Прекардиальная область


Лекция№5

Исследование больных с патологией ССС. Расспрос и осмотр. Пальпация прекардиальной области.

  • Болезни сердца и сосудов в развитых странах занимают 1 место в структуре смертности населения.
  • История кардиологии
  • Боткин Сергей Петрович 1832-1889 г.
  • Стражеско Николай Дмитриевич 1876-1952 г.
  • Василенко Владимир Харитонович 1897-1987 г.
  • Ланг Георгий Федорович 1875-1948 г.
  • Мясников Александр Леонидович 1899-1965 г.

Расспрос больного

Жалобы:

  1. Боли в области сердца:

·         Коронарогенные боли – обусловлены патологией коронарных артерий;

·         Некоронарогенные боли – кардиалгии (миокардит, перикардит, невроз);

·         Боли, обусловленные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия);


·         Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки, мышц.

·         Боли, обусловленные патологией органов средостения

·         Боли, связанные с патологией органов брюшной полости и диафрагмы.

Коронарогенные боли – или ангинозная боль – грудная жаба. Впервые описал В.Геберден в 1772 г. В основе болей лежит гипоксия миокарда, обусловленная нарушение коронарного кровотока. Чаще причиной является спазм коронарного сосуда, пораженного атеросклерозом.

Характеристика ангинозных болей

Локализация – за грудиной.

Характер – сжимающий, давящий, жгучий («жаба на груди»), симптом сжатого кулака. Иррадиация – левая часть плечевого пояса, левая часть шеи вплоть до нижней челюсти слева, левая рука.

Продолжительность – 2-5 минут (не более 30 минут).

Возникает на высоте психического или эмоционального напряжения, исчезают после прекращения физической нагрузки через 1-2 минуты.

Купируются боли – нитраты и другие коронаролитики.

Некоронарогенные боли

Локализация – разнообразная, чаще слева от грудины (вся область сердца, верхняя часть грудной клетки).

Характер – неопределенный (ноющий, давящий, колющий).

Иррадиации нет как правило.


Продолжительность – более 30 минут, иногда несколько часов и дней.

Связь с физической и психической нагрузкой отсутствует.

Купируется седативными препаратами, нитраты не эффективны.

Боли связанные с патологией грудной клетки, остеохондрозом

Их возникновение связано с движением, физической нагрузкой.

Чаще колющего характера.

Иррадиация – по ходу нервных стволов, в спину.

Купируется анальгетиками.

Выраженная болезненность при пальпации грудной клетки.

Это поверхностные боли, связанные с движением мышц.

Сердцебиение – palpatio

Это субъективное ощущение сердечных толчков в области сердца, объективно его подтвердить не можем.

Причины:

 — нейроциркуляторная дистония

 — органические поражения сердца (пороки сердца, НК, ГБ)

 — нарушение сердечного ритма

 — эндокринные нарушения (тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга)

 — лихорадка

Одышка — dyspnoe

Развивается в результате недостаточности левых отделов сердца. При их недостаточности, кровь застаивается в сосудах малого круга, давление повышается, что ухудшает перкуссию газов между газами крови и воздухом альвеол. В крови развивается гипоксия и гиперкапния. В тканях на фоне гипоксии активируется перекисное окисление липидов, что приводит к ацидозу (накоплению кислых продуктов). Углекислый газ и ионы водорода раздражают дыхательный центр, в результате чего импульсы на дыхательную мускулатуру поступают чаще, дыхание становится более частым и глубоким. При перераздражении дыхательного центра, количество импульсов значительно увеличивается, дыхание становится частым и поверхностным, в результате чего развивается острая левожелудочкова недостаточность, по типу сердечной астмы или отека легких.


Особенности одышки при заболеваниях сердца:

 — Чаще смешанного типа или инспираторного (больной не может вздохнуть полной грудью), соотношение вдоха и выдоха сохранено (1:2)

 — значительно усиливается при физической нагрузке

 — усиливается в горизонтальном положении больного, особенно на левом боку (трепопное)

 — возможны приступы удушья – сердечная астма (выраженная одышка, положение ортопное, чувство страха)

Кашель – tussis

  • В начале заболевания – сухой, в ночное время
  • Затем влажный, мокрота серозная, реже слизистая
  • Кровохарканье – мокрота бурого цвета, могут быть прожилки крови

Обмороки – sincopoe

Это проявление острой сосудистой недостаточности, в результате чего кратковременно снижается перфузия крови в церебральных сосудах головного мозга.

Наиболее частые причины – постуральная гипотензия, фибрилляция желудочков, полная атриовентрикулярная блокада, аортальный стеноз, миксома предсердий.

Отеки сердечного происхождения


Развиваются в результате недостаточности правых отделов сердца.

Приток крови к сердцу затруднен, давление в венах повышается, в результате чего происходит перфузия жидкой части крови в межтканевое пространство.

Особенности: появляются на нижних конечностях, затем могут распространяться на весь организм; усиливаются к вечеру; утром могут не выявляться и уменьшаться; кожные покровы над отеками холодные; возможна пигментация, при надавливании остаются ямки.

  1. Анамнез болезни.
  • Выяснить связь жалоб больного с инфекцией
  • Переохлаждением
  • Физическими и психческими перегрузками
  1. Анамнез жизни:

·         Уточнить наследственность

·         Вредные привычки (курение, алкоголь, избыточный прием соли)

·         Физическую активность, массу тела (обязательно индекс массы тела)

  1. Общий осмотр

·         Положение больного – вынужденное (ортопноэ, на правом боку, сидя)

·         Цвет кожных покровов – цианоз (синюха)

— диффузный цианоз (центральный)

— черный или темно-синий – ВПС(тетрада и пентада Фалло)


-чугунный или серо-фиолетовый – легочное сердце на фоне ХОБЛ

-пепельный (серо-голубой) митральный стеноз

— бледный цианоз (бледный цианоз на фоне бледности кожных покровов) – аортальные пороки сердца

— периферический цианоз (акроцианоз) – при хронической сердечной недостаточности

— смешанный цианоз

Цианоз появляется или усиливается при физической нагрузке

·         Отеки сердечного происхождения

o   Появляются чаще на нижних конечностях

o   Распространяются снизу вверх

o   Усиливаются к вечеру

o   При пальпации холодные, очень плотные, при надавливании остаются ямки

o   Кожные покровы в области отеков синюшные, сухие, трещины, язвы

o   Холодные при пальпации

o   Отеки рефрактерны к действию диуретиков

·         Осмотр кистей и рук

§  Форма пальцев рук – «барабанные палочки» (признак хронической гипоксии) — при хронической сердечной недостаточности (ХСН), инфекционном эндокардите.

§  Положительный капиллярный пульс – симптом «Квинке» (проверяется нажатием на кончик ногтя,  на нем при этом образуется граница, при недостаточности аортального клапана эта граница)


Периферическое пульсации при общем осмотре

Пульсации при недостаточности клапанов аорты:

— «пляска каротид» пульсация сонных артерий видимая на глаз

— симптом «Мюссе» ритмичное, синхронное с пульсом, покачивание головы

— пульсация пятен дермографизма

— пульсация зрачков (синдром Квинке)

Пульсация при недостаточности клапана легочного ствола:

— «положительный венный пульс»: пульсация яремных вен синхронно с пульсацией сонных артерий

— «истинная печеночная пульсация»

Правожелудочковая недостаточность (легочное сердце):

— расширение вен шеи, особенно на вдохе

·         Осмотр областей сердца

ü  Проводится при прямом и боковом освещении

ü  Выявляются:

— сердечный горб при пороках сердца у детей и при сохранении порока у взрослых

— верхняя треть грудины – патология аорты

— нижняя треть грудины – митральные пороки, аортальные пороки

— верхушечный толчок

— сердечный толчок

— другие виды пульсаций

Верхушечный толчок

Удар верхушки сердца о переднюю грудную стенку.

У 1/3 пациентов не определяется (верхушка сердца ударяется о 5 ребро)

Определяют:

— локализацию – 5 межреберье слева, 1,5-1,0 см кнутри (медиальнее) от левой срединоключичной линии


— площадь – 1,5-2,0 см2

— высота (амплитуда) – 1-3 мм.

Сила – субъективное ощущение удара

Смещение верхушечного толчка (ВТ):

v  Возможно при смещении сердца объемным образованием в легких, жидкостью или газом в плевре (смещается в здоровую сторону), приподнятой диафрагмой (смещается влево).

v  Увеличение желудочков ( при гипертрофии влево, при дилитации влево и вниз; при увеличении правого желудочка – незначительное смещение влево);

v  Увеличение площади более 3 см2 – при значительной дилятации ЛЖ

v  Увеличение амплитуды и силы ВТ – характерно для гипертрофии Л.Ж

Сердечный толчок (СТ)

Ø  Это колебания грудной клетки кнаружи от левого края грудины, на уровне 4 ребра и 4 межреберья и ниже, а также колебания нижней трети грудины и эпигастрия.

Ø  Выявляется в положении лежа на спине с приподнятым изголовьем.

Ø  У здоровых лиц не определяется.

Ø  Отчетливо определяется при гипертрофии правого желудочка.

Ø  Но при эмфиземе может отсутствовать.

Пальпация прекардиальной области

  1. При пальпации описываем силу верхушечного толчка – локализация, площадь, сила.
  2. Патологические пульсации: сердечный толчок, пульсация легочного ствола (2 межреберье у левого края грудины), пульсация аорты (2 межреберье у правого края грудины), восходящая часть, яремная ямка, и дуга аорты, эпигастральная пульсация.

    и наличии пульсации в области сердечного толчка, обращаем внимание сразу на эпигастральную пульсацию, если эпигастральной пульсации нет, то причина – гипертрофия либо аневризма межжелудочковой перегородки или левого желудочка. А если присутствует эпигастральная пульсация, при отсутствии сердечного толчка – причина пульсация брюшного отдела аорты. Если и то и то, — это пульсация правого желудочка.
  3. Симптом «кошачьего мурлыканья» — это дрожание грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или иного клапана.

Диастолическое дрожание – на верхушке средца – при митральном стенозе.

Систолическое дрожание – во 2 межреберье справа под грудиной – при аортальном стенозе.

Другие виды пульсаций (у астеников и детей могут быть в норме)

Вдоль левого контура сердца – 2-3 межреберье – при митральном стенозе

4-3 межреберье – недостаточность митрального клапана

Вдоль правого контура сердца – 2 межреберье – аневризма аорты, коарктация

2-3 межреберье – гипертрофия ПЖ

Пельсация за рукояткой грудины – аневризма дуги аорты

Пульсация сонных артерий (видно в проходящем свете)

Пельсация периферических артерий – при аортальной недостаточности

Пульсация в эпигастральной области – аневризма брюшной аорты


Пульсация в 4-5 межреберье слева кнутри от ср.кл.линии – аневризма ЛЖ

Перкуссия сердца

Проводится методом топографичсекой перкуссии

Последовательность перкуссии:

Ø  Определение границ относительной сердечной тупости

Правая граница: в норме располагается в 4 межреберье на 3-4 см вправо по передней срединной линии тела, на 1-1,5 см вправо от правой грудинной линии, образована правым предсердием;

Верхняя граница: по линии на 1 см латеральнее края грудины, в номре расположена на 3 ребре, образована левым ушком левого предсердия, легочной ствол, нисходящая часть дуги аорты;

Левая граница: расположена в 5 межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии, и 7-9 см от предней срединной линии влево, образована верхушкой средца левого желудочка;

Ø  Определение контуров сердца:

Правый контур: верхняя полая вена и восходящая часть дуги аорты, 4 межреберье – правое предсердие;

Левый контур: 3 межреберье – левое ушко левого предсердия, легочной ствол, нисходящая часть дуги аорты, 4-5 межреберье – узкая полоска ЛЖ;

Ø  Поперечник сердца:

Это сумма расстояний от наиболее отдаленных точек контуров сердца до передней срединной линии, в норме – 11-13 см

Ø  Ширина сосудистого пуска – в норме – 5-6 см

Ø  Оценка конфигурации сердца:


Нормальная конфигурация – все размеры сердца соответствуют норме, талия сердца умеренно выражена, угол между сосудистым пучком и ЛЖ – тупой;

Митральная конфигурация (форма сердца при митральных пороках) – размеры сердца при стенозе митрального отверстия смещены вверх и вправо, при недостаточности митрального клапана вверх и влево. Талия сердца сглажена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком развернутый;

Аортальная конфигурация (форма сердца при аортальных пороках) – размеры сердца смещены влево и вниз, талия выражена, угол прямой, по форме сердце похоже на уточку или сапог.

Трапециевидная (характерна для бронхолегочной патологии – легочное сердце) – размеры смещены вправо, по форме похоже на трапецию с основанием направленным вниз.

Ø  Определение границ абсолютной сердечной тупости

Источник: studizba.com

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава).

 

Обследование больных с заболеваниями

сердечно-сосудистой системы.

 

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов III курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.

 

Жмуров В.А., Осколков С.А.,

Яркова В.Г., Решетникова Т.В., Фролова А.Б.

 

Тюмень 2010г.

 

Учебно-методическоепособие для самостоятельной работы студентов III курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.

 

Подготовили: профессор д.м.н. Осколков С.А., доцент, к.м.н. Яркова В.Г., к.м.н. Решетникова Т.В., к.м.н. Фролова А.Б.

Под редакцией зав.кафедрой, профессора, д.м.н. Жмурова В.А.

 

 

Утверждены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней

« 16 » сентября 2008г. Протокол № 2.

Заведующий кафедрой,

Профессор, д.м.н. Жмуров В.А.

 

 

Председатель ЦМК, доцент, к.м.н. Шорохова Т.Д.

« 8 » октября 2008 год Протокол № 1.

 

 

Рецензент: Профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии Тюм ГМА д.м.н. Дороднева Е.Ф.

 

Утверждено ЦКМС Тюменской государственной медицинской

академии « 27 » января 2010г

 

 

1. Тема занятия: Расспрос и осмотр больного с заболеваниями сердечно- сосудистой системы. Осмотр и пальпация сердечной области.

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы:

Заболевания сердечно- сосудистой одна из актуальнейших проблем общества. В связи с широким распространением заболеваний сердца отмечается рост числа инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста. По данным ВОЗ (2007год) сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности в промышленно-развитых странах, что ведет к значительному сокращению средней продолжительности жизни населения в Российской Федерации: для женщин это 65 лет, а для мужчин 55 лет. Грамотная и своевременная диагностика заболеваний сердца, основанная на клиническом исследовании пациентов позволяет проводить адекватное лечение больным, что в свою очередь улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность.

4. Цель обучения:

Научиться обследовать больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы (расспрос, общий осмотр, осмотр и пальпация сердечной области).

5. Задачи:

Знать:

— Основные жалобы больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

— Последовательность обследования больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

— Патогенез симптомов и синдромов, которые могут наблюдаться у больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

Уметь:

— выявлять основные жалобы у больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

— выяснять возможную причину заболевания и факторы риска развития заболеваний сердечно- сосудистой системы

— проводить общий осмотр больного с заболеваниями сердечно- сосудистой системы

— проводить осмотр сердечной области

— проводить пальпацию сердечной области

— анализировать полученные данные и интерпретировать в устной и письменной форме

6. Воспитательный компонент.

При общении с больным преподаватель на собственном примере должен показывать студентам культуру речи и поведения. Научить студентов не употреблять перед больным непонятных, а тем более грубых слов и выражений. Научить студентов терпеливо и внимательно выслушивать больного. В конце беседы необходимо поблагодарить больного.

7. Место проведения занятия:в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы

2. Больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы 3-4 человека.

3. Схема истории болезни

4. Сантиметровая лента.

5. Спиртовые шарики.

6. Учебное пособие "Методы исследования"

Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

1. Строение сердца и крупных сосудов.

2. Проекция отделов сердца на переднюю грудную стенку

3. Методику и технику расспроса и общего осмотра больных.

4. Круги кровообращения.

 

10.Вопросы для самоподготовки:

1. Основные жалобы больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы.

2. Последовательность обследования больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы.

3. Данные осмотра больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы (лицо, изменение кожи и подкожно- жирового слоя, состояние мышечной и костно- суставной систем, грудной клетки, живота)

4. Осмотр периферических артерий и вен

5. Методика осмотра области сердца и ее диагностическое значение

6. Методика пальпации области сердца и ее диагностическое значение

7. Методика исследования свойств пульса лучевых артерии.

8. Характеристика свойств пульса лучевых артерии

9. Диагностическое значение осмотра и пальпации периферических артерий и вен при заболеваниях системы сердечно- сосудистой системы.

11. Практическая работа с ориентировочной основой действия:

1. Исследование одного больного вместе с ассистентом (проведение расспроса, выделение основных жалоб больного, возможной причины заболевания и факторов риска. Выявление при общем осмотре изменений положе­ния тела, кожи и видимых слизистых оболочек, отеков, при осмотре гр. кле­тки изменение ее формы, частоты дыхания в мин., глубины дыхания, ритма, пульсаций в области сердца и др. Постановка синдромного диагноза в типичном случае.

2. Студенты самостоятельно под контролем ассистента проводят исследование больных в палате.

3. Обсуждение данных исследования каждого больного.

 

Основные жалобы пациентов с заболеваниями сердечно- сосудистой системы:

1. Боли в области сердца ( коронарогенные и некоронарогенные).

2. Одышка, кашель, кровохарканье.

3. Отеки нижних конечностей.

4. Тяжесть ( или боль) в правом подреберье

5. Сердцебиение ( перебои в работе сердца)

6. Слабость, недомогание, потливость, нарушение сна.

 

Осмотр пациентов с заболеванием сердечно- сосудистой системы. Необходимые условия для проведения осмотра:

1. Обнажение пациента по пояс.

2. Положение пациента – вертикальное, можно вертикально сидя.

3. Температура в помещении 20-24 градуса.

4. Осмотр проводится в 2х проекциях: в прямом освещении и боковом (левым боком к источнику света).

 

Последовательность осмотра :

Оценить положение больного (ортопное, на правом боку и т.д.)

Оценка окраски кожных покровов (наличие цианозов, бледность)

Оценка состояния подкожной клетчатки, отеков.

Осмотр прекордиальной области (левая половина передней поверхности грудной клетки, грудину и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины).

Осмотр смежных прекордиальной областей (яремная ямка, эпигастральная область, правое подреберье)

Осмотр поверхностных сосудов (головы, шеи, туловища, конечностей).

 

Правила осмотра прекордиальной области:

· Осмотр проводится против часовой стрелки, слева-направо.

· Первый момент-оценка наличия деформации в области сердца — левая половина передней поверхности грудной клетки, грудину и участки грудной стенки, прилегающие с обеих сторон к рукоятке грудины.

· Второй момент-фиксация взгляда в 5 межреберье на 1-1,5 см. медиальнее левой срединно-ключичной линии (в области верхушечного толчка)

· Третий момент- фиксация взгляда в 4-5 межреберье по левому краю грудины (оцениваем наличие сердечного толчка).

· Четвертый момент — фиксация взгляда под мечевидным отростком (оцениваем наличие эпигастральной пульсации).

· Пятый момент – осмотр во 2 межреберье слева от грудины (ствол легочной артерии).

· Шестой момент- осмотр яремной ямки( дуга аорты)

· Седьмой момент- осмотр 2го межреберья справа от грудины (восходящий отдел аорты).

· Восьмой момент – осмотр правого подреберья (оценка наличия печеночной пульсации).

· Девятый момент — Осмотр сосудов головы, шеи, туловища, конечностей.

 

 

Пальпация прекордиальной области.

Проводится для определения свойств верхушечного толчка, а также для обнаружения невидимых при осмотре сердечный толчок, загрудиную, эпигастральную и другие патологические пульсации. Кроме того, можно выявить феномен кошачьего мурлыканья в виде локальной вибрации грудной стенки, наподобие дрожания тела мурлыкающей кошки. Этот феномен характерен для некоторых пороков сердца и может определяться как в систолу так и в диастолу.

Пальпация проводится в строгой последовательности: верхушечный толчок, сердечный толчок, ствол легочной артерии, дуга аорты, восходящая часть аорты, печеночная пульсация, эпигастральная пульсация.

Правила проведения пальпации сердечной области: пальпация проводится против часовой стрелки, слева-направо. Этапы пальпации сердечной области :

· Правую ладонь плашмя накладывают в поперечном направлении в прекордиальную область таким образом, чтобы основание правой ладони лежало на нижней трети грудины, а указательный, средней и безымянный пальцы расположились соответственно в 4, 5, 6 межреберьях., причем концевые фаланги пальцев должны находиться на левой срединно-ключичной линии. Если верхушечный толчок не обнаружен, постепенно смещают пальцы в латеральном направлении.

· В случае выявления толчкообразных движений верхушки сердца 2, 3, 4 пальцы смыкаются между собой и располагаются вдоль пульсирующего участка межреберья, определяя свойства верхушечного толчка.

· Правая рука врача с сомкнутыми пальцами накладывается плашмя на левую половину грудной клетки вертикально, так, чтобы наружный край указательного пальца был расположен по левой грудиной линии. Оценивается наличие сердечного толчка.

· Правая рука врача с сомкнутыми пальцами перемещается плашмя вверх и устанавливается таким образом, чтобы средняя и ногтевая фаланги пальцев закрыли 2 межреберье слева. Оценивается наличие пульсации легочного ствола.

· Ногтевыми фалангами 2,3, 4 пальцев пальпируется яремная ямка. Оцениваем наличие пульсации дуги аорты.

· Правая рука врача с сомкнутыми пальцами перемещается плашмя вправо и устанавливается таким образом, чтобы средняя и ногтевая фаланги пальцев закрыли 2 межреберье справа. Оценивается наличие пульсации восходящей части аорты.

· Пальпация правого подреберья. Определение печеночной пульсации.

· Пальпация эпигастральной области.

Исследование пульса: Проводится на лучевой артерии в дистальной части предплечья. Врач встает перед больным и охватывает его правое запястье левой рукой, а левое запястье–правой рукой. Ладони врача лежат на разгибательной поверхности предплечий больного, большой палец охватывает запястье с локтевой стороны, а сомкнутые кончики остальных пальцев врач располагает на сгибательной поверхности предплечья вдоль внутреннего края лучевой кости вблизи ее шиловидного отростка и плавно надавливает ими до появления отчетливой пульсации. Одновременно на двух руках оценивается синхронность пульса (величина пульса на двух руках). Ритмичность, наполнение, частоту, наличие дефицита пульса, напряжение и состояние сосудистой стенки оценивается на одной руке.

 

12. Тесты:

1. Для центрального цианоза характерно:

а) диффузный характер, серый оттенок, "теплый" цианоз

б) дистальная локализация (акроцианоз), "холодный цианоз

 

2. Перечислите основные жалобы пациентов с заболевание сердца:

а) боли в правом подреберье

б) отеки на ногах

в) одышка при физической нагрузке

г) слабость, утомляемость

д) кашель с выделением скудного количесва мокроты.

е) боли в правой половине грудной клетки

ж) судороги нижних конечностей.

 

3. При пальпации сердечной области оценивается :

а) наличие сердечного горба

б) положительный венный пульс

в) наличие верхушечного толчка.

г) наличие сердечного толчка.

д) пульсации легочного ствола, дуги аорты и восходящего отдела аорты

е) свойства верхушечного толчка.

 

4. При осмотре области сердца можно выявить:

а) силу верхушечного точка

б) локализацию верхушечного толчка

в) площадь верхушечного толчка

г) феномен кошачьего мурлыканья

 

5. О чем может свидетельствовать усиленная пульсация в III-IV межреберье слева от грудины, не распространяющаяся на эпигастральную область?

а) гипертрофия и дилатация левого желудочка

б) гипертрофия и дилатация правого желудочка

в) гипертрофия и дилатация левого предсердия

г) аневризма левого желудочка

д) расширение легочной артерии.

 

6.ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ТОЛЧКА У ЛЕГОЧНЫХ БОЛЬНЫХ?

а) гипертрофия правого предсердия

б) гипертрофия левого желудочка

в) гипертрофия правого желудочка

 

7. КАК ИЗМЕНЯЕТСЯ АД ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНОВ АОРТЫ?

а) систолическое повышается

б) систолическое понижается

в) систолическое в норме

г) диастолическое в норме

д) диастолическое повышается

е) диастолическое понижается

 

8. ВЫБЕРИТЕ ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ВНЕШНЕМ ОСМОТРЕ:

а) пульсация сонных и височных артерий

б) гиперемия кожных покровов

в) бледность

г)симптом Мюссе

д) симптом Квинке

е) геморраргии

ж) ослабление верхушечного толчка

з) усиление и смещение вниз верхушечного толчка

9. ПРИ КАКИХ СОСТОЯНИЯХ ПОВЫШАЕТСЯ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ?

а) гипертония

б) гипотония

в) миокардит

г) недостаточность сердца

д) недостаточность сосудов

ж) сдавление полых вен

10. ПРИ КАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ИМЕЕТ НАИБОЛЬШЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТАНИЕ СКОРОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ?

а) Атеросклероз

б) гипертония

в) недостаточность клапанов аорты

г) инфаркт миокарда

11. ВЫБЕРИТЕ "ФАКТОРЫ РИСКА" ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

а) гипертония

6) диабет

в) гастрит

г) курение

д) ожирение

е) ангины

ж) простуды

з) стрессы

Эталоны ответов

1. а 2. а,б,в,г,д 3. в,г,д,е 4. б 5. г 6. в 7. а,е 8. а,в,г, д, е, з 9. г,ж 10. в 11. а,б,г,д,з  

Тесты итогового контроля.

(ситуационные задачи)

ЗАДАЧА 1.

ОСМОТР СЕРДЦА: Верхушечный толчок хоро­шо виден на глаз в V межреберье по срединно- ключичной линии.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный тол­чок в V межреберье по срединно- ключичной линии усилен, приподнимающий, концентрированный. Сердечный толчок и эпигастральная пульса­ция не выявляется.

 

ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?

А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипер­трофия его не выявляется

В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.

Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желу­дочка.

 

ЗАДАЧА 2.

В отделение поступил больной П., 62 года, пенсионер.

ЖАЛОБЫ: На частые загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие в покое, чаще по ночам, и купирующиеся после приема нитроглицерина;

на одышку в покое, усиливающуюся при неболь­шом физическом напряжении, сопровождающуюся сухим кашлем; на приступы удушья по ночам,

АНАМНЕЗ: Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку. Боли возникали при ходьбе и купировались в покое и после приема нитроглицерина. Через I год присту­пы загрудинных болей участились и стала возникать при мень­шей нагрузке. Появилась одышка при ходьбе. Две неделя назад впервые стали беспокоить приступы удушья по ночам, усили­лась одышка при ходьбе и даже в покое, появился сухой ка­шель.

ОСМОТР: Отмечаются полусидячее положение больного в постели, цианоз губ, кончиков пальцев рук и ног. Отеков нет. Печень не увеличена.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности ?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности ?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой ) сердечной недостаточности ?

 

ЗАДАЧА 3.

ОСМОТР СЕРДЦА: Видны на глаз сердечный тол­чок и эпигастральная пульсация. Верхушеч­ный толчок не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок расположен в V межреберье на I см

кнутри от левой срединно- ключичной линии, обычный.

В области абсолют­ной тупости сердца и эпигастрии определяется усиленная и разлитая пульсация.

ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?

А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипер­трофия его не выявляется

В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.

Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желу­дочка.

 

ЗАДАЧА 4.

В отделение поступил больной Р.,58 лет, инвалид II группы.

ЖАЛОБЫ; На отеки ног, тупые ноющие боли в правом под­реберье, на увеличение живота в объеме, на слабость, быструю утомляемость; на кашель с отделением гнойной мокроты с не­приятным запахом и прожилками крови ( до 200 мл мокроты в сутки ), на одышку,

АНАМНЕЗ: В течение 17 лет страдает хроническим брон­хитом, бронхоэктазами. Несколько раз перенес воспаление легких. Около 5 лет назад стали появляться одышка, отеки на ногах. Лечился амбулаторно и в стационарах. Около 2 недель назад состояние ухудшилось: усилились одышка, оте­ки ног, стал увеличиваться в размерах живот. Усилился также кашель с мокротой, появилось кровохарканье.

ОСМОТР: Состояние тяжелое. Отмечаются значительный цианоз, выраженные отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен правосторонний гидроторакс. Положительные симптомы "барабанных пальцев" и "часовых стекол".

ВОПРОСЫ:

1. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

2. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

3. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

4. Есть ли признаки коронарной недостаточности?

5. Есть ли признаки поражения сердца ревматической этиологии?

6. Есть ли признаки синдрома артериальной гипертензии?

 

ЗАДАЧА 5.

В отделение поступил больной С.,32 лет, слесарь.

ЖАЛОБЫ: На одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы удушья по ночам; на кашель с мокротой, в которой имеются про­жилки крови; на боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся после приема нитроглицерина; на отеки ног, увеличение живота в объеме.

АНАМНЕЗ: В детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев.

Через 4 года появились одышка, сначала при физическом напряжении, а затем и в покое, боли в области сердца. 2 года назад впервые заметил появление отеков ног, беспокоили кашель, иногда кровохарканье. I месяц назад состояние ухудшилось: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка отеки ног, стал увеличиваться в размерах живот.

ОСМОТР: Состояние тяжелое. Положение ортопноэ (полусидячее положение в постели с опущенными вниз ногами). Отмечаются значительный акроцианоз, отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также правосторонний гидроторакс.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

— Коронарная недостаточность

— Поражение сердца ревматической этиологии

— Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недостаточности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

 

ЗАДАЧА 6.

ОСМОТР СЕРДЦА; Верхушечный толчок хоро­шо виден на глаз, усилен­ный, разли­той, смещен­ный до перед­ней аксиллярной линии.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный тол­чок расположен в VI межреберье по передней акселлярной линии, разлитой, усиленный. Сердечный тол­чок и эпигастральная пульсация не выявляются.

ПРИЗНАКИ КАКОГО СИНДРОМА ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО ?

А) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б) Значительная дилатация левого желудочка. Гипер­трофия его не выявляется

В) Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка.

Г) Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д) Гипертрофия и дилатация левого и правого желу­дочка.

 

ЗАДАЧА 7.

В отделение поступила больная М.,49 лет, преподава­тель средней школы.

ЖАЛОБЫ: На сальные головные боли, усиливающиеся к ве­черу и сопровождающиеся тошнотой; на головокружении при ходьбе; на мелькание "мушек" перед глазами; на колющие и ноющие боли в области верхушки сердца и слева от грудины во II- IV межреберьях. Боли усиливаются к вечеру и не купируется после приема нитроглицерина.

АНАМНЕЗ: Считает себя больной в течение 2 лет, когда впервые появились головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Была госпитализирована в терапевтическое отделе­ние больницы. После выписки из стационара в течение 4-5 месяцев чувствовала себя хорошо, но затем вновь стали бес­покоить головные боли, чаще к концу рабочего дня. Лечилась амбулаторно.

Настоящее ухудшение отмечает в течение недели, когда появились вышеописанные жалобы.

ОСМОТР: Положение активное. Отмечается гиперемия ли­ца. Цианоза и периферических отеков нет.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

 

ЗАДАЧА 8.

В отделение поступил больной К., 42 лет, главный инже­нер электромеханического завода.

ЖАЛОБЫ: На сильные боли за грудиной с иррадиацией в ле­вое плечо и лопатку, возникающие при быстрой ходьбе и купи­рующиеся в покое и после приема нитроглицерина; на слабость, раздражительность, плохой сон.

АНАМНЕЗ: Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появились загрудинные боли при быстрой ходьбе. Об­ратился к врачу, который рекомендовал принимать нитроглице­рин. Около года назад был госпитализирован в терапевтичес­кое отделение больницы в связи с резким учащением и усиле­нием болей в сердце. В течение недели находился на строгом постельной режиме, который был затем отменен. Выписан через две недели с улучшением.

Настоящее ухудшение отмечает в течение 2,5 недель, ког­да вновь участились и усилились загрудинные боли, появились слабость, раздражительность, плахой сон.

Курит в течение 22 лет по 20-30 сигарет в день, часто работает по ночам.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности ?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности ?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой ) сердечной недостаточности ?

 

ЗАДАЧА 9.

В отделение поступила больная А.,20 лет, секретарь-машинистка.

ЖАЛОБЫ: На боли колющего и сжимающего характера в об­ласти сердца, неинтенсивные, не купирующиеся после приема нитроглицерина;

на перебои в работе сердца; на боли в лучезапястных суставах, возникающие в покое и усиливающиеся при движениях; на повышение температуры тела до 37.3°С, больше по вечерам.

АНАМНЕЗ: В детстве часто болела ангинами. 2,5 недели назад перенесла тяжелую ангину. Полторы недели спустя по­явились припухлость и болезненность при движениях в луче­запястных суставах и в правом коленном суставе, повышение температуры до 37,0 -37.3°С. К врачам не обращалась, ни­чем не лечилась. Через 5-4 дня болезненность в коленном су­ставе уменьшилась, но усилились боли в лучезапястных суста­вах. 2 дня назад к этим жалобам присоединились боли в обла­сти сердца и перебои в работе сердца.

ОСМОТР: Положение активное. Отмечается покраснение ко­жи и припухлость в области лучезапястных суставов и болез­ненность при движении в них. Объем активных движений в них ограничен. Температура тела — 37.2°С. Цианоза, отеков нет.

ВОПРОСЫ:

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

Коронарная недостаточность

Поражение сердца ревматической этиологии

Синдром артериальной гипертензии

2. Есть ли признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности?

3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности?

4. Есть ли признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности?

Ответы на задачи:

1. Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

2. Поражение сердца ревматической этиологии, сердечной недостаточности нет.

3. Гипертрофия и дилатация правого желудочка

4. Есть признаки правожелудочковой сердечной не­достаточности

5. Поражение сердца ревматической этиологии. Есть признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности

6. Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка

7. Синдром артериальной гипертензии. Отсутствуют признаки тотальной (лево- и правожелудочковой) сердечной недостаточности

8. Коронарная недостаточность. Нет признаков лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности.

9. Коронарная недостаточность. Есть признаки левожелудочковой сердечной недо­статочности.

 

13. Список тем по УИРС:

1. Проведение осмотра и пальпации области сердца у больных митральными пороками.

2. Проведение осмотра и пальпации области сердца у больных аортальными пороками.

3.Изложение полученных при исследовании данных в медицинской документации.

 

1. Тема занятия: Перкуссия сердца.

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы

Перкуссия сердца является одним из основных клинических мето­дов исследовании сердечно-сосудистой системы. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и размеры со­судистого пучка. Определив конфигурацию сердца, врач уже может иметь представление о состоянии отдельных отделов сердца. Увеличе­ние размеров сосудистого пучка позволяет сделать вывод о поражении аорты и крупных сосудов больного.

 

4. Цели обучения:

Освоить метод перкуссии сердца.

5. Задачи:

Знать:

— анатомическое взаиморасположение сердца, и легких.

— топографические линии, разделяющие грудную клетку по вертикали,

— основные правила перкуссии,

— особенности громкой, тихой и тишайшей перкуссии,

— последовательность определения относительной, абсолютной тупости сердца,

— контуры сердца, элементы «дуги», составляющие правый и левый контуры сердца,

— проекцию контуров сердца на переднюю грудную клетку,

— понятие о нормальной,1 митральной, аортальной конфигурации сердца и конфигурации сердца при перикардите.

 

Уметь:

— определить границы относительной тупости сердца,

— определить границы контуров сердца,

— определить границы и ширину сосудистого пучка,

— определить поперечник сердца,

— определить границы абсолютной тупости сердца,

— уметь записать данные перкуссии сердца.

 

6. Воспитательный компонент.

При разборе темы " перкуссия сердца" ассистент имеет возмож­ность продемонстрировать один из главных законов диалектики — закон перехода количества в качество. При длительном существовании у больного аортального порока происходит гипертрофия левого желудочка, а гипертрофия левого желудочка приведет к формированию аортальной конфигурации сердца. Наличие в течение длительного вре­мени стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия приводят к формированию митральной конфигурации сердца.

Изучая данную тему, следует от­метить вклад отечественных ученых в совершенствовании методики перкуссии сердца. В частности следует отметить заслуги М.Г.Курлова. Им была усовершенствована так называемая ортоперкуссия, или саггитальная перкуссия. Способ заключается в том, что при определении левой границы сердца перкуссию необходимо про­водить все время в направлении перпендикулярном к передней поверх­ности самого сердца, а не к боковой поверхности грудной стенки.

7. Место проведения занятия:в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы с границами относительной, абсолютной тупости сердца и различными конфигурациями сердца.

2. Больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы 3-4 человека.

3. Дермографы — 5-6 штук.

4. Сантиметровая лента.

5. Спиртовые шарики.

6. Учебное пособие "Методы исследования"

7. Схема истории болезни

 

Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

1. Строение сердца и крупных сосудов.

2. Размеры атрио-вентрикулярных отверстий, устья аорты.

3. Толщина стенки и объем предсердий и желудочков.

10.Вопросы для самоподготовки:

1.Роль метода перкуссии в исследовании сердечно-сосудистой системы.

2.Понятие об относительной и абсолютной тупости сердца.

3. Проекция отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.

4. Основные вертикальные топографические линии грудной клет­ки.

5. Методика и техника определения относительной тупости сердца.

6. Методика и техника определения абсолютной тупости, сердца.

7. Методика и техника определения границ сосудистого пучка и его ширины.

8. Методика и техника определения поперечника сердца.

9. Понятие о митральной, аортальной, нормальной и трапецевидной конфигурации сердца.

Необходимые условия для проведения перкуссии сердца:

При определении границ сердца больного обнажают по пояс, положение больного вертикальное, можно сидя со спущенными на пол ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным. Перкуссию проводят по межреберьям. При определении границ сердца палец- плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т.е. от легких к сердцу. Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными и малоупругими средами. Поэтому над участком передней грудной клетки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость). Окружающие сердце с обоих сторон и сверху легкие, напротив, содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочной звук. Справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притупленный перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительной сердечной тупости. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют удары средней силы, а для границ абсолютной тупости- тихие перкуторные удары.

11.Практическая работа с ориентировочной основой действия:

Схема ориентировочной основы действия.

Источник: megaobuchalka.ru

Прекардиальная областьАлександр

Из книги «Клиническая диагностика заболеваний сердца. Кардиолог у постели больного.» Дж. Констант, Бином-Пресс, 2004 год.

Стетоскоп

В отечественной литературе устройства для опосредованной аускультации принято называть стетоскопами или фонендоскопами в зависимости от наличия усиливающей звук мембраны. В то же время термин «стетоскоп» достаточно часто используется как общий синоним устройства для выслушивания звуков на поверхности тела. Поэтому во избежание терминологической путаницы, в этой книге мы будет называть стетоскопом любой прибор для опосредованной аускультации и отдельно указывать тип используемой насадки в тех случаях, когда это необходимо — Прим. ред.

КОЛОКОЛООБРАЗНАЯ ВОРОНКА

1. Каково соотношение между натяжением мембраны, воспринимающей звуковые колебания с поверхности тела, и ее способностью передавать звуки высокой и низкой частоты?
Чем плотнее мембрана, тем выше ее естественная частота колебаний и тем лучше она передает высокочастотные звуки.
Примечание:
а. Термины частота и высота звука обычно считаются синонимами. В то же время термин частота характеризует число колебаний, производимых источником звука за одну секунду, а высота отражает особенности восприятия этих колебаний органом слуха.
б. Сильное (до появления боли) давление колоколообразной воронки на кожу может привести к тому, что последняя превратится в туго натянутую мембрану.
2. Насадка какого размера — очень большого или очень маленького — позволяет уловить наибольшее количество звуков?
Очень большого. Способность насадки улавливать звуки прямо пропорциональна ее диаметру.
Примечание:
Насадка большого диаметра к тому же лучше улавливает звуки низкой частоты.
3. Какова должна быть сила прижатия колоколообразной воронки?
Следует прижимать воронку с наименьшим усилием, достаточным для того, чтобы исключить проникновение посторонних шумо в. Любое излишнее давление приведет к натяжению кожи и будет способствовать затуханию звуков низкой частоты.
Примечание:
Единственным исключением из этого правила является аускультация четвертого сердечного тона (S4), который зачастую лучше выслушивается при сильном прижатии колоколообразной воронки.
4. Каково соотношение между внутренним объемом стетоскопа (т.е. объемом воздушного пространства, заключенного внутри насадки и трубок) и громкостью передаваемых звуков?
Громкость звуков обратно пропорциональна внутреннему объему стетоскопа. Иными словами, чем меньше внутренний объем, тем громе звук при условии, что диаметр трубок достаточно велик.
Примечания:
а. Плоская колоколообразная воронка обладает наименьшим внутренним объемом и может использоваться совместно с трубками большого диаметра.
б. Среди некоторых кардиологов бытует мнение (впрочем, не подкрепленное какими-либо объяснениями и не подтвержденное результатами проверок, выполненных другими врачами), согласно которому низкочастотные звуки иногда лучше выслушиваются при помощи насадки третьего типа (которая представляет собой капсулу большого диаметра, закрытую рифленой мембраной), прижатой к коже только тяжестью собственного веса. Однако они все же советуют иметь под рукой колоколообразную воронку в связи с тем, что она необходима для аускультации на небольших участках (например, в надключичной ямке или между ребрами), а также потому, что такая воронка в некоторых случаях позволяет лучше выслушать некоторые низкочастотные звуки.
5. Какие шумы и тоны лучше всего выслушиваются при помощи колоколообразной воронки?
Шумы: главным образом низкочастотные диастолические шумы, берущие свое начало на митральном и трехстворчатом клапанах. Тоны: третий (S3) и четвертый (S4) сердечные тоны
Примечание:
Взрослые люди способны слышать звуки, частота которых достигает 14 000 Гц. С возрастом обычно снижается способность различать звуковые явления с частотой более 3000 Гц. Однако все звуки сердечного происхождения находятся внутри частотного диапазона, верхняя граница которого ненамного превышает 1000 Гц, в связи с чем возрастное снижение слуха не мешает пожилым врачам выслушивать любые сердечные тоны и шумы.

КАПСУЛА С ГЛАДКОЙ МЕМБРАНОЙ

1. Что означает термин «маскирование» сердечных тонов?
Маскированием сердечных тонов обозначается невозможность прослушать тон из-за интерференции с другим громким тоном, возникшим непосредственно до или непосредственно после него. При этом громкие звуки низкой частоты легко маскируют высокочастотные звуковые явления.
2. Для чего необходима гладкая плотная мембрана?
Для того, чтобы заглушить низкие частоты и облегчить выслушивание высокочастотных звуков. Если резонансная частота мембраны случайно окажется равной частоте шума, то последний будет усилен.
Примечания:
а. Усиление сердечных тонов также может быть обусловлено суммацией отраженных (стоячих) волн в трубках. В зависимости от длины трубок будут усиливаться звуки различной частоты.
б. Хотя колоколообразная воронка улавливает низкочастотные звуки значительно лучше, чем капсула с мембраной, высокочастотные тоны и шумы сердца обычно с равным успехом выслушиваются при помощи насадки обоих типов [5; 8].
3. Почему нельзя вместо капсулы с мембраной использовать колоколообразную воронку, прижатую к коже с достаточным усилием, уменьшив таким образом количество насадок?
Кожа, будучи несовершенной мембраной, при натяжении не достигает значительной плотности и не обеспечивает эффективного поглощения низкочастотных звуков.
Примечания:
а. Показано, что рентгеновская пленка практически не задерживает низкочастотные звуки и ее применение в качестве мембраны не дает особых преимуществ перед использованием колоколообразной воронки.
б. Для того чтобы усилить давление на кожу, следует предварительно сжать пластиковую капсулу. При этом нейлоновая мембрана смещается немного вперед, в центре ее образуется возвышение, за счет которого и увеличивается сила надавливания.
4. Какие шумы и тоны лучше всего выслушиваются при помощи капсулы с мембраной?
Шумы: главным образом звучные высокочастотные диастолические шумы, берущие свое начало на аортальном клапане и на клапане легочной артерии, а также мягкий шум митральной регургитации. Тоны: расщепленные первый и второй сердечные тоны, а также щелчки, не связанные с выбросом крови.
Примечания:
а. Выслушать расщепленные сердечные тоны при помощи колоколообразной воронки весьма затруднительно. Дело в том, что вокруг каждого из компонентов образуется очень много низкочастотных «ревербераций». Поэтому если компоненты расположены поблизости друг от друга, то прослушать каждый из них по отдельности становится невозможным. Различить на слух два следующих непосредственно друг за другом коротких высокочастотных тона легче, чем два продолжительных средне- или низкочастотных звука.
б. В связи с тем, что высокочастотные звуки распространяются не так далеко, как низкочастотные, использование капсулы с мембраной поможет вам точно определить локализацию шума.

ТРУБКИ

1. Какие частоты затухают в очень длинных трубках?
Высокие. Затухание низкочастотных звуков практически не зависит от длины трубок.
Примечания:
а. Наименьшая длина трубок, при которой наилучшим образом выслушиваются высокочастотные звуки и которая не мешает работе, составляет 30 см (12 дюймов). Однако наилучшим компромиссом между идеальными 30 сантиметрами и длиной обычных имеющихся в продаже стетоскопов, равной 50-55 см, являются 37,5-сантиметровые трубки.
б. Возникающие внутри трубок отраженные волны могут увеличивать громкость тонов. Однако в зависимости от длины трубок могут избирательно усиливаться звуки различной частоты.
2. Как изменяется аускультативная картина в зависимости от толщины трубок?
Чем толще трубка, тем лучше она устраняет посторонние шумы. Установлено, что виниловые трубки в этом отношении предпочтительнее резиновых.
Примечание:
Узкие трубки лучше проводят низкие частоты, а широкие трубки лучше передают высокочастотные звуки. В качестве компромисса, обеспечивающего оптимальное проведение звуков разной частоты, были рекомендованы трубки, внутренний диаметр которых равен 3 мм. Однако недавно было установлено, что трубки с внутренним диаметром 4,6 мм обеспечивают еще лучшую звукопередачу.
3. Какие трубки наиболее эффективны — одинарные или двойные?
На первый взгляд, стетоскоп с одной трубкой представляется более практичным, т.к. при его использовании не возникает необходимости связывать параллельные трубки между собой для того, чтобы предотвратить их соударение и возникновение дополнительных звуков. Кроме того, такой стетоскоп более гибок и удобен в транспортировке. Однако проведенные исследования показывают, что стетоскоп с двойными трубками характеризуется меньшей интерференцией с отраженными волнами и лучше улавливает высокочастотные звуки [1; 2]. С другой стороны, в стетоскопе с одной трубкой затухают только звуки, частота которых превышает 400 Гц. Иными словами, при использовании такого стетоскопа будут упущены только самые тихие и самые высокие шумы.

НАРУШЕНИЕ ГЕРМЕТИЧНОСТИ И НАКОНЕЧНИКИ ДЛЯ УШЕЙ

1. Какое значение имеет нарушение герметичности, возникающее в поворотном клапане и в насадке стетоскопа?
Проникновение воздуха в наибольшей степени ухудшает работу стетоскопа. Шум из окружающего помещения из-за нарушения герметичности препятствует выслушиванию высокочастотных тонов в большей степени, чем звуков низкой частоты.
Примечание:
Для того чтобы выявить негерметичность насадки или поворотного клапана, следует подуть в один из наконечников для ушей, предварительно заткнув пальцами отверстия в воронке и в другом наконечнике. Если система герметична, то вы ощутите поток воздуха под пальцами. Кроме того, если быстро оторвать воронку от грудной клетки, то обусловленная перепадом давления боль в ушах появится лишь в том случае, если стетоскоп воздухонепроницаем.
2. Почему маленькие наконечники после введения в наружный слуховой проход могут оказаться частично перекрытыми?
Обычно металлические трубки, на которых закреплены наконечники для ушей, изогнуты таким образом, что последние смещаются немного кпереди. Если наконечники слишком малы, то их отверстия могут оказаться частично или полностью прижатыми к обращенной назад хрящевой стенке наружного слухового прохода (рис.1).

Рис. 1. Металлические трубки изогнуты таким образом, что наконечники для ушей смотрят немного вперед. Поэтому маленькие наконечники могут оказаться частично прижатыми к обращенной назад стенке наружного слухового прохода

ОПТИМАЛЬНЫЙ НАБОР ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ДЛЯ АУСКУЛЬТАЦИИ

1. Плоская колоколообразная воронка для выслушивания низкочастотных звуков.
2. Капсула с жесткой гладкой и тонкой мембраной для выслушивания высокочастотных звуков.
3. Используемые в педиатрии колоколообразная воронка и капсула с мембраной небольших размеров.
4. Виниловые трубки с гладкой внутренней поверхностью длиной не более 30 см и внутренним диаметром 4,6 мм.
5. Двойные трубки, каким-либо способом соединенные между собой.
6. Наконечники для ушей максимально возможного размера, желательно изготовленные из достаточно мягкой резины.
7. Металлические трубки, вращающиеся вокруг своей оси таким образом, чтобы наконечники для ушей можно было установить в наиболее удобном положении.

Источник: phonocardio.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.