При интоксикации сердечными гликозидами применяют



Категория: Отравление лекарствами

Гликозиды являются органическими соединениями, представленными молекулами, состоящими из пары частей: фуранозидного или пиранозидного углеводного остатка и агликона или так называемого неуглеводного фрагмента. Гликозиды, как правило, относятся к кристаллическим, реже аморфным веществам, хорошо растворимым в воде или спирте. Симптомы интоксикации могут различаться в зависимости от типа отравляющего вещества.

Сердечные гликозиды

Физические и химические свойства гликозидов

Гликозидная интоксикация обусловлена физическими свойствами и основными химическими характеристиками гликозидов. С точки зрения химических характеристик любые гликозиды представлены эфирами сахаров, не дающими карбонильные реакции. Молекулярный состав представлен остатками сахаров, связанными с агликоном, гидроксильными производными ароматического или алифатического рядов. Особенности строения многих гликозидов природного происхождения недостаточно изучены, чем обуславливаются разные симптомы.


Взаимодействие сахара со спиртами, фенолами, меркаптанами и другими веществами при наличии соляной кислоты позволяет получить синтетические гликозиды, легко образующие иные производные с ацетохлорглюкозой или ацетобромглюкозой. Такие гликозиды представлены твёрдыми, совершенно не летучими, часто хорошо кристаллизующимися, а реже аморфными веществами.

Практически все сердечные гликозиды относятся к группе лекарственных препаратов растительного происхождения. В терапевтических дозах такие лекарственные средства обладают выраженным кардиотоническим и антиаритмическим воздействием, поэтому препараты используются в терапии сердечной недостаточности разного вида этиологии.

Такие лекарственные средства способствуют заметному повышению работоспособности миокарда, обеспечивают экономную и максимально эффективную деятельность сердечной мышцы. В высоких дозах такие вещества являются достаточно сильными сердечными ядами. Интоксикация сердечными гликозидами сопровождается симптоматикой, характерной для сердечных ядов.

Растительные источники средств

Лекарственные препараты, относящиеся к категории сердечных гликозидов, могут являться результатом переработки нескольких источников, представленных:

  • дигитоксином;
  • кордигитом;
  • ацетилдигитоксином;
  • ацетилдигоксином;
  • гитоксином;
  • целанидом;
  • лантозидом;
  • строфантином К;
  • коргликоном;
  • настойкой ландыша;
  • настоем травы горицвета;
  • экстрактом сухого горицвета;
  • адонизидом;
  • адонис-бромом.

Растение адонис-бром

Основной механизм воздействия заключается в угнетении фермента, отвечающего за выведение из кардиомиоцитов трёх ионов натрия. Повышение концентрации натриевых ионов вызывает угнетение других ферментов.

Эффект от применения препаратов в виде сердечных гликозидов предполагает:

  • наличие положительного инотропного эффекта, объясняющегося повышением концентрации кальция и усилением миозина с актином;
  • отрицательность хронотропного эффекта, обусловленного возбуждением депрессорного барорецепторного рефлекса;
  • повышение тонуса блуждающих нервов и замедление потенциальной генерации действий в условиях синоатриального узла;
  • увеличение тонуса блуждающего нерва в результате кардио-кардиального рефлекса;
  • отрицательность дромотропного эффекта в результате повышения тонуса блуждающего нерва или замедления проводимости внутри атриовентрикулярного узла.

Положительность батмотропного воздействия является нежелательным эффектом, связанным с блокадой некоторых веществ, задержкой ионов Na+ на клеточном уровне и заметным снижением показателей потенциала в покое. При передозировке возникают отклонения разной степени выраженности.

Причины гликозидной интоксикации

Признаки интоксикации гликозидами соответствуют состоянию острой или хронической формы отравления средствами группы дигиталиса, используемыми в терапии сердечных заболеваний. Причины интоксикации в сердечных клетках базируются на нарушениях электролитического баланса и накапливании чрезмерного количества натрия и кальция с резким снижением общего содержания калия на фоне усиления сердечных сокращений. Кроме прочего, явно происходят нарушения проводящей системы сердца и импульсов, возникающих в некоторых участках сердечной мышцы.

Тяжёлые осложнения возникают вследствие передозировки сердечными гликозидами в результате:

  • старости, нарушения сопротивляемости к стрессовым ситуациям и ухудшения качества работы систем или органов, замедления обменных процессов;
  • нарушения функционирования щитовидной железы;
  • почечной и печёночной недостаточности при отсутствии эффективной борьбы с токсинами;
  • болезней системы кровообращения и нарушений циркуляции веществ;
  • патологических низких показателей содержания в организме калия и магния при чрезмерном высоком содержании кальция;
  • низкого содержания кислорода (гипоксии) на фоне тяжёлой формы сердечной недостаточности или лёгочной патологии;
  • перенесённых ранее сердечных операций, стенокардии, инфаркта миокарда или его различных последствий.

Отравление гликозидами относится к достаточно распространённым явлениям, встречающимся у пациентов, постоянно принимающих лекарственные средства на основе дигиталиса или других препаратов.

Симптоматика интоксикации сердечными гликозидами

Своевременное и корректное оказание помощи базируется на основе вовремя установленном по клинической картине дигиталисной интоксикации диагнозе. Передозировка сердечными гликозидами сопровождается следующими симптомами:

  • гастросиндромом с нарушениями в работе желудка и кишечного тракта в виде выраженного понижения или абсолютного отсутствия аппетита, частой тошноты, неукротимой рвоты с кровью или жёлчью, поноса и обезвоживания организма, болей в области живота;
  • головными болями и головокружениями вследствие нарушений в работе центральной нервной системы;
  • неврологическим синдромом в форме судорожного состояния, перевозбуждения или депрессии, бессонницы, галлюцинаций и бреда;
  • нарушением зрения и снижением его остроты до слепоты, светобоязнью, появлением перед глазами пятен или точек;
  • нарушением дыхания в форме одышки, кислородного голодания, цианоза кожных покровов;
  • сердечно-сосудистыми нарушениями в форме экстрасистолии, брадикардии или тахикардии, мерцательной аритмии.

Сердечно-сосудистые нарушения

При передозировке следует грамотно выполнить оказание первой помощи, а при необходимости доставить пострадавшего в стационар.

Оказание первой помощи при интоксикации

Необходимо учитывать тот факт, что более сильная степень интоксикации с выраженными симптомами требует незамедлительной первой помощи, использования антидотов, а также проведения реанимационных мероприятий.

Первая помощь предполагает:

  • прекращение применения сердечных гликозидов – отмену лекарственного препарата;
  • выведение токсических компонентов из организма с использованием солевых слабительных и назначением сорбентов;
  • предотвращение циркуляции токсичных веществ посредством употребления вазелинового масла;
  • назначение кислородной ингаляции;
  • внутривенное вливание глюкозы и инсулина, витамина «В6»;
  • нормализацию сердечного ритма применением препаратов против аритмии;
  • внутривенное введение стандартных нейролептиков;
  • регуляцию сократительной функции миокарда при снижении воздействия кальция введением блокиратора кальциевых каналов;
  • нормализацию возбудимости миокарда при кардиогенном коллапсе или аритмии посредством введения тетацина кальция в изотоническом растворе или жидкой глюкозе;
  • назначение препаратов калия при гипокалиемии.

Антидот сердечных гликозидов связывает свободный дигоксин в организме человека и быстро прекращает взаимодействие этого вещества с клеточной системой миокарда. В качестве антидота могут быть рассмотрены фрагменты специфических антител, количество которых адекватно дозе гликозида в крови.

Терапия дигиталисной интоксикации

Схему лечения должен назначать врач после оценки общего состояния пострадавшего и с учётом всей симптоматики, сопровождающей интоксикацию лекарственными гликозидами. Стандартная терапия, проводимая в условиях стационара, предполагает:

  • введение антидота в виде препаратов «Дигибинд», «Унитиол» или средства «Дигиталис-антидот БМ»;
  • устранение симптоматики барикардии, тошноты и рвоты при помощи сульфата атропина;
  • снятие признаков аритмии посредством введения дифенина или специальной поляризующей смеси на основе глюкозы, хлорида калия, инсулина и кокарбоксилазы;
  • нормализацию сердечной деятельности при помощи Рибоксина;
  • восполнение потери воды организмом введением инфузионных растворов;
  • устранение судорожного синдрома специальными противосудорожными препаратами;
  • улучшение общего состояния организма назначением курса поливитаминов, а также кислородной терапии.

Кислородная терапия

Отсутствие положительной динамики предполагает проведение гемосорбции, а в тяжёлых случаях назначается гемодиализ. К абсолютным и относительным противопоказаниям назначения сердечных гликозидов относится наличие в анамнезе пациента состояний в виде экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады, гипокалиемии и желудочковой пароксизмальной тахикардии.


Профилактические мероприятия при отравлении

При вынужденном приёме сердечных гликозидов на стадии лечения сердечной недостаточности хронического типа, категорически запрещается превышать установленную лечащим врачом дозировку. Важно обращать внимание даже на самые малейшие негативные изменения в состоянии и учитывать риск развития симптоматики интоксикации в результате употребления сердечных гликозидов и свойство таких веществ накапливаться в организме. При использовании траволечения и фитотерапии необходимо помнить, что сильная интоксикация сердечными гликозидами способна происходить в результате употребления наперстянки.

К профилактическим мероприятиям также можно отнести не только соблюдение основных принципов назначения препаратов из категории сердечных гликозидов, но и индивидуализацию терапии больного. Очень важно соблюдать рациональную комбинацию сердечных гликозидов с любыми другими видами лекарственных средств, а также осуществлять контроль ЭКГ проверкой удлинения PQ-интервала и появления аритмических изменений. В процессе лечения назначается диетическое питание, богатое калием, включая курагу, бананы и изюм, запечённый картофель. Также с профилактической целью следует назначать препараты калия: «Панангин», «Аспаркам» или «Калия оротат».


Источник: otravleniya.info

Симптомы отравления сердечными гликозидами

Для своевременного и корректного оказания помощи очень важно вовремя установить, с чем мы на самом деле имеем дело. Для этого важно знать клиническую картину дигиталисной интоксикации – что это такое, как проявляется и каковы основные синдромы. Их несколько:intoxikaciya_serdechnymi_glikozidami_2

  • гастросиндром (нарушение работы желудочно-кишечного тракта), проявляющийся в виде выраженного снижения или полного отсутствия аппетита, тошноты, неостановимой рвоты с жёлчью (реже с кровью), поноса и как следствие обезвоживания организма, а также болей в животе;
  • головная боль и головокружение вследствие нарушения работы центральной нервной системы;
  • неврологический синдром в виде судорог, перевозбуждения или, напротив, депрессивного состояния, бессонницы или появления ночных кошмаров, иногда – бреда и галлюцинаций;

  • нарушение зрения и снижение его остроты вплоть до слепоты, светобоязнь, появление перед глазами зелёных или жёлтых пятен, точек;
  • нарушения дыхания: одышка, гипоксия (кислородное голодание) и как следствие – цианоз (синеватый оттенок кожи);
  • сердечно-сосудистые нарушения – экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия; кроме того, дигиталисная интоксикация на ЭКГ обнаруживается достаточно легко: определяются расстройства ритма и всех типов проводимости (особенно тревожными признаками, которые могут привести к летальному исходу из-за удушья или остановки сердца, считаются развитие желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и мерцания предсердий и желудочков).

Первая помощь при дигиталисной интоксикации

Важно помнить, что чем сильнее степень интоксикации, тем более выражены симптомы, и тем быстрее они проявляются (за минуты или часы после приёма препарата). При этом состояние быстро ухудшается, поэтому помощь должна быть незамедлительной. Данное состояние требует использования антидотов и реанимационных мероприятий.intoxikaciya_serdechnymi_glikozidami_3

  • Для начала необходимо прекратить применение сердечных гликозидов (отменить препарат).
  • Далее следует ряд мер для выведения токсических веществ из организма: использование солевых слабительных (через зонд) и назначение активированного угля для абсорбции токсинов и недопущения их дальнейшего всасывания (промывание желудка рекомендуется лишь в крайних случаях).

  • Необходимо также пресечь циркуляцию отравляющего вещества в организме, для чего принимают внутрь, например, вазелиновое масло.
  • Назначается кислородная ингаляция и внутривенное введение глюкозы с инсулином, витамина В6.
  • Очень важная задача – нормализация сердечного ритма и сердечной проводимости путём применения средств против аритмии (вплоть до электрокардиостимуляции и дефибрилляции, если не помогают препараты).
  • Если пострадавший перевозбуждён, внутривенно вводят нейролептики.
  • Сократительную функцию миокарда регулируют путём снижения воздействия кальция путём введения блокираторов кальциевых каналов.
  • Возбудимость миокарда нормализуют в случае аритмии или кардиогенного коллапса, вводя тетацин кальция в растворе глюкозы или в изотоническом растворе.
  • При недостаточности калия (гипокалиемии) назначают препараты калия.

В любом случае, если имеет место дигиталисная интоксикация, лечение должен назначать только врач и проводить в его необходимо в условиях стационара.

Антидот сердечных гликозидов

Действие антидота дигоксина заключается в связывании свободного дигоксина в организме и прекращения его взаимодействия с клетками миокарда. В качестве антидотов выступают фрагменты антител против дигоксина в количестве, адекватном дозе гликозида, который всосался в кровь (формула расчёта дозы всегда прилагается в инструкции к препарату-антидоту). Через полчаса после получения антидота в организме вырастает содержание гликозида, он соединяется с белком, теряет свою активность и выводится из организма.

Поскольку антидот получают путём синтеза антител, образовавшихся в организме овец, у людей, предварительно получавших препараты, содержащие овечий или куриный яичный белок, может наблюдаться аллергическая реакция.

Лечение дигиталисной интоксикации

Схема лечения такова:

  • введение антидота путём введения препаратов «Унитиол», «Дигибинд» или «Дигиталис-антидот БМ»;
  • устранение барикардии и рвоты с помощью сульфата атропина;
  • снимается аритмия введением дифенина или поляризующей смеси (глюкоза, хлорид калия, инсулин и кокарбоксилаза);
  • нормализуют сердечную деятельность с помощью рибоксина;
  • восполняют потерю влаги организмом в результате обезвоживания, вводя инфузионные растворы;
  • при наличии судорог снимают их противосудорожными препаратами;
  • общее состояние организма улучшают путём назначения курса витаминов и кислородной терапии;
  • при отсутствии позитивной динамики проводят гемосорбцию, тяжёлых случаях – гемодиализ.

Профилактика отравления сердечными гликозидами

Если вы вынуждены принимать сердечные гликозиды для лечения хронической сердечной недостаточности, ни в коем случае не превышаете дозировку и обращайте внимание на малейшие негативные изменения вашего состояния, перечисленные в списке симптомов интоксикации сердечными гликозидами. Даже небольшое увеличение дозы может привести к печальным последствиям и даже к летальному исходу, к тому же следует учитывать, что сердечные гликозиды имеет свойство накапливаться в организме.naperstyanka

Если же вы занимаетесь траволечением и являетесь поклонником фитотерапии важно помнить, что отравление сердечными гликозидами может произойти главным образом при использовании наперстянки в качестве лекарственного растения (также подобный эффект может дать отравление такими растениями, как олеандр и ландыш майский). Важно знать, что в настоящее время любое самостоятельное применение наперстянки в качестве лекарственного растения запрещено. Как лекарственное растение наперстянка применялась при лечении сердца, а также для уменьшения отёков и усиления мочеотделения. Она известна не менее 4 тысяч лет, в Европе она была популярна уже в 16-17 веке, однако вследствие частых случаев отравления периодически попадала под запрет. Но в 18 веке в Великобритании был открыт гликозид дигиталиса, однако использовали его крайне осторожно из-за сложности подобрать безопасную, но эффективную дозу (передозировка возникает чрезвычайно легко из-за высокой токсичности). Словом, наперстянка – классическая иллюстрация к бессмертному изречению Парацельса: «Всё есть яд и всё есть лекарство, дело лишь в дозе».

Источник: medtox.net

Сердечные гликозиды. Интоксикация сердечными гликозидами. Меры помощи.
Классификация сердечных гликозидов по длительности действия.
а) быстрого и кратковременного действия (строфантин)
б) средней продолжительности действия (дигоксин)
в) длительного действия (дигитоксин)
Основные структурные детерминанты фармакологической активности СГ.
Все используемые сердечные гликозиды (карденолиды) состоят из:
1) агликона — стероидного ядра с ненасыщенным пятичленным лактонным кольцов в семнадцатом положении
2) гликона — сахаров, связанных с агликоном через углерод в третьем положении.
Для проявления активности в равной мере необходимы лактонное кольцо и стероидное ядро. Другие заместители, особенно сахара в третьем положении, влияют на фармакокинетические показатели (всасывание, период полувыведения, метаболизм).
Механизм положительного инотропного действия сердечных гликозидов.
Ингибирование SH-групп Na+/K+-АТФазы мембраны кардиомиоцитов → снижение уровня ионов калия внутри кардиомиоцита → увеличение внутриклеточного уровня натрия → повышение в клетке кальция из внешней среды за счет Na+/Ca2+-обмена → освобождение дополнительных ионов кальция из саркоплазматического ретикулума → взаимодействие кальция с тропонининовым комплексом и устранение тормозящего влияния тропонинового комплекса на сократительные белки миокарда → взаимодействие актина с миозином → быстрое и сильное сокращение миокарда.
кардиальные эффекты сердечных гликозидов.
1) положительный инотропный эффект (усиление сокращений сердца)
2) укорочение систолы
3) удлинение диастолы
4) размеры сердца приближаются к норме (т.е. уменьшаются)
5) ударный объем (УО) и минутный обьем (МОК) увеличивается
6) отрицательный хронотропный эффект (уменьшение ЧСС).
7) отрицательный дромотропный эффект (замедление проведения импульсов по проводящей системе).
8) положительный батмотропный эффект (увеличение возбудимости миокарда).
9) повышение автоматизма сердца
10) противоаритмический эффект (увеличение рефрактерности АВ узла препятствует возникновению re-entry аритмий)
11) улучшают кровоснабжение сердца (увеличивая МОК без влияния на коронарные сосуды)
12) снижение преднагрузки на сердца (вследствие снижения ЦВД)
13) энергетический обмен миокарда нормализуется (повышение уровня гликогена и снижение уровня молочной кислоты, понижение потребления глюкозы, повышение мобилизации жирных кислот, обмен макроэргов дозозависимо сначала повышается, затем снижается)
14) понижает потребление кислорода, повышает содержание нуклеиновых кислот
экстракардиальные эффекты сердечных гликозидов.
1) изменение кровообращения:
а) ЦВД снижается т.к. улучшается функция сердца как насоса (т.е. снижается преднагрузка на сердца)
б) артериальное давление приближается к норме у больных (у здоровых снижается)
в) кровоснабжение сердца приближается к норме (т.е. улучшается)
г) объем циркулирующей крови снижается (за счет увеличения диуреза)
д) повышение тонуса сосудодвигательного центра
е) дозозависимое снижение свертывания крови
2) изменения функции органов и тканей, связанные с состоянием кровообращения:
а) исчезновение отеков за счет ухода экстрацеллюлярной жидкости из тканей
б) мочеотделение приближается к норме (повышается за счет повышения фильтрации в почках)
в) функции ряда других органов (ЖКТ, печень и др.) приближается к норме.
г) понижение активности ренина
д) седативный эффект (за счет центрального действия)
изменения ЭКГ под влиянием сердечных гликозидов.
1) укорочение интервала Q-T (иногда может быть удлинение)
2) корытообразная депрессия сегмента S-T ниже изолинии
3) уменьшение, сглаживание или инверсия зубца Т
4) увеличение интервала R-R
5) увеличение интервала P-Q
6) желудочковые экстрасистолы по типу би- и тригемении, политопная экстрасистолия
NB! Степень изменений на ЭКГ не отражает степень интоксикации сердечными гликозидами.
сущность терапевтического действия сердечных гликозидов при декомпенсации сердца
Способствуют уменьшению симптомов сердечной недостаточности путем:
1) усиления сократимости миокарда
2) уменьшения дилатации левого желудочка
3) увеличения сердечного возврата
4) уменьшения постнагрузки на левый желудке (повышение чувствительности барорецепторов → рефлекторное снижение симпатического тонуса в ответ на повышение МОК)
5) противоаритмического действия.
Терапия сердечными гликозидами ослабляет симптомы сердечной недостаточности, но не способствует увеличению продолжительности жизни больных этой категории.
Действие сердечных гликозидов на нервную систему (ЦНС, периферическую).
1) стимуляция вагуса
2) стимуляция хеморецепторной зоны
3) дезориентация и галлюцинации
4) нарушения зрения (аберрация цветового восприятия)
5) ажитации и конвульсии
Показания к назначению сердечных гликозидов.
1) острая и хроническая сердечная недостаточность
2) мерцательная аритмия предсердий
3) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Противопоказания к назначению сердечных гликозидов.
1) неполная предсердно-желудочковая блокада
2) выраженная брадикардия
3) резкие органические изменения сердца и сосудов (острый инфекционный миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз).
4) тиреотоксикоз и предсердная экстрасистолия (относительное противопоказание: возможно развитие мерцания предсердий).
5) с осторожностью вводят при гипокалиемии и гиперкальциемии (чрезмерно усиленный ответ).
Критерии выбора сердечных гликозидов при острой и хронической сердечной недостаточности.
ü время начала действия
ü продолжительность действия
ü способность к всасыванию и кумуляции в организме
ü сопутствующие заболевания сердца, печени и почек
ü совместное применение с другими ЛС (особенно с ПАС)
Факторы, способствующие развитию симптомов гликозидной интоксикации (в порядке значимости):
Ø гипокалиемия
Ø нарушение функции почек
Ø пожилой и старческий возраст больного
Ø обширный постинфарктный кардиосклероз
Ø воспаление сердечной мышцы
Ø сопутствующее применение хинидина, верапамила или амиодарона (кордарона)
Ø способность к кумуляции
симптомы интоксикации сердечными гликозидами требующие их отмены
а) возникновение аритмий (брадикардии, желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригемении, наджелудочковая и желудочковая тахикардии, мерцание предсердий, фибрилляция желудочков)
б) изменения функции ЦНС:
ü повышение тонуса блуждающего нерва
ü поражение глазных нервов (ксантопсия – нарушение цветового зрения, фотофобия, нарушение полей зрения)
ü радикулиты
ü психические расстройства (бессоница, апатия, утомляемость)
в) изменения функции ЖКТ (тошнота, рвота, анорексия, боли в животе)
Влияние СГ на ритм сердца в терапевтических и токсических дозах.
а) в терапевтических дозах: отрицательный дромотропный эффект (уменьшается скорость проведения импульса по проводящей системе сердца) → уменьшение скорости передачи предсердных импульсов к желудочкам при наджелудочковых тахиаритмиях.
б) в токсических дозах
1) синусовая брадикардия
2) синоатриальная блокада
3) предсердные экстрасистолы
4) наджелудочковые тахикардии, обусловленные и не обусловленные механизмом re-entry.
5) блокада АВ-узла (I, II или III степени)
6) ускоренный узловой ритм
7) желудочковые экстрасистолы и тахикардия.
проявления интоксикации сердечными гликозидами со стороны ЦНС и периферической нервной системы
а) неврологические симптомы:
ü заторможенность
ü апатия
ü психотическое состояние вплоть до делирия (развивается редко)
б) глазные симптомы:
ü двоение
ü появление ободка вокруг светящихся предметов
ü прокрашивание изображений в желто-зеленые оттенки
в) влияние на ЖКТ (опосредуется через продолговатый мозг):
ü отсутствие аппетита
ü тошнота и рвота
ü анорексия
ü боли в животе
ü диарея
ПАС используемые для лечения гликозидных аритмий
а) желудочковые аритмии: дифенин, лидокаин, препараты калия (панангин, калия хлорид – особенно при частых желудочковых экстрасистол, пароксизм тахиаритмий)
б) наджелудочковые аритмии: β-адреноблокаторы, амиодарон
в) АВ блокада II и III степени: атропин, глюкагон
противоаритмические средства, которые нельзя использовать для лечения гликозидных аритмий
А) Хинидиноподобные противоаритмические средства (Iа группа ПАС), амиодарон (III класс ПАС), т.к. прием этих препаратов совместно с сердечными гликозидами приводит к:
1) увеличению концентрации сердечных гликозидов в крови за счет снижения их экскреции
2) уменьшению объема распределения сердечных гликозидов.
Б) Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, IV группа ПАС) – повышают концентрацию кальция в крови, усиливая действие сердечных гликозидов и способствуя возникновению гликозидных аритмий.
фармакологические средства, используемые для коррекции электролитного баланса при интоксикации СГ
1) ЭДТА, трилон Б – связывают ионы кальция, уменьшая их уровень в сыворотке крови
2) блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил) – препятствуют входу кальция в кардиомиоциты
3) донаторы сульфгидрильных групп (унитиол) – восстанавливают активность Na+/K+-АТФазы
4) антитела к сердечным гликозидам (дигибид) – инактивируют сердечные гликозиды
5) ЛС, нейтрализующие сердечные гликозиды (дигитоксоза)
6) препараты калия (панангин, калия хлорид)
7) активированный уголь (при отравлении дигоксином), холестирамин (при отравлении дигитоксином)
Механизм противоаритмического действия сердечных гликозидов.
Блокада Na+/K+-АТФазы → смещение потенциала покоя в область менее отрицательных значений → частичная потенциалзависимая инактивация быстрых натриевых каналов → более медленный подъем фазы 0 деполяризации →
а) снижение скорости проведения импульса → уменьшения скорости передачи предсердных импульсов к желудочкам при наджелудочковых тахиаритмиях
б) увеличение эффективного рефрактерного периода → прерывание re-entry тока, проходящего через АВ узел
Строфантин, дигоксин, дигитоксин. Калия хлорид, унитиол, атропин, лидокаин, Na2 ЭДТА.
СТРОФАНТИДИНА АЦЕТАТ (Strophanthidini асеtas).
Строфантидин входит как составная часть в молекулу строфантина, в отличие от которого строфантидина ацетат не содержит сахарного остатка, а этерифицирован остатком уксусной кислоты.
По действию строфантидина ацетат близок к строфантину.
Применяют внутривенно для получения быстрого кардиотонического эффек та при острой сердечно-сосудистой недостаточности IIА — IIБ степени.
Вводят 0, 5 — 1 мл О, О5 % раствора, разведенного в 10 или 20 мл 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Вводят медленно (в течение 4 — 5 мин).
Меры предосторожности и противопоказания такие же, как при примене нии строфантина.
ДИГОКСИН (Digoxinum).
Гликозид, содержащийся в листьях наперстянки шерстистой (Digitalis lanata Ehrh.)
Cинонимы: C edoxin, Cordioxyl, Digolan, Digoxin, Dilanacin, Dixina, Lanacordin, Lanacrist, Lanicor, Lanoral, Lanoxin, Natidigoxine, Oxydigi toxin и др.
По действию на кровообращение близок к другим сердечным гликозидам.
Обладает высокой кардиотоническай активностью. Оказывает сильное систоли ческое действие, относительно сильно замедляет сердечный ритм. Оказывает также относительно выраженный диуретический эффект. По сравнению с диги токсином быстрее выводится из организма и менее способен к кумуляции в организме. Дигоксин меньше, чем дигитоксин и другие гликозиды напер стянки, связывается с белками сыворотки крови и приближается в этом отно шении к строфантину.
Дигоксин хорошо всасывается при приеме внутрь. Кардиотонический эф фект наступает обычно через 1 — 2 ч и достигает максимума в течение 8 ч.
При введении в вену действие наблюдается через 20 — 30 мин и достигает максимума через 3 ч.
Применяют при хронической недостаточности кровообращения I — IIА и
IIБ степени, а также при тахиаритмической форме мерцания предсердий, пароксизмальной мерцательной аритмии, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.
Назначают дигоксин внутрь или внутривенно (струйно или капельно).
Быстрое всасывание и высокая активность дают возможность получить необходимый терапевтический эффект при приеме препарата внутрь. К внутри венным инъекциям прибегают при тяжелых нарушениях кровообращения.
ЭКГ, дыхания, диуреза. В зависимости от эффекта повторяют прежнюю дозу или ее постепенно уменьшают. Больной должен находиться под тщательным врачебным наблюдением.
После достижения необходимого терапевтического эффекта переходят на лечение поддерживающими дозами дигоксина.
Дозы для детей подбирают строго индивидуально.
При передозировке возможны замедление проводимости сердца, бигеминия, тошнота, рвота, потеря аппетита и другие побочные явления, наблюдаю щиеся при передозировке других сердечных гликозидов.
Применение дигоксина требует осторожности при острой коронарной не достаточности, особенно при остром инфаркте миокарда с желудочковой экстрасистолией, а также при активном миокардите и выраженной брадикардии.
Дигоксин противопоказан при блокадах сердца и интоксикации ранее при менявшимися препаратами наперстянки.
У больных с почечной недостаточностью дозу уменьшают (примерно в 2 раза).
Введение строфантина допускается при необходимости не ранее чем через 24 ч после отмены дигоксина.
ДИГИТОКСИН (Digitoxinum).
Гликозид, получаемый из разных видов наперстянки (Digitalis purpurea, L., Digitalis lanata Ehrh. и др.).
Cинонимы: Cardigin, Carditoxin, Cordalen, Cristapurat, Cristodigin, Digimerck, Digitin, Digitoxin, Digitoxinol, Digitoxosidum, Digotin, Purodigin и др.
Является наиболее активным гликозидом наперстянки пурпуровой; содер жится также в наперстянке шерстистой и в других видах наперстянки. Относительно быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Дей ствие начинает проявляться через 2 — 4 ч после приема, максимальный эффект отмечается через 8 — 12 ч. Обладает сильно выраженным кумулятивным эффектом.
Назначают главным образом при хронической сердечной недостаточности, требующей длительного лечения, особенно при наклонности к тахикардии.
Доза и продолжительность лечения должны быть строго индивидуальными; в связи с кумулятивными свойствами относительно легко могут развиться побочные явления, характерные для передозировки.
У больных с явлениями диспепсии или застоя в системе воротной вены дигитоксин можно применять в виде свечей. В этих случаях дозу следует подбирать также строго индивидуально.
При правильном подборе дозы побочных явлений обычно не наблюдается.
При развитии побочных явлений дозу уменьшают, а при необходимости пре кращают дальнейший прием препарата.
До назначения дигитоксина необходимо выяснить, не получал ли больной непосредственно до этого (последние 10 — 14 дней) другие препараты сердеч ных гликозидов. В этих случаях следует проявлять осторожность во избежание явлений кумуляции. В связи с этим необходим перерыв (10 — 14 дней), если после дигитоксина назначают другие сердечные гликозиды.
Противопоказания — см. общие противопоказания для применения сердеч ных гликозидов.
КАЛИЯ ХЛОРИД (Каlii chloridum).
Синонимы: Калий хлористый, Кalium chloratum, Роtassium Chloride.
Калий является основным внутриклеточным ионом, подобно тому, как главным внеклеточным ионом является натрий. Взаимодействие этих ионов имеет важное значение в поддержании изотоничности клеток. Содержание калия в сыворотке крови человека составляет около 5, 11 ммоль/л. Ионы калия играют существенную роль в регулировании функций организма.
Сердечная мышца реагирует на повышение содержания калия уменьшением возбудимости и проводимости. Большие дозы угнетают автоматизм и сократительную способность миокарда. Увеличение концентрации калия в крови в 4 раза (что практически возможно только при внутривенном введении) приводит к остановке сердца. Снижение содержания калия в сыворотке крови повышает опасность развития аритмий при применении больших доз наперстянки; рост концентрации калия уменьшает опасность токсического действия сердечных гликозидов на сердце. Являясь антагонистом сердечных гликозидов в отношении влияния на ритм сердца, калий в то же время не противодействует их положительному инотропному действию.
Калий участвует в процессе проведения нервных импульсов и передачи их на иннервируемые органы. Введение в организм калия сопровождается повышением содержания ацетилхолина и возбуждением симпатического отдела нервной системы; при внутривенном введении отмечается увеличение выделения надпочечниками адреналина.
Калий необходим также для осуществления сокращений скелетных мышц. Он улучшает сокращение мышц при мышечной дистрофии, миастении.
В последнее время выявлена способность некоторых лекарственных средств влиять на прохождение ионов калия через мембранные калиевые каналы и изменять внутриклеточное содержание этих ионов (см. Гипотензивные средства, Миноксидил, Пероральные противодиабетические препараты).
Соли калия легко всасываются при приеме внутрь и относительно быстро выводятся почками.
Подобно другим солям калия (см. Калия ацетат), калия хлорид оказывает умеренное диуретическое действие.
Показаниями к применению калия хлорида являются гипокалиемия (в том числе связанная с применением гидрохлортиазида и других салуретиков, с неукротимой рвотой, профузным поносом и др.), интоксикация препаратами наперстянки, аритмии различного происхождения (связанные в основном с электролитными нарушениями и абсолютной или относительной гипокалиемией), гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии [Калия хлорид входит в состав ряда препаратов для регидратационной терапии (см. Растворы «Дисоль», …, «Квартасоль»). Для уменьшения побочного действия гидрохлортиазида, калия хлорид введен в состав некоторых комбинированных антигипертензивных препаратов: таблеток «Адельфан-Эзидрекс К» и др.)].
Назначают калия хлорид внутрь (после еды) по 1 г 4 — 5 — 7 раз в день с уменьшением суточной дозы по мере развития терапевтического эффекта. При резко выраженных проявлениях интоксикации препаратами наперстянки назначают сразу на первый прием 5 — 6 г. Принимают в виде 10 % водного раствора или растворяют порошок либо таблетки калия хлорида в половине стакана воды или фруктового сока. Принимают после еды. Прием препарата натощак может сопровождаться раздражением (и даже изъязвлением) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Рекомендуется запивать препарат киселем.
При тяжелых интоксикациях, требующих быстрого устранения патологических явлений, а также при упорной рвоте, калия хлорид вводят внутривенно.
Применять калия хлорид (особенно внутривенно) необходимо с осторожностью. Ранним признаком интоксикации калием являются парестезии. В редких случаях может наблюдаться парадоксальная реакция — увеличение числа экстрасистол. При приеме внутрь могут появиться тошнота, рвота, диарея. После прекращения приема препарата побочные явления проходят. При нарушениях атриовентрикулярной проводимости, калия хлорид следует применять с осторожностью; при полной блокаде сердца препарат противопоказан.
Применение калия хлорида противопоказано также при нарушении выделительной функции почек; в этих случаях калий накапливается в плазме крови, что может привести к интоксикации.
Токсичность хлорида калия повышается при недостаточности надпочечников.
При применении калия хлорида в виде таблеток их следует предварительно размельчить и растворить в воде [Имеются данные о тяжелых осложнениях, имевших место при применении таблеток, имеющих специальное покрытие, обеспечивающее растворение в кишечнике, а не в желудке; в том числе комбинированных таблеток, содержащих калия хлорид с тиазидными диуретиками (гидрохлортиазидом). Наблюдались стеноз, изъязвления и перфорация тонкой кишки. Описаны также аналогичные осложнения после приема плохо растворимых лекарственных форм калия хлорида. В России «кишечнорастворимые» таблетки с калия хлоридом не выпускаются, однако во избежание возможных осложнений, не следует применять калия хлорид в виде обычных таблеток; их следует предварительно растворить в воде.
Под названием » Калий-нормин » (Каlium-Normin) в Венгрии выпускаются таблетки, содержащие по 1 г калия хлорида.].
УНИТИОЛ (Unithiolum). 2, 3-Димеркаптопропансульфонат натрия.
Синонимы: Dimaval, Unitiol.
По строению и фармакологическим свойствам, унитиол близок к дитиоглицерину или 2, 3-димеркаптопропанолу, выпускаемому за рубежом под названиями: БАЛ (Британский антилюизит, ВАL), Аntoxol, Dicaptol, Dimercaprol, Dimerсарrolum, Dithioglycerin.
Применяют унитиол для лечения острых и хронических отравлений соединениями мышьяка, ртути, хрома, висмута и других металлов, относящихся к так называемым тиоловым ядам, т. е. веществам, способным вступать во взаимодействие с сульфгидрильными (тиоловыми) группами ферментных белков и инактивировать их. Менее активен унитиол при отравлениях свинцом.
Унитиол, так же как БАЛ, содержит две сульфгидрильные группы. По механизму действия эти препараты приближаются к комплексонам. Их активные сульфгидрильные группы вступают в реакцию с тиоловыми ядами, находящимися в крови и тканях, и образуют с ними нетоксичные комплексы, которые выводятся с мочой. Связывание ядов приводит к восстановлению функции ферментных систем организма, пораженных ядом.
Этот же механизм действия послужил основанием для применения унитиола и БАЛ при лечении гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона — Вестфаля — Коновалова), в патогенезе которой определенную роль играю нарушения обмена меди в организме и накопление металла в подкорковых ядрах.
Применяют унитиол при отравлениях сердечными гликозидами, а также в комплексной терапии при хроническом алкоголизме.
Сравнительно с БАЛ, унитиол менее токсичен; хорошая растворимость в воде создает большие удобства для применения и обеспечивает более быстрое всасывание препарата (БАЛ мало растворим в воде и применяется внутримышечно в виде масляных растворов).
Для лечения острых и хронических отравлений соединениями мышьяка и ртути, вводят унитиол внутримышечно или под кожу. Лечение следует начинать возможно раньше. При отравлениях соединениями мышьяка инъекции делают в первые сутки каждые 6 — 8 ч (3 — 4 инъекции в сутки, в зависимости от состояния больного), во вторые сутки 2 — 3 инъекции через каждые 8 — 12 ч, в последующие — по 1 — 2 инъекции в сутки. При отравлениях соединениями ртути, инъекции делают по той же схеме в течение 6 -7 сут. Детям препарат назначает в меньших дозах в соответствии с возрастом.
Продолжительность применения зависит от скорости выведения токсичных соединений из организма. Лечение проводят до исчезновения признаков интоксикации. При отравлениях солями ртути вводят в течение не менее 6 сут.
При отравлениях сердечными гликозидами вводят в первые 2 дня в указанных выше дозах 3 — 4 раза в сутки, затем 1 — 2 раза в сутки до прекращения кардиотоксического действия.
Введение унитиола при острых отравлениях не исключает применения других лечебных мероприятий (промывание желудка, вдыхание кислорода, введение глюкозы и др.).
При гепатоцеребральной дистрофии вводят внутримышечно.
При хроническом алкоголизме применяют унитиол в комплексной терапии.
Имеются данные о благоприятном действии унитиола при лечении диабетических полиневропатий (уменьшение ирритативного болевого синдрома, улучшение состояния периферической нервной системы и нормализация проницаемости капилляров). Назначают 5 мл 5 % раствора внутримышечно (10 инъекций). Полагают, что у больных сахарным диабетом понижено содержание сульфгидрильных групп в крови. Имеются также данные об улучшении под влиянием унитиола состояния больных вторичным амилоидозом.
Унитиол обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возникает тошнота, тахикардия, побледнение лица, головокружение. Все эти явления проходят самостоятельно.
Препарат противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, стойком повышении АД, при гипертонической болезни.
ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИД (Lidocaini hydrochloridum).
2-Диэтиламино-2′, 6′-ацетоксилидида гидрохлорид, или a -диэтиламино-2, 6-диметилацетанилида гидрохлорид, моногидрат.
Синонимы: Ксикаин, Ксилокаин, Лидестин, Acetoxyline, Alocaine, Anestacon, Anestecain, Astracaine, Dolicaine, Dulcicaine, Esracaine, Fastocaine, Leostesin, Lidestin, Lidocaine, Lidocard, Lidocaton, Lignocain, Maricain, Nulicaine, Octocaine, Remicaine, Solcain, Stericaine, Xycain, Xylesin, Xylocain, Xylocard, Xylocitin, Xyloton, Xylotox и др.
По химической структуре ксилокаин относится к производным ацетанилида. В отличие от новокаина он не является сложным эфиром, медленнее метаболизируется в организме и действует более продолжительно, чем новокаин. В связи с тем что при его метаболизме в организме не происходит образования пара-аминобензойной кислоты, он не оказывает антисульфаниламидного действия и может применяться у больных, получающих сульфаниламидные препараты. К этой же группе местных анестетиков относится тримекаин. Близок к ним по структуре пиромекаин.
Наряду с местноанестезирующей активностью лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами.
Лидокаин — сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0, 5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина; с увеличением концентрации (1 % и 2 %) токсичность повышается (на 40 — 50 %).
Для инфильтрационной анестезии применяют 0, 125 %, 0, 25 % и 0, 5 % растворы; для анестезии периферических нервов — 1 % и 2 % растворы; для эпидуральной анестезии — 1 % — 2 % растворы; для спинальной анестезии 2 % растворы.
Количество раствора и общая доза лидокаина зависят от вида анестезии и характера оперативного вмешательства. С увеличением концентрации общую дозу лидокаина снижают.
Для смазывания слизистых оболочек (при интубации трахеи, бронхоэзофагоскопии, удалении полипов, проколах гайморовой пазухи и др.) применяют 1 — 2 % растворы, реже — 5 % раствор в объеме не свыше 20 мл.
Растворы лидокаина совместимы с адреналином; прибавляют ех tempore 1 % раствора адреналина гидрохлорила по 1 капле на 10 мл раствора ксикаина, но не более 5 капель на все количество раствора.
Применение лидокаина в качестве антиаритмического средства обусловлено главным образом его стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда (действие, свойственное некоторым другим местным анестетикам, адреноблокаторам и другим препаратам, оказывающим антиаритмический эффект). Он блокирует медленный ток ионов натрия в клетках миокарда и способен в связи с этим подавлять автоматизм эктопических очагов импульсообразования. При этом функция проводимости не угнетается. Как и другие местные анестетики, он способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. По механизму действия лидокаин (как и другие местные анестетики) отличается от хинидиноподобных антиаритмических веществ (см. Антиаритмические препараты).
Показаниями к применению лидокаина в качестве антиаритмического средства являются желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия, особенно в острой фазе инфаркта миокарда; профилактика фибрилляций желудочков при остром инфаркте миокарда.
При суправентрикулярных аритмиях лидокаин не назначают (из-за неэффективности и риска учащении желудочковых сокращений — при трепетании и мерцании предсердий).
Вводят лидокаин в качестве антиаритмического средства внутривенно вначале струйно (в течение 3 — 4 мин) после чего продолжают вводить капельно. Продолжительность инфузии зависит от состояния больного и результатов применения препарата.
Имеются данные о эпидуральном применении лидокаина для купирования болей и уменьшения аритмий в остром периоде инфаркта миокарда.
Лидокаин обычно хорошо переносится, местного раздражения не вызывает. При быстром поступлении препарата в ток крови, могут наблюдаться понижение АД и коллапс; уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина или других сосудосуживающих средств.
Лидокаин противопоказан при слабости синусового узла у больных пожилого возраста, атриовентрикулярной блокаде II — III степени (за исключением случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков), резкой брадикардии, кардиогенном шоке, тяжелых расстройствах функций печени, повышенной индивидуальной чувствительности к лидокаину.
ТЕТАЦИН-КАЛЬЦИЙ (Теtacinum-саlcium).
Кальций-динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты.
Синонимы: Саlcium disodium, Chelaton, Edatacal, Edathamil calcium disodium, ЕDТА, Mosatil, Natrii calcii edetas, Sodium calcium edetate, Tetraceminum, Versenate calcium disodium и др.
Тетанин-кальций (СaNa 2 ЭДТА) относится к комплексообразующим соединениям. Это циклическое комплексное соединение, где кальций способен замещаться ионами металлов с образованием малотоксичных водорастворимых соединений, быстро выводимых из организма. Кальций способен при этом замещаться только ионами тех металлов, которые более устойчивы, чем он сам; к их числу относятся свинец, торий и др. С ионами бария, стронция и др., константа устойчивости которых меньше, чем у кальция, тетацин-кальций во взаимодействие не вступает.
Применяют при острых и хронических отравлениях тяжелыми и редкоземельными элементами и их соединениями (свинцом, кадмием, кобальтом, ртутью, ураном, иттрием, церием и др.).
Назначают внутрь и внутривенно.
Внутривенно вводят капельным методом в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы.
Для приема внутрь (при хронической интоксикации свинцом и другими тяжелыми металлами) могут применяться таблетки. По сравнению с внутривенным введением, лечение таблетками дает более медленный терапевтический эффект (ликвидация свинцовой колики наступает на 7 — 10-й день лечения).
Если после проведения курса лечения продолжается контакт со свинцом и снова появляются симптомы интоксикации, то возможно повторение курса лечения таблетками тетацин-кальция, но не ранее чем через 1 год.
Тетацин-кальций противопоказан при нефритах, нефрозах, заболеваниях печени с нарушением ее функции. Имеются указания, что применение больших количеств препарата (50 — 60 г) может вызывать нарушения в деятельности желудочно-кишечного тракта и почек (токсический нефроз). Во время лечения может уменьшаться содержание в крови гемоглобина, железа и витамина В 12 .
При острых пищевых отравлениях металлами введение препарата допускается только после тщательной очистки желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, сифонные клизмы.). Следует учитывать, что образующиеся при введении тетацин-кальция комплексы с металлами легко растворимы и могут всасываться из желудочно-кишечного тракта, усиливая явления интоксикации.
В процессе лечения рекомендуется назначать препараты железа внутрь и витамин В 12 (5 — 6 инъекций по 100 мкг через день).

Источник: neznaniya.net


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.