Пятна джейнуэя

Основные клинические проявления инфекционного эндокардита (ИЭ) условно разделяются на:
— связанные с наличием септического воспаления с характерными проявлениями инфекционно-воспалительного и иммунопатологического процесса;
— обусловленные эмболическими осложнениями – "транзиторные" абсцессы различных органов с характерной для поражения того или иного органа клиникой;

— инфаркты (как следствие тромбозов сосудов) с развитием в зависимости от локализации поражения соответствующей клиники;
— прогрессирующее поражение сердца с клапанной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости и развитием сердечной недостаточности.

Следует отметить, что ИЭ не всегда манифестирует клинической симптоматикой инфекционного процесса, поэтому первые жалобы больных могут быть обусловлены тромбоэмболическими осложнениями с характерной клиникой в зависимости от пораженного органа.


Общие симптомы ИЭ:
— лихорадка;
— озноб;
— потливость;
— слабость и недомогание;
анорексияАнорексия — синдром, заключающийся в отсутствии аппетита, чувства голода, либо в сознательном отказе от пищи
, снижение массы тела.

Наиболее частым симптомом ИЭ является лихорадка (от субфебрильной до гектическойГектическая лихорадка — лихорадка, характеризующаяся очень большими (на 3-5°) подъемами и быстрыми спадами температуры тела, повторяющимися 2-3 раза в сутки
), которая отмечается у 85-90% больных. На фоне субфебрильной температуры тела могут наблюдаться 1-2-недельные ее подъемы до 39-40оС. В некоторых случаях даже при тяжелом течении ИЭ лихорадка может отсутствовать, например при массивных внутрицеребральных или субарахноидальных кровоизлияниях, при застойной сердечной недостаточности, при выраженной почечной недостаточности, у лиц пожилого и старческого возраста.

Специфические жалобы, зависящие от локализации поражения, присоединяются к общим при поражении сердца, развитии эмболических или тромбоэмболических осложнений.

Кожные покровы у пациентов с ИЭ бледные и имеют специфический бледновато-серый или желтовато-землистый оттенок.


ет кожи зависит от выраженности анемии, наличия и тяжести инфекционно-токсического гепатита, почечной недостаточности.
Часто на коже появляются высыпания, которые достаточно гетерогенны и являются проявлением гиперергического геморрагического васкулита или тромботических и эмболических осложнений. Геморрагическая сыпь  локализуется на верхних и нижних конечностях, лице, слизистых оболочках и более часто имеет симметричный характер.
ПетехиальныеПетехия — пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 1-2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлиянием
высыпания размером до 1-2 мм в диаметре через 3-4 дня бледнеют и исчезают. В случае присоединения инфекции геморрагические высыпания принимают некротический характер с последующим рубцеванием.
У больных наблюдаются геморрагические высыпания под ногтями (красновато-коричневые кровоизлияния в виде полосок).
При тяжелом течении ИЭ на ладонях и подошвах часто появляются красно-фиолетовые пятна или кровоподтеки диаметром до 5 мм (пятна Джейнуэя).
Если процесс не ограничивается васкулитом мелких сосудов и наблюдается периваскулярная клеточная инфильтрация, на ладонях, пальцах, подошвах и под ногтями появляются характерные болезненные узелки красноватого цвета величиной до 1,5 см (узелки Ослера). При благоприятном течении заболевания они исчезают через несколько дней (иногда часов); при осложненном течении — возможно нагноение. 


Достаточно часто наблюдается поражение суставов (до 50% случаев). У больных отмечаются артралгииАртралгия —  боль в одном или нескольких суставах.
без существенного увеличения и деформации суставов. Вследствие периоститовПериостит — воспаление надкостницы (оболочка кости, состоящая из плотной волокнистой соединительной ткани)
, кровоизлияний и эмболий сосудов надкостницы развиваются боли в костях. В некоторых случаях боли в костях и суставах могут быть первой и единственной жалобой при ИЭ.

Поражение сердца может носить воспалительный характер с развитием миокардита и перикардита (нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность). Однако в основной массе случаев основным признаком ИЭ является поражение клапанов:
— аортального клапана с развитием его недостаточности – 62-66%;
— митрального — 14-49%;
— трикуспидального – 1-5% (в 46% случаев наблюдается у наркоманов, использующих инъекционные формы введения наркотиков);
— одновременное вовлечение в процесс нескольких клапанов (сочетанное поражение аортального и митрального клапанов наблюдается в 13% случаев).

Поражение аортального клапана
Высокое пульсовое давление (значительная разниц.


ии). Ишемия миокарда при ИЭ встречается достаточно часто и обусловлена не только сдавлением венечных артерий, но и коронаритамиКоронарит — воспаление венечных артерий сердца
, уменьшением кровотока в результате недостаточности аортального клапана или тромбоэмболическими осложнениями. Возможно развитие острой сердечной недостаточности в результате недостаточности коронарного кровотока, несостоятельности клапанного аппарата или фистулизации абсцесса.

Специфические признаки ИЭ могут отсутствовать при развитии пристеночного эндокардита, который чаще наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, а также на фоне тяжелого сопутствующего заболевания (опухоли с метастазами и выраженной интоксикацией, нарушения мозгового кровообращения, уремияУремия — патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков, ацидозом и нарушениями электролитного, водного и осмотического равновесия при почечной недостаточности; обычно проявляется слабостью, апатией, ступором, гипотермией, артериальной гипертензией
и др.). В таких случаях диагноз ИЭ часто является эхокардиографической находкой.


Поражение легких при ИЭ, как правило, встречается при поражении клапанного аппарата правых отделов сердца и обусловлено развитием повторных инфаркт-пневмоний, инфаркта легкого (клинически проявляются плевритомПлеврит — воспаление плевры (серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости)
, кровохарканьем, развитием отека легких). Для ИЭ достаточно специфичной является мультилокусность воспалительных очагов в легких с различной степенью разрешения.

Поражения почек наблюдаются почти у всех больных с ИЭ. Поражения носят различный характер, наиболее часто развиваются очаговые и диффузные нефриты, которые могут привести к амилоидозуАмилоидоз — нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса — амилоида. Приводит к атрофии паренхимы, склерозу и функциональной недостаточности органов
почек. Диффузные нефриты имеют тяжелое течение, как правило, с развитием почечной недостаточности, которая в значительной степени определяет прогноз заболевания. Способствуют развитию почечной недостаточности также осложнения в виде тромбоэмболии почечной артерии с последующим инфарктом или абсцессом почки. 


Поражение селезенки встречается у 40-50% больных с ИЭ. Наиболее распространенные варианты поражения селезенки: септический мезенхимальный спленит, развитие абсцесса или инфаркта селезенки с последующим фиброзом. При эмболииЭмболия — закупорка кровеносного сосуда эмболом (циркулирующий в крови субстрат, не встречающийся в нормальных условиях)
артерии селезенки (4,3% случаев) у больных возникают боли в левом подреберье, при объективном обследовании выявляют шум трения брюшины в зоне проекции селезенки и наличие транссудатаТранссудат — бедная белками жидкость, скапливающаяся в тканевых щелях и полостях тела при отеках
в левом плевральном синусе. При абсцессе селезенки (0,9% случаев) типична устойчивая лихорадка на фоне адекватной антибиотикотерапии.

Поражения печени при ИЭ характеризуются развитием гепатита, инфаркта или абсцесса печени с соответствующими клиническими проявлениями. Возможна гепатомегалияГепатомегалия — значительное увеличение печени.
, обусловленная сердечной недостаточностью.

Поражение глаз при ИЭ встречается только в 2-3% случаев. Может иметь очень тяжелое течение и приводить к частичной или полной слепоте в результате окклюзииОкклюзия — нарушение проходимости некоторых полых образований в организме (кровеносных и лимфатических сосудов, подпаутинных пространств и цистерн), обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.
артерии сетчатки, отека и неврита зрительного нерва.


исаны характерные для ИЭ симптомы: 
признак Лукина-Либмана – петехииПетехия — пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 1-2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлиянием
с белым центром на переходной складке конъюнктивы нижнего века;
пятна Рота – белые округлые пятнышки размером 1-2 мм на глазном дне (результат инфарктов сетчатки).

Поражение центральной нервной системы может быть развиваться в результате инфекционно-токсического повреждения (энцефалит или менингит, иммунный васкулит) или осложнений ИЭ (инфаркты, гематомы, абсцессы мозга). Возможно развитие инфекционных психозов с психомоторным возбуждением, галлюцинациями и бредом.

Источник: diseases.medelement.com

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина, 25 лет, с кокаиновой зависимостью) обратился к врачу с жалобами на утомляемость и лихорадку в течение последних нескольких недель.


и осмотре у паци­ент повышена температура тела, выслушивается сердеч­ный шум, о котором ранее ему не говорили. У основания ногтей рук обнаружены кровоизлияния (рис). При осмотре глазного дна видны пятна Рота (рис). При эхокардиографии обнаружены вегетации на трикуспидальном клапане. Пациенту была назначена эмпири­ческая терапия при бактериальном эндокардите. После получения посевов крови, в которых был выделен Staphy­lococcus aureus, в течение шести недель проводилось анти­бактериальное лечение.

Кровоизлияния у основания ногтя: красные линии под ногтевой пластиной в ногтевом ложе. Хотя их причиной может быть и эндокардит

РИСУНОК.  Кровоизлияния у основания ногтя: красные линии под ногтевой пластиной в ногтевом ложе. Хотя их причи­ной может быть и эндокардит, подобные кровоизлияния гораздо чаще наблюдаются при псориазе и травмах.

Пятна Рота

РИСУНОК.  Пятна Рота, которые представлены кровоизлияниями в сетчатку с белым центром.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • 1,7-6,2 случаев не 100000 пациентов с госпитальной смертностью 16%.
  • Встречаемость у наркоманов, зависимых от вну­тривенных наркотиков, составляет 3 на 1000 паци­ентов или 1-5% в год.

  • Встречаемость у наркоманов, зависимых от вну­тривенных наркотикой и страдающих ВИЧ-инфек­цией, составляет 13,8 на 1000 пациентов.
  • Соотношение мужчин и женщин: 2:1.
  • Нозоокомиальные инфекции составляют 22% всех слу­чаев эндокардита.
  • Встречаются у больных с иммуносупрессией и с центральным венозным катетером и у пациен­тов, получающих гемодиализ.
  • Смертность приблизительно 50%.
  • Эндокардит протеза клапана сердца составляет 10-15% случаев эндокардита.
  • Заболеваемость 0,1-2,3% пациентов в год,
  • Может развиваться в раннем (два месяца после опе­рации) и позднем периоде.

К распространенным возбудителям относятся S.aureus(внутривенное введение наркотиков, нозокомиальные инфекции, протез клапана сердца), Streptococcus fbovis(пожилые пациенты), энтерококки (нозокомиальные инфекции) и Staphylococcusepidermis(раннее инфицирование при протезировании клапана).

ДИАГНОСТИКА

  • Критерии Дьюка охватывают сочетание данных ана­мнеза, осмотра, лабораторные показатели и результа­ты эхокардиографии. Чувствительность этих крите­риев составляет около 80%.
  • Диагноз считается достоверным, если у пациента есть два больших, один большой и три малых или пять малых критериев.
  • Диагноз считается вероятным у пациентов с одним большим и одним малым или тремя малыми крите­риями.

Большие критерии:

  • Entcrocouus6V j первичного очага.
  • Микроорганизмы, полученные при предшест­вующих посевах крови.
  • Coxiella burnetti или титр антител IgG к Coxiella 1:800.
  • Поражение эндокарда, визуализируемое при эхо-кардиографии в виде вегетации, абсцессов или впервые выявленной дисфункции протеза клапана.
  • Впервые выявленная регургитация на клапане.

Малые критерии:

  • Предрасположенность (например, врожденный или приобретенный порок сердца, внутривенное введение наркотиков, эндокардит в анамнезе).
  • Лихорадка > 38 °С.
  • Клинические симптомы: артериальные эмболии, септические инфаркты легких, микотические анев­ризмы, внутричерепные кровоизлияния, красные пятна Джейнуэя .
  • Гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота или положительный ревматоидный фактор
  • Положительный посев крови, не отвечающий тре­бованиям большого критерия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  • Лихорадка наблюдается в 85-99% случаев, как прави­ло, до 39 °С.
  • Впервые выявленный или изменивший характер сер­дечный шум наблюдается в 20-80% случаев.
  • Септические эмболии наблюдаются в 60% случаев, их возникновение зависит от размера (более 10 мм) и по­движности вегетации.
  • Внутричерепные кровоизлияния: у 30-40% пациен­тов кровоизлияние вследствие септической эмболии или церебральной микотической аневризмы.
  • Микотические аневризмы — аневризмы артериаль­ной стенки вследствие поражения ее инфекционным процессом, чаще всего поражается грудной отдел аор­ты, также возможно вовлечение церебральных арте­рий.
  • Пятна Джейнуэя—очень редко встречающиеся, плоские, безболезненные, красные или синевато-красные пятна на ладонях и ступнях.
  • Кровоизлияние у основания ногтей — красные, ли­нейные кровоизлияния в ногтевом ложе пальцев рук и ног.
  • Гломерулонефрит — иммуно-опосредованный про­цесс, приводящий к гематурии и почечной недоста­точности, встречающийся примерно у 15% пациентов с эндокардитом.
  • Узелки Ослера — болезненные подкожные узелки в подушечках пальцев.
  • Пятна Рота — кровоизлияния в сетчатку вследствие микроэмболии, наблюдаются примерно в 5% случаев эндокардита.
  • Положительный ревматоидный фактор обнаружива­ется приблизительно у 50% больных.

Пятна Джейнуэя на стопе

РИСУНОК. Пятна Джейнуэя на стопе у женщины, госпита­лизированной по поводу острого бактериального эндокардита. Пятна безболезненны.

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

  • Эндокардит нативного клапана: митральный клапан (перенесенный ревматизм или пролапс митрально­го клапана), реже аортальный клапан (перенесенный ревматизм, кальцифицированный стеноз клапана аорты).

Лихорадка без очевидной причины может быть след­ствием:

  • Болезни соединительной ткани (обычно имеют место другие симптомы, посев крови отрицателен, при эхо кардиографии отклонений нет).
  • Лихорадка неясного генеза (отрицательные посевы крови или положительные посевы с обнаружением атипичных организмов, нормальные результаты эхо-кардиографии при  некардиальной этиологии лихо­радки).
  • Внутрибрюшные инфекции (лихорадка и положи­тельные посевы крови, нормальные результаты эхокардиографии).

Изменения при эхокардиографии, типичные для бак­териального эндокардита, также могут обнаруживаться при:

  • Неинфекционных вегетациях (отсутствует лихорадка, отрицательные посевы крови).
  • Опухоли сердца (эмболические осложнения, право-или левожелудочковая сердечная недостаточность, часто располагаются вдали от клапанов в камерах сердца, отрицательные посевы крови).
  • Пролапсе клапана (нет лихорадки, отрицательные по­севы крови).
  • Миксоматозных изменениях (разрастание соедини­тельной ткани в плоскости клапанов).

НАБЛЮДЕНИЕ

  • Большинству пациентов с бактериальным эндокарди­том требуется внутривенное введение антибиотиков в течение 4—6 недель.
  • В зависимости от антибиотиков, в некоторых случа­ях необходим мониторинг концентрации препарата в крови.
  • Повторные посевы крови для подтверждения ответа на терапию.
  • Эхокардиография в конце лечения предоставляет ба­зисную информацию о состоянии сердца, так как па­циенты с перенесенным эндокардитом входят в груп­пу риска повторного эпизода.


Источник: med-slovar.ru

  • АГ — наиболее распространенное хроническое заболевание в мире и в значительной мере определяет высокую смертность и инвалидность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Приблизительно каждый третий взрослый страдает от этого заболевания.

    Заболевания сердца и сосудов

  • В отечественной литературе, как и в НЦССХ, для этого порока принят термин «открытый общий атриовентрикулярный канал» как наиболее отражающий эмбриологический, анатомический и хирургический аспекты.

    Заболевания сердца и сосудов

  • Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.
    Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты.

    Заболевания сердца и сосудов

  • Эмболией (от греч. — вторжение, вставка) называют патологический процесс перемещения в потоке крови субстратов (эмболов), которые отсутствуют в нормальных условиях и способны обтурировать сосуды, вызывая острые регионарные нарушения кровообращения.

    Заболевания сердца и сосудов

  • Тромбозом (от греческого trombosis — свертывание) называют прижизнен ное нарушение естественного состояния крови в просветах сосудов или в полостях сердца с образованием сгустка, называемого тромбом.

    Заболевания сердца и сосудов

  • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наиболее тяжелое осложнение венозных тромбозов. Она является третьей после инфаркта миокарда и инсульта причиной внезапной смерти больных. Около 10% пациентов с симптоматической легочной эмболией погибают в течение одного часа с момента проявления …

    Заболевания сердца и сосудов

  • Расслаивающую аневризму аорты считают острой, если она диагностирована в течение 2 нед со времени появления симптомов (в раннюю фазу периода высокой смертности). Случаи, когда больные остаются в живых без лечения в течение 2 нед, относят к подострым случаям, а в течение 8 нед и более — к хроническим…

    Заболевания сердца и сосудов

Источник: medbe.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector