Qrs анализ


 

Журнал "Логистик & система", №3 март 2005 г

Один из способов высвобождения денежных средств связан с использованием кредитов поставщиков продукции. Этот ресурс, конечно же, не безграничен и требует очень детального контроля и анализа со стороны компании-покупателя. Хорошо, если в компании есть финансовый директор, отчетливо понимающий разницу между страховым товарным запасом и периодичностью поставок. Чаще же деятельность финансового департамента не распространяется дальше согласования с поставщиком возможности среднего кредитования и сопровождается возгласами о непомерно раздутых товарных запасах. В таком случае основная работа ложится на плечи закупщика или директора по логистике компании. Вот именно для них автор и разработал упрощенную схему анализа и управления оборотными средствами предприятия, которая называется "QRS-анализ использования оборотных средств и товарных ресурсов".

span style=»font-size: 10pt; color: black; font-family: Arial»>ИСТРУМЕНТАРИЙ


Допустим, поставщики неохотно и не сразу, но согласились удовлетворить вашу просьбу о кредитовании, однако разумно поинтересовались о сроках кредита и его объеме. А это значит, что вам нужно выработать метод, который позволит решить поставленную задачу. Надеемся, что представленный рисунок сделает более наглядным для читателей описание излагаемого метода, описание терминов позволит избежать путаницы, а формулы расставят все по своим местам.

Жизненный цикл товара в логистической системе компании

Терминология

Товары в пути (ТП) — это груз, который еще не оприходован на складе и не попадает в отчет о товарном запасе, но по которому имеются обязательства перед поставщиком (выставлен счет на оплату или уже оплачен).
Товарный запас (ТЗ) — это товар, находящийся на складе и попадающий в отчет о товарном запасе.
Дебиторская задолженность (ДЗ) возникает в том случае, когда товар отгружен, но пока не оплачен клиентом.
Деньги в пути (ДП) — ситуация, когда клиент уже перечислил положенную сумму за груз, но денежные средства пока не доступны поставщику товара.
Кредиторская задолженность (КЗ) — существующая задолженность перед поставщиками за товар.
Кредиты сторонних организаций (КО) — это средства, привлекаемые компанией от сторонних организаций.
Собственные средства компании (СС) — финансовые средства предприятия, формируемые из уставного капитала и чистой прибыли, которую акционеры или собственники компании оставляют в обороте.
Инвестиционный ресурс (ИР) — это средства, формируемые из собственных средств компании и кредитов сторонних организаций (ИР = СС + КО).


формация об источниках получения средств обычно засекречена и не доступна рядовому сотруднику, однако для оперативного управления товарными мощностями она не имеет принципиального значения.

Расчет

Определившись с терминологией, составим уравнение, в левой части которого будет представлена товарная составляющая, а в правой — финансовые ресурсы заказчика, за счет которых обеспечивается существование товара в логистической системе:
ТП + ТЗ + ДЗ + ДП = КЗ + ИР (1)
Немного преобразовав данное уравнение, мы получим возможность определить, какие инвестиционные ресурсы вкладываются заказчиком в того или иного поставщика и в поддержание объема продаж товара:
ИР = ТП + ТЗ + ДЗ + ДП — КЗ (2)
Разложив приведенное уравнение по общим показателям, получим возможность определить, какими средствами компания обеспечивает существующий оборот. При вычислениях желательно использовать закупочные цены, поскольку, управляя товарными запасами, важно исходить из имеющихся возможностей заказчика и поставщика. Прибыль, получаемая в процессе работы компании должна распределяться на основе других механизмов.


фективность использования этих средств можно обозначить как доходность инвестиционного ресурса (ДИР), рассчитав ее по следующей формуле:
ДИР = доход / ИР 100% (3)
Наибольший интерес представляет проведение данного анализа по отдельным поставщикам и товарам, для чего потребуется собрать информацию по каждому из них. Вот здесь и возникают трудности: если категории "товары в пути", "товарный запас" и "кредиторская задолженность" присутствуют практически в любой информационной системе, то показатели "дебиторская задолженность" и "деньги в пути" выделить гораздо сложнее.
В случае с дебиторской задолженностью мы исходим из предположения, что объем имеющегося у клиента товара пропорционален объему продаж. При таком допущении можно с высокой степенью достоверности рассчитать сумму находящегося в дебиторской задолженности товара. Для этого достаточно общую сумму дебиторской задолженности компании распределить пропорционально объему продаж или количеству поставщиков.
Параметром "деньги в пути" в некоторых случаях можно пренебречь. Однако не стоит забывать, что даже в случае продажи товара в розничной торговле, где за товар в момент продажи платят наличные деньги, инкассация средств происходит лишь вечером, зачисление на расчетный счет в банке — только на следующий день, а оплата поставщику — через день после зачисления. Иными словами, как минимум 2-3 дня деньги путешествуют из кассы в магазине к поставщику товара, то есть около 10% месячного объема продаж постоянно находится в пути. Если же товар поставляется из-за границы, то путь денег к поставщику может быть еще дольше, что может оказать значительное влияние на состояние оборотных средств компании.


ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

После выполнения QRS-анализа мы получаем три группы товаров или поставщиков и много дополнительной информации, которую можно использовать для дальнейшей оптимизации ассортимента и самой структуры логистики компании.
В группу Q попали явные доноры — те товары или поставщики, которые инвестируют в оборот заказчика более 10% от своего месячного объема продаж, то есть предоставляющие кредит в большем объеме, нежели это необходимо для наполнения товаром логистической системы организации, покупающей товар. Поставщики данной группы предоставляют такую отсрочку на погашение кредита, что за это время заказчик успевает продать товар, получить за него деньги и еще какое-то время использовать их для финансирования закупок других товаров! Получается, что чем больше товаров данной группы реализуется, тем больше привлекается средств от поставщика. Обычно такие кредиты предоставляют либо давние партнеры компании, либо новые поставщики никому не известного товара, которые согласны на любые условия дистрибуции своего товара. В данном случае параметр ИР будет иметь отрицательное значение.
Самой распространенной ошибкой для этой группы является практика, когда руководители значительно увеличивают страховые запасы товаров от поставщика, дающего большой кредит.


есто этого лучше сформировать достаточный товарный запас, а высвобожденные средства направлять на финансирование наиболее доходного акцептора из группы S.
Группу R составляют неявные доноры или акцепторы — товары или поставщики, кредитных средств которых практически достаточно для поддержания ресурса логистической системы.
Работая с участниками данной группы необходимо внимательно отслеживать все параметры товародвижения, так как при малейшем изменении товарного запаса они начнут "оттягивать на себя" инвестиционные ресурсы других поставщиков или товаров.
В формуле для расчета ДИР используются параметры с постоянно меняющимися в анализируемый период значениями (ТЗ, ТП и др.). Для того чтобы исключить влияние этих показателей, нужно выделить в отдельную группу поставщиков и товары, инвестиционный ресурс по которым не превышает 10% от объема продаж.
Группу S представляют явные акцепторы, а именно товары или поставщики, в содержание которых заказчику самому приходится инвестировать средства в размере более 10% от месячного объема продаж. Как правило, товар поставщиков этой группы пользуются повышенным спросом, что вынуждает закупать его на предлагаемых условиях: отгрузка по предоплате или предоставление малого кредита, недостаточного для полного содержания груза. Здесь главное — не перевыполнять план продаж, так как любое увеличение продаж приводит к дополнительному оттягиванию инвестиционного ресурса.


СКОЛЬКО БРАТЬ?

Существует еще один подход к разработке нормативов по товарному запасу — минимизация вложенных в содержание товара средств. В данном случае в уравнении 2 ИР приравнивается к нулю.
ТП + ТЗ + ДЗ + ДП = КЗ (4)
Решив это уравнение, можно ответить на вопросы, на какой срок взять кредит и какой товарный запас за этот срок можно создать.
Параметры ДЗ и ДП, как правило, не зависят от конкретного товара и определяются политикой компании. Сумма ТП зависит лишь от удаленности поставщика, а ТЗ можно снизить, сократив страховой запас (за счет сокращения срока выполнения заказов) и увеличив частоту поставок. Очевидно, что данные операции увеличат затраты на закупку товара. Эффективность разных вариантов можно сравнить по параметру "доходность инвестиционного ресурса". Результаты такого сравнения — очень хороший аргумент, ставящий в тупик любого поставщика, который вряд ли сможет возразить по существу, если услышит, например, следующее: "Предлагаемый вами кредит 21 день позволит мне сформировать товарный запас в московском подразделении. Но если вы хотите видеть свой товар в Екатеринбурге, вам необходимо увеличить кредит до 45 дней. В противном случае я не смогу обеспечить 95-процентный уровень доступности вашего товара для наших клиентов в этом регионе, что идет вразрез с политикой нашей компании и снижает уровень логистического сервиса, за обеспечение которого я отвечаю".
Конечно, возникает резонный вопрос о том, какова должна быть пропорция между собственным и заемным капиталом.


ли у вас небольшой опыт в планировании оборотных средств, то лучше покупать все по предоплате. Если же вы умеете это делать хорошо и поставщики вам доверяют, то стоит направить свой талант и силы, вкупе с финансовыми возможностями, на развитие собственной компании, переложив по возможности на поставщиков заботы по поддержанию товарного ресурса в вашей логистической системе.
Так поступают, например, ведущие розничные сети, требующие со своих поставщиков кредит на 30 дней. Товарного запаса распределительного центра хватает, примерно, на 7 дней, а средний запас магазина колеблется в районе 3 дней. Итого, товар окупается за 10 дней. Получается, что розничная сеть получает беспроцентный кредит на 20 дней, в течение которых использует его по своему усмотрению (строит распределительные центры, закупает по предоплате большие партии товара по сверхнизким ценам и т. д.). И в этом нет ничего плохого. Это просто эффективный и конкурентный торговый бизнес.


ЧЕТЫРЕ ЭТАПА QRS-АНАЛИЗА

1. Первое и самое главное что нужно сделать — это собрать информацию о текущем состоянии всех параметров. Лучше всего провести анализ по поставщикам в динамике, например, за три-четыре последних месяца или квартала. Это позволит понять, какими средствами располагает компания и как они распределяются между товарным запасом, товарами в пути и дебиторской задолженностью.
Сведения по кредиторской задолженности следует разбить на две группы по показателям "текущуая" и "просроченная". Просроченные кредиторские задолженности приводят к дефициту инвестиционных ресурсов, что в свою очередь не позволяет своевременно оплачивать работу поставщиков. То что часть сведений (например, разнесенная по товарам дебиторская задолженность) не обладают высокой точностью — не так уж важно. В данном случае разделение инвестиционного ресурса между разными поставщиками будет достаточно показательно для принятия управленческих решений. Следует оценить и имеющийся у компании инвестиционный ресурс (без просроченной кредиторской задолженности) и эффективность его использования.

2. На следующем этапе нужно определить инвестиционный потенциал для поставщиков группы Q: есть ли возможность увеличить объем продаж, сократить товарный запас без снижения уровня доступности, увеличить срок кредита без повышения цены и т. п. Здесь стоит обратить особое внимание на ограничение суммы кредита, часто используемое поставщиками для снижения своих рисков. Например, лимит кредита в 300 тыс. руб. при трехмиллионном объеме продаж должен составлять всего три календарных дня, а не 45 банковских дней, как записано в контракте.


3. Важным шагом является разработка жестких нормативов по товарному запасу для всех поставщиков группы R с непременным и регулярным контролем за их исполнением.

4. На заключительном этапе следует провести совместно с отделом продаж анализ поставщиков группы S. По поставщикам с наибольшей прибылью должен быть составлен план продаж в рамках имеющегося у компании инвестиционного ресурса, а по поставщикам, приносящим большой доход, но имеющим низкую рентабельность, имеет смысл заморозить или снизить объем продаж (например, повышая наценку). В случае, если и доход, и доходность по товару (поставщику) низкие, придется либо вывести его из ассортимента, либо заменить на другого с лучшими параметрами.

 

ЧТО В ИТОГЕ?

Проведение QRS-анализа позволяет выделить часть инвестиционного ресурса, который можно:

* вложить в поставщиков, имеющих высокий доход и рентабельность;
* ввести в ассортимент нового поставщика, помня при этом, что в первое время его нужно будет финансировать;
* перейти на предоплату товаров поставщика, если скидка за предоплату позволит увеличить доходность.
Дальнейшее развитие системы управления оборотными средствами и товарными ресурсами подразумевает проведение QRS-анализа с детализацией вплоть до единичного товара и настройку информационной системы на контроль дебиторской задолженности по поставщикам и их продукции.


Увязывание системы контроля состояния оборотных средств с системой бюджетирования и планирования — не праздная забава. Ведь, например, покупка очередного "Мерседеса" для генерального директора зачастую происходит за счет инвестиционного ресурса компании и становится причиной появления просроченной кредиторской задолженности. Предлагаемый механизм QRS-анализа позволяет подобные провалы прогнозировать и, что самое главное, гибко на них реагировать, сводя потери в объеме получаемой прибыли к минимуму.

Источник: www.ec-logistics.ru

Особенностью проведения электрокардиографии с помощью АРМ «Медсканер БИОРС» и АПК «Медсканер Велнесс» является возможность контурного анализа ЭКГ. Этот модуль предназначен для нахождения на графике ЭКГ особых точек, которые имеют диагностически важное значение, а также для вычисления параметров кардиограммы. С помощью полученных данных можно судить о нарушениях в работе сердца.

Вид ЭКГ здорового человека зависит от его телосложения, степени тренированности и других факторов, однако последовательность и положение определенных зубцов и сегментов в норме всегда одинаковы. Для оценки ЭКГ высоту зубцов, смещение и продолжительность сегментов сравнивают с нормальными показателями.

 

Qrs анализ

Для успешной работы с модулем контурного анализа необходимо понимать основные принципы строения кардиосигнала. Стандартный график ЭКГ состоит из множества повторяющихся, похожих друг на друга сегментов, называемых кардиоинтервалами. В свою очередь, каждый кардиоинтервал состоит из набора пиков и впадин (зубцов), которые отражают работу сердца за определенный период.

Qrs анализ

 

Показатели ЭКГ

На графике ЭКГ различают сегменты, зубцы и интервалы. Сегментом называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Зубцы обозначаются латинскими буквами P, Q, R, S, T — в порядке их появления слева направо. Они бывают отрицательные (Q или S; отрицательными также бывают зубцы T или P), т. е. ниже изолинии, либо положительные (T, P, R,) — выше изолинии. Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Наибольшее значение для диагностики имеют сегменты P-Q и S-T, а самые важные интервалы — это P-Q и Q-T.

 

Зубец P

Зубец Р — это сокращение предсердий. Он регистрируется первым; это небольшое, пологое, округлое отклонение, предшествующее зубчатому комплексу QRS. Лучше всего состояние предсердий видно в отведениях V1 и V2, т. к. грудные отведения, в отличие от стандартных, близко расположены к этим отделам сердца. Начальная часть зубца P соответствует возбуждению правого предсердия, средняя — окончанию этого процесса и началу возбуждения левого предсердия, конечная — генерируется левым предсердием.

В норме в отведениях I, II, aVF, V2–V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.

Нормальная длительность зубца P не превышает 0,1 c, а его амплитуда (высота) — 1,5–2,5 мм или до 0,25 мВ (при стандартной калибровке 1 мВ соответствуют 10 мм). Обычно при отклонении этих параметров зубца Р от нормы речь идет о гипертрофии предсердий.

Зубец P может быть зазубрен на вершине, при этом расстояние между зубцами не должно превышать 0,02 с. Время возбуждения правого предсердия измеряется от начала зубца P до первой его вершины (не более 0,04 с). Время возбуждения левого предсердия — от начала зубца P до второй его вершины или до наиболее высокой точки (не более 0,06 с).

При выраженном поражении мышц предсердий этот зубец обычно уменьшается, удлиняется и расщепляется. При так называемой мерцательной аритмии, когда предсердия сокращаются часто и хаотично, вместо зубца Р видны беспорядочные колебания изолинии.

 

Интервал PQ

Интервал PQ — это расстояние (временной промежуток) от начала зубца P до начала зубца Q (или зубца R, если зубец Q отсутствует — тогда речь идет об интервале PR). Этот интервал соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному узлу до миокарда желудочков. Интервал PQ (PR) зависит от возраста, массы тела, частоты сердечного ритма. Он удлиняется при АВ-блокадах и укорачивается при синдроме WPW.

В норме интервал PQ составляет 0,12-0,18 (до 0,2) секунд (6-9 клеточек). С возрастом интервал PQ удлиняется.

Отношение продолжительности зубца P к длительности сегмента PQ называется индексом Макруза. В норме индекс Макруза составляет 1,1-1,6. Этот индекс используется при диагностике гипертрофии предсердий.

 

Комплекс QRS

Комплекс QRS — это желудочковый комплекс, который регистрируется во время возбуждения желудочков сердца. Это самый большой комплекс на ЭКГ. В нем различают несколько остроконечных зубцов — как положительных (направлены вверх), так и отрицательных (направлены вниз).

Точка N — переход от изолинии к зубцу Q (Начало QRS комплекса). Точка J — переход зубца S к сегменту S-T (окончание QRS комплекса).

Qrs анализ 

Ширина комплекса QRS указывает на продолжительность возбуждения в желудочках и в норме составляет 0,06-0,08 (до 0,1) секунд. Ширина комплекса QRS несколько уменьшается с учащением сердечного ритма, и наоборот. Форма комплекса может изменяться при внеочередном сокращении (экстрасистолии) и других нарушениях проводимости. Расширение комплекса QRS наблюдается, например, при блокадах ножек пучка Гиса.

 

Зубец Q

Зубец Q (начальный зубец комплекса QRS) регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки. Он обязательно должен присутствовать в грудных отведениях V4, V5, V6 . Зубец Q не должен регистрироваться в грудных отведениях V1, V2, V3 (в противном случае это указывает на поражение сердца). В норме ширина зубца Q не должна превышать 0,03 с. Амплитуда зубца Q в каждом отведении должна быть менее 1/4 амплитуды следующего за ним зубца R в этом же отведении и не превышать 0,2 мВ — исключение составляет стандартное отведение III. Нормальный зубец Q не должен быть зазубрен.

 

Зубец R

Зубец R (основной зубец ЭКГ) отражает возбуждение желудочков сердца. Амплитуда зубца R в стандартных и усиленных от конечностей отведениях зависит от расположения электрической оси сердца.

Этот зубец, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 его амплитуда нарастает: RV4>RV3>RV2>RV1 (при этом зубец RV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6. В стандартных и усиленных отведениях у взрослых амплитуда R в каждом из этих отведений не должна превышать 2 мВ (в I отведении — 1,5 мВ). В любом из грудных отведений амплитуда зубца R не должна превышать 2,5 мВ.

 

Зубец S

Зубец S (непостоянный зубец) отражает конечное возбуждение основания левого желудочка сердца. Является самим глубоким отрицательным зубцом на ЭКГ. Постепенно уменьшается от V1 к V6, может отсутствовать в норме в отведениях V5, V6. Зубец S может иметь различную амплитуду, но в отведениях I, II, aVF не должен превышать 0,5 мВ.

 

Сегмент ST

Сегмент S-T очень важен для выявления поражения сердца. Особенно внимательно его анализируют при ИБС (ишемической болезни сердца), так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде. Сегмент S-T измеряется от точки J до начала зубца T. На ЭКГ точка J (от слова junction — соединение) может быть определена по изменению в наклоне вертикальной кривой окончания комплекса QRS и перехода ее в горизонтальное положение — начальную часть сегмента ST.

Элевация (превышение над изолинией) сегмента в норме:

В отведениях от конечностей — до 0,1 мВ, V1-V2 — до 0,3 мВ, в V5-V6 — до 0,2 мВ.

Депрессия (понижение под изолинией) сегмента ST в норме:

В отведениях от конечностей — до 0,05 мВ.

Смещение сегмента S-T оценивается по правилу J+60 или 80 мс (в зависимости от частоты пульса). Диагностически значимым считается отклонение сегмента ST продолжительностью 0,06–0,08 с, начиная от точки J.

Зубец T

Зубец T отражает процесс реполяризации (восстановления исходного потенциала покоя или фазы отдыха) миокарда желудочков. Начинается он, как правило, на изолинии, где в него переходит сегмент ST. Зубец T в норме обычно незазубренный, его передняя часть более пологая. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, при этом TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный. Амплитуда зубца T (нормативов не разработано) в стандартных и усиленных отведениях составляет обычно 0,3–0,6 мВ (до 0,8), должна быть не менее 1/8 и не более 2/3 амплитуды предыдущего зубца R. Длительность зубца T колеблется от 0,16 до 0,24 с и не имеет большой диагностической ценности.

 

Интервал QT

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Это время от начала комплекса QRT до конца зубца T. Его длительность зависит от пола, возраста, частоты сердечного ритма. В норме интервал QT составляет не более 50% от предыдущего интервала RR. По формуле Базетта можно определить, каким является интервал QT в конкретном случае — нормальным или патологическим (интервал QT считается патологическим при превышении значения 0,42):

QTb= QT (измеренный по ЭКГ) / √(R-R) (интервал, измеренный по ЭКГ между двумя соседними зубцами R)

Возможная причина удлинения интервала QT— гипокалиемия (гипокальциемия), укорочения — гиперкалиемия (гиперкальциемия).

 

Интервал Т-Р 

Это интервал от окончания зубца Т до начала Р. Он соответствует периоду расслабления сердца (прямая линия на ЭКГ).

 

Электрическая ось сердца

Стандартные отведения сердечных электроимпульсов с поверхности тела регистрируют разность биопотенциалов между двумя конечностями. Первое стандартное — это разность потенциалов между левой и правой рукой. Второе стандартное — между левой ногой и правой рукой. Третье стандартное — между левой ногой и левой рукой (отрицательный электрод). Указанные три отведения образуют равносторонний треугольник (его называют треугольником Эйнтховена) с вершинами на конечностях, на которых установлены электроды. В его середине находится электрический центр сердца, который равноудален от всех отведений.

Электрической осью сердца (ЭОС) называется проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости. Направление ЭОС показывает суммарную величину биоэлектрических изменений, протекающих в сердечной мышце при каждом ее сокращении. Положение оси служит лишь дополнительным показателем при диагностике того или иного заболевания.

Направление ЭОС выражается в градусах угла альфа. Угол альфа образуют ЭОС и горизонтальная линия, проведенная через условный электрический центр сердца, т.е. смещенная к центру треугольника Эйнтховена ось I отведения.

У здоровых людей, в зависимости от особенностей телосложения, угол альфа колеблется от 0°до +90°. Различают три варианта конституционально обусловленного положения ЭОС:

  • нормальное — угол альфа от +30°до +70°;

  • горизонтальное — угол альфа от 0°до +30° (нередко при гиперстеническом типе телосложения);

  • вертикальное — угол альфа от +70°до +90° (встречается при астеническом типе телосложения).

Qrs анализ 

В норме электрическая ось сердца у лиц старше 40 лет располагается под углом от –30 до +90, у лиц моложе 40 лет — от 0 до +105. Состояние, при котором электрическая ось сердца отклонена, само по себе не является диагнозом. Однако подобные изменения на электрокардиограмме могут свидетельствовать о различных нарушениях в работе сердца. Чаще всего отклонение электрической оси сердца связано с гипертрофией желудочков, однако для уточнения характера патологии необходимо провести анализ других параметров. Например, отклонение ЭОС влево может указывать на гипертрофию или перегрузку миокарда левого желудочка. Отклонение ЭОС вправо может указывать на гипертрофию или перегрузку правого желудочка. Такое состояние является признаком давнего хронического процесса и, как правило, не нуждается в экстренной помощи кардиолога. Однако опасность представляет изменение электрической оси в связи с блокадой пучка Гиса. Данная ситуация требует срочного вмешательства кардиолога и лечения в условиях специализированного стационара.

 

Анализ сердечного ритма

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

 

Синусовый ритм

Это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими (т. е. указывают на нарушения в работе сердца). Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:

  • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,

  • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

Зубец P при синусовом ритме Qrs анализ 

Предсердный ритм

Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

  • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,

  • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

 

Предсердный ритм является патологическим. Характеризуется тем, что источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, и волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому во II и III отведениях зубцы P отрицательные.

 

Зубец P при предсердном ритме Qrs анализ

 

Ритм из АВ-соединения

Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:

  • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,

  • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

Qrs анализ Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

Qrs анализ Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

 

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленнее.

Особенности идиовентрикулярного ритма:

  • комплексы QRS расширены и деформированы. В норме длительность комплекса QRS равна 0,06–0,10 с, а при таком ритме продолжительность QRS превышает 0,12 c.

  • соотношение между комплексами QRS и зубцами P не фиксировано, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.

  • ЧСС менее 40 ударов в минуту.

Qrs анализ Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

 

Проведение контурного анализа

Желательно для облегчения анализа включить при записи в настройках параметры «Сглаживание» и «Фильтр 50 Гц». Запись достаточно вести по 3-м отведениям.

Точность анализа во многом зависит от выбранного участка ЭКГ, поэтому следует выбирать тот кардиоинтервал, на котором нет помех и артефактов.

Программа автоматически определяет контрольные точки измерений, однако выбор программы может быть некорректен из-за сложности расчетов и нечеткости формы ЭКГ.

Поэтому следует скорректировать положение маркеров (положение зубцов), характерных диагностических точек на кривой, передвигая их мышкой.

Точность диагностики сильно зависит от того, насколько правильно расставлены маркеры. Также стоит иметь в виду, что контурный анализ учитывает лишь базовые характеристики ЭКГ, и потому не может быть основанием для постановки клинического диагноза. При любом подозрении на заболевание сердечно-сосудистой системы ЭКГ должен расшифровывать врач-кардиолог.

 

Источник: www.biors.ru

1. Анализ ЭКГ

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова
лечебного факультета
Хлебников Владимир Александрович
Группа 1.5.03В
2017

2. Виллем Эйнтховен

• 11.04.1892 – Первая ЭКГ
• 1903 год «официальная» дата
открытия ЭКГ
• 1924 год Нобелевская премия
по физиологии и медицине

5. Запись ЭКГ

Контрольный милливольт
в начале каждой ЭКГ!
y = милливольты
x = секунды
10 мм = 1 мВ
25 мм = 1 сек.

6. Шестиосевая система (по Bayley) во фронтальной плоскости

aVL
aVR
30º
30º
I
60º
120º
III
II
90º
aVF

7. Шестиосевая система (по Bayley) во фронтальной плоскости

aVL — 30º
-150º aVR
I
120º
III
aVF
90º
II
60º

8. Основные моменты

При записи ЭКГ 25 мм/c :
1 мм = 0,04 с = 40мс
5 мм = 0,2 с = 200мс
10 мм = 0,4 с = 400мс
При записи ЭКГ 50 мм/с :
1 мм = 0,02 с = 20мс
5 мм = 0,1 с = 100мс
10 мм = 0,2 с = 200мс

9. СХЕМА

• Схема анализа ЭКГ
I. Анализ сердечного ритма и проводимости
1) Оценка регулярности сердечных сокращений
2) Оценка ЧСС
3) Определение источника ритма
4) Оценка проводимости (длительность P, PQ, QRS, QT)
II. Определение ЭОС
III. Анализ предсердного зубца P
IV. Анализ желудочкового комплекса QRS
V. Сегмент ST
VI. Зубец T
VII. Зубцы U

12. 2) Подсчёт ЧСС

Для ориентировочной оценки ЧСС в клинике.

13.

300 bpm
1
150 bpm
2
100 bpm
3
75 bpm
4
60 bpm
5 (300/5) = 60
50 bpm
6
~ 45 bpm
7
3-5 Больших клеточек ~ норма

14.

300/4 ≈ 75
300/4 ≈ 75
300/3 ≈ 100
3,5 (3-4 большие клетки)

15.

Значения достаточно условные

16. 3) Определение источника возбуждения

Синусовый ритм:
P перед каждым комплексом QRS
PII (+), P aVF (+), P aVR (-)
P const (постоянная форма зубцов P в
каждом отведении)

17.

Регулярный
ЧСС = 600 / 8 = 75
Синусовый ритм

18. 3) Определение источника возбуждения

Несинусовые ритмы
1. Предсердный ритм — отрицательные PII, PIII, нормальные
QRS. (ЧСС 60-100)
2. Ритм из АВ-соединения — зубец P сливается с QRS либо
следует непосредственно за ним (ЧСС 40-60)
3. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм:
а) ЧСС < 40-45 в минуту
б) QRS > 0,12 с, деформированные
в) отсутствие связи QRS и зубцов P
Речь идёт о замещающих ритмах. При ускоренных и
пароксизмальных тахикардиях ЧСС мало помогает установить
источник (тут больше важны соотношения зубца P и QRS, форма
комплекса QRS и P).

19.

Синусовый
Предсердный

20.

Из АВ-соединения
Желудочковый

22. Источник ритма

• На ЭКГ не всегда удается различить
предсердный ритм и ритм из АВ-соединения.
• В клинике важно выделять ритмы:
• Наджелудочковый (предсердный или из АВсоединения)
• Желудочковый (широкие QRS,
дискордантность RS-T)

23.

Синусовая аритмия
PII(+), aVR(-)
P const
Ритм неправильный!

24.

ФП
Зубцов P нет! Ритм нерегулярный

25.

• ФП:
• 1) Отсутствие зубцов P во всех отведениях
• 2) Наличие беспорядочных мелких волн f,
имеющих различную форму и амплитуду.
Лучше регистрируются в V1, V2, II, III, aVF.
• 3) Неправильный желудочковый ритм

26.

ТП : правильная форма 4:1
1 2 3 4

27.

ТП : неправильная форма

28.

• ТП
• 1) Частые (200-400 в минуту) регулярные,
похожие друг на друга предсердные волны F,
имеющие характерную пилообразную форму
(II, III, aVF, V1, V2)
• 2) Часто сохраняется правильный
желудочковый ритм с одинаковыми
интервалами F-F и R-R (но может быть и
неправильным)
3) Нормальные, неизмененные QRS
4) Потеря «изоэлектричности» линии

29.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм
Желудочковые комплексы, ЧСС 50-110

30.

Предсердная тахикардия
P (-) перед QRS, ЧСС > 100, узкие QRS

31.

Мономорфная ЖТ
Расширенные QRS, ЧСС > 110,
захваченные и сливные комплексы

32.

Полиморфная ЖТ (Torsades de Pointes)
Меняющиеся амплитуда, ось, длительность QRS
Удлиненный QT. Гипокалиемия (-T, зубцы U)

33.

ТП : правильная форма 2:1

34.

АВ блокада 3 степени, замещающий желудочковый ритм
Расширенные QRS (желудочковые), АВ-диссоциация
ЧЖС 300 / 10 = 30 в минуту

35. 4) Оценка функции проводимости

1) P
2) PQ
3) QRS
4) QT

36. ИВО (ВАЖ)

4) Оценка функции проводимости
PQ
N 0,12 — 0,20 с
PQ > 0,20 с — AV блокада 1 степени?
PQ < 0,12 с — синдром преждевременного
возбуждения желудочков ? (WPW и др.)
АВ блокада I степени > 0,2 с
(5 маленьких клеточек)
NB! PQ зависит от ЧСС

37. 4) Оценка функции проводимости

P
(II,III,aVF)
<= 0,1 (0,12) с
Если больше -> гипертрофия левого предсердия
Правильнее дилатация, увеличение левого предсердия,
перегрузка левого предсердия давлением или объемом

38. 4) Оценка функции проводимости

QRS
< 0,1(0,12) с
Если больше 0,10 -> неполная блокада ножки пучка Гиса
Если больше 0,12 -> 1) полная блокада ножки пучка Гиса
2) желудочковый ритм
3) Другие причины (WPW, гиперкалиемия и т.д.)
ЖТ
БЛНПГ

39. 4) Оценка функции проводимости

Оцените проводимость
Норма!
P < 0,12 (3 мм), PQ 0,16 (3-5 мм), QRS < 0,12 с (3 мм)

40.

Оцените проводимость
Правильная форма ТП 2:1 + БЛПНГ
1. Зубцов P нет, волны F. P и PQ – невозможно определить
2. QRS > 0,12 с, M в V6 — БЛПНГ

41.

Анализ интервала QT
QT зависит от ЧСС, поэтому для определения
нормы используется корригированный QT

42. Анализ интервала QT

• Простое правило:
• Нормальный QT короче половины
предыдущего интервала RR

44.

Удлинение QT
• Приобретенные
• ЛС (антиаритмики, антидепрессанты, макролиды
и др.)
• Гипокальциемия, гипокалиемия
• Миокардит, перикардит
• ГЛЖ, БНПГ, ишемия
• Ваготония, гипотиреоз и др…
• Врожденные
• Синдром Романо-Уорда без врожденной глухоты
• Синдром Джервела-Ланге-Нильсена с
врожденной глухотой

45. Удлинение QT

• QTc > 500 связан с повышенным риском
пируэтной желудочковой тахикардии!
(torsades de pointes)

46. Удлинение QT

Гипокалиемия, удлинение QT

47.

Укорочение QT
Гиперкальциемия
Лечение сердечными гликозидами
Симпатикотония
Врожденное укорочение интервала QT

48. Укорочение QT

Гиперкальциемия, укорочение QT

49.

II. Определение ЭОС
Определение положения электрической оси
сердца во фронтальной плоскости:
А) Графический метод
Б) Визуальный метод

51.

В Великобритании и США немного другая классификация: от -30 до 90 – это
норма; <-30 – отклонение ЭОС влево; >+90 – отклонение ЭОС вправо

52.

Визуальный метод. Основы
(I+aVF – метод квадрантов)
Типы QRS
Преимущественно Изоэлектрический Преимущественно
положительный
отрицательный

53.

Визуальный метод. Основы
(I+aVF)
ЭОС влево
I
Нормальная
ЭОС

54.

Визуальный метод. Основы
(I+aVF)
I
ЭОС резко
вправо
I
ЭОС вправо

55.

Визуальный метод. Основы
(I+aVF)
I
I
ЭОС вертикально

56.

Визуальный метод. Основы
(I+aVF)
I
aVF
aVF

57.

Визуальный метод. Основы
(I+aVF)
aVF
I
aVF

58.

Визуальный метод. Основы
(I+aVF)
Горизонтальная ЭОС
I
aVF
aVF

59.

Визуальный метод. Основы
(I+aVF)
I(+), aVF(+) – Нормальная ЭОС!!!
I
aVF
Нормальная
ЭОС
I
aVF

60.

ЭОС. Визуальный метод
• Таким образом, при I(+), aVF(+) ЭОС
нормальная! (от 0 до 90 градусов)

63.

Определите ЭОС
Нормальная ЭОС

64.

Определите ЭОС
ЭОС вправо

65.

Определите ЭОС
ЭОС влево

66.

ЭОС вертикальная
I
aVF

67.

Определите ЭОС
Резкое отклонение ЭОС вправо

68.

Зачем беспокоиться по поводу ЭОС?
• Отклонение ЭОС влево заставляет задуматься
о гипертрофии ЛЖ (посмотреть на другие
признаки, чтобы подтвердить это), а при
резком отклонении влево (<-30) – о блокаде
передней ветви ЛНПГ
• Отклонение ЭОС вправо заставляет задуматься
о гипертрофии ПЖ, а при остро возникшем
отклонении вправо – о ТЭЛА.
• Есть и другие состояния, для которых
характерно отклонение ЭОС.

69. Зачем беспокоиться по поводу ЭОС?

• Нормальная ЭОС не исключает
гипертрофий, блокад и других патологий со
стороны сердца!

70.

(по Кругу Кабрера)
Первичный дефект МПП (ЭОС + изменения в V1)

71.

(по Кругу Кабрера)
Вторичный дефект МПП (ЭОС + изменения в V1)
Перегрузка правых отделов сердца (лёгочное сердце), пневмоторакс

72.

(по Кругу Кабрера)
Декстрокардия!

73.

III. Анализ предсердного зубца P
Зубец P – норма.
(+) всегда в отведениях I,II, aVF, V2-V6
(+ или двухфазным +/-) V1
(+, +/-, -) в отведениях III, aVL
(-) aVR
Амплитуда <= 2,5 мм
Продолжительность < 0,12 с (120 мс)

74. III. Анализ предсердного зубца P

• P mitrale. (продолжительность >0,12 с)
• Расщепленный с двумя вершинами P
характерен для больных с перегрузкой левого
предсердия в отведениях II, III, aVF
• P pulmonale. (амплитуда >2,5 мм)
• Заостренный высокоамплитудный зубец P в
отведениях II, III, aVF при гипертрофии
правого предсердия (как правило у больных с
легочных сердцем)

75. III. Анализ предсердного зубца P

Гипертрофия ЛП
1) Расширенные (>0.12 с),
расщепленные P во II отведении (P
mitrale) > 0,04 с между вершинами
2) Продолжительность
отрицательной конечной части
зубца P в V1 > 0,04 с
3) Глубина отрицательной
конечной части зубца P V1 > 1 мм
Чувствительность 82%,
высокая специфичность

76. Гипертрофия ЛП

Гипертрофия ПП
Увеличение ПП: амплитуда зубца P > 2.5 мм в отведениях II, III и aVF
(P pulmonale – высокие и остроконечные зубцы P)

77. Гипертрофия ПП

Увеличение правого предсердия: амплитуда зубца P > 1,5 мм в грудных
отведениях

78. Гипертрофия ПП

IV. Анализ желудочкового комплекса QRS
• Самое главное:
• 1) Ширина QRS. >0,12 с – желудочковый
источник возбуждения (ритм,
экстрасистолы) или блокада ножки пучка
Гиса. (или др. причины)
• 2) Высота. Высокие R в V1,V2 – гипертрофия
ПЖ, высокие R в V5,V6 – гипертрофия ЛЖ
• 3) Патологические зубцы Q – признак
перенесенного ИМ с рубцом.

79. IV. Анализ желудочкового комплекса QRS

IV. Анализ желудочкового комплекса
1) Ширина QRS
QRS
< 0,1(0,12) с
Если больше 0,10 -> неполная блокада ножки пучка Гиса
Если больше 0,12 -> 1) полная блокада ножки пучка Гиса
2) желудочковый ритм, комплекс
3) Другие причины (WPW, гиперкалиемия и т.д.)

80. IV. Анализ желудочкового комплекса 1) Ширина QRS

Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ)
БПНПГ
БЛНПГ
Полная – QRS >= 0,12 с
Неполная – QRS < 0,12 с
Дискордантность RS-T и комплекса QRS!
(больше при полных блокадах)

81. Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ)

БПНПГ
• QRS типа rSR’, rsR’ или rsr’ (буква M). R’ как
правило выше r (правое ушко кролика
выше левого – не всегда) в V1, V2
• Широкий, зазубренный S в V5, V6, I
• Дискордантность RS-T и QRS
Полная – QRS >= 0,12 с
Неполная – QRS < 0,12 с

82. БПНПГ

БЛНПГ
• Широкий монофазный зубец R, который
часто расщеплен («зазубрен») в V5, V6, I,
aVL.
• Отсутствие Q в V5, V6, I
• В V1, V2 QS или rS со слабым нарастанием
зубца R в V2, V3.
• Дискордантность RS-T и QRS
Полная – QRS >= 0,12 с
Неполная – QRS < 0,12 с

85.

IV. Анализ желудочкового комплекса
2) Высота QRS
QRS
Высокий вольтаж
Высокие R в V5, V6 (>25 мм) – ГЛЖ*
Высокие R в V1, V2(>7 мм) – ГПЖ*
В грудных отведениях R нарастает с V1 – V4, убывает V4-V6
Недостаточное нарастание R V1-V3 (R V3 < 3 мм) –
перенесенный переднеперегородочный ИМ? (и др.)
• *Возможны и другие причины высоких R

86. IV. Анализ желудочкового комплекса 2) Высота QRS

Недостаточное нарастание R с V1 по V3 (R V3 < 3 мм)
Перенесенный переднеперегородочный ИМ?

87.

IV. Анализ желудочкового комплекса
2) Высота QRS
QRS
Низкий вольтаж
< 5 мм в отведениях от конечностей
< 10 мм в грудных отведениях
Причины:
— — Жидкость (перикардиальный, плевральный выпот)
— — Жир (ожирение)
— — Воздух (пневмоторакс, эмфизема)
— — Инфильтративные заболевания сердца
— — Перенесенный массивный ИМ
— — Другие причины массивной потери жизнеспособного
миокарда

88. IV. Анализ желудочкового комплекса 2) Высота QRS

Низкий вольтаж, P pulmonale. Вероятно, ХОЗЛ.

89.

Низкий вольтаж, электрическая альтернация, тахикардия
(триада характерная для перикардиального выпота)

90.

Гипертрофии.
+ могут быть признаки гипертрофии ЛП
В скобках указаны значения для лиц старше 35 лет.
Для критерия Корнелла в скобках значения для женщин.

91. Гипертрофии.

S V2 + R V5 > 35 мм
Дискордантность ST-T

92.

Гипертрофии
+ могут быть признаки гипертрофии ПП

93. Гипертрофии

ГПЖ: NB!
Высокие R в V1, V2 помимо ГПЖ м.б. при:
1) Задний ИМ (R>S в V1, V2)
2) Синдром WPW (тип A)
3) Декстрокардия
4) ГКМП
5) БПНПГ
6) Норма у детей

94. ГПЖ: NB!

Перегрузка предсердий

95. Перегрузка предсердий

Перегрузка желудочков

98.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRS

99. IV. Анализ желудочкового комплекса QRS

• Q
• Q < ¼ R по амплитуде, Q <= 0,03 с – норма
• В норме Q м.б. зарегистрирован во всех
отведениях от конечностей и V4-V6.
• В aVR может быть глубокий и широкий Q или
даже QS

101. IV. Анализ желудочкового комплекса QRS

Переходная зона.
Определяется отведением, в котором зубцы R и S равны по амплитуде.
Переходная зона QRS, как правило, определяется в отведениях V3,4.
При гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается
в позицию левых грудных электродов (V5,V6) и наоборот – при ГЛЖ в
правые (V1,V2).
Самостоятельного значения в диагностике не имеет. Однако в
сочетании с другими признаками приобретает определенный вес.
Когда переходная зона смещается в правые (V1,V2) отведения, говорят
о повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки и
если в левые (V1,V2) – по часовой.

102. IV. Анализ желудочкового комплекса QRS

V. Анализ сегмента RS-T

104.

— Для ОКС с подъемом ST характерна
выпуклая или прямая форма подъема
ST
— Для него не характерно наличие
вогнутого подъема ST
J point
Apex of T wave
Вогнутый STE
Выпуклый STE

105.

Типичные формы подъема
ST для ОКС с подъемом ST

106.

Норма ST-T
Элевация ST:
Допустима элевация сегмента ST вогнутой
формы в отведениях от конечностей до 1 мм, в
грудных отведениях V1–V2, иногда V3 до 2 мм,
в отведениях V4–V6 до 1 мм
Депрессия ST:
<0,5 мм

107. Норма ST-T

V. Анализ сегмента RS-T
• Депрессия ST может наблюдаться при:
• 1) ишемии миокарда
• 2) под влиянием сердечных гликозидов
(«корытообразная депрессия»)
• 3) Гипертрофии миокарда
• 4) блокады ножек пучка Гиса
• Подъем (элевация) ST:
• 1) инфаркт миокарда
• 2) перикардит
• Приведены основные причины. Есть и много
других.

108. V. Анализ сегмента RS-T

Элевация сегмента ST
E — Electrolytes
L – LBBB
E – Early Repolarization
V – Ventricular Hypertrophy
A – Aneurysm
T – Treatment
I – Infection/ Injury (pericarditis)
O – Osbourn Waves
N – Non Occlusive Vasospasm
B – Brugada Syndrome

109. Элевация сегмента ST

VI. Зубец T
• Амплитуда T в отведениях от конечностей <= 5-6
мм, в грудных <= 15-17 мм
• Продолжительность зубца T колеблется от 0,16 до
0,24 с

110. VI. Зубец T

— Высокие, заостренные при гиперкалиемии
— Плоские, удлиненные при гипокалиемии
— Отрицательные (инвертированные):
1) норма в некоторых отведениях (III, aVL, V1, aVR)
2) ишемия
3) инфаркт
4) Гипертрофии миокарда желудочков
5) блокада ножек пучка Гиса
6) ТЭЛА
И др …………………………………..

111. VI. Зубец T

VII. Зубцы U
• — Вариант нормы
• — При гипокалиемии

112. VII. Зубцы U

Инфаркт миокарда с Q, под. ST

113. Инфаркт миокарда с Q, под. ST

ЭКГ критерии острой ишемии
ESC,ACCF,AHA,WHF
• ЭКГ – критерии ишемии:
• ↑ST в 2-х смежных отведениях ≥0,1 мВ;
V2-V3 ≥0,2 мВ (м >40), 0,25 мВ (м<40), 0,15 мВ
(ж)
• горизонтальная/косонисходящая ↓ ST≥0,05
мВ в двух смежных отведениях,
• Инверсия Т ≥0,1 мВ в 2 отведениях с
превалирующим R или R/S>1.
• БЛНПГ: ↑ST ≥0,1 мВ в отведениях с +QRS;
↓ ST≥0,1 мВ в V1-V3;

114. ЭКГ критерии острой ишемии ESC,ACCF,AHA,WHF

ЭКГ критерии инфаркта
ESC,ACCF,AHA,WHF
• ЭКГ – критерии инфаркта миокарда:
• Q ≥0,02 сек, QS в V2,V3;
• Q≥0,03 сек и ≥0,1 мВ или QS в I,II, III,
aVL,aVF, V4-V6, V7-V9
• R≥0,04 сек в V1-V2 и R/S≥1 с конкордантным
+T

115. ЭКГ критерии инфаркта ESC,ACCF,AHA,WHF

Стадии ИМ (с подъемом ST)

116. Стадии ИМ (с подъемом ST)

Стадия 0 (ишемия)
Отведения от
конечностей
Грудные
отведения
• Высокий коронарный T
• Депрессия ST или
отрицательный T
• Первые 20-30 минут

117. Стадия 0 (ишемия)

Стадия 1 (повреждения)
Отведения от
конечностей
Грудные
отведения
— Несколько минут – часов
после окклюзии сосуда
— Монофазный подъем ST из
нисходящего колена зубца R
и его слияние с
положительным зубцом T –
монофазная кривая

118. Стадия 1 (повреждения)

Стадия 2 (начинающийся некроз)
Отведения от
конечностей
Грудные
отведения
— Несколько часов – несколько
дней после окклюзии сосуда
— — Уменьшение выраженности
подъема ST
— — Снижение амплитуды R
(снижение мышечной ткани)
— — Отрицательный T
— — Образование
патологического Q

119. Стадия 2 (начинающийся некроз)

Стадия 3 (полный некроз)
Отведения от
конечностей
Грудные
отведения
— 1-2 недели после ИМ
— Сегмент ST возвращается на
изолинию
— — При сохранении подъема ST
после ИМ более 1 месяца
существует вероятность
возникновения аневризмы
(подтверждение – ЭхоКГ)
— — Выраженность
патологических зубцов Q
наибольшая

120. Стадия 3 (полный некроз)

Стадия 4 (хроническая стадия)
Отведения от
конечностей
Грудные
отведения
— Начиная со второго месяца
после ИМ
— — Зубец T становится
положительным
— — Остаточные явления
перенесенного ИМ:
патологический Q,
уменьшение амплитуды R,
возможно сохранение
подъема ST.

121. Стадия 4 (хроническая стадия)

Стадии по Струтынскому
• Острая стадия – 0 + 1 + 2
• Подострая стадия – 3
• Хроническая (рубцовая) стадия — 4

122. Стадии по Струтынскому

Инфаркт миокарда с Q, под. ST

125.

Локализация ИМ
По Струтынскому

126.

Заднебазальный – предпочтительнее Задний
Заднедиафрагмальный предпочтительнее называть Нижний

127.

Переднеперегородочный ИМ

129.

Распространенный передний ИМ

130.

Синдром Велленса
Синдром Велленса – это паттерн глубоко
инвертированных или двухфазных зубцов T в V2, V3,
который высоко специфичен для критического стеноза
передней нисходящей артерии
• Несмотря на возможные отсутствие боли и
небольшой прирост кардиальных ферментов,
пациенты имеют высокий риск обширного ИМ и
требуют инвазивного вмешательства

131.

Синдром Велленса
Тип A
Двухфазный
Тип B
Отрицательный
Инверсия зубца T также может продолжаться дальше (V4-V5-V6)

132.

Синдром Велленса, Тип B
Глубокие, симметричные, инвертированные зубцы T в
отведениях V1 – V6, I, aVL.

133.

Распространенный задний ИМ
Нижний (II, III, aVF), боковой (V5, V6, I, aVL), задний (R >
S в V1, V2, V3)

134.

ИМ ПЖ
• Инфаркт ПЖ сопровождает до 40 % нижних
ИМ. Изолированные ИМ ПЖ встречаются
редко.
• При ИМ возникает тяжелая гипотензия,
нитраты противопоказаны. Необходима
инфузионная терапия.

135. ИМ ПЖ

• Для постановки диагноза необходимо
переставить электроды на правую сторону!
• Подозрение на ИМ ПЖ должно возникнуть:
• — Нижний ИМ
• — Элевация ST в V1
• — Элевация ST V1 > V2
• — Элевация ST V1 и депрессия ST в V2
• И некоторые другие признаки

138. ИМ ПЖ

Острое легочное сердце

Источник: ppt-online.org


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.