Сафено поплитеальное соустье


В июне 2016г. был поставлен диагноз: тромбофлебит правой ноги, с уходом тромба в подколенную глубокую вену. Лечися гепарином 7 дней, после выписки детролекс( 2 месяца) и ксарелта 20мг 1 раз в день до 1 декабря. В глубокой вене тромб рассосался через месяц. 15 октября и в конце декабря делал еще УЗИ, см.ниже. С середины декабря чувствую в ноге тяжесть( 3-4 месяца до этого не было), ощущение внизу голени тепла, и на ощупь она тверже левой. Вопрос: 1) может ли такое быть после прекращения приема ксарелты, с 1 декабря пью кардиомагнил; 2)сейчас пью с 15.12.16г. детралекс и актовегин — по 2 таб. в день, с 1 декабря пью кардиомагнил- 1 таб. в день, с 10.01.17г. мидокалм — 1 таб.на ночь. ДИАГНОСТИКИ «ЛУЧ» г. Железногорск ул. Советская 30б 8-908-201-2000 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей Ф.И.О.: Слащинин Е. В. Возраст: 39 лет. Дата исследования: 22.12.2016г. Правая нижняя конечность: Сафено-феморальное соустье: определяется остиальный клапан, состоятелен, при проведении пробы Вальсальвы вено-венозный рефлюкс не определяется.


лубокие вены: (бедренные, подколенная, вены голени) проходимы, частично прокрашивается при ЦДК, кровоток фазный, синхронизированный с дыханием, вены компрессируются, клапанной недостаточности в глубоких венах бедра и голени не выявлено. Диаметр сосудов не изменен. Большая подкожная вена: проходима, компрессируется, картируется при ЦДК, не расширена (максимальный диаметр на голени –3 мм, на бедре: в нижней трети – 4 мм, в средней трети –5 мм, в области претерминального клапана –5 мм), варикозно не изменена. Малая подкожная вена: В просвете, на уровне в/3 голени, визуализируются пристеночные, гетерогенные тромботические массы не окклюзирующие просвет сосуда, просвет вены не расширен компрессивность не значительно снижена. Регистрируется спонтанный кровоток. Проксимальный конец тромба несколько дистальнее сафено-поплитеального соустья без перехода на глубокую венозную систему. Несостоятельные перфорантные вены: не лоцируются. Левая нижняя конечность: Сафено-феморальное соустье: определяется остиальный клапан, состоятелен, при проведении пробы Вальсальвы вено-венозный рефлюкс не определяется. Сафено-поплитеальное соустье: состоятельно. Глубокие вены: (бедренные, подколенная, вены голени) проходимы, частично прокрашивается при ЦДК, кровоток фазный, синхронизированный с дыханием, вены компрессируются, клапанной недостаточности в глубоких венах бедра и голени не выявлено. Диаметр сосудов не изменен. Большая подкожная вена: проходима, компрессируется, картируется при ЦДК, не расширена (максимальный диаметр на голени –3 мм, на бедре: в нижней трети – 4 мм, в средней трети –5 мм, в области претерминального клапана –5 мм), варикозно не изменена.

лая подкожная вена: проходима, компрессируется, картируется при ЦДК, не расширена, диаметром 3 мм, варикозно не изменена. Несостоятельные перфорантные вены: не лоцируются. Заключение: УЗ признаки тромбоза малой подкожной вены правой нижней конечности стадия не полной реканализации. Врач: Кирик

Источник: health.mail.ru

Симптомы, причины, профилактика и лечение венозного рефлюкса

Артерии – кровеносные сосуды, которые несут кровь по всему телу. Аорта – это артерия, которая проходит по средней внутренней линии бедра и разделяется на более мелкие, бедренные артерии, которые перемещаются вниз по внутренней поверхности бедра.

Вены возвращают кровь к сердцу, и все вены имеют клапаны, которые предотвращают ток крови обратно из-за силы тяжести. Эти клапаны особенно важны в ногах.

Но если вены теряют свою эластичность, становятся расширенными в течение длительного времени, то это препятствует их закрытию должным образом, в результате чего образуется венозный рефлюкс. Также в этом случае происходит застаивание крови, что вызывает ряд проблем.

Наиболее распространенные симптомы при рефлюксе:

  1. Боль в ногах и венах
  2. Мышечные судороги
  3.  Усталость
  4.  Зуд
  5. Отёк ног
  6. Ощущение жжения в ногах
  7. Пульсация вен

Некоторые типы венозного рефлюкса — вызывают развитие варикозного расширения вен, или сосудистых звёздочек. Это серьезный риск, так как происходит застаивание крови. При отсутствии лечения, это заболевание может привести к изменениям в пигментации кожи или образованию рубцов в нижней части ног.

Сафено поплитеальное соустье

Венозный рефлюкс — это обратный ток крови в венах

 Причина появления и профилактика венозного рефлюкса

Основной причиной данной болезни, по мнению экспертов, является наследственная предрасположенность. Эпидемиологические исследования показывают, что у 70-ти процентов больных, родственники страдали от подобной болезни.

  • Одна из других причин развития венозного рефлюкса, это изменение гормонального фона во время менопаузы или беременности. Женщины примерно в 3-4 раза больше страдают от подобного заболевания, чем мужчины.
  • Образ жизни – также важный фактор в развитии данной болезни.
  • Противозачаточные таблетки могут спровоцировать развитие  венозного рефлюкса.
  • Ожирение оказывает нежелательное дополнительное давление на вены, что является риском и провоцирует заболевание.
  • К факторам риска  также относится долгое и частое стояние на одном месте, ношение тесной одежды.

Эти причины служат отправной точкой для профилактики болезни. Регулярные физические упражнения, здоровое питание – являются лучшим способом для предотвращения венозного рефлюкса и варикозного расширения вен.


Кардиотренировка также обеспечивает своевременную доставку нужных гормонов, и ликвидацию побочных гормонов из крови. Но, к сожалению, профилактические методы не устраняют существующую проблему, но могут существенно замедлить развитие заболевания и облегчить симптомы.

Лечение

Основные успехи в лечении венозного рефлюкса, позволяют гораздо быстрее победить болезнь и снижают риск осложнений, по сравнению с прошлыми методами. При радиочастотной абляции вен, например, используют крошечный катетер, вставленный в вену, чтобы распространять микроволновое излучение и герметизировать поврежденную вену.

Существует много вариантов лечения для закрытия поверхностных вен. Глубоко расположенные вены окружены мышечной тканью, и редко имеют проблемы. Существует несколько видов склеротерапии, использование химических веществ и тепла для уплотнения поверхностных вен.

Независимо от метода лечения, важно изменение образа жизни, для профилактики варикозного расширения вен. Иногда врачи рекомендую компрессионные чулки, или отдых с немного приподнятыми ногами. В любом случае специалисты-флебологи назначат индивидуальное лечение каждому пациенту, в зависимости от комплексной диагностики.

Радиочастотная абляция вен

Как делают радиочастотную абляцию вен (видео)

Подробно о рефлюксе (видео)


varicoze.ru

Варикозная болезнь: взгляд изнутри

Сафено поплитеальное соустье

Такие причины варикоза как пол, образ жизни и наследственность способствуют не только повышению венозного давления, расширению вен и развитию недостаточности клапанов, но и формированию неправильных потоков крови в венах нижних конечностей – рефлюксов. А они, в свою очередь, многократно усиливают нагрузку на венозную систему. Поэтому можно сказать, что особенности кровообращения при варикозе являются одновременно и следствием болезни, и ее причиной.

При правильной гемодинамике кровь движется по венам строго вверх и от поверхностных сосудов к глубоким. Поверхностные вены соединены с глубокими перфорантами – коммуникантными венами. Такая сложность системы кровообращения объясняется тем, что стенки глубоких вен являются более прочными, чем стенки поверхностных вен. Движение крови в глубокие вены происходит в целях снижения нагрузки на слабые подкожные вены.

При варикозном заболевании перераспределение крови происходит неправильно, и в зависимости от направления движения крови можно выделить несколько типов рефлюксов.

Вертикальный рефлюкс при варикозной болезни

При вертикальном рефлюксе происходит движение крови по венозному сосуду вниз, что встречается как в подкожных, так и в глубоких венах нижних конечностей. Однако рефлюкс глубоких вен встречается достаточно редко, обычно при посттромбофлебитическом синдроме, и связан с тяжелой венозной недостаточностью. В таком случае варикоз является вторичным и встречается только в некоторых участках вены.


При варикозной болезни вен рефлюкс и несостоятельность клапанов встречаются чаще всего в бедренном сегменте и не связаны с выраженным нарушением кровообращения. В очень запущенных случаях также можно наблюдать рефлюкс глубоких вен от коленного сустава и ниже. Но обнаружить сброс крови из глубоких вен в поверхностные не всегда бывает легко на ранних стадиях заболевания, поэтому расширение вен в отдельных сегментах не во всех случаях удается связать с каким-либо рефлюксом. В таких ситуациях причину варикозной болезни видят в генетически обусловленной неполноценности каркаса венозной стенки. По этой причине варикоз может прогрессировать даже после радикального лечения. Чтобы выявить подобные тенденции и не допустить усугубления состояния больного, все пациенты с варикозной болезнью должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

Горизонтальный рефлюкс при варикозе

Горизонтальный рефлюкс представляет собой движение крови из глубоких вен в поверхностные. Это происходит по причине несостоятельности вен-коммуникантов, и может сочетаться с вертикальным рефлюксом. Именно данный вид рефлюкса является одним из основных механизмов, способствующих развитию варикоза. Горизонтальный рефлюкс может быть выявлен на ранних стадиях заболевания одновременно с рефлюксом в сафено-феморальном соустье.


Определить вид и локализацию рефлюксов крайне важно, так как от этого зависит выбор хирургического метода лечения. Так, при горизонтальном рефлюксе необходимо воздействие на вены-коммуниканты, а при вертикальном может быть целесообразным удаление подкожной вены.

Современные диагностические методы позволяют получить достаточно четкое представление об особенностях кровообращения в каждом конкретном случае.

vascular.kiev.ua

Варикоз вен на ногах

Варикоз вен на ногах характеризуется расширением просвета и патологической извитостью вен бедра и голени вследствие их избыточного наполнения кровью.

Механизм развития

Венозный отток из верхних конечностей осуществляется по поверхностной и глубокой венозной сети. Глубокие вены бедра и голени включают в себя малоберцовую и большеберцовые (переднюю и заднюю), подколенную, бедренную.

Поверхностные вены представлены венами тыла стопы, большой и малой подкожными венами. По глубоким венам протекает 90% венозной крови, а по поверхностным – 10%.

Системы поверхностных и глубоких вен не являются обособленными, они сообщаются между собой посредством перфорантных или коммуникантных вен.

Сафено поплитеальное соустьеТок крови по венам нижних конечностей осуществляется противоестественным путем – снизу вверх, против сил гравитации. Это достигается посредством некоторых физиологических механизмов.

  • Во-первых, это присасывающая сила сердца – давление в правых камерах сердца (предсердии и желудочке) больше, чем в венах.
  • Во-вторых, это наличие двустворчатых венозных клапанов – анатомических образований, которые препятствуют обратному току крови.

Еще один механизм: сокращение скелетных мышц нижних конечностей во время передвижения (ходьба, бег), также способствуют продвижению венозной крови в нужном направлении.

В силу ряда причин  формируется несостоятельность венозных клапанов глубоких вен. Створки этих клапанов не полностью смыкаются, и возникает венозный рефлюкс – обратный ток крови.

Развивается  полнокровие глубоких вен нижних конечностей. Избыток венозной крови сбрасывается в поверхностную венозную сеть, которая вместе с коммуникантными венами также переполняется кровью с развитием клапанной недостаточности.

Венозное полнокровие увеличивает механическую нагрузку на сосудистую стенку вены, вследствие чего она истончается и извивается. Развивается варикоз ног.

Причины развития варикоза вен на ногах

Среди причин варикоза:

Наследственный фактор. Генетически обусловленная слабость венозной стенки не обязательно приводит к венозной недостаточности, но при наличии других неблагоприятных факторов риск варикоза возрастает.

Ожирение. При избыточном весе возрастает механическая нагрузка на нижние конечности. При этом затрудняется отток крови по венам. Кроме того, увеличение массы тела сопровождается увеличением объема циркулирующей крови.


Малоподвижный образ жизни. В данном случае исключается мышечный компонент, обеспечивающий нормальное продвижение крови по венам.

То же самое у лиц, работа которых связана  с длительным неподвижным стоянием на ногах  (врачи-хирурги, рабочие, учителя, ораторы, работники за конвейерами).

С другой стороны, непомерные физические нагрузки отрицательно сказываются на венозном кровотоке и на работе клапанного аппарата, и тоже провоцируют варикоз.

Беременность. Повышение внутрибрюшного давления из-за увеличения матки в размерах затрудняет нормальный ток крови по венозным сосудам.

Кроме того, гормон прогестерон, содержание которого увеличивается при беременности, снижает прочность и эластичность венозной стенки. С каждой последующей беременностью вероятность развития варикоза нижних конечностей возрастает.

Неполноценное питание. Увлечение рафинированными синтетическими продуктами, в которых минимум клетчатки и микроэлементов, крайне негативно отражается на эластичности вен.

Сопутствующие заболевания – патология щитовидной железы, диффузные болезни соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит), некоторые болезни желудка или кишечника в той или иной степени сопровождаются нарушением трофики вен и ухудшением их свойств.

Кроме того, у женщин определенную роль в развитии варикоза играет некоторые гигиенический аспект. Тесное нижнее белье, пояса и корсеты создают механическое препятствие току крови по венам, а ношение обуви на высоком каблуке увеличивает механическую нагрузку на нижние конечности.

Симптомы варикоза

Сочетание нескольких факторов (последствия беременности, гигиенические нарушения, относительная слабость мышц ног) создает предпосылки к тому, что женщины болеют варикозом ног чаще, чем мужчины.

Частота заболеваемости  у женщин – 81%, у мужчин – 66%.


Сафено поплитеальное соустье

Среди характерных признаков этого заболевания:

  • Извитые полнокровные вены, контурирующие под кожей с наличием варикозных узлов – мест наибольшего расширения и уплотнения
  • Сосудистые звездочки – расширенные мелкие вены (венулы)
  • Боль по ходу вен, сопровождающаяся чувством тяжести, распирания, жжения
  • Боль в икроножных мышцах после продолжительной ходьбы, повышенная утомляемость
  • Отеки тыла стопы, голени.

С течением времени местное полнокровие приводит к воспалению вен,  флебиту. В воспаленных участках создаются условия для тромбообразования – развивается тромбофлебит.

Затем воспалительный процесс распространяется на близлежащие ткани. Эти ткани отекают, уплотняются, циркуляция крови в них нарушается.

С присоединением инфекции образуются гнойные трофические язвы. Типичная локализация трофических язв: внутренняя сторона нижней трети голени.

Сами варикозно расширенные вены очень ранимы.

Любое повреждение: ушиб, порез чревато обильным венозным кровотечением, которое трудно остановить. Но самая большая опасность не в этом.

Иногда тромбы в воспаленных расширенных венах могут отрываться, и с током крови по нижней полой вене заноситься в правое предсердие, правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию.

Это состояние именуют ТЭЛА – тромбоэмболией легочной артерии. Закупорка ветвей легочной артерии в ход ТЭЛА приводит к тяжелой легочно-сердечной недостаточности.

Если же закупоривается основой ствол этого сосуда, то это —  мгновенная смерть.

Классификация варикоза ног

Сафено поплитеальное соустьеНаиболее обоснованной является классификация, предложенная в 2000 году в Москве на совещании ведущих отечественных специалистов в области венозной патологии.

Эта классификация учитывает форму заболевания, степень хронической венозной недостаточности и осложнения, обусловленные непосредственно варикозной болезнью.

Формы варикозной болезни

I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса

II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам

III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам

IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам

Классификация CEAP

На основании опыта лечения десятков тысяч больных были отобраны главные клинические признаки хронических заболеваний вен нижних конечностей.

Эти признаки были выстроены на 6 клинических классов («С»), по возрастанию тяжести (а не стадиям), от телеангиоэктазий (ТАЭ) до трофической язвы.

Кроме клинической части, появился этиологический раздел («Е»), указывающий, первичен ли данный процесс, или нет.

Третья, анатомическая часть классификации, («А») разделила всю венозную систему нижних конечностей на 18 относительно обособленных сегментов. Это позволяет достаточно точно указать на локализацию поражения венозной системы нижних конечностей.

Последний, патофизиологический раздел («Р») указывает на наличие рефлюкса и/или обструкции в пораженном венозном сегменте.

В 2004 году эта классификация была доработана[7] и рекомендована к использованию во флебологической практике во всем мире.

Несомненно, отрицательной стороной классификации СЕАР её громоздкость. Очень тяжело, а порой и невозможно держать в памяти все её 40 пунктов.

I. Клиническая классификация. (С)

Сафено поплитеальное соустьеC0: Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.

C1: Телеангиоэктазии / ретикулярные вены.

C2: Варикозно расширенные вены

C3: Отёк.

C4a: Пигментация и/или венозная экзема

C4b: Липодерматосклероз

C5: Кожные изменения, указанные выше и зажившая язва.

C6: Кожные изменения, указанные выше и активная язва.

A: Без симптомов

S: С субъективными симптомами (тяжесть, чувство распирание, судороги и др.).

II. Этиологическая классификация (E)

Еc: Врожденное заболевание

Еp: Первичное с неизвестной причиной.

Еs: Вторичное с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и другие.

En: Не удаётся установить причину заболевания

III. Анатомическая классификация (A)

АS: Поверхностные вены

1. Телеангиоэктазии и ретикулярные вены.

2. Большая подкожная вена выше колена

3. Большая подкожная вена ниже колена

4. Малая подкожная вена

5. Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ

AD: Глубокие вены

6. Нижняя полая вена.

7. Общая подвздошная вена

8. Внутренняя подвздошная вена

9. Наружная подвздошная вена

10. Тазовые — гонадная, широкой связки матки и др.

11. Общая бедренная вена

12. Глубокая бедренная вена

13. Поверхностная бедренная вена

14. Подколенная вена

15. Вены голени — передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные).

16. Мышечные — икроножные, камбаловидные и др.

АР: Перфорантные вены

17. Бедра

18. Голени.

An: Нет изменений в венозной системе.

IV. Патофизиологическая классификация.

Pr: Рефлюкс

Рo: Обструкция

Pr, o: Рефлюкс + обструкция

Pn: Нарушений венозного оттока не обнаружено

V. Клиническая шкала (подсчет баллов).

Боль: 0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 — сильная, требующая приема обезболивающих средств.

Отек: 0 — отсутствие; 1 — незначительный умеренный; 2 — выраженный.

«Венозная хромота»: 0 — отсутствие; 1 — легкаяумеренная; 2 — сильная

Пигментация: 0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная.

Липодерматосклероз: 0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный.

Язва, размер (самой большой язвы): 0 — отсутствие; 1 — 2 см в диаметре;

длительность существования язвы: 0 — отсутствие; 1 — 3 мес.;

рецидивирование язвы: 0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 — многократно.

количество язвы: 0 — отсутствие; 1 — единичная; 2 — множественные

 VI. Шкала снижения трудоспособности

0 — бессимптомное течение.

1 — наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств.

2 — больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств.

3 — больной нетрудоспособен, даже при использовании поддерживающих средств.

Для облегчения восприятия и использования этой классификацией введены понятия «основной» CEAP и «расширенной» CEAP. Под первой понимается указание клинического признака с наибольшим значением, указание на причину, анатомическое указание на одну из трех венозных систем и указание ведущего патофизиологического признака.

В расширенном варианте указываются абсолютно все показатели, которые имеются у данного больного. Кроме этого, в диагнозе желательно указывать клинический уровень обследования:

L I — Физикальное обследование, допплерография

L II — неинвазивные методы, обязательно: ультразвуковое дуплексное сканирование, факультативно: плетизмография и др.

L III — инвазивные методы: флебография и углубленное исследование: магнитно-резонансная томография и др.

Также обязательно указывается дата проводимого обследования. Таким образом, диагноз: Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени. ХВН 2 шифруется следующим образом:

Основной CEAP: C3, Ep, As, p, Pr

Расширенный CEAP: C 1,2,3,S, Ep, As, p, Pr, 2,18, LII 19.03.2009

Диагностика и лечение

Диагноз ставится на основе характерных клинических проявлений, данных УЗИ и реовазографии. В последнее время появился качественно новый метод – дуплексное (триплексное) сканирование сосудов, разновидность УЗИ.

Лечение варикоза проводят консервативно и оперативно. Консервативные методы включают в себя препараты-венотоники, массаж и физиотерапевтические процедуры. При декомпенсированном варикозе проводят хирургические вмешательства – удаление или склерозирование варикозно расширенных вен. Подробнее о лечении варикоза…

Народные рецепты лечения варикоза

В начало статьи

farmamir.ru

4.3. Ультразвуковая картина начальных стадий варикозной болезни вен нижних конечностей.

Вопросам лечения больных в ранних стадиях варикозной болезни вен нижних конечностей редко уделяется должное внимание. Несомненно, существуют более тревожные, экономически и социально значимые проблемы флебологии – острые тромбозы, постфлебитические состояния, тяжелые формы ХВН, трофические язвы. Но истоки многих  этих проблем  лежат  в своевременно некоррегированных «ранних» изменениях. Не секрет, что до настоящего времени и пациенты, и хирурги избегают хирургического лечения при начальных проявлениях варикозной болезни. Пациенты по причинам  травматичности, неудовлетворительным эстетическим результатам и частой нерадикальности хирургических вмешательств выжидают развития более выраженной клинической картины или останавливают свой выбор на склеротерапии. В результате, хирургическое лечение выполняется лишь при развитии осложнений или тяжелых форм нарушения оттока крови.

По мнению Laroche J. (1991), дуплексное сканирование совершило диагностическую революцию в лечении варикозной болезни, позволив выявлять ее начальные стадии. Возможность выявления с помощью ультразвука минимальных нарушений флебогемодинамики в отдельных сегментах венозной системы способствовала формированию нового превентивного направления в хирургии вен, направленного на коррекцию гемодинамики на начальных стадиях развития ВБВНК, в том числе на субклиническом этапе.

Это фактически изменило тактику лечения данной категории пациентов. Современная хирургия вен нижних конечностей при неизменной радикальности и этиопатогенетическом подходе стала малоинвазивной, малотравматичной и эстетической.

Четкого определения  т.н. «ранних» или начальных стадий ВБВНК в литературе не существует. А.Н. Веденский (1983) считал «нулевую» или субклиническую стадию варикозной болезни наиболее сложной для диагностики. В эту группу им включались пациенты с наличием симптомокомплекса «беспокойных ног», наличием наследственной детерминированности ВБВНК, но при отсутствии варикозного синдрома. По мнению Г.Д. Константиновой (1999), к ранним стадиям ВБВНК могут быть отнесены пациенты, не предъявляющие иных жалоб, кроме эстетических, с неосложненным течением заболевания продолжительностью до 5 лет, локальным расширением подкожных вен до 1 см в ортостазе, нормальным состоянием кожных покровов. В соответствие с международной классификацией СЕАР, пациенты  с клиническими проявлениями, соответствующими С1-С2 классам вне зависимости от длительности заболевания могут быть отнесены к начальным проявлениям варикозной болезни.

Выделение ранних стадий ВБВНК актуально как с позиций определения показаний к хирургическому лечению, так и с точки зрения выбора объема и метода лечения. Всем пациентам с подозрением на ХВН нижних конечностей с отсутствием видимых признаков заболевания, с минимальными клиническим проявлениями: телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз, с преходящими отеками голеней и с выраженными стволовыми поражениями вен нижних конечностей  необходимо проводить стандартное статическое, динамическое, симметричное ультразвуковое исследование исследование вен нижних конечностей.

В клиниках НМХЦ им. Н.И. Пирогова за период 2001-2004 гг. прошли обследование более 2800 пациентов с различными формами заболеваний вен нижних конечностей. Из них 919 больных были отнесены к ранним стадиям ВБВНК.

    Критериями отнесения больных к этой группе служили:

1.   наличие ВБВНК стадии С1-С2 по классификации СЕАР.

2.   продолжительность заболевания до 5 лет.

3.   преобладание жалоб эстетического характера.

4.   неосложненное течение заболевания.

5.   отсутствие трофических изменений кожи и подкожной клетчатки.

Среди обследованных пациентов с ранними стадиями варикозной болезни  патологические вено-венозные рефлюксы различной протяженности и локализации определялись у 557 больных (60,6% от числа пациентов, отнесенных к ранним стадиям).  Частота выявления патологических рефлюксов крови в различных венозных сегментах представлена в таблице 7.

Таблица 7. Частота выявления рефлюкса крови в различных венозных сегментах

Участок с выявленным рефлюксом Количество больных/ % выявления
Только в притоках БПВ (МПВ) 62 / 11.2
Притоки БПВ (МПВ) + перфоранты 161 / 28.8
Притоки БПВ (МПВ) + сегменты ствола 207 / 37.2
Ствол БПВ (МПВ) (вертикальный) 71 / 12.7
Ствол БПВ (МПВ) + притоки + перфоранты 56 / 10.1
Всего 557 / 100

Следует отметить, что патологические рефлюксы в стволах подкожных вен были выявлены у 334 больных (60%). У 40 % больных (223 пациента) нарушения гемодинамики отмечались лишь в притоках БПВ и МПВ и в перфорантных венах.

По данным ультразвукового исследования диаметр ствола большой подкожной вены колебался от 4 до 10 мм, малой подкожной вены  —  от 2 до 7 мм. Створки клапанов в большинстве случаев были сохранены, но не полностью смыкались и пролабировали на высоте гидродинамических проб. Кровоток по несостоятельным перфорантным венам дренировался, как правило, в притоки большой или малой подкожных вен. Средний диаметр перфорантов составлял 2,2 мм. Особое внимание при проведении ультразвуковой диагностики обращалось на оценку протяженности патологического венозного рефлюкса в стволах большой и малой подкожных вен.  Точное выявление сегментов ствола БПВ или МПВ имеющих обратный ток крови являлось основой определения объема и метода  оперативного вмешательства на этих анатомических структурах. Данные о протяженности рефлюкса крови в стволах большой и малой подкожных вен представлены в таблице 8.

Таблица 8. Протяженность рефлюкса крови в БПВ и МПВ

Подкожные вены Протяженность рефлюкса крови Кол-во больных /

% выявления

Большая Сегментарный  149 / 44,6
Локальный (проксимальный сегмент) 83 / 24,9
Распространенный 67 / 20,1
Субтотальный  9 / 2,7
Тотальный 1 / 0,3
Малая Сегментарный  11 / 3,3
Локальный (проксимальный сегмент)  8 /2,4
Распространенный 4 / 1,1
Субтотальный 1 / 0,3
Тотальный 1 / 0,3
Всего 334 / 100

На начальных стадиях варикозной болезни субтотальный и тотальный рефлюкс в стволе большой подкожной вены наблюдается лишь у 3% пациентов, а в стволе малой подкожной вены лишь у 0,6% больных. Наиболее часто патологический ток крови определялся на изолированном участке ствола БПВ (сегментарный рефлюкс (44,6% больных)) и в проксимальном отделе БПВ (проксимальный рефлюкс (24,9% больных)).  Таким образом, на начальных стадиях варикозной болезни ультразвуковое исследование выявляет преимущественно изолированные патологические рефлюксы в притоках большой и малой подкожных вен на голени или бедре, в перфорантных венах голени, а также в сегментах большой и малой подкожных вен при отсутствии истинных аксиальных «высоких» веновенозных сбросов. Поверхностные притоки, питаемые несостоятельными перфорантами, дренируют патологический рефлюкс в основные стволы поверхностных вен, что в дальнейшем приводит к эктазии участка вены и относительной несостоятельности клапана, а в дальнейшем к развитию венозной гипертензии и клапанной недостаточности сегмента ствола. Роль притоков большой и малой подкожной вены в развитии варикозной болезни весьма значительна. Имеет значение совпадение или несовпадение направлений потоков крови в притоках  систем большой и малой подкожной вен при слиянии с магистральным (антеградным, пропульсивным) кровотоком в стволах подкожных вен. Между кровотоком из ствола и кровотоком из притока подкожной вены происходит «конкурентная борьба».   Представляется возможным полагать по данным УЗИ, что гипертензионный компонент в притоках более выражен, чем в магистральной вене.  Это приводит к тому, что поступающая часть крови из притока вены препятствует адекватному направлению кровотока в стволе подкожной вены. В месте слияния потоков крови возникает турбулентный кровоток. Постепенно в этом месте вена расширяется, происходит расхождение створок клапанов, возникает патологический вено-венозный рефлюкс, который в последствии приводит к развитию варикозного расширения вен.

При бессимптомном варикозе, минимальных клинических проявлениях ВРВНК  ультразвуковое исследование позволяет выявить изолированные патологические рефлюксы в притоках большой и малой подкожных вен на голени, в перфорантных венах голени, а также в сегментах венозных стволов при отсутствии истинных вено-венозных сбросов.

Обращает на себя внимание тот факт, что уже на субклинической стадии можно выявить несостоятельность остиального клапана сафено-феморального или сафено-поплитеального соустьев или нескольких клапанов. При выраженных же клинических проявлениях ВРВНК остиальный клапан  бывает состоятель-ным, а причиной венозной гипертензии стволов поверхностной венозной системы  является патологический рефлюкс за счет несостоятельного преостиального клапана или несостоятельных притоков, впадающих на протяжении в большую или малую подкожную вену, приводящих к изолированному поражению стволовых венозных сегментов.

На основе данных ультразвукового исследования возможно планирование наиболее оптимального хирургического вмешательства, направленного на ликвидацию или минимизацию патологических вено-венозных сбросов с максимальным сохранением неизмененных венозных стволов и достижение хорошего косметического результата.

Выявленные в результате ультразвуковой диагностики нарушения венозной гемодинамики  у больных с ранними стадиями варикозной болезни позволили выработать тактику оперативного лечения, основанную на избирательном хирургическом вмешательстве на тех венозных сегментах,  в которых определяются патологические венозные рефлюксы или которые подвержены варикозной трансформации. Нестандартность  оперативных вмешательств у этой группы больных настоятельно требует тщательной предоперационной ультразвуковой диагностики и маркировки выявленных патологических изменений. Поэтому предоперационная маркировка, проводимая совместно хирургом и специалистом ультразвуковой диагностики, на наш взгляд, является обязательным и крайне важным этапом лечебной программы. Имеется еще один очень важный аспект в лечении пациентов с начальными стадиями варикозной болезни. Это эстетический результат оперативного лечения. Актуальность этого вопроса обусловлена тем, что большинство больных — женщины молодого и среднего возраста, а выявляемые у них незначительные или даже минимальные нарушения оттока крови, требуют от хирурга использования тех приемов и технологий, которые обеспечат наилучший функциональный и эстетический результат лечения. В связи с этим абсолютно обоснованным и показанным является применение современных малоинвазивных технологий в хирургическом лечении этой категории больных.

С целью оценки влияния времени проведения исследования на ультразвуковую картину, нами проведено исследование пациентов с преходящими симптомами венозного стаза, появляющимися во второй половине  дня (чувство тяжести в голенях, парестезии, отёки). Всем им было проведено триплексное сканирование вен нижних конечностей. Исследования проводились в первой половине дня с 9 часов до 11 часов. Им же в течении суток или с  интервалом в 2-7 дней после первого проводилось повторное ультразвуковое исследование во второй половине дня с 17 до 20 часов. Следует отметить, что при проведении  исследований в первой половине дня пациенты с  симптомами  венозного стаза жалоб не предъявляли.

В первой половине дня отмечено отсутствие каких-либо значимых гемодинамических нарушений. Во время выполнения  компрессионной пробы происходило полное сжимание просвета вен, а при пробе Вальсальвы — полное смыкание створок клапанов  глубоких  и  поверхностных  вен  у всех обследуемых. При цветовом, энергетическом картировании потока и на спектральной допплерографии во время пробы Вальсальвы выявлялся  незначительный непродолжительный рефлюкс (0,5-1,5сек.) по глубоким венам у 17% человек: у 13% — по общей бедренной вене, у 7% пациентов по поверхностной бедренной  вене , в 3% случаев по  глубокой  бедренной  вене  и  у  такого  же количества  пациентов  по  подколенной  вене. В  устье БПВ и МПВ рефлюкс отсутствовал у всех обследуемых. У 11% пациентов визуализировались перфорантные вены, причем ретроградный  кровоток по ним не определялся.

При проведении  исследования  во  второй  половине  дня все пациенты  отмечали наличие чувства тяжести  в  голенях.

При ультразвуковом исследовании в В — режиме  визуализировалось  расширение малоберцовых вен у 80% и задних большеберцовых вен у 87% исследуемых, которое в большинстве случаев носило сегментарный характер. Подколенные вены были  эктазированы в 45% случаях (рис. 18, а,б,), общие бедренные и поверхностные бедренные у 42%, а глубокие  бедренные вены — у 23% пациентов.

Диаметр БПВ и МПВ колебался  в пределах от 0,25см до 0,65см.  Расширение  БПВ наблюдалось у 27% пациентов, МПВ у 21% человек. При  выполнении  компрессионной  пробы происходило неполное сжимание просвета вен (в подавляющем  большинстве  случаев  это  были ЗББВ) у 31% исследуемых. При цветовом и энергетическом исследовании отмечалась слабая интенсивность кодирования потока в просвете вен. По данным спектральной допплерографии скоростные характеристики кровотока были резко снижены: по задним большеберцовым и малоберцовым венам в 90% случаев,  по  подколенным — у 52% человек, по общим и поверхностным бедренным  у 48% (рис. 18 в, г, д, е), а по глубоким бедренным – 18% обследованных. При проведении пробы Вальсальвы при цветовом и энергетическом  картировании кровотока и при спектральной допплерографии у 100% пациентов регистрировался ретроградный  продолжительный (более 2-3секунд) поток либо по одной вене, либо в различном сочетании (таблица 9).

Таблица 9. Выявление патологических рефлюксов в системе вен нижних конечностей (при пробе Вальсальвы).

Визуализируемые сосуды 1-ая половина дня (%) 2-ая половина дня (%)
Общая бедренная вена 13 79
Поверхностная бедренная 7 76
Глубокая бедренная вена 3 27
Подколенная вена 3 22
Задние большеберцовые вены 0 20
Малоберцовые вены 0 7
Сафено-феморальное соустье 0 44
Сафено-поплитеальное 0 15

а

б

в

г

д

е

Сравнительные характеристики сегментов венозной системы в различных точках. а- диаметр подколенной вены в первой половине дня; б – диаметр подколенной вены во второй половине дня, в- гемодинамические параметры в общей бедренной вене в 1 половине дня; г – гемодинамические параметры в общей бедренной вене во второй половине дня; д – диаметр перфорантной вены на голени в 1 половине дня; е – изменение ее диаметра во 2 половине дня.   

Следует отметить, что чаще всего обследование пациентов в амбулаторных условиях происходит в утренние часы. Даже наличие оборудования  экспертного уровня не позволяет в этом случае провести  объективное  обследование и  получить  реальное  представление о заболевании. Лечащий врач, направивший пациента на обследование, вполне, может получить неизменённое заключение  и на основании его, вообще  исключить  венозную  патологию, а  причину  возникновения  отёков ищет в патологии  сердца,  почек, нарушении  электролитного обмена и т. д. Нередко он эту «причину»  находит и начинает добросовестно лечить пациента, но лечение положительного эффекта не приносит. Между тем, настоящее заболевание прогрессирует   и,  когда  уже  становятся  видимыми  физикальные  признаки  варикозной  болезни, то  становится  ясной  истинная  причина  заболевания.

Чем  достовернее  проведена  диагностика и своевременно начато  адекватное  лечение, тем эффективнее  оно  будет.  На  ранних  стадиях  заболевания  лечебные  мероприятия  и  материальные затраты для достижения  положительного эффекта требуются в значительно меньшем объёме, нежели при дальнейшем развитии болезни, когда развиваются необратимые изменения и возникнет необходимость оперативного  лечения. В этом аспекте вопрос о времени  проведения обследования приобретает важное значение,  так  как позволит наиболее объективно и достоверно провести обследование,  поставить  диагноз  и  начать своевременный  комплекс  лечебных  мероприятий

www.phleboscience.ru


Источник: v-zdorovom-tele.ru

Хирургические лечение может быть паллиативным или радикальным. Цель паллиативных операций- предотвращение перехода тромбоза на глубокие вены через сафено- феморальное соустье. Для этого выполняют приустьевую перевязку подкожных вены выполняют операцию Троянова- Тренделенбурга (точнее, её современную модификацию)- высокое лигирование большой подкожной вены в пределах раны. В последние годы для обозначения этой операции чаще используют термин « кроссэктомия» (Вечдапп, 1991 год)

При соматически неотягощенном анамнезе возможно радикальное хирургическое лечение. Оно заключается в удалении всех варикозно расширенных ( тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной перевязкой перфорантных вен при их клапанной недостаточности.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН)- синдром, возникающий при нарушениях венозного возврата из нижних конечностей. Причинами его в подавляющем большинстве случаев бывают варикозная (90% наблюдений) и посттромбофлебитическая (около 10 %) болезни. Редкая причина ХВН- врожденное нарушение развития венозной системы (флебодисплазия).

ХВН- уникальная паталогия в спектре хирургических заболеваний. Во многом она связана с воздействием гравитации, затрудняющей отток венозной крови из ног в условиях прямо хождения людей. То есть, это патологическое человечества за эволюцию. ХВН чрезвычайно распространена в современном мире. Эпидемилогическое исследование, проведенное нами. На Алматинском домостроительном комбинате (АДК) в 1975 году выявило признаки этого патологического состояния у 60 % работающих непосредственно на производстве, причем 70% работающих на производстве были женщины, 90% которых страдали различной степенью выраженности варикозной болезный нижних конечностей.

Кажущаяся безобидность варикозных вен или отека конечности, существующих у пациентов в течение нескольких лет и даже десятилетий, не вызывая его беспокойства, весьма обманчива. Тяжелые осложнения ХВН, такие как трофические язвы, приводят многих больных к инвалидности и выключению из активной социальной жизни.

Сокращении мышц их компрессионное усилие приводит к повышению давления, прежде всего, в глубокой вене ( в поверхностной вене это увеличение существенно меньше) и продвижению крови центрипетельно. Обратному движению потока препятствуют состоятельные клапаны. При мышечном расслаблении давление в венах падает. В определенный момент давление в глубокой вене становится меньше, чем в поверхностной. В результате кровь в глубокий венозный, сегмент поступает как из нижележащего участка, так и из подкожных сосудов по коммуникантным венам. Происходит своего рода « выдаивание» крови из венозного сегмента и поступательное продвижение её вверх, облегчаемое уменьшением гидростатического давления столба крови в проксимальных отделах.

По локализации мышечно- венозную помпу разделяют на помпу стопы, голени, бедра и брюшной стенки. Преимущественное значение имеет ритмическое сокращение мышц голени, что хорошо иллюстрируется следующим примером. При испытаниях в центрифуге, когда происходит резкое увеличение силы тяжести в направлении от головы к ногам, может произойти понижение зрения и даже потеря сознания.

При ХВН возможна и смерть пациента в результате кровотечения из варикозно-расширенных вен или при возникновении и прогрессировании варикотромбофлебита, переходе тромбоза на систему глубоких вен и последующем развитии эмболии легочных артерий (ТЭЛА)

При кажущейся простоте диагностики и лечения синдрома ХВН хорошие результаты на деле способен получить лишь врач, обладающий знаниями анатомии и физиологии венозной системы нижних конечностей, владеющий широким набором довольно специфических оперативных навыков и ориентирующийся в способах нехирургического лечения ХВН.

Особенности венозного оттока из нижних конечностей.

Важнейшей фактор венозного возврата- адекватная деятельность так называемой мышечно- венозной помпи. Еще Гарвей, основываясь на том факте, что глубокие вены находятся в тесном контакте со скелетными мышцами, предложил, что последние участвуют в осуществлении продвижения крови по венозному руслу. Эта мысль нашла подтверждение в прошлом веке, когда была окончательно сформирована теория функционирования «периферического» сердца»- мышечно- венозной помпы. Она состоит из отдельных единиц, каждая из которых включает многофасциальные образования, сегмент глубокой вены, связанный через перфорант с соответствующим участком. Другие факторы, способствующие венозному возврату .- сократительная деятельность миокарда и дыхательные движения диафрагмы. Работа сердца влияет на венозной кровоток двумя путями. Во- первых, положительное давление, создаваемое во время изгнания крови из левого желудочка, хотя и редуцируется, но все же передается на венозные ложе капиллярной сети, составляя 12-15 мм рт.ст. Этого достаточно для обеспечения адекватного венозного возврата в условиях покоя. Второй механизм участия сердечных сокращений в этом процессе- « засасывание» крови из полых вен после систолы желудочков в правое предсердие, где происходит значительное падение давления.

Экскурсия легких и движение диафрагмы также обеспечивают поступление крови из полых вен в сердце за счет снижения внутригрудного давления во время выдоха.

В основе патофизиологии ХВН при варикозной болезни нижних конечностей лежат: венозная гипертензия, клапанная недостаточность вен, ретроградный кровоток по подкожным венам. Венозный стаз снижает доставку кислорода тканям, обусловливая их ишемию. Гипоксия тканей активизирует эндотелиальные клетки, которые освобождают медиаторы воспаления и митогенетические молекулы. Медиаторы воспаления индуцирует адгезию и агрегацию лейкоцитов и непрямым путем индуцируют проферацию клеток.

На данный момент окончательно не изучены особенности взаимодействия лейкоцитов, устремленных к эндотелию, однако известно, что они как бы « катаются» вдоль его поверхности. При длительном действии провоцирующего фактора происходит достаточно прочная их фиксация к клеткам эндотелия, что является основой для активации воспалительного процесса. Процесс этот распространяется через венозное русло нижних конечностей, провоцируя, тем самым, дисфункцию клеток эндотелия, постепенно венозная стенка подвергается поражению уже по всей своей толщине. В особенности стремительно данный процесс развивается в условиях венозных клапанов, они же характеризуются особой подверженностью воздействию на них механических нагрузок.

Основные черты патологии при ХВН

Синдром хронической венозной недостаточности вызывают три заболевания.

1. Варикозная болезнь характеризуется преимущественным поражением поверхностных вен, расположенных в подкожной клетчатке над фасцией. При развитии заболевания они теряют линейный ход, их стенка подвергается условий трансформации (varix- узел). Варикозная болезнь- полиэтнологическое заболевание, в его развитии играет роль несколько факторов. Определенное значение имеет генетическая предрасположенность. « По наследству» передается врожденная слабость венозной стенки- исследованиями последних лет доказано снижение синтеза коллагена 3- го типа у больных с варикозной болезнью. Имеют значение гормональные воздейтвия (беременность, прием эстерогенчестагенов) значительные статические нагрузки на венозную систему у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в неподвижном ортостазе или регулярным подъемом тяжестей, половая принадлежность (женщины болеют 3 раза чаще). У каждого пациента можно выявить один или несколько возможных причинных факторов варикозной болезни.

2. Посттромбофлебитическая болезнь развивается у больных, перенесших тромбоз глубоких вен. После прекращения (спонтанно или под влиянием проводимой терапии) процесса тромбообразования начинается реканализация тромбированной вены, в процессе которой происходит разрушение венозных клапанов либо формируется участки окклюзии. Сосуда, обусловленные соединительнотканной трансформацией тромботических масс. Варикозные изменение поверхностных вен носит вторичный характер и появляется лишь через несколько месяцев или лет. Наиболее тяжелые варианты хронической венозной недостаточности встречают именно при посттромбофлебитической болезни.

Принципиальным отличием варикозный и посттромбофлебитической болезней служит первичное поражение поверхностных вен в первом случае (ВРВ), глубоких вен –во втором (ПТФБ).

Вне зависимости от непосредственной причины, вызвавшей хроническую венозную недостаточность, патогенез этого синдрома в принципиальных моментах сходен. Инициирует каскад патологических реакций обратный ток крови по глубоким, поверхностным или перфорантным венам.

При варикозной болезни он развивается в результате постепенной дегенерации гладкомышечных и эластических волокон стенки подкожных и перфорантных вен, что приводит к их расширению. Возникает относительная недостаточность 6 клапанов (т.е. при анатомической сохранности створки их смыкаются не полностью ).

При посттромбофлебитической болезни недостаточность клапанов называют абсолютной, что указывает на их полное разрушение вследствие организации и реканализации тромботических масс.

В результате недостаточности клапанов возникает патологический венозный рефлекс, т.е. движение крови в обратном направлении: из проксимальных отделов венозной системы- в дистальные, из глубоких вен- в поверхностные. Это приводит к застою крови и депонированию.

Профическая язва.

В зоне самой низкорасположенной перфорантной вены в нижней трети голени в результате возникновения ВРВ при длительном его существовании в подкожную клетчатку диффундирет жидкаяя часть крови ( отеки окололодыжечные); со временем. когда проницаемость усиливается вместе с жидкой частью крови через стенку варикознорасширенной вены в окружающую клетчатку уже диффундирует форменные элементы- эритроциты. Гемоглобин эритроциты, разрушаясь превращается в гемосидерин, который придает бурую окраску коже, возникает уплотненный участок кожи бурой окраски. В дальнейшем любая, даже минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта. Постепенно площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяются перифокальная воспалительная реакция мягких тканей – острый индуративный целлюлит. В этих случаях целесообразно на область язвенного дефекта и на измененную прилегательную кожную поверхность накладывают цинк- желатиновую повязку. Если за 2-3 недели язва не заживает- повязку накладывают повторно. Цинк- желатиновая повязка более эффективна, чем применение различных мазей, чаще приводящих к тяжелым дерматитам, чем к заживлению язвы. Ниже приводим состав пасты Унна- Кефера цинк- желатиновой пасты:

глицерин и дистиллированная вода по 80 гр, оксид цинка и желатин по 20 гр

Пороки развития вен, сопровождающиеся варикозным расширением подкожных вен.

1. Синдром Клиппеля- Треноне

Характерна триада признаков:

  • сосудистый невус

  • врожденное варикозное расширение вен,

  • гипертрофия мягких тканей конечности, нередко увеличение ее длины.

2. Синдром Паркса Вебера-Рубашова

  • Врожденные артериовенозные свищи и аневризмы, при котором артериальная кровь преждевременно сбрасывается в венозное русло через патологические соустья. Местные симптомы:

  • варикозное расширение вен подкожных

  • гипертрофия конечности

  • сосудистые симптомы ( усиление пульсации вен- симптом дрожания систоло- диастамический шум над свищом)

3. Синдром Маффучи

Природа симптомов:

  • хондродисплазия костей,

  • подкожные гемангиомы и варикозное расширение поверхностных вен.

Общие сведения о хирургическом лечении варикозной болезни

В упрощенном виде венозная система нижней конечности представлена поверхностным и глубоким венозными бассейнами и соустьями между ними. Крупных поверхностных венозных стволов на нижней конечности два – большая (БПВ) и малая подкожная вена (МПВ), каждая со своей системой тонких и извитых вен-притоков. С глубокими венами они соединяются двумя крупными соустьями — сафено-феморальным соустьем (место впадения БПВ в глубокие вены на уровне верхней трети бедра) и сафено-поплитеальным соустьем (место впадения МПВ в глубокие вены на уровне подколенной ямки). Кроме того, существует система небольших по протяженности вен, идущих от поверхностных вен к глубоким, так называемых перфорантных вен, расположенных преимущественно на голени (название обусловлено тем, что эти вены проходят через отверстия в плотной сединительнотканной фасции, разделяющей поверхностные и глубокие вены, как бы перфорируя ее).

Основная задача всех современных хирургических методик лечения варикозной болезни – устранение тем или иным способом рефлюкса (т.е. патологического обратного тока) крови в венозной системе нижней конечности (подробнее с причинами варикозной болезни можно ознакомиться в статье раздела «Заболевания» МедТауна). Возможно несколько вариантов течения заболевания, при которых рефлюкс связан с патологическими изменениями стенки сосудов и их клапанного аппарата на уровне впадения поверхностных вен в глубокие (описанных выше соустий), на уровне самих поверхностных стволовых вен (БПВ и МПВ) и их притоков и на уровне перфорантных вен. Устранить рефлюкс на современном этапе развития технологий можно только прекратив кровоток по патологически измененным венам, что достигается их перевязкой и/или удалением, либо разрушающим химическим или физическим воздействием на внутреннюю выстилку сосуда (эндотелий).

Второй (но не менее важной) задачей хирургического лечения является прекращение кровотока в собственно варикозных узлах (представляющих собой конгломераты расширенных притоковых вен) и единичных варикозных венах-притоках, появление которых и является в большинстве случаев причиной обращение к специалистам. Эта задача также решается либо их удалением, либо химическим воздействием на эндотелий сосуда.

В абсолютном большинстве случаев, варикоз развивается по стволовому типу (более 90% случаев), т.е. рефлюкс связан с патологическими изменениями БПВ либо МПВ (намного реже) и их притоков, чаще всего с вовлечением в процесс перфорантных вен. Поэтому основные этапы комбинированной флебэктомии в большинстве случаев одинаковы, и различаются только вариантами хирургической техники.

Техника проведения комбинированной флебэктомии

Непосредственно перед проведением флебэктомии в вертикальном положении пациента производится маркировка варикозных вен под контролем ультразвукового дуплексного сканирования. Определяются границы несостоятельности клапанного аппарата магистральных вен, отмечаются все места впадения притоков, маркируются сами варикозно расширенные притоки.

Выделяют следующие основные этапы комбинированной флебэктомии при стволовом типе варикозной болезни:

Хирургические методы

Хирургические методы лечения вен нижних конечностей при варикозном расширении разделяют на несколько групп:

  1. Лигатурные методы

  2. Методы иссечения.

  1. операция Маделунга.

  2. операция Нарата.

  3. операция Троянова — Тренделенбурга.

  4. операция Бебкокка

  1. Методы разобщения соединительных вен.

  1. операция Линтона.

  2. операция Кокетта.

  3. операция де Пальма

  1. Методы перемещения вен и образования фасциального бандажа.

  1. способ разобщения поверхностной и глубокой систем вен в местах патологического рефлюкса — современная модификация, предложенная В.С. Савельевым и Г.Д. Константиновым.

  2. доступ к перфорантным венам с использованием разреза, предложенного Д. Фельдером

  1. Методы клапанообразования и пластики вен

  2. Инвагинационный (инверсионный) стриппинг

Кроссэктомия

Как называется сегодня операция на сафено-феморальном соустье ? Большинство современных хирургических вмеша­тельств при варикозной болезни вен нижних конечностей начинается с ликвидации сафено-феморального соустья.

Раньше этот этап называли операцией Троянова-Тренделенбурга, а сегодня — кроссэктомией, то есть пересечением (от­сечением, удалением) перекрестка. Термин «кроссэктомия» представляется более правильным, так как вышеназван­ные авторы предлагали пересекать большую подкожную вену в верхней трети бедра, что оказывалось на 10-15 см дистальнее анастомоза. Это создавало препятст­вие для рефлюкса по лигированному стволу, но, как мы знаем сегодня, не мешало воссозданию его по приустье­вым притокам сафены. Иначе говоря, рецидив заболева­ния был неизбежен. Модернизация операции Троянова-Тренделенбурга привела к тому, что пересечение большой подкожной вены современными хирургами выполняется в 0,5-1,0 см от места ее впадения в бедренную вену после перевязки всех приустьевых притоков. В результате вме­шательства кровь из поверхностных вен больше не слива­ется в глубокую магистраль в области овального окна: здесь над- и подфасциальные потоки имеют каждый свою дорогу.

Как устроено сафено-феморалъное соустье? Сафено-феморальное соустье наблюдается у всех людей и чаще всего находится на уровне паховой складки. Примерно в 10% оно располагается выше и в 5% — ниже этого уровня. Большая подкожная вена впадает в бедрен­ную вену через овальное окно в фасции и имеет при этом исправление изнутри кнаружи (под углом приблизительно и 30°) и спереди назад (приблизительно под прямым углом).

Притоки большой подкожной вены вблизи овального окна встречаются всегда, но число их колеблется от 1 до 8. Наиболее постоянной является V. epigastrica superficialis, которая впадает сверху и находится ближе к коже, поэто­му может быть использована хирургом в качестве ориен­тира-проводника к V. saphena magna.

Редкие варианты сафено-феморального соустья:

  1. смещение терминального отдела сафены кнаружи, когда она идет практически параллельно бедренной вене (передняя позиция),

  2. дублирование соустья за счет раздвоения сафены или из-за самостоятельного анастомоза ее притока с бед­ренной веной.

Как определить место сафено-феморального соус­тья до кроссэктомии ?

Наиболее доступным ориентиром сафено-феморального соустья является пульсация бедренной артерии в зоне паховой кожной складки. Его находят пальпаторно. Так как бедренная вена лежит под артерией и медиальнее ее, то определить местоположение венозного анастомоза можно, построив на коже треугольник, сторонами которо­го будут бедренные сосуды и паховая складка, а сафена — биссектрисой угла с верши­мом в точке пульсации. Сафено-феморальное соустье рас­полагается по этой биссект­рисе в 1-1,5см дистальнее вершины угла.

Однако оптимальным способом диагностики сафено-феморального соустья сегодня является ультразвуковое дуплексное сканирование. С его помощью установлено, что анастомоз может располагаться и проксимальнее, и дистальнее паховой кожной складки. Максимальное отда­ление его от рядового случая равнялось 2 см, что создава­ло значительные трудности во время операции, выполня­емой из мини-разреза.

Как выбрать доступ к сафено-феморальному соустью при кроссэктомии ?

Существует 3 доступа к сафено-феморальному соустью.

Надпаховый доступ при кроссэктомии располагается выше паховой склад­ки на 1-3 см, подпаховый — ниже ее. Оптимальное направ­ление первого и третьего разрезов должно соответствовать проекции большой подкожной вены. Если нет условий получить объективные сведения о последней, то следует по­строить треугольник, как выше написано, и разрез должен проходить по биссектрисе этого угла или параллельно ей.

Чреспаховый доступ при кроссэктомии проходит по кожной складке, то есть по одной из сторон проектируемого треугольника, поэтому для удобства поиска соустья можно рекомендо­вать после разреза кожи при помощи крючков изменить направление доступа для более глубокого поиска, прибли­зив его к биссектрисе угла.

Выбор одного из трех доступов при кроссэктомии основывается на:

  1. анатомическом варианте соустья,

  2. модели предполагаемого вмешательства,

  3. косметических задачах,

  4. наличии иных причин, влияющих на выбор.

Если до операции известно, что сафено-феморальное соустье расположено атипично, то есть дистальнее или проксимальнее средне-статистического уровня, то и до­ступ может быть соответственно смещен.

Технология кроссэктомии также влия­ет на выбор доступа к сафено-феморальному соустью. Так, для классической флебэктомии с удалением ствола большой подкожной вены наиболее удобен подпаховый доступ, кото­рый позволяет перевязать не только приустьевые притоки по­верхностной магистрали, но и вены, впадающие на 4-6 см дистальнее, что предупреждает их неконтролируемый отрыв во время тракции сафены и кровотечение. Напротив, идя на интраоперационную склерооблитерацию, когда требуется пе­ревязать только приустьевые притоки сафены, можно остано­вить свой выбор на чреспаховом или надпаховом доступе.

Последние два доступа больше отвечают косметичес­ким целям при кроссэктомии, чем подпаховый доступ.

И, наконец, могут быть эксклюзивные причины, вли­яющие на выбор доступа. Например, шрамы после опера­ций или иных травм, родимые пятна и новообразования на коже.

Как найти сафено-феморальное соустье во время кроссэктомии?

Наиболее доступным и безопасным способом найти сафено-феморальное соустье является подход к нему по стволу большой подкожной вены. То есть, сначала надо выделить сафену, а уже потом — ее устье. Поведение хирурга при поиске большой подкожной вены зависит от выбранного доступа и дооперационных сведений о топографии сосудов в области вмешательства.

Как действовать при подпаховом доступе во время кроссэктомии?

При подпаховом доступе сафено-феморальное соустье находится в проекции верхнего угла раны. После разреза кожи раздвигаете под­кожно-жировую клетчатку и углубляетесь в направлении к фасции. Если разрез соответствует расположению ствола большой подкожной вены, то ее передняя стенка появля­йся на дне раны первой.

После этого берете стенку сосуда сосудистым зажимом (осторожно и аккуратно!) , выделяете ствол со всех сторон, убеждаетесь, что имеете дело именно с большой подкожной веной, и пересекаете ее между дву­мя сосудистыми зажимами. Проксимальный отрезок сафены на зажиме подтягива­ете вверх и тупым или острым способом освобождаете от окружающих тканей. При этом обнаруживаете один за другим ее притоки, каж­дый из которых пересекаете на зажимах и пере­вязываете: отводящий конец сосуда обязательно, приво­дящий можно оставить на зажиме.

Ствол большой подкожной вены все время стараетесь держать перпендикулярно к ране и работаете на притоках по кругу, стремясь освободить основной сосуд и сделать его легко поднимающимся. Дойдя до фасции (сначала, как правило, под сафеной, затем кнутри и кнаружи от нее и в последнюю очередь над ней) выделяете овальное окно, через которое становится видна передняя стенка бедрен­ной вены и место впадения в нее сафены, приобретающее при подтягивании ее вид юбочки. Талия последней — граница соустья. Здесь накла­дываете на сафену диссектор.

Как действовать при надпаховом доступе во время кроссэктомии?

При надпаховом доступе сафено-феморальное соустье находится в проекции нижнего угла раны. Поэтому после рассечения кожи края ра­ны максимально поднимаете острыми крючками и, раз­двигая подкожно-жировой слой, ищете один из притоков большой подкожной вены, впадающий в нее сверху или изнутри.

Обнаружив и выделив этот приток, пересекаете его между двумя зажимами. Периферический конец вены перевязываете, а центральный оставляете на зажиме. Подтягивая вверх и к себе вену на зажиме, идете по ней вглубь раны. Выделяете и перевязываете попавшиеся по ходу притоки, пока не появится передняя стенка сафены, которая отличается цветом: приток имеет синий цвет, а сафена — серо-беле­соватая. Стенку большой подкожной вены осторожно бе­рете зажимом и подтягиваете в рану, выделяя из окружа­ющих ее тканей до появления свободного окна под ней. Подводите зажим под ствол большой под­кожной вены, пересекаете его между двумя зажимами и обрабатываете культю так же, как при подпаховом доступе.

Как действовать при чреспаховом доступе во время кроссэктомии?

Чреспаховый доступ, как правило, расположен непосредственно над сафено- феморальным соустьем, перечеркивая его практически поперек. Это может стать причиной выхода на бедренную вену и ошибочного манипулирования ею и даже ранения. Поэтому следует после рассечения кожи крючками развернуть рану, придав ей близкое к биссектрисе направление, и обязательно найти в подкожной клетчатке сначала какой-либо приток большой подкожной вены, по которому, спускаясь в глубину раны, можно дойти до пе­редней стенки сафены. Далее делаете все так, как при предыдущем доступе.

Как идентифицировать большую подкожную вену во время выделения сафено-феморального соустья при кроссэктомии?

При кроссэктомии прежде, чем пересечь большую подкожную вену, убедиться, что это именно она. Существует несколько признаков, по которым можно отличить поверхностную вену от бедренной. Чаще всего они отличаются внешним видом: стенка сафены более светлого тона, более плотная. Если натянуть ствол большой подкожной вены, то на коже верхней трети бедра появляют­ся складки-морщинки от подтянутых ее притоков. Рядом с бедренной веной идет одноименная артерия, кото­рая прикрывает собой латеральную часть венозного сосуда и легко определяется по пульсации. Однако всех лгих знаков бывает недо­статочно при вариантах строения венозной систе­мы. Любое сомнение сле­дует рассматривать как по­вод отказаться от пересече­ния большой подкожной пены до выделения сафено-феморального анастомоза.

Как обработать культю большой подкожной вены при кроссэктомии?

Итак, вы закончили выделение большой подкожной вены и видите, как она соединяется с бедренной. Если умеренно подтянуть анастомоз вверх, то он приобретет вид юбочки, расширенная часть которой — передняя стенка бедренной вены, а талия — линия анастомоза. Накладываете диссектор на талию, подводите нить под зажим и начинаете завязывать ее, одновременно приоткрыв диссектор и смещая его в проксимальном направлении так, чтобы нить легла на талию. Над первым узлом необходимо наложить второй, но уже с прошиванием сосуда. Роль второго узла заключается в стра­ховке от кровотечения при случайном соскальзывании первой нити. Отступя от второго узла, отсекаете дисталь­ную часть сафены.

Кроссэктомия

верхняя (проксимальная)

нижняя (дистальная)

Кроссэктомия– перевязка и пересечение большой подкожной вены (проксимальная кроссэктомия) или малой подкожной вены (дистальная кроссэктомия) на уровне соустий с глубокими венами.

Источник: StudFiles.net


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.