Рекомендации esc

Основной интригой конгресса был вопрос: поддержат ли европейские эксперты позицию американских кардиологических обществ о снижении целевых уровней артериального давления (АД)?

Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT (Bress A.P. et al., 2016), принятым во внимание в США при формировании новых критериев диагностики артериальной гипертензии (АГ) и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что измерение АД без присутствия медицинского персонала ранее не использовали ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ. При измерении АД в отсутствие медперсонала нет «эффекта белого халата» и по сравнению с обычным измерением уровень систолического АД (САД) может быть ниже на 5–15 мм рт. ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130–140 и 140–150 мм рт. ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии соответственно.


В итоге Европейские рекомендации 2018 г. (Williams B. et al., 2018) обозначают в качестве первичной цели достижение целевого уровня офисного АД <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов (IA). При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 мм рт. ст. у большинства пациентов (IA) (табл. 1).

Новым положением, имеющим важное значение для реальной клинической практики, является обозначение уровня, ниже которого не следует снижать АД — 120/70 мм рт. ст. для всех пациентов.

Вместе с тем один и тот же уровень АД не может быть применим ко всем пациентам с АГ. Предлагаются более низкие целевые уровни САД — 130 мм рт. ст. — для пациентов с сахарным диабетом (СД) и ишемической болезнью сердца (ИБС) (при условии тщательного мониторирования нежелательных явлений). Суммирующая позиция рекомендаций 2018 г. по целевым диапазонам офисного АД представлена в табл. 2.

Эксперты ESH сохранили классификацию уровней АД и определение АГ и рекомендуют классифицировать АД как оптимальное, нормальное, высокое нормальное и выделять 1, 2 и 3-ю степени АГ (IC) (табл. 3).

Критерием АГ по данным офисного измерения АД остался ≥140/90 мм рт. ст. Для домашнего измерения АД в качестве критерия АГ сохранено АД ≥135/85 мм рт. ст. По данным суточного мониторирования АД диагностические отрезные точки составили для среднесуточного АД — 130/80, дневного — 135/85, ночного — 120/70 мм рт. ст. соответственно (табл. 4).


Рекомендации escВ рекомендациях сохраняется подход к определению общего сердечно-сосудистого риска по SCORE. К числу факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с АГ, добавлен (точнее возвращен) уровень мочевой кислоты, добавлены ранняя менопауза, психосоциальные и экономические факторы, частота сердечных сокращений в покое 80 уд./мин. К бессимптомному ПОМ, связанному с АГ, отнесена умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 и тяжелая ХБП со СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, ПОМ, ассоциированным с АГ, и коморбидных состояний (см. табл. 4).


Выделено три стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью ПОМ.

І стадия (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но ПОМ отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3-й степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2-й степени с ≥3 факторами риска. К категории умеренного/высокого риска относятся пациенты с АГ 2-й степени и 1–2 факторами риска, а также с АГ 1-й степени с ≥3 факторами риска. К категории умеренного риска — пациенты с АГ 1-й степени и 1–2 факторами риска, АГ 2-й степени без факторов риска. Низкому/умеренному риску соответствуют пациенты с высоким нормальным АД и ≥3 факторами риска. Остальные пациенты отнесены к категории низкого риска.

ІІ стадия (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного ПОМ, связанного с АГ; ХБП 3-й стадии; СД без ПОМ и предполагает отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее ІІ стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1–2-й степени — к категории высокого риска, 3-й степени — к категории высокого/очень высокого риска.

ІІІ стадия (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП ≥4-й стадии, СД с ПОМ. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Стратегия медикаментозного лечения АГ


Рекомендации escВ новых рекомендациях в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция (АК) и диуретики (тиазидные и тиазидоподобные — ТД) (IA).

При этом обозначены некоторые изменения в позиции блокаторов β-адренорецепторов. Они могут быть назначены в качестве антигипертензивных препаратов при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма сердца, беременность или ее планирование.

Эксперты сделали особый акцент на начало терапии с двух препаратов для большинства пациентов. Монотерапия сочтена приемлемой в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1-й степени (при САД <150 мм рт. ст.) и пациентов старческого возраста (>80 лет), а также пациентов со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 5).

В новых рекомендациях повышен класс и уровень доказанности инициации терапии двойной фиксированной комбинацией (стратегия «одной таблетки») до IВ.


Рекомендованными комбинациями остаются сочетания блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ или БРА) с АК или ТД, предпочтительно в «одной таблетке» (IA). Отмечено, что и другие препараты из пяти основных классов можно применять в комбинациях. При неэффективности двойной терапии следует назначить третий антигипертензивный препарат. В качестве базовой сохраняет свои приоритеты тройная комбинация блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ или БРА), АК с ТД (IA).

Если целевые уровни АД не достигаются на трехкомпонентной терапии, рекомендовано присоединение спиронолактона в низких дозах или других диуретиков в высоких дозах, блокаторов β- или α-адренорецепторов. Обоснованием для такого подхода послужили результаты исследования PATHWAY2, в котором в качестве четвертого антигипертензивного препарата применяли либо спиронолактон, либо бисопролол, либо доксазозин (Williams B. et al., 2015).

Основные изменения в рекомендациях 2018 г. по сравнению с 2013 г. приведены в табл. 6.

Список использованной литературы

  • Bress A.P., Tanner R.M., Hess R. et al. (2016) Generalizability of SPRINT Results to the U.S. Adult Population. J. Am. Coll. Cardiol., 67(5): 463–472.
  • Coca A. (2018) Summary of what’s new in this hypertension guideline and gaps in the evidence (https://esc365.escardio.org/Congress/ESC-Congress-2018/2018-ESC-ESH-Guidelines-on-Arterial-Hypertension/172123-summary-of-what-s-new-in-this-hypertension-guideline-and-gaps-in-the-evidence).

  • ESC (2018) Clinical Practice Guidelines (https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines).
  • Williams B., MacDonald T.M., Morant S. et al.; British Hypertension Society’s PATHWAY Studies Group (2015) Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet, 386(10008): 2059–2068.
  • Williams B., Mancia G., Spiering W. et al.; ESC Scientific Document Group (2018) 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J., 39(33): 3021–3104.

Л.А. Яковлева — доктор медицинских наук,
профессор кафедры кардиологии Харьковской медицинской
академии последипломного образования;
С.В. Жулинская — кандидат медицинских наук,
медицинский советник фармацевтической компании «Асino»
UA-NP-CARD-PUB-092018-001

Получено 10.09.2018

*ESH (European Society of Hypertension) — Европейское общество по артериальной гипертензии, ESC (European Society of Cardiology) — Европейское общество кардиологов, EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery) — Европейская ассоциация кардиоторакальной хирургии.


Источник: www.umj.com.ua

Руководство Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [1] заменило собой соответствующие рекомендации 2003 г. [4] и рассматривается сегодня в качестве одной из базисных программ по развитию превентивной кардиологии в европейских странах в ближайшие годы. В обновленное руководство внесен ряд принципиальных изменений: пересмотрены приоритеты и цели профилактических мероприятий; увеличен вклад в профилактику кардиоваскулярной патологии со стороны врачей общей практики и среднего медицинского персонала; усилен акцент на необходимости модификации образа жизни пациентов (увеличения физической активности, нормализации массы тела, борьбы с курением); переформулированы подходы к оценке кардиоваскулярного риска у лиц молодого возраста; добавлены подробные разделы по таким факторам риска, как пол, частота сердечных сокращений, индекс массы тела / окружность талии, патология почек и пр. Кроме того, руководство информирует врачей о Европейской хартии по здоровью сердца (European Heart Health Charter), вкратце знакомит с ее целями и задачами.

Рекомендации подготовлены рабочей группой экспертов различных медицинских сообществ: Европейского общества кардиологов, Европейского общес.


al Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, WONCA) и др.

Авторы учли, что предыдущее руководство [4] постоянно критиковалось врачами общей практики за несовместимость многих задекларированных целей и подходов в действующей системе здравоохранения. Кроме того, новый документ дополнен рекомендациями, озвученными в обновленных руководствах по диабету, предиабету и кардиоваскулярной патологии (ESC/EASD, 2007) и по лечению АГ (ESH/ESC, 2007). Таким образом, новые рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [1] составлены и более грамотно с точки зрения междисциплинарного подхода, и более доступно для практикующего врача.

Основным отличием новых рекомендаций от всех предыдущих является беспрецедентно большое внимание к мероприятиям по модификации образа жизни – повышению физической активности, правильному питанию, борьбе с избыточной массой тела, курением. Авторы признают, что это очень сложная задача, особенно если учитывать то огромное значение, которое до сих пор в лечении сердечно-сосудистой патологии придавалось фармакотерапии.


ответственно доказательная база по медикаментозным подходам гораздо более обширна и убедительна, чем по модификации образа жизни. Поэтому уже сегодня очевидно, что для успешной профилактики кардиоваскулярной патологии необходимо в определенном смысле изменить всю систему медицинской науки и практики, более адекватно расставить акценты. Новые рекомендации ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) – одна из важных ступеней на пути к реализации этой задачи.

Оценка совокупного риска как основа профилактики

Важной предпосылкой для успешной профилактики является оценка и стратификация риска. Лицам с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний следует рекомендовать поддерживать его на этом уровне как можно дольше (в идеале – пожизненно); повышенный сердечнососудистый риск требует коррекции, причем тем более активной, чем выше риск. Чем выше исходный риск, тем больше реальной пользы приносят мероприятия по его коррекции.

В соответствии с этими представлениями, активная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике в первую очередь показана лицам с высоким риском, а именно:

Однако не следует считать, что приоритетность в случае высокого риска должна обозначать небрежность по отношению к лицам с низким риском сердечно-сосудистых событий.


любой популяции, подчеркивают авторы, большая часть смертей приходится на долю лиц с низким и умеренным кардиоваскулярным риском – просто потому, что таких людей намного больше. Соответственно успешное удержание сердечно-сосудистого риска на низком уровне позволяет сберечь в популяции больше жизней, чем только снижение исходно высокого риска. Таким образом, необходимо активно внедрять в практику здравоохранения оба подхода – именно это поможет сделать кардиологию по-настоящему превентивной.

Оценку риска для лиц с отсутствием явной сердечнососудистой патологии, но при наличии множественных факторов риска, предлагается выполнять в соответствии с указаниями, приведенными в руководстве 2003 г., то есть используя систему SCORE (Systematic COronary Risk Estimation), которая была разработана на основании данных 12 когортных исследований с общим числом пациентов более 205 тыс. Данные SCORE включают свыше 3 млн человеко-лет наблюдений и 7934 фатальных кардиоваскулярных событий. Система SCORE позволяет оценить риск фатального атеросклеротического события (инфаркт миокарда, инсульт, разрыв или расслоение аневризмы аорты и др.) в ближайшие 10 лет. Однако при пересмотре рекомендаций ESC в 2007 г. эксперты пришли к выводу, что использования смерти в качестве конечной точки для оценки риска недостаточно; более логично опираться на риск всех сердечно-сосудистых событий (и фатальных, и нефатальных). Подсчитано, что при 10-летнем риске смерти в размере 5% риск всех (фатальных и нефатальных) сердечно-сосудистых событий составляет около 10% по среднестатистическим расчетам, причем он наиболее высок у мужчин молодого возраста (около 15%) и несколько ниже у женщин и у пожилых людей. В соответствии с этим и некоторыми другими нововведениями оценочные карты SCORE были перекалиброваны, хотя в целом они остались такими же удобными и практичными для повседневного использования в практике врача.

Кроме того, были перефразированы рекомендации, касающиеся особенностей профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у молодых лиц. В руководстве 2003 г. [4] эти рекомендации были сформулированы недостаточно четко, что привело к возрастанию случаев неоправданной фармакотерапии среди лиц молодого возраста. В обновленном документе подчеркивается, что это результат неправильной интерпретации предостережения относительно молодых людей: при недостаточном внимании к профилактике кардиоваскулярной патологии в молодом возрасте более высокий риск может сформироваться в достаточно короткие сроки, и тогда пациенту раньше понадобится медикаментозная коррекция. Это еще раз подчеркивает исключительную важность правильного ведения лиц с исходно низким кардиоваскулярным риском, значительную часть которых составляют молодые люди.

Следует напомнить, что и карты SCORE, и их онлайн-версия HeartScore созданы для использования только в рамках первичной профилактики и не должны применяться по отношению к лицам, у которых уже диагностированы сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротической природы (таких пациентов следует автоматически относить к категории высокого или очень высокого риска). Таким образом, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний предполагает три различные стратегии: первичная профилактика у лиц низкого риска, первичная профилактика у лиц высокого риска и вторичная профилактика; все они одинаково актуальны для популяции.

В контексте проблемы оценки риска необходимо коснуться и такого важного вопроса, как отношение к понятию «метаболический синдром». В руководстве [1] признается, что это понятие чрезвычайно важно для идентификации лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД, однако подчеркивается, что не следует преувеличивать его клиническое значение. Критерии метаболического синдрома выполняют важную функцию, позволяя повысить настороженность практических врачей: если выявлен хотя бы один из указанных признаков, необходимо целенаправленно обследовать пациента в поисках других составляющих метаболического синдрома, которые, как известно, часто сопутствуют друг другу. Однако критерии метаболического синдрома не должны подменять шкалы оценки сердечно-сосудистого риска, они являются лишь приблизительным ориентиром. Поэтому руководство ESС не приняло определения и критерии метаболического синдрома ни от IDF, ни от Национальной образовательной программы по холестерину (National Cholesterol Education Panel, NCEP) США, ни от ВОЗ, а сформулировало собственные упрощенные критерии (не отдавая приоритета какому-либо из них):

Цели и инструменты

Главным требованием ведения лиц с повышенным кардиоваскулярным риском является индивидуализация лечения, а именно подбор рекомендаций по каждому модифицируемому фактору риска, имеющемуся у пациента, что в совокупности позволит снизить общий сердечно-сосудистый риск. При таком подходе даже в том случае, когда адекватная коррекция (то есть достижение целевых уровней соответствующих показателей) в полной мере невозможна (например, жесткий контроль гликемии при СД), влияние на другие факторы риска (например, прекращение курения, успешная гиполипидемическая терапия и др.) способствует снижению сердечно-сосудистого риска и соответственно уменьшению вероятности неблагоприятных событий в ближайшие годы.

Ключевые цели профилактики сердечно-сосудистых заболеваний согласно рекомендациям ESC (2007)

Для лиц с высоким кардиоваскулярным риском рекомендуется более жесткий контроль ряда параметров:

Что касается коррекции отдельных факторов риска, то в этих разделах руководства существенных изменений не произошло, хотя по ряду вопросов рекомендации обновились, пополнившись последними доказательными данными. По-прежнему очень большое значение в профилактике сердечно-сосудистой патологии придается отказу от курения, борьбе с избыточной массой тела (особенно в случае центрального ожирения), достаточной физической активности, рациональному питанию. В руководстве подробно описаны подходы к коррекции этих факторов риска, особое внимание уделяется конкретным практическим рекомендациям.

Принципы контроля АД изложены в соответствии с недавно опубликованным руководством ESC/ESH по лечению АГ (2007), с которым наши читатели наверняка хорошо знакомы. Хотелось бы только еще раз подчеркнуть, что необходимость и интенсивность медикаментозной антигипертензивной терапии определяются не только уровнем АД, но и совокупным кардиоваскулярным риском.

В отношении фармакотерапии АГ каких-либо существенных нововведений нет: как и ранее, приемлемыми считаются препараты пяти основных групп (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов), выбор из которых необходимо делать исходя из индивидуальных особенностей пациента (наличие повреждений органов-мишеней, сопутствующая патология, переносимость препаратов и т.д.). В большинстве случаев для достижения целевых уровней АД необходима комбинированная антигипертензивная терапия.

Контроль липидного профиля также не подвергся значительному пересмотру. Как и прежде, приоритетным наряду с модификацией образа жизни остается использование статинов. Как правило, назначение статинов рекомендуется в случае, если модификация образа жизни не позволила достичь желаемого уровня липидов в крови, прежде всего холестерина ЛПНП, однако для некоторых категорий пациентов (с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями, с СД) статины показаны вне зависимости от исходного уровня липидов. Для остальных пациентов необходимость активной фармакотерапии определяется, как и при АГ, совокупным риском и содержанием липидов в крови. Так, если 10-летний риск кардиоваскулярной смерти по SCORE ≥ 5%, рекомендуется модификация образа жизни, и только по истечении 3 мес, если уровень липидов не нормализовался и риск не уменьшился более чем на 5%, необходимо присоединение статинов.

В обновленное руководство добавлен также небольшой раздел по особенностям ведения лиц с почечной недостаточностью. Это обусловлено тем, что наличие даже микроальбуминурии существенно увеличивает риск сердечнососудистых заболеваний, который прогрессивно возрастает при дальнейшем развитии нарушений почечной функции и в последней стадии хронической болезни почек в 20-30 (!) раз выше, чем в общей популяции. Соответственно успешное лечение нефропатии и приостановка или замедление прогрессирования почечной недостаточности способны значительно уменьшить кардиоваскулярный риск и улучшить прогноз пациента. В связи с этим патология почек требует не только активной коррекции факторов кардиоваскулярного риска, но и их более жесткого, чем в общей популяции, контроля (для снижения совокупного риска) – более низких целевых уровней АД, например.

Среди препаратов кардиопротекторного действия в руководстве упоминаются антитромбоцитарные средства, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, обосновываются показания к их назначению в контексте первичной и вторичной профилактики.

Вкратце рекомендации ESC по кардиопротективной терапии можно сформулировать следующим образом.

Аспирин показан:

1) при всех уже существующих сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе при СД, если нет противопоказаний; для большинства больных рекомендуется пожизненное применение низких доз;

2) при отсутствии явной сердечно-сосудистой патологии, но при 10-летнем риске кардиоваскулярной смерти ≥ 10% (очень высокий риск по SCORE).

Клопидогрель показан:

1) в качестве монотерапии в случае непереносимости аспирина или резистентности к нему;

2) в комбинации с аспирином после острого коронарного синдрома (желательно 9-12 мес).

NB. Комбинация аспирина и клопидогреля не рекомендуется для рутинного назначения а) пациентам с хронической стабильной кардиоваскулярной патологией атеросклеротической природы, б) лицам, перенесшим инсульт.

β-Адреноблокаторы показаны:

1) после перенесенного инфаркта миокарда (в том числе на фоне СД);

2) при застойной сердечной недостаточности;

3) при клинически выраженной ишемии миокарда;

4) в качестве антигипертензивных препаратов (но следует помнить, что у диабетиков для лечения АГ предпочтительны другие антигипертензивные средства).

Ингибиторы АПФ показаны:

1) для лечения сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка;

2) для лечения АГ и нефропатии на фоне СД;

3) для лечения АГ.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II показаны в случае непереносимости ингибиторов АПФ.

Блокаторы кальциевых каналов показаны:

1) для лечения АГ;

2) после инфаркта миокарда, если β-адреноблокаторы противопоказаны.

Диуретики показаны для лечения АГ (но следует помнить, что у больных СД 2 типа и у лиц с высоким риском развития СД 2 типа предпочтительны другие антигипертензивные средства).

Антикоагулянты показаны:

1) при тромбоэмболических событиях в анамнезе;

2) при наличии тромба в левом желудочке;

3) при постоянной или пароксизмальной мерцательной аритмии (см. Рекомендации ACC/AHA/ESC по лечению мерцательной аритмии 2006 г.);

4) при а) крупном переднем инфаркте миокарда, б) аневризме левого желудочка, в) пароксизмальной тахиаритмии, г) постинфарктной застойной сердечной недостаточности.

Соответствующие оговорки и ограничения, а также доказательная база каждой рекомендации приведены в последних обновлениях руководств ESC и других авторитетных организаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, лечению АГ, СД, мерцательной аритмии и пр.

Литература:

1. Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al.; Fourth Joint Task Force of European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 14 (Supp 2): S1-S113.

2. Discussion: what is happening with the guidelines? (I. Graham, Z. Reiner et al.) // Материалы 76-го конгресса Европейского общества по атеросклерозу (European Atherosclerosis Society, EAS); 10-13 июня 2007; Хельсинки, Финляндия.

3. Brookes L. Preview of the Fourth European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Medscape Cardiology 2007 (www.medscape.com).

4. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al.; Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 8 societies and by invited experts). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601-1610.

По материалам Medicine review

Источник: www.eurolab.ua

В июне 2013 г. на Ежегодной европейской конференции по артериальной гипертонии (АГ) были представлены новые рекомендации по ее лечению, созданные Европейским обществом по гипертонии (ЕОГ, ESH) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК, ESC). Они являются продолжением рекомендаций от 2003 и 2007 гг., обновленных и дополне нных в 2009 г. [1–3]. Эти рекомендации сохраняют преемственность и приверженность основным принципам: основаны на правильно выполненных исследованиях, найденных при всестороннем анализе литературы, учитывают приоритет рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов данных исследований, а также результаты обсервационных и других исследований должного качества, класс рекомендаций (табл. 1) и уровень доказательности (табл. 2). Рекомендации вырабатывались на протяжении 18 мес. и перед изданием были дважды рассмотрены 42 европейскими специалистами (по 21 от каждого Общества).
В настоящее время Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), аффилированное с Европейским обществом по АГ, осуществляет подготовку к изданию отечественной версии данных рекомендаций.
Новые аспекты
В новых рекомендациях по лечению артериальной гипертонии, выпущенных ЕОГ/ЕКО в 2013 г., перечислены 18 наиболее важных отличий от предыдущих рекомендаций:
1. Новые эпидемиологические данные по АГ и ее контролю в странах Европы.
2. Признание большего прогностического значения домашнего мониторирования артериального давления (ДМАД) и его роли в диагностике и лечении АГ.
3. Новые данные о влиянии на прогноз значений ночного АД, «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии.
4. Оценка общего сердечно-сосудистого риска – больший акцент на величину АД, сердечно-сосудистые факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней и клинические осложнения.
5. Новые данные о влиянии бессимптомного поражения органов-мишеней, включая сердце, сосуды, почки, глаза и головной мозг, на прогноз.
6. Уточнение риска, связанного с избыточной массой тела, и целевого значения индекса массы тела (ИМТ) при АГ.
7. АГ у пациентов молодого возраста.
8. Начало антигипертензивной терапии. Повышение доказательности критериев и воздержание от медикаментозной терапии при высоком нормальном АД.
9. Целевые значения для терапии АД. Унифицированные целевые значения систолического артериального давления (САД) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.
10. Свободный подход к начальной монотерапии, без какого-либо ранжирования препаратов.
11. Измененная схема предпочтительных комбинаций из двух препаратов.
12. Новые алгоритмы терапии для достижения целевого АД.
13. Дополненный раздел по тактике лечения в особых ситуациях.
14. Изменения в рекомендациях по лечению гипертонии у больных пожилого и старческого возраста.
15. Медикаментозная терапия у лиц старше 80 лет.
16. Особое внимание к резистентной АГ, новые подходы к ее лечению.
17. Усиление внимания к терапии с учетом поражения органов-мишеней.
18. Новые подходы к длительной (хронической) терапии АГ.
Далее в статье будут отражены наиболее важные, с нашей точки зрения, изменения по сравнению с предыдущими рекомендациями, что может быть интересно широкому кругу врачей и научных работников и послужит некоей «дорожной картой» для более детального изучения полной версии рекомендаций. С полной версией рекомендаций Вы можете ознакомиться на официальном сайте Российского медицинского общества по АГ – www.gipertonik.ru.
Новые эпидемиологические данные по АГ
Одним из лучших суррогатных показателей, отражающих ситуацию с АГ, является инсульт и смертность от него [4, 5]. В странах западной Европы отмечается снижение частоты инсультов и смертности от них, в то время как в восточно-европейских странах, в т.ч. в России (данные ВОЗ с 1990 по 2006 гг.), смертность от инсульта до последнего времени увеличивалась [6] и только в последние 3 года стала снижаться.
Внеофисное мониторирование АД
Под внеофисным мониторированием АД понимают суточное мониторирование АД (СМАД), осуществляемое с помощью непрерывно носимого в течение суток аппарата, и домашнее мониторирование АД (ДМАД), при котором обученный технике измерения АД больной самостоятельно производит измерения. Внеофисное измерение АД имеет ряд преимуществ, что нашло отражение в новых рекомендациях по АГ от 2013 г. Основное из них – большее число измерений, что лучше отражает реальную ситуацию с АД, чем измерения у врача. Кроме того, амбулаторное изменение АД лучше, чем офисное коррелирует с такими маркерами поражения органов-мишеней у больных АГ, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), толщина комплекса интима-медия сонной артерии и др. [7, 8], а СМАД лучше коррелирует с заболеваемостью и смертностью, чем офисное [9–12]. Интересно, что преимущество внеофисного мониторирования АД выявлено как в общей популяции, так и в отдельных подгруппах: у больных молодого и пожилого возраста, у лиц обоих полов, как находящихся на медикаментозном лечении, так и без него, а также у лиц высокого риска, у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями почек [13–17]. Также установлено, что ночное АД является более сильным предиктором, чем дневное [14, 18]. В новых рекомендациях подчеркивается, что клиническое значение типа изменения ночного АД (т.н. «диппинг») на настоящий момент до конца не определено, т.к. данные по изменению сердечно-сосудистого риска у лиц с выраженным «диппингом» неоднородны [13, 19].
В настоящее время существуют рекомендации, которых следует придерживаться при ДМАД [20, 21]. Оставив в стороне методологические вопросы проведения ДМАД, следует отметить, что в обиход входят телемониторинг и приложения для ДМАД к смартфонам [22, 23], причем интерпретация результатов и коррекция лечения должны, безусловно, проводиться под руководством врача. В отличие от СМАД ДМАД позволяет оценить изменение АД за длительное время и связано с существенно меньшими затратами [24], однако не позволяет оценить ночные значения АД, различия в ночном и дневном АД, а также изменение АД через короткие промежутки времени [25]. Следует отметить, что ДМАД не хуже, чем СМАД, коррелирует с поражением органов-мишеней и имеет такую же прогностическую значимость [7, 26, 27].
Выбор методики измерения АД вне офиса (СМАД или ДМАД) зависит от конкретной ситуации. Так, при поликлиническом наблюдении логичным будет использование ДМАД, в то время как СМАД при этом может использоваться при пограничных или патологических результатах ДМАД [28]. В рамках специализированной помощи логичнее выглядит использование СМАД. В обоих случаях длительный контроль эффективности лечения невозможен без ДМАД. Клинические показания к внеофисному измерению АД представлены в таблице 3.
Изолированная офисная АГ
(или «гипертония белого халата»)
и маскированная АГ
(или изолированная амбулаторная АГ)
СМАД и ДМАД являются стандартными методами выявления данных нозологических форм. В связи с присущими этим методам измерения АД различиями определения «гипертония белого халата» и «маскированная гипертония», диагностированные методом СМАД и ДМАД, совпадают не полностью [25]. Предметом дебатов остается вопрос, можно ли отнести лиц с «гипертонией белого халата» к истинным нормотоникам. В некоторых исследованиях у лиц с данным состоянием показан промежуточный между стойкой АГ и истинной нормотонией отдаленный сердечно-сосудистый риск [27]. При этом, по данным метаанализов, учитывающих пол, возраст и другие вмешивающиеся факторы, сердечно-сосудистый риск при «гипертонии белого халата» существенно не отличался от такового при истинной нормотонии [29–31]; впрочем, это может быть связано с лечением, которое получает часть этих больных. Диагноз «гипертония белого халата» рекомендуется подтверждать не позднее чем через 3–6 мес., а также тщательно обследовать и наблюдать данных пациентов.
По данным популяционных исследований, распространенность маскированной гипертонии достигает 13% (диапазон от 10 до 17%) [29]. Метаанализы проспективных исследований свидетельствуют о двукратном, в сравнении с нормотонией, росте сердечно-сосудистой заболеваемости при данном заболевании, что соответствует стойкой АГ [29–32]. Возможным объяснением данного феномена является плохая диагностируемость этого состояния и, соответственно, отсутствие лечения у данных больных.
Начало антигипертензивной терапии
и целевые значения
Согласно рекомендациям ESH/ESC 2007 г. [2], антигипертензивную терапию следовало назначать даже больным с АГ 1-й степени без других факторов риска или поражения органов-мишеней, если медикаментозная терапия оказалась безуспешной. Кроме того, больным с диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и ХБП антигипертензивную терапию рекомендовалось назначать, даже если их АД находится в высоком нормальном диапазоне (130–139/85–89 мм рт.ст.).
В настоящее время доказательств в пользу антигипертензивного лечения больных с АГ 1-й степени низкого и среднего риска крайне мало – ни одно исследование не было специально посвящено этим больным. Однако в недавно опубликованном Кохрановском метаанализе (2012-CD006742) выявлена тенденция к снижению частоты инсульта на фоне лечения больных с АГ 1-й степени, однако в связи с небольшим числом больных статистическая значимость не была достигнута. В то же время, существует ряд аргументов в пользу лечения АГ 1-й степени даже при низком и среднем уровне риска, а именно: повышение риска при выжидательной тактике, неполная эффективность терапии в отношении снижения сердечно-сосудистого риска, большое число безопасных препаратов, наличие дженериков, что сопровождается хорошим соотношением «стоимость – польза».
Повышение систолического АД выше 140 мм рт.ст. при сохранении нормального диастолического АД (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД [33]. Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ [33], а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.
Также изменилось и отношение к назначению антигипертензивной терапии больным высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, связанного с диабетом, сопутствующими сердечно-сосудистыми или почечными заболеваниями, при высоких нормальных значениях АД (130–139/85–89 мм рт.ст.). Cкудные доказательства целесообразности столь раннего медикаментозного вмешательства не позволяют рекомендовать таким больным начало антигипертензивной терапии [33, 34].
Целевые значения АД для большинства групп больных составляют менее 140 мм рт.ст. для систолического АД [3, 34–43] и менее 90 мм рт.ст. – для диастолического [44]. В то же время, больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с исходным уровнем САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано снижение САД до 140–150 мм рт.ст. [34]. При этом удовлетворительное общее состояние здоровья этой группы больных делает потенциально целесообразным снижение САД <140 мм рт.ст., а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140–150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии [45]. Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. [44].
На настоящий момент не существует рандомизированных исследований с клиническими конечными точками, которые позволили бы определить целевые значения АД при проведении его домашнего и амбулаторного мониторирования [46]. Тем не менее, по некоторым данным, эффективное снижение офисного АД сопровождается не слишком большими отличиями внеофисных показателей [47]. Другими словами, в данном исследовании показано, что чем более выражено снижение АД (по данным измерений в больнице) на фоне антигипертензивной терапии, тем ближе эти значения к величинам, полученным в ходе амбулаторного мониторирования, причем максимальное сходство результатов достигается при офисном АД <120 мм рт.ст.
Выбор антигипертензивной терапии
Как и в рекомендациях ESH/ESC 2003 и 2007 гг. [1, 2], в новых рекомендациях сохраняется утверждение об отсутствии превосходства какого-либо класса антигипертензивных препаратов над другими, т.к. основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД как таковым [48–50]. В связи с этим новые рекомендации подтверждают использование диуретиков (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), β-блокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина в качестве начальной и поддерживающей, моно- и комбинированной терапии. Таким образом, не существует какого-либо универсального ранжирования антигипертензивных препаратов в связи с отсутствием их предпочтительности.
В новых рекомендациях сохраняется утверждение о целесообразности начала лечения с комбинации двух препаратов у больных высокого риска или при очень высоком исходном АД [2]. Это связано с тем, что комбинация двух антигипертензивных препаратов из разных классов, как показал метаанализ более 40 исследований, ведет к большему снижению АД, чем увеличение дозы при монотерапии [51]. Комбинированная терапия ведет к более быстрому снижению АД у большего числа больных, что особенно актуально именно для больных высокого риска и с очень высоким АД. Кроме того, больные, получающие комбинированную терапию, отказываются от лечения реже, чем больные, получающие монотерапию [52]. Не следует забывать и о синергидности между препаратами разных классов, что может вести к меньшей выраженности побочных эффектов. В то же время, комбинированная терапия имеет недостаток, который заключается в потенциальной неэффективности одного из препаратов в комбинации, что трудно выявить.
При неэффективности монотерапии или комбинации двух препаратов рекомендуется увеличить дозу до достижения целевого АД, вплоть до полной дозы. Если применение комбинации двух препаратов в полных дозах не сопровождается достижением целевого АД, можно добавить третий препарат или перевести больного на другую комбинированную терапию. Следует помнить, что при резистентной к лечению АГ добавление каждого препарата должно происходить с отслеживанием эффекта, при отсутствии которого препарат следует отменять.
Существует значительное число рандомизированных клинических исследований, посвященных антигипертензивной терапии с использованием комбинаций антигипертензивных препаратов, однако лишь в трех из них постоянно применялась конкретная комбинация двух антигипертензивных препаратов. В исследовании ADVANCE комбинацию ингибитора АПФ с диуретиком или плацебо добавляли к уже проводимой антигипертензивной терапии [39]. В исследовании FEVER проведено сравнение комбинированной терапии антагонистом кальция и диуретиком с монотерапией диуретиком плюс плацебо [36]. В исследовании ACCOMPLISH проведено сравнение комбинации ингибитора АПФ и диуретика с тем же ингибитором АПФ и антагонистом кальция [53]. Во всех остальных исследованиях лечение во всех группах начиналось с монотерапии, и лишь затем часть больных получали дополнительный препарат, причем не всегда только один. А в исследовании антигипертензивной и гиполипидемической терапии ALLHAT исследователь самостоятельно выбирал второй препарат среди тех из них, которые не использовались в другой терапевтической группе [54].
Тем не менее, почти все антигипертензивные комбинации применялись как минимум в одной группе лечения в плацебо-контролируемых исследованиях, за исключением блокаторов рецепторов ангиотензина и антагониста кальция. Во всех случаях выявлены существенные преимущества в группах активной терапии [36, 39, 40, 45, 55–60]. Кроме того, при сравнении разных режимов комбинированной терапии существенных различий выявлено не было [54, 61–68]. В виде исключения в двух исследованиях комбинация блокатора рецепторов ангиотензина и диуретика, а также комбинация антагониста кальция и ингибитора АПФ превзошли комбинацию β-блокатора и диуретика по снижению числа сердечно-сосудистых событий [69, 70]. В то же время, в ряде других исследований комбинация β-блокатора с диуретиком была столь же эффективна, как и другие комбинации [54, 63, 67, 68]. В исследовании ACCOMPLISH с прямым сравнением двух комбинаций выявлено значимое превосходство ингибитора АПФ в комбинации с антагонистом кальция перед ингибитором АПФ в сравнении с диуретиком, хотя уровни АД были идентичными [53]. Возможно, это связано с более эффективным действием антагониста кальция и ингибитора РААС на центральное давление [71]. По данным исследований ONTARGET [47] и ALTITUDE [72], комбинирование двух разных блокаторов РААС не рекомендуется.
В новых рекомендациях поощряется применение комбинаций из фиксированных доз двух и даже трех антигипертензивных препаратов в одной таблетке, т.к. это ведет к улучшению приверженности больного к лечению, а значит, улучшает контроль АД [73, 74]. Имевшая место ранее невозможность изменения дозы одного из компонентов независимо от другого постепенно уходит в прошлое, т.к. появляется все больше комбинаций с различными дозами компонентов.

Заключение
В настоящей статье мы остановились лишь на небольшой части тех изменений, которые претерпели рекомендации по АГ. Тем не менее, прочтение данной статьи поможет сформировать первое впечатление о новых рекомендациях и несколько упростить знакомство с полной версией, что необходимо, безусловно, всем специалистам, связанным с проблемой АГ.

Таблица 1. Классы рекомендаций
Таблица 2. Уровни доказательности
Таблица 3. Клинические показания к внеофисному измерению АД в диагностических целях

Литература
1. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 1011–1053.
2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
3. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // Blood Pressure. 2009. Vol. 18(6). P. 308–347.
4. Cooper R.S. Using public health indicators to measure the success of hypertension control // Hypertension. 2007. Vol. 49. P. 773–774.
5. Wolf-Maier K., Cooper R.S., Banegas J.R. et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States // JAMA. 2003. Vol.289. P. p. 2363–2369.
6. Redon J., Olsen M.H., Cooper R.S. et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high blood pressure // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 1424–1431.
7. Gaborieau V., Delarche N., Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P. 1919–1927.
8. Bliziotis I.A., Destounis A., Stergiou G.S. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. P. 1289–1299.
9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators // JAMA. 1999. Vol. 282. P. 539–546.
10. Clement D.L., De Buyzere M.L., De Bacquer D.A. et al. Office vs. Ambulatory Pressure Study Investigators. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348. P. 2407–2415.
11. Dolan E., Stanton A., Thijs L. et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study // Hypertension. 2005. Vol. 46. P. p. 156–161.
12. Sega R., Facchetti R., Bombelli M. et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation. 2005. Vol.111. P. 1777–1783.
13. Boggia J., Li Y., Thijs L. et al.. Prognostic accuracy of day vs. night ambulatory blood pressure: a cohort study // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 1219–1229.
14. Fagard R.H., Celis H., Thijs L. et al. Daytime and night-time blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension // Hypertension. 2008. Vol. 51):. P. 55–61.
15. Fagard R.H., Thijs L., Staessen J.A. et al. Prognostic significance of ambulatory blood pressure in hypertensive patients with history of cardiovascular disease // Blood Press. Monit. 2008. Vol. 13. P. 325–332.
16. Minutolo R., Agarwal R., Borrelli S. et al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in patients with nondialysis chronic kidney disease // Arch. Intern. Med. 2011. Vol. 171. P. 1090–1098.
17. de la Sierra A., Banegas J.R., Segura J. et al. Ambulatory blood pressure monitoring and development of cardiovascular events in high-risk patients included in the Spanish ABPM registry: the CARDIORISC Event study // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. P. 713–719.
18. Hansen T.W., Li Y., Boggia J. et al. Predictive role of the night-time blood pressure // Hypertension. 2011. Vol. 57. P. 3–10.
19. Fagard R.H., Thijs L., Staessen J.A. et al. Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as predictors of death and cardiovascular events in hypertension // J. Hum. Hypertens. 2009. Vol. 23. P. 645–653.
20. Parati G., Stergiou G.S., Asmar R. et al.. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring // J. Hum. Hypertens. 2010. Vol. 24. P. 779–785. J Hum Hypertens. 2010. Vol. 24. P. 779–785.
21. Parati G., Stergiou G.S., Asmar R. et al. European Societyof Hypertension Working Groupon Blood Pressure Monitoring.. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P. 1505–1526.
22. Parati G., Omboni S. Role of home blood pressure telemonitoring in hypertension management: an update // Blood Press. Monit. 2010. Vol. 15. P. 285–295.
23. Stergiou G.S., Nasothimiou E.G. Hypertension: Does home telemonitoring improve hypertension management? // Nature Rev. Nephrol. 2011. Vol. 7. P. 493–495.
24. Kikuya M., Ohkubo T., Metoki H. et al. Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis: the Ohasama study // Hypertension. 2008. Vol. 52. P. 1045–1050.
25. Stergiou G.S., Bliziotis .IA. Home blood pressure monitoring in the diagnosis and treatment of hypertension: a systematic review // Am. J. Hypertens. 2011. Vol. 24. P. 123–134.
26. Fagard R.H., Van Den Broeke C., De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice // J. Hum. Hypertens. 2005. Vol. 19. P. 801–807.
27. Mancia G., Facchetti R., Bombelli M. et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home and ambulatory blood pressure // Hypertension. 2006. Vol. 47. P. 846–853.
28. Hodgkinson J., Mant J., Martin U. et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review // BMJ. 2011. Vol. 342. P.d3621.
29. Fagard R.H., Cornelissen V.A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension vs. true normotension: a meta-analysis // J. Hypertens. 2007. Vol 25.P. 2193–2198.
30. Pierdomenico S.D., Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis // Am. Hypertens. 2011. Vol. 24. P. 52–58.
31. Franklin S.S., Thijs L., Hansen T.W. et al. Significance of white-coat hypertension in older persons with isolated systolic hypertension: a meta-analysis using the International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes population // Hypertension. 2012. Vol. 59. P. 564–571.
32. Bobrie G., Clerson P., Menard J. et al. Masked hypertension: a systematic review // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P.1715–1725.
33. O’Rourke M.F., Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated systolic hyprtension in youth // J. Hypertens. 2013. Vol. 31. P. 649–654.
34. Zanchetti A., Grassi G., Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical re-appraisal // J. Hypertens. 2009. Vol. 27. P. 923–934.
35. Medical Research Council Working Party. MRC trial on treatment of mild hypertension: principal results // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. P. 97–104.
36. Liu L., Zhang Y., Liu G. et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebocontrolled trial in Chinese hypertensive patients // J. Hypertens. 2005. Vol. 23. P. 2157–2172.
37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A.. Is a systolic blood pressure target >
38. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE sub-study // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 253–259.
39. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopriland indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 829–840.
40. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. 2001. Vol. 358. P. 1033–1041.
41. Yusuf S., Diener H.C., Sacco R.L. et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 359. P. 1225–1237.
42. Arguedas J.A,. Perez M.I., Wright J.M. Treatment blood pressure targets for hypertension // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.
43. Upadhyay A., Earley A., Haynes S.M., Uhlig K. Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier // Ann. Intern. Med. 2011. Vol.154. P. 541–548.
44. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. Vol. 317. P. 703–713.
45. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 1887–1898.
46. Zanchetti A., Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management: is nice always good? // J. Hypertens. 2012. Vol. 30).P. 660–668.
47. Mancia G., Parati G., Bilo G. et al. Ambulatory Blood Pressure Values in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) // Hypertension. 2012. Vol. 60. P. 1400–1406.
48. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies // BMJ. 2009. Vol. 338. P. b1665.
49. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. P. 1410–1419.
50. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively- designed overviews ofrandomised trials // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 1527–1535.
51. Wald D.S., Law M., Morris J.K. et al. Combination therapy vs. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11 000 participants from 42 trials // Am. J. Med. 2009. Vol. 122. P. 290–300.
52. Corrao G., Parodi A., Zambon A. et al. Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug combination as first step. Evidence from daily life practice // J. Hypertens. 2010. Vol. 28. P. 1584–1590.
53. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 359. P. 2417–2428.
54. ALLHAT officers and co-ordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 2981–2997.
55. SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. 1991. Vol. 265. P. 3255–2364.
56. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 875–886.
57. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al.. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators // Lancet. 1997. Vol. 350. P. 757–764.
58. Liu L., Wang J.G., Gong L. et al. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group // J. Hypertens. 1998. Vol. 16. P. 1823–1829.
59. Coope J., Warrender T.S. Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care // BMJ. 1986. Vol. 293. P. 1145–1151.
60. Dahlof B., Lindholm L.H., Hansson L. et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension) // Lancet. 1991. Vol. 338. P. 1281–1285.
61. Zanchetti A., Bond M.G., Hennig M. et al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 2422–2427.
62. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Do men and women respond differently to blood pressure-lowering treatment? Results of prospectively designed overviews of randomized trials // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2669–2680.
63. Hansson L., Lindholm L.H., Niskanen L. et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomized trial // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 611–616.
64. Julius S., Kjeldsen S.E., Weber M. et al. VALUE trial group. Outcomes inhypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial // Lancet. 2004. Vol. 363. P. 2022–2031.
65. Black H.R., Elliott W.J., Grandits G. et al. CONVINCE Trial group. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 2073–2082.
66. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-De Hoff R.M. et al. INVEST investigators.. A calcium antagonist vs a noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial // JAMA. 2003. Vol. 290. P. 2805–2816.
67. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 1751–1756.
68. Hansson L., Hedner T., Lund-Johansen P. et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study // Lancet. 2000. Vol. 356. P. 359–365.
69. Dalhof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindoprilas required vs. atenolol adding bendroflumethiazide as required in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 895–906.
70. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. LIFE Study Group.. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 995–1003.
71. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 1213–1225.
72. Parving H.H., Brenner B.M., McMurray J.J.V. et al. Cardiorenal endpoints in a trial of aliskiren for type 2 diabetes // N. Eng. J. Med. 2012. Vol. 367. P. 2204–2213.
73. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Compliance, safety and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a metaanalysis // Hypertension. 2010. Vol. 55. P. 399–407.
74. Claxton A.J., Cramer J., Pierce C. A systematic review of the association between dose regimens and medication compliance // Clin. Ther. 2001. Vol. 23. P. 1296–1310.

Источник: www.rmj.ru

  1. Журналы
  2. Терапевтический архив (архив до 2018 г.)
  3. # 12, 2017
  4. Новые рекомендации Европейского общес…

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ДАТТ — двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМпST — ИМ с подъемом сегмента ST

КА — коронарная артерия

ОКС — острый коронарный синдром

ППОАК — прямые пероральные антикоагулянты

ФП — фибрилляция предсердий

ЧКВ — чрескожное вмешательство

ЭКГ — электрокардиограмма

ESC — European Society of Cardiology — Европейское общество кардиологов

Каждый год в последний месяц лета конгресс Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) расставляет приоритеты в ключевых вопросах диагностики и лечения пациентов с определенными нозологическими формами, что в дальнейшем на протяжении нескольких лет определяет тенденции изменения практической деятельности кардиологов. В 2017 г. пересмотрены и дополнены рекомендации по проведению двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), лечению больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), ведению пациентов с заболеваниями клапанов сердца и периферических артерий. Многие тексты представляют собой многостраничные документы, из которых в этой статье мы постараемся выделить лишь то новое, чем отличаются рекомендации этого года.

Рекомендации ESC 2017 г. по ДАТТ [1]. Сроки проведения и выбор препаратов для ДАТТ у пациентов являются объектом интенсивного обсуждения среди экспертов. Хорошо известно, что адекватное применение ДАТТ может снизить риск ранних и отсроченных рестенозов имплантированных стентов, а также частоту развития повторных инфарктов миокарда (ИМ) после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) или планового чрескожного вмешательства (ЧКВ). В то же время клиницистам хорошо известно, что чем дольше проводится терапия двумя антиагрегантными препаратами, тем выше риск больших кровотечений, и в этой ситуации самым главным является сохранение баланса между эффективностью такого лечения и его безопасностью. Потенциальная польза от продолжительности ДАТТ («чем дольше, тем лучше») в основном зависит во многом от формы ишемической болезни сердца (ИБС): при ОКС/ИМ в анамнезе она существенно выше, чем при стабильно протекающей стенокардии. В рекомендациях особое внимание уделено тому, что при определении сроков ДАТТ в большей степени сто́ит основывать свой выбор с учетом индивидуального риска для пациента развития как ишемических, так и геморрагических осложнений.

Повышенный риск развития повторных ишемических осложнений после стентирования возможен в следующих клинических ситуациях: ранее развившийся тромбоз стента на фоне предшествующей адекватной ДАТТ, стентирование «последней» (ранее не стентированной) коронарной артерии (КА), диффузное поражение коронарных сосудов у пациентов с сахарным диабетом, хроническая болезнь почек (клиренс креатинина <60 мл/мин), установленные ранее 3 стента и более, бифуркационный стеноз с ранее установленными 2 стентами, общая длина всех стентов >60 мм, консервативное лечение практически тотальной окклюзии КА.

Самым спорным вопросом в последние годы является продление ДАТТ более 12 мес у пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ. В новых рекомендациях произошла смена парадигмы с «профилактики тромбоза имплантируемого стента» на «лечение пациента с высоким риском поражения КА».

В настоящее время у всех пациентов после ОКС продолжительность ДАТТ по умолчанию должна составлять 12 мес вне зависимости от использованной стратегии реваскуляризации (тромболизис, ЧКВ или аортокоронарное шунтирование — АКШ). У пациентов с высоким риском кровотечений продолжительность ДАТТ можно уменьшить до 6 мес. Продление ДАТТ на срок более 12 мес может быть рассмотрено у пациентов с ОКС, у которых в первый год приема антитромбоцитарных препаратов кровотечения не возникали (рис. 1).

Рекомендации esc
Рис. 1. Алгоритм применения антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИБС. Здесь и на рис. 3: А — ацетилсалициловая кислота; К — клопидогрел; Т — тикагрелор.

Основное внимание в новых рекомендациях также уделено тому, что для определения продолжительности ДАТТ не имеет значения вид использованного стента. Аналогичным образом решение врача назначить пациенту в дальнейшем короткий (6 мес) вариант ДАТТ не означает автоматически применение голометаллического стента. Аналогично вне зависимости от вида стента продолжительность ДАТТ у пациентов со стабильной ИБС после перенесенного ЧКВ составляет от 1 до 6 мес в зависимости от риска развития геморрагических осложнений. Соответственно более продолжительную ДАТТ следует предпочесть у пациентов с более высоким риском развития ишемических осложнений по сравнению с риском кровотечений.

До сих пор нет клинических данных, позволяющих рекомендовать ДАТТ у пациентов со стабильно протекающей ИБС, перенесших АКШ.

У ряда пациентов, имеющих фибрилляцию предсердий (ФП), искусственные механические клапаны сердца, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии в анамнезе, в дополнении к ДАТТ назначается еще и один из пероральных антикоагулянтов. При этом продолжительность такой трехкомпонентной антитромботической терапии (ДАТТ+антикоагулянт) не должна превышать 6 мес или может быть уменьшена на основе индивидуальной оценки факторов риска развития ишемических и геморрагических осложнений.

В рекомендациях клопидогрел сохранил свои позиции по умолчанию в ДАТТ у пациентов со стабильной ИБС после ЧКВ, у больных с ФП и у лиц с противопоказаниями к назначению тикагрелора и празугрела. Тикагрелор или празугрел рекомендованы в качестве одного из компонентов ДАТТ у пациентов после ОКС. Время начала и продолжительность терапии данными антитромбоцитарными препаратами зависят как от самого препарата, так и от клинической ситуации (стабильная ИБС или ОКС).

Продолжительность и качественный состав ДАТТ должны быть аналогичными у пациентов вне зависимости от половой принадлежности и наличия сахарного диабета.

Рекомендации по лечению больных ИМпST [2]. Рекомендации ESC по лечению больных острым ИМпST обновлены впервые с 2012 г. В обновленных рекомендациях впервые за все время дано четкое определение, с какого момента следует начинать отсчет 90 мин для проведения ЧКВ: со времени постановки диагноза ИМпST по данным электрокардиографии. Ранее в качестве «стартовой точки» указывались время появления первых симптомов, подозрительных на ИМ, и время вызова бригады скорой медицинской помощи. По мнению авторов обновленных рекомендаций, электрокардиографический диагноз ИМпST — более объективная и четко воспринимаемая всеми специалистами клиническая ситуация, с момента которой необходимо отсчитывать 1,5 ч (рис. 2).

Рекомендации esc
Рис. 2. Схема выбора стратегии реперфузии у пациентов с подъемом сегмента ST.

Использование ранее широко распространенного термина дверь—баллон (door-to-balloon) окончательно не считается целесообразным. Вместо этого возникла аббревиатура ПМК — первый медицинский контакт (FMC — First medical contact), определяющийся как момент времени, когда пациент осматривается врачом, фельдшером или медсестрой с последующей регистрацией и интерпретацией электрокардиограммы.

Изменения коснулись и фибринолитической терапии. В случае, если тромболизис является ключевой реперфузионной стратегией, максимальная задержка по времени от установки диагноза ИМпST до начала инфузии тромболитика теперь сокращена с 30 до 10 мин.

Полная реваскуляризация окклюзированных КА не рекомендовалась в документе 5-летней давности: в нем отмечалось, что активно восстанавливать кровоток необходимо только в артериях, кровоснабжающих зону инфаркта. В обновленных рекомендациях предлагается рассматривать проведение максимально полной реваскуляризации, включая сосуды, не связанные с зоной инфаркта, что может быть выполнено как одномоментно с артерией, кровоснабжающей зону инфаркта, так и отсрочено, но до выписки из стационара.

Согласно настоящим рекомендациям больше не применяются аспирация тромба и так называемое отсроченное стентирование (восстановление проходимости артерии с установкой стента через 48 ч). Для ЧКВ также имеются нововведения: следует отдавать предпочтение стентам с лекарственным покрытием, а не голым металлическим стентам; аналогичным образом предпочтительным теперь считается радиальный, а не феморальный доступ.

Относительно новой стала рекомендация по назначению дополнительных гиполипидемических препаратов в дополнение к максимальным дозам статинов в отсутствие достижения целевых уровней липидов в крови.

Обязательная оксигенотерапия у пациентов с ИМпST теперь рекомендована при снижении насыщения крови кислородом менее 90% (ранее менее 95%). При клинических проявлениях ишемии миокарда полная блокада не только левой, но и правой ножки пучка Гиса теперь обусловливает необходимость экстренной ангиографии для уточнения атеросклеротического поражения коронарного русла. Внимание практикующих врачей также привлечено к атипичным формам ИМпST без окклюзии КА, которые встречаются в 14% случаев и для подтверждения которых требуются дополнительные тесты.

Рекомендации по заболеваниям клапанов сердца [3]. В рекомендациях 2017 г. наибольшее внимание уделено тому, что вмешательства на аортальном клапане должны проводиться только в специализированных центрах по лечению пороков сердца, где имеются кардиологические и кардиохирургические отделения. При этом выбор вида вмешательства должен основываться на детальной оценке индивидуальных рисков для пациента и преимуществ каждого из методов.

Хирургическое протезирование аортального клапана (SAVR) при клинически проявляющемся аортальном стенозе рекомендуется пациентам с низким операционным риском (как правило, более молодым, имеющим двустворчатый клапан). Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) рекомендуется пациентам с клинически проявляющимся аортальным стенозом, которые не подходят для SAVR, т. е. операционный риск у которых существенно выше (чаще пациентам более старшего возраста), но при этом подчеркивается, что выбор хирургического вмешательства осуществляется мультидисциплинарной командой специалистов.

У пациентов с бессимптомными поражениями клапанов сердца ранние хирургические вмешательства могут сопровождаться лучшими результатами, однако точное время проведения операции до сих пор не установлено.

При обсуждении вопросов антикоагулянтной терапии у пациентов с заболеваниями клапанов сердца до настоящего времени нет достаточных доказательств, чтобы убедительно рекомендовать использовать у данной категории пациентов прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК): дабигатран, ривароксабан, апиксабан; препаратом выбора по-прежнему остаются антагонисты витамина К (варфарин). Возможность назначения ППОАК можно рассматривать уже через 3 мес после имплантации биопротеза аортального клапана у пациентов с ФП. В то же время абсолютными противопоказаниями к назначению ППОАК служат выраженный митральный стеноз и искусственные клапаны сердца.

Кроме того, внесены некоторые изменения и в показания к антитромботической терапии у пациентов с искусственными клапанами сердца или перенесших пластику клапана: в настоящих рекомендациях допускается добавление низких доз ацетилсалициловой кислоты (75—100 мг/сут) к антагонисту витамина К (варфарин) при сочетании искусственных (механических) клапанов и клинически значимого атеросклероза.

Рекомендации по заболеваниям периферических артерий [4]. Впервые клинические рекомендации ESC разработаны в результате плодотворного сотрудничества кардиологов и сосудистых хирургов.

Впервые в истории данных рекомендаций целый раздел посвящен выбору антитромботической терапии (антиагрегант и/или антикоагулянт) в зависимости от клинической ситуации (рис. 3).

Рекомендации esc
Рис. 3. Антитромботическая терапия у пациентов с заболеваниями периферических артерий. О — пероральные антикоагулянты.

В обновленном документе сформулирована рекомендация по реваскуляризации у таких больных только при наличии высокого риска развития инсульта; как известно, в предыдущих рекомендациях от 2011 г. предлагалось выполнять реваскуляризацию у всех пациентов с бессимптомным каротидным стенозом. У пациентов с поражением почечных артерий в настоящее время проведение реваскуляризации в большинстве случаев не рекомендуется. Важным дополнением к предшествующим знаниям по стратификации риска ампутации конечности у пациентов с заболеваниями периферических артерий стала шкала WiFi, включающая оценку трех основных факторов: W (рана), i (ишемия) и Fi (инфекционное поражение стопы).

Подводя итоги вышедших в 2017 г. рекомендаций ESC, следует отметить, что максимально индивидуализированный подход к терапии для каждого пациента полностью отражает тенденцию, сложившуюся в кардиологии за несколько последних лет. Она обусловливает необходимость принятия экспертного врачебного решения на основе имеющейся доказательной базы с учетом особых характеристик пациента в дополнение (а не в противопоставлении) к общепопуляционной стратегии первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Фомин Виктор Викторович — д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, зав. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета

Свистунов Андрей Алексеевич — д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, первый проректор ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Соколова Анастасия Андреевна — к.м.н., асс. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета

Скрипка Алена Игоревна — аспирант каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета

Наталья Александровна Морина — слушатель «Школы мастерства по терапии»

Елизавета Алексеевна Федорова — слушатель «Школы мастерства по терапии»

Напалков Дмитрий Александрович — д.м.н., проф. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета; e-mail: [email protected]

Источник: www.mediasphera.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector