реанимационные мероприятия. При отсутствии возможности быстрой интубации — продолжить искусственную вентиляцию легких маской или иного воздуховода; наладить мониторинг ЭКГ.

    Шаг 3. Ввести 1 мг (1 мл) эпинефрина (адреналина) и 300 мг Амиодарона:

    −0,18%-1,0 мл Адреналина гидротартрата или 0,1%-1мл Адреналина гидрохлорида развести в 10 мл физиологического раствора и вводить внутривенно каждые 3−5 минуты на протяжении всей СЛР;

    -ввести Амиодарон в дозе 300 мг внутривенно болюсно (2 ампулы по 150 мг растворить в 20 мл 5% раствора глюкозы);

    -после введения Амиодарона проводить СЛР (30 : 2) по крайней мере 1 минуту прежде, чем нанести следующий разряд дефибриллятора;

    -при отсутствии Амиодарона ввести Лидокаин 1 мг/кг (80−100 мг) болюсно. При наличии Амиодарона не следует вводить вместо него Лидокаин. Значительное увеличение дозы Лидокаина увеличивает риск асистолии после очередного разряда дефибриллятора.

    Шаг 4. Дефибрилляция максимальным разрядом при сохраняющейся ФЖ:

    −4-й и все последующие дефибрилляции производят максимальным разрядом 360 Дж (мощность бифазного разряда также должна быть максимальной);

    -интервал между разрядами — 2 мин, количество разрядов не ограничено;

    -при неэффективности разряда(ов) продолжают СЛР в сочетании с повторными разрядами дефибриллятора с интервалом 2 мин.;

    -вводить по 1 мл Адреналина внутривенно каждые 3−5 мин (при сохраняющейся ФЖ/ЖТ адреналин вводят после каждых 2 разрядов дефибриллятора).

    Шаг 5. Поиск устранимой причины ФЖ. Потенциально устранимые причины ФЖ/ЖТ без пульса ‒ гипоксия, гиповолемия, гипо/гиперкалиемия, метаболические нарушения, гипотермия, напряженный пневмоторакс, тампонада, интоксикация, тромбоэмболия или механическая обструкция.

    Шаг 6. Как только ФЖ устранена необходимо наладить поддерживающую инфузию Амиодарона со скоростью 1 мг/мин в течение первых 6 часов (360 мг), затем ‒ 0,5 мг/мин до конца суток (540 мг за 18 часов).

    Шаг 7. Дополнительные антифибрилляторные средства.

    Если после выполнения шагов 1−6 фибрилляция сохраняется, то шансы на восстановление синусового ритма невысоки. Для повышения эффективности СЛР используют дополнительные антифибрилляторные препараты.

    Шаг 7.1. Введение b-адреноблокаторов: Пропранолол 0,5−1,0 мг внутривенно струйно медленно, пациентам с массой тела > 60 кг — 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости — повторное введение с интервалом 2 минуты под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы 10 мг; препарат эффективен при выраженной симпатикотонии, непрерывно рецидивирующей ФЖ/ЖТ, если ФЖ/ЖТ предшествовал тяжелый приступ ишемических болей. При наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм», также показано болюсное введение Метопролола тартрата в дозе 5 мг (5,0 мл) или Метопролола сукцината 5,0 мг.

    Шаг 7.2. Ввести Лидокаин 4−5 мл 2% раствора в дозе 1 мг/кг (80−100 мг) внутривенно болюсно. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии Лидокаина с первоначальной скоростью 2 мг/мин: 20 мл 2% раствора Лидокаина растворить в на 200 мл физиологического раствора или 5 % глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин. Также Лидокаин можно использовать в дополнение к Магния сульфату при полиморфной ЖТ на фоне удлиненного интервала QT.

    Шаг 7.3. Магния сульфат: ввести внутривенно MgSO4 в дозе 2 г (8 мл 25% раствора) за 1−2 минуты. Препарат эффективен при полиморфной ЖТ/ФЖ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, при передозировке препаратов, удлиняющих интервал QT, предполагаемом дефиците калия/магния, при наличии сердечной недостаточности, алкогольного опьянения, длительном приеме диуретиков, дигоксина, хронической алкогольной интоксикации.

    Шаг 7.4. Новокаинамид: 30 мг/мин (10мл 10% раствора) на 100 мл 5% глюкозы до общей дозы 17 мг/кг вводить внутривено капельно со скоростью 3 мл/мин. Новокаинамид при рефрактерной ФЖ используется при отсутствии Амиодарона и Лидокаина. Большинство экспертов не рекомендуют вводить Новокаинамид вместе с Амиодароном из-за значительного увеличения риска асистолии и полиморфной желудочковой тахикардии. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии Новокаинамида со скоростью 2 мг/мин: 10мл 10% раствора Новокаинамида растворить на 200 мл 5% глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 8 капель (0,4 мл) /мин.

    Шаг 7.5. Временная чрескожная стимуляция желудочков должна проводиться при наличии брадизависимой /пауз-зависимой веретенообразной / полиморфной ЖТ.

    Асистолия / электромеханическая диссоциация Протокол «Асистолия»:

    1.       Обеспечить введение

    a.        Адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3−5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе,

    b.       Атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3−5 минут до 3 доз;

    2.       При выявлении ФЖ/ЖТ ‒ перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ» либо

    3.       Продолжать СЛР в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.

    Важно: При наличии любой гемодинамически значимой тахикардии (желудочковой, наджелудочковой, в том числе, и на фоне синдрома WPW) методом выбора является электрическая кардиоверсия. Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии.

    Длительность реанимационных мероприятий: Вероятность того, что пациент с остановкой сердечной деятельности > 30 минут будет выписан из стационара без серьезного инвалидизирующего неврологического дефицита ничтожно мала. Соответственно, в случае клинической смерти биологическая смерть констатируется врачом при безуспешности реанимационных мероприятий в течение 30 мин. с момента последнего эпизода остановки кровообращения, при условии полной арефлексии, отсутствия самостоятельной сердечной деятельности, попыток спонтанного дыхания (Инструкция «О порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента» (№ 47 от 02.06.2002)).
    Брадиаритмии

    с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, их эквивалентами, нарушением гемодинамики и повышением эктопической активности желудочков

    Временная

    /постоянная ЭКС

     

    При невозможности проведения ЭКС

    Атропин

     

     

    Адреналин

    Принятие решения об имплантации ЭКС при АВ-блокадах на 7 сутки от момента развития ОКС

     

     

     

    1 мл 0,1% р-ра атропина в 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия внутривенно каждые 3−5 минут до получения эффекта или достижения суммарной дозы 0,04 мг/кг

    1 мл 0,1% р-ра адреналина в 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия внутривенно

     

    Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения (ВНОК, 2007)

    Аритмия Бифазный разряд Монофазный разряд
    ·        Фибрилляция предсердий

    ·        Тахикардия с широкими комплексами QRS

    120−150 Дж 200 Дж
    ·        Трепетание предсердий

    ·        Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

    70−120 Дж 100 (50) Дж

     

    [1] Введение терминов ОКС с подъемом сегмента ST (острый / повторный крупноочаговый инфаркт миокарда) и ОКС без подъема сегмента ST (острый / повторный субэндокардиальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) обусловлено необходимостью принятия быстрого решения о целесообразности и способах проведения реперфузионной (тромболитической, интервенционной, фармакоинтервенционной) терапии до окончательного установления диагноза.

     

    [2] Здесь и далее по тексту протокола порядок перечисления лекарственных средств в пределах конкретной группы не отражает их клиническую приоритетность, если и иное не указано.

    [3] Противопоказания для применения бета-блокаторов — гиперчувствительность, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, бронхиальная астма, обострение ХОБЛ, интервал P-Q более 0,24 с, АВ-блокада II-III степени, синусовая брадикардия (ЧСС менее 55 в минуту), артериальная гипотензия (систолическое давление менее 90 мм рт.ст.).

    [4] Противопоказания для изосорбида динитрата: гиперчувствительность; для внутривенного введения: геморрагический инсульт, внутричерепная гипертензия, тампонада сердца, констриктивный перикардит, гиповолемия (должна быть скорректирована перед использованием нитроглицерина из-за риска выраженного снижения АД).  С осторожностью: выраженный стеноз отверстия аортального и/или митрального клапанов, склонность к артериальной гипотензии (в том числе ортостатическая гипотензия), констриктивный перикардит, пожилой возраст, беременность.  Противопоказания для нитроглицерина: гиперчувствительность, артериальное давление < 90 мм рт.ст., инфаркт миокарда правого желудочка, повышенное внутричерепное давление, тампонада сердца, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; констриктивный перикардит, закрытоугольная глаукома, токсический отек легких; анемия; острая сосудистая недостаточность (шок, сосудистый коллапс), одновременное применение ингибитора фосфодиэстеразы.

    [5] С целью обеспечения безопасности пациентов фельдшера бригад СМП проводят ТЛТ только при возможности проведения дистанционного консультирования ЭКГ.

    Скачать протокол в docx

    Источник: lech-delo.by


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.