Пороки плода несовместимые с жизнью


Во все времена встречались те или иные внутриутробные пороки развития ребенка. Кажущийся меньшим процент аномалии развития детей во времена наших бабушек связан с тем, что сейчас, благодаря качественно новому уровню обследования и ведения беременных, есть возможность выносить ту беременность, которая, без вмешательства извне, прервалась бы еще на малых сроках в прежние времена. Основной из причин самопроизвольных абортов на малых сроках как раз и являются различные, генетически обусловленные, аномалии уродства. Таким образом, можно сказать, что на этом этапе производится первый в жизни индивидуума естественный отбор.

Причины пороков развития плода

Причин развития аномалий у детей в период внутриутробного развития множество. На первом месте, безусловно, стоят всякого рода генетические дефекты, как наследственные, так и приобретенные в результате различных нарушений эмбриогенеза. Изменения на генетическом уровне происходят под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды: ионизирующее излучение, воздействие токсических химических веществ, в том числе и некоторых лекарственных препаратов.


нетический дефект может передаться ребенку от одного из родителей, либо быть «личным приобретением» – мутация происходит уже после соединения качественной генетической информации мужчины и женщины. К сожалению, способов действенной профилактики таких ситуаций до сих пор не изобретено. Большая часть эмбрионов, несущих в себе генетическую мутацию, оказывается не жизнеспособной и их развитие прекращается практически сразу после оплодотворения, в самом начале формирования зародыша. Такая ситуация называется остановка развития плода и требует досконального выяснения причин ее развития. Помимо вышеописанных генетических дефектов, привести к замиранию беременности могут заболевания матери: инфекционные (в том числе – инфекции, передающиеся половым путем), эндокринные, нарушения системы иммунитета.

Какие бывают врожденные пороки развития плода?

Степень выражености патологии развития плода может быть различная. Это зависит и от места расположения генетической поломки, и от силы и длительности токсического воздействия, если таковое имелось. Следует отметить, что четкого соотношения между интенсивностью внешнего воздействия и степенью выраженности того или иного порока развития не прослеживается. Женщина, подвергшаяся токсическому воздействию во время беременности, может родить здорового ребенка. Однак.


еба, прочие аномалии лицевого скелета);
– spina bifida – выраженное в различной степени незаращение спинномозгового канала;
– врожденные пороки сердца;
Наиболее часто встречающиеся хромосомные аномалии: синдром Дауна и синдром Эдвардса сопровождают множественные внутриутробные пороки развития плода.

Диагностика пороков развития плода

Пренатальная диагностика пороков развития плода и хромосомной патологии – очень сложный процесс. Одним из этапов такой диагностики являются так называемые скрининговые исследования – комплекс обследований, которые назначаются женщине в сроке 12, 20 и 30 недель беременности. Такой комплекс включает в себя исследование крови на биохимические сывороточные маркеры хромосомной патологии (анализы на пороки развития плода).

В первом триместре (двойной тест):
– свободная β-субъединица хорионического гонадотропина человека;
– PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A): связанный с беременностью плазменный протеин A.
Во втором триместре (тройной тест):
– общий ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ;
– α-фетопротеин (АФП);
– свободный (неконъюгированный) эстриол.
В зависимости от возможностей лаборатории последний анализ иногда не проводится. Обязательным дополнением к такому исследованию является УЗИ матки и плода.


Результат каждого исследования не может оцениваться в разрыве с другими данными – то есть оценка результата должна быть комплексной и проводится только специалистом.
Такое обследование не дает 100% гарантии, а позволяет только выделить группу высокого риска среди беременных, которым нужно проведение инвазивных методов диагностики – хорионбиопсии, кордоцентеза для определения кариотипа у плода и исключения у него хромосомной патологии.
Хорионбиопсия в первом триместре и плацентоцентез или кордоцентез во втором триместре позволяют со 100% точностью исключить или подтвердить только хромосомную патологию у плода, но не пороки! Врожденные пороки развития плода (ВПР) можно исключить только с помощью УЗИ плода и, чаще всего, на 20-22 неделях беременности. Причем, врачи УЗ-диагностики, проводящие УЗИ плода, должны иметь большой опыт УЗИ плода и иметь специализацию по пренатальной диагностике ВПР. К сожалению, не все врачи УЗ-диагностики хорошо знают анатомические особенности плода, поэтому и пропускают ВПР. По этой же причине могут иногда просматриваться характерные для генетических заболеваний признаки (форма черепа, особенности кожных складок, характерные соотношения размеров лицевого/мозгового черепа, размеров головы/длины тела и т.д.).


угая причина ошибок в пренатальной диагностике врожденных пороков развития – низкое качество аппаратуры, на которой проводится исследование. При низкой разрешающей способности аппарата УЗИ даже высококлассный диагност может оставить «за кадром» то, что очевидно и студенту мединститута при условии высокого качества аппарата. Как правило, в областных центрах, крупных городах существуют медико-генетические центры, где в обязательном порядке, хотя бы раз за беременность проводится обследование и консультация женщин.

Обязательно направляются на медико-генетическое консультирование беременные женщины:
– старше 35 лет;
– имеющие ребенка с синдромом Дауна или другой, генетически обусловленной патологией;
– со случаями выкидышей, мертворождения, неразвивающихся беременностей;
– если в семье одного из родителей есть больные синдромом Дауна и другой хромосомной патологией;
– перенесшие вирусные заболевания на малых сроках беременности;
– при приеме некоторых медикаментов;
  – если было воздействие радиации.

Итак, для выявления генетических дефектов у плода необходимо, в первую очередь, провести скрининговые исследования крови. Это даст предположительный ответ о наличии или отсутствии у ребенка хромосомных аномалий. После проведения УЗИ становится понятным: есть физические пороки развития или нет.


ли специалисты затрудняются с решением вопроса о генетических дефектах – назначается хорионбиопсия или кордоцентез (в зависимости от срока беременности).
Любой случай выявления ВПР становится поводом для предложения женщине прерывания беременности по медицинским показаниям. Если женщина решает оставить ребенка, наблюдение за ней должно осуществляться особенно пристально, желательно – специалистами медико-генетического центра.
Пороки развития ребенка, в большинстве случаев, значительно ограничивают его способность к жизнедеятельности. Причины пороков развития плода должны быть установлены для определения степени риска в последующие беременности.

 

Источник: www.baby.ru

Врожденный порок развития —возникшее внутриутробно стойкое морфологическое изменение органа, системы органов, части тела или всего организма, выходящее за пределы вариаций строения и нарушающее его (её) функцию. Пороки развития, не сопровождающиеся функциональными нарушениями, чаще называютврожденными малыми аномалиями– стигмами дизэмбриогенеза (например, деформации ушных раковин — не обезображивающие лица больного и существенно не отражающиеся на восприятии звуков).

К врожденным порокам относятся следующие морфологические нарушения развития:

АГЕНЕЗИЯ — полное врожденное отсутствие органа.

АПЛАЗИЯ — врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки.


ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ — недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа, превышающем отклонение в две сигмы от средних показателей для этого возраста.

ВРОЖДЕННАЯ ГИПОТРОФИЯ — уменьшение массы тела плода или новорожденного. У детей старшего возраста применяют термин “нанизм” (карликовость, микросомия, наносомия).

ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ — увеличенная относительная масса (или размеры) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток.

МАКРОСОМИЯ(гигантизм) — увеличенная длина тела.

ГЕТЕРОТОПИЯ— наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех же зонах того же органа, где их быть не должно.

ГЕТЕРОПЛАЗИЯ — нарушение дифференцировки отдельных типов ткани.

ЭКТОПИЯ— смещение органа, т.е. расположение его в необычном месте.

УДВОЕНИЕ— увеличение в числе того или другого органа или его части. Часто используется частица “поли-” (полидактилия).

АТРЕЗИЯ — полное отсутствие канала или естественного отверстия.

СТЕНОЗ — сужение канала или отверстия.


НЕРАЗДЕЛЕНИЕ (слияние) органов или двух симметричных или асимметрично развитых однояйцевых близнецов. Используется частица “син-” (синдактилия).

ПЕРСИСТИРОВАНИЕ — сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития (открытое овальное окно или артериальный проток у ребенка старше трех месяцев). Одна из форм персистирования — дизрафия — незаращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры).

ДИСХРОНИЯ— нарушение темпов (ускорение или замедление) развития.

По этиологическому признакуцелесообразно различать три основные группы пороков:

  • Наследственные— пороки, возникшие в результате мутаций (стойких изменений наследственных структур) в гаметах или (реже) зиготе. В зависимости от уровня мутации пороки подразделяют на генные и хромосомные.

  • Экзогенные— пороки, обусловленные действием тератогенных факторов непосредственно на эмбрион или плод. Тератогенные ВПР могут фенотипически напоминать (копировать) генетически детерминированные ВПР, в таких случаях их называют фенокопиями.

  • Мультифакториальные — ВПР, произошедшие от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов, причем, ни один из них отдельно не является причиной развития порока.Очевидно, что такое разделение несколько условнопоскольку генные и хромосомные мутации, лежащие в основе наследственных пороков, также индуцированы различными факторами.


В зависимости от времени воздействия факторов, индуцирующих развитие порока, все врожденные пороки могут быть разделены на:

  • Гаметопатии— поражение на уровне половых клеток — гамет.

  • Бластопатии— поражение бластоцисты, т.е. зародыша 15 дней после оплодотворения.

  • Эмбриопатии— ВПР, возникшие в результате повреждения эмбриона (воздействие повреждающего фактора в период от 16 дня после оплодотворения, до конца 8 недели.

  • Фетопатии— повреждения плода (9 неделя — окончание родов).

В зависимости от последовательности возникновенияразличают:

  • первичные — непосредственно обусловленные воздействием тератогенного фактора (генетического или экзогенного).

  • вторичные — являются осложнением первичных и всегда патогенетически с ними связаны (например, атрезия водопровода мозга (первичный порок), приведшая к развитию гидроцефалии (вторичный) или spina bifida (первичный), сопровождающаяся косолапостью (вторичный). Названные гидроцефалия и косолапость могут быть и первичными пороками, возникновение их при этом будет непосредственно связано с воздействием повреждающих факторов или с генными мутациями.


Выделение первичных пороков из комплекса обнаруженных у ребенка нарушений развития имеет боьшое значение для медико-генетического прогноза, поскольку риск определяется по основному пороку.

По распространенностив организме первичные ВПР целесообразно подразделять на:

  • изолированные(одиночные, локальные) — локализованные в одном органе (например, стеноз привратника или персистирование артериального протока);

  • системные— пороки в пределах одной системы (например, хондродисплазия, артрогриппоз);

  • множественные— пороки, локализованные в органах двух и более систем.

Наиболее распространенной классификацией изолированных и системныхВПР является классификация, в основу которой положен не этиологический, а анатомо-физиологический принцип деления тела человека на системы органов. Именно по этому принципу построена классификация ВОЗ, рекомендованная для учета болезней и причин смерти, принятая XXIX Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1975 г. Множественные ВПР целесообразно подразделять по этиологическому принципу. Таким образом, предлагается следующая

классификация ВПР:

А. Врожденные пороки развития органов и систем:


  1. Пороки ЦНС и органов чувств

  2. Пороки лица и шеи

  3. Пороки сердечно-сосудистой системы

  4. Пороки дыхаательной системы

  5. Пороки органов пищеварения

  6. Пороки костно-мышечной системы

  7. Пороки мочевой системы

  8. Пороки половых органов

  9. Пороки эндокринных желез

  10. Пороки кожи и ее придатков

  11. Пороки последа

  1. Прочие пороки

Б. Множественные врожденные пороки:

  1. Хромосомные синдромы

  2. Генные синдромы

  3. Синдромы, обусловленные экзогенными

факторами (многофакторные)

  1. Синдромы неустановленной этиологии

  2. Множественные пороки неуточненные

Основные принципывзаимосвязи между воздействием на плод каких-либо факторов и формированием порока:

Специфичность тератогена.Тератогенный фактор (ТФ) вызывает возникновение специфических ВПР или пороков определенного типа.

Время воздействия ТФ.Существуют терминационные периоды для различных органов и систем, и только воздействие в этот критический период приведет к формированию ВПР соответствующего органа, системы или ряда систем, если терминационные периоды совпадают.

Доза тератогена. Для многих ТФ существует порог концентрации, ниже которого статистическая вероятность тератогенного эффекта ничтожно мала.

Генетическая конституция матери и плода во многом определяет устойчивость к воздействию ТФ (например, только у 11% матерей, принимавших во время беременности дифенилгидантоин, развилсягидантоиновый синдром плода).

Выделяют тератогенные факторы биологической (инфекционной), физической и химической природы.

  • Среди биологических факторов значительная роль принадлежит инфекционным агентам (особенно ТОRCH -инфекциям):

токсоплазмоз— нарушение роста плода и развития мозга;

сифилис— нарушение роста плода, развитие мозга и скелета;

вирус краснухи— вызывает катаракту, глухоту, задержку умственного развития, ВПС;

цитомегаловирус— нарушение роста плода, аномалии ссо стороны ЦНС, иногда

только потеря слуха;

вирус герпеса— обычно не вызывает пороков, ноо при пренатальном заражении

может привести к развитию энцефалита новорожденных.

  • Химические вещества и медицинские препараты:

— Алкоголь — нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга, лицевого дисморфизма, ВПС (у 30-40% детей от матерей, часто употребляющих алкоголь во время беременности, развивается алкогольный синдром плода. Частота в популяции 1-2:1000 новорожденных).

— Гидантоин —нарушение рроста плода, развитие аномалий скелета и ЦНС

(гидантоиновый синдром).

— Талидомид —пороки развития конечностей и расщелины неба.

— Ретиноевая кислота —ВПР головного мозга, уха и сердца.

— Тетрациклин — образование темных пигментных пятен на поверхности зубов.

Варфарин — кровотечения, атрофии зрительной системы (варфариновый синдром).

— Другие препараты — антиконвульсанты, антикоагулянты, антитиреоидные препараты,

химиопрепараты, йодсодержащие вещества, свинец, литий, ртуть, противозачаточные

препараты.

  • Радиационные воздействия — ТФ, который может вызывать ВПС, нарушая деление клеток и органогенез. Преимущественно поражается нервная система и череп (микро- и гидроцефалия), глаза (катаракта, колобома).

  • Метаболические нарушения у матери:

— при сахарном диабете — 10-15% риск возникновения у детей ВПР сердца, скелета,ЦНС.

Основной ТФ — гипергликемия.

— при фенилкетонурии — почти всегда формируются ВПС и дефекты ЦНС.

Основной ТФ — избыточная концентраация метаболитов фенилаланина.

  • Механические воздействия на плод

— внутриматочные (неправильное анатомическое строение матки, внутриматочные опухоли или фибромы) — ограничивают движения и рост плода, что может прривести к развитию ягодичного предлежания, деформаций лица, вывиха бедра, косолапости. При маловодии может возникнуть гипоплазия легких, деформации лица и др. аномалии (синдром Поттер).

— внешние — способствуют развитию нарушений кровоснабжения плода, образованию складок амниотического мешка (амниотические сращения — тяжи Симонара), результатом чего может стать гипоплазия конечностей или поперечные ампутации (амниотические перетяжки).

Одной из насущных проблем педиатрии, клинической генетики и медицины в целом является регистрация ВПР, мониторинг их частоты, позволяющие определить генетические и тератогенные факторы дисморфогенеза. Согласно рекомендациям международных комитетов, все ВПР, которые потенциально могут быть выявлены, должны быть выявлены, поскольку только такой подход позволяет обнаружить связь изменения экологии с динамикой частоты ВПР. В большинстве мониторинговых систем в обязательном порядке проводятся учет и регистрация 19 нозологических пороков развития, а также синдром Дауна и комплекс множественных пороков развития (МВПР). Выбор этих определенных нозологических форм обусловлен, во-первых, относительной однозначностью диагностики, во-вторых, тем, что все они диагностируются за время нахождения ребенка в роддоме, что должно способствовать оперативности принимаемых решений при увеличении частоты конкретных ВПР в регионе. При регистрации пороков может возникнуть ряд диагностических сложностей:

  • Фенотипическое сходство пороков, имеющих разные причины.

  • Дифференциальная диагностика пороков, затрагивающих близкие анатомические области.

  • Дифференциальная диагностика изолированных и синдромальных ВПР.

  • Дифференциальная диагностика первичных и вторичных ВПР.

  • Проблема оценки микроформ пороков, которые не должны учитываться в качестве ВПР.

Приводим краткое описание основных ВПР (с кодами МКБ-10, Класс XVII).

  • Анэнцефалия полное или частичное отсутствие головногоо мозга, костей свода черепа и мягких тканей. При этом поверхность головы образует беспорядочная масса кистозно измененной соединительной ткани с элементами нервной, покрытая прозрачной мембраной. Частота — 3,3:10 000 новорожденных.Q00-Q00.0.

  • Спинномозговая грыжа (spina bifida) — выпячивание мозговых оболочек, корешков и вещества спинного мозга через отверстие, образованное в результате незаращения позвоночника (аплазия дужек и остистых отростков различного числа позвонков). Наиболее частая локализация — пояснично-крестцовый отдел, редкая — в шейном отделе.

Спинномозговые грыжи классифицируются в зависимости от степени дефекта и содержимого грыжевого выпячивания:

менингоцеле— выбухание в дефект позвоночника только оболочек спинного мозга, содержащих ликвор.

— миеломенингоцеле — вовлечение спинного мозга, при этом он недоразвит, с участками глиоза, расширенным центральным каналом.

полный рахизхиз — расщелина позвонков с дефектом мозговых оболочек и мягких покровов. Грыжевое выпячивание отсутствует, спинной мозг лежит в области дефекта открыто и имеет вид деформированной тонкой пластинки или желоба.

Частота порока — 6,6:10 000 новорожденных. Q05.

Не учитывается spina bifida occulta — самая легкая форма порока, проявляющаяся ограниченным втягиванием кожи, гематомами, родимыми пятнами, ростом волос над пораженным участком позвоночника.

  • Энцефолоцеле — черепно-мозговые грыжи, которые обычно располагаются в местах соединения костей черепа: между лобными костями, теменной и височной, теменных и затылочных костей и т.д. Дефект может иметь разные размеры — от неизменяющих нормальную конфигурацию черепа до значительных, когда в отверстие проникает большая часть головного мозга. Различают две основные формы черепно-мозговых грыж:

менингоцеле (см. выше).

менингоэнцефалоцеле.

Частота порока — 1,1:10 000 новорожденных. Q01.

Энцефалоцеле не учитывается при сочетании со спинно-мозговой грыжей.

  • Гидроцефалия врожденная (врожденная водянка головного мозга) — расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств за счет избыточного количества цереброспинальной жидкости. При этом увеличивается окружность черепа (до 80-100 см в диаметре), нарушается пропорция головы и тела (в норме окружность головы на 2 см больше, чем окружность груди), отмечается расхождение швов и увеличение размеров родничка.

Частота порока — 3,9:10 000 новорожденных. Q03.

  • Микротия, анотия — аномалия развития ушной раковины. Наиболее тяжелая форма (анотия) — полное отсутствие ушной раковины и слухового канала. Порок обычно правосторонний. Частота — 0,9:10 000.Q16.

  • Расщелина неба (“волчья пасть”) — расщелина мягкого и/или твердого неба (сообщение между полостью носа и ротовой полостью), расположенная по средней линии, без расщелины губы или альвеолярного отростка. Расщелина бываетполной (щель в мягком и твердом небе), частичной (щель только в мягком или твердом небе), сквозной или подслизистой.

Частота порока — 5,9:10 000 новорожденных. Q35.

Подслизистая расщелина не регистрируется.

  • Незаращение губы (“заячья губа)” — дефект тканей верхней губы, идущей от красной каймы к носу. Часто сопровождается незаращением неба и дефектом альвеолярного отростка. Различают одностороннюю (чаще левостороннюю) и двустороннюю расщелины губы с расщелиной или без расщелины неба. Частота — 8,3:10 000 новорожденных.Q36-Q37.

  • Транспозиция крупных сосудов— отхождение аорты от правого желудочка, легочной артерии — от левого. При отсутствии свободных шунтов (дефектов перегородок, открытого артериального протока) порок несовместим с жизнью. Включает различные степени транспозиций крупных сосудов и инверсию сердечных камер.

Наиболее характерные клинические проявления — цианоз, одышка, сердечные шумы над дефектом, судоороги. Чаще всего порок диагностируется на вскрытии.

Частота — 3,2:10 000 новорожденных. Q20.3.

  • Гипоплазия левого сердца — летальный порок сердца, резкое недоразвитие левого желудочка в результате атрезии или стеноза аортального или митрального клапана или их комбинация. Смерть наступает в первые недели жизни. Диагноз устанавливается на вскрытии. Частота — 1,3:10 000 новорожденных.Q23.4.

  • Атрезия пищевода — сужение или непроходимость пищевода с трахеопищеводным свищом или без него. Существуют различные типы атрезии, однако в 90% случаев верхняя часть пищевода слепо заканчивается, а нижняя имеет соустье (фистулу) с трахеей.

Клинически проявляется рвотой не створоженным молоком, приступами удущья и кашлем во время или после кормления ребенка.

Частота — 2,9:10 000 новорожденных. Q39-Q39.0-Q39.3.

  • Атрезия ануса — отсутствие анального отверстия и прямой кишки. Может включать в себя: отсутствие ануса (“неперфорированный анус”), отсутствие прямой кишки и/или анального канала или их сочетание.

Неперфорированный анус клинически проявляется слепо заканчивающимся углублением или выпячиванием пигментированной кожи. Пороки вышерасположенных отделов часто сопровождаются образованием фистул с уретрой, мочевым пузырем или влагалищем. При всех типах аноректальных атрезий дефекация невозможна. Без оперативного лечения порок несовместим с жизнью. Частота порока — 3,2:10 000 новорожденных.Q42.0-Q42.3.

  • Агенезия и дисгенезия почек — двустороннее или одностороннее отсутствие почек. Арения — несовместимый с жизнью порок, приводящий к смерти ребенка в течение первых часов после рождения. Частота пороков — 1,9:10 000 новорожденных.Q60-Q60.0- Q60.5.

  • Гипоспадия — нижняя расщелина уретры, смещение отверстия мочеиспускательного канала на нижнюю поверхность полового члена, в мошонку или промежность. Короткая уретра приводит к искривлению полового члена. Искривление может быть и за счет короткой уретры.

Различают следующие формы гипоспадии: венечную, стволовую, мошоночную, промежностную. Частота — 11,0:10 000 новорожденных. Q54-Q54.0- Q54.3.

  • Эписпадия — врожденная расщелина части или всей передней (верхней) стенки уретры. Сопровождается искривлением полового члена, подтягиванием его вверх и втягиванием в окружающие ткани. Различают следующие формы:

— у мальчиков — эписпадия головки, ствола полового члена и полная эписпадия.

— у девочек — эписпадия клитора, неполная (субсимфизарная — расщелина распространяется на заднюю стенку уретры до шейки мочевого пузыря), и полная (ретросимфизарная — расщелина переходит на шейку и переднюю стенку мочевого пузыря).

Порок не учитывается, когда является частью экстрофии мочевого пузыря.

Частота — 1,8:10 000 новорожденных (Q64.0.), причем у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек.

  • Экстрофия мочевого пузыря— врожденная расщелина мочевого пузыря и брюшной стенки. Порок проявляется дефектом передней брюшной стенки, через который выворачивается наружу обнаженная слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря, при этом устья мочеточников зияют. Экстрофия мочевого пузыря всегда сопровождается тотальной эписпадией. Частота порока — 0,3:10 000 новорожденных (Q64.1), мальчиков в 3 раза больше, чем девочек.

  • Редукционные пороки конечностей — группа пороков, характеризующаяся значительным варьированием клинических проявлений: от отсутствия фаланги пальцев либо отдельных структур конечностей до отсутствия всей конечности — амелия. Различают следующие типы РПК:

— поперечные — все ВПР ампутационного типа, на любом уровне конечности, при этом дистальные отделы конечности отсутствуют.

— продольные — редукции компонентов конечности вдоль ее продольной оси (тибиальные или фибулярные части конечности редуцированы либо отсутствуют, дистальные отделы полностью или частично сохраняются. Наибоолее частая форма — радиальная аплазия (“лучевая косорукость”), часто с отсутствием большого пальца.

— интеркалярные — редукционный порок, при котором длинные кости средней части конечности либо значительно укорочены, либо отсутствуют.

Поперечные редукции чаще односторонние, продольные и интеркалярные — двусторонние. Частота пороков — 5,6:10 000 новорожденных.Q71, Q72, Q73.

  • Диафрагмальные грыжи— перемещение органов брюшной полости в грудную вследствие дефекта в диафрагме. Различают истинную и ложную ДГ.

Истинная — грыжевое мешковидное выпячивание в грудную полость истонченной диафрагмы, листка брюшины и висцеральной плевры.

Ложная — грыжевой мешок отсутствует, а органы брюшной полости, перемещенные в грудную клетку через расширенное естественное отверстие (щель Бохдалека или Лоррея) или эмбриональный дефект в диафрагме, сдавливают легкие и органы средостения. Без оперативного лечения половина детей умирает на первой неделе жизни.

Частота — 2,8:10 000 новорожденных. Q79.0, Q79.1.

  • Омфалоцеле (грыжа пупочного канатика) — порок развития передней брюшной стенки, при котором через дефект в области пупка проникают внутренние органы. Пупочное кольцо расширено, размеры его от — от 1-2 см до величины массивного дефекта во всю брюшную стенку. Мешковидное образование содержит петли кишечника, иногда печень. Стенка грыжевого мешка состоит из амниона и элементов пуповины.

Частота — 2,0:10 000 новорожденных. (Q79.2).При диагностике исключают гастросхизис, аплазию и дисплазию абдоминальных мышц.

  • Гастросхизис — дефект передней брюшной стенки, расположенный латерально от неповрежденного пупка. Через дефект небольшого размера (3-5 см) выходят петли кишечника, покрытые фиброзной пленкой. Часто наблюдается атрезия кишечника.

Частота — 0,8:10 000 новорожденных. Q79.3.

При диагностике исключают омфалоцеле, аплазию и дисплазию абдоминальных мышц.

  • Синдром Дауна — хромосомное заболевание. Характеризуется множественными пороками развития (см. раздел 3).Q90.

  • Множественные врожденные пороки развития — представляют собой различные по этиологии, гетерогенные случаи пороков, локализованных в органах двух и более систем.

При диагностике исключают синдромы МВПР с известной этиологией (например, моногенные и хромосомные)

Частота МВПР — 15,8:10 000 новорожденных. Q89.7.

Источник: StudFiles.net

I ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Статья поступила в редакцию 22.12.2017 г.

Коломбет Е.В., Кравченко Е.Н., Любавина А.Е.

Омский государственный медицинский университет, Областная детская клиническая больница,

г. Омск, Россия

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА, НЕСОВМЕСТИМЫЕ С ЖИЗНЬЮ, СТРУКТУРА, ИХ СОЧЕТАНИЕ С ИЗМЕНЕНИЯМИ В ПЛАЦЕНТЕ

Цель исследования — выявить структуру врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, приведших к прерыванию беременности по медицинским показаниям, их сочетания со структурными изменениями в последе. Материалы и методы. Проведено рандомизированное сравнительное исследование, обследовано 345 плодов и плацент.

Результаты. При проведении амниоинфузии гипертоническим раствором чаще определялись серозно-гнойный и гнойно-некротический мембранит, при применении динопростона — серозный париетальный децидуит, при медикаментозном прерывании беременности отмечались относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения.

Выводы. В структуре выявленных врожденных пороков развития плода в исследуемых группах на I месте были пороки сердечно-сосудистой системы, на II — пороки центральной нервной системы, на III — множественные пороки. Чаще встречались пороки развития пуповины, чем плаценты. На I месте среди признаков патологического строения пуповины была тощая пуповина, на II — ложные узлы пуповины, на III — истинные.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: врожденные пороки развития плода; патоморфология плода и последа; поздний индуцированный аборт.

Kolombet E.V., Kravchenko E.N., Lubavina A.E.

Omsk State Medical University,

Regional Children's Clinical Hospital, Omsk, Russia

CONGENITAL MALFORMATIONS OF THE FETUS, INCOMPATIBLE WITH LIFE, STRUCTURE, THEIR COMBINATION WITH CHANGES IN THE PLACENTA Purpose of the study — identify the structure of congenital fetal malformation incompatible with life, leading to induced abortion for medical reasons, the structural changes in the future.

Materials and methods. A randomized comparative study was conducted, 345 fetuses and a placenta were examined. Results. When conducting amnioinfusion hypertonic solution often determined seropurulent and pyo-necrotic membrane when applying dinoprostone — serous parietal deciduitis, with medical termination of pregnancy was observed amnialnogo relative integrity of the epithelium, vascular congestion and slight inflammatory changes.

Conclusion. The structure of the detection of congenital fetal malformations, in the groups studied in the place I have malformations of the cardiovascular system, on the II — defects of the central nervous system, on III — multiple malformations. Often met with malformations of the umbilical cord than the placenta. On the I place among the signs of the pathological structure of the umbilical cord was a thin umbilical cord, on II — the false nodes of the umbilical cord, on III — the true ones. KEY WORDS: congenital malformations of the fetus; fetal and post-morphological analysis; late induced abortion.

Врождённые пороки развития (ВПР) плода считаются важнейшей медицинской и социальной проблемой, поскольку занимают ведущее место в структуре причин перинатальной, неонаталь-ной и младенческой заболеваемости, смертности и инвалидности [1]. При наличии у плода ВПР, несовместимых с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, при ВПР, приводящих к стойкой потере функций вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, женщине предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показа-

Корреспонденцию адресовать:

КОЛОМБЕТ Екатерина Валерьевна, 644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России. Тел.: 8 (3812) 23-02-93. E-mail: [email protected]

ниям [2]. Высокие затраты на лечение, уход и реабилитацию детей с ВПР обуславливают необходимость разработки и совершенствования не только методов контроля, диагностики и профилактики ВПР у детей, но и изучения патоморфологии плода и последа [3]. Для Омской области проблема ВПР плода, несовместимых с жизнью, является чрезвычайно актуальной, т.к. приводит к репродуктивным потерям и оказывает влияние на показатели службы родовспоможения [4-8].

Цель исследования — выявить структуру врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, приведших к прерыванию беременности по медицинским показаниям, их сочетания со структурными изменениями в последе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России

№1(72) 2018 с/Н?гь и^пя вс7|узбассе

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА, НЕСОВМЕСТИМЫЕ С ЖИЗНЬЮ, I _СТРУКТУРА, ИХ СОЧЕТАНИЕ С ИЗМЕНЕНИЯМИ В ПЛАЦЕНТЕ |

(№ 63 от 09.10.2014 г.) и выполнено на базе БУ-ЗОО «Городской клинический перинатальный центр» г. Омска. Прерывание беременности во II триместре по медицинским показаниям проводилось согласно Распоряжению МЗ Омской области № 308-р от 17.09.2013 года в учреждении, где был создан центр по прерыванию беременности II триместра; женщине выдавалось заключение перинатального консилиума. Гистологическое исследование элиминированных плодов и плацент проведено в патологоанатомичес-ком отделении БУЗОО «Областная детская клиническая больница».

Основным показанием к прерыванию беременности являлись ВПР плода, несовместимые с жизнью. При наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, при ВПР, приводящих к стойкой потере функций вследствие тяжести и объема поражения, при отсутствии методов эффективного лечения женщине предоставлялась информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям (информированное добровольное согласие).

На I ретроспективном этапе (до внедрения в практику регламентирующих документов [2]) проведен анализ гистологического исследования плацент после прерывания беременности у 150 женщин, которые, в зависимости от метода прерывания, были разделены на 2 группы. Группу А составили 75 женщин, которым проведено прерывание беременности методом трансцервикального амниоцентеза: амниоинфузия 10 % раствором хлорида натрия. Группу Б составили 75 женщин, которым с целью прерывания беременности для возбуждения и стимуляции родовой деятельности использовали гель динопростон для эндоцервикально-го введения. Более подробно методы прерывания беременности, их эффективность и исходы описаны в наших предыдущих публикациях [9-12]. Пациентки обеих групп были идентичны по возрасту, особенностям менструальной функции, наличию экстраге-нитальных и гинекологических заболеваний, паритету. На II этапе под проспективным наблюдением было 195 беременных, разделенных на 2 группы. Основная группа: 98 женщин с прерыванием беременности комбинированным методом: мифепристон перораль-но и введение ламинарий в цервикальный канал. В

группу сравнения были включены 97 женщин с прерыванием беременности по схеме ВОЗ.

Материалом для изучения послужили результаты патоморфологического исследования плодов (аутоп-сийного материала) и последов (макроскопическое и микроскопическое). В работе использованы антропометрические, органометрические, гистологические методы [13-15]. Методы гистологического исследования выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах [14]. Обследование элиминированных плодов включало тщательную визуальную оценку имеющихся стигм эмбриогенеза, ВПР. Для гистологического исследования отбирали фрагменты органов с целью изучения их гистоархитекто-ники.

Полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью непараметрических методов. Для выявления статистически значимых различий использовался критерий х2. Разницу считали достоверной, если вероятность возможной ошибки (р) была менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность прерывания беременности в поздние сроки методом амниоцентеза составила 93,3 %, при применении простагландинов — 92 %, на проспективном этапе не имела достоверных различий и составила 99,0 % в основной группе и 96,9 % — в группе сравнения.

В структуре выявленных ВПР плода на первом месте в основной группе были врожденные пороки сердечно-сосудистой системы (ССС) (34 наблюдения — 34,7 %), на втором — пороки центральной нервной системы (ЦНС) (29 — 29,6 %), на третьем — множественные пороки развития (13 — 13,3 %), на четвертом — пороки мочевыводящей системы (МВС) (9 — 9,2 %). В остальных наблюдениях выявлены ВПР опорно-двигательного аппарата (7 — 7,1 %) и другие (6 — 6,1 %): кожи, мышц, желудочно-кишечного тракта, легких, шеи и лица, прочие. В группе сравнения на первом месте также были пороки ССС (32 наблюдения — 33,0 %), на втором — пороки ЦНС (30 — 30,9 %), на третьем — множественные пороки развития (15 — 15,5%), на четвертом — пороки МВС

Сведения об авторах:

КОЛОМБЕТ Екатерина Валерьевна, аспирант, кафедра акушерства и гинекологии последипломного образования, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия. E-mail: [email protected]

КРАВЧЕНКО Елена Николаевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии последипломного образования, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия. E-mail: [email protected]

ЛЮБАВИНА Алла Ефимовна, канд. мед. наук, заведующая централизованным патологоанатомическим отделением, БУЗОО ОДКБ, г. Омск, Россия. E-mail: alla [email protected]

Information about authors:

KOLOMBET Ekaterina Valerievna, postgraduate student, obstetrics and gynecology department of postgraduate education, Omsk State Medical University, Omsk, Russia. E-mail: [email protected]

KRAVCHENKO Elena Nikolaevna, doctor of medical sciences, professor, head of the obstetrics and gynecology department of postgraduate education, Omsk State Medical University, Omsk, Russia. E-mail: [email protected]

LYUBAVINA Alla Efimovna, candidate of medical sciences, head of the centralized pathology department, Regional Children's Clinical Hospital, Omsk, Russia. E-mail: alla [email protected]

с/^и^Ьяв^^ассе №1(72) 2018

■ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА, НЕСОВМЕСТИМЫЕ С ЖИЗНЬЮ, СТРУКТУРА, ИХ СОЧЕТАНИЕ С ИЗМЕНЕНИЯМИ В ПЛАЦЕНТЕ_

(10 — 10,3 %). В остальных наблюдениях выявлены ВПР опорно-двигательного аппарата (8 — 8,2 %) и другие (2 — 2,1 %). Среди пороков ССС в обеих группах чаще наблюдались транспозиция магистральных сосудов, дефекты межжелудочковой и межпред-сердной перегородок, общий артериовенозный канал, тетрада Фалло, сочетанные пороки сердца, аномалии Эбштейна, гипоплазия левого отдела. В структуре пороков ЦНС чаще наблюдались гидроцефалия, анэнцефалия, синдром Арнольда-Киари и Денди-Уокера, микроцефалия, агенезия мозолистого тела, акрания, spina bifida (спинно-мозговая грыжа).

В ходе ретроспективной оценки исследования последов в группе А в подавляющем большинстве наблюдений (78,7 %) определялись серозно-гнойный и гнойно-некротический децидуит и лишь в небольшом проценте случаев (21,3 %) наблюдался серозный де-цидуит. Также отмечалось наличие дисциркулятор-ных нарушений (выраженный отек стромы ворсин, тромбоз межворсинчатого пространства, ретропла-центарные гематомы). В группе Б серозный париетальный децидуит определялся в большинстве случаев (54,7 %), серозно-гнойный париетальный деци-дуит — в 6,6 % случаев.

На ретроспективном этапе при исследовании последа в большей степени были обнаружены патологическое строение и пороки развития пуповины, чем в плаценте. Так, на первом месте среди признаков патологического строения пуповины была тощая пуповина: 19 наблюдений в основной группе (19,4 %) и 21 (21,6 %) в группе сравнения. На втором месте определялись ложные узлы пуповины: 16 (16,3 %) и 17 (17,5%) соответственно исследуемым группам, на третьем месте — истинные узлы пуповины 14 (14,2 %) и 15 (15,5 %). Нередко в структуре патологических вариантов строения пуповины было оболочечное прикрепление пуповины: 12 (12,2 %) и 9 (9,3 %), соответственно. Реже были выявлены гипо- и гиперизвитая пуповина: 8 (8,2 %) и 7 (7,2 %) соответственно исследуемым группам; единственная артерия пуповины: 6 (6,1 %) и 4 (4,1 %); гематома пуповины: 1 (1,0 %) в основной группе и 2 (2,1 %) в группе сравнения. Всего нарушения строения пуповины были выявлены в 76 случаях основной группы и в 75 — группы сравнения, в целом в исследовании — в 77,4 % наблюдений.

При гистологическом исследовании плаценты отмечалась относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения (23 — 23,5 % в основной группе и 29 — 30,0 % в группе сравнения). Серозный париетальный децидуит определялся в 17,3 % и 16,5 % наблюдений соответственно группам. Такие скудные

изменения в плаценте, выявленные при исследовании, свидетельствуют о том, что ВПР плода, несовместимые с жизнью, чаще сочетаются с патологией строения пуповины, чем с нарушениями строения и пороками развития плаценты. Также, относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения указывают на то, что прерывание беременности проводилось современным медикаментозным способом, который имитирует спонтанную сократительную деятельность матки и не вызывает грубых изменений в плаценте.

Таким образом, в структуре выявленных ВПР плода, несовместимых с жизнью, в исследуемых группах на первом месте были врожденные пороки ССС, на втором — пороки ЦНС, на третьем — множественные пороки развития, на четвертом — пороки МВС. В остальных наблюдениях выявлены ВПР опорно-двигательного аппарата и другие: желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, шеи и лица, прочие. При гистологическом исследовании плаценты I этапа при проведении амниоинфузии гипертоническим раствором в подавляющем большинстве определялись серозно-гнойный и гнойно-некротический мембранит, при применении динопростона чаще наблюдался серозный париетальный децидуит. При исследовании плаценты у пациенток II этапа обеих групп отмечалась относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения. При исследовании последа чаще встречались пороки развития пуповины, чем плаценты. На первом месте среди признаков патологического строения пуповины была тощая пуповина, на втором месте — ложные узлы пуповины, на третьем — истинные узлы. Реже определялось оболо-чечное прикрепление пуповины. Значительно реже были выявлены гипо- и гиперизвитая пуповина, единственная пупочная артерия; гематома пуповины. При гистологическом исследовании плаценты отмечалась относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения. Скудные изменения в плаценте (в сравнении с изменениями в пуповине) свидетельствуют о том, что ВПР плода, несовместимые с жизнью, чаще сочетаются с патологией строения пуповины, чем с плацентарными пороками. Также, относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения указывают на то, что прерывание беременности проводилось современным медикаментозным способом, имитирующим спонтанную сократительную деятельность матки и не вызывающим грубых изменений в плаценте.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Filippov OS, Tokova ZZ, Gata AS, Kuzemin AA, Gudimova VV. Abortion: special statistics in the federal districts of Russian Federation. Gine-kologiya. 2016; 18(1): 92-96. Russian (Филиппов О.С., Токова З.З., Гата А.С., Куземин А.А., Гудимова В.В. Аборт: особенности статистики в Федеральных округах России //Гинекология. 2016. Т. 18, № 1. С. 92-96.)

2. Prikaz Minzdrava Rossii ot 12 nojabrja 2012 g. № 572n «Ob utverzhdenii Porjadka okazanija medicinskoj pomoshhi po profilju «akusherstvo i ginekologija (za iskljucheniem ispol'zovanija vspomogatel'nyh reproduktivnyh tehnologij)». Russian (Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».)

№1(72) 2018 с/^тьи^^в^^бассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ |

3. Obstetrics. National leadership /ed. Ailamazyan EK. [and others]. Moscow: GEOTAR-Media, 2015. 1197 p. Russian (Акушерство. Национальное руководство /ред. Э.К. Айламазян [и др.]. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1197 с.)

4. Kravchenko EN, Kolombet EV. Rehabilitation of women after late induced abortion with congenital malformations of the fetus. Lechashchij vrach. 2016; 8: 60. Russian (Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В. Реабилитация женщин после позднего индуцированного аборта при врожденных пороках развития плода //Лечащий врач. 2016. № 8. С. 60.)

5. Kravchenko EN, Kolombet EV. Efficiency of up-to-date methods for pregnancy termination in late periods. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016; 16(3): 64-68. Russian (Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В. Эффективность современных методов прерывания беременности в поздние сроки //Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. № 3. С. 64-68.)

6. Kravchenko EN, Kolombet EV, Kuklina LV. Ultrasound examination of the uterus after late forced abortion associated with congenital malformations. Evrazijskoe nauchnoe ob'edinenie. 2017; 1(7(29)): 64-66. Russian (Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В., Куклина Л.В. Ультразвуковое исследование матки после позднего вынужденного аборта, связанного с врожденными пороками развития плода //Евразийское научное объединение. 2017. Т. 1, № 7(29). С. 64-66.)

7. Kravchenko EN, Fal'kovskaya OO, Kolombet EV. Complex rehabilitation of women after late induced abortion with congenital malformations of the fetus. Novye tekhnologii v akusherstve, ginekologii, perinatologii i reproduktivnoj medicine: Materialy III Mezhdunarodnogo kon-gressa. Novosibirsk, 26-29 aprelya 2017: 111. Russian (Кравченко Е.Н., Фальковская О.О., Коломбет Е.В. Комплексная реабилитация женщин после позднего индуцированного аборта при врожденных пороках развития плода //Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине: материалы III Международного конгресса. Новосибирск, 26-29 апреля 2017 г. С. 111.)

8. Kolombet EV, Kravchenko EN, Sabitova NL, Yaminova DM. The experience of drug interruption of pregnancy in different terms of gestation. Vesti MANEHB v Omskoj oblasti. 2014; 1(4): 22-23. Russian (Коломбет Е.В., Кравченко Е.Н., Сабитова Н.Л., Яминова Д.М. Опыт медикаментозного прерывания беременности в разные сроки гестации //Вести МАНЭБ в Омской области. 2014. № 1(4). С. 22-23.)

9. Kolombet EV, Kravchenko EN, Sabitova NL, Cygankova OYu, Beznoshchenko AB, Yaminova DM, Andryushkiv VB. The method of termination of pregnancy in late pregnancy due to medical conditions. Patent na izobretenie № 2580165 ot 3.04.2015. Opublikovano: 10.04.2016. Byulleten' № 10. Russian (Коломбет Е.В., Кравченко Е.Н., Сабитова Н.Л., Цыганкова О.Ю., Безнощенко А.Б., Яминова Д.М., Андрюш-кив В.Б. Способ прерывания беременности в поздние сроки беременности по медицинским показаниям. Патент на изобретение № 2580165 от 3.04.2015 г. Опубликовано: 10.04.2016 г. Бюллетень №10.)

10. Kravchenko EN, Kolombet EV. Late induced abortion with congenital malformations of the fetus, incompatible with life. Ginekologiya. 2016; 18(5): 44-49. Russian (Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В. Поздний индуцированный аборт при врожденных пороках развития плода, несовместимых с жизнью //Гинекология. 2016. T. 18, № 5. C. 44-49.)

11. Kravchenko EN, Kolombet EV. Late induced abortion. Medicinskij forum-2016. Sbornik statej mezhdunarodnoj nauchnoj konferencii. 2016: 6-14. Russian (Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В. Поздний индуцированный аборт //Медицинский форум-2016: Сборник статей международной научной конференции. 2016. С. 6-14.)

12. Kravchenko EN, Kolombet EV. Termination of pregnancy in the later stages with birth defects incompatible with life. Rossijsko-kitajskijna-uchnyjzhurnal«Sodruzhestvo». 2016; 5-5: 15-20. Russian (Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В. Прерывание беременности в поздние сроки при врожденных пороках плода, несовместимых с жизнью //Российско-китайский научный журнал «Содружество». 2016. № 5-5. С. 15-20.)

13. Gagaev ChG. Pathology of the umbilical cord /ed. Radzinsky VE. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. 96 p. Russian (Гагаев Ч.Г. Патология пуповины /под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 96 с.)

14. Extraembryonic and amniotic structures in normal and complicated pregnancy /ed. Radzinsky VE, Milovanov AP. MIA, 2004. 393 p. Russian (Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности /под ред. В.Е. Радзинского, А.П. Мило-ванова. МИА, 2004. 393 с.)

15. Milovanov AP. Pathology of the mother-placenta-fetus system: a guide for physicians. Moscow: Medicine, 1999. 447 p. Russian (Милова-нов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: руководство для врачей. М.: Медицина, 1999. 447 с.)

с/^и^^в^^ассе №1(72) 2018

Источник: cyberleninka.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.