Показания к коронарографии национальные рекомендации


Выполнять КАГ следует на ангиографических установках со скоростью записи не менее 12.5-15 кадров в сек. Размер фокусного поля (увеличение) при выполнении должен быть не более 20-21см в идеале 16-18см (шаг увеличения зависит от установки).


1042;ыполнение КАГ при меньшем увеличении (фокусное поле более 23см) нежелательно, т.к. в этом случае предел разрешения меньше, будут затруднительны визуализация и точная оценка состояния сосудисто&.

073;ходимым является достижение «тугого» контрастирования каждого сегмента коронарных артерий – равномерного заполнения контрастным веществом без смывов или потоков неконтрастированнной крови.

1053;еобходимо контрастирование каждого смежного сегмента артерий на протяжении не менее 2-х сердечных циклов систола-диастола, меньшая продолжительность контрастирования не позволит точно определить выраженност.

5;ию и развитию связанных с ним ишемии или нарушению ритма.
При тахикардии (ЧСС более 90 в мин) допустимо выполнять введение контраста на протяжении 4-5 смежных циклов, одна.

;астного вещества из артериального и венозного бассейнов коронарного кровоснабжения.
При брадикардии (ЧСС менее 60 в мин) необходимо дожидаться эвакуации контрастk.

информации о каждом сегменте коронарного русла. Поскольку КАГ должна предоставлять детальную информацию о каждом сегменте венечного русла, нужна визуализация каk.

077;кциях с исключением наложения боковых ветвей с особенным вниманием на область бифуркации и устьевые отделы крупных боковых ветвей.
Число проекций должно быть оп.

1080; к ишемии или нарушению ритма, провоцировать развитию контраст индуцированной нефропатии.
При критическом сужении ствола особое внимание должно уделяться сост .

89;ти дистального русла (для определения возможности выполнения АКШ). С целью снижения риска осложнений в этой ситуации достаточно 3-4 проекций системы LCA. С другой стороны .

1083;ьтатам неинвазивного обследования, либо клапанные пороки, требующие хирургической коррекции, необходимо выполнение большего числа проекций ( 8-10 с целью более точной детальной оценки коронарного русла).
Продолжительность съемки должна быть достаточной для визуализации всех сегментов коронарного русла. При слабой выраженности коллатерального кровоснабжения окклюзированные сегменты в бассейне съемки либо в бассейне другой артерии заполняются замедленно. Ранее прекращение съемки может привести к недостаточной визуализации окклюзированнной артерии в связи с чем рекомендуется первую съемку LCA и RCA выполнять на несколько секунд дольше для визуализации возможного коллатерального кровообращения. При отсутствии признаков коллатерального кровообращения съемка завершается после завершения контрастирования артериального русла. Однако, если после съемки LCA в бассейне RCA выявлена окклюзия без внутрисистемного контрастирования, следует повторить КАГ LCA с целью визуализации перетоков. Даже при наличии RCA целесообразно выполнить как минимум 2 проекции для точного определения возможности осуществления реканализации, при условии достаточной визуализации коллатерального контрастирования постокклюзионных сегментов.

Стандартные проекции при проведении коронарографического исследования

LCA

RCA

Источник: diseases.medelement.com

Показания для выполнения коронарографии

Рекомендации по выполнению коронарографии у пациентов с подтвержденной или вероятной ИБС (асимптоматичных или с проявлениями в виде стенокардии) по материалам ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography: Executive Summary and Recommendations — A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines – 1999 ( http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/99/17/2345 )

Принятая градация классов рекомендаций:

Класс I – утверждения, в отношении которых имеются доказательства и/или общее соглашение в отношении полезности и эффективности вмешательства

Класс II – утверждения, в отношении которых имеются противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях в отношении эффективности/полезности выполнения вмешательства

Класс IIa – большее количество доказательств/преобладающее мнение в пользу полезности/эффективности

Класс IIb – полезность/эффективность в меньшей степени подтверждена доказательствами/мнениями экспертов

Класс III – утверждения, в отношении которых имеются доказательства/сглашение в отношении того, что вмешательство не является полезным/эффективным, а в некоторых случаях может причинить вред

Принятая градация уровней доказательности:

Уровень доказательности А – данные нескольких рандомизированных исследований

Уровень доказательности В – единичное рандомизированное исследование или нерандомизированные исследования

Уровень доказательности С – консенсус экспертов

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ

стенокардия 3 и 4 ф.к. требующая медикаментозной терапии (уровень доказательности В)

стенокардия 3 и 4 ф.к. при которой на фоне медикаментозной терапии достигнуто улучшение течения до 1 или 2 ф.к. (уровень доказательности С)

прогрессирование отклонений по результатам повторных неинвазивных обследований (уровень доказательности С)

пациенты с эпизодами болей в груди и подозрением на поражение коронарных артерий, для которых в силу сопутствующей патологии и других факторов не может быть выполнена адекватная стратификация сердечно-сосудистого риска (т.е. затруднено использование неинвазивных методов обследования) – уровень доказательности С

стенокардия 1 и 2 ф.к. при которой имеется плохой ответ на медикаментозную терапию или ее непереносимость, или на фоне адекватно подобранной терапии имеет место возобновление симптоматики (уровень доказательности С)

пациенты, профессия которых связана с источниками повышенной опасности (пилоты, водители и т.п.), имеющие отклоняющиеся от нормы, но не свидетельствующие о высоком сердечно-сосудистом риске результаты нагрузочных проб или дополнительные клинические данные, позволяющие предполагать такой риск (уровень доказательности С)

стенокардия 1 и 2 ф.к. с клинически значимыми симптомами ишемии, но не соответствующая критериям высокого иска по данным неиназивного обследвания – Табл. 1 (уровень доказательности С)

мужчины или женщины в постменопаузе без верифицированного дианоза ИБС и без клинических симптомов, но имеющие более 2 больших факторов риска и отклоняющиеся от нормы, но не соответствующие критериям высокого риска результаты неинвазивных обследований – Табл. 1 (уровень доказательности С)

пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, не имеющие клинических симптомов стенокардии и дисфункции левого желудочка, но с зафиксированной по данным неинвазивного обследования ишемией, не соответствующей критериям высокого риска – Табл. 1 (уровень доказательности С)

Плановое периодическое обследование после трансплантации сердца (уровень доказательности С)

При подготовке к трансплантации печени, почки, легких у пациентов старше 40 лет (уровень доказательности С)

стенокардия у пациентов, которые воздерживаются от выполнения реваскуляризации даже при наличии показаний (уровень доказательности С)

стенокардия у пациентов, которым коронарная реваскуляризация не показана и те пациенты, для которых выполнение реваскуляризации предположительно не повлияет на качество и продолжительность жизни (уровень доказательности С)

в качестве скринингового обследования для выявления ИБС у пациентов без клинических симптомов (уровень доказательности С)

после коронарного шунтирования или ангиопластики, если по данным неинвазивного обследования не выявлено признаков ишемии – за исключением научно-исследовательских целей при наличии подписанного информированного согласия (уровень доказательности С)

выявление кальцификации коронарных артерий при флюорографии, компьютерной томографии или других диагностических обследованиях при отсутствии перечисленных выше критериев (уровень доказательности С)

Табл. 1. Результаты неинвазивных обследований, свидетельствующие о высоком риске неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода*

рекомендации Европейского общества кардиологов, 1997

— стенокардия напряжения выше III функционального класса при отсутствии эффекта от лекарственной терапии;

— стенокардия напряжения I-II функционального класса после инфаркта миокарда;

— стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда;

— стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии);

— реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование);

— уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у летчиков) соображениям.

Источник: heal-cardio.com

Дата 28.06.2015
Размер 201 Kb.

Показания к проведению коронарной ангиографии (КАГ)

( Составлены в соответствии с руководством по коронароангиографии АСС/АНА от 1999г.)

Коронароангиография- инвазивный рентгеноконтрастный метод прижизненной оценки анатомии коронарных артерий, суть которого заключается в селективном введении контрастных веществ в устья коронарных артерий через артерию доступа.

Рентгеноконтрастная коронарография в большинстве случаев про­водится в трёх клинических ситуациях.

• Для выявления поражения коронарных артерий, когда диагноз ИБС не удаётся установить по данным неинвазивных тестов.

• Для определения возможности проведения реваскуляризации мио­карда (эндоваскулярного лечения или аортокоронарного шунтиро­вания) у больных с известным диагнозом ИБС.

• Для оценки отдалённых результатов операции реваскуляризации или результатов медикаментозного лечения.

Информация, получаемая при коронарографии, включает:

— наличие, локализацию, протяжённость, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;

— признаки осложнённого поражения (тромбоз, изъязвлённость и др.);

— наличие спазма коронарной артерии;

— обнаружение миокардиального мостика;

— оценку коллатерального кровотока.

Полученные в результате ангиографического исследования данные позволяют наиболее объективно определить тактику ведения больного и своевременно выбрать оптимальный метод лечения: консервативную терапию или операцию реваскуляризации миокарда (эндоваскулярная ангиопластика и стентирование коронарных артерий или аортокоро-нарное шунтирование).

Факторами, определяющими показания для проведения коронаро­графии, в большинстве случаев являются: клинические проявления ИБС и объективные признаки ишемии миокарда.

По срокам выполнения КАГ условно можно разделить на плановую, неотложную и экстренную.

Показания к проведению плановой КАГ.

• Объективные признаки ишемии миокарда.

— Преходящие изменения ишемического характера, зарегистриро­ванные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ.

— Положительная проба с физической нагрузкой [велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест, чреспищеводная электрическая стимуля­ция сердца (ЧПЭС), стресс-эхокардиографическое исследова­ние (стресс ЭхоКГ), сцинтиграфия миокарда].

— Приступы стенокардии напряжения II—IV функционального класса или стенокардии покоя.

— Ранняя постинфарктная стенокардия.

• Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти.

• Перед операциями на клапанном аппарате сердца в возрасте стар­ше 40 лет.

• Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболева­ниями миокарда (в том числе при атипичном болевом синдроме).

• Социальные показания при минимально выраженных и нечётких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больно­го связана с риском для жизни других людей (лётчики, водители), боевыми дежурствами и др.

• После трансплантации сердца общепринятый протокол наблюде­ния больного включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочета­нии с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием.

Выполнение КАГ по неотложным показаниям в течение 6—12 ч про­изводят при ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения, присоединении приступов стенокардии покоя, отсутствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии. А также при ухудшении состояния больного после проведённой эндоваскулярной операции или аортокоронарного шунтирования (наличие ангинального синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифи-ческих ферментов и др.).

Острый коронарный синдром, в который входит любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС), является показанием для выполнения коронарографии и, при необходи­мости, эндоваскулярной реваскуляризации в экстренном порядке. Этот синдром включает острый инфаркт миокарда (ОИМ), ОИМ с подъёмом сегмента ST, ОИМ без подъёма сегмента ST, ОИМ, диагностируемый по уровню ферментов, ОИМ, диагностируемый по уровню биомаркёров, ОИМ, диагностируемый по поздним изменениям ЭКГ, нестабильную стенокардию. Экстренная коронарография (в течение 6 ч) выполняется в случае НС высокого и умеренного риска, при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии.

Сроки проведения коронарографии при ОИМ в острейшей стадии.

• При подозрении на ОИМ с элевацией ST.

— В течение 12 ч от начала симптомов или свыше 12 ч (при сохра­нении боли) с целью выполнения БАП и стентирования в каче­стве альтернативы тромболитической терапии.

— В течение 36 ч после начала заболевания при развитии кардиогенного шока, длительность которого не превышает 18 ч.

• Подозрение на ОИМ без элевации ST.

— Продолжающаяся или рецидивирующая спонтанная или прово­цируемая ангинальная боль, независимо от изменений на ЭКГ.

— Наличие шока, выраженных застойных явлений в лёгких, сохра­няющейся гипотонии.

При бессимптомном или малосимптомном течении ИБС решающее значение имеют результаты нагрузочных проб и выявление во время обследования показателей высокого риска неблагоприятных клиниче­ских исходов.

В 1999 г. опубликовано Руководство по коронарографии АСС/АНА, в котором разработаны показания к проведению коронарографии у раз­личных групп больных ИБС.

Используемая классификация АСС/АНА состоит из трёх классов.

• Класс I — состояния, для диагностики и лечения которых, по име­ющимся сведениям или согласно общему мнению, применение данного метода целесообразно и эффективно.

• Класс II — состояния, при которых существуют противоречивые данные и/или расходящиеся точки зрения в отношении целесоо­бразности и эффективности применения данного диагностическо­го или лечебного метода.

— Класс Па — имеется больше данных в пользу целесообразности и эффективности метода.

— Класс IIb — целесообразность и эффективность метода менее доказана.

• Класс III — состояния, при которых имеются данные или общепризнанное

мнение о том, что применение данного метода диагно­стики и лечения нецелесообразно и/или неэффективно, а в ряде случаев может наносить вред пациенту. Для каждого из вышеуказанных классов имеется три уровня доказа­тельности.

• Уровень доказательности А — данные получены на основании крупных многоцентровых рандомизированных исследований.

• Уровень доказательности В — данные получены на основании одного рандомизированного исследования или нескольких неран­домизированных исследований.

• Уровень доказательности С — данные получены на основании единства мнений экспертов.

Рекомендации к выполнению КАГ у больных с верифицированной или предполагаемой ИБС, без клинических проявлений заболевания или с сим­птомами стабильной стенокардии напряжения.

• Класс I.

— Стабильная стенокардия напряжения ФК III-IV (по классифи­кации CCS) на фоне консервативной терапии (уровень доказа­тельности В).

— Критерии высокого риска при проведении неинвазивного обсле­дования независимо от выраженности клиники стенокардии (уровень доказательности А).

Больные, реанимированные после внезапной сердечной смерти, или пациенты с устойчивой (более 30 с) мономорфной пароксизмальной желудочковой тахикардией, или больные с неустойчи­вой (менее 30 с) полиморфной пароксизмальной желудочковой тахикардией (уровень доказательности В).

Класс Па.

— Больные с клиникой стенокардии напряжения ФК III—IV, выра­женность которой на фоне медикаментозной терапии уменьша­ется до ФК I—П (уровень доказательности С).

— Больные, у которых при повторяющейся неинвазивной диа­гностике с использованием идентичных протоколов проведения исследований на фоне неизменной консервативной терапии выявляется прогрессивное утяжеление отклонений от нормы (уровень доказательности С).

— Больные с клиникой стенокардии и подозрением на ИБС, у ко­торых вследствие инвалидности, сопутствующей патологии или физического состояния не могут быть выполнены другие методы исследования с целью определения степени риска (уро­вень доказательности С).

— Больные с клиникой стенокардии ФК I—II и с непереноси­мостью показанной адекватной консервативной терапии или с резистентностью к таковой, а также больные с рецидивами симптоматики на фоне проведения надлежащей медикаментоз­ной терапии (уровень доказательности С).

— Больные, чья профессиональная деятельность связана с безопас­ностью других лиц (например, лётчики, водители, другие спе­циалисты), имеющие результаты нагрузочных проб, свидетель­ствующие о патологии, но не о высоком риске, а также имеющие множественные клинические проявления, позволяющие пред­положить высокий риск (уровень доказательности С).

Класс IIb.

— Больные с клиникой стенокардии ФК I—П с выявленными при неинвазивном обследовании признаками ишемии, не относящи­мися к критериям высокого риска (уровень доказательности С).

— Больные мужского пола или женщины в постменопаузальном периоде, имеющие два или более выявленных при неинвазивном обследовании основных фактора риска и отклонений от нормы, не относящихся к критериям высокого риска, но не имеющие данных о наличии ИБС (уровень доказательности С).

— Асимптомные пациенты, перенёсшие инфаркт миокарда, с сохранной сократительной функцией ЛЖ в покое, имеющие по результатам неинвазивного обследования признаки ишемии, не относящиеся к критериям высокого риска (уровень доказа­тельности С).

— Периодическое обследование после трансплантации сердца (уровень доказательности С).

— Кандидаты для трансплантации печени, лёгких или почек в воз­расте более 40 лет в качестве составляющей обследования перед операцией (уровень доказательности С).

• Класс III.

— Стенокардия у больных, которые отказываются от проведения реваскуляризации, даже если её выполнение возможно (уровень доказательности С).

— Стенокардия у больных, не являющихся кандидатами для про­ведения коронарной реваскуляризации, или у больных, у кото­рых реваскуляризация с высокой вероятностью не приведёт к улучшению качества или продолжительности жизни (уровень доказательности С).

— Асимптоматичные пациенты при выполнении коронарографии в качестве скрининг-теста (уровень доказательности С).

— Больные после выполнения АКШ или коронарной ангиопла­стики, у которых отсутствуют признаки ишемии по результатам неинвазивного обследования, за исключением случаев, когда имеется информированное согласие на проведение коронаро­графии в исследовательских целях (уровень доказательности С).

— Наличие кальциноза коронарных артерий по результатам флюороскопии, электронно-лучевой компьютерной томографии или других методов исследования, при отсутствии указанных выше критериев (уровень доказательности С).

Рекомендации для проведения КАГ у больных с неспецифическим боле­вым синдромом в грудной клетке.

• Класс I.

-Признаки высокого риска по результатам неинвазивного обсле­дования (уровень доказательности В).

• Класс Па.

— Отсутствуют.

• Класс IIb.

— Больные с повторными госпитализациями в связи с болевым синдромом в грудной клетке, выявленными при проведении неинвазивного обследования отклонениями от нормы, которые не относятся к критериям высокого риска, или с сомнительны­ми результатами неинвазивных методов исследования (уровень доказательности В).

• Класс III.

— Все пациенты с неспецифическим болевым синдромом в груд­ной клетке, не относящиеся к двум перечисленным выше груп­пам (уровень доказательности С).

Рекомендации для проведения коронарографии при нестабильной сте­нокардии.

• Класс I.

— Высокий или средний риск развития неблагоприятного исхода у пациентов с нестабильной стенокардией, резистентной к перво­начальной адекватной консервативной терапии, или с возвратом симптоматики после первоначальной стабилизации состояния. Рекомендуется экстренное выполнение коронарографии (уро­вень доказательности В).

— Высокий риск развития неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией. Рекомендуется неотложное выпол­нение коронарографии (уровень доказательности В).

— Больные с нестабильной стенокардией и высоким или средним риском развития неблагоприятного исхода, у которых на фоне консервативной терапии отмечается стабилизация состояния (уровень доказательности А).

— Больные с исходной нестабильной стенокардией и низким крат­косрочным риском развития неблагоприятного исхода, у кото­рых впоследствии выявляются признаки высокого риска по дан­ным неинвазивного обследования (уровень доказательности В).

— Предполагаемая вазоспастическая стенокардия Принцметала (уровень доказательности С).

• Класс Па.

-Отсутствуют.

• Класс IIb.

— Больные с исходной нестабильной стенокардией и низким крат­косрочным риском развития неблагоприятного исхода, у кото­рых впоследствии отсутствуют признаки высокого риска по дан­ным неинвазивного обследования (уровень доказательности С).

• Класс III.

— Повторный болевой синдром в грудной клетке, позволяющий предположить нестабильную стенокардию, но при отсутствии объективных признаков ишемии миокарда и наличии нормаль­ных коронарных артерий по данным коронарографии, выпол­нявшейся более 5 лет назад (уровень доказательности С).

— Нестабильная стенокардия у пациентов, не являющихся кан­дидатами для проведения коронарной реваскуляризации, или у больных, у которых реваскуляризация с высокой вероятностью не приведёт к улучшению качества или продолжительности жизни (уровень доказательности С).

Рекомендации для проведения КАГ у больных после процедур прямой реваскуляризации миокарда.

• Класс I.

— Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз стента после коронарной ангиопластики (уровень доказатель­ности В).

— Возврат клиники стенокардии или критерии высокого риска развития неблагоприятного исхода по данным неинвазивного обследования в сроки до 9 мес после выполнения коронарной ангиопластики (уровень доказательности С).

• Класс Па.

-Возврат ишемии с клиническими проявлениями в сроки до 12 мес после выполнения АКШ (уровень доказательности В).

— Признаки высокого риска развития неблагоприятного исхода по данным неинвазивного обследования в любые сроки после выполнения процедур прямой реваскуляризации миокарда (уро­вень доказательности В).

— Рецидив клиники стенокардии после выполнения процедур пря­мой реваскуляризации мио- карда, неадекватно контролируемой при консервативном лечении (уровень доказательности С).

• Класс IIb.

-Асимптоматичные пациенты после коронарной ангиопластики, у которых можно предполагать наличие рестеноза впервые через несколько месяцев после выполнения вмешательства на осно­вании данных неинвазивных методов обследования, при отсут­ствии критериев высокого риска развития неблагоприятного исхода (уровень доказательности В).

-Возврат клиники стенокардии без признаков высокого риска по данным неинвазивного обследования в сроки более 1 года после выполнения процедур прямой реваскуляризации миокарда (уро­вень доказательности С).

— Асимптоматичный пациент после операции АКШ, у которого на основании данных последовательно выполняющихся неин­вазивных методов обследования выявляется ухудшение, однако отсутствуют критерии высокого риска развития неблагоприят­ного исхода (уровень доказательности С).

• Класс III.

-Наличие симптоматики у больных после операции АКШ, не являющихся кандидатами для выполнения повторных процедур реваскуляризации миокарда (уровень доказательности С).

-Рутинная ангиография у асимптоматичных пациентов после коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования, за исключением тех случаев, когда она выполняется в исследо­вательских целях и является частью утвержденного протокола (уровень доказательности С).

Рекомендации для проведения коронарографии во время первичного лечения больных с острым инфарктом миокарда.

Коронарография в сочетании с возможностью выполнения первич­ной коронарной ангиопластики.

• Класс I.

— В качестве альтернативы выполнению тромболитической тера­пии пациентам, у которых может быть выполнена коронарная ангиопластика в сроки до 12 ч от появления симптоматики или в сроки более 12 ч при сохранении признаков ишемии. В случаях, если коронарная ангиопластика может быть выполнена в сроки до 90 мин опытным специалистом, выполняющим более 75 процедур в год в клинике, в которой выполняется более 200 процедур коронар­ной ангиопластики в год и имеющей возможности для выполнения кардиохирургических операций (уровень доказательности А).

-Пациентам, у которых с момента острой элевации сегмента ST/ формирования зубца Q или развития блокады левой ножки пучка Гиса прошло не более 36 ч; у которых развивается кардиогенный шок; возраст менее 75 лет, процедура реваскуляризации может быть выполнена в сроки менее 18 ч после развития кардиогенного шока (уровень доказательности В).

• Класс Па.

— В качестве стратегии реперфузионной терапии у больных, под­ходящих для реперфузии, но имеющих противопоказания для фибринолитической терапии, если коронарная ангиопластика может быть выполнена в соответствии с указанными выше усло­виями (уровень док-ти С) .

• Класс IIb.

— Отсутствуют.

• Класс III.

— Больным, у которых с момента возникновения симптоматики прошло более 12 ч и у которых отсутствуют признаки ишемии миокарда (уровень доказательности А).

— Больным, которым возможно выполнение тромболитической терапии и которым первичная ангиопластика может выполнять­ся не в соответствии с условиями, приведёнными выше (уровень доказательности В).

Рекомендации для раннего выполнения КАГ у больных ОИМ, которым не планируется проведение первичной коронарной ангиопластики.

• Класс I.

— Отсутствуют.

• Класс Па.

— Больные с кардиогенным шоком или сохраняющейся гемодинамической нестабильностью (уровень доказательности В).

• Класс IIb.

— Развивающийся распространённый инфаркт или инфаркт передней локализации после тромболитической терапии с признаками отсутствия реперфузии в тех случаях, когда пла­нируется спасительная ангиопластика (уровень доказатель­ности В).

— Нестабильное состояние гемодинамики, но не кардиогенный шок, при неэффективности консервативной терапии (уровень доказательности С).

• Класс III.

— У больных после тромболитической терапии при отсутствии признаков ишемии миокарда (уровень доказательности А).

— Рутинное выполнение коронарографии и последующей ангио­пластики в сроки менее 24 ч от выполнения тромболизиса (уро­вень доказательности А).

Рекомендации для выполнения ранней КАГ при ОИМ без элевации сег­мента ST.

• Класс I.

— Сохраняющиеся или повторяющиеся эпизоды ишемии с симп­томатическими проявлениями, спонтанной или индуцирован­ной, с сопутствующими изменениями на ЭКГ или без таковых (уровень доказательности А).

-Наличие шока, отёка легких, гипотензии (уровень доказатель­ности В).

• Класс Па.

— Отсутствуют.

• Класс IIb.

— Отсутствуют.

• Класс III.

— Отсутствуют.

Рекомендации для проведения КАГ на стадии стационарного лечения у больных ОИМ (с формированием зубца Q или без него).

• Класс I.

— Пациенты во время восстановительной фазы после ОИМ со спонтанной ишемией миокарда или с ишемией, вызываемой малыми нагрузками (уровень доказательности С).

— Для принятия решения о выборе метода лечения таких ос­ложнений ОИМ, как острая митральная недостаточность, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки, псев­доаневризма или аневризма левого желудочка (уровень доказа­тельности С).

— Сохраняющаяся гемодинамическая нестабильность (уровень доказательности В).

• Класс Па.

— У больных с подозрением на иной, чем тромботическая окклю­зия на фоне надрыва атеросклеротической бляшки, механизм развития ОИМ (например, при эмболии, артериите, травме, метаболических или гематологических нарушениях, при коро­нарном спазме) (уровень доказательности С).

— Выжившие после ОИМ с фракцией выброса ЛЖ менее 40%, с застойной сердечной недостаточностью, ранее проводив­шейся реваскуляризацией миокарда или злокачественными желудочковыми нарушениями ритма (уровень доказатель­ности С).

— Больные с клиническими проявлениями сердечной недостаточ­ности во время острого приступа, но в последующем с сохранной сократительной способностью миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ более 40%) (уровень доказательности С).

• Класс IIb.

— Коронарография с целью выявления сохраняющейся окклюзии коронарной артерии с целью последующей реваскуляризации данного сосуда (гипотеза «открытой артерии») (уровень доказа­тельности С).

— Коронарография, выполняемая без определения степени риска с помощью неинвазивных методов диагностики с целью выяв­ления стеноза ствола ЛКА или трёхсосудистого поражения (уро­вень доказательности С).

— Все пациенты после инфаркта миокарда без формирования зуб­ца Q (уровень док-сти С).

— Рецидив желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желу­дочков, несмотря на проведение антиаритмической терапии у пациентов без признаков продолжающейся ишемии миокарда (уровень доказательности С).

• Класс III.

— Пациенты, неподходящие или отказывающиеся от проведения реваскуляризации миокарда (уровень доказательности С).

Рекомендации для проведения КАГ с целью определения риска развития неблагоприятного исхода у пациентов с перенесённым ОИМ на стадии завершения стационарного лечения.

• Класс I.

— Пациенты с развитием признаков ишемии при малых уровнях нагрузки с выраженными изменениями на ЭКГ (депрессия сег­мента ST более 1 мм или другие предвестники неблагоприятного исхода) и/или отклонения по результатам других методик визуа­лизации (уровень доказательности В).

• Класс Па.

— Клинически выраженные проявления застойной сердечной недо­статочности во время периода госпитализации (уровень доказа­тельности С).

— Неспособность выполнения проб с физической нагрузкой, выяв­ленная у пациентов с ФВ ЛЖ менее 45% (уровень доказательно­сти С).

• Класс IIb.

— Развитие ишемии при высоких уровнях физической нагрузки (уровень доказательности С).

— Инфаркт миокарда без формирования зубца Q у пациента, под­ходящего для проведения процедуры прямой реваскуляризации миокарда (уровень доказательности С).

— Наличие у пациента потребности вернуться к активной форме работы (уровень доказательности С).

— Наличие давнего инфаркта миокарда без проявлений сердеч­ной недостаточности во время настоящего ОИМ без признаков индуцируемой ишемии на основании неинвазивных методов исследований (уровень доказательности С).

— Рецидивы желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желу­дочков, несмотря на адекватную антиаритмическую терапию без признаков продолжающейся ишемии миокарда (уровень доказа­тельности С).

• Класс III.

— Пациенты, неподходящие или отказывающиеся от проведе­ния прямой реваскуляризации миокарда (уровень доказатель­ности С).

Рекомендации для проведения КАГ перед или после проведения некардиальной операции.

• Класс I (пациенты с установленной или предполагаемой ИБС).

-Наличие признаков высокого риска развития неблагоприятного исхода, выявленное на основании результатов неинвазивных методов исследований (уровень доказательности С).

— Стенокардия, резистентная к адекватной консервативной тера­пии (уровень док-сти С).

— Нестабильная стенокардия при планирующейся некардиальной операции высокой или средней степени риска (уровень доказа­тельности С).

— Сомнительные результаты неинвазивных методов исследования у пациентов с высоким клиническим риском, подвергающихся некардиальной операции высокого риска (уровень доказатель­ности С).

• Класс Па.

-Множественные признаки клинического риска при заплани­рованной операции на сосудистом русле (уровень доказатель­ности В).

— Ишемия, выявленная при проведении неинвазивного обсле­дования, но без критериев высокого риска неблагоприятного исхода (уровень доказательности В).

— Сомнительные результаты неинвазивного обследования у боль­ного со средним клиническим риском, подвергающегося некардиальной операции высокого риска (уровень док-тель­ности С).

-Необходимость выполнения экстренной некардиальной опера­ции у больного в острой или подострой стадии ОИМ (уровень доказательности С).

• Класс IIb.

— Периоперационный ОИМ (уровень доказательности В).

— Медикаментозно стабилизированная стенокардия Ш-ФКIVпри планируемой операции малого риска (уровень доказательно­сти С).

• Класс III.-

— Некардиальная операция низкого риска у больного с установ­ленной ИБС, но с отсутствием признаков высокого риска раз­вития неблагоприятного исхода по результатам неинвазивного обследования (уровень доказательности В).

— Отсутствие симптоматики после коронарной реваскуляризации при хорошей переносимости физических нагрузок (нагрузочная толерантность >7 МЕТ) (уровень доказательности С).

-Стабильная стенокардия напряжения средней степени выражен­ности с сохранной сократительной способностью ЛЖ и отсут­ствием признаков высокого риска по данным неинвазивного обследования (уровень доказательности В).

— Больные, не являющиеся кандидатами для проведения процедур реваскуляризации вследствие выраженной сопутствующей пато­логии, выраженного снижения систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 20%) или вследствие отказа от проведения коронарной реваскуляризации (уровень доказательности С).

— Кандидаты для трансплантации печени, лёгких или почек в воз­расте старше 40 лет в рамках обследования перед операцией при отсутствии признаков высокого риска на основании данных неинвазивного обследования (уровень доказательности С).

Показания для проведения КАГ у больных с клапанными пороками сердца.

• Класс I.

-Перед протезированием клапанов или баллонной вальвулопластикой у взрослого пациента с болями в грудной клетке и/или признаками ишемии по данным неинвазивного обследования (уровень доказательности В).

— Перед операцией на клапанах у взрослого больного без болевого синдрома, но с наличием множественных факторов риска ИБС (уровень доказательности С).

— Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий (уровень док-сти С).

• Класс Па.

— Отсутствуют.

• Класс IIb.

— При проведении катетеризации левых отделов сердца, выполняемой с целью исследования гемодинамических показателей до операции на аортальном или митральном клапанах у больных без признаков ИБС, однако находящихся в пожилом возрасте или имеющих мно­жественные факторы риска ИБС (уровень доказательности С).

• Класс III.

— Перед операцией на клапанах у больных с инфекционным эндо­кардитом и отсутствием факторов риска ИБС и/или признаков эмболии венечных артерий (уровень доказательности С).

— У асимптоматичных пациентов, когда вопрос о проведении опера­ции на клапанах не рассматривается (уровень доказательности С).

— До операции на сердце, когда проведение предоперационной катетеризации для оценки показателей гемодинамики не являет­ся необходимым и отсутствуют признаки ИБС и/или её факторы риска (уровень доказательности С).

Показания для проведения КАГ у пациентов с врождёнными пороками сердца.

• Класс I.

— Перед хирургической коррекцией, когда наличие болевого син­дрома или неинвазивных признаков позволяет предполагать сопутствующую ИБС (уровень доказательности С).

— Перед хирургической коррекцией при подозрении на врож­дённые аномалии коронарных артерий, такие, как врожденные сужения венечных артерий, коронарные артериовенозные фисту­лы, аномальное отхождение ЛКА (уровень доказательности С).

— Врождённые пороки сердца, часто сочетающиеся с аномалиями коронарных артерий, которые могут осложнить хирургическое лечение (уровень доказательности С).

— Остановка сердца неясной этиологии у молодого пациента (уро­вень доказательности В).

• Класс Па.

— Перед хирургической коррекцией (операции на открытом серд­це) у взрослых пациентов, у которых факторы риска повышают вероятность наличия сопутствующей ИБС (уровень доказатель­ности С).

• Класс ПЬ.

— При катетеризации левых отделов сердца с целью изучения показателей гемодинамики при врождённых пороках у взрослых пациентов с невысоким риском ИБС (уровень доказательно­сти С).

• Класс III.

— При обычной диагностике у асимптоматичных пациентов, у ко­торых не планируется хирургическая коррекция порока (уровень доказательности С).

Показания для проведения КАГ у больных застойной сердечной недо­статочностью.

• Класс I.

— Застойная сердечная недостаточность вследствие систолической дисфункции миокарда ЛЖ при наличии клиники стенокардии или нарушений локальной сократимости и/или сцинтиграфических признаков обратимой ишемии миокарда при рассмотрении вопроса о проведении процедур реваскуляризации (уровень доказательности В).

— Перед трансплантацией сердца (уровень доказательности С).

Застойная сердечная недостаточность вследствие постинфаркт­ной аневризмы ЛЖ или других механических осложнений ОИМ (уровень доказательности С).

• Класс Па.

— Систолическая дисфункция неустановленной этиологии по результатам проведения неинвазивного обследования (уровень доказательности С).

— Сохранная систолическая функция при наличии эпизодов сер­дечной недостаточности, предположительно связанной с дис­функцией миокарда ЛЖ, обусловленной ишемией (уровень доказательности С).

• Класс IIb.

— Отсутствуют.

• Класс III.

— Застойная сердечная недостаточность при ранее выполненной коронарографии, не выявившей поражения венечных артерий, и при отсутствии дополнительных признаков, позволяющих запо­дозрить развитие ИБС (уровень доказательности С).

Показания для проведения КАГ у пациентов с расслоением аорты, арте­риитом, гипертрофической кардиомиопатией, после тупой травмы грудной клетки и др.

• Класс I.

— Заболевания аорты, когда данные о наличии и/или выраженно­сти поражения венечных артерий необходимы для проведения лечения (например, расслаивающая аневризма аорты у больного с установленной ИБС) (уровень доказательности В).

— Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии клиники сте­нокардии, несмотря на консервативную терапию, когда данные о коронарной анатомии могут повлиять на вид лечения (уровень доказательности С).

— Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии клиники сте­нокардии у пациента, которому планируется операция на сердце (уровень доказательности В).

• Класс Па.

— Высокий риск ИБС, когда планируются другие операции на серд­це, например перикардэктомия, удаление хронических эмболов из лёгочной артерии (уровень доказательности С).

— Вероятные будущие доноры сердца, у которых имеются факторы риска ИБС (уровень доказательности В).

— Асимптоматичные пациенты с болезнью Кавасаки, у которых аневризмы коронарных артерий выявлены на основании эхокардиографии (уровень доказательности В).

-Перед выполнением операции по поводу аневризмы аорты без или с наличием расслоения у пациентов без установленной ИБС (уровень доказательности С).

-Недавняя закрытая травма грудной клетки и подозрение на раз­витие ОИМ без данных о наличии ИБС в анамнезе (уровень доказательности С).

• Класс IIb.

— Отсутствуют.

• Класс III.

— Отсутствуют.

Источник: zubstom.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.