Рефлекс глотания


Таблица 1. Причины развития нейрогенной дисфагии.

I. Нарушение инициирования глотательного рефлекса

— Повреждение центра глотания

— Парез/паралич языка

— Повреждение чувствительных волокон IX и X нервов

— Ротоглоточная анестезия

— Понижение слюноотделения

II. Дисфункция мышц глотки, верхнего отдела пищевода, надподъязычных мышц

1. Мышечная слабость

— Бульбарный паралич (инсульты, полинейропатии, амиотрофический боковой склероз)

— Нервно-мышечное поражение (миастения)

— Повреждение мышц (полимиозит, дерматомиозит, миопатии)

2. Одновременное начало сокращений/нарушение глотательного угнетения

— Поражение экстрапирамидных путей

— Ппсевдобульбарный паралич

III. Дисфункция гладких мышц пищевода


1. Паралич тела пищевода

— Склеродермия и родственные коллагенозы

— Метаболическая нейромиопатия (амилоид, алкоголь, диабет)

2. Одновременное начало сокращений и нарушение глотательного угнетения

в теле пищевода и/или нижнем пищеводном сфинктере

— Диффузный спазм пищевода

— Ахалазия

 

В организме человека существуют резервные возможности для обеспечения глотания, которые позволяют одной структуре компенсировать недостаточность прилегающей. Например, мягкое нёбо перекручивается вниз, чтобы сблизиться с паретичным или атрофированным языком и препятствовать преждевременному просачиванию болюса в глотку, или при слабости мягкого нёба возможно компенсаторное утолщение валика Пассавана [Bucholzetal., 1985]. При прогрессировании нейромышечных нарушений или под воздействием алкоголя или медикаментов (антидепрессанты, седативные препараты) происходит декомпенсация, и возникают очевидные симптомы дисфагии [Jones & Donner, 1988].

Нейрогенная дисфагия может проявляться самыми разными дефектами, но у большинства больных обнаруживается сочетание нескольких проблем, обусловливающих трудности проглатывания [И.А. Авдюнина с соавт., 2000; Veis & Logemann, 1985]. Компоновка симптоматики нарушенного глотания индивидуальна у каждого больного и может включать: слабость оральной мускулатуры с изменением стереотипа еды; оральную апраксию; ограничение движений языка; невозможность склеивания и формирования пищевого болюса; гипосаливацию или слюнотечение; снижение чувствительности рецепторов глотки и отсроченный запуск глотательного рефлекса; задержку пищи в ротовой полости и/или глотке; регургитацию в нос; дисфонию; попёрхивание; стридор; снижение кашлевого рефлекса (Veis & Logemann, 1985; Buchholz, 1987; Horner, Massey, & Brazer, 1988; Bakheit, 2001].


есь, наверное, следует отметить, что постоянное сплёвывание слюны, например, после стволового инсульта, которое часто расценивают как гиперсаливацию, обычно вызвано не избыточным количеством секретов, а невозможностью их проглотить. У больных паркинсонизмом слюнотечение также не является следствием избыточной саливации, а обусловлено брадикинезией орофарингеальной мускулатуры [Bakheit, 2001]. А вот регургитация желудочно-кишечных секретов может вызвать гиперсаливацию, известную как «водяная отрыжка» [Schulze-Delrieu & Miller, 1997].

На сегодняшний момент неизвестны дефекты акта глотания, патогномоничные конкретно для какого-то неврологического заболевания. Тяжесть лежащей в основе дисфагии болезни, её особенности и преморбидные характеристики глотания у каждого данного больного весьма вариабельны. Нет также существенной зависимости выраженности дисфагии от характера патологического процесса в нервной системе. Некоторые больные испытывают лёгкий дискомфорт, тогда как другие полностью лишены возможности глотать, и у них развиваются серьёзные осложнения. В Таблице 2 представлены осложнения, свойственные дисфагии.


 

Таблица 2. Осложнения дисфагии

Аспирация, трахеобронхит, пневмония, ателектаз и/или эмпиема

Нарушения дыхания, длительная искусственная вентиляция легких

Истощение и дегидратация

Носовая регургитация, синуситы

Полиорганная патология

Длительное пребывание в ОРИТ

Увеличение затрат на лекарственные препараты и расходные материалы

Ухудшение качества жизни

Депрессия

Летальный исход

 

Подробнее остановимся на нескольких осложнениях, требующих особого внимания. Аспирация (лат. aspiratio дуновение, дыхание) – проникновение инородных тел в дыхательные пути в результате их засасывания потоком вдыхаемого воздуха [ЭСМТ, 1982] ниже уровня истинных голосовых связок [Perlman & Schulze-Delrieu, 1997]. Некоторые авторы выделяют проход орофарингеального содержимого через гортань дистальнее истинных голосовых складок (в некоторых случаях несвязанный с дыханием) и пассаж материала внутрь лёгких (часто сопутствующее вдоху): пенетрацию и аспирацию, соответственно [Groher & Gonzalez, 1992; Kramer, 1989], тогда как другие или уравнивают термины, или используют во всех обстоятельствах термин «аспирация» [Feinbergetal., 1990]. Perlman & Schulze-Delrieu [1997] называют пенетрацией вступление орофарингеального содержимого в гортань выше истинных голосовых складок.Аспирация считается тяжёлой, если больной аспирирует больше 30% проглоченного жидкого болюса, умеренной – при объёме 30-10%, лёгкой – при объёме менее 10%.


врологические дефициты, разрушая нормальный респираторный паттерн, ведут к несогласованности дыхания и глотания, обрекая больных на аспирацию [Selleyetal., 1989]. Частота аспирации, например, при инсульте достигает 50% и более [Horner, Massey& Brazer, 1988; Veis & Logemann, 1995]. Клинически аспирация проявляется кашлем, одышкой, болью в груди, свистящим дыханием, лихорадкой, тошнотой или рвотой [П.Э. Парсонз и Д.Э Хеффнер, 2004]. Аспирация может возникать до, во время и/или после глотания. В Таблице 3 отображены причины аспирации в разные периоды глотания.

Таблица 3. Причины аспирации

До глотка:

Слабые движения языка

Нарушение нёбно-язычного затвора

Задержка инициации глотательного рефлекса

Во время глотка:

Ослабленное поднятие гортани

Ослабленное смыкание голосовых связок

Ослабленная перистальтика глотки

После глотка:

Неэффективное очищение глотки

Крикофарингеальная дисфункция

Рефлюкс или регургитация из желудка и/или пищевода

 

Рефлекс глотания

 

Фото 1. Кадры видеорентгеноскопии глотания жидкого болюса больной дифтерийной полинейропатией(совместное наблюдение с Н.В. Докучаевой)


До начала глотания аспирация возникает, если есть преждевременное просачивание пищи изо рта, когда гортань открыта и незащищена (Фото 1, А). Во время глотания аспирацию часто обусловливает нарушение защиты гортани. Дисфония, особенно, «влажно-хриплая» почти в 90% случаев свидетельствует об аспирации [Linden& Siebens, 1983]. После глотания, например, фарингеальный парез может привести к нарастающей задержке жидкости в грушевидных карманах с последующим переливом в преддверие гортани и аспирацией (Фото 1, В). Подход к оценке и управлению этими нарушениями должен быть основан на понимании лежащего в основе их повреждения. Терапия меняется, если врач знает, когда и почему больной аспирирует.

Компрометация ларингеального кашлевого рефлекса во многих случаях не только способствует аспирации, но и усугубляет её. Снижение кашлевого рефлексау неврологическихбольных играет важную роль в развитии осложнений, поскольку создаёт условия для неожиданной в 40% случаев [Splaingard, 1988] — «молчаливой» или «немой» (без кашля или удушья) аспирации [И.А. Авдюнина и Н.В. Докучаева, 1998; И.А. Авдюнина с соавт., 2000; Jones & Donner, 1988; Horner, Brazer & Massey, 1993; Holas, DePippo, Reding, 1994]. Кашлевой рефлекс, может пострадать из-за нарушения чувствительности и/или двигательного ответа на инвазивный материал, обусловленные самой болезнью (повреждение или адаптация центра).


стные чувствительные рецепторы становятся невосприимчивыми и в ответ на длительную ларингеальную стимуляцию, как при хронической аспирации или рефлюксе/регургитации желудочного содержимого. Кроме того, при повреждении мышц, обеспечивающих кашлевой рефлекс (диафрагмы и гортани), как происходит у больных с чисто двигательными расстройствами (при болезни мотонейрона или миопатии), кашель становится невозможным. Кашель фактически неэффективен при тетрапарезе. Эндотрахеальная интубация, трахеостомия, снижение уровня бодрствования, медикаменты (снотворные и местные анестетики) и множество других факторов могут повреждать ларингеальный кашлевой рефлекс [Bishop, Weymuller, & Fink, 1984; Horner & Massey, 1988; Horner, Massey, Riski et al., 1988; Alberts et al., 1992]. Рефлекторный кашель на пенетрацию в гортань орофарингеального болюса может быть сниженным у пожилых людей, способствуя тяжести обеденной аспирации [Feinberg, Knebl, Tully, & Segall, 1990]. Типичные для гериартрических больных мышечная слабость и неврологические расстройства создают дополнительные условия для аспирации в этой возрастной группе. Поэтому при постоянном старении нашей популяции, будет увеличиваться число лёгочных осложнений и смертей от дисфагии [Blitzer, 1990].

Выделяют несколько видов лёгочной патологии, которые могут возникнуть при нейрогенной дисфагии. Они зависят от свойств и объёма аспирированного материала, способности человека очищать воздушные пути.


ъём аспирированной жидкости (50-300 мл) обеспечивает повреждение лёгких [Jamesetal., 1984]. Но даже маленькие твёрдые частицы (такие как, пилюли, фруктовые косточки) могут быть фатальными, если они застревают в голосовой щели и не могут быть удалены. При острой обструкции воздушных путей аспирированными твёрдыми веществами развивается острая дыхательная недостаточность, афония, цианоз, потеря сознания, и человек умирает от асфиксии в течение минут. Это известная причина смерти больных, за которыми ухаживают на дому, и людей, поспешно заглатывающих большие куски пищи («кофейный синдром») [Curtis & Langmore, 1997]. Аспирация желудочного содержимого приводит к химическому повреждению лёгочной ткани, так называемому «аспирационному пневмониту». При рН аспирата ≤ 2,5 и его объёме > 0,4 мл/кг — прогноз наихудший, но присутствие твёрдых частиц пищи, вызовет выраженную лёгочную дисфункцию и при рН > 5,0 [Парсонз и Хеффнер, 2004]. Большинство пневмоний при нейрогенной дисфагии (часто от анаэробных организмов) является результатом аспирации заражённого орального секрета или остатков органических веществ [Russin & Adler, 1989]. Поскольку даже здоровые люди могут аспирировать небольшие количества ротового секрета, по-видимому, имеет значение не слюна сама по себе, которая бактериостатична, а выраженная контаминация слюны бактериями [Gibbons & Houte, 1975] или колонизация дёсен анаэробными организмами.

я беззубых больных, например, нехарактерны классические анаэробные инфекции нижних дыхательных путей [Schachter, 1981]. В результате массивной аспирации анаэробных организмов в лёгких возможно образование долевого или сегментарного инфильтрата, а при снижении иммунной защиты — абсцесса или эмпиемы, долго протекающих вяло (невысокая температура; ночные поты; выраженная утомляемость и недомогание; потеря веса). Это созвездие симптомов подчас ошибочно трактуется как проявление злокачественного онкологического процесса. Пневмония обычно развивается в течение первых 24-48 часов после аспирации (первичная пневмония). Хотя она диагностируется только в 23-30% случаев, с ней связывают утяжеление состояния больного и рост летальности. У многих пациентов пневмония появляется только через 2-7 дней после аспирации (вторичная пневмония). В основе её лежит нарушение механизмов защиты лёгких вследствие обструкции дыхательных путей и/или воспалительного ответа лёгочной ткани на аспирацию. Риск развития вторичной аспирационной пневмонии возрастает у больных, находящихся в стационаре более 5 суток или на ИВЛ [Парсонз и Хеффнер, 2004]. Хроническая аспирация небольших количеств пищи ведёт к лёгочному фиброзу, обусловленному гранулематозным процессом, или вялотекущей пневмонии, на фоне которой возможно формирование абсцесса лёгкого. Все аспирационные синдромы наиболее часто вовлекают зависимые сегменты лёгкого. В горизонтальном положении на спине, аспирация обычно происходит в верхние сегменты нижних долей, задние сегменты верхних долей и реже в задние и медиальные основные сегменты нижних долей [Curtis & Langmore, 1997]. Повторяющиеся и объёмные аспирации подавляют защитные механизмы воздушных путей и обусловливают развитие дыхательной недостаточности.


Другим грозным осложнением нейрогенной дисфагии является алиментарная дистрофия с дегидратацией. При поступлении в стационар от 30 до 60% больных имеют в той или иной степени выраженную недостаточность питания, при этом у 10-25% из них диагностируется тяжёлая степень алиментарного истощения [Sobotka, 2004]. Дисфункция глотания, мешающая больному нормально питаться, недооцениваются многими неврологическими больными и их родственниками, но, к сожалению, она часто игнорируются и медицинским персоналом (Фото 2). В процессе больничного лечения нарушения трофологического статуса «дисфагичных» больных усугубляются из-за небрежности медицинского персонала в распознавании недостаточности питания, их неосведомлённости или некомпетентности, а главным образом, вследствие непонимания дурного влияния алиментарного истощения на развитие инфекционных осложнений, результаты лечения и исход заболевания.

Рефлекс глотания

 

Фото 2. Описание своих страданий больной миопатией с тяжёлой дисфагией (собственное наблюдение).

 

Этому способствуют также особенности неврологических больных: пожилой возраст; нарушения сознания; гиперкинезы, замедление темпа движений, нарушение координации и/или длительная обездвиженность; зрительное невнимание и/или выпадение полей зрения; проблемы общения и нарушения речи (не просят есть и пить); снижение аппетита и чувства жажды; депрессия и зависимость от окружающих.


йрогенная дисфагия приводит к тяжёлым изменениям трофологического статуса с водно-электролитными нарушениями, гемоконцентрацией, гиповолемией и полиорганной недостаточностью, которые усугубляются на фоне лихорадочного состояния, инфекции лёгких, гипергликемии и применения, например, диуретиков.В Таблице 4 представлены виды недостаточности питания при нейрогенной дисфагии.

 

Таблица 4. Недостаточность питания при нейрогенной дисфагии.

 

Смешанный тип

 

Обычно результатом ограничения приёма пищи при дисфагии, существующего в течение длительного времени и ведущего к потере подкожного жира и мышечной массы, становится дефицит калорий и соматического пула белка, но с сохранением висцерального пула (маразматический тип, Фото 3).

 

Рефлекс глотания

Фото 3. Маразматический тип недостаточности питания (собственное наблюдение).

 

При неадекватно низком потреблении белка с пищей и нормальном калорическом балансе развивается истощение квашиоркор (Фото 10). При этом в организме больного сохраняются запасы жира, но потеря обоих пулов белка обусловливает развитие отёков. Для ситуации острого метаболического стресса (травмы, хирургические операции, тяжёлые инфекционные процессы) характерен именно квашиоркор. Отягощение течения нейрогенной дисфагии с маразматическим типом алиментарной дистрофии острым инфекционным процессом является причиной смешанного типа недостаточности питания (присоединение пневмонии, например, при амиотрофическом боковом склерозе). Нарушения питания, снижая иммунореактивность неврологических больных, способствуют обострениям хронического воспалительного процесса в лёгких, развитию острых синуситов и отитов, образованию пролежней, увеличению длительности пребывания в стационаре и росту летальности [Ч.П. Ворлоу с соавт., 1998]. Нарушение глотания, возникшее при инсульте, приводя к респираторным осложнениям и недостаточности питания, является основной причиной смертности [Veis & Logemann, 1985; Horneretal., 1988]. Восстановление функции глотания при инсульте обусловливает улучшение нутриционных параметров и нормализацию трофологического статуса [Gariballaetal., 1998].

Общение за столом является важнейшим атрибутом повседневной жизни современного человека. Без него немыслимо проведение, как досуга, так и деловых мероприятий. Дисфагия драматично влияет на качество жизни неврологических больных. Она превращает удовольствие от еды в переживание и мучение. Она делает пациентов зависимыми при кормлении от других людей или от искусственного питания. Она может принять вид постоянной угрозы неожиданной обструкции воздушных путей или респираторных инфекций от аспирации. Дисфагия приводит к изменению психического состояния, депрессии и социальной дезадаптации.

Диагностика причины и уровня расстройства акта глотания при заболеваниях нервной системы с определением терапевтической тактики сложный и многоступенчатый процесс. Условно в нём можно было бы выделить четыре основных этапа. Первой задачей при осмотре «дисфагичных» больных является исключение потенциальных не нейрогенных причин дисфункции глотания. Затем надлежит понять индивидуальный механизм дисфагии конкретного больного, используя «прикроватную оценку» и результаты дополнительных методов исследования, и определить специфическую стратегию безопасного и эффективного приёма пищи через рот или необходимость протезирования акта глотания. Следующее: очень важно предупредить или не пропустить признаки возможных осложнений нарушенного глотания. А уже потом на основании объективных данных осмотров и инструментальных обследований, продумать программу лечебных и реабилитационных мероприятий.

Анамнез может обеспечить постановку правильного диагноза более чем у 80% больных [Schatzki, 1959]. Главные вопросы, которые следует выяснить у больного и его родственников:

· «Какой вид пищи вызывает проблемы?»;

· «В какой момент глотания возникают трудности?»;

· «Есть ли изжога?»;

· «Дисфункция глотания прогрессирует, стабильна или по какой-то причине вариабельна?»;

· «Есть ли ещё какие-то заболевания, течение которых может сопровождаться дисфагией (коллагенозы, опухоли и т.д.)?»;

· «Проводились ли какие-либо хирургические вмешательства в тех областях, где располагаются структуры, обеспечивающие акт глотания (голова, шея, грудная клетка)?»;

· «Изменился ли голос?»;

· «Есть ли кашель или удушье во время еды?»;

· «Изменился ли сон (храп, кашель)?;

· «Нет ли температуры, ознобов, ночных потов?»;

· «Как больной приспосабливается к нарушениям глотания?».

· «Является ли дисфагия источником изоляции и депрессии?»;

Очень важную информацию даёт знание о консистенции пищи, приводящей к дисфагии. Нейрогенную (орофарингеальную) дисфагию вызывают, как правило, жидкие болюсы. Затруднения, возникающие при употреблении только твёрдой пищи, указывают на наличие механической дисфагии. При дальнейшем уменьшении просвета застрявший пищевой комок уже нельзя протолкнуть через суженный участок выпитой вслед жидкостью. При ахалазии и диффузном спазме пищевода к дисфагии с самого начала заболевания одинаково приводит употребление как твёрдой, так и жидкой пищи. Натуживание, выпивание залпом нескольких стаканов жидкости, сублингвальный приём нитроглицерина облегчают ахалазию кардии, что воспринимается больными как "провал пищи в желудок" [В. Нечаев и А. Трухманов,1992]. Склеродермия, характеризуется затруднением пассажа в желудок твёрдой пищи вне зависимости от положения тела и жидкости в положении лёжа, и изжогой, вследствие развития желудочно-пищеводного рефлюкса и эзофагита. В результате прогрессирующего при склеродермии патологического изменения стенок пищевода образуется стриктура, и дисфагия становится стойкой. При выраженном рефлюксе страдают глотка и слизистая оболочка полости рта, может быть ларингит, дисфония (охриплость) по утрам и лёгочная аспирация, чреватая пневмонией, фиброзом лёгких или хроническими приступами астмы [Р.К. Гойял, 1996]. Дисфункция глотания (проблемы с жеванием, формированием пищевого комка и началом глотания), возникающая перед глотком свидетельствует о нарушении ротовой фазы, сразу же после глотания (регургитация пищи в нос, кашель, удушье) – глоточной, а дисфагия через несколько секунд после глотка (ощущение препятствия прохождению пищи за грудиной) – пищеводной [Schulze-Delrieu & Miller, 1997]. Если хрипота предшествует дисфагии, то первичное поражение обычно локализуется в гортани. Появление хрипоты вслед дисфагии указывает на вовлечение возвратного гортанного нерва при распространении рака пищевода. Сочетание симптомов поражения гортани с дисфагией наблюдается при различных нервно-мышечных нарушениях. Для них характерно также медленное прогрессирование и пожизненное существование дисфагии (мышечная дистрофия, амиотрофический боковой склероз и т.д.), либо острое её появление после какого-то события (инсульт, операция на голове или шее и т.д.) [Schulze-Delrieu & Miller]. Быстро прогрессирующая в течение нескольких месяцев дисфагия и/или выраженное снижение массы тела, не пропорциональное тяжести дисфагии, заставляют думать о раке пищевода. Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена каким-либо воспалительным процессом. При пищеводной дисфагии обычны жалобы на «зависание» пищи за грудиной: локализация дисфагии обычно коррелирует с местом обструкции пищевода. Однако восприятие больными локализация дисфагии в области шеи, как правило, не имеет диагностической ценности, поскольку эти ощущения возможны при поражении глотки, шейного отдела и даже более низко расположенных участков пищевода. Бульканье при прохождении воздуха через глотку, наполненную слизью, характерно для параличей глотки и гортани. Поэтому даже у больных, находящихся в бессознательном состоянии, они довольно легко распознаются [Л.М. Попова, 1983]. Регургитация в нос и трахеобронхиальная аспирация при глотании являются признаками паралича мышц глотки или наличия трахеопищеводного свища. Трахеобронхиальная аспирация, не связанная с глотанием, может быть вторичной при ахалазии, дивертикуле Ценкера или желудочно-пищеводном рефлюксе. Боль при глотании (одинофагия) указывает на острый или хронический воспалительный процесс в глотке или пищеводе. Боль в области грудной клетки, сочетающаяся с дисфагией, развивается при диффузном спазме пищевода и связанных с ним двигательных нарушениях. При патологии дистального отдела пищевода могут быть жалобы на икоту. Больные пытаются приспосабливаться и компенсировать возникшие проблемы с глотанием, меняя консистенцию и температуру пищи, запрокидывая голову или помогая пальцами продвинуть еду к зеву, наклоняя или поворачивая голову, надавливая на одну сторону шеи, подпрыгивая после глотка. Из-за того, что приём пищи сопряжён с болью, кашлем и т.д., больные тревожатся и смущаются, воздерживаются от еды в присутствии других людей, впадают в депрессию, становятся равнодушными к еде. Иногда жалобы, напоминающие симптомы нейрогенной дисфагии, на самом деле имеют психогенную основу [Buchholzetal., 1994]. Их выраженность может драматично колебаться, и возникают они, как правило, у относительно молодых людей, у которых нет дисфонии или какого-либо другого объективного неврологического дефицита. Больные с психогенной дисфагией утверждают, что не способны есть и пить, делают это с неохотой, долго перемещают болюс во рту и, даже когда разоблачается (например, при видеорентгеноскопии) их способность глотать успешно, продолжают жаловаться на затруднения глотания. Однако важность тщательного поиска альтернативного диагноза, даже при отсутствии доказательств неврологического заболевания, не может быть преувеличена. Симптомы, наиболее характерные для нейрогенной дисфагии, представлены в Таблице 5.

 

Таблица 5. Клинические симптомы, указывающие на нейрогенную дисфагию.

· Трудности в проглатывании жидкости

· Слюнотечение или частое сплёвывание слюны

· Прилипание пищи в горле и/или глотке

· Удушье и кашель при приёме пищи и жидкости, проглатывании слюны

· Ослабление (или отсутствие) произвольного или непроизвольного кашля

· Влажный или булькающий голос

· Дискомфорт в глотке и рецидивирующие бронхолёгочные инфекции

· Носовая регургитация

· Необходимость повторных глотков, чтобы освободить глотку

· Потеря веса, изменение трофологического статуса

 

Осмотр «дисфагичного» больного должен состоять из неврологической (включая исследование функции тройничных, лицевых, языкоглоточных, блуждающих и подъязычных черепных нервов), психологической, логопедической и отоневрологической оценки (обязательно непрямая ларингоскопия) [Buchhols, 1994], наблюдения больного во время глотания различных видов и объёмов жидкости и пищи, исследования дыхательной системы и анализа трофологического статуса [Detsky, 1987]. Как скрининг-тесты для отбора больных с аспирацией, требующих полной инструментальной оценки дисфагии, используется глотание фиксированных болюсов с разными объёмами (3, 5, 10, 15 и 20 мл) и с определённой вязкостью (жидкость, газированная вода и пудинг) и наблюдение кашля или удушья при питье 50 мл воды [DePippo, 1992]. В Таблице 6 перечислены необходимые «пункты», которые следует включать в схему клинического обследования при нейрогенной дисфагии.

Таблица 6. Клиническое обследование больного с дисфагией

· Когнитивные, речевые и поведенческие особенности

· Инспекция рта (зубы, состояние слизистой оболочки и т.д.)

· Стереотип поведения во время приёма пищи

· (медлительность, застывание и т.п.)

· Функция губ и жевательной мускулатуры, объём движений нижней челюсти

· Вытекание жидкости или пищи изо рта

· Оценка скорости формирования пищевого болюса и проглатывания жидкости

· Функция мягкого нёба и глоточный рефлекс

· Объём движений и сила языка

· Фиксация дополнительных глотательных движений

· Степень очищения ротовой полости после глотка

· Объём движений подъязычной кости

· Голос и его изменения после глотания

· Регистрация попёрхивания, кашля или удушья во время или после глотка

· Аускультация трахеи во время глотка

· Непрямая ларингоскопия (консультация отоневролога)

· Оценка кашлевого толчка

· Перкуссия и аускультация лёгких

· Оценка трофологического статуса и гидратации: кожа и слизистые; вес; диурез; потеря подкожного жира (трицепсы); мышечная атрофия (дельтовидные, четырёхглавые мышцы)

· Исследование шеи (лимфатические узлы, щитовидная железа, позвоночник)

 

Здесь необходимо специально остановиться на диагностической ценности глоточного (рвотного) рефлекса, который, по мнению многих врачей, является надёжным показателем, даже«индикатором» дисфункции глотания. На самом деле, корреляция между рвотным рефлексом и безопасным глотанием настолько слабая, что нормальный глоточный рефлекс может сосуществовать с тяжёлой нейрогенной дисфагией, тогда как при сохранном глотании у многих здоровых людей он либо отсутствует, либо снижен [Ellul & Barer, 1993; Davies, Kidd, Stone, & MacMahon, 1995; Ч.П. Ворлоу с соавт., 1998].

Клиническую оценку дополняют рентгеноскопия акта глотания с барием; гибкая носовая эндоскопия и глоточно-пищеводная манометрия, позволяющие проанализировать уровень и выраженность поражения, безопасность и эффективность глотания, и утвердится в диагнозе. Кроме того, у больных с дисфагией используются электромиография мышц, участвующих в глотании (надподъязычных, жевательных мышц, языка и др.), ультразвуковая оценка глотания, эзофагогастроскопия, рентгенологическое исследование грудной клетки, компьютерная (или магниторезонансная) томография шеи и органов грудной клетки.

«Глотательный тракт» простирается от губ до кардии, поэтому только рентгенологическое исследование с глотком бария даёт возможность в целом рассмотреть как его анатомическое строение, так и выявить дисфункцию механизмов, обеспечивающих акт глотания, на любой физиологической стадии прохождения болюса. Это особенно полезно в тех случаях, когда непонятно, что главным образом вовлечено в патологический процесс — глотка или пищевод. Поскольку глотание происходит за короткий промежуток времени (особенно его фарингеальная фаза), то во время простого рентгеноскопического исследования невозможно детально проанализировать происходящие события. Поэтому золотым стандартом для изучения (особенно орофарингеальной) дисфагии,считаетсявидеорентгеноскопия. Метод основывается на видеозаписи рентгеноскопической картины проглатывания контрастного болюса (Фото 1, 4). Больной обследуется в боковой и прямой проекциях.

Рефлекс глотания

Фото 4. Кадры видеорентгеноскопической записи: А. в боковой и Б. в прямой проекциях (совместное наблюдение с Н.В. Докучаевой).

 

Начинать рекомендуется с боковой проекции, так как именно такой взгляд на процесс глотания даёт большую часть информации. Осматривается поверхность, ограниченная спереди губами, сзади — задней стенкой глотки, вверху — твёрдым нёбом, внизу — 7-м шейным позвонком (Фото 4 А.). Прямая проекция необходима, так как позволяет диагностировать асимметричность поражения при параличах глотки и гортани, выраженность стаза в валлекулах надгортанника и грушевидных карманах и не пропустить, например, дивертикул. Применяются три консистенции рентгеноконтрастного материала: начинают с жидкого бария, затем дают бариевую пасту и заканчивают исследование кусочком хлеба (или 1/4 домашнего печенья), покрытого бариевой пастой для оценки жевания и адекватности формирования пищевого болюса. Для получения повторяемости результатов больной делает два глотка каждого материала в контролируемых малых количествах (1/3 чайной ложки жидкости и 1/3 чайной ложки пасты). Ограничение количества контраста (так называемый «модифицированный бариевый глоток») при видеорентгеноскопическом исследовании акта глотания предложено Veis & Logemann [1985]. Частота аспирации, например, при инсульте свидетельствует в пользу использования именно модифицированного, а не рутинного, бариевого глотка. Даже если больной аспирирует, только очень маленькое количество контрастного материала попадёт в нижние дыхательные пути. Кроме того, при использовании больших объёмов бария, структуры ротовой полости и глотки частично облитерируются рентгеноконтрастным веществом, что затрудняет интерпретацию двигательных событий [Veis & Logemann, 1985; Logemann, 1997]. Таким образом, модифицированный бариевый глоток облегчает оценку физиологии глотания оральной и фарингеальной фаз с минимальным риском аспирации.Если больной аспирирует, исследование заканчивается, как только причина аспирации определена. Протокол исследования трансформируется в каждом конкретном случае, в зависимости от истории болезни, данных клинического обследования и полученных находок. Для идентификации нарушений глотания и для измерения времени прохождения болюса каждая видеозапись анализируется с обычной скоростью, при замедленном просмотре и кадр за кадром.Видеорентгеноскопический метод с высокой степенью достоверности позволяет сделать заключение, насколько глотание безопасно и эффективно. Понятие«безопасное глотание» означает, что во время еды никакие инородные вещества не проникают в нижние дыхательные пути, а понятие «эффективное глотание»подразумевает, что после глотка во рту, глотке или пищеводе не задерживается никаких остатков пищи [Clave, 2001].

Видеорентгеноскопия выявляет признаки дисфункции на различных этапах акта глотания. Остановимся подробнее на проявлениях орофарингеальной дисфагии, характерной для неврологических больных. В процессе исследования хорошо видны нарушения жевания, обусловленные слабостью или дискоординацией жевательных мышц или смещением нижней челюсти. При этом следует помнить о стоматологических проблемах, которые влияют на способность жевать и формировать пищевой комок. При болезнях Паркинсона или Альцгеймера больным свойственно пожёвывать, а не разжёвывать пищу [Perlman, Lu & Jones, 1997]. Растягивание времени формирования болюса характерно как для больных с деменцией, у которых это может быть формой ротовой или вкусовой агнозии, когда больной не ощущает положение болюса во рту или не производит необходимые движения языком или челюстью, так и для больных с апраксией глотания. В последнем случае больные могут глотать болюс любого объёма и вязкости без его подготовки [Perlman, Lu & Jones, 1997]. Кроме того, ротовая фаза удлиняется из-за ксеростомии, обусловленной гипофункцией слюнных желёз или приёмом препаратов, снижающих слюноотделение. При слабом (вследствие пареза или дискоординации) языке болюс распространяется по всей ротовой полости, заваливается под язык и/или застревает на твёрдом нёбе. Слабость губ усиливает трудности удержания и формирования болюса. Поражение лицевого нерва с параличом щёчных мышц (m.m. buccinators) сопровождается складированием пищи за щеками, о котором больной не подозревает. Слабость губ, языка, щёк приводит к удлинению ротовой фазы при проглатывании твёрдого болюса и её укорочению при глотании жидкости. В последнем случае происходит преждевременное стекание контраста в глотку, характеризующее несостоятельность ротовых структур. В отличие от потери болюса, замедленная инициация глотка (отсроченное время или латентность ответа [Langmore, 2001])обусловлена несвоевременным срабатыванием триггера глотательного рефлекса вследствие гипестезии корня языка и, возможно, глотки и плохого центрального контроля. При видеорентгеноскопии преждевременная потеря болюса проявляется отделением порции несформированного болюса и стеканием его с корня языка, как правило, в валлекулы надгортанника, тогда как при отсроченной инициации глотательного рефлекса болюс формируется и доставляется языком в глотку, а вот глоток своевременно не возбуждается. Считается существенным запаздывание инициации глотка на секунду и более. Удлинение отсрочки повышает вероятность аспирации болюса [Perlmanetal., 1994]. Раскачивание и обилие колебательных движений языка наблюдается у больных с психогенной дисфагией, когда они жалуются на свою неспособность глотать и сопротивляются инициации глотания. В этих случаях видеорентгеноскопическое исследование обнаруживает странное, напряжённое, сложное поведение с оральной или язычной активностью, не продвигающей болюс, но и не сопровождаемое утечкой орального содержимого в глотку. При инициировании глотательного рефлекса (часто отсроченном из-за «ротовой» борьбы) реализуется нормальная фарингеальная фаза [Barofskyetal., 1994]. В отличие от психогенного беспокойства языка миоклония проявляется быстрыми непроизвольными повторяющимися подёргиваниями мышц вовлечённых структур, как в покое, так и при движениях. Ориентиром начала фарингеальной фазы является поднятие подъязычной кости. Именно это движение имеет решающее значение в перемещении гортани вверх и вперёд. В норме подъязычная кость двигается в среднем на 9-12 мм вперёд и на 11-12 мм вверх. [Jacobetal., 1989]. Ограничение подвижности подъязычной кости увеличивает риск аспирации в 3,7 раза [Perlmanetal., 1994]. Слабость надподъязычных мышц ведёт к малоподвижности надгортанника и скоплению контраста в его валлекулах (Фото 1,4). Остатку также способствует уменьшение давления на надгортанник корнем языка. Если умеренный стаз в валлекулах в два раза увеличивает вероятность аспирации, то дальнейшее накопление создаёт ещё большую угрозу попадания инородных веществ в нижние дыхательные пути [Perlmanetal., 1994]. При видеорентгеноскопии хорошо визуализируется первый этап двигательного фарингеального паттерна: разделение носоглотки и р<

Источник: cyberpedia.su

Акт жвачки

У жвачных пища отрыгивается из преджелудков, а затем тщательно пережевывается 50-60 жевательными движениями и вновь проглатывается. Через несколько минут отрыгивается новая порция жвачки. В сутки 6-8 жвачных периодов по 40-50 мин каждый. Жвачка — основа нормального пищеварения, её прекращение приводит к серьезным расстройствам.

У жвачных существенное значение для раскрытия кардиального сфинктера имеют газы, которые в огромном количестве накапливаются в желудке. Введение в рубец воздуха усиливает ни сокращения, расширяет кардиальный сфинктер, вызывает обратные сокращения пищевода и выведение газов.

Жвачный рефлекс возникает в результате механического раздражения рецепторов рубца в сетки. Этот рефлекс осуществляется по блуждающим нервам, перерезка которых прекращает двигательную работу рубца и сетки и нарушает отрыгивание жвачки. После удаления спинного мозга этот рефлекс сохраняется.

Источник: www.polnaja-jenciklopedija.ru

Физиология органов пищеварения

Ротовая полость и пищевод

Поступившая в рот пища раздражает рецепторы ротовой полости. Тактильные, температурные и болевые рецепторы расположены по всей слизистой оболочке полости рта, вкусовые — преимущественно во вкусовых почках сосочков языка. Различные зоны языка имеют разный набор рецепторов, которые «различают» сладкие, кислые, горькие и соленые вещества.

Импульсы от вкусовых рецепторов по афферентным волокнам тройничного, лицевого и языкоглоточного нервов поступают в соответствующие центры продолговатого и другие отделы мозга. Из этих центров эфферентные влияния возбуждают секрецию слюнных, желудочных и поджелудочной желез, желчевыделение, изменяют моторную деятельность пищевода, желудка, проксимального отдела тонкой кишки, влияют на кровоснабжение органов пищеварения, определяют начальный рефлекторный компонент специфического динамического действия пищи. Несмотря на кратковременность пребывания пищи в полости рта (в среднем 15—18 с), ее рецепторы оказывают значительные пусковые влияния почти на весь пищеварительный аппарат.

Жевание

Пищу принимают в виде кусков, смесей различного состава, и консистенции или жидкостей. В зависимости от этого она или сразу проглатывается, или подвергается механической и химической обработке в полости рта. Процесс механической обработки пищи зубами посредством движения нижней челюсти относительно верхней называется жеванием. Жевательные движения осуществляются сокращениями жевательных и мимических мышц, мышц языка.

В ротовой полости пища в процессе жевания измельчается, смачивается слюной, перемешивается с ней, растворяется (без чего невозможна оценка вкусовых качеств пищи и ее гидролиз). В результате формируется относительно гомогенный ослизненный пищевой комок для глотания.

Обработка пищи слюной

Продукция слюны. Слюна продуцируется тремя парами слюнных желез и множеством мелких железок языка, слизистой оболочки неба и щек. Из желез по выводным протокам слюна поступает в полость рта. Околоушные железы и малые железы боковых поверхностей языка, имеющие большое количество серозных клеток, секретируют жидкую слюну с высокой концентрацией хлоридов натрия и калия и высокой активностью амилазы. Секрет подчелюстной железы (смешанный) богат органическими веществами, в том числе муцином, имеет амилазу, но в меньшей концентрации, чем слюна околоушной железы. Слюна подъязычной железы (смешанной) еще более богата муцином, имеет выраженную основную реакцию, высокую фосфатазную активность. Слизистые и мелкие смешанные железы расположены в корне языка и неба; их секрет особенно вязок из-за высокой концентрации муцина.За сутки выделяется 0,5—2 л слюны, около трети ее образуется околоушными железами.

Состав и свойства слюны. Смешанная слюна (полученная оплевыванием слюна называется ротовой жидкостью) представляет собой вязкую, слегка опалесцирующую мутноватую жидкость с относительной плотностью 1,001—1,007.

Реакция слюны — слабо-щелочная. рН смешанной слюны 5,8— 7,4;

Вязкость слюны, обусловленная муцином, важна для склеивания пищевых частиц в пищевой комок, который будучи ослизненным легче проглатывается. Этому способствует также пенообразование. На употребляемые пищевые вещества выделяется много муцина, на отвергаемые — мало. Слизь слюны выполняет и защитную функцию, обволакивая нежную слизистую оболочку рта и пищевода.

Ферменты слюны. Слюна содержит несколько ферментов: а-амилазу, а-глюкозидазу. Гидролиз ими углеводов из-за кратковременности пребывания пищи в полости рта происходит не столько в ней, сколько в глубине пищевого комка уже в желудке. Действие карбогидраз слюны прекращается желудочным соком кислой реакции. Активность других ферментов значительно ниже, а их роль в пищеварении взрослого человека невелика. Однако эти ферменты имеют значение в санации полости рта. Так, мурамидаза (лизоцим), протеиназы, РНКазы слюны обладают бактерицидным действием. Калликреин слюны увеличивает кровоснабжение слюнных и других пищеварительных желез.

Роль слюны в пищеварении. Слюна в пищеварении имеет очень большое значение. Она смачивает пищу, способствуя ее измельчению и гомогенизации при жевании; растворяет питательные и вкусовые вещества, что важно для раздражения вкусовых рецепторов и действия ферментов слюны; ослизняет принятую и пережеванную пищу, что необходимо для формирования пищевого комка и облегчения его проглатывания.

Слюна и слюнные железы выполняют ряд непищеварительных функций.

Количество и состав слюны адаптированы к виду принимаемой пищи и режиму питания. При употреблении пищевых веществ выделяется вязкая слюна, причем ее количество тем больше, чем суше пища; на отвергаемые вещества и горечи образуется значительное количество жидкой слюны.

Рефлекторный механизм слюноотделения

Возбуждение от рецепторов полости рта передается в ЦНС по афферентным волокнам тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. Импульсы достигают продолговатого мозга, других его отделов, включая кору большого мозга. Основной центр слюноотделения расположен в продолговатом мозге. Слюнные железы иннервируются эфферентными парасимпатическими (барабанная струна, языкоглоточный нерв) и симпатическими нервными волокнами.

Парасимпатическая иннервация подчелюстной и подъязычной слюнных желез обеспечивается барабанной струной. Околоушные железы иннервируются волокнами языкоглоточного нерва, височно-ушного нерва.

В результате под влиянием ацетилхолина,

выделяется большое количество жидкой слюны с высокой концентрацией электролитов и низкой концентрацией муцина.

Симпатическая иннервация слюнных желез осуществляется из боковых рогов II—IV грудных сегментов спинного мозга.

Норадреналин способствует выделению небольшого объема густой слюны, увеличению образования в железах ферментов и муцина.

Глотание

Жевание завершается глотанием — переводом пищевого комка из полости рта в желудок. Глотание возникает в результате раздражения чувствительных нервных окончаний тройничного, язычного, языкоглоточного нервов. По афферентным волокнам этих нервов импульсы поступают в продолговатый мозг, в котором расположен центр глотания. От него импульсы по эфферентным двигательным волокнам тройничного, языкоглоточного, подъязычного и блуждающего нервов достигают мышц, обеспечивающих глотание.

Фазы рефлекса глотания.

Рефлекс глотания состоит из трех последовательных фаз:

1) ротовой (произвольной);

2) глоточной (быстрой, короткой непроизвольной);

3) пищеводной (медленной, длительной непроизвольной).

Источник: megaobuchalka.ru



В статье дается методика работы при поражении блуждающего нерва, в результате чего возникает дисфагия и дисфония Нарушение глотания и нарушением голоса возникло у пациентки в результате перерезки возвратного нерва с одной стороны и частичной травматизации с другой стороны ввиду удаления злокачественной опухоли пищевода. Реабилитация такого больного определяется актуальность проблемы. Также дается краткий обзор литературы по данной теме, обзор имеющихся на сегодняшний день методов преодоления нарушений глотания и голоса у такого контингента больных. Проводится краткий анализ методов с точки зрения возможности их применения в условиях, когда больной получает логопедическую помощь на дому.

Цель исследования. Оптимизация методик логопедической коррекции, направленная на стимуляцию активного глотания, нормального дыхания, восстановления голоса, на повышение функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи — мимических и жевательных мышц языка.

Материалы и методы. Были проанализированы статьи и доклады врачей, а также логопедов, занимающихся восстановлением блуждающего нерва (повреждения возвратного нерва) во время оперативного вмешательства. Проведен анализ методов восстановления выявляемого осложнения.

Результаты. При операции по удалению пищевода происходит непосредственная травматизация возвратного нервов, и наступает парез или паралич гортани. Травматические поражения в виде перерезки возвратного нерва имеют наиболее неблагоприятные последствия. Возможность реабилитации конкретного больного рассматривается индивидуально с учётом комплекса прогностических факторов: локализации и стадии опухоли, её морфологического строения, характера проведённого лечения, степени анатомо-функциональных нарушений, а также общебиологических и социальных характеристик — возраста, пола, профессии, положения в обществе, семье.

Выводы. Реабилитация такого пациента позволяет добиться полного восстановления дыхательной и глотательной функции и частичного восстановления голосовой функции — ввиду сложной структуры дефекта.

Анатомо-физиологические особенности блуждающего нерва

Блуждающий нерв имеет довольно сложную топографическую анатомию.

Рефлекс глотания

Шейный отдел блуждающего нерва тянется от нижнего узла до отхождения возвратного гортанного нерва. На этом протяжении от блуждающего нерва отходят следующие ветви:

  1. Глоточные ветви часто отходят от нижнего узла, но могут отходить и ниже. Различают две ветви: верхнюю — большую и нижнюю — меньшую. Ветви идут по наружной поверхности внутренней сонной артерии вперёд и несколько кнутри, соединяются с ветвями языкоглоточного нерва и ветвями симпатического ствола, образуя на среднем констрикторе глотки глоточное сплетение. Ветви, отходящие от этого сплетения, иннервируют мышцы и слизистую оболочку глотки. Кроме того, от верхней ветви идут нервы к мышце, поднимающей нёбную занавеску, и к мышце язычка.
  2. Верхний гортанный нерв начинается от нижнего узла, идёт книзу вдоль внутренней сонной артерии, принимая ветви от верхнего шейного симпатического узла и глоточного сплетения, и подходит к боковой поверхности гортани.

Перед этим он распадается на ветви:

– наружная ветвь иннервирует слизистую оболочку глотки, частично щитовидную железу, а также нижний констриктор глотки и перстнещитовидную мышцу, часто эта ветвь соединяется с наружным сонным сплетением

– внутренняя ветвь идёт вместе с верхней гортанной артерией, прободает щитоподъязычную мембрану и своими ветвями иннервирует слизистую оболочку гортани (выше голосовой щели), надгортанника и частично корня языка

– соединительная ветвь с нижним гортанным нервом отходит от внутренней ветви верхнего гортанного нерва

  1. Нижний гортанный нерв является концевой ветвью возвратного гортанного нерва. По своему ходу он делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь иннервирует латеральную перстнечерпаловидную, щиточерпаловидную, щитонадгортанную, голосовую и черпалонадгортанную мышцы. Задняя или соединительная ветвь с внутренней гортанной ветвью в своём составе как двигательные, так и чувствительные волокна. Последние подходят к слизистой оболочке гортани ниже голосовой щели. Двигательные волокна задней ветви иннервируют заднюю перстнечерпаловидную и поперечную черпаловидную мышцы.

Клиника поражения блуждающего нерва

Двусторонний полныйпараличблуждающего нерва быстро приводит к летальному исходу. При одностороннем поражении наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Увулярный язычок отклонён в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается паралич голосовой связки — голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой поражённой стороны зева может быть утрачен. Помимо этого, может наблюдаться небольшая дисфагия и временно — тахикардия иаритмия.

Двустороннее снижение функции блуждающих нервов может обусловить расстройство речи в виде афонии (голос теряет звучность в результате паралича или выраженногопарезаголосовых связок) илидизартрии(в связи спарезоммышц речедвигательного аппарата снижение звучности и изменение тембра голоса, нарушение артикуляции гласных и особенно согласных звуков, носовой оттенок речи). Характерна такжедисфагия — расстройство глотания (попёрхивание жидкой пищей, затруднение заглатывания любой пищи, особенно жидкой).

Вся эта триада симптомов (дисфония, дизартрия, дисфагия) обусловлена тем, что блуждающий нерв несёт двигательные волокна к поперечно — полосатой мускулатуре глотки, мягкому нёбу и нёбной занавески, надгортаннику, которые отвечают за акт глотания и речь человека. Ослабление глотательного рефлекса ведёт к скоплению в полости рта больного слюны, а иногда и пищи, снижение кашлевого рефлекса при попадании жидкости и кусочков твёрдой пищи в гортань. Вышеперечисленные нарушения создают условия для развития у больного аспирационнойпневмонии.

Обследования

– Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

– Оценка состояния рефлексов (глоточного, рвотного, кашлевого);

– Обследование артикуляционного аппарата пациента (объём, сила, амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус);

Методика исследование состояния глотательной функции

– осмотр мягкого неба в покое;

– осмотр мягкого неба во время фонации;

– определение небного и глоточного рефлексов;

– осуществление глотательного теста;

Методика осмотра мягкого неба

При осмотре мягкого неба в покое необходимо обращать внимание на отклонение небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и провисание небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Во время фонации определяют подвижность небной занавески и язычка мягкого неба при протяжном произношении звуков «а» и «э». При этом отмечается усиление отклонения небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и отставание или отсутствие подтягивания небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Методика исследования небного рефлекса

Шпателем прикасаются к слизистой оболочке мягкого неба по очереди с двух сторон симметрично. Раздражение слизистой оболочки мягкого неба вызывает подтягивание небной занавески кверху, одинаково выраженное с обеих сторон. Отсутствие или отставание подтягивания небной занавески с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц мягкого неба (феномен «кулисы»).

Методика исследования глоточного рефлекса

Шпателем прикасаются к слизистой оболочке задней стенки глотки по очереди симметрично с двух сторон от средней линии. Раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки вызывает глотательные, а иногда даже рвотные или кашлевые движения. Снижение выраженности или отсутствие этой ответной реакции с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц — констрикторов глотки.

Реабилитационные мероприятия

– логопедический массаж (активизирующий /расслабляющий);

– артикуляционная гимнастика;

– дыхательные упражнения;

– голосовые упражнения;

– стимуляция глоточного рефлекса;

– восстановление глоточного рефлекса:

– глотание воды

– последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов пищи (от киселя до твердой пищи);

– тренировочный метод (упражнения, наращивающие силу и объем движений мышц; — усиление произвольного контроля над временем и координацией глотательного рефлекса);

– диетический метод (рекомендации по подбору пищи определенной консистенции с целью снижения риска аспирации);

Клиническая оценка состояния пациентки

Клиническая оценка состояния пациентки А. осуществлялась на основании жалоб пациентки А., субъективной оценки ею собственного состояния и методики непосредственного обследования больного.

Рефлекс глотания Рефлекс глотания

У пациентки А. была умеренная атрофия и парез жевательных мышц, с вялым парезом мимической мускулатуры справа, но с возможностью смыкания губ. Пациентка с полной афонией, поперхиваниями и затруднениями глотания. Парез мягкого нёба — ввиду этого провисание мягкого неба; увулярный язычок отклонялся влево. Атрофия языка с перетянутостью его массы вправо. Движения языка нарушены, но возможны. Обращают на себя внимание хорошие движения кончика языка (загибает его кверху, кладет на верхнюю и нижнюю губу, цокает), хотя в результате проведенной операции его немного подтянули назад за счет фиксации к глотке, ввиду удаления части гортани, пищевода и желудка. Глоточный рефлекс отсутствует. Гиперсаливация. Дисфагия у пациентки А. обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия). Сужение просвета после оперативного вмешательства составляла до 0,7 см. Не было звучной речи.

Нормальный акт глотания предполагает полный контроль за действиями мышц рта, мышц языка, глотки, гортани и пищевода, которые задействованы напрямую в процессе глотания. Мышцы рта, языка, глотки, гортани и пищевода должны действовать полностью согласованно и в определенном темпе. При этом, эффективность и слаженность акта глотания зависит также от мышц шеи и челюсти. Скорость прохождения пищи по пищеводу зависит от консистенции пищи: плотная проходит за 3 — 9 с, жидкая — за 1 — 2 с. [7].

Акт глотания здорового человека

Рефлекс глотания

Восстановление функций глотания

Комплекс артикуляционной гимнастики для восстановления глотания.

  1. Высунуть язык. Не убирая языка произносить звук «Г» пять раз. Отдохнуть. Повторить несколько раз.
  2. Поочередно повторять звуки «И — У». Глоточные мышцы должны напрягаться.
  3. Крепко держите кончик языка зубами и сделайте глотательное движение (вы почувствуете напряжение в горле и затруднение с началом глотания)
  4. Зевнуть с широко раскрытым ртом, сглотнуть.
  5. Имитация рвотных движений.
  6. Имитация жевания.
  7. При возможности: глотание: а) слюны, б) капель воды, сока и.т.п.; или просто имитация глотательных движений.

На логопедических занятиях с пациенткой А. приходилось вырабатывать приемы, облегчающие прохождение пищи. Пациентка А. принимала вынужденное положение, делала “пустые” глотательные движения.

Рефлекс глотания

Требовалось наблюдать за каждым глотком пациентки А., обращать внимание на кашель, указывающий на неблагополучие при глотании и одновременно защищающий дыхательные пути от аспирации. Поэтому после каждого глотка просила пациентку А. произнести тянущийся гласный звук или слог с таким звуком (например «ах»).

Рефлекс глотания

Изменения в голосе больного (появление гнусавости, охриплости, влажных или булькающих звуков), возникновение кашля, шумного дыхания или удушья после глотания могут свидетельствовать об аспирации. Правильной позе придается очень большое значение в предупреждении аспирации пищи во время глотания. Для защиты дыхательных путей во время глотания некоторым больным помогает поза подбородок к груди, а больным с односторонней слабостью мышц языка — небольшой поворот головы в сторону поражения при проглатывании. [7].

  1. Твердое отрывистое произнесение гласных А, Э, И, О, У.
  2. Произносить, удерживая кончик высунутого языка пальцами: И-А, И-А … (звук И отделяется от А паузой).
  3. Удерживать воду во рту, при разном положении головы (с наклоном вниз, прямо, запрокинутой голове).
  4. Имитация натуживания с закрытым ртом (слабо, средне, сильно)
  5. Артикуляционные упражнения для языка [ 1]

Примечание: нет необходимости применять весь комплекс упражнении для одного пациента. Выбор зависит от степени выраженности нарушении глотания, от возможностей больного.

Выбор пищи

Самым трудным и опасным в плане аспирации является проглатывание жидкости, так как при ее приеме не формируется пищевой комок и запаздывает глотательный рефлекс. Известно, что более грубая пища, например каша, с меньшей вероятностью, чем жидкая, например суп, попадает в дыхательные пути. В том случае, если риск аспирации есть, то проводится тест оценки глотания с продуктами различной плотности, который проводит логопед-афазиолог:

Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объёма

  1. Нектар (густой кисель, мед, густая сметана (медленно стекает с ложки или ножа)— 5— 10— 20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
  2. Жидкость (вода, сок, чай, кофе) 5— 10— 20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
  3. Пудинг (пудинг, густой йогурт)— 5— 10— 20 мл

В остром периоде болезни консистенцию жидкостей подбирают в зависимости от возможностей больного. В остром периоде болезни предпочтительнее использовать для кормления густую жидкость (мусс, йогурт, кисель, кефир), которая гораздо легче проглатывается, чем вода, так как медленнее проходит по ротоглотке и тем самым оставляет больше времени для подготовки к началу глотания. Начинают с густых жидкостей, а затем постепенно, по мере восстановления функции глотания, переходят к более текучим жидкостям. До восстановления у больного функции глотания необходимо избегать жидкостей обычной консистенции (вода, соки, чай, молоко). [7].

Рефлекс глотания Рефлекс глотания Рефлекс глотания

Если пациент очень плохо глотает жидкости, можно добавить жидкость в твердую пищу и довести пищу до консистенции жидкого пюре.

Восстановление дыхания

Пациентка жаловалась на затрудненное дыхание. И мы приступили к курсу дыхательных упражнений, который был крайне необходим моей пациентке А.:

«Дутье в губную гармошку».

Оно активизирует оставшиеся части гортани. Рекомендуется дуть в губную гармошку сидя, спокойно, слегка приопустив голову, на одной ноте в течение 1 минуты 8 — 12 раз в день (интервалы не менее 20 минут). Прислонив гармошку к губам, она медленно вдувает и выдувает воздух. Вдох и выдох был неполный — выдох длился 2 — 3 секунды. Эти упражнение выполняются в течение всего курса лечения, нагрузка постоянно повышается от 15 — 20 с до 1 мин от 6 до 15 раз в день. После двух недель работы как совместно, так и самостоятельного проведения курса дыхательных упражнений выдох удлинился до 6 — 7 секунд.

Одновременно в течение всего курса проводятся упражнения, направленные на отработку ритмизированного дыхания с чередованием вдоха и выдоха через нос и через рот (исходное положение — корпус прямой, больной либо сидит на стуле, либо стоит).

Через 7- 10 дней добавляются упражнения, способствующие активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани. Это были повороты головы вперед и назад, в сторону. Это поднимание и опускание плеч [4, 5]

Комплекс гимнастических упражнений специальной дыхательной гимнастики для лиц с нарушениями голоса с учетом оперативного вмешательства

№ пп

Исходное положение

Описание упражнения

Дозировка

Методические

указания

1

Сидя на стуле

Вдох спокойный через нос, выдох через рот

4 — 5 раз

Выдох удлинен

2

Сидя на стуле, руки на коленях

Развести руки в стороны- вдох, руки на колени — выдох

4 — 5 раз

Темп медленный, выдох через рот удлинен

3

Сидя на стуле

Вдох спокойный через нос, на выдох — произнести звук [ш]

5 — 6 раз

Выдох удлинен. Не напрягать мышцы шеи

4

Сидя на стуле, пальцы рук на ребра

На вдох расширить грудную клетку в стороны, на выдох сжать грудную клетку и выпрямиться

4 — 5 раз

Выдох удлинен

5

Сидя на стуле, руки на поясе

Отвести руку прямую в сторону — вдох, на выдох рука прямая над головой, с одновременным наклоном туловища в сторону и в исходное положение

3 — 4 раза в каждую сторону

Выдох удлинен через рот

6

Сидя на стуле, руки на коленях

На вдох развести руки в стороны, на выдох обнять себя и выпрямиться

4 — 5 раз

Выдох удлинен через рот

7

Сидя на стуле, руки на поясе

Круговые движения на 4 счета

По 3 раза в каждую сторону

Дыхание произвольное

8

Сидя на стуле

Вдох спокойный через нос, на выдох произвести звук [с]

5 — 6 раз

Выдох удлинен. Не напрягать мышцы шеи

9

Сидя, облокотившись на спинку стула, ноги выпрямить, расслабиться, одна рука на груди, другая на животе

Диафрагмальное дыхание, мысленно произносить фразу: «Я — на вдохе, на выдохе: глубоко, ровно и плавно дышу»

1 — 2 минуты

Выдох удлинен через рот

Восстановление голоса

В послеоперационном периоде пациентка говорила хорошо шепотом, но её шепот слышен только в тишине на расстоянии не более 1,5 м.

Устойчивый голос был получен через «жужжание». Затем произносились слоги со звонкими щелевыми звуками [ж], [з]. На последующих занятиях были сделаны попытки произнесения слогов со звуком [р]. Голос появился грубый, с охриплостью. Однако голос быстро истощался, и пациентка переходила опять на шепотную речь. Занятия продолжались.

Далее следует более усложнять упражнения с йотированными и гласными звуками. Предлагается произнесение сочетаний «ай-яй-яй», «ой-ей-ей» (плавно и мелодично), а также сочетаний гласных звуков [у-о, о-у, у-о-а, а-о-у, о-а, о-а-з, о-з-а]. Эти упражнения следует продолжать не менее 2 недель, и только после того как они не будут вызывать утомления и станут доступными для повторения с естественными модуляциями — следует приступать к вокальным упражнениям.

Задачами завершающего этапа являются расширение диапазона голоса, приближение его тембра к обычной норме, а также увеличение количества модуляций. [4, 5]

Литература:

  1. Логопедия / под ред Л. С. Волковой . — М, 2001.
  2. Максимов И. Фониатрия — М, 1987.
  3. Митринович — Моджеевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха. — Варшава, 1965.
  4. Лаврова Е.В Основы фонопедии — М, 2007.
  5. Таптапова С. Л. Коррекционно-педагогическая работа при нарушениях голоса. — М, 1984.
  6. Таптапова С.Л. Восстановление звучной речи у больных после резекции гортани или ее удаления. — М, 1985.
  7. Практическое руководство OMGE Дисфагия, 2004, 2013 г г
  8. Ермолаев В. Г. Некоторые вопросы фониатрии. Руководствопооториноларингологии, гл. 12. М., Медгиз, 1963.
  9. Ермолаев В. Г., Лебедева Н. Ф., Морозов В. П. Руководство по фониатрии, Л. «Медицина», 1969.

Источник: moluch.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.