Постуральное смещение верхней границы выпота


Среди больных экссудативными плевритом преобладают лица в возрасте 20—25 лет. Кривая заболеваемости плеврита дает два подъема: весной и осенью.

Клиническая картина (признаки и симптомы). Для начинающегося выпотного плеврита также характерны плевральные боли. В основе боли лежит тот же патологический процесс, что и при сухом плеврите, разница заключается лишь в степени экссудативной реакции. Клинически предвидеть, в каких случаях сухой плеврит перейдет в экссудативный, очень трудно. Для начинающихся выпотных плевритов характерна обычно более высокая температура (до 39,0—39,5°), редко встречающаяся при сухих плевритах. По мере накопления выпота и разъединения листков плевры боли в боку ослабевают, а затем вовсе прекращаются.

Кашель (см.) является ранним и постоянным симптомом экссудативных плевритов: чаще кашель сухой, но может приобретать коклюшеподобный характер при давлении увеличенных лимфатических узлов (бронхоадениты) на блуждающий нерв. По мере накопления выпота кашель уменьшается, но нарастает одышка (см.).


Большая одышка при незначительном выпоте обусловлена интоксикацией. Накопление массивного экссудата (более 500 мл), вызывающего смещение органов средостения, значительно затрудняет условия дыхания. Развивается тяжелая одышка, иногда угрожающая жизни больного.

При экссудативных плевритах возникают нарушения деятельности сердца. Рано появляется тахикардия (см.). Смещение органов средостения плевральным выпотом сопровождается набуханием шейных вен, затруднением притока крови к сердцу.

При плеврите нередко развиваются функциональные нарушения в регуляции обменных процессов. Извращается водно-солевой обмен, происходит задержка в организме воды и поваренной соли. Суточный диурез уменьшается до 200—300 мл. Развиваются гипопротеинемия и гиперглобулинемия, нарушается деятельность ферментных систем, понижается интенсивность окислительных процессов, расстраивается обмен витаминов, развивается гипофункция надпочечников и т. д. Наибольшая степень биохимических нарушений наблюдается при туберкулезе плевры, эмпиемах и пиопневмотораксе.

Изменения периферической крови самостоятельного значения при плеврите не имеют. РОЭ обычно ускорена до 40—60 мм в час. Отмечается лейкопения с нейтропенией и эозинопенией.

Распознавание уже небольшого выпота (около 300 мл) возможно при помощи рентгенологического (латероскопического) и целенаправленного перкуторного исследования. Сравнивая расположение нижней границы легкого в вертикальном и горизонтальном положении больного, В. X. Василенко (1926) установил, что смещение при этом перкуторной границы хотя бы на один поперечный палец указывает на наличие в плевральной полости свободного выпота.


Быстрота накопления выпота различна: у молодых людей этот процесс завершается в течение нескольких часов или дней, а у пожилых людей экссудат накапливается медленно и редко достигает больших размеров. Плевральный экссудат накапливается прежде всего в реберно-диафрагмальных, реберно-медиастинальных и медиастино-диафрагмальных синусах.

Рис. 4. Контактное распространение туберкулезного процесса (с группы паратрахеальных лимфатических узлов на висцеральную плевру) при возникновении серозных экссудативных плевритов: 1 и 2 — ограниченная диссеминация в ранней стадии плевритов; 3 — распространенная диссеминация.

Отрицательное внутриплевральное давление и ретрактильная способность легких создают условия для своеобразного расположения верхней границы экссудата в виде параболической линии Эллиса — Дамуазо — Соколова. Она направляется от позвоночника кнаружи и кверху до задней подмышечной линии, а затем опускается вниз до срединно-ключичной линии. Таким образом, наивысшего расположения экссудат достигает по задней подмышечной линии.

Туберкулезный плеврит. Туберкулезная инфекция может поражать субплевральные лимфатические узлы: оседая в них, микобактерии туберкулеза частично замуровываются и погибают, частично же, сохраняя свою вирулентность, распространяются по лимфатическим путям и вызывают субплевральные кортикальные лимфангиты либо экссудативные плевриты.


мфогенные плевриты клинически протекают доброкачественно. Возможен гематогенный занос туберкулезной инфекции в плевральную полость с развитием на плевре туберкулезных бугорков. Исходным очагом является активный туберкулезный процесс в прикорневых лимфатических узлах. Гематогенные плевриты протекают более тяжело. Контактный путь распространения инфекции (рис. 4) возникает при активном железисто-медиастинальном туберкулезе с поражением висцеральной плевры и несравненно реже при субплевральной локализации казеозной пневмонии.

Клинически плеврит туберкулезной этиологии проявляется в виде серозных, серозно-фибринозных или значительно реже геморрагических и гнойных экссудативных плевритов. Температурные кривые при туберкулезных плевритах разнообразны. Периоду нарастания экссудата соответствует обычно более высокая температура тела с небольшими (около 1°) суточными колебаниями. К началу третьей недели температура литически снижается. Иногда быстрое рассасывание экссудата сопровождается значительным повышением температуры с большими суточными колебаниями (всасывание белка). Общее состояние больных сохраняется удовлетворительным. Иногда на почве туберкулезной интоксикации развиваются неустойчивость настроения, психическая подавленность, вялость, апатия, нарастающая слабость, ночные поты, прогрессирующее похудание. В острой фазе плевральной экссудации отмечаются лейкопения с относительной эозинофилией и лимфоцитозом, ускорение РОЭ до 45—50 мм в час. В тяжелых случаях отмечается наклонность к гипохромной анемии, небольшому нейтрофильному лейкоцитозу со сдвигом влево и более значительному ускорению РОЭ.


Переход серозных туберкулезных плевритов в гнойные может произойти у пожилых и ослабленных больных при прогрессирующем течении гематогенно диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Гной бывает стерильным, а иногда в нем обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Ревматический плеврит чаще развивается у детей и подростков с тяжелыми формами ревматического панкардита. По существу ревматический плеврит относится к ревматическим полисерозитам, самостоятельного клинического значения не имеет, отличается доброкачественным течением.

Пара- и метапневмонический плеврит обусловлен вовлечением плевры в зону пневмонической инфильтрации. Парапневмонические (синпневмонические) плевриты развиваются в разгар пневмонии, особенно часто в раннем детском возрасте, в виде реактивного воспаления плевры (при этом гной чаще стерилен и всасывается по мере ликвидации пневмонии) или в связи с прорывом субплеврального гнойного очага. Метапневмонические (постпневмонические) плевриты развиваются вскоре после кризиса и, как правило, приобретают значение самостоятельного заболевания. Они сопровождаются высокой температурой и другими характерными Клиническими признаками эмпиемы плевры (см. ниже Гнойный плеврит).


Экссудативный плеврит при коллагенозах самостоятельного клинического значения не имеет. Течение длительное с наклонностью к рецидивам. Диагностические критерии: сильное похудание без определенной причины, эритематозные сыпи, особенно на лице, увеличение лимфатических узлов, изменения в содержании белка и белковых фракций в сыворотке крови и т. д.; кроме того, следует отметить, что коллагенозы развиваются преимущественно у женщин.

Экссудативный плеврит при эмболических инфарктах легкого развивается вследствие вовлечения в реактивный воспалительный процесс висцерального листка плевры с образованием сначала фибринозных наложений, а затем серозно-фибринозного и серозно-геморрагического выпота; Такой плеврит нередко является единственным признаком скрыто протекающих флеботромбозов и тромбофлебитов (симптом В. В. Черкас).

Экссудативный плеврит при злокачественных новообразованиях встречается нередко. Решающее значение в патогенезе этих экссудаций имеет нарушение проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов легких и плевры, а также расстройство крово- в лимфообращения с блокированием лимфатических узлов метастазами.

При редко встречающемся первичном раке плевры (мезотелиома) вначале происходят обсеменение и инфильтрация опухолевыми клетками париетального листка плевры, теряющего свою физиологическую способность к всасыванию жидкости. При этих условиях в начале болезни происходит накопление большого количества экссудата. Позже вследствие поражения висцерального листка плевры экссудация постепенно уменьшается, а со временем прекращается вовсе.


Ведущими клиническими симптомами плеврита при мезотелиомах являются постоянные и резкие боли в грудной клетке, не уменьшающиеся при накоплении выпота. Экссудат чаще геморрагического характера, двусторонний, быстро накапливающийся. Температура тела обычно нормальна.

Несравненно чаще наблюдаются раковые плевриты вторичного происхождения. Наиболее ранними и постоянными признаками их являются сухой (надсадный) кашель, одышка и боли в груди. Присоединение вторичной инфекции и возникновение пневмонической инфильтрации, нередко с абсцедированием, сопровождаются температурной реакцией волнообразного характера с нейтрофильным лейкоцитозом и резким ускорением РОЭ.

Экссудативные плевриты при саркоме или лимфогранулематозе лимфатических узлов средостения отличаются быстрым накоплением геморрагического выпота, появлением симптомов сдавления органов средостения.

Гнойный плеврит — см. ниже.

  • Осложнения
  • Диагноз
  • Рентгенодиагностика
  • Прогноз лечение и профилактика

Источник: www.medical-enc.ru

Когда и почему возникает выпотной плеврит

Выпотной плеврит сопровождает ряд заболеваний инфекционного и неинфекционного происхождения и имеет свои симптомы, которые дополняют картину основного заболевания, клиника которого чаще является более яркой. Наиболее частыми основными заболеваниями следует признать:


  1. Бактериальные, вирусные или грибковые инфекции.
  2. Паразитарные инвазии.
  3. Лекарственные аллергии.
  4. Заболевания, характеризующиеся дезорганизацией соединительной ткани. К ним, например, относятся ревматизм, системная красная волчанка, дерматомиозит и склеродермия.
  5. Закрытые травмы грудной клетки.
  6. Химические или термические ожоги.
  7. Уремический плеврит. Случается при уремии – состоянии, при котором нарушается обмен азота и его соединений в организме, обычно во время почечной недостаточности.
  8. Поражения печени.
  9. Опухолевые процессы.
  10. Нарушения кровообращения. В таком случае чаще всего плевральный выпот является следствием сердечной недостаточности.

Причина образования экссудата заключается в нарушении микроциркуляции – кровообращения в мельчайших сосудах, которое не позволяет внутреннему листку оболочки легких всасывать избыток жидкости, выделяемой внешним листком в плевральную полость. Кроме того, всасыванию также препятствует быстро покрывающее поверхность плевральных листков вещество – фибрин.

Как распознать заболевание

Диагностика и дифференциальная диагностика экссудативной формы заболевания основывается на клинической картине: клиника включает в себя не только общие, но и характерные именно для выпотного плеврита симптомы, а также лабораторных и инструментальных методах, избираемых врачом в процессе диагностического поиска.
Чаще всего экссудативный плеврит не имеет таких ярких симптомов, как сильнейшие боли при сухой форме заболевания, например.


я него характерен подъем температуры тела больного до 37-38 градусов, сопровождающийся ознобами, увеличение потоотделения, слабость, вялость и сонливость пациента, которые обусловлены интоксикацией, то есть выделением токсических продуктов в кровь. Со стороны поражения больной обычно испытывает чувство тяжести, которое возникает из-за сдавления ткани легких экссудатом. Например, экссудативный плеврит слева даст симптомы неудобства и тяжести в левой половине грудной клетки, а справа – в правой. Позже, когда выпота становится достаточно много, у пациента выявляются признаки дыхательной недостаточности: он уже не может дышать нормально, у него появляются симптомы одышки и неспособности выполнить физическую нагрузку из-за затруднения вдоха. Иногда может возникать сильный рефлекторный сухой кашель. Сухой кашель обусловлен смещением трахеи и поражением собственно плевры, богатой различными нервными окончаниями.

Более подробное обследование пациента даст новые симптомы болезни. При осмотре можно заметить, что пациент стремится занять полусидящее положение и немного наклонить тело в больную сторону, а иногда ложится на здоровый бок. Это позволяет увеличить дыхательные движения здорового легкого и поступление кислорода в организм через него, несколько облегчая страдание больного.

Так как в организм больного не поступает достаточное количество кислорода, кожа его может принять сероватый или даже синюшный оттенок. Эти симптомы называются цианозом. Та половина грудной клетки, в которой находится экссудат, обыкновенно несколько больше визуально, чем здоровая. Также она отстает по скорости дыхательных движений от второй половины грудной клетки.


Если перкутировать, то есть начать выстукивать грудную клетку, то над областью, где находится выпот, будет выявляться тупой звук, непохожий на звучание над здоровой легочной тканью.

Важным моментом является то, что образование большого количества экссудата, более 4 литров, может приводить к смещению средостения – сердца с окружающими его анатомическими образованиями, что также даст характерные симптомы. Например, левосторонний процесс приведет к тому, что средостение сместится вправо, если процесс сочетается с пневмонией, то есть является инфекционным. Если же воспалительный процесс в оболочке легких при пневмонии находится справа, то будет выявляться клиника смещения средостения влево.

Влево же при левостороннем поражении средостение будет смещаться тогда, когда выпот обусловлен опухолевым процессом и сочетается со спадением ткани легкого со стороны поражения. Кроме того, экссудативный плеврит слева можно узнать по исчезновению звонкого, так называемого тимпанического, звука, если перкутировать поверхность живота слева от пупка сразу под реберной дугой. Также экссудативный плеврит слева даст ослабление, а чаще отсутствие дыхательного шума в проекции жидкости в плевральной полости слева. Такие признаки и симптомы позволяют практически с полной уверенностью диагностировать смещение средостения.


Сухой же плеврит не даст смещения средостения, так при нем воспалительный процесс в плевре не сопровождается экссудацией.

Лабораторная диагностика выпотного плеврита основывается, главным образом, на анализе крови. В крови будет определяться увеличение количества белых клеток крови – лейкоцитов, принимающих участие в воспалительных реакциях. Скорость оседания эритроцитов также будет увеличена. Биохимический анализ крови отразит появление воспалительных белковых соединений, таких как С-реактивный белок, например.

Инструментальная диагностика экссудативной формы воспаления плевры включает в себя ряд методик. Самой простой, но достаточно информативной, из них является рентгенография грудной клетки.

По рентгенограмме можно определить наличие выпота и его примерный уровень, то есть получить примерное представление о количестве экссудата.

Если воспалительной жидкости в плевральной полости мало, то есть ее количество не превышает 150-200 мл, для уточнения ее наличия применяется метод так называемой латерографии.

Последний заключается в проведении рентгенологического исследования в положении пациента на больном боку. Если воспалительный экссудат имеет место быть, то на рентгенограмме станет определяться узкая лентовидная тень.

Подобная диагностика уменьшает частоту ошибок, которыми нередко полнится история болезни.

Диагностика при выпотных плевритах в обязательном порядке должна включать в себя исследование собственно выпота, эвакуацию которого обеспечивает торакоцентез, то есть пункция плевральной полости.

Торакоцентезом называется пункция, то есть прокол, плевральной полости с последующим выведением скопившегося там экссудата.

Это позволяет облегчить состояние больного за счет расправления сдавленной прежде легочной ткани, а также даёт возможность исследовать воспалительную жидкость из полости плевры.

Удалять жидкость во время пункции следует медленно, чтобы избежать резкого падения давления у больного.

Процесс хирургического вмешательства может осложниться следующими явлениями:

  1. Кровотечения.
  2. Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость, которое требует срочных мероприятий по его удалению, первым из которых является дренирование плевральной полости.
  3. Занесение инфекции.
  4. Повреждение близкорасположенных органов.
  5. Резкое падение артериального давления у пациента.

Когда пункция проведена, а жидкость из плевральной полости получена, необходимо убедиться в том, что это именно экссудат. Жидкость может представлять собой так называемый транссудат – выпот не воспалительного характера, который образуется из-за изменения физических свойств крови в легочных сосудах, обычно при сердечной недостаточности или почечной недостаточности. Транссудат являет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, обычно не имеющую запаха.

Всегда, если выпот признан экссудатом, следует проводить его бактериологическое исследование, чтобы выявить инфекционную природу заболевания и правильно избрать антибактериальное лечение, в соответствии с выделенными из выпота микроорганизмами-возбудителями.

Дифференциальная диагностика при экссудативной форме воспаления оболочки легких должна проводиться по двум направлениям. Во-первых, собственно подтверждение поражения именно оболочки легких, что обычно позволяет осуществить клиника, включающая признаки заболевания. Во-вторых, для разных первопричин характерно различное физическое состояние экссудата, а также его состав. Описание всех дифференциально-диагностических мероприятий должна включать в себя и история болезни.

Лечебные мероприятия

Лечение больных экссудативным плевритом должно сочетать в себе медикаментозный компонент с немедикаментозным, а также тщательный сестринский уход за пациентом.

Немедикаментозное лечение сводится к активизации пациента и улучшению кровоснабжения ткани легких. Для него обычно достаточен сестринский контроль. Проводятся постукивания по грудной клетке, движения с бока на бок, справа налево и слева направо, в кровати, то есть всяческое препятствование неизменному статичному положению больного.

Медикаментозное лечение при выпотных плевритах достаточно разнообразно:

  1. Антибактериальное лечение. Назначается при выявлении возбудителей и их чувствительности к конкретным антибиотикам. Чаще всего антибактериальное лечение начинается с клиндамицина, цефалоспоринов III поколения, к которым относится цефотаксим, или имипенема. Нередко эти же препараты назначаются при сухой форме.Клиндамицин
  2. Лечение, направленное на исправление нарушений белкового обмена, которые обыкновенно сопровождают как сухой, так и выпотный плеврит. Состоит такое лечение во введении раствора альбумина внутривенно и в назначении диеты, богатой белоксодержащими продуктами.Альбумин человеческий
  3. Лечение, направленное на повышение общей сопротивляемости организма. Оно включает в себя введение препаратов пассивной иммунизации, таких, как иммуноглобулины, если у пациента наблюдается недостаток количества последних в крови, характерное также и для сухой формы заболевания.Иммуноглобулин
  4. Противовоспалительное лечение. Оно назначается с целью уменьшения воспаления в плевре. Часто назначаемые препараты: вольтарен, диклофенак, мовалис.Диклофенак
  5. Местное лечение, включающее в себя промывание плевральной полости и повторные пункции, если экссудат снова скапливается, и есть необходимость в его эвакуации.

Важно заметить, что как при сухой, так и при выпотной формах плеврита, со всей тщательностью должны осуществляться как сестринский, так и врачебный контроль за пациентом. История болезни должна фиксировать все манипуляции, производимые с больным. Особенно важно, чтобы история болезни включала в себя информацию о торакоцентезе, так как последний может иметь довольно грозные осложнения.

Рекомендуем почитать: Плеврит: суть заболевания, основные симптомы, лечение и осложнения

Источник: jmedic.ru

проекционных условий.

Рентгенологи отвечают по-разному на вопрос, соответствует ли пер-куторная линия Эллиса—Дамуазо—Соколова косой линии рентгеноло­гического изображения верхней границе выпота. Assmann отвечает на этот вопрос положительно, Ю. С. Хомяков — отрицательно. Конечно, трудно ожидать от этих линий полного совпадения, так как порог зри­тельного восприятия теневой картины на рентгенограмме далеко не



напряжено, а нечеткая тень там, где имеется выраженная компрессия;

прилежащих отделов легкого или затекание выпота в междолевые щели». в первую очередь в главную междолевую щель.

На интенсивность затемнения оказывает влияние не только коли­чество жидкости, но и количество воздуха в легком, находящемся под. жидкостью, другими словами, степень воздушности легкого, скрытого за’ тенью выпота. Воздушность легкого уменьшается как за счет механиче­ской компрессии его выпотом, так и за счет активной ретракции самого» легкого. Необходимо также учитывать и возможность патологических изменений в самом легком (рак легкого, абсцесс, пневмония и т. д.). Как уже указывалось, от состава жидкости (Б. А. Житников) интенсивность. тени не зависит или зависит в незначительной степени.

Kapitz при анализе рентгенограмм различает при экссудативном плеврите три зо­ны: 1) интенсивное затемнение, 2) просвечивающееся затемнение, 3) прозрачную зону,. которая расположена выше видимой границы выпота, где имеется тонкий слой жид­кости, не задерживающий рентгеновых лучей.

Интересно отметить, что самый наружный слой жидкости менее ин­тенсивен, т. е. меньше задерживает рентгеновы лучи, чем более ме­диальный. Это понятно из схемы Прозорова. Наиболее интенсивно затемнение в нижних отделах грудной клетки, где наиболее массивен слой жидкости и наиболее сильна компрессия легочной ткани, что также-способствует интенсивности затемнения.

Тени ребер на фоне затемнения, обусловленного экссудативным;

плевритом, обычно видны на достаточно жестких снимках.

у

СРЕДОСТЕНИЕ И ДИАФРАГМА ПРИ ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ

При наличии выпота, даже при относительно небольщих его коли­чествах, средостение обычно смещается в противопо­ложную, здоровую сторону. Раньше предполагали, что это сме­щение обусловлено механическим давлением жидкости на органы средо­стения. Такая точка зрения не объясняла смещения органов средостения при относительно небольших выпотах. Следует отдельно рассмотреть-механизм смещения средостения при относительно небольших выпотах. и при больших количествах жидкости в плевральной полости.

К. А. Щукарев считает, что смещение средостения в сторону тяги того или другого легкого предупреждается при нормальных условиях тем, что легкие с одинаковой силой растягивают органы средостения в. противоположные стороны. При наличии дажеотносительно небольшого» количества воздуха или жидкости в одной из полостей плевры это равно-


Источник: vunivere.ru

 Плеврит — воспаление листков плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости. Заболевание всегда вторично, является синдромом или осложнением многих болезней, но на определенном этапе болезни может выдвигаться на первый план клинических проявлений, маскируя основное заболевание.

Этиология, патогенез

 По этиологии различают плевриты инфекционного и неинфекционного происхождения. Плевриты инфекционной природы могут быть вызваны возбудителями специфических (микобактерии туберкулеза, бледная трепонема, бруцеллы) и неспецифических (пневмококки, стафилококки, стрептококки, кишечнаяпалочка, грибки, вирусы и др.) инфекций. Причинами плевритов неинфекционного происхождения могут быть такие заболевания, как:
 1. Опухоли — до 40% всех плевритов, это может быть первичная опухоль плевры — мезотелиома (доброкачественная или злокачественная) — либо метастатические опухоли, лимфогранулематоз, лимфосаркома, лейкозы, известны случаи плеврита при опухолях яичника (синдром Мейгса).
 2. Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и т. д.).
 3. Аллергические и аутоиммунные плевриты при аллергическом альвеолите, лекарственной аллергии, постинфаркгный синдром Дресслера.
 4.  Посттравматические плевриты после травм грудной клетки и оперативных вмешательств.
 5. Диспротеинемические плевриты при заболеваниях почек (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз), циррозе печени и ферментные плевриты при панкреатите.
 6. Застойные плевриты при нарушениях крово- и лимфообращения (сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии).
 При наличии фибринозного воспаления выздоровление происходит с образованием спаечного процесса в плевральной полости, листки плевры утолщаются, происходит облитерация плевральной полости с рубцовыми изменениями плевры.
 При плевритах инфекционной этиологии проникновение микроорганизмов в плевральную полость происходит контактным путем из субплеврально расположенных очагов (туберкулез, пневмония, абсцесс, бронхоэктазы), а также гематогенным и лимфогенным. При плевритах неинфекционной этиологии патологическое действие на плевру оказывает ряд повреждающих факторов (эндотоксины, опухолевый процесс, протеолитические ферменты, поражение сосудов плевры при васкулитах). Под действием микроорганизмов либо повреждающих факторов в плевральной полости повышается проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов, нарушаются процессы оттока крови и лимфы, в результате чего в плевральной полости накапливается экссудат (серозный, серозное-фибринозный, фибринозный, гнойный, геморрагический). В некоторых случаях экссудата в плевральной полости нет, но имеются фибринозные наложения на плевре, скопление гнойного экссудата свидетельствует об эмпиеме плевры. Выпот в плевральной полости может рассасываться либо удаляться хирургическим путем.

Клиническая картина

 Клинические проявления определяются локализацией, распространенностью, характером воспаления плевры, изменением функции соседних органов. Основные формы плевритов: сухой (фибринозный) и экссудативный (выпотной). Экссудативные плевриты подразделяют по характеру выпота на серозные, серозно-фибринозные, гнойные, геморрагические, хилезные, смешанные. Определение характера выпота помогает уточнить причину развития плеврита и выбрать правильное лечение. Так, причинами возникновения фибринозного, серозно-фибринозного, серозного плеврита чаще всего бывают туберкулез, пневмония, системные заболевания соединительной ткани.
 Геморрагические плевриты чаще всего развиваются при онкологических заболеваниях, геморрагических диатезах, тромбоэмболиях и тромбозах малого круга кровообращения, гриппе. По распространенности процесса различают диффузный и осумкованный плеврит, по локализации выпота — паракостальные, диафрагмальные, парамедиастинальные, междолевые плевриты. По характеру течения заболевания выделяют острый и хронический плеврит.

  Сухой, или фибринозный, плеврит
 Основным симптомом заболевания является боль в боку, усиливающаяся при вдохе, кашле. Болевые ощущения уменьшаются
в положении на пораженном боку. Плевральная боль обычно имеет четкую локализацию и редко иррадиирует. Ее иррадиация возможна в плечо, шею, брюшную полость. Из-за острой боли дыхание больного поверхностное, учащенное, он щадит место воспаления, предпочитая лежать на здоровом боку.
 При пальпации и перкуссии отмечается боль в области патологического процесса. Обращает внимание ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки при дыхании. При неизмененном перкуторном звуке может выслушиваться ослабленное дыхание из-за щажения больным пораженной стороны.
 Безошибочно диагностировать данное заболевание позволяет выслушивание шума трения плевры. Он выслушивается в течение всего дыхательного цикла и не меняется при кашле. Лучше всего шум трения плевры выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, где больше выражена экскурсия легких. Температура тела чаще субфебрильная, могут быть ознобы, ночной пот, слабость.
 Трудна диагностика диафрагмальных сухих плевритов. Для них характерны боли в грудной клетке, подреберье, икота, боль в животе, метеоризм, напряжение брюшных мышц, боль при глотании. Дыхание поверхностное, в дыхании участвует лишь верхняя половина грудной клетки, боль в нижних отделах грудной клетки усиливается при глубоком вдохе. Выявляются болевые точки меж-дy ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, по месту прикрепления диафрагмы к ребрам, на остистых отростках первых шейных позвонков. На рентгенограммах выявляются косвенные признаки функциональных нарушений диафрагмы (высокое стояние, ограничение подвижности на больной стороне).

 Экссудативный (выпотной) плеврит
 Клиническая картина зависит от основного заболевания (пневмония, опухоль, туберкулез, хроническая сердечная недостаточность и др.) и свидетельствует о неблагоприятном течении основного заболевания. В начальный период болезни симптомы течения заболевания аналогичны клинике сухого плеврита. Отмечается боль в боку, ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы, при аускультации выслушивается шум трения плевры. По мере прогрессирования болезни происходит накопление выпота в плевральной полости, боль в боку постепенно исчезает, появляется ощущение тяжести, нарастает одышка (больной сменил боль на одышку), появляется цианоз, сглаживание межреберных промежутков, выбухание пораженной стороны.
 Пальпаторно на стороне поражения определяется ригидность грудной клетки, ослабление голосового дрожания и бронхофонии, перкуторно над экссудатом определяется тупой звук, дыхание ослаблено, выше тупости — тимпанический оттенок перкуторного звука. При аускультации могут выслушиваться ослабленное или жесткое (бронхиальное) дыхание и мелкопузырчатые хрипы.
 Большой выпот вызывает смещение средостения в здоровую сторону и значительные нарушения функции внешнего дыхания, дыхание учащается, уменьшается его глубина, выявляется снижение показателей внешнего Дыхания (жизненной емкости легких, резервов вентиляции и др.). Возникают нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, происходит уменьшение ударного и минутного объема сердца, смещение сердца и крупных сосудов при больших плевральных выпотах, развивается компенсаторная тахикардия, артериальное давление обычно снижается.
При медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагия из-за сдавливания пищевода, отеки лица, шеи, рук при сдавливании верхней полой вены и осиплость голоса от сдавливания возвратного нерва.
 Если средостение поражено опухолью, то даже при массивных плевральных выпотах оно не смещается. Двусторонний выпот в плевральную полость бывает при сердечной недостаточности, постинфарктном синдроме, диффузной мезотелиоме плевры, системной красной волчанке. При экссудативных плевритах инфекционной природы с самого начала заболевания выражены симптомы интоксикации, высокая температура, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 Диагностика плеврита складывается из клинических симптомов заболевания, анамнестических данных методов физикального исследования и данных параклинического обследования (рентгенологическое обследование, компьютерная томография и др.). Рентгенологическими признаками сухого плеврита являются высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при дыхательных движениях, ограничение подвижности нижних границ легких.
 Пункция плевральной полости окончательно подтверждает наличие выпота и позволяет получить патологический материал для исследования, имеющего большое значение в дифференциальной диагностике плевритов и верификации заболеваний, к ним приводящих.
 Диагностика выпотного плеврита: рентгенологическое исследование позволяет детализировать локализацию выпота и его объем. При объеме плеврального выпота менее 300—400 мл рентгенологический метод является ведущим, так как при данном объеме клиническая симптоматика не выражена; если объем плеврального выпота менее 75 мл, рентгенологический метод неинформативен. При подозрении на плеврит рентгенологическое исследование осуществляется в два этапа. На первом этапе проводят рентгенологическое исследование легких в передней прямой и боковой . проекциях, при положительном результате на втором этапе делают рентгенограмму в положении лежа на боку на пораженной стороне. На рентгенограммах может определяться характерный контур верхней границы выпота.
 Свободная жидкость определяется по наличию гомогенной плотной тени с прямой горизонтальной верхней границей, расположенной между нижней границей легких и грудной клеткой.
 Расположение границы плеврального выпота между внутренней стенкой грудной клетки и наружной границей легкого свидетельствует о небольшом объеме плеврального выпота. В таких случаях не следует проводить диагностический торакоцентез.
 Цитологическое исследование плевральной жидкости: геморрагический характер при травме, разрыве сосудов плевры при спонтанном пневмотораксе, инфаркте легкого, эмболии легочной артерии, опухоли, болезни Верльгофа, циррозе печени, передозировке антикоагулянтов, поражении плевры туберкулезом; при опухолях от сдавливания грудного лимфатического протока выпот бывает хилезным; при острых воспалительных процессах преобладают нейтрофильные лейкоциты; гнойный выпот свидетельствует об эмпиеме плевры.
 Сочетание эозинофилии в клиническом анализе крови с эозинофилезом плеврального выпота свидетельствует об аллергической природе плеврита.

 Сравнительная характеристика плеврального выпота
 При осумкованном плевральном выпоте показано ультразвуковое исследование плевральной полости. В диагностике периферической опухоли легкого и плевральной бляшки незаменима компьютерная томография. Биопсия проводится больным для установления туберкулезной или злокачественной природы выпота. При подозрении на любую другую природу выпота биопсия не показана.
 Преобладание лимфоцитов в плевральной жидкости свидетельствует о туберкулезной или опухолевой природе, плеврита.   Разграничение экссудата и транссудата имеет важное диагностическое значение и определяет тактику ведения больного.
 Плевроскопия или торакоскопия показаны в тех случаях, когда другие методы исследования оказываются неинформативными. Плевроскопия проводится при подозрении на злокачественный процесс. Бронхоскопия проводится больным при наличии у них инфильтрата в легких, ателектаза и курящим больным в возрасте старше 40 лет.
 Терапия во многом зависит от причины заболевания. Если плевральный выпот представлен транссудатом, то проводится лечение основного заболевания с назначением симптоматических средств.
 При подозрении на эмболию ветвей легочной артерии или при невыясненной этиологии плеврального выпота после диагностического торакоцентеза больным проводится сканирование и  артериография сосудов легких. .
Индивидуально дозированная лечебная физкультура, дыхательная гимнастика показаны в период рассасывания экссудата с целью предупреждения образования склерозирования плевральной полости. В период стихания болезни широко назначают физические методы лечения, ультразвук, ручной  и вибрационный массаж.
 Лечение комплексное, складывается из нескольких компонентов. В остром периоде болезни — постельный режим,витаминизированная, белковая диета (1,5—2 г/кг белка в сутки), ограничение жидкости и поваренной соли.
 1. Антибактериальная терапия при инфекционно-аллергических плевритах и специфическая химиотерапия при плевритах опухолевой этиологии. Препараты вводят парентерально, по показаниям — внутриплеврально. При выборе антибиотика целесообразно руководствоваться результатами исследования мокроты или интратрахеального содержимого с учетом чувствительности к антибиотику. В лечении используют стандартные дозы антибиотиков.
 2. Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необходимости — промывание антисептическими растворами. При выпотном плеврите лечение проводится в стационаре. Показаниями к экстренной эвакуации выпота являются смещение сердца и крупных сосудов в здоровую сторону с нарушением функции сердца, коллапс легкого (тяжелая одышка, частый малый пульс, цианоз, артериальная гипотония). Эвакуация выпота показана также при вялом, затяжном течении заболевания, отсутствии тенденции к рассасыванию экссудата. В целях предупреждения коллапса одномоментно следует эвакуировать не более 1,5 л жидкости. Примерно 10% больных экссудативным плевритом при пневмонии требуют торакостомии (введения дренажной трубки). Дренирование следует продолжать до тех пор, пока количество отделяемого не будет составлять менее 50 мл/сут и цвет его не станет чисто желтым. Злокачественная опухоль, вызывающая обструкцию долевого или главного бронха, является противопоказанием, к проведению дренирования.
 3. Назначение десенсибилизирующих препаратов и противовоспалительных средств (аспирин, бутадион, индометацин, орто-фен и др.). При плевритах ревматической и туберкулезной этиологии эффективно применение преднизолона в дозе 15—20 мг/сут. Лечение туберкулезного плеврита проводят в двух направлениях: лечение активного туберкулеза (назначение в течение 9 месяцев 300 мг изониазида и 600 мг рифампицина ежедневно) и профилактика развития фиброторакса (преднизолон до 80 мг/сут через день с резким снижением дозы после исчезновения острых симптомов заболевания). При подозрении на туберкулезный плеврит и отсутствии клинико-рентгенологических проявлений данного заболевания проводится превентивное лечение туберкулеза.
 4. Назначение препаратов, повышающих иммунологическую активность организма, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, которые вводятся парентерально. Проводится внутривенное капельное введение плазмозамещающих растворов. В любой период болезни благоприятное действие оказывает кислородотерапия.
 5. Симптоматическая терапия: согревающие компрессы, горчичники, при болях возможна иммобилизация грудной клетки тугим бинтованием, назначают препараты, уменьшающие возбудимость кашлевого центра (кодеин, этилморфин гидрохлорид, дионин, либексин, бронхолитин, глаувент и др.).
 6. При недостаточности кровообращения назначаются кардиотонические средства. Исчезновение плеврального выпота, ликвидация клинико-рентгенологических и лабораторных/ симптомов основного заболевания свидетельствуют о выздоровлении больного, однако часто отмечается выздоровление с дефектом (спаечный процесс в плевральной полости).
 Лечение больных эмпиемой плевры проводится в стационарах хирургического или легочно-хирургического профиля, хроническая эмпиема плевры подлежит оперативному лечению.

Диспансеризация

 Больные, перенесшие плеврит, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2—3 лет. В плане диспансеризации необходимо исключить профвредности, назначается высококалорийное питание, богатое витаминами. После курса медикаментозной терапии больные могут пройти восстановительное санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях местного значения и на курортах южного берега Крыма.

Источник: vivmed.ru

Постуральное смещение верхней границы выпотаКнига: «Болезни органов дыхания ТОМ 2» (Н.Р. Палеев; 1989г.)

Плевральные выпоты (клинические варианты)

I. Воспалительные выпоты (плевриты).

1. При гнойно-воспалительных процессах в организме (в прилежащих или отдаленных органах и тканях):
— инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазматические, грибковые);
— паразитарные (амебиаз, филяриатоз, парагонимоз, эхинококкоз и др.);
— ферментогенные (панкреатогенные).
2. Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дресслера и т. д.).
3. При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и т. д.).
4. Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).

II. Застойные выпоты (нарушения крово- и лимфообращения).
1. Сердечная недостаточность различного генеза.
2. Тромбоэмболия легочной артерии.

III. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови).
1. Нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилридоз почек).
2. Цирроз печени.
3. Микседема и др.

IV. Опухолевые выпоты.
1. Первичная опухоль плевры (мезотелиома).
2. Метастатические опухоли.
3. Лейкозы.

V. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, синдром «желтого ногтя», уремия и т. д.).

VI. Выпоты при нарушении целости плевральных листков.
1. Спонтанный пневмоторакс.
2. Спонтанный хилоторакс.
3. Спонтанный гемоторакс.

Большинство авторов указывают на однотипность, качественную и количественную неспецифичность плевральной реакции при широком круге заболеваний.

В большинстве случаев патологические процессы в плевре проявляются в двух клинических вариантах: сухого (фибринозного) плеврита и плеврального выпота.

Сухой (фибринозный) плеврит. При скудной экссудации небольшое количество выпота может удерживаться в зоне воспаления. Выпадающий из экссудата фибрин и измененные листки плевры обусловливают клиническую картину сухого («фибринозного») плеврита. В зависимости от характера основного заболевания сухой плеврит может быть ограниченным (в результате перифокального воспаления или скудной диссеминации в плевре), распространенным и двусторонним (при обширных диссеминациях в листках плевры или массивных воспалительных процессах в легких).

Этиологический фактор влияет на клиническую картину сухого плеврита. При острых воспалительных заболеваниях легких внезапно появляется сильная боль при дыхании в соответствующей половине грудной клетки. Боль усиливается при кашле, движении, давлении, на межреберье. У некоторых больных отмечается постепенное развитие заболевания: боль в груди незначительная, усиливается при охлаждении, переутомлении; температура тела вначале может быть нормальной.

Боль обычно локализуется в боковых и передних отделах грудной клетки, часто иррадиирует в шею, плечо, имитируя невралгию, миозит, плексит. Плевральная боль нарастает при наклоне в здоровую сторону, в то время как при межреберной невралгии усиление боли отмечается при наклоне в больную сторону. Боль в области соска, иррадиирующую в плечо, следует отграничивать от боли при ишемической болезни сердца.

При диафрагмальном сухом плеврите наиболее часто отмечается иррадиация боли в область передней стенки живота, напоминающая боль при остром аппендиците, холецистите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Вовлечение в патологический процесс диафрагмального нерва сопровождается появлением болезненности при надавливании между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы (верхняя точка Мюсси) и в месте пересечения продолжения X ребра и парастернальной линии (нижняя точка Мюсси). У некоторых больных возникает неукротимая икота (до 2 сут), которая прекращается при появлении определяемого клиническими методами выпота.

Больной щадит пораженную сторону, предпочитая лежать на здоровом боку (Рубинштейн Г. Р., 1954). Из-за боли дыхание становится поверхностным, частым. Пораженная сторона отстает в акте дыхания. При перкуссии можно определить ограничение подвижности нижних краев легких. При поверхностном дыхании дыхательные шумы могут быть ослаблены.

Решающее значение для диагностики сухого плеврита имеет выслушивание шума трения плевры, характер которого зависит от выраженности анатомических изменений в плевре. Он может быть нежным, напоминающим крепитацию, или грубым (типа хруста снега, скрипа новой подошвы) и прослушиваться во все фазы вдоха и выдоха. В ряде случаев больные ощущают шум трения плевры. Чаще всего шум трения плевры выслушивается в боковых и нижних отделах грудной клетки, где экскурсия легких более выражена. В отличие от мелкопузырчатых хрипов и крепитации шум трения плевры прослушивается в течение всего вдоха и выдоха неравномерными рывками, не меняется после кашля, часто ощущается ладонью. Мелкопузырчатые хрипы и крепитация определяются обычно на глубине вдоха. В части случаев в нижних отделах грудной клетки трудно отличить плевральные шумы от катаральных изменений в нижних долях легких при различных патологических процессах. При поражении медиастинальной плевры возникает необходимость дифференцировать шум трения плевры от шума трения перикарда. Следует иметь в виду, что основной клинический признак сухого плеврита — шум трения плевры — может быть и при синдроме экссудативного плеврита; в этом случае он прослушивается выше границы экссудата (в зоне соприкосновения плевральных листков) или на высоте вдоха при небольшом количестве выпота.

К рентгенологическим признакам сухого плеврита относятся высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних легочных границ, легкое помутнение части легочного поля. При снижении прозрачности легочного поля над диафрагмой и в области ребернодиафрагмальных синусов плевральная пункция в соответствующем месте уже позволяет получить плевральный выпот.

Синдром сухого плеврита свидетельствует о выраженных воспалительных изменениях в листках плевры. При пневмонии, инфаркте легкого, медиастините, нагноении кист средостения, поддиафрагмальном абсцессе, туберкулезе легких он развивается в результате перифокального воспаления или лимфо-гематогенного заноса инфекции в листки плевры. Симптомокомплекс сухого (фибринозного) плеврита, часто рецидивирующий без видимой причины, в большинстве случаев обусловлен гематогенной диссеминацией туберкулеза. При групповых летне-осенних заболеваниях «сухим» плевритом следует думать об эпидемическом вирусном заболевании (болезнь Борнхольма).

Течение и исходы сухого плеврита определяются характером основного заболевания; при благоприятной динамике он подвергается обратному развитию с образованием в зоне воспаления различной протяженности плевральных сращений. Помимо этиотропной терапии, в острой фазе сухого плеврита необходимы симптоматические средства, направленные на купирование боли, кашля и одышки (анальгетики, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства, отвлекающие и т.д.).

Плевральный выпот — скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилежащих органах (экссудат), нарушении соотношения между гидростатическим давлением в капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови (транссудат). Несмотря на различия в этиологии, Патогенезе, патоморфологическом субстрате и составе жидкости, клинические проявления имеют выраженную общность — характер четко очерченного синдрома. Сходная клиническая картина плеврального выпота может наблюдаться при нарушении целостности стенки грудного лимфатического протока, его ветвей (хилоторакс) или кровеносных сосудов (гемоторакс). До выполнения плевральной пункции хилоторакс и гемоторакс диагностируют как плевральные выпоты.

Плевральный выпот — один из наиболее частых патологических синдромов в клинике внутренних болезней, встречается у 5—10 % больных терапевтических стационаров [Radenbach et al., 1971; Leffer В., 1971]. По данным Р. У. Лайта (1986), в США ежегодно регистрируются 1 300 ООО новых случаев заболеваний с синдромом плеврального выпота. Появление выпота всегда свидетельствует о неблагоприятной динамике основного заболевания, диссеминации инфекции или метастазировании опухолей.

Диагностика плевральных выпотов проходит два этапа: выявление жидкости в плевральной полости и установление этиологии выпота. Клинические признаки начального периода плевральных выпотов определяются характером основного заболевания. При воспалительных процессах (пневмония, туберкулез и др.) начало заболевания чаще острое, с рефлекторным сухим кашлем, выраженной болью в боку, характерной иррадиацией в плечо, шею, область живота. По мере накопления экссудата боль уменьшается и исчезает, уступая место чувству тяжести в груди и нарастающей одышки. Большинство воспалительных заболеваний плевры сопровождается выраженной температурной реакцией, иногда с ознобами, профузными потами. Но по тяжести клинических проявлений нельзя судить о характере экссудата: и серозный, и гнойный экссудат могут вначале протекать на фоне одинаково высокой температуры тела [Рубинштейн Г. Р., 1954]. У больных с опухолевым, «кардиогенным» и диспротеи- немическим выпотами начало накопления жидкости установить трудно.

Небольшие по объему выпоты определяются при плановых рентгенологических исследованиях по поводу основного заболевания. Появление тяжести в боку и нарастающей одышки свидетельствует о накоплении значительного количества жидкости. В этом случае больной предпочитает лежать на больном боку, уменьшая тем самым неблагоприятные последствия давления выпота на легкое и средостение. При очень больших выпотах или низких исходных функциональных резервах органов дыхания и сердечно-сосудистой системы больные принимают полусидячее положение. При осмотре отмечаются отставание в акте дыхания пораженной стороны, увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков. Методом перкуссии можно определить не менее 300—400 мл жидкости. При отсутствии выраженных плевральных сращений верхняя граница жидкости расположена горизонтально и охватывает все легкое. В зоне более выраженной эластической тяги легкого отмечается наиболее толстый слой жидкости, спереди слой жидкости наиболее тонок [Прозоров А. Е., 1904]. При перкуссии верхняя граница определяемой тупости очерчивает зону наибольшего скопления экссудата — линия Дамуазо, которая идет при умеренном количестве жидкости от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Над областью выпота определяется тупой перкуторный звук. Над участком легкого выше границы тупости перкуторный звук приобретает характер тимпанита — симптом (тимпанит) Шкоды. Сохраняется треугольный участок ясного легочного звука, ограниченный позвоночником, задним отделом линии Дамуазо и горизонтальной линией, проходящей через ее вершину (треугольник Гарланда). По мере увеличения объема жидкости граница тупости поднимается вверх, распространяясь кнаружи и кпереди по подмышечным линиям. Спереди по срединно-ключичной линии тупость начинает определяться лишь тогда, когда сзади верхняя граница достигает середины лопатки [Рубинштейн Г. Р., 1954], что может соответствовать 2—3 л выпота. При средних (2—3 л) и больших (5— 6 л) выпотах смещение и компрессия легкого направлены кверху и кпереди; средостение смещается в здоровую сторону, обусловливая образование участка притупления, прилежащего к позвоночнику, диафрагме и ограниченного снаружи продолжением заднего отдела линии Дамуазо (треугольник Грокко — Раухфусса). Верхушечный толчок при правостороннем выпоте может смещаться до подмышечных линий. При левосторонних выпотах исчезает полулунное пространство Траубе, правая граница относительной тупости сердца смещается за срединно-ключичную линию. Наиболее опасны смещение сердца вправо в связи с перегибом нижней полой вены в месте перехода ее через диафрагму и нарушения притока крови к сердцу. На глубине вдоха или выше границы тупости в ряде случаев рукой можно определить шум трения плевры. Над областью выпота голосовое дрожание ослаблено.

При аускультации в зоне тупого перкуторного звука отмечается ослабление везикулярного дыхания, которое не прослушивается при значительных объемах выпота. При наличии воспалительного процесса в нижней доле могут выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание и хрипы.

Оценивая данные объективного исследования, надо учитывать возможность сочетания процессов с противоположно направленным действием. Так, при умеренном количестве выпота или опухоли бронха с ателектазом нижней доли легкого отсутствует смещение органов средостения. Тупой перкуторный звук, ослабление голосового дрожания встречаются и при значительных плевральных наложениях, но при этом отмечается тенденция к смещению органов средостения в больную сторону и дыхание чаще всего менее ослаблено или хорошо прослушивается. Выпот, занимающий всю половину грудной клетки, следует дифференцировать от тотальной пневмонии, при которой отсутствует смещение органов средостения в здоровую сторону.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить наличие и локализацию выпота и состояние органов грудной полости. При увеличении количества жидкости до уровня более 250 мл справа появляется тень над куполом диафрагмы (высокое стояние купола диафрагмы); при левостороннем выпоте увеличивается расстояние между дном желудка и базальной поверхностью легкого [Розенштраух J1. С. и др., 1968]. При накоплении большого количества свободной жидкости купол диафрагмы опускается, снижается прозрачность нижнебокового отдела легочного поля и возникает треугольная паракостальная тень с косой внутренней границей, средостение смещается в здоровую сторону (рис. 8.1.). При рентгеноскопии тень на выдохе расширяется, на вдохе сужается. На рентгенограммах в боковой проекции тень : располагается в заднем реберно-диафрагмальном синусе (рис. 8.2.). На латерограмме, выполненной в горизонтальном положении больного на соответствующем боку, при наличии свободной неосумкованной жидкости (не менее 100 мл) пристеночно видна лентовидная тень.

На рентгенограмме в прямой проекции при отсутствии сращений нижнемедиальная граница тени достигает середины купола диафрагмы, когда наружноверхняя граница располагается на уровне VI ребра. При расположении нижнемедиальной границы тени в области сердечно-диафрагмального угла или на уровне середины корня верхненаружная граница тени располагается на уровне IV ребра или купола плевры соответственно. Несовпадение указанных уровней говорит об осумковании выпота. При этом на латерограмме наблюдается ограничение в растекании жидкости. Наличие «плащевидного» плеврита служит признаком образования спаек в плевральной полости [Александрова А. В., 1983]. В случае пристеночного осумкования жидкости на рентгенограмме внутренний контур тени становится четким, более выпуклым. При рентгеноскопии видно смещение тени: на вдохе — кверху, на выдохе — книзу; внутренний контур тени на выдохе становится более выпуклым. Томографическое исследование в некоторых случаях позволяет выявить характерную гомогенную тень осумкованного выпота с четкими границами.

При наличии предшествовавших плевральных сращений возникают первичные осумкованные выпоты, в зависимости от локализации которых выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный и междолевой выпоты. За исключением паракостальной и реберно-диафрагмальной локализации, осумкованные выпоты диагностируют в основном при рентгенологическом исследовании.

Представляют интерес данные о диагностической значимости локализации и величины плевральных выпотов. По нашим данным [Тюхтин Н. С., 1984], при туберкулезе двусторонние выпоты встречаются сравнительно редко (1,56 %), а число больных с правосторонней и левосторонней локализацией экссудата примерно одинаково. При неспецифических плевритах двусторонние выпоты наблюдаются чаще: при опухолях — у 5,14 %, при пневмониях— у 5,14%, при застойных выпотах — у 17,19 % больных. Для застойных выпотов более характерна правосторонняя локализация (справа — у 56,25 %, слева — у 26,56 % больных). При посттравматических плевритах преобладает левосторонняя локализация (71,43 %). Большие объемы выпотов (выше II ребра) чаще отмечены при опухолевых (22,5 %) плевритах и несколько реже — при посттравматических (14,28%), туберкулезных (10,67 %), парапневмонических (8,7 %) и застойных (6,16 %) выпотах.

При рентгенологическом исследовании органов грудной полости могут быть получены данные о патологических процессах, лежащих в основе плеврального выпота. Так, у 29 % больных туберкулезным плевритом в легких имелся активный или неактивный (10,5 %) туберкулез. При опухолевом выпоте первичная опухоль органов дыхания выявлена у 80 % больных; при

парапневмоническом плеврите у 80 % больных была картина острой пневмонии [Тюхтин Н. С., 1984]. При замене экссудата кислородом (диагностический пневмоторакс) рентгенологические методы позволяют разграничить опухоли париетальной плевры (первичные и метастатические) от процессов в субплевральном слое легкого (рис. 8.4). Вместе с тем в большинстве случаев клинические и рентгенологические данные не позволяют судить о характере плеврального выпота.


Комментарии закрыты.

Источник: vrach-profi.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.