Режимы экс


Почему важно понимать, как работает кардиостимулятор сердца? Ответ на вопрос, как долго работает кардиостимулятор, во многом зависит как раз от конструкции и режима работы ЭКС. Прибор работает по следующей схеме (принципу):

  • отслеживает ритм сердца, и если возникает редкий или неправильный ритм с пропуском сокращений, посылает через электрод импульс к сердцу;
  • если ритм нормальный, ЭКС находится в состоянии покоя – у разных людей аппарат работает по-разному: у кого-то постоянно, у кого-то выключается;
  • двухкамерный кардиостимулятор посылает импульс к предсердию и правому желудочку, трехкамерный – правому и левому желудочку, правому предсердию;
  • частотно-адаптивные стимуляторы (R-типа) имеют сенсорные датчики, которые реагируют на изменения в организме (повышение температуры, активность нервной системы, физическую активность и т.д.), и согласно программе выбирают режим работы;
  • электрод передает импульс сердцу от прибора и несет обратно информацию от сердца к микрочипу ЭКС.

Принцип работы электрокардиостимуляторов примерно одинаков – и неплохо раскрывается на следующих видео:

Некоторые модели стимуляторов оснащены устройствами записи режимов работы сердца. Врачи могут ознакомиться с этими записями при плановом контроле настроек ИВР. Однако такие аппараты, как правило, на одном заряде батареи работают меньше (т.к. заряд расходуется и на обеспечение энергией записывающих функций). Прибор регистрирует желудочковые и предсердные нарушения ритма сердца: мерцание и трепетание предсертий, желудочковые и наджелудочковые тахикардии, фибрилляции желудочков.

Как работает кардиостимулятор: постоянно или выключается – нужно узнавать непосредственно у лечащего врача. По факту, первое время это будет даже ощущаться – особо хорошо при лежании на левом боку (или на правом – если ЭКС имплантирован с правой стороны): ощущение гудения. Проходит достаточно быстро – через месяц-другой уже совершенно не будет чувствоваться (хотя может проявляться вновь и вновь, например, после физической активности – у меня было после заплыва на 800 – 1000 м).

Например, при тахикардии кардиостимулятор работает на нормализацию сердечного ритма и включается только когда диагностирует аномальный ритм. А как работает двухкамерный стимулятор в каждый конкретный момент, сможет сказать не каждый врач (если только на программаторе) – по крайней мере, на ЭКГ видно только факт работы или ожидания.


ЭКГ при кардиостимуляторе

Электрокардиограмма (ЭКГ) существенно меняется при наличии кардиостимулятора. ЭКС меняет форму комплексов ЭКГ: могут маскироваться ишемические изменения и инфаркт миокарда. При этом современные ИВР работают по требованию, а потому отсутствие признаков работы кардиостимулятора на ЭКГ еще не означает, что ЭКС сломан.

Наличие в течение длительного времени ЭКС с правожелудочковой стимуляцией меняет форму собственных комплексов ЭКГ, что иногда может восприниматься как ишемические изменения. Этот феномен называется синдромом Шатье. В медицинской практике подозрения на инфаркт, ишемию у пациентов с ИВР подтверждается другими методами обследования.

Гораздо сложнее вопрос, как работает кардиостимулятор, когда человек уже умер – в этом случае аппарат может продолжать посылать импульсы к уже неработящему сердцу. Правда, здесь нужно понимать, что никакой ЭКС не может запустить неработающее сердце: стимулятор – генератор электрических импульсов, но для их срабатывания нужно нормальное питание кровью мышц сердца (через кровеносные сосуды) и нормальное же состояние самих мышц. Пару обсуждений на эту тему:

  • Непосредственное обсуждение работы ЭКС после смерти пациента.
  • Минутка объективности.

И, что более интересно, описание того, как проходит жизнь с ЭКС:

  • Почему при кардиостимуляторе дают инвалидность (и почему ее не дают).
  • Можно ли рожать детей с ЭКС.
  • Каковы бывают последствия при нарушении работы ИВР.
  • Какие есть противопоказания после установки стимулятора.

Какие режимы работы бывают у кардиостимулятора

У кардиостимулятора может быть несколько режимов работы:

  • DDD — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция;
  • DDDR — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция с частотной адаптацией;
  • AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию;
  • AAIR — однокамерная предсердная стимуляция по требованию с частотной адаптацией;
  • VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию;
  • VVIR — однокамерная желудочковая стимуляция с частотной адаптацией.

Также некоторые модели ЭКС имеют специальные режимы работы и могут, например, отчасти предупреждать приступы аритмий (принудительное учащение ритма относительно собственной ЧСС – overdrive pacing).

Расшифровать доступные конкретной модели ЭКС режимы работы достаточно просто – по буквенному обозначению:

Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца: V — ventricle (желудочек), А — atrium (предсердие), D — dual (и предсердие, и желудочек). Вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал: V, A, D – аналогично, 0 – управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камер. Третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал: I — inhibited (запрещаемый), Т — triggered (триггерный), D — dual (запрещаемый и триггерный), 0 — отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них. Буква R в четырехбуквенном обозначении означает частотную адаптацию.


Встречаются четырех- и пятибуквенные обозначения режимов работы, в которых четвертая буква обозначает характер программирования: Р — простое программирование частоты и/или выходных параметров, М — множественное программирование параметров частоты, выходных параметров, чувствительности, режима стимуляции и т. д., О – отсутствие программируемости). Пятая буква обозначает вид стимуляции при воздействии на тахикардию: В — Burst stimuli (нанесение «пачки импульсов»), N — normal rate competition (конкурентная стимуляция), S — single or doubletimed stimuli (нанесение одиночного или парного экстрастимула), Е — externally controlled (регуляция стимулятора осуществляется снаружи).

Источники: Википедия и Lekmed.ru

Источник: ivr-lv.ru

Номенклатура и современная технология ЭКС

 

В международной практике используется 5-буквенный номенклатурный код, который представляет собой совместную разработку рабочих групп Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG), известный как общий код NBG-NASPE/BPEG. В октябре 2001 г. рабочие группы 5- буквенный номенклатурный код для антибрадикардитических устройств.


код NBG-NASPE/BPEG

 

Первые модели ЭКС работали в асинхронном режиме (VOO) и проводили стимуляцию с фиксированной частотой. В 1965 году появились первые модели ЭКС, способные определять собственную деятельность сердца и работать в режиме demand, т. е. «по требованию» (WI).

 

Мультипрограммируемые стимуляторы обеспечили широкий набор характеристик, необходимых для изменения электрических параметров ЭКС при изменяющемся взаимодействии мышцы сердца и самого ЭКС.

 

Следующее поколение стимуляторов обеспечило физиологический характер электрокардиостимуляции (режимы VAT, VDD, AAI и DDD) путем автоматического контроля частоты и/или увеличения степени наполнения желудочков сердца за счет синхронного сокращения предсердий (вклад предсердий). Физиологическая стимуляция нормализует сердечный выброс и значительно увеличивает функциональные возможности пациента.

 

Интересно, что первый клинический опыт применения физиологических стимуляторов относится к 1962 году, когда пытались использовать Р-синхронизированные ЭКС. Однако бывшие тогда в наличии и работавшие в режиме VAT стимуляторы не обладали способностью определять желудочковую активность. Поэтому желудочковая экстрасистола вполне могла привести к желудочковой стимуляции в уязвимый период.


 

Для исключения возможных проблем, связанных со стимуляцией в режиме VAT, были созданы более совершенные ЭКС, работающие в режиме VDD. Недостатком такого режима стимуляции является отсутствие возможности стимуляции предсердий при отсутствии предсердной активности. Последнее исключает положительный фактор предсердно-желудочковой синхронизации.

 

В настоящее время наиболее совершенная система стимуляции — это полностью автоматизированная электростимуляция сердца в режиме DDD, позволяющая сохранить предсердно-желудочковую синхронизацию при урежении ритма сердца ниже установленного предела.

 

Однако и этот режим недостаточен при хронотропной некомпетентности сердца. Таким примером является синдром слабости синусно-предсердного узла (СССУ), когда не отмечается спонтанного учащения сердечного ритма в ответ на физиологическую нагрузку. Только включение в электронную систему ЭКС специальных детекторов (сенсоров), реагирующих на различные сигналы, отличные от P-волны, и увеличивающие соответственно частоту, оптимизируют физиологическую стимуляцию.

 

Ряд зарубежных фирм используют или использовали сенсоры, реагирующие на нагрузку (механические сотрясения — «Medtronic»), частоту дыхания и минутный объем дыхания («Telectronics»), коэффициент dp/dt правого желудочка («Medtronic»), изменение температуры центральной венозной крови («Biotronik»), вызванный интервал Q-T («Vitatron») и другие параметры.


 

Появились ЭКС, имеющие по два сенсора в одном устройстве, что позволяет нивелировать недостатки односенсорного ЭКС. Новым в этом направлении стало использование сочетания функции адаптации по частоте с двухкамерным (секвенциальным) режимом стимуляции. Комбинация сенсора, работающего по нагрузке и позволяющего быстро достичь оптимальной частоты, и второго сенсора, работающего по интервалу Q-T или минутному объему вентиляции (при продолжении нагрузки или в фазе восстановления), позволяют добиться оптимальной частоты ритма в любую фазу нагрузки.

 

Самые последние модели ЭКС, работающие в режиме DDDR, способны определять наличие у больного фибрилляции и трепетания предсердий и автоматически переключаться на другой, безопасный и тоже частотно адаптирующийся (желудочковый) режим стимуляции (WIR) — так называемый режим «switch mode» («переключение режима»). Таким образом, исключается возможность поддержания наджелудочковой тахиаритмии.

 

Данные рекомендации посвящены правильному подходу к имплантации кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов, но не к терапии аритмий. Тот факт, что применение ЭКС попадает в класс I рекомендаций (полезно и эффективно), не исключает других методов лечения, которые могут быть так же эффективны, как и другие клинические рекомендации.

 

Данный документ обобщает основные подходы к лечению пациента с конкретным нарушением ритма сердца. Сопутствующие заболевания или прогноз по сопутствующим заболеваниям, а также ряд других условий, могут изменяться, и окончательный выбор остается за лечащим врачом.

 

Выбор кардиостимулятора


 

После принятия решения об имплантации ЭКС конкретному пациенту вторая главная задача клинициста — выбор оптимального стимулирующего устройства среди богатства электрокардиостимуляторов и электродов.

 

Предстоит выбрать между одно- и двухкамерным ЭКС, униполярной и биполярной конфигурацией электрода, наличием и типом сенсора для частотной адаптации, некоторыми дополнительными функциями, например, автоматическая смена режима, размер ЭКС, емкость батареи, стоимость, диагностические возможности.

 

Для выбора электрода следует отдать предпочтение той или иной полярности, типу изоляционного материала, механизму фиксации (активный или пассивный) и наличию стероидного включения. Некоторые модели электродов обладают низким (300-500 Ом) сопротивлением (импедансом), другие — высоким (более 1000 Ом), что требует подбора ЭКС с той или иной емкостью батареи.

 

Другие обстоятельства, влияющие на выбор стимулирующей системы, — это умение и возможности врача при программировании, а также техническое оснащение стационара.


 

После имплантации ЭКС врачу предстоит подбор и программирование некоторых параметров ЭКС. В современных однокамерных ЭКС программируемые параметры включают выбор режима стимуляции, нижний уровень частоты, длительности импульса, амплитуды, чувствительности и рефрактерного периода.

 

В двухкамерных ЭКС кроме этого программируется максимальный уровень частоты, АВ-задержка и так далее. Частотноадаптивные ЭКС содержат программу для регуляции соотношения чувствительности и частоты стимуляции и ограничения по максимальной детектируемой частоте стимуляции. С появлением более сложных систем электрокардиостимуляции оптимальное программирование становится еще более сложным и специфичным, что требует особых знаний врача.

 

Подробности программирования ЭКС в этом документе не обсуждаются. Фундаментальная проблема врача — оптимальный выбор стимулирующей системы: однокамерная стимуляция желудочка, однокамерная стимуляция предсердия или двухкамерная стимуляция.

выбор кардиостимулятора

 

Важная задача в выборе стимулирующей системы — предупредить прогрессирование нарушения автоматизма и проводимости, выбрать систему, которая наилучшим образом предотвратит эти нарушения. В связи с этим целесообразен подбор ЭКС с большими возможностями программирования, чем это необходимо на момент имплантации.


 

Так, у пациента с дисфункцией СПУ и пароксизмальной фибрилляцией предсердий в дальнейшем может развиться АВ-блокада (результат прогрессирования заболевания, приема препаратов или катетерной абляции), а при наличии двухкамерного ЭКС возможно переключение режима стимуляции.

 

Моноэлектродные системы VDD

 

Несмотря не преимущества частотноадаптивных стимулирующих систем, нормально функционирующий СПУ осуществляет наилучшую хронотропную реакцию ритма сердца на физиологический стресс и нагрузку.

 

Наиболее часто в этих целях используют двухкамерные ЭКС с отдельным предсердным электродом, детектирующим деполяризацию предсердий, и с желудочковым электродом. Моноэлектродные трансвенозные стимулирующие системы, способные осуществлять детекцию деполяризации предсердий, все больше приобретают популярность.

 

Дистальный конец электрода устанавливается в правый желудочек, где осуществляется детекция желудочковой активности и стимуляция, а пара электродов, объединенная в проксимальной части единого электрода, располагается в полости правого предсердия для детекции его активности.

 

Современные моноэлектродные системы в режиме VDD в 100% случаев не способны стимулировать предсердия, так как детектируемый предсердный сигнал меньшей амплитуды, чем в двухкамерных системах, и варьирует в зависимости от положения тела. Поэтому моноэлектродные ЭКС в режиме VDD, с более простой техникой имплантации, являются альтернативой двухкамерной электрокардиостимуляции у пациентов с АВ-блокадой, не требующей стимуляции предсердий (нормальная хронотропная функция предсердий).

 

Автоматическое переключение режима стимуляции (mode switch)

 

При появлении пароксизмов предсердной тахиаритмии (трепетания, фибрилляции предсердий) у пациента со стимуляцией в режиме DDD или DDDR тахиаритмия может восприниматься как максимальная частота в запрограммированном диапазоне, что вызовет нежелательное учащение желудочковой стимуляции.

 

В новые поколения двухкамерных ЭКС включены алгоритмы детекции частого, нефизиологичного предсердного ритма и автоматического включения другого режима стимуляции (например, DDI или DDIR). По окончании тахиаритмии ЭКС автоматически переключается на исходный режим стимуляции (DDD или DDDR).

 

Эта функция особенно полезна у пациентов с АВ-блокадой и пароксизмальной фибрилляцией предсердий и позволяет использовать двухкамерные стимулирующие системы у этих пациентов. Большинство двухкамерных ЭКС, имплантируемых на данный момент в США, содержат в себе функцию автоматического переключения режима.

 

Электроды для стимулирующих систем

 

При имплантации электрокардиостимуляторов чаще всего используются трансвенозные эндокардиальные электроды, реже – эпикардиальные. Трансвенозные электроды могут быть биполярной или униполярной конфигурации. Преимуществом биполярных электродов является возможность избежать эпизодов миопотенциального ингибирования и стимуляции скелетных мышц, а наиболее ценное их свойство – совместимость с кардиовертерами-дефибрилляторами.

 

В качестве изоляционного материала при изготовлении электрода используется силиконовая резина или полиуретан. Как показала практика, некоторые биполярные электроды с полиуретановой изоляцией часто выходили из строя из-за разрушения изоляции. По этой причине при изготовлении современных полиуретановых электродов стали использовать другие полимеры и изменили производственный процесс.

 

Электроды с активной фиксацией, содержащие на дистальном кончике электрода спиралеобразный винт для фиксации к эндокарду, являются альтернативой электродам с пассивной фиксацией. Активная фиксация позволяет использовать разные зоны эндомиокарда для стимуляции.

 

Например, если желудочковый электрод с пассивной фиксацией обычно помещается в верхушку желудочка, электрод с активной фиксацией может быть помещен в верхушку, в выводной тракт, приточный отдел правого желудочка, в межжелудочковую перегородку. Другое преимущество электродов с активной фиксацией — облегчение экстракции после давней имплантации.

 

Недостаток такого электрода по сравнению с пассивной фиксацией — его более высокий хронический порог стимуляции, хотя использование стероидного включения эту разницу нивелирует.

 

Разработка новых электродов с более низким порогом стимуляции снижает затраты энергии батареи при стимуляции. Электроды со стероидным пропитыванием на дистальном конце содержат небольшую емкость с кортикостероидом, который постепенно высвобождается в пространство между электродом и эндокардом, тем самым уменьшая зону воспаления и фиброза. Таким образом, электроды со стероидным покрытием значительно снижают хронический порог стимуляции.

 

Выгода использования стероидного пропитывания была продемонстрирована при использовании как эндокардиальных электродов с пассивной и активной фиксацией, так и эпикардиальных электродов. Подобные успехи по снижению порога стимуляции были достигнуты после модификации формы, размеров и состава электродов.

 

Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами

 

После имплантации ЭКС требуется тщательное, динамическое наблюдение за пациентом. Ниже будут указаны лишь некоторые опубликованные формулировки и рекомендации NASPE, которое опубликовало серию сообщений о наблюдениях за пациентами с антибрадикардитическими устройствами.

 

Канадская рабочая группа по электрокардиостимуляции также опубликовала свой подход о наблюдении за пациентами с электрокардиостимупяторами. Кроме того, администрация финансирования здравоохранения (HCFA, в настоящее время — центр правительственной программы медицинской помощи и медицинских услуг) разработала руководство по наблюдению за пациентами с устройствами, включенными в программу Medicare.

 

Динамическое наблюдение, лечение и реабилитация пациентов с непрерывно совершенствующимися имплантируемыми антиаритмическими устройствами становится совершенно новым направлением в кардиологии.

 

Много общих моментов выделено для наблюдения за электрокардиостимуляторами и кардиовертерами-дефибрилляторами. Перед выпиской пациента необходимо тестирование параметров, программированных во время имплантации. Эти параметры должны быть изменены в случае необходимости при последующих визитах пациента, с учетом результатов прочтения исходных данных, их тестирования и жалоб пациента. Программирование амплитуды, длины импульса и проведение диагностических функций, влияющих на состояние батареи ЭКС, не должно подвергать риску безопасность пациента. Оптимизирование функции ЭКС должно проводиться у каждого пациента индивидуально.

 

Частота и способ наблюдения зависят от множества факторов, в том числе от различных сердечно-сосудистых заболеваний и медицинских проблем, возраста ЭКС, географической отдаленности пациента от медицинского центра. Некоторые центры предпочитают использование транстелефонного мониторирования для общего наблюдения с эпизодическим исследованием клинических данных. Другие центры выполняют большинство манипуляций для наблюдения за пациентами в условиях клиники.

 

Автоматические функции, например, автоматическая оценка порога стимуляции, широко используются в новых моделях электрокардиостимуляторов и облегчают наблюдение за отдаленно живущими пациентами. Однако автоматические функции неуниверсальны и не могут заменить индивидуальное программирование и тестирование, особенно сопровождающееся сбором анамнеза и осмотром пациента.

 

Наблюдение в условиях клиники включает в себя оценку клинического статуса пациента, состояния батареи, порогов стимуляции и длительности импульса, функцию чувствительности, целостность электрода, а также оптимизацию P-управляемой и сенсорной частоты сердечного ритма. Расписание осмотров в условиях клиники составляется на усмотрение врачей, наблюдающих этих пациентов.

 

В руководстве, согласно документу HCFA от 1984 г., рекомендуется: пациентам с однокамерными ЭКС после имплантации необходимо явиться дважды в течение полугода, затем ежегодно. Пациентам с двухкамерными ЭКС после имплантации проводится осмотр дважды в течении 6 месяцев, затем один раз в полгода. Детям может потребоваться более частый контроль — каждые 3-4 месяца.

 

Руководство для транстелефонного мониторирования (ТТМ) эволюционировало с появлением новых стимулирующих систем и транстелефонных технологий. Законодательство в отношении ТТМ не пересматривалось с 1984 г. Цели ТТМ, как коммерческой, так и некоммерческой услуги, состоят в регистрации ЭКГ в покое и во время проведения магнитного теста.

 

При ТТМ регистрации ЭКС в покое выявляют спонтанный ритм, перемежающуюся или постоянную электрокардиостимуляцию. Определяют ритм в предсердиях, например, фибрилляция предсердий или синусовый ритм. При наличии спонтанного ритма определяют адекватность функции чувствительности определенной камеры (или обеих камер сердца), в зависимости от вида ЭКС и режима стимуляции.

 

Цели ТТМ при регистрации ЭКГ во время магнитного теста — выявление эффективности стимуляции определенной камеры (или обеих камер) в зависимости от вида ЭКС и режима стимуляции. Оценивают также магнитный тест, сравнивают частоту стимуляции с данными предыдущего ТТМ и выявляют изменения. Пациент должен знать о значениях частоты магнитного теста, характерной для появления признаков истощения батареи.

 

Если в модели ЭКС индикатором истощения батареи служит длительность импульса, этот параметр также оценивается во время ТТМ и сравнивается с предыдущим значением. Если в модели ЭКС предусмотрена возможность транстелефонного исследования порога, например включение функции ТТМ-тестирование предельного порога, эта программа выполняется и анализируется. Если во время магнитного теста двухкамерного ЭКС изменяется АВ-интервал, эти изменения должны быть продемонстрированы и верифицированы.

 

Продолжение — специальный раздел

 

Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, О.Л. Гордеев,

А.Ю. Григорьев, К.В. Давтян, Д.Ф. Егоров, А.М. Жданов,

С.А. Зенин, В.А. Кузнецов, В.В. Купцов, Д.С. Лебедев,

Н.Н. Ломидзе, Н.М. Неминущий, А.В. Певзнер, Е.А. Покушалов,

С.В. Попов, Ф.Г. Рзаев

2009 г.

Источник: www.ambu03.ru

Рис. 5. Форма стимулирующего импульса.

В ЭКС-511 имеется три номинальных значения амплитуды: 2,5; 5,0; 10,0 В.

В ЭКС-530 имеется шесть номинальных значений амплитуды: 1,2; 2,5; 3,5; 5,0; 8,0; 10,0 В.

Длительность импульса в обоих КС имеет четыре номинальных значения: 0,25; 0,5; 0,75; 1,00 мс.

Комбинации значений этих параметров позволяют изменять энергию стимулирующего импульса в широких пределах. Чем больше установлена величина амплитуды и длительности импульса, тем большей он обладает энергией и наоборот. Однако, чем больше энергия стимулирующего импульса, тем больше и энергорасход, а следовательно, тем меньше срок эксплуатации КС.

Таким образом, энергия стимулирующего импульса должна быть достаточна для того, чтобы вызвать деполяризацию миокарда, но не должна быть чрезмерна. Для решения вопроса о программировании наиболее оптимальных значений амплитуды и длительности импульса следует ориентироваться на величину порога стимуляции.

Деполяризация миокарда с последующим его сокращением в ответ на нанесённый электрический импульс начинает осуществляться только при определённом сочетании амплитуды и длительности импульса, которые и характеризуют порог стимуляции. Другими словами, порог стимуляции — это минимальная энергия электрического импульса, на которую сердце отвечает сокращением.

Пороговая энергия стимулирующего импульса на данный момент есть величина постоянная и определяется амплитудой и длительностью стимулирующего импульса.

В ЭКС-511 и ЭКС-530 порог стимуляции измеряется по амплитуде (по напряжению) при определённой длительности импульса и выражается в вольтах. Следовательно, чем меньше длительность импульса, при которой производилось измерение порога стимуляции, тем большей он должен быть амплитуды и наоборот. Другими словами, чем меньше длительность импульса, тем больше значение порога стимуляции, выраженное в вольтах, и наоборот.

Порог стимуляции, определённый во время операции, называется острым. После первичной имплантации системы стимуляции наблюдается увеличение порога стимуляции за счёт воспаления и формирования фиброзной капсулы вокруг кончика электрода, поэтому в ближайшем послеоперационном периоде не следует устанавливать минимальные энергетические параметры стимуляции. Примерно через 2–4 месяца после имплантации электрода величина порога стимуляции стабилизируется, т. е. можно считать, что сформировался хронический порог стимуляции. Энергетические параметры стимуляции при хроническом пороге должны превышать величину порогового значения в 1,5 — 2 раза для обеспечения так называемого «стимуляционного запаса» или «резерва стимуляции», так как величина порога стимуляции может колебаться под воздействием различных факторов. Таким образом, у стимуляторо-зависимых больных рекомендуется устанавливать энергетические параметры не менее чем с двукратным резервом стимуляции.

Манипулируя длительностью импульса у конкретного больного, можно получить различные значения порога стимуляции. Рекомендуется устанавливать минимальную величину длительности импульса, при которой обеспечивается стимуляция с двукратным запасом по амплитуде. Например, если при амплитуде импульса 2,5 В и длительности импульса 0,25 мс хронический порог стимуляции равен 1,02 В, то нет необходимости устанавливать большую длительность импульса, т. к. стимуляция с двукратным запасом уже обеспечена. Неоправданное увеличение амплитуды стимуляции и длительности импульса приведёт к более быстрому истощению источника питания.

Программируя различные комбинации амплитуды и длительности импульса с учетом измеренного порога стимуляции, можно получить оптимальные значения энергии и продлить срок службы КС. В ряде случаев программированием меньшей энергии можно избежать/устранить стимуляции мышц или нерва.

В таблице 2 приведены значения расчётного времени разряда свежего источника питания в годах с момента имплантации для различных сочетаний амплитуды и длительности импульса при общем стандартном сопротивлении нагрузки 510 Ом.

Таблица 2. Значения расчётного времени разряда источника тока стимулятора в годах для различных сочетаний амплитуды и длительности импульса.

Длительность Амплитуда импульса, В
импульса, мс 1,2 2,5 3,5 5,0 8,0 10,0
0,25 23 21 15 13 4 3,7
0,50 20 18 11 9 2,7 2,5
0,75 18 16 9 7 2,2 1,9
1,00 16 14 8 6 1,8 1,6

Данная таблица может быть использована для выбора наиболее оптимальных значений амплитуды и длительности импульса в конкретных ситуациях.

Например, при длительности импульса 0,25 мс порог стимуляции равен 1,53 В,
при длительности 0,5 мс — 0,75 В,
при длительности 0,75 мс — 0,51 В,
при длительности 1,0 мс — 0,36 В.

При использовании ЭКС-511 для обеспечения двухкратного запаса стимуляции следует установить в первом случае амплитуду не менее 1,53×2 = 3,06 В, то есть 5,0 В,
во втором — не менее 0,75×2 = 1,5 В, то есть 2,5 В,
в третьем — не менее 0,51×2 = 1,02 В, то есть также 2,5 В.
в четвёртом — не менее 0,36×2 = 0,72 В, то есть снова 2,5 В.

Из табл. 2 следует, что при длительности 0,25 мс и амплитуде 5,0 В источника питания стимулятора хватит на 13 лет,
при длительности 0,5 мс и амплитуде 2,5 В — на 18 лет,
при длительности 0,75 мс и амплитуде 2,5 В — на 16 лет,
при длительности 1,0 мс и амплитуде 2,5 В — на 15 лет.

Таким образом, наиболее оптимальной комбинацией является программирование амплитуды стимуляции равной 2.5 В и длительности импульса равной 0.5 мс.

При использовании ЭКС-530 для обеспечения двухкратного запаса стимуляции следует установить в первом случае амплитуду также не менее 1,53×2 = 3,06 В, то есть 3,5 В,
во втором — не менее 0,75×2 = 1,5 В, то есть 2,5 В,
в третьем — не менее 0,51×2 = 1,02 В, то есть 1,2 В.
в четвёртом — не менее 0,36×2 = 0,72 В, то есть также 1,2 В.

Из табл. 2 следует, что при длительности 0,25 мс и амплитуде 3,5 В источника питания стимулятора хватит на 15 лет,
при длительности 0,5 мс и амплитуде 2,5 В — на 18 лет,
при длительности 0,75 мс и амплитуде 1,2 В — на 18 лет,
при длительности 1,0 мс и амплитуде 1,2 В — на 16 лет.

Таким образом, наиболее оптимальными комбинациями в этой ситуации будут амплитуда стимуляции равная 2,5 В и длительность импульса равная 0,5 мс или амплитуда стимуляции 1,2 В и длительность импульса 0,75 мс.

Самые большие амплитуды: 8,0 и 10,0 В, — следует использовать только в особых случаях для временной стимуляции в течение не более 3 месяцев.

Если порог стимуляции измеряется спустя длительное время после имплантации, то часть энергии источника уже израсходована, и оставшийся срок его службы будет меньше, чем указано в таблице. В этом случае таблица может быть использована только как относительный ориентир для расчёта дальнейшего срока службы КС.

 

Источник: www.sibrosnsk.ru

Принцип действия кардиостимулятора

В первую очередь зависит от конструкции прибора и режима работы электрокардиостимулятора. Разобравшись в этих технических тонкостях можно получить ответ на вопрос, как работает кардиостимулятор.

Основной принцип действия ЭКС:

  • Состояние покоя — прибор не посылает импульсы сердцу, поскольку работа органа находится в пределах нормы.
  • Режим активности — подача электрического импульса через электроды сердечной мышце, которая провоцируется остановкой сердца либо нарушением сердечного ритма.
  • Режим отслеживания — наблюдается не во всех моделях ЭКС. Дает возможность записывать работу сердца с последующей передачей врачам для дальнейшего анализа. В таком режиме ЭКС быстрее израсходует имеющийся заряд, который одновременно используется и для подачи электрических импульсов.

С помощью записывающего устройства на кардиостимуляторе могут быть зафиксированы такие нарушения ритма, как трепетание предсердий, мерцательная аритмия, различные формы тахикардии, желудочковые и предсердные изменения ритма, фибрилляция желудочков.

Подбором ЭКС занимается только врач-кардиолог, который после тщательного обследования больного делает заключение о наличии показаний к имплантации.

Как взаимодействует кардиостимулятор с сердцем?

Искусственные водители ритма в своих первых модификациях работали постоянно, непрерывно генерируя электрические импульсы. Современные модели работают по требованию, то есть проводят стимуляцию миокарда только в тех случаях, когда наблюдается нарушение ритма.

Зачастую срабатывание устройства происходит при понижении частоты сердечных сокращений. Если ЧСС увеличивается, прибор находится в режиме ожидания (детекции), но это вовсе не значит, что он сломался. С подобным предположением нередко обращаются за медицинской помощью, но достаточно проверить ЭКС программатором, чтобы убедиться в его работоспособности.

У некоторых пациентов при длительном использовании кардиостимулятора может возникнуть эффект “привыкания”. То есть если вначале болезни ЭКС требовалось лишь изредка посылать сигналы, то с прогрессированием патологии стимуляция доходит практически 100%.

Видео Как кардиостимулятор взаимодействует с сердцем?

Чувствуется ли работа электрокардиостимулятора?

Опыт многих пациентов показывает, что после имплантации водителя ритма первое время работа ЭКС ощущается. Это может быть чувство гудения, вибрации, подергивания. Ощущения становятся более выразительными при лежании на левом боку. Если прибор встроен с правой стороны, тогда чувства будут усиливаться на правом боку.

По прошествии одного-двух месяцев после имплантации ЭКС неприятные ощущения от работы прибора проходят.

Усиливать или вызывать неприятные ощущения деятельности устройства могут активные физические упражнения. Например, у некоторых спортсменов возникает ощущение гудения в груди после заплыва на 900-1000 м.

Ощущения работы ЭКС зависит от режима его деятельности. Если проводится нормализация сердечного ритма из-за возникновения тахикардии, тогда работа прибора может чувствоваться только при развитии неправильного ритма. В состоянии покоя пациенты об ЭКС попросту забывают.

В случае с двухкамерным кардиостимулятором дело обстоит иначе, поскольку даже сам врач-кардиолог не сможет точно охарактеризовать работу прибора. Единственное, в этом деле может помочь программатор, тогда как на ЭКГ можно будет сказать только о режиме, в котором находится устройство — ожидания или активности.

Специальные режимы работы кардиостимулятора

Существует много различных маркировок ЭКС, которые составляются согласно коду NBG. В этом разделителе учитываются следующие параметры:

  • номер позиции — от 1 до 5;
  • категория — стимулируемая и детективная камера, реакция на поступающий импульс, характеристики адаптации к частоте, характеристики реакции на тахикардию.
  • код устройства, который составляется на основе сокращений английских обозначений (А — trium, предсердия, V — ventricle, желудочки, D — dual, две камеры сердца, чаще всего предсердие и желудочек, I — inhibition, запрещаемый, T — triggering, триггерный, R — подставляется в четырехзначные коды и означает частотную адаптацию.

Пятизначные коды часто соотносятся с теми приборами, которые используются для устранения тахикардии. Если указывается буква Е, то это значит наружная регуляция сердечной деятельности (externally controlled), N — стимуляция характеризуется как конкурентная (normal rate competition), В — импульсы подаются “пачкой” (burst stimuli), S — импульсы подаются попарно или как одиночные (single or doubletimed stimuli).

В коде может быть указан характер программирования. Если встречается буква М, тогда речь идет о множественной настройке различных параметров (чувствительности, частоты, стимуляции). Буква Р означает стандартное программирование с учетом выходных параметров или частоты. Буква О в коде указывает на отсутствие какого-либо программирования.

Самые распространенные режимы стимуляции:

  • AAI — предсердная стимуляция, однокамерная, по требованию.
  • AAIR — аналогично + частотная адаптация.
  • VVI — желудочковая стимуляция, однокамерная, по требования.
  • VVIR — аналогично + частотная адаптация.
  • DDD — желудочко-предсердная стимуляция, биоуправляемая, по требованию.
  • DDDR — аналогично + частотная адаптация.

Важно понимать, что кардиостимулятор не может заставить сокращаться неработающее сердце. Для срабатывания подаваемых прибором импульсов сердечная мышца должна кровоснабжаться кровью. В дополнение сам миокард должен находиться в нормальном состоянии. Поэтому после смерти пациента ЭКС запустить сердце не может.

Источник: arrhythmia.center


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.