Полная и неполная компенсаторная пауза

Лечение экстрасистолий определяется ее этиологией, формой и выраженностью клинических проявлений. Предсердная и атриовентрикулярная экстрасистолия, а также желудочковая экстрасистолия I и II степени (по классификации Лауна), не проявляющиеся субъективной симптоматикой и не оказывающие влияния на общее состояние больного и его работоспособность, не требуют лечения или назначения щадящего режима. Если эти формы Э. сопровождаются неприятными ощущениями, особенно в определенных ситуациях, например при волнении, при переходе в лежачее положение или в положении лежа на левом боку (что мешает засыпанию и способствует невротизации), показано применение транквилизаторов в индивидуально подобранных дозах при волнении или в предвидении тревожной ситуации, а также перед отходом ко сну. Больным с повышенной тревожностью транквилизаторы назначают длительными курсами и в дневное время. Иногда под влиянием психотропных средств Э. исчезает; в ряде случаев больной перестает ее ощущать.


и неэффективности транквилизаторов и в тех случаях, когда Э. снижает толерантность больного к нагрузкам, а также больным с желудочковой экстрасистолией III—V степени (по классификации Лауна) проводят при возможности лечение основного заболевания. Так, при гипертиреозе (см. Зоб диффузный токсический) могут оказаться эффективными в отношении Э. тиреостатические препараты или тиреоидэктомия. Описаны случаи стойкого исчезновения желудочковой Э. после аневризм-эктомии у больных, перенесших инфаркт миокарда. Предсердная Э. у больных с митральными пороками сердца может прекратиться после корригирующих операций на митральном клапане (комиссуротомия, протезирование). Если Э. служит проявлением перегрузки миокарда или сердечной недостаточности, показано назначение сердечных гликозидов. В тех случаях, когда лечение основного заболевания не приводит к устранению Э., назначают Противоаритмические средства, используя один из двух эмпирических способов подбора лекарственных средств. Чаще всего назначают какой-либо противоаритмический препарат в средней суточной дозе и при его неэффективности заменяют через 2—3 дня другим, повторяя эту процедуру до тех пор, пока не будет обнаружен эффективный и хорошо переносимый больным препарат. Второй способ — проведение острых фармакологических проб с однократным введением насыщающей дозы антиаритмического средства, например 0,4—0,6 г хинидина внутрь, 10 мл 10% раствора новокаинамида внутривенно медленно или 1 г внутрь, 10 мг верапамила (изоптина) внутривенно или 80 мг внутрь, 150 мг этмозина внутривенно или до 300 мг внутрь, 100 мг дизопирамида (ритмодана, ритмилена) внутривенно или 300 мг перорально, 25 мг аймалина внутривенно, 5 мг анаприлина внутривенно или 40 мг перорально.

время пробы производят повторную регистрацию ЭКГ с удлиненными (до 1 мин) записями для определения частоты экстрасистол или осуществляют визуальное мониторирование ЭКГ, а при возможности длительное мониторирование с магнитной записью. Высоко эффективен для подавления Э. амиодарон (кордарон), однако из-за особенностей его фармакокинетики (медленное накопление и длительный, равный примерно месяцу, период полувыведения) определение индивидуальной эффективности занимает до 2 нед. Обычно в течение первой недели назначают амиодарон в суточной дозе 0,6 г (число приемов в течение суток не имеет значения), в течение второй недели — по 0,4 г, после чего переходят на поддерживающую дозу (по 0,2 г 5—7 раз в неделю). Поддерживающая доза может оказаться недостаточной, что обнаруживается через несколько недель. В этих случаях на 3—4 дня препарат вновь дают в суточной дозе 0,6 г (поднасыщение), а затем переходят на несколько большую, чем первоначальная, поддерживающую дозу (0,25—0,3 г в сутки). Амиодарон является средством выбора при лечении парасистолии.

Источник: dic.academic.ru

Причины возникновения компенсаторной паузы


После экстрасистолы желудочка наблюдается рефрактерный период, характеризующийся тем, что желудочек не реагирует на следующий импульс, исходящий из синуса. Это приводит к тому, что желудочек сокращается не после первого, а после второго импульса синуса. Бывают случаи, когда сердцебиение очень редкое, конец рефрактерного периода наблюдается после экстрасистолы и до очередного импульса синуса. Такие изменения в ритме сердца могут привести к отсутствию компенсаторной паузы.

Сердечный ритм бывает номотопный и гетеротопный. Их одновременное наличие у человека называется парасистолией, которая нередко может быть причиной появления компенсаторных пауз.

Еще одной причиной их появления может стать экстрасистолическая аллоритмия, которая представляет собой серьезную патологию, связанную с нарушениями функции кровообращения и сердечного ритма.

Виды компенсаторных пауз

Компенсаторные паузы бывают двух видов:

  1. Полная.
  2. Неполная.

Полная компенсаторная пауза после желудочковых экстрасистол появляется как следствие того, что не наблюдается прохождения внеочередного импульса сквозь атриовентрикулярный узел. Заряд синусового узла при этом не уничтожается.

Следующий синусовый импульс доходит до желудочков в то время, когда в них происходит внеочередное сокращение. Этот период называется рефрактерным. Происходит ответ желудочков лишь на очередной синусовый импульс, что по времени равно двум сердечным циклам.


Это значит, что время, обозначающее интервалы до и после экстрасистол, приравнивается к двум нормальным интервалам R – R.

Неполная компенсаторная пауза характеризуется появлением возбуждения в эктопическом очаге. Импульс доходит до ретроградного синусового узла, после чего происходит уничтожение образовавшегося в нем заряда. В этот момент образуется очередной нормальный синусовый импульс. Это означает, что промежуток, появившийся после экстрасистолы, приравнивается к одному обычному интервалу R – R и времени, за которое экстрасистолический импульс проходит от эктопического очага до синусового узла. То есть такая ситуация говорит о том, что расстояние от синусового узла до эктопического очага влияет на паузу после экстрасистолы.

Расположение эктопического очага и атриовентрикулярного узла влияет на интервал предсердной экстрасистолы P – Q. Нахождение узла недалеко от очага значительно укорачивает P – Q.

Чем подобное явление грозит здоровью человека?

Компенсаторная пауза — повод для волнения, и ее появление всегда негативно влияет на насосную функцию сердца. Такое состояние может появиться после эмоционального возбуждения, большого количества выпитого кофе, злоупотребления никотином, нарушения сна.

Особую опасность представляют собой компенсаторные паузы, возникающие в результате сигналов в районе ишемических и инфарктных зон. Такие случаи, судя по статистическим данным, нередко приводят к развитию спонтанной фибрилляции желудочков, что, в свою очередь, заканчивается смертью пациента.

Компенсаторная пауза может быть свидетельством серьезных заболеваний:


  • порока сердца,
  • миокардита,
  • ишемической болезни,
  • инфаркта миокарда,
  • артериальной гипертензии,
  • сердечной недостаточности хронического течения.

Лечение

Для того, чтобы избавиться от компенсаторных пауз, важно излечить основное заболевание, которое их спровоцировало. Для этого применяются бета-адреноблокаторы, седативные препараты и транквилизаторы, с помощью которых уменьшаются экстрасистолы. Отлично справляются с аритмией препараты, основанные на хинидине.

Кроме этого иногда необходимо прибегнуть к помощи психотерапевта.

Профилактика

Важно соблюдать режим сна и отдыха, регулярно заниматься спортом и акцентировать свое внимание на режиме питания.

Очень важно отказаться от всех вредных привычек, пагубно влияющих на здоровье человека, и стараться избегать стрессовых ситуаций.

Полная и неполная компенсаторная пауза

Заключение

Любое заболевание имеет положительные прогнозы, если оно диагностируется вовремя. Каждый человек должен научиться прислушиваться к своему организму и обращать внимание на все его сигналы. «Замирание сердца» должно послужить поводом для беспокойства, если оно случилось не раз и не два. Своевременное и адекватное лечение гарантирует благоприятный прогноз.


Источник: ritmserdca.ru

Клиническая картина экстрасистолий

В большинстве случаев каждая экстрасистола ощущается больным как толчок, замирание, остановка, перебои в работе сердца. Особенно детально и красочно описывают свои ощущения эмоционально лабильные больные. Нередко больные не знают об аритмии. Однако, научившись определять перебои по пульсу (иногда по совету врача), больные начинают их ощущать. Так объективная находка превращается в источник субъективных страданий.

Иногда больные с органическими изменениями миокарда и экстрасистолией не ощущают перебоев в работе сердца. Это чаще наблюдается у пожилых, больных коронарным атеросклерозом и атеросклерозом сосудов головного мозга, по-видимому, в связи с более высоким порогом раздражимости нервной системы. Некоторые больные жалуются на кратковременное головокружение, совпадающее с компенсаторной паузой после внеочередного сокращения сердца, боль в области сердца сжимающего характера.


Клинические наблюдения показывают, что экстрасистолы у одних больных чаще возникают в покое, а у других — при физическом напряжении. Экстрасистолы покоя чаще носят функциональный характер и возникают при повышении тонуса парасимпатического отдела нервной системы, экстрасистолы напряжения — при повышении тонуса симпатической нервной системы и чаще при органическом поражении сердца.

В клинике неотложных состояний наибольшее значение имеют политопные, групповые, ранние экстрасистолы, аллоритмия, особенно бигеминия, возникающие у больных чаще при тяжелых поражениях миокарда или клапанного аппарата сердца.

При политопной экстрасистолии импульсы исходят из разных патологических очагов. Такие экстрасистолы всегда органического происхождения, они опасны возможностью перехода в мерцание предсердий или фибрилляцию желудочков. Поэтому политопная экстрасистолия является неблагоприятным прогностическим признаком.

При групповых (залповых) экстрасистолах возникает пакет внеочередных очень громких и быстро следующих друг за другом тонов, причем после последнего сокращения сердца устанавливается длительная компенсаторная пауза.

Групповые экстрасистолы могут исходить из предсердий, предсердно-желудочкового соединения, желудочков.

Особую опасность представляют очень ранние экстрасистолы типа R/Т или Р/Т, возникающие в фазу повышенной возбудимости миокарда. Желудочковые экстрасистолы типа RТ нередко предшествуют желудочковой форме пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков.


В. Lown (1977) в зависимости от тяжести течения выделил 5 степеней желудочковой экстрасистолии: 0 — экстрасистолы отсутствуют; I—редкие монотонные экстрасистолы (не более 30—60 в 1 ч); II — частые монотопные экстрасистолы (более 60 в 1 ч); III — политопные экстрасистолы; IV — сдвоенные и залповые экстрасистолы; V — ранние экстрасистолы типа К/Т.

Нередко экстрасистолы, особенно желудочковые, следуют через определенное количество сердечных сокращений. Такая закономерность называется аллоритмией (бигеминия, тригеминия и т. д.). Наиболее часто наблюдается бигеминия, т. е. за каждой нормальной систолой следует экстрасистола. Этот вид нарушения ритма является обычно признаком органического поражения миокарда.

При очень ранних, частых, групповых и политопных желудочковых (реже предсердных) экстрасистолах, аллоритмии типа бигеминии отмечаются существенные сдвиги гемодинамики. Уменьшение сердечного выброса вследствие недостаточного наполнения желудочков во время короткого предэктопического интервала может быть .значительным (до 25%).

В настоящее время показано также, что при частых желудочковых экстрасистолах снижается коронарный кровоток; значительное его снижение при ишемической болезни сердца способствует развитию приступа стенокардии.


Ишемия миокарда на электрокардиограмме имеет вид инвертированной волны Т в нормальных желудочковых комплексах, следующих после экстрасистолы.

Иногда синусовый ритм после предсердной экстрасистолии замедляется, чаще у больных с приступами мерцательной аритмии или предсердной пароксизмальной тахикардии, а также после устранения постоянной формы мерцания предсердий. Постэкстрасистолическая депрессия синусового ритма является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим об увеличении риска появления мерцательной аритмии или предсердной пароксизмальной тахикардии.

Во время частых экстрасистол на 8—12 % уменьшается кровообращение мозга. При наличии выраженных атеросклеротических изменении сосудов возможны парезы, афазии, головокружения, обмороки.

У больного с экстрасистолической аритмией на лучевой артерии ощущается выпадение пульса или определяется преждевременная слабая пульсовая волна с последующей удлиненной (компенсаторной) паузой.

При аускультации сердца над верхушкой определяется два преждевременных тона: первый тон усилен в зависимости от предэктопического интервала и наполнения желудочков, в то же время второй тон ослаблен вследствие уменьшения выброса и менее значительного в связи с этим повышения давления в аорте и легочной артерии.


нако в случаях бигеминии при бесплодных сокращениях сердца (внеочередные сокращения, которые не в состоянии открыть клапанов аорты и легочной артерии), возникающих иногда при очень ранних экстрасистолах, над верхушкой выслушивается только три тона (два нормальных и один экстрасистолический). Мелодия сердца трехтактная и напоминает ритм галопа. Однако в отличие от глухого галопного тона тон экстрасистолы усилен. Во время экстрасистолы менее отчетливо, чем при нормальных сокращениях сердца, выслушивается систолический шум. В то же время при первом следующем за экстрасистолой нормальном сокращении систолический шум усиливается.

Если у больного после внеочередного сокращения компенсаторную паузу уловить не удается, можно предполагать наличие предсердных экстрасистол, если компенсаторная пауза выражена,— желудочковых. Окончательный диагноз можно поставить только с помощью ЭКГ.

По месту возникновения (в топической, в основном электрокардиографической, диагностике) различают:

  • — наджелудочковые и
  • — желудочковые экстрасистолы.

Наджелудочковые экстрасистолы. В зависимости от расположения гетеротопного очага автоматизма выделяют экстрасистолию синусовую, предсердную и предсердно-желудочковую из предсердно-желудочкового соединения).

Синусовая экстрасистолия наблюдается редко и является результатом внеочередных импульсов возбуждения, исходящих из самого синусного узла. ЭКГ характеризуется нормальной конфигурацией зубцов во всех отведениях. Предэкстрасистолический интервал R—R укорочен, а интервал R—R после экстрасистолы нормальный.

Предсердные экстрасистолы возникают из эктопического очага возбуждения любой точки обоих предсердий и межпредсердной перегородки, Так как предсердные экстрасистолы вызывают разрядку синусового узла, то компенсаторная пауза после них обычно отсутствует или неполная; продолжительность ее зависит от места расположения эктопического очага. В связи с этим пред- и постэкстрасистолический интервалы в сумме, как правило, меньше двух нормальных сердечных циклов. Однако в редких случаях при предсердных экстрасистолах возбуждение не достигает синусового узла, и возникает полная компенсаторная пауза. Ее возникновение зависит не только от места расположения эктопического очага, но и от особенностей ретроградного проведения импульса по предсердиям, времени задержки передачи им-‘ пульса с предсердий к ткани синусового узла. На ЭКГ волны Р предсердных экстрасистол отличаются формой и полярностью от синусовых волн Р. Они могут быть положительными, двухфазными, сглаженными и инвертированными. Желудочковый комплекс экстрасистолы (QRSТ) не изменен.

При очень ранних предсердных экстрасистолах эктопический очаг распространяется только на предсердия, так как застает проводящую систему желудочков в рефрактерном состоянии от очередного синусового импульса. Такие предсердные экстрасистолы называются блокированными. Зубец Р блокированной предсердной экстрасистолы часто . наслаивается на зубец Т нормального импульса и может быть распознан по деформированному Т, за которым следует пауза.

Иногда выявляются предсердные экстрасистолы с аберрантным (деформированным) желудочковым комплексом, отличающиеся от желудочковых экстрасистол наличием волны Р и отсутствием полной компенсаторной паузы.

В настоящее время считают, что в клетках предсердно-желудочкового узла отсутствует автоматизм. Поэтому экстрасистолы и ритмы возникают из области предсердно-желудочкового соединения. По современным представлениям (И. И. Исаков с соавт., 1974), существует три электрокардиографических варианта экстрасистол предсердно-желудочкового соединения: с одновременным возбуждением предсердий и желудочков; с предшествующим возбуждением желудочков; с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной блокадой (стволовые экстрасистолы).

При первом варианте предсердия и желудочки активируются одновременно. Поэтому экстрасистолическая волна Р сливается с желудочковым комплексом (QRS), вызывая его деформацию. Если импульс ретроградным путем вызывает разрядку синусового узла, компенсаторная пауза неполная, если этого не происходит,— полная (замедление ретроградного проведения импульса экстрасистолы по предсердиям).

При втором варианте желудочки активируются раньше предсердий, поэтому отрицательная волна Р (импульс распространяется ретроградно) находится непосредственно за комплексом QRS в начале сегмента SТ.

Стволовые экстрасистолы выявляются очень редко. Они исходят из того же источника, что и экстрасистолы с предшествующим возбуждением желудочков. Инвертированная волна Р отсутствует в связи с полной ретроградной блокадой. Деятельность синусового узла не нарушается, поэтому на электрокардиограмме позади комплекса ОКЗ на сегменте 5Т регистрируется положительная синусовая волна Р; компенсаторная пауза полная.

Желудочковые экстрасистолы возникают в одном из желудочков или в межжелудочковой перегородке, характеризуются отсутствием волны Р, уширением и деформацией комплекса QRS, дискордантностью в направлении большого зубца комплекса QRS и сегмента SТ и волны Т, полной компенсаторной паузой.

Экстрасистолы, исходящие из левого желудочка, характеризуются в стандартных отведениях глубоким и широким зубцом S1 с положительной волной Т1 уширенным и высоким зубцом R3 и отрицательной волной Т3. В то же время в левых грудных отведениях (V5, V6) регистрируется глубокий зубец S со смещением вверх сегмента RS—Т, а в отведениях V1 и V2 — высокий зубец R с сегментом ST—Т, смещенным вниз.

Экстрасистолы с расширенными и расщепленными комплексами QRS, направленными кверху как в правых, так и в левых грудных отведениях, в I и III или аvL и avF отведениях, исходят из базальных отделов правого желудочка. Однонаправленные вниз желудочковые комплексы как в стандартных, так и в грудных отведениях исходят из верхушечной области левого желудочка.

Желудочковые экстрасистолы иногда могут быть вставочными или интерполированными, т е. находиться между двумя нормальными сокращениями. Компенсаторная пауза обычно отсутствует. Предсердных вставочных экстрасистол не обнаружено.

Диагностика экстрасистолии в большинстве случаев не представляет особых затруднений. Отличить экстр асистолию от других нарушений ритма обычно удается на основании данных аускультации сердца и пальпации пульса. При аускультации экстрасистола распознается по двум достаточно громким, преждевременно наступающим тонам, за которыми следует компенсаторная пауза. Компенсаторная пауза также отчетливо ощущается по пульсу. Окончательно вопрос решается с помощью ЭКГ.

При синоаурикулярной и неполной предсердно-желудочковой блокаде возможно также выпадение единичных пульсовых волн. При выпадении пульса на почве блокады оба тона всегда отсутствуют, так как сокращаются только предсердия. При часто возникающих экстрасистолах, особенно групповых и политопных, пульс беспорядочный, как при мерцательной аритмии. Дифференцировать эти виды нарушения ритма помогает ЭКГ. За экстрасистолой всегда следует компенсаторная пауза, комплекс QRS извращен. Нормальным (неэкстрасистолическим) комплексам предшествует зубец Р. При мерцательной аритмии зубец Р отсутствует, беспорядочно регистрируемым нормальным комплексам QRS вместо зубца предшествуют волнообразные колебания. Рulsus bigeminus при ощупывании можно принять за pulsus alternans. Последний, однако, характеризуется тем, что вторая малая волна не только не наступает преждевременно, но, наоборот, несколько запаздывает, так что пауза после нее не удлинена, а скорее укорочена. При рulsus bigeminus после двух сближенных волн наступает длинная пауза.

Большие диагностические трудности возникают при наличии ранних, бесплодных экстрасистол, определяемых по пульсу как ложная брадикардия, а также при выскакивающих сокращениях, появляющихся во время блокированных предсердных экстрасистол или компенсаторной паузы. Точный диагноз можно установить только с помощью ЭКГ.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г

Источник: extremed.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector