Резекционная трепанация черепа


5468484648

Трепанацию черепа по праву считают одним из наиболее сложных хирургических вмешательств. Операция известна еще со времен древности, когда таким способом пытались лечить травмы, опухоли и кровоизлияния. Конечно, древняя медицина не позволяла избежать различных осложнений, поэтому такие манипуляции сопровождались высокой смертностью. Сейчас трепанация проводится в нейрохирургических стационарах высококвалифицированными хирургами и призвана, прежде всего, сохранить пациенту жизнь.

Трепанация черепа состоит в формирования отверстия в костях, через которое врач получает доступ к головному мозгу и его оболочкам, сосудам, патологически образованиям. Она позволяет также быстро снизить нарастающее внутричерепное давление, тем самым предотвращая гибель больного.

Операция по вскрытию черепной коробки может проводиться как планово, в случае опухолей, например, так и экстренно, по жизненным показаниям, при травмах и кровоизлияниях. Во всех случаях высок риск неблагоприятных последствий, поскольку нарушается целостность костей, возможны повреждения нервных структур и сосудов в процессе операции. Кроме того, сама причина трепанации всегда весьма серьезна.


Операция имеет строгие показания, а препятствия к ней часто относительны, так как ради спасения жизни пациента хирург может пренебречь сопутствующей патологией. Трепанацию черепа не проводят при терминальных состояниях, тяжелом шоке, септических процессах, а в других случаях она позволяет улучшить состояние больного, даже если имеются серьезные нарушения со стороны внутренних органов.

Показания к трепанации черепа

Показания к трепанации черепа постепенно сужаются благодаря появлению новых, более щадящих методов лечения, но по-прежнему во многих случаях она является единственным способом быстро устранить патологический процесс и сохранить жизнь больному.

Поводом к декомпрессивной трепанации (резекционной) становятся заболевания, приводящие к быстрому и угрожающему повышению внутричерепного давления, а также вызывающие смещение мозга относительно нормального положения, что чревато ущемлением его структур с высоким риском летального исхода:

  • Внутричерепные кровоизлияния;
  • Травмы (размозжения нервной ткани, ушибы в сочетании с гематомами и т. д.);
  • Абсцессы мозга;
  • Крупные неоперабельные новообразования.

Трепанация для таких пациентов – это паллиативная процедура, не устраняющая болезнь, но ликвидирующая опаснейшее осложнение (дислокацию).

Костно-пластическая трепанация служит начальным этапом хирургического лечения внутричерепной патологии, обеспечивающим доступ к мозгу, сосудам, оболочкам. Показана она при:

  1. Пороках развития черепа и мозга;
  2. Опухолях, которые могут быть удалены хирургически;
  3. Внутримозговых гематомах;
  4. Сосудистой аневризме и мальформациях;
  5. Абсцессах, паразитарном поражении мозга и оболочек.

Для удаления гематомы, расположенной внутри черепа, может быть применена как резекционная трепанация с целью снижения давления и предупреждения смещения мозга в остром периоде заболевания, так и костно-пластическая, если врач ставит задачу удалить очаг кровоизлияния и восстановить целостность тканей головы.

Подготовка к операции

При необходимости проникновения в полость черепа важное место принадлежит хорошей подготовке пациента к операции. Если времени достаточно, то врач назначает всестороннее обследование, включающее не только лабораторные тесты, КТ и МРТ, но и консультации узких специалистов, исследования внутренних органов. Обязателен осмотр терапевта, который решает вопрос о безопасности вмешательства для пациента.


546848648

Однако, случается, что вскрытие черепной коробки проводится экстренно, и тогда времени у хирурга очень мало, а больному проводится необходимый минимум исследований, включающий общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, МРТ и/или КТ для определения состояния мозга и локализации патологического процесса. В случае экстренной трепанации польза в виде сохранения жизни выше вероятных рисков при наличии сопутствующих заболеваний, и хирург принимает решение оперировать.

При плановой операции после шести часов вечера накануне запрещается есть и пить, пациент еще раз беседует с хирургом и анестезиологом, принимает душ. Желательно отдохнуть и успокоиться, а при сильном волнении могут быть назначены успокоительные препараты.

Перед проведением вмешательства на голове аккуратно выбриваются волосы, операционное поле обрабатывается растворами антисептиков, голова фиксируется в нужном положении. Анестезиолог вводит больного в наркоз, и хирург приступает к манипуляциям.

Вскрытие полости черепа может производиться разными способами, поэтому выделяют следующие виды трепанации:

  • Костно-пластическая.
  • Резекционная.

Независимо о вида планируемой операции, больной должен быть подвергнут общему наркозу (обычно закись азота). В некоторых случаях трепанацию проводят под местной анестезией раствором новокаина. Для возможности проведения искусственной вентиляции легких вводятся миорелаксанты. Область операции тщательно бреется и обрабатывается растворами антисептиков.

Костно-пластическая трепанация


Костно-пластическая трепанация преследует целью не только вскрыть черепную коробку, но и проникнуть внутрь для различных манипуляций (удаление гематомы и очагов размозжения после травмы, опухоль), а конечным результатом ее должно стать восстановление целостности тканей, в том числе, кости. В случае костно-пластической трепанации костный фрагмент возвращается на место, таким образом ликвидируется образованный дефект, а повторной операции уже не требуется.

Трепанационное отверстие при этом типе операции делается там, где путь к пораженному участку мозга будет наиболее коротким. Первым этапом является разрез мягких тканей головы в виде подковы. Важно, чтобы основание этого лоскута находилось внизу, так как сосуды, кровоснабжающие кожу и подлежащую ткань, проходят снизу вверх радиально, и для обеспечения нормального кровотока и заживления их целостность не должна быть нарушена. Ширина основания лоскута составляет около 6-7 см.

После того как кожно-мышечный лоскут с апоневрозом отделен от поверхности кости, он отворачивается вниз, фиксируется на салфетках, смоченных в физиологическом растворе или перекиси водорода, а хирург приступает к следующему этапу – формированию костно-надкостничного лоскута.


Надкостница рассекается и отслаивается соответственно диаметру фрезы, которой хирург делает несколько отверстий. Сохраненные между отверстиями участки кости выпиливаются с помощью пилы Джильи, но одна «перемычка» остается нетронутой, а кость в этом месте надламывается. Костный лоскут посредством надкостницы в области надломленного участка будет связан с черепом.

Для того, чтобы фрагмент кости черепа после укладки на прежнее место не провалился внутрь, распил производят под углом 45°. Площадь наружной поверхности костного лоскута оказывается больше, чем внутренней, и после возвращения этого фрагмента на место он прочно в нем фиксируется.

Достигнув твердой мозговой оболочки, хирург рассекает ее и попадает в полость черепа, где может производить все необходимые манипуляции. После того, как намеченная цель достигнута, ткани ушиваются в обратном порядке. На твердую оболочку мозга накладываются швы из рассасывающихся нитей, костный лоскут возвращается на место и фиксируется проволокой или толстыми нитями, кожно-мышечный участок ушивается кетгутом. В ране возможно оставление дренажа для оттока отделяемого. Швы удаляются к концу первой недели после операции.

Видео: проведение костно-пластической трепанации

Резекционная трепанация

Резекционная трепанация проводится для снижения внутричерепного давления, поэтому иначе ее называют декомпрессивной. В этом случае возникает необходимость создания постоянного отверстия в черепе, а костный фрагмент удаляется совсем.


Резекционная трепанация проводится при внутричерепных опухолях, которые уже невозможно удалить, при быстром нарастании отека мозга вследствие гематом с риском дислокации нервных структур. Местом ее проведения обычно является височная область. В этой зоне кость черепа находится под мощной височной мышцей, поэтому трепанационное окно будет ею укрыто, а мозг надежно защищен от возможных повреждений. Кроме того, височная декомпрессивная трепанация дает лучший косметический результат по сравнению с другими возможными зонами для трепанации.

В начале операции врач вырезает костно-мышечный лоскут линейно или в форме подковы, отворачивает его кнаружи, рассекает височную мышцу по ходу волокон и надсекает надкостницу. Затем в кости делается отверстие фрезой, которое расширяется с помощью специальных костных кусачек Люэра. Так получается округлое трепанационное отверстие, диаметр которого варьирует от 5-6 до 10 см.

После удаления костного фрагмента хирург осматривает твердую оболочку мозга, которая при сильной внутричерепной гипертензии может быть напряжена и значительно выбухает. В таком случае сразу же ее рассекать опасно, так как мозг может быстро сместиться в сторону трепанационного окна, что повлечет повреждение и вклинение ствола в большое затылочное отверстие. Для дополнительной декомпрессии проводят удаление небольшими порциями спинномозговой жидкости посредством люмбальной пункции, после чего рассекают твердую мозговую оболочку.


Завершают операцию последовательным ушиванием тканей за исключением твердой оболочки мозга. Костный участок на место, как в случае костно-пластической операции, не укладывается, но впоследствии, при необходимости, этот дефект может быть устранен с помощью синтетических материалов.

Видео: советский учебный фильм по резекционной трепанации

Послеоперационный период и восстановление

После вмешательства больного доставляют в отделение реанимации или послеоперационную палату, где врачи тщательно следят за функцией жизненно важных органов. На вторые сутки при благополучном течении послеоперационного периода пациент переводится в отделение нейрохирургии и проводит там до двух недель.

5484486

Очень важен контроль за отделяемым по дренажу, а также за отверстием при резекционной трепанации. Выбухание повязки, отек тканей лица, кровоподтеки вокруг глаз могут говорить о нарастании отека мозга и появлении послеоперационной гематомы.


Трепанация сопровождается высоким риском различных осложнений, в числе которых – инфекционно-воспалительные процессы в ране, менингит и энцефалит, вторичные гематомы при неадекватном гемостазе, несостоятельность швов и др.

Последствиями трепанации черепа могут стать различные неврологические нарушения при повреждении мозговых оболочек, сосудистой системы и ткани мозга: расстройства двигательной и чувствительной сферы, интеллекта, судорожный синдром. Очень опасным осложнением раннего послеоперационного периода считают истечение ликвора из раны, которое чревато присоединением инфекции с развитием менингоэнцефалита.

Отдаленным результатом трепанации являются деформация черепа после резекции участка кости, образование келоидного рубца при нарушении процессов регенерации. Эти процессы требуют хирургической коррекции. Для защиты мозговой ткани и с косметической целью отверстие после резекционной трепанации закрывают синтетическими пластинами.

Часть больных после трепанации черепа жалуются на частые головные боли, головокружения, снижение памяти и работоспособности, чувство усталости и психоэмоциональный дискомфорт. Возможна боль в области послеоперационного рубца. Многие симптомы, следующие за операцией, связаны не с самим вмешательством, а с патологией мозга, которая являлась первопричиной трепанации (гематома, ушиб и т. д.).


548668468648

Восстановление после трепанации черепа включает как медикаментозную терапию, так и ликвидацию неврологических расстройств, социальную и трудовую адаптацию пациента. До снятия швов необходим уход за раной, включающий ежедневный контроль и смену повязок. Вымыть волосы можно будет не ранее, чем через две недели после операции.

При интенсивных болях показаны анальгетики, в случае судорог – противосудорожные препараты, врач может прописать и успокоительные средства при сильном беспокойстве или возбуждении. Консервативное лечение после операции определяется характером патологии, приведшей больного на операционный стол.

При поражении различных отделов мозга больному может предстоять обучение ходьбе, речи, восстановление памяти и других нарушенных функций. Показан полный психоэмоциональный покой, от физических нагрузок лучше отказаться. Важную роль на этапе реабилитации играют близкие пациента, которые уже в домашних условиях могут помочь справиться с некоторыми неудобствами в быту (принятие душа или приготовление пищи, например).

Большинство пациентов и их родственников волнует, будет ли после операции установлена инвалидность. Однозначного ответа нет. Сама по себе трепанация – еще не повод для определения группы инвалидности, и все будет зависеть от степени неврологических нарушений и ограничения жизнедеятельности. Если операция прошла успешно, осложнения отсутствуют, пациент возвращается к привычной жизни и работе, то на инвалидность рассчитывать не стоит.


При тяжелых повреждениях мозга с параличами и парезами, нарушениями речи, мышления, памяти и т. д. больной нуждается в дополнительном уходе и не может не только ходить на работу, но и самостоятельно за собой ухаживать. Безусловно, такие случаи требуют установления инвалидности. После трепанации черепа группа инвалидности определяется специальной врачебной комиссией из разных специалистов и зависит от тяжести состояния больного и степени нарушения жизнедеятельности.

Источник: operaciya.info

2) Защита мозга от высыхания. С этой целью обнаженную поверхность мозга закрывают ватниками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. При длительных операциях ватники необходимо менять и смачивать, чтобы они не присыхали к коре мозга.

3) Методы остановки кровотечения. Мозг, один из наиболее кровоснабжаемых органов, пронизан массой сосудов. Остановка кровотечения из ткани мозга отличается существенной спецификой, так как в узкой и глубокой ране перевязка сосудов, широко принятая в общей хирургии, практически невозможна. В ряде случаев для остановки кровотечения из крупных сосудов мозга применяются специальные миниатюрные зажимы-клипсы. Однако наиболее распространенным способом остановки кровотечения является коагуляция (моно– и биполярная). Особое значение имеет точечная биполярная коагуляция, при которой ток циркулирует только между кончиками пинцета и нет прогревания соседних структур, что крайне важно при операциях на мозге, особенно на его глубоко расположенных структурах.

Для остановки паренхиматозного кровотечения из ткани мозга широко применяется специальная кровоостанавливающая фибриновая губка, гемостатическая марля, биологический клей (тиссукол) и ряд других препаратов, вызывающих коагуляцию крови и формирование прочного кровяного сгустка. Наряду с этими средствами широко используются промывание раны изотоническим раствором хлорида натрия и тампоны, смоченные перекисью водорода. Ультразвуковая локация мозга. В последнее время для обнаружения образований, расположенных в глубине мозга, используется ультразвуковая локация. После трепанации черепа на невскрытую твердую мозговую оболочку или обнаженную поверхность мозга устанавливается ультразвуковой датчик, изменяя положение которого можно получить на экране изображение глубоких структур (желудочки, серп большого мозга) и расположенного в толще мозга новообразования (опухоль, гематома, абсцесс).Кровотечение из поврежденных крупных сосудов и венозных синусов может быть остановлено также путем тампонады кусочком размятой мышцы.

Источник: pikabu.ru

ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА (франц. trepanation, от греч. trypanon бурав, трепан) — хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии полости черепа с целью снижения внутричерепного давления или обеспечения доступа к внутричерепным образованиям.

Имеются археологические данные, свидетельствующие о том, что Т. ч. производили еще во времена неолита и бронзового века. Техникой этой операции владели лекари в Киевской Руси (10—11 вв.). В России Т. ч. была уже достаточно хорошо известна в 17 и 18 вв.

Существует два способа Т. ч.— резекционный и костно-пластический. До конца 19 в. производили только резекционную Т. ч., для выполнения к-рой пользовались различными долотами и специальными инструментами — трепаном и трефином (см. Нейрохирургический инструментарий). В результате резекционной Т. ч. остается дефект костей стенки свода черепа. Костно-пластическая Т. ч. состоит в создании трепанационного окна путем выпиливания костного лоскута, к-рым после выполнения необходимых манипуляций на внутричерепных структурах закрывают операционный дефект черепа.

Резекционная трепанация черепа получила также название декомпрессивной, поскольку она направлена на снижение давления в полости черепа, т. е. на создание наружной декомпрессии (в отличие от внутренней декомпрессии, когда для достижения такой же цели производят резекцию патологически измененных участков головного мозга).

Показанием к декомпрессивной Т. ч. является прогрессирующий отек и набухание головного мозга (см.) после острой черепно-мозговой травмы (см.), подозрение на внутричерепную гематому, нек-рые случаи глубинных неудалимых опухолей полушарий головного мозга с инфильтративным ростом.

Типичную декомпрессивную Т. ч. производят в височной области.

В наст, время ее применяют редко, гл. обр. как неотложную операцию при быстро прогрессирующем ухудшении общего состояния больного с черепно-мозговой травмой и невозможности в связи с этим уточнить локализацию патол. процесса. При подозрении на внутричерепную гематому невыясненной локализации накладывают пробные фрезевые отверстия (трефинация черепа) в височных областях. К трефинации черепа в соответствующих типичных точках прибегают также при необходимости пункции боковых желудочков головного мозга.

Техника декомпрессивной Т. ч., разработанной X. Кушингом, состоит в следующем. В положении больного на боку, противоположном стороне операции, после обработки операционного поля намечают линию разреза, вдоль к-рой производят послойную инфильтрационную анестезию 0,25% р-ром новокаина. Разрез начинают от средины верхнего края скуловой дуги (не ниже, во избежание повреждения ветвей лицевого нерва) и заканчивают в области теменного бугра (рис. 1). Кожу и апоневроз отпрепаровывают в обе стороны. Рассекают фасцию височной мышцы, затем по ходу волокон раздвигают височную мышцу и рассекают надкостницу, к-рую распатором отслаивают в стороны, обнажая чешую височной кости. Края раны разводят крючками пли ранорасширителем. Операция может быть выполнена также с помощью дугообразного разреза мягких тканей. В центре освободившегося участка кости трепаном накладываютфрезевое отверстие (рис. 2, а) и расширяют его путем резекции кости костными щипцами, образуя трепанационное окно диам. 6—7 см (рис. 2, б). Скусывание кости в базальном направлении необходимо производить осторожно во избежание повреждения средней менингеальной артерии, к-рая может находиться в костном канале. В случае повреждения артерии кровотечение останавливают путем диатермокоагуляции или промазывания края кости мед. воском. После визуального и пальпаторного определения степени напряжения твердой оболочки головного мозга ее крестообразно вскрывают. При значительном напряжении оболочки для снижения внутричерепного давления предварительно вводят дегидратационные средства (маннитол, салуретики). Операцию заканчивают послойным наложением шелковых швов на височную мышцу, ее фасцию, апоневроз и кожу.

Резекционную Т. ч. в наст, время также применяют для обеспечения доступов к различныхм отделам задней черепной ямки, причем в зависимости от локализации и объема патол. очага (опухоли, абсцессы и др.) пользуются различными кожными разрезами (рис. 3). Важным элементом Т. ч. при срединных доступах к задней черепной ямке является предложенная X. Кушингом резекция края большого (затылочного) отверстия и задней дуги атланта, к-рая направлена на предотвращение сдавления продолговатого мозга в послеоперационном периоде.

После декомпрессивной Т. ч. в связи с нарушением герметичности полости черепа, суточными колебаниями внутричерепного давления и перепадами атмосферного давления могут отмечаться головные болит церебрастенические явления, признаки раздражения оболочек мозга и прилежащих к зоне трепанации церебральных структур, что обозначают как синдром трепанированных. При незначительной его выраженности применяют симптоматическую терапию. В случае выраженных явлений рекомендуется операция закрытия дефекта черепа (см. Краниопластика).

Костно-пластическая трепанация черепа с выкраиванием единого кожно-надкостнично-костного лоскута была разработана в эксперименте Вулфом (J. R. Wolfe) в 1863 г. и впервые осуществлена в клинике Вагнером (W. Wagner) в 1(889 г. Она получила название метода Вагнера — Вулфа (рис. 4, а). Недостатком этого метода является возможность нарушения кровоснабжения кожно-апоневротического лоскута в области его узкой ножки. В 1930 г. Оливекруна (H. A. Olivecrona) предложил выкраивать вначале кожно-апоневротический лоскут с широким основанием, а затем — мышечно-надкостнично-костный, что позволяет при необходимости произвести более обширную трепанацию и облегчает технику ее выполнения (рис. 4, б).

Показаниями для костно-пластической Т. ч., обеспечивающей доступ к соответствующим внутричерепным образованиям, являются объемные внутричерепные процессы, сосудистые и воспалительные заболевания мозга и его оболочек и другие патол. процессы преимущественно супратенториальной локализации. Выбор места и объема костно-пластической трепанации зависит от локализации и величины патол. очага. Для доступа к лобным долям мозга , нижней поверхности его в области передней черепной ямки и области турецкого седла больного укладывают па спину, при процессах в области других отделов полушарий головного мозга — на бок.

Костно-пластическую Т. ч. почти всегда Производят под эндотрахеальным наркозом (см. Ингаляционный наркоз). Форма кожного разреза зависит от вида хирургического доступа к различным участкам мозга и другим внутричерепным структурам. Наиболее часто применяют дугообразные (рис. 5) и линейные разрезы (рис. 6), реже — фигурные (S-образные, Т-образные и др.). Дугообразный разрез должен располагаться так, чтобы ножка кожного лоскута была широкой и направленной в сторону главных питающих сосудов данной области. Следует избегать повреждения таких сосудов, т. к. это может привести к некрозу части лоскута.

Для вскрытия передней черепной ямки и для доступа к лобным долям и области турецкого седла производят дугообразный одно- или двусторонний разрез в лобной области (рис. 5, а.). Для доступа к теменной доле разрез начинают кпереди от ушной раковины, ведут до сагиттального (стреловидного) шва, огибая теменной бугор, и заканчивают позади уха (рис. 5, б). Для подхода к височной доле подковообразный разрез проводят от середины верхнего края скуловой дуги, вверх и кзади к теменному бугру и заканчивают у сосцевидного отростка (рис. 5, в). Для подхода к затылочной доле разрез начинают у верхнего края ушной раковины, продолжают кверху и кзади по направлению к средней линии и заканчивают у наружного затылочного выступа (рис. 5, г).

Э. И. Злотник предложил применять линейные разрезы кожи при любой локализации трепанационного окна. При этом кожный разрез по длине должен примерно вдвое превосходить вертикальный размер костного лоскута. Преимущество таких разрезов заключается в меньшей травматичности, кровоточивости, лучшем заживлении раны и уменьшении частоты осложнений (нагноения, гематомы, ликвореи).

Типичную костно-пластическую трепанацию выполняют следующим образом. После подготовки операционного поля и нанесения линии кожного разреза 10% р-ром нитрата серебра или метиленовым синим кожу с апоневрозом рассекают по намеченной линии частями, разрезая каждый последующий участок только после остановки кровотечения на предыдущем. Во избежание излишней кровопотери кожу в момент рассечения сильно прижимают к кости концами пальцев, слегка оттягивая ее в обе стороны от линии разреза. Кожно-апоневротический лоскут с помощью скальпеля или тупым путем отделяют от подлежащих тканей так, чтобы подапоневротическая клетчатка и надкостница оставались на кости. Отделенный лоскут отворачивают и прикрывают салфетками. Затем, отступая от краев кожного разреза на 1 — 2 см, дугообразным разрезом рассекают надкостницу. Нижние концы разреза продолжают на височную мышцу. Отслоив надкостницу распатором в обе стороны от разреза, трепаном просверливают в кости 5— 6 фрезевых отверстий по линии разреза надкостницы. Кость между ними пропиливают проволочной пилой после предварительного проведения под кость между соседними отверстиями проводника Оливекруны (рис. 4, б). Пропиливать кость необходимо наклонно, с тем чтобы костный лоскут в последующем плотно лежал на краю отверстия, не проваливаясь в него. Кость у основания костного лоскута частично резецируют щипцами Дальгрена, после чего лоскут приподнимают элеваторами и надламывают у основания. Твердую мозговую оболочку вскрывают подковообразным или крестообразным разрезом. После завершения внутричерепной части операции твердую мозговую оболочку зашивают шелковыми швами, костный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Затем послойно ушивают узловатыми швами надкостницу, височную мышцу, апоневроз и кожу. В заднем углу раны на 1 — 2 сут. оставляют резиновый дренаж и накладывают провизорный шов, к-рый затягивают а завязывают после удаления дренажа.

См. также Головной мозг, основные принципы хирургических вмешательств.

Библиогр.: 3лотник Э. И. О применении линейных разрезов кожи при трепанации черепа, Вопр. нейрохир., № 4, с. 34, 1969; Многотомное руководство по хирургии, под ред., Б. В. Петровского, т., 3, кн. 2, с. 528, М., 1968; Угрюмое В. М., Васкин И. С. и Абраков Л. В. Оперативная нейрохирургия, с. 65, Л., 1959; Cushing Н, Subtemporal decompressive operations for the intracranial complications associated with bursting fractures of the skull, Ann.. Surg., v. 47, p. 641, 1908; О 1 i v e с r o-n a H. Die chirurgische Behandlung der Gehirntumoren, B., 1927; Vara Lopez R. La craniectomla a trav£s de los siglos, Valladolid, 1949; Wagner W* Die temporare Resektion der Schadeldaches an Stelle der Trepanation, Zbl. Chir., Bd 16, S. 833, 1889.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.