Показания к акш


Эффективность коронарной хирургии изучалась более критично, чем любых других вмешательств за всю историю существования хирургии. Начало столь пристальному вниманию положила крайне высокая периоперационная летальность на ранних этапах развития этого направления, не сравнимая с результатами медикаментозного лечения ИБС [3]. По мере накопления хирургического опыта, колоссального прогресса в совершенствовании технологического и анестезиологического обеспечения операций, в 70–х годах удалось добиться значительного прогресса в коронарной хирургии, а летальность снизилась до уровня таковой при рутинных хирургических вмешательствах [4].

В 70–90–х годах проведено большое количество различных исследований, обосновывавших технику и тактику операций, разрабатывались показания. Под пристальным вниманием и при непосредственном участии кардиологов проведено три крупнейших рандомизированных исследования по сравнению результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС – Veterans Administration Study (VA) [13], European Cooperative Study [9], Coronary Artery Surgery Study (CASS) [8]. Несмотря на ряд ограничений и различий в интерпретации данных, эти исследования на долгие годы определили судьбу коронарной хирургии, показания к операциям и стандарты хирургической техники.


В наиболее раннем из контрольных исследований (VA) была рандомизирована группа относительно молодых мужчин без четкой выборки по тяжести болезни. Первое сообщение о результатах существенно охладило энтузиазм коронарных хирургов, так как продемонстрировало, что через 21 мес. после операции различий по количеству выживших между медикаментозной и хирургической группой не было. Несмотря на то, что базовые данные исследования были подвергнуты серьезной критике, исследователи проследили контрольные группы в течение 11 лет. Отмечено, что в течение первых 7 лет после операции у больных в группе хирургического лечения с тяжелым поражением коронарных артерий и нарушениями сократительной функции сердца, прогноз оказался лучше, чем при консервативном ведении, однако к 11 годам эти различия нивелировались. У пациентов с умеренной тяжестью ИБС различий в продолжительности жизни не выявлено.

В Европейском сравнительном исследовании не анализировали результаты лечения при однососудистых поражениях и в целом обследовали больных с сохранной функцией сердца. В противоположность Veterans Administration Study, данные Европейского исследования показали, что результаты хирургического лечения больных с поражениями 2–х или 3–х коронарных сосудов лучше, чем медикаментозного (через 8 лет выжило 73% в группе медикаментозного лечения и 91% в хирургической группе больных с трехсосудистыми поражениями, 79 и 90%, соответственно, в группе больных с двухсосудистыми поражениями).


ропейское исследование показало также, что у пациентов с проксимальным поражением передней нисходящей артерии (ПНА), электрокардиографической динамикой сегмента ST при нагрузочных тестах и поражением периферических сосудов прогноз при хирургическом лечении более благоприятен, чем при медикаментозном.

В наиболее крупном исследовании – CASS – основное внимание было уделено больным с умеренно выраженной клинической картиной ИБС и пациентам с асимптомным течением после инфаркта миокарда. Через 5 лет после начала исследования процент выживших в контрольных группах не только статистически не отличался, но и соответствовал среднему уровню смертности в популяции. Основываясь на опубликованных в 1983 году данных, авторы CASS сделали вывод о возможности длительного медикаментозного лечения у указанного контингента больных, несмотря на стенокардию, если качество жизни удовлетворяет пациентов. Нельзя не учитывать, что этот вывод сделан на основании суперселективной выборки: из более 15000 пациентов с ИБС были исключены все больные с тяжелой стенокардией, поражениями ствола левой коронарной артерии (ЛКА), сердечной недостаточностью и старше 65 лет.


ким образом, было выбрано около 2100 наблюдений, причем только 38% согласились на рандомизацию. Несмотря на относительную однородность выбранной популяции, у отказавшихся от рандомизации 1300 больных ангиографические данные отличались от рандомизированной группы: чаще встречались поражения ствола ЛКА, проксимальные поражения ПНА и всех трех сосудов, что могло повлиять на результаты. Кроме того, при углубленном анализе полученных результатов выяснилось, что среди пациентов с трехсосудистыми поражениями, получавших консервативное лечение, 51% умерли или перенесли инфаркты миокарда или операцию по поводу ИБС в течение 5 лет после включения в исследование по сравнению с 22% в хирургической группе. А в целом около четверти пациентов медикаментозной группы были направлены на оперативное лечение в течение 5 лет. Однако по статистическим соображениям все эти пациенты анализировались в группе медикаментозного лечения. В небольшой группе больных с трехсосудистыми поражениями и умеренным снижением функции миокарда значительные различия отмечены через 7 лет после операции, что свидетельствует о пользе оперативного лечения. Если учесть возможность развития инфаркта миокарда и внезапной смерти без предшествующего прогрессирования клиники, понятно, почему многие хирурги настаивают на решении вопроса об операции у пациентов с умеренно выраженной клиникой ИБС. В отношении продолжительности жизни у пациентов с тяжелой клинической картиной заболевания и значительным поражением коронарных артерий, САSS убедительно продемонстрировало преимущества хирургического подхода.

мимо решения основных проспективных задач, САSS выявило ряд чрезвычайно важных особенностей коронарной хирургии. Выяснено, что основным фактором операционного риска является квалификация хирургической бригады, что при хирургических вмешательствах по срочным показаниям летальность вдвое выше, а по экстренным – в шесть раз выше, чем при плановых операциях.

Особенно велико значение хирургического лечения в плане улучшения качества жизни, устранения болевого синдрома. В проспективных рандомизированных исследованиях успешные результаты оперативного лечения отмечаются в 75–90% наблюдений, из них у 33–55% стенокардия отсутствует, и только у 5–6% наступает ухудшение симптоматики. Особенно наглядно улучшение клинического течения болезни при сравнении с группами больных, леченных консервативно. Так, при медикаментозном лечении только у 10–14% не отмечается болевого синдрома, в то же время почти в половине случаев сохраняются приступы стенокардии с частыми нестабильными состояниями, существенно снижающими качество жизни.

В нерандомизированных исследованиях количество больных с отсутствием симптоматики или улучшением клинического течения ИБС после операций в среднем еще выше, в частности, без стенокардии – до 75%, с улучшением состояния – до 97%, ухудшение отмечено лишь в 2–5% наблюдений [10]. В целом нерандомизированные ретроспективные сравнения результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС, проведенные в ведущих клиниках США, выявили преимущества операции не только в отношении клиники, но и продолжительности жизни, причем при любых значимых поражениях коронарного русла.


В последующем результаты всех трех крупных рандомизированных и ряда небольших исследований были включены в сравнительный анализ результатов 5–, 7– и 10–летнего наблюдения [15]. Общее количество рандомизированных пациентов составило 2649 человек. Анализ выявил статистически значимое увеличение продолжительности жизни после коронарного шунтирования (КШ) при стенозе ствола ЛКА и трехсосудистом поражении коронарного русла, сниженной функции левого желудочка (ЛЖ), выраженной стенокардии и положительных нагрузочных тестах по сравнению с пациентами, леченными медикаментозно (МЛ). Сводные сравнительные данные о летальности представлены в таблице.

 

Показания к акш

Справедливости ради, необходимо уточнить, что в 70–х годах, когда начинались основные сравнительные исследования, арсенал кардиологов был ограничен в основном нитратами и b–блокаторами. В последующем широкое применение получили антагонисты кальция, ацетилсалициловая кислота, ингибиторы АПФ, липидоснижающие и целый ряд других препаратов, что оказало значительное влияние на результаты как медикаментозного, так и хирургического лечения.


м не менее дальнейшее совершенствование реанимационной службы, защиты миокарда, хирургической техники, использование аутоартериального коронарного шунтирования в 80–х годах привели к тому, что с 1984 года результаты хирургического лечения ИБС в большинстве клиник США и Европы превзошли результаты медикаментозной терапии [11]. Особенно необходимо отметить значение использования аутоартериальных трансплантатов. «Золотым стандартом» в настоящее время признано использование левой внутренней грудной артерии (ВГА) для шунтирования передней нисходящей артерии. Для реваскуляризации других бассейнов большинство хирургов продолжают использовать большую подкожную вену, однако все большее распространение получает использование других аутоартериальных трансплантатов – правой ВГА, лучевой, правой желудочно–сальниковой и нижней надчревной артерий. В настоящее время уже доказана высокая эффективность применения обеих ВГА в ранние и отдаленные сроки. Исключение составляют пациенты с сахарным диабетом и ожирением, у которых бимаммарное шунтирование связано с высоким риском развития медиастинита. В отношении других аутоартериальных трансплантатов необходимо продолжить сравнительные исследования в отдаленные сроки, однако складывается впечатление, что будущее коронарной хирургии связано с аутоартериальным шунтированием.

На основании большого количества проспективных и ретроспективных исследований в настоящее время найден определенный консенсус между кардиологами и хирургами по поводу тактики лечения ИБС.


новными целями как медикаментозного, так и хирургического лечения являются продление жизни пациентов и устранение стенокардии, другими словами – улучшение качества жизни. Показания к операции КШ в основном базируются на выраженности стенокардии, распространенности поражения коронарного русла по данным инвазивного обследования и сократительной способности левого желудочка. В общем, концепция выглядит следующим образом: пациенты с умеренно выраженной стенокардией, поддающейся медикаментозной терапии и не ухудшающей качество жизни, могут лечиться консервативно. В случаях, когда болезнь вызывает ограничения нормальной жизнедеятельности, показано специализированное обследование, и при выявлении значимого поражения коронарных артерий пациент может быть кандидатом для инвазивного лечения.

Показания к оперативному лечению определяются на основании данных коронаровентрикулографии. Наличие гемодинамически значимого поражения основного ствола ЛКА (более 50%) или эквивалента стволового поражения, проксимального поражения всех трех сосудов (более 70%) или других поражений с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей артерии предполагает решение вопроса об операции [1,2]. Причем при указанных поражениях больные даже с мало выраженной клиникой имеют значительно лучшие перспективы при хирургическом лечении в отношении выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией. У пациентов с тяжелой стабильной стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, операция показана, кроме того, при одно– или двухсосудистом поражении без значимого проксимального стеноза ПНА при наличии значительного объема жизнеспособного миокарда, положительных нагрузочных тестов и сниженной сократительной функции миокарда, если невозможно проведение ангиопластики.


Значительное нарушение сократительной способности левого желудочка (фракция выброса менее 35%, конечное диастолическое давление ЛЖ более 25 мм рт.ст.) в сочетании с клинически выраженной сердечной недостаточностью существенно ухудшают прогноз как при хирургическом, так и при медикаментозном лечении, однако не считаются в настоящее время абсолютными противопоказаниями к КШ [14]. Если по данным позитронно–эмиссионной томографиии, радиоизотопного исследования или стресс–ЭхоКГ с добутамином установлено, что систолическая дисфункция ЛЖ является следствием хронической гипоперфузии («гибернации» миокарда), а не рубцового поражения миокарда, выживаемость и отдаленные результаты хирургического лечения в данной группе пациентов достоверно лучше, чем при медикаментозном лечении [5].

При впервые возникшей и нестабильной стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда (ИМ) у активных пациентов без отягощенного соматического анамнеза большинство клиницистов считают показанным проведение коронаровентрикулографии.


При асимптомном течении постинфарктного периода болезни целесообразно проведение нагрузочных проб с возможным радиоизотопным исследованием. При явных признаках персистирующей ишемии миокарда в большинстве случаев также считается показанным ангиографическое обследование. После определения показаний к инвазивному лечению возникает целый ряд тактических вопросов.

При нестабильной стенокардии и ИМ без Q в принципе применимы все показания к операции, перечисленные для пациентов со стабильной стенокардией, но необходимо определить сроки проведения вмешательства. При всей противоречивости сообщений о результатах операции, отмечена более высокая смертность после КШ у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без Q [12]. Важнейшим фактором признана степень стабилизации состояния пациентов перед операцией. С одной стороны, рекомендуется предпринять попытку максимально стабилизировать состояние пациента и уменьшить сохраняющуюся ишемию интенсивной медикаментозной терапией, с другой стороны, при неэффективности стабилизации показано оперативное лечение по жизненным показаниям с более высоким риском.

В остром периоде ИМ с Q для реперфузии миокарда методами выбора в настоящее время признаны тромболитическая терапия или первичная ангиопластика. Операция КШ применяется редко, за исключением случаев, когда при максимальной медикаментозной терапии сохраняется стойкая ишемия и невозможно или безуспешно применение вышеуказанных методов. Еще одно показание к операции – развитие механических осложнений ИМ: разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки левого желудочка и митральная недостаточность вследствие инфаркта или разрыва папиллярной мышцы. В зависимости от стабильности гемодинамики пациента, наличия или отсутствия кардиогенного шока операцию выполняют в экстренном или отсроченном порядке.


Развитие современных методов ангиопластики открыло новые перспективы лечения ИБС без коронарного шунтирования у значительного контингента больных. У пациентов с окклюзиями коронарных артерий и множественными осложненными поражениями результаты хирургического лечения лучше, чем ангиопластики [7]. При изолированных поражениях коронарных артерий и благоприятных для дилатации вариантах стенозов – ангиопластика может быть методом выбора. В 70–90% наблюдений отмечаются хорошие ближайшие результаты баллонной дилатации изолированных стенозов коронарных артерий. Однако прежде чем сделать выбор тактики лечения, пациент должен быть информирован, что риск летального исхода при манипуляции около 1%, риск инфаркта миокарда около 5%, экстренной операции 2–5%, и риск развития рестеноза в первые 6 месяцев после процедуры – 20–50% в зависимости от характера поражения, возможности применения стентов и квалификации специалиста. Необходимо отметить, что с накоплением опыта чрескожных интервенций, широким применением антиагрегантной терапии и совершенствованием интракоронарных стентов, в том числе с рапомицином, возможности ангиопластики значительно расширились. Тем не менее при многососудистом поражении количество осложнений остается высоким. При неуспешной ангиопластике также могут возникнуть показания к экстренному проведению операции КШ: окклюзия сосуда, сопровождающаяся ишемией значительной области миокарда, особенно с нестабильной гемодинамикой, или инородное тело в просвете коронарной артерии, нарушающее коронарный кровоток (фрагмент проводника, неустановленного стента и т.д.) [6].

Ряд общих факторов имеет большое значение для решения вопроса об операции: наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность пациента и настроенность на инвазивное лечение. Многие заболевания, затрагивающие жизненно важные функции, в терминальных стадиях могут обусловить противопоказания к операции. С другой стороны, сообщения последних лет об успешном хирургическом лечении ИБС у пациентов, например, с почечной недостаточностью, онкологическими процессами, тяжелым сахарным диабетом, заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффективность операций. Преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции, однако пожилые пациенты с комплексом сопутствующих заболеваний подвержены существенно большему риску, и, кроме того, во многих случаях могут ограничить активность с адекватной медикаментозной коррекцией ангинозного синдрома. Молодой возраст предполагает более агрессивный подход к диагностике и лечению заболевания. Однако многие социальные и психологические факторы могут обусловить категорический отказ больных от операции.

Таким образом, большинство проблем хирургического лечения ИБС выходят за рамки вопросов частной хирургии. Решение о необходимости операции должно приниматься совместно кардиохирургом и кардиологом, исходя из предполагаемой пользы вмешательства, сопоставленной с риском и потенциальным уровнем активности пациента в каждом конкретном случае.

 

Литература:

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Бранд Я.Б., Королев С.В., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П. Реконструктивная микрохирургия коронарных артерий: опыт первых 2000 операций. Сборник статей по Материалам Всероссийской научно–практической конференции «Современные технологии хирургии ишемической болезни сердца». М., 2001, с.13–15.

2. Белов Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию. Грудная и сердечно–сосудистая хирургия, 1992, N. 1–2, с. 8–12.

3. Бураковский В.И. Пути снижения летальности при операциях, выполняемых в условиях искусственного кровообращения. Грудная хирургия, 1979, N.3, с. 3–13.

4. Шабалкин Б.В. Аорто–коронарное шунтирование в лечении ИБС: Автореф. дисс. доктора мед. наук. М. , 1975.

5. Afridi I., Grayburn P., Panza J. et al. Myocardial viability during dobutamine echocardiography predicts survival in patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol., 1998, V.32, p. 921–926.

6. Berger P., Stensrud P., Daly R. et al. Time to reperfusion and other procedural characteristics of emergency coronary artery bypass surgery after unsuccessful coronary angioplasty. Am. J. Cardiol., 1995, V. 76, p. 565–569.

7. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patient with multivessel disease. N. Engl. J. Med., 1996, V. 335, p. 217–225.

8. CASS Principal Investigaters and their Associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery, quality of life in patients randomly assigned to treatment groups. Circulation, 1983, Vol.68, N.5, p.951–960.

European Coronary Surgery Study Group. Long–term results of prospective randomized study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris. Lancet, 1982. Vol.2, p.1173–1180.

9. Lawric M., Morris G., Howell J. et al. Results of coronary bypass more than five years after operation in 434 patients: clinical treadmill exercise and angiographic correlation. Am. J. Cardiol., 1977, V. 40, N. 8, p. 665–672.

10. Loop F., Cosgrove D., Lytle B. An informed approach to coronary artery surgery. In. Anaesthesia and the heart patient. Ed. Estafanous F., Butterworth, Boston, London, 1989, p. 49–55.

11. Louagie Y., Jamart J., Buche M. et al. Operation for unstable angina pectoris: factors influencing adverse in–hospital outcome. Ann. Thorac. Surg., 1995, V.59, p. 1141–1149.

12. Murphy M., Hultgren H., Detre K. et al. Treatment of chronic stable angina: a preliminary report of survival data of the randomised Veterans Administration Cooperative Study. N. Engl. J. Med., 1977, Vol.297, N.9, p.624–627.

13. Stahle E., Bergstrom R., Edlund B. et al. Influence of left ventricular function on survival after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg., 1997, V. 64, p. 437–444.

14. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P., et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of the 10–year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet, 1994, Vol.344, p.563–570.

Источник: www.rmj.ru

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) – один из основных хирургических методов лечения выраженных форм ишемической болезни сердца. Оно позволяет решить проблему восстановления кровоснабжения миокарда за счет формирования обходных путей кровотока, минуя критически суженные участки коронарных артерий.

Для многих пациентов АКШ – единственная возможность сохранить жизнь или повысить ее качество. Однако, как любая операция, традиционное АКШ не лишено недостатков, и один из самых существенных – высокая травматичность. Она не только утяжеляет и удлиняет реабилитацию, но и является противопоказанием для проведения вмешательства у большой группы пациентов с высоким хирургическим риском.

Появление новых, миниинвазивных методов выполнения АКШ существенно расширило возможности кардиохирургов в оказании помощи широкому кругу пациентов, включая нуждающихся в повторной операции на сердце и его сосудах. Пока они выполняются только в крупных кардиохирургических клиниках, таких как Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкий кардиоцентр в Берлине, ведущими кардиохирургами. Профессор Даниэль Битран, возглавляющий Кардиохирургический центр в Иерусалиме, подчеркивает, что показания для миниинвазивного АКШ, к которым относятся и эндоскопические методики, имеют в среднем не более 10-20% пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении ИБС. При этом кардиохирург должен располагать специфическими навыками, большим опытом и высокотехнологичным оборудованием для его успешного проведения.

Среди миниинвазивных методик АКШ, варьирующих расположением и величиной хирургических доступов, а также возможностями проведения операции с аппаратом искусственного кровообращения (АИК) и на работающем сердце, эндоскопические методы занимают особое место. К ним относятся:

  • АКШ с эндоскопической ассистенцией для выделения внутренней грудной артерии, лучевой или локтевой артерий, подкожных вен нижней конечности, которые служат кондуитами, шунтирующими аорту с функционирующими участками коронарных артерий. При этом хирург работает через минидоступы, куда вводятся эндоскоп с эндоскопическими микрохирургическими инструментами. Непосредственно шунтирование может, если есть показания, выполняться через миниторакотомический доступ длиной 4-5 см;
  • полностью эндоскопическое робот-ассистированное АКШ.

Сравнение традиционной АКШ и АКШ с эндоскопической ассистенций для подготовки артериальных и венозных кондуитов

Вариант кондуита, особенности его формирования и послеоперационного периода

Эндоскопический метод

Традиционный метод

 внутренняя грудная артерия

 препарируется и выделяется с помощью эндоскопических инструментов через 4 разреза-прокола длиной 1 см в левой половине грудной клетки

 выделяется открытым способом через срединный разрез грудины длиной 12 см

ветви лучевой и локтевой артерии

 два доступ длиной  по 1 см в области лучезапястного и локтевого суставов для введения эндоскопа, эндоскопических инструментов и извлечения артерии

 Длина доступа по внутренней поверхности верхней конечности соответствует требуемой длине аутотрансплантата

 большая подкожная вена на бедре

 Два доступа длиной по 1 см в области внутренней поверхности коленного сустава и верхней части бедра для введения эндоскопа, эндоскопических инструментов и извлечения вены

 Длина доступа по внутренней поверхности нижней конечности соответствует требуемой длине аутотрансплантата

 Функционирование кондуита

 15-30 лет и более

 15-30 лет и более

 Риск раневой инфекции

 менее 1%

 12%

 Болезненность после операции

 отсутствует или минимальная

 23%

 Гематомы

 нет

 13%

 Осложнения

 3-4%

 19-28%

 Мобильность

 не страдает

 определяется сроками и характером заживления раны

 Влияние на продолжительность госпитализации

 нет

 да

 Косметический эффект

 отличный

 протяженный рубец

Полностью эндоскопическое робот-ассистированное АКШ проводится с помощью хирургических роботизированных систем, например, ZEUS, DaVinci через короткие разрезы-проколы в грудной стенке. Они служат портами для введения эндоскопа с видеокамерой, эндоскопических хирургических инструментов и других устройств. Хирург манипулирует «руками» робота дистанционно с помощью компьютеризированной консоли управления, ориентируясь на увеличенное в 10 раз трехмерное изображение целевой зоны внутри грудной клетки, которое транслируется на монитор пульта управления видеокамерой эндоскопа. В Израиле такие операции выполняются с 2004 года. Как правило, они проводятся на работающем сердце с использованием стабилизирующих систем, позволяющих обездвижить миокард локально. Но существует и технология с миниинвазивным подключением АИК.

Отличительные особенности эндоскопического робот-ассистированного АКШ:

  • увеличенное изображение операционного поля;
  • высочайшая точность действий хирурга за счет масштабирования движений и нивелирования естественной дрожи руки;
  • минимизация болевого синдрома в послеоперационном периоде;
  • снижение продолжительности госпитализации;
  • увеличение продолжительности операции;
  • высокая сложность вмешательства;
  • высокая вероятность конверсии в миниторакотомическое АКШ с эндоскопической ассистенцией.

Хирурги Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме, Немецкого кардиоцентра в Берлине, и других ведущих кардиоцентров мира демонстрируют самые высокие ближайшие и отдаленные результаты АКШ, выполненного разными способами. Не в последнюю очередь эффективность АКШ в них связана с безошибочным отбором пациентов на то или иное вмешательство, включая эндоскопические методики, так как каждая из них имеет свои показания, преимущества и недостатки, требует индивидуального и комплексного подхода к каждому пациенту.

Источник: mednavigator.ru

Понятие и сущность

Принцип этой непростой операции был разработан советским учёным и врачом Владимиром Демиховым, под его же авторством в 1960 вышел первый трактат по трансплантологии, который практически сразу перевели на английский. Коронарные артерии носят своё название из-за «венчающего» расположения их соединения с сердцем.

Шунтирование сердца. Что это такое, сколько живут, операция, противопоказания

При проводившихся в 1507 году Леонардо да Винчи незаконных вскрытиях трупов в целях изучения анатомии, учёный заметил, что причиной смерти могут служить пробки в этих артериях. Склеротические бляшки чаще всего появляются в ближайшем к миокарду участке левой из них, вызывая стенокардию и даже инфаркт.

Идея обеспечивать сердце кровью обходным путём пришла Демихову во время Великой Отечественной Войны, когда молодого физиолога мобилизовали в качестве патологоанатома в госпиталь при фронте. План заключался в переносе грудной внутренней артерии к сердцу и сшивании её с коронарной в области ниже образования пробки, этот трансплантат зовётся шунтом.

В современном шунтировании выполняется и сшивание с лучевой артерией руки и большой ножной подкожной веной. Первые операционные опыты проводились с расчётом того, чтобы не превысить крайне сжатое допустимое для сердца время без подачи крови.

В нынешнее время применяется аппарат, обеспечивающий искусственное питание сердца, малоинвазивный метод, либо же оперируется бьющееся сердце.

На ранних этапах закупорку сосудов и артерий лечат медикаментами, координацией образа жизни и лечебными процедурами. Шунтирование сердца – это распространённая по всему миру высокоэффективная операция на артериях и сердечной мышце для возобновления питания сердца обходным путём подачи крови, применяемая в запущенных случаях.

Не следует путать его со стентированием, заключающемся в установке в суженные сосуды и тракты расширяющего каркаса.

Аортокоронарное шунтирование делится на такие виды как:

  1. Самое распространённое стандартное аортокоронарное шунтирование с использованием аппарата искусственного кровоснабжения. В малом числе случаев может вызвать послеоперационные осложнения. Цена варьируется от 70 до 450 тыс. руб.
    Шунтирование сердца. Что это такое, сколько живут, операция, противопоказания
  2. Более безопасное для организма аортокоронарное шунтирование без искусственного кровоснабжения. Оно требует высокой квалификации и опыта хирурга, не останавливающего работу сердца при оперировании его пораженного участка. Стоимость составляет от 60 до 400 тыс. руб.
  3. Аортокоронарное шунтирование с протезированием поражённого клапана потребует от 70 до 410 тыс. руб.
  4. Гибридное шунтирование, выполняющееся при обширных поражениях сердечнососудистой системы и включающее различные виды дополнительных операционных процедур. Конечная цена зависит от их вида и количества.

Приведённые цены являются приблизительными, стоимость операции устанавливает ценовая политика выполняющей её организации.

Достоинства и недостатки

Аортокоронарное шунтирование благотворно влияет на качество жизни больного, являясь более эффективным и дольше сохраняющим свой эффект методом по сравнению с, к примеру, стентированием или баллонной ангиопластикой.

Необходимость повторных обращений к врачу по причине идентичных проблем со здоровьем возникает гораздо реже, чем после идентичных кардиологических манипуляций с меньшей степенью операционного вмешательства. Данный тип лечения назначают в основном при ухудшении проходимости трёх и более артерий, в иных случаях применяют установку стента или англиопластику.

Выполняемое посредством вскрытия грудной клетки шунтирование позволяет более точно установить место появления бляшек. Минусами этой лечебной практики является более высокая стоимость, чем у методов, выполняющихся без открытого доступа. Также наложение шунтов имеет большее количество противопоказаний, вероятных осложнений и более длительный период восстановления.

Показания

Ухудшение проходимости сосудов является признаком заболевания атеросклероз, формирующего в них атероматозные образования. Впоследствии они обрастают соединительной тканью, сужающей проток сосуда вплоть до его окончательной закупорки.

Шунтирование сердца. Что это такое, сколько живут, операция, противопоказания
Шунтирование сердца проводится при суженном протоке сосуда из-за закупорки.

Этот недуг часто путают с артериосклерозом Менкенберга, характеризующимся солевыми отложениями в средней артериальной оболочке и отсутствием бляшек. Он отличается тем, что не забивает сосуды, а вызывает аневризм.

Применение шунтирования в лечении артериосклероза Менкенберга не гарантирует исцеление. Следствием же атеросклероза является ишемическая болезнь сердца, выражающаяся в патологическом недостатке питания сердца и приводящая к поражению миокарда.

Шунтирование сердца – это хирургическая методика, предпосылками к назначению которой являются:

  • вызванный атеросклерозом артериальный стеноз;
  • три коронарные артерии, пораженные стенозом;
  • атеросклероз ствола левой коронарной артерии;
  • сильная сердечная недостаточность левого желудочка;
  • ухудшение кровоснабжения с сужением просвета коронарных артерий атероматозными образованиями на 70% и выше;
  • несовместимая с лечением препаратами стенокардия;
  • неосуществимость использования ангиопластики или стентирования заблокировавшихся артерий коронарного типа;
  • поражение их атеросклерозом, распространяющимся и на сердечные клапаны;
  • рецидив деформации и закупорки сосудов, согласно статистике, происходящий не ранее 5-12 лет после шунтирования.

Атеросклероз протекает хронически, ишемическая болезнь сердца может выражаться и хронически, и остро. Самым эффективным методом лечения запущенного атеросклероза и ИБС является операционное вмешательство.

Противопоказания

Данная операция не выполняется в следующих условиях:

Индивидуальные противопоказания Общие не рекомендующиеся тяжёлые недуги
Симптомы сердечной недостаточности клинического типа Почечная недостаточность
Ожирение Некомпенсированный сахарный диабет
Острое снижение фракции выброса левого желудочка до уровня 30% и ниже, произошедшее по причине рубцового поражения. Протекающие хронически неспецифические болезни лёгких (ХНЗЛ)
Поражение всех артерий коронарного вида диффузного типа, наблюдающееся при артериосклерозе Менкенберга. Болезни онкологического типа

Шунтирование сердца. Что это такое, сколько живут, операция, противопоказания

Данные показатели носят относительный характер. Эта операция не рекомендуется и пациентам пожилого возраста, но в этом случае условиями, определяющими возможность выполнения шунтирования, являются скорее риски в процессе операционного вмешательства и послеоперационные риски.

Препятствием для наложения шунтов может послужить и тяжёлое состояние оперируемого, гипертензия артерий неконтролируемого типа, неизлечимые недуги, стеноз крупных артерий, широко распространившийся как по многим их участкам, так и по более мелким сосудам, и произошедший незадолго до операции инсульт.

До недавнего времени наличие острого инфаркта миокарда в анамнезе категорически препятствовало шунтированию, сегодня возможность его проведения при этих условиях определяется оценкой врача.

Какие обследования необходимо пройти

Шунтирование сердца – это метод лечения, проводящегося как в запланированном варианте, так и в качестве срочного операционного вмешательства.

Экстренные обследования включают:

  • выявление группы крови и её резус-фактора;
  • электрокардиография;
  • установление степени свёртываемости крови.

В число обследований, необходимых для запланированной операции, входят:

  • анализ крови общего типа;
  • проверка на наличие вирусов иммунодефицита и гепатита;
  • анализ мочи общего типа;
  • ЭКГ;
  • выявление уровня свёртываемости крови;
  • установление группы крови и её резус-фактора;
  • анализ крови биохимического типа;
  • сдача рентген снимков области груди;
  • эхокардиоскопия.

Шунтирование сердца. Что это такое, сколько живут, операция, противопоказания

Особое значение имеет предварительное доскональное исследование аорты, включающее визуальный осмотр, пальпаторную диагностику и обследование методом ультразвука.

Чреспищеводная эхокардиография и эпиаортальное обследование с помощью ультразвука служат наиболее подробными способами определить, в каком состоянии пребывают стенки аорты, помогают выявить необходимые нюансы в проведении операции и самый подходящий путь лечения больного.

При назначении регулярного медикаментозного лечения, в частности, антикоагулянтами, или хронически протекающих недугах, об этом обязательно следует заранее сообщить доктору. Цены обследований разнятся в зависимости от выбранного медицинского учреждения, клинический анализ крови, согласно постановлению врачебно-консультационной комиссии, проводят бесплатно.

Подготовка

Стандартными предварительными к операционному вмешательству мерами являются медицинские процедуры, ограничения по приёму пищи, медикаментов, и обработка области выполнения хирургических процедур. Больной должен подписать документ о согласии на операцию. Следует сбрить волосы в оперируемых местах, включая участки конечностей, откуда будут браться будущие шунты.

В день до операции можно позволить себе воду и лёгкий ужин, после наступления полуночи пить нельзя. Также необходимо проконсультироваться у анестезиолога, оперирующего врача и специалиста по вопросам лечебных дыхательных и физических упражнений. Поужинав, пациент выполняет последний приём лекарств. Ночью и утром следует принимать душ и выполнять очистку кишечника.

В качестве препаратов перед АКШ больным в основном рекомендуют средства, снижающие уровень холестерина, статины, клопидогрель и аспирин, приём последних двух должен быть отменён в период от 10 дней до недели перед шунтированием.

Шунтирование сердца. Что это такое, сколько живут, операция, противопоказания

Приём лекарств и их видов регламентируется лечащим врачом. Дозировка статинов обычно составляет 10-80 мг в сутки во время ужина. Также употребляются лекарства, снижающие факторы риска и степень проявления ИБС и атеросклероза.

Процедура

В период часа-получаса до начала хирургического вмешательства больной в отделении принимает медикаментозные седативы, затем его везут на каталке и кладут на операционный стол. Здесь оборудуют катетеризацию мочевого пузыря и венозный ввод, пациента подключают к датчикам, следящим за АД, ЭКГ, интенсивностью дыхания и обогащения крови кислородом.

Происходит ввод медикаментов, после чего больной засыпает. Анестезиолог налаживает искусственное дыхание путём инкубации трахеи. Первым этапом выполнения стандартной процедуры шунтирования является открытие доступа к сердцу через вскрытие грудной клетки, затем происходит выделение левой грудной артерии и изъятие из конечностей вен для шунтирования.

Пациента подключают к аппарату искусственного кровоснабжения, останавливая сердце методом кардиоплегии, для выполнения АКШ применяются стабилизирующие обрабатываемую область миокарда приспособления. При операции без остановки сердца ИК не задействуется, врач для удобства временно фиксирует область работающего сердца с помощью оборудования.

Шунтирование сердца. Что это такое, сколько живут, операция, противопоказания

Данная методика отличается более краткой реабилитацией и отсутствием вреда организму от ИК.

Заключительными шагами хирургического вмешательства являются выключение искусственного кровообращения, возвращение сердца в нормальный режим работы временным подсоединением к специальным электродам и установка дренажа при зашивании грудной клетки. Время проведения АКШ зависит от индивидуальных особенностей организма, числа создаваемых шунтов, и составляет от 4 до 6 часов.

Прооперированные помещаются под наблюдение в отделение реанимации на период около 2 дней. Конечность, из которой брали шунт, может на короткое время потерять чувствительность.

После стандартного профессионально выполненного аортокоронарного шунтирования без осложнений пациент может испытывать лишь лёгкие дискомфортные ощущения в области грудной клетки и малую степень головокружения.

Восстановление после

После операции следует постепенно наращивать физическую активность, проходя всё больше расстояния каждый день. Расход энергии нетренированным сердцем значительно превышает деятельность сердечной мышцы человека, ведущего здоровый образ жизни.

После наложения шунтов врачи консультируют больных о том, когда можно начинать ходить, как им двигаться, ложиться, вставать и поворачиваться в постели, чтобы не повредить швы. Шунтирование сердца – это операция, последствиями которой могут быть колебания настроения.

Шунтирование сердца. Что это такое, сколько живут, операция, противопоказания

Прооперированным нельзя участвовать в стрессовых ситуациях и испытывать волнение, рекомендуется выработать контроль эмоций. Первое время необходимо не допускать подъёма предметов весом более 2 кг и напряжения плечевого пояса. Выписка из больницы обычно происходит к концу второй недели, для полного восстановления понадобится около 2-3 месяцев.

На это влияет возраст и состояние здоровья больного. Рекомендации к поведению и образу жизни после шунтирования, а также соответствующие лекарства, дозировка и время их приёма должны быть назначены врачом в индивидуальном порядке.

В большинстве случаев прописывают продолжительный или постоянный приём аспирина, бета-блокаторов, средств, снижающих уровень холестерина или статинов. Некоторые из медикаментов, которые, согласно данным Американской Организации Сердца, должны применяться для профилактики и препятствования развития атеросклероза, ИБС и восстановления после аортокоронарного шунтирования.

Таблица:

Лекарство Дневная доза Цена
Аспирин от 81 до 325 мг от 73 руб.
Клопидрогель 75 мг от 227 руб.
Прасугрел 10 мг 3730 руб.
Тикагрелор 90 мг от 2821 руб.
Варфарин МНО 2,0-3,0, цель-2,5 от 88 руб.
Аторвастатин 40-80 мг от 113 руб.
Розувастатин 20-40 мг от 237 руб.
Бисопролол 5-20 мг от 83 руб.
Метопролол 50-200 мг от 26 руб.
Карведилол 25-50 мг 106 руб.

Шунтирование сердца. Что это такое, сколько живут, операция, противопоказания

Данные препараты не являются лекарствами общего пользования и применяются в зависимости от индивидуальных особенностей здоровья пациента. Не следует употреблять медикаменты без назначения лечащего врача и превышать дневную дозировку лекарств даже при пропусках в графике приёма.

Как долго сохранится результат

Выполнение АКШ не означает, что ишемическая болезнь сердца полностью исчезнет, а повлёкшие операцию поведение и образ жизни можно оставить без изменений. Длительность периода улучшенного качества жизни после операции прямо зависит от соблюдения выданных врачом рекомендаций, избавления от вредных привычек и правильного питания.

Шунт, сформированный из бедренной подкожной вены, в среднем может прослужить 10 лет, как и шунт из артерии грудной клетки. Артерии из предплечья сохраняют хорошую проходимость в течение 5 лет. При неправильном питании и вредных привычках эти показатели могут составить около года.

Возможные осложнения после шунтирования сердца

Эффективность наложения шунтов может быть компенсирована распространёнными послеоперационными осложнениями различной степени тяжести. Наиболее к ним предрасположены люди, имеющие противопоказания к этой операции, пациенты женского пола и больные гипертонией.

Фибрилляция предсердий – это самое часто встречающееся осложнение, наблюдающееся почти у половины пациентов. Оно, в свою очередь, способствует повышению угрозы появления инсульта и могущего обернуться смертью кардиогенного шока в четыре и три раза соответственно.

Не застрахованы оперируемые методом остановки сердца с ИК и от ухудшения кровоснабжения мозга, чья вероятность составляет от 1,5 до 4%. Послеоперационная фибрилляция предсердий, как правило, пропадает спонтанно в период первых полутора месяцев.

Шунтирование сердца. Что это такое, сколько живут, операция, противопоказания

30% оперируемых с использованием искусственного кровообращения испытывают непродолжительный когнитивный дисбаланс, 10% проявляют делирий. Это относится к осложнениям неврологического типа, предпосылками к которым служат патологические состояния ЦНС и недуги целеброваскулярного вида.

Шунтирование сердца – это метод, который может повлечь за собой воспаление, чьё развитие способно привести к полиорганной дисфункции. Прогресс данного осложнения обусловлен эндотоксемией, совмещением крови с экстракорпоральными путями кровоснабжения, реперфузионный контакт после съёма пересекающего аорту зажима и ишемия.

АКШ в 2-3% случаев способно вызвать у пациентов с протекающей хронически сердечной недостаточностью, больных женского пола, пациентов негроидной расы, больных, страдающих от сахарного диабета или имеющих низкий уровень фракции выброса левого желудочка острую почечную недостаточность, либо обострить этот недуг при его наличии у оперируемых.

От 10 до 20% лиц, страдающих ожирением или хронически протекающим бронхитом обструктивного типа (ХОБЛ), подвержены послеоперационным нозокомиальным инфекциям.

Предотвратить возникновение описанных угроз помогут доскональное планирование процедуры наложения шунтов, послеоперационного восстановления и ответственное отношение пациента к подготовке себя к хирургическому вмешательству.

Немаловажными факторами, определяющим успех этой непростой операции, её стоимость и отсутствие осложнений являются уровень выполняющего её медицинского учреждения и квалификация врачебного персонала. Выполнение аортокоронарного шунтирования сердца – это в первую очередь серьёзный пересмотр образа жизни и тщательное соблюдение врачебных предписаний.

Прооперированным пациентам необходимо соблюдать прописанный режим приёма медикаментов различной продолжительности. При следовании этим простым условиям, можно существенно повысить качество и продолжительность жизни после операции.

Источник: healthperfect.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.